Curs 4.

POLIOMIELITA
BOALA DIAREIC ACUT

POLIOMIELITA

Primele date despre Poliomielit

1840 1887 1894 1908
1914

Prima descriere de ctre von Heine Primul episod epidemic localizat i descris n Stockholm de ctre Medin Prima epidemie cunoscut n America de Nord Landsteiner i Popper reproduc boala la maimu
Levaditti = 3 serotipuri

Poliomielita in secolul 20
anterior 1950

Mari episoade epidemice. (Romnia: 1927, 1955)

1948 Enders, Weller si Robbins au reuit multiplicarea tulpinii de poliovirus n culturi celulare 1955 Primul vaccin poliovirus (Salk) inactivat (VPI) nregistrat in SUA 1961 Autorizarea vaccinului viu, atenuat,monovalent (Sabin) n SUA -1963; autorizarea vaccinului polio oral trivalent (VPO) 1987 Vaccin polio inactivat mbuntit, brevetat n SUA 1988 OMS:accelerarea politicii de eradicare a poliomielitei

Poliomielita
Boala infecioas, viral, sever Specific omului (vrsta copilriei) Infecie sechelar (SNC) paralizie Tratament ineficient
Melnick J.L. in Plotkin S.A., Mortimer E.A. (eds) Vaccines 1994 (7) pp155-204c

Caracteristicile cu importan epidemiologic a virusurilor poliomielitice

Taxonomie : fam . Picornaviridae genul Enterovirus virus ARN trei tipuri, antigenic nrudite, dar cu diferene (vacc.!) structura antigenic complex stabil antigenic imunogenitate de nivel ridicat rezistena ambiental ridicat pot fi distruse prin decontaminare chimic tropism pentru aparatul digestiv, respirator, SNC

Patogenia infeciei cu virus polio

Faza Digestiv Faza Limfatic Faza Viremic Faza Neural

Virus

Ganglioni limfatici cervicali Faringe

Snge

SNC

Intestinul subire

Ganglioni limfatici mezenterici

Fecale
Crainic R. Ann Inst Pasteur/Actual 1995;6:75-85

Bariera hematoencefalic

esuturi extraneurale

Forme Clinice de Manifestare

Tipurile clinice
Infecia ~95% asimptomatic - Viremie minor - Fr simptome 4-8% - Forma cea mai comun Poliomielita abortiv

0,1-2% 1-5%

Poliomielita paralitic - Virus in SNC - Iritare meningean - Paralizie flasc

Meningita
- Simptome - Diminuarea trectoare a forei musculare sau paralizie

- Boal minor Bariera - Fr simptome hematoencefalic neurologice

Sczut

Severitate

nalt

Melnick J.L. In Plotkin SA, Mortimer EA (eds).Vaccines.2nd ed. 1994 (7) pp155-204 2000 Red Book. Report of the committee on infectious diseases. American Academy of Pediatrics.

Surse de virus polio salbatec/vaccinal

1. bolnavul cu forme clinice tipice/ atipice inclusiv :
orice copil sub vrsta de 15 ani care prezint o form acut de paralizie flasc (incluznd sindromul Guillain Barr) sau orice persoan cu simptomele unei boli paralitice, i la care este suspectat o infecie cu virus poliomielitic (definiia de caz OMS)

Caz suspect de PAF :

confirmat cu etiologia poliomielitic 2. purttorii

( preinfeciosi; vaccinaii recent ; contacii receptivi ai cazurilor vaccinate; persoanele cu imunodepresie i statut de purttor cronic n urma contactului cu o persoan recent vaccinat cu VPOT )
WHO, 2001

Transmiterea virusului polio

- Apa contaminat - Contact direct
calea enteral: calea nasofaringian: Prezenta virusului n nasofaringe pn la 3-4 sptmni
* la indivizi imunocompeteni

