ENDOCARDITELE BACTERIENE ACUTE

Diagnostic pozitiv
evocat la toti copii cu varsta 5-15 ani

Grefate: A. Cardiopatii congenitale - DSV - Tetrada Fallot - DSV + SP, insuficenta aortica - Anevrisme sept membranos - CMH - PCA B. Valvulopatii dupa RAA +/- proteza valvulara C. Dupa chirurgie corectoare cardiaca D. Cord sanatos- rar

ETIOLOGIE
80-90% - Streptococ viridans ( alfa hemolitic) - Stafilococul auriu coagulazo pozitiv - Enterococ - Stafilococ epidermidis - Salmonella, E Coli, Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Proteus

POARTA DE INTRARE - focare dentare: 15-85% bacteriemii cu Streptococ Viridans - infectii ORL - amigdalectomia - infectii cutanate: panaritii, stafilococii cutanate - manevre ATI - derivatii ventriculo-jugulare pentru hidrocefalie

ANATOMIE PATOLOGICA
FORMA VEGETANTA Apare in: - RAA- cardiopatii sechelare - CMH - Prolaps valva mitrala Caracteristici: - Microabcese - Mase fibriono- cruorice - Friabile - Embolii septice FORMA MUTILANTA Apare in: - MCC: tetrada Fallot, DSV - Dupa CEC

Caracteristici: - Ulcero- vegetanta - Rupturi cordaje - Ingrosari - Perforatii - Distrugeri valvulare: mitrale, aortice Vindecare cu sechele

CORD STANG- cel mai afectat - valva mitrala - valva aortica

CORD DREPT - valva tricuspida - valva pulmonara Consumatori drog i.v

ENDOCARDITA
Valva mitrala

Fiziopatologie
Lezare Endocard
-MCC - turbulente - efect Venturi - Cateterism/ Operatii - Atractie electrostatica - Factor von Wilebrand - Fixat pe colagen si receptori tromobocitari - GPIb, - GPIIb- IIIa

Expunere Coloagen Aderare Trombocite

Eliberare trombocite -Fosfolipaza A2, C Atasare fibrinogen pe Tr

Formare TxA2 Formare Fibrina

Vegetatii nebacteriene

Germeni - Adezivitate - Intens. Bacteriemiei - Mecanisme - endotoxine - hemolizine TR. - CIC- imun

VEGETATII BACTERIENE

MODALITATI DE DEBUT
1. 2. 3. 4. 5. 6. Sindrom febril peste 5 zile la un copil avand CC Accident vascular cerebral Hemoragie meningee febrila Embolie arteriala periferica Infarct splenic Insuficienta cardiaca dupa perforatie valvulara

CLINICA
Febra 100% Fatigabilitate, slabiciune 50% Splenomegalie 28% Artrita, artralgie 22% Mialgie Suflu nou aparut sau recent modificat Leziuni petesiale Eruptie cutanata maculo papuloasa Dureri lombare Icter Descuamarea tegumentelor Noduli Osler

 A,C= Noduli Osler B= Leziuni petesiale D= Leziuni Janeway

COMPLICATII
Insuficienta cardiaca Fenomene embolice - cerebrale - pulmonare - alte artere Manifestari neurologice - Alterarea starii de constienta - Convulsii - Semne de iritatie meningeana Hematurie macroscopica Complicatii septice - Pericardita - Abces mediastinal

Ecografia cardiaca
Ecocardiografia demonstreaza prezenta mutilarilor valvulare si a vegetatiilor sub forma de ecouri anormale, dense, vizibile in sistola si diastola AVANTAJE: precizie si rapiditate de diagnostic aprecierea raspunsului hemodinamic semne indirecte - hiperkinezie V.S - dilatarea cavitatilor cordului - inchiderea precoce a valvei aortice facilitate diagnostica pentru endocardita dreapta diagnosticul complicatiilor - ruptura de cordaje - abcese septale - pericardita - comunicari intracardiace

