UNITATEA DE NVMNT FI DE NREGISTRARE A ACTELOR DE VIOLEN*

Date generale unitate de nvmnt Unitatea de nvmnt: Localitate Localizare Tip unitate Numr de elevi Cod SIRUES 1. Centru; 2. Periferie 1. c general; 2. Liceu; Total:

Coordonate coal Tel/fax, e-mail Reprezentant legal coal (nume i prenume) Preedinte Comisie pentru prevenirea i combaterea violenei la nivelul unitii colare (nume i prenume) Date generale privind cazul nregistrat Data nregistrrii actului de violen Data comiterii actului de violen Statutul persoanei/persoanelor care au semnalat incidentul (posibil rspuns multiplu) Rol n incident al persoanei /persoanelor care l semnaleaz (posibil rspuns multiplu) Tipul actului de violen (dac sunt mai multe tipuri de acte de violen se completeaz codurile corespunztoare pentru fiecare dintre acestea - posibil rspuns multiplu. Momentul incidentului (posibil rspuns multiplu) Locul incidentului (posibil rspuns multiplu) Date despre autor/autori Nume prenume (iniialele)_ Sex Statut 1. M 2. F 1. Elev al colii; 2. Profesor; 3. Printe; 4. Alt persoan din coal; 5 Persoan din afara colii; 6. Autor necunoscut.

1. Profesor; 2. nvtor; 3. Diriginte; 4. Elev al colii; 5. Printe; 6. Alte persoane. 1. Martor ocular; 2.Victim; 3. Autor; 4. Alt rol. COD

1. n timpul orelor de curs; 2. n timpul orelor de instruire practic; 3. n timpul desfurrii activitilor extracolare; 4. n pauz; 5. n afara programului colar. 1. n sala de clas; 2. n alte spaii colare (holul colii, grup sanitar); 3. n curtea colii; 4. n zona de proximitate a colii.

Clasa (n cazul n care autorul este elev al colii) Vrst n ani mplinii (n cazul n care autorul este elev al colii) Antecedente acte de violen 1. Da, forme uoare; 2. Da, forme grave; 3. Nu * Institutul de tiine ale Educaiei, Programul ,,Tinerii mpotriva violenei .

Date despre victim/victime

Nume prenume (iniialele)

Sex Statut 1. M; 2.F. 1.Elev al colii; 2. Profesor; 3. Printe; 4. Alt persoan din coal; 5. Persoan din afara colii

Vrst n ani mplinii . Date privind prejudiciile i consecinele Prejudicii rezultate Dac da, de ce tip? A fost depus o plngere? Dac da, de ctre cine? Dac da, ctre cine? Alte informaii relevante Aplicarea de sanciuni Sanciuni adresate /elevilor Sanciuni adresate /profesorilor elevului 1. Da; 2. Nu 1. psiho-afective; 2. materiale; 3. financiare; 4. fizice (numr zile spitalizare, dac este cazul). 1. Da; 2. Nu 1. Elev; 2. Printe; 3. coal; 4. Alte instituii. 1. coal; 2. ISJ; 3. Autoriti locale competente.

profesorului .

Sanciuni adresate prinilor Sanciuni adresate altor persoane .

Instituii non-colare implicate n 1. Familie; 2. Autoriti locale /judeene competente (primrie, DJAPC etc.); soluionarea incidentului 3. Poliie; 4. Jandarmerie; 5. ONG-uri; 6. Alte instituii Activiti de asisten victim Activiti de asisten autor 1. Asisten medical; 2 Consiliere psihologic; 3. Implicarea n activiti extracolare relevante; 4. Alte tipuri de intervenii 1. Asisten medical; 2 Consiliere psihologic; 3. Implicarea n activiti extracolare relevante; 4. Alte tipuri de intervenii

Important ! Datele i informaiile din aceast fi sunt strict confideniale. Fisa va fi pstrat la Preedintele Comisiei pentru prevenirea i combaterea violenei din unitatea de nvmnt.

DIRECTOR COORDONATORUL COMISIEI PREVENIREA SI COMBATEREA VIOLENEI