Eliminarea virusului prin materii fecale pn la 5-6 sptmni *

Ghendon Bull WHO 1994;72(6):973-83

Receptivitate
general pentru cei nevaccinai/incomplet imunizai receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinal dependent de factorii de risc i de severitatea : f Sarcina Deficiene imunologice Injectri pe cale intramuscular i alte traume Tonsilectomie

Poliomielita : o boal sever

Boal invalidant Contagiozitate nalt Sechele + deces Fr tratament eficient

VACCINAREA ESTE SINGURA SOLUIE

VACCINUL anti-POLIOMIELIT

Vaccinuri
Disponibile dou tipuri diferite de vaccinuri :
Vaccin polio viu atenuat (VPO) Vaccin polio inactivat (VPI)

Vaccin polio oral viu atenuat (VPO)

dezvoltat de Sabin: autorizat n 1961 ca vaccin monovalent i n 1963 ca trivalent atenuat i multiplicat pe culturi de celule de rinichi de maimu minimum 3 doze pentru prima imunizare rspunsul imun depinde de rata de replicare a virusului vaccinal viu atenuat n intestin

mbuntirea vaccinului polio inactivat (VPI)

inactivarea tulpinilor de virus poliomielitic slbatic mbuntirea condiiilor tehnologice de producie eficie nalt reactogenitate redus

Vaccinurile anti-poliomielit
Izolate de virus slbatic viu
Atenuarea Virusului Replicarea Virusului Replicarea Virusului Inactivarea Virusului

Vaccin OPV
Imunizarea (oral) Replicarea n organism ANTICORPI circulani i secretori Probleme legate de inocuitate i eficacitate (zonal)

Vaccin IPV
Imunizarea (parenteral)

ANTICORPI circulani Sigurana i eficiena garantat

Inconvenientele majore ale VPO

Virui vii

+ Mutaii virale sau recombinri

Revenirea la neurovirulen

Replicarea n intestin

Poliomielita Paralitic Asociat cu Vaccinarea =PPAV Un caz la 750.000 vaccinri pentru prima doz administrat
(2-4 cazuri la 1 milion de nateri/an)

Recipieni

Contaci

Imunodeficieni
starea de purttor cronic !

Prevots D.R. et al. Pediatr Adolesc Med 1994;148:479-85/ CDC Statement sept 18, 1996 WER-WHO, 2003, 28,78, 241-250

Cazuri de PPAV America Latin 1989-1991

Mexic 7 Guatemala 4 El Salvador 15 Ecuador 6 Peru 18 Chile 1 139 de cazuri PPAV raportate Cuba 2 12 Columbia 8 Venezuela 54 Brazilia 1 Uruguay 11 Argentina

Andrus J.K. Bull WHO 1995;73 (1):33-40

Cazuri de PPAV America Latin 1995-2000

3 1 Columbia Venezuela 10 Brazilia

Honduras 1 Peru 2 Chile 2

31 de cazuri PPAV raportate

6th Meeting of the Global Commission for the Certification of the Poliomyelitis Eradication, PAHO. March 2001

2 Argentina

Virus polio circulant derivat din vaccin (VPcVd)

Dou mecanisme pentru VPcVd
Mutaii ale tulpinilor vaccinale Recombinri cu alte enterovirusuri Starea de purttor pentru gazdele imunocompromise (19 cazuri)

Conduce la redobndirea caracteristicilor principale ale poliovirusurilor salbatice

Contaminarea de la persoan la persoan Neurovirulena

Distribuia dozelor n diferite scheme de vaccinare

Evoluia cazurilor de poliomielit paralitic asociat vaccinrii dup schema de vaccinare utilizat

Situaia epidemiologic

ri endemice ri libere de poliomielit

Situaia cazurilor confirmate de poliomielit 1999-2003 (WER WHO, septembrie 2004)

Regiunea Africa America Medit. Oriental Europa Asia de S-E Pacificul de Vest TOTAL 1999 2861 0 914 0 3365 1 7141 2000 1763 12* 465 0 609 0 2849 2003 212 (4*) 0 110 0 1600 0 1922 2004 1156 (75%
Nigeria)

0 48 0 58 0 1262

* cazuri asociate vaccinrii

Evoluia poliomielitei, n Romnia, 1969-2004

140 120 100 80 60 40
28 30 11 11 8 18 10 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 125

20 0

1970 1980 1985 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

(absena cazurilor confirmate de poliomielit cu virus slbatic/ vaccinal indigene)

Evolutia istoric a zonelor libere de poliomielit

Caracteristicile rilor endemice

Specific rilor n curs de dezvoltare Persistena circulaiei virusului slbatic Supravegherea epidemiologic insuficient

Rata sczut de imunizare

Global Polio Eradication Initiative. Strategic Plan 2001 2 - 005. Department of Vaccines & Biologicals. WHO 2000.

Prioriti i obiective ale Grupului Tehnico-Consultativ pentru poliomielit, OMS

Rezervoare polio Zone afectate de conflict

http://www.polioeradication.org/global_status.html

Polio Eradication

ri cu risc pentru poliomielit: prioritate major pentru 10 ri

Rezervoare de poliovirus = transmiterea
intens a virusului :
Bangladesh Etiopia India Nigeria Pakistan Aceste ri se caracterizeaz prin: - densitate populaional mare - deficien n aplicarea imunizrilor - condiii igienico-sanitare precare

ri afectate de conflicte militare = implementarea

vaccinrilor i supravegherea epidemiologic sunt precare:
Afganistan Angola Republica Democrat Congo Somalia Sudan

Poliomyelitis Fact Sheet N 114, revised April 2001

Strategiile pentru vaccinarea anti-polio

mbuntirea supravegherii epidemiologice i suplimentarea vaccinrii prin campanii globale de imunizare Intensificarea campaniilor anuale de vaccinare prin Zile naionale de imunizare pn la ntreruperea transmiterii virusului i campanii mooping up Intensificarea i susinerea politico-financiar a activitilor de imunizare
Polio Eradication

ri n care s-au desfurat strategii susinute n vederea atingerii obiectivului de eradicare ( 2000)

Http://www.polioeradication.org/

NIDs and/or SNIDs in 2000 MopUp in 2000

ri n care s-au desfurat strategii susinute n vederea atingerii obiectivului de eradicare ( 2001)

Http://www.polioeradication.org/ Data as of 1st August 2001

NIDs and/or SNIDs planned in 2001 MopUp planned in 2001

ri endemice
Exemple

Evoluia circulaiei virusului polio slbatec la nivel mondial

Situaia mondial a poliomielitei n diferite zone geografice n anul 2001

Situaia poliomielitei n India:

Descreterea semnificativ a numrului de cazuri (1998-2001)

Date - Novembre 2001

Situaia acoperirii vaccinale n India

20000 100 90 15000 80

10000

din partea edutirii

60 50 40

5000

30 20 10

0 1980 1995 anul 1998 2000

Acoperirea vaccinarii

70

Cazurii de Polio

India - 2003
februarie 2003 Campanie de vaccinare fr precedent : - 165 milioane de copii vaccinai; - 1,3 milioane de persoane implicate benevol - 200 milioane de doze - vaccinarea copiilor < 5 ani n 6 zile - acoperirea unui teritoriu cu suprafaa echivalent Europei Occidentale Obiective : - ntreruperea transmiterii mondiale a virusului polio slbatic - limitarea fenomenelor epidemice n India
(ar printre ultimile 2 din lume, dup Nigeria, n 2002 cu 15 561 cazuri noi de boal reprezentnd 85% din totalul mondial)

STRATEGII
WER - WHO, 28,78 (iulie) 2003
riscul poliomielitei n zone indemne : - importul de virus slbatic; - continuarea schemei exclusiv cu VPO - manipularea virusului polio slbatic n laborator ri indemne pentru boala cu virus slbatic confruntate cu cazuri de poliomielit postvaccinal soluia trecerea la o schem de vaccinare cu VPI sau secvenial VPI i ulterior VPO ( 1988 5 ri cu PNI =VPI vs.2002 22 ri = exclusiv VPI si 8 ri VPI + VPO) criterii de raionament pentru decizia structurii schemei de vaccinare pe considerente : - epidemiologice; - financiare ; - logistice.