Ecografia cardiaca
LIMITE: nu vizualizeaza vegetatii sub 2 mm este negativa in prima saptamana de boala performanta mai mica pentru protezele mecanice sensibilitate redusa la insuficienta respiratorie artefacte de tehnica : confuzie cu degenerescenta mixoida evidentiaza rar abcese anulare si septale

Vegetatie valva tricuspida

Vegetatie valva mitrala

Criterii diagnostic pozitiv

Saiman 1993 1. Hemoculturi pozitive (peste 2) pentru germeni patogeni recunoscuti ca agenti etiologici si vizualizarea ecocardiografica a vegetatiei la un bolnav cu sau fara boala structurala a inimii 2. Hemoculturi pozitive (peste 2) pentru germeni patogeni recunoscuti ca agenti etiologici fara vizualizarea ecocardiografica a vegetatiei, dar asociate cu febra, oboseala, dureri articulare, sau artrita, manipulare stomatologica recenta si date de laborator sugestive (VSH, hematurie) sau date clinice sugestive (sufluri noi sau recent modificate, hepatosplenomegalie, fenomene embolice) 3. Una sau mai multe hemoculturi pozitive ce insotesc febra la un bolnav cu boala congenitala de cord sau alta afectiune cardiaca structurala, aparent fara alta sursa de infectie 4. Febra, boala congenitala de cord sau alta boala structurala, vizualizarea ecocardiografica a vegetatiei, fenomene embolice sau ambele, fara hemoculturi pozitive.

TRATAMENT
MEDICAL: pentru sterilizarea focarului bacterian 4-6 saptamani, 3-4 saptamani i.v Etiologic : Antibiotic
Streptococ viridans - Penicilina G 200.000 UI/kgc + Gentamicina 4-5 mg/ kg - Ceftriaxon + Gentamicina - Vancomicina - Meropenem Streptococ D - Penicilina G 200.000 U.I/kg + Gentamicina 3-7,5 mg/kg - Rifampicina 10-15 mg/ kg - Vancomicina + Gentamicina Stafilococ - Teicoplanina - Oxacilina 150-200 mg/kg + Gentamicina 4-5 mg/kg - Rifampicina 10-15mg/kg - Nafcilina + Tobramicina - Vancomicina 40-60 mg/kg/zi + Fluorochinolona Serratia - Colimicina 100.000 U.I/kg - Gentamicina 4-5 mg/kg - Cefalosporine gen III 50-150 mg/kgc Hemoculturi negative - Lincomicina 20-40 mg/kgc - Gentamicina 4-5 mg/kgc

TRATAMENT
Patogenic digitalice diuretice ( Furosemid, Nefrix, Spironolactona) Imunostimulant Gamaglobuline i.v 400 mg/ kg, 5 zile CHIRURGICAL de urgenta

Insuficienta cardiaca prin ruptura valvulara Vegetatii voluminoase risc embolic Bloc A-V Abces Periaortic Sindrom septic necontrolat

PROFILACTIC

PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Necesita profilaxie inainte de proceduri oral- dentare Protezele valvulare Antecedente de endocardita Boli cardiace cianogene Boli cianogene necorectate chirurgical ( ex :sunturi paliative) Boli cardiace congenitale, corectate prin materiale prostetice prin interventii chirurgicale sau cateterisme, in primele 6 luni de la procedura Boli cianogene corectate chirurgical dar cu defecte reziduale la nivelul protezelor ( inhiba endotelizarea) Pacientii transplantati cardiac ce dezvolta o valvulopatie Nu se recomanda profilaxia endocarditei (risc neglijabil) DSA izolat tip ostium secundum DSA, DSV, persistenta de canal arterial dupa 6 luni de la corectia chirurgicala Bypass coronarian Prolaps de valva mitrala fara regurgitare Suflurile fizilogice, functionