DECLARAIE

Subsemnatul......................................................................................,
la

.....................................,

CNP:

domiciliat

nscut

n......................................................................,

....................................................n

calitate

de

printe

al

copilului ................................................................., elev la coala cu clasele I-IV Pojorata,

judetul Suceava, fiind pe deplin informat asupra riscurilor administrrii, ct i
neadministrrii vaccinurilor asupra copilului meu, declar pe propria rspundere c NU
SUNT DE ACORD cu administrarea asupra acestuia a niciunui vaccin.
Refuzul meu expres, astfel exprimat n scris, este un drept conferit n baza
urmtoarelor legi:
1. Art. 22, 23, 26, 34 din Constituia Romniei
2. Art. 61, 64 i 67 din Legea nr. 279/2009 Codul Civil
3. Art. 13 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului
4. Art. 374(3), 376(1) i 649(1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma sntii.
n spiritul respectrii legislaiei din domeniu, personalului medical i este
opozabil ndeplinirea n caz contrar cu riscul sanciunilor a prevederilor Legii nr.
649/2001 pentru aprobarea Ordonanei de Guvern nr. 53/2000 (art.1 alin.1, privind
obligaia asigurrii vaccinrii corecte a copiilor), inclusiv cu informarea prinilor asupra
caracterului non-obligatoriu al acestor vaccinuri, conform Anexei aceluiai act normativ
(privind schema de vaccinare recomandat pentru copii).

DATA:

SEMNTURA