1985 PHAO : Eliminarea poliomielitei n Emisfera Vestic pn n anul 1990 1990 OMS : Eradicarea poliomielitei la nivel mondial pn n anul 2000 2000 OMS : numai 3500 cazuri Eradicarea poliomielitei la nivel mondial pn n anul 2005 2004 OMS revine cu precizarea anului 2008 ca an de certificare a eradicrii

Noi facem tot ce st n puterile noastre pentru ca visul unei lumi fr poliomielit s devin realitate. Comunitatea internaional trebuie s fac ea nsi un efort suplimentar pentru ca toi copiii s fie protejai mpotriva acestei boli teribile
Bill Segeant Rotary International

BOALA DIAREIC ACUT

BOALA DIAREIC ACUT

cea mai comun mbolnvire a copilului din grupa de vrst 6 luni-2 ani - frecvent ntlnit la copiii > 6 luni alimentai artificial sau cu deficite nutriionale importante - risc crescut de deces prin denutriie, tulburri hidro-electrolitice grave sau sepsis
-

DEFINIIE DE CAZ (OMS): manifestri clinice variate dominate de prezena scaunelor apoase i n numr de peste 3 n 24 de ore - diareea acut: debut brusc, cu evoluie de cteva zile, cel mai frecvent de etiologie infecioas - diaree cronic: manifestri clinice trenante, cu o durat > 14 zile

BOALA DIAREIC ACUT

-

entiti clinice cu etiologie variat (virusuri, bacterii, fungi, parazii, protozoare, metazoare polimorfism epidemiologic, clinic, de laborator rspndire universal principala maladie a voiajorilor cauz important de morbiditate, pierderi economice: n rile slab dezvoltate: afeciune comun, anual > 40% din total decese de la nivel mondial la copiii < 5 ani n rile dezvoltate: al II-lea loc dintre cauzele care determin adresarea populaiei la consult medical (medicul de familie); risc de mbolnvire anual > 30% din populaie (mai ales prin consum de alimente contaminate)

1978 primul program OMS de lupt contra BDA n prezent: derularea n 110 ri de programe naionale; 26 programe coordonate de OMS pentru prevenia i combaterea BDA n Romnia: 600-800 cazuri la 100.000 loc. n derulare program de supraveghere a BDA.

150000

146050

130000

113986
110000 cazuri noi

95808
90000

96006

97314 95624

97317 88093 79689 78926 76312 85055 81029 81268 87184 82685

70000

50000

93

70

80

90

91

92

94

95

96

97

98

99

00

01

02

19

19

19

19

Evoluia cazurilor noi de boal diareic, n Romnia, n perioada 1970-2004

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

03

04

ETIOLOGIE
BACTERII - vibrioni: cholerae O1 biotip clasic i El Tor, cholerae non O1, parahaemoliticus; - E. coli enterotoxigen, multe serotipuri (recent O 157H7) - Shigella, cu 4 serogrupuri i multe serotipuri; - Campylobacter jejuni i foetus; - Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri; - Salmonella, cu peste 200 serotipuri (primul loc n etiologia BDA din Romnia); - altele: stafilococ, Bacillus cereus, clostridii... VIRUSURI - enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO, Coxsackie); - rotavirusuri (50% din diareile copiilor de 6-24 luni); - coronavirusuri; - virusul Norwalk etc.

Zonare geografic: - ri n curs de dezvoltare: E. coli, Shigella, rotavirusuri - ri industrializate: rotavirusuri, Shigella, Campylobacter - Romnia: Salmonella (S. enteriditis, S. typhimurium) + Shigella

BOALA DIAREIC ACUT

PATOGENIE A. Mecanism endotoxinic 1.- agenii patogeni implicai produc enterotoxin care determin hipersecreia nsoit de scderea reabsorbiei, de unde rezult bogia scaunului (ex.: V. cholerae, E. coli enterotoxigen) 2. - producerea de toxine n mediul alimentar care, ingerat, determin aceleai fenomene (ex.: V. parahemolitic, Y. enterocolitica, B. cereus) 3. - producerea de enterotoxin dup ce sporii ajuni n intestin devin forme vegetative (ex.: Cl. perfringens) B. Lezarea intens a enterocitelor (ex.: rotavirusuri, Giardia, Lamblia, Cryptosporidium protozoare) C. Invadarea mucoasei i multiplicarea n celulele epiteliului intestinal (toi agenii cauzatori de BDA) D. Invadarea mucoasei i a ganglionilor mezenterici, urmat de bacteriemie (ex.: Salmonella, Y. enterocolitica, Campylobacter, Aeromonas .a.) Locul de aciune 1. numai colon - Shigella, Entamoeba hystolitica 2. ambele nivele - Salmonella, Campylobacter 3. numai intestinul subire - toi ceilali ageni patogeni implicai n BDA Etapele aciunii: ingestia, depirea barierei gastrice, multiplicarea n intestin, aderarea la enterocite

SEMNE CLINICE DE RECUNOATERE

- manifestri clinice variate; frecvent asimptomatice

- diferene dup: grupa de vrst; zona geografic - diagnosticul clinic: semne i simptome specifice: debut brusc dup o incubaie scurt (ore); scaune apoase, > 3/24 ore; dureri abdominale difuze/colicative; febr (inconstant); semne de deshidratare de diverse grade; alterarea strii generale (grav n sepsis) - diagnostic de laborator de certitudine 80% din cazuri - evoluie variat: ex. sugarul i copilul mic: sindroame severe acute i supraacute (sepsis n 5-10% din cazuri); decese n > 25% din cazuri - raportare OMS - BDA de toate cauzele; cu specificare pentru: febra tifoid, dizenteria bacilar, enteroviroze

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC (model BDA cu Salmonella, excepie S. typhi)

Surse: - animale domestice (porcii = primul loc; bovine, ovine, caprine, psri, pisici, cini) i slbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10%); - animale domestice i slbatice purttoare: - preinfecioi (1-3 zile); - sntoi (zile-sptmni); - foti bolnavi: convalesceni, uneori cronici - omul: idem

Moduri i ci de transmitere:
- Modul direct: - familii aglomerate, mod de via neigienic; - zooveterinar; - gospodrii individuale; - abatoare; - cini; - pisici; - psri de colivie; - infecii nosocomiale; - populaii defavorizate socio-economic

- Modul indirect: - puternic implicat - alimentele: - origine animal: carne insuficient tratat termic, ou i derivate (praf, creme, maioneze, ngheat); animale acvatice: pete, crustacee, broate etc.; lapte i derivate etc. - origine vegetal: legume, fructe, zarzavaturi, drojdie uscat, pudr i fulgi de cereale, lapte de soia, nuci de cocos, ciuperci etc. - origine mixt: salat verde, cu adaos de carne, ou, fructe de mare etc.; - apa contaminat: but, scldat, splat vase, ustensile, legume, zarzavaturi, igienizare etc.; - altele: obiecte, mini, insecte vector, medicamente cu uz fracionat (ingestie, inhalaie etc.) .a.

Receptivitatea:
- nu exist imunitate ncruciat ntre tipuri, grupuri, serotipuri; - doza infectant este mare (zeci de mii miliarde de Salmonella); - dependena de: agent, rezistena general a gazdei; - receptivitate crescut la gazda compromis (diabetici, distrofici, cirotici, neoplazici, gastrectomizai, hipoclorhidrici, vrstnici, gravide, cu transplanturi etc.; - sugar copil mic: 30% forme severe 25% decese.

Factori dinamizatori-favorizani
- sezonul clduros (averse de ploaie); - dezastre naturale: cutremure, inundaii; - condiii socio-economice generale i ocupaionale deficitare; - dezastre sociale (rzboaie, revoluii, migraii).

Forme de manifestare a procesului epidemiologic:

- 2 entiti principale: toxiinfeciile alimentare i infeciile nosocomiale; - n ambele predomin manifestarea sporadic (cazuri tipice) i epidemic (microizbucniri); - epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte i ap contaminat (de cofetrie), n uniti de asisten medico-social, nchisori, cantonamente militare sau pentru refugiai, grupuri mobile, sezoniere pentru munc.

PREVENIA
numai metode i mijloace generale, comune cu cele pentru HVA i HVE, poliomielit, febr tifoid, dizenteria bacilar etc.; cooperarea populaional prin educaie este fundamental; msuri speciale de supraveghere epidemiologic a alimentelor i alimentaiei, a apei potabile i de uz domestic; relaii cu zooveterinarii pentru cunoaterea strii de sntate a animalelor; investigaii cu laboratorul pentru alimente i apa potabil; intervenia cu antibiotice n situaii stabilite de ctre specialiti

COMBATEREA
anchete epidemiologice n cooperare cu zooveterinarii; depistarea, izolarea i tratarea cazurilor de BDA, inclusiv pentru urgene epidemiologice (toxiinfecii alimentare); reglementri speciale pentru alimente, alimentaie i sursele de ap potabil; depistarea formelor atipice i a purttorilor de Salmonella i sterilizarea acestora.

FEBRA TIFOID DIZENTERIA BACILAR

atipismul epidemiologic i clinic dependena de condiiile socio-economice problem de sntate existena purttorilor cronici populaional lipsa unor vaccinuri eficiente

Formele de manifestare ale PE

sporadic: - Romnia, Europa, America de Nord populaie cu standard socio-economic ridicat - falsa sporadicitate atipismul epidemiologic i clinic endemic: - caracteristic n trecut - n prezent: extensivitate redus - n condiii cu risc crescut: epidemii severe (hidrice, alimentare etc.)

PREVENIA
general: supravegherea epidemiologic a grupurilor i zonelor cu risc, a focarelor epidemice stinse aciuni de depistare a purttorilor cronici urmate de msuri de neutralizare investigaii periodice a fotilor bolnavi sau purttori cronici analiza structurii morbiditii prin BDA igienizare, salubrizare, decontaminare, dezinsecie, deratizare zone, colectiviti etc. educaie populaional difereniat - specific, special vaccinare de necesitate epidemiologic grupuri cu risc: salubritate, staii tratare ape uzate, antiere, zone endemice etc. -

COMBATEREA
- ancheta epidemiologic - depistarea bolnavilor - izolarea bolnavilor i suspecilor n spital FT = nominal, urgent - raportare DB = numeric, periodic (excepie: epidemiile) - purttorii cronici: exclui pn la sterilizare copii, apa, alimente, asist. bolnavi FT = 21 zile - contacii: supraveghere epid., clinic, de lab. DB = 10 zile - convalescenii: investigaii epidemiologice, clinice, de laborator (coproc., vacc.) 3, 6, 12 luni externare - ig. global, toate categoriile - decontaminare chimic - vaccinare, revaccinare - educaie populaional difereniat

TYPHOID FEVER Reported cases, by year, United States, 1971-2001

350 300 250

cazuri noi

298

200 150 100 50 0

68 12 11 15 9 13 10 19 19 16 7 3 4 2 2 0

19 70 19 80 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04

Evoluia cazurilor de febr tifoid, n Romnia, n perioada 1970-2004

25000

20000

19176 15522 11657

cazuri noi

15000

10000

5000

7382

7530 8107

8702

8293 5439

5572 3446 3918 2708

00 01

2856 2601 1575 1431

03 04

70

80

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

02

Evoluia cazurilor noi de dizenterie, n Romnia, n perioada 1970-2004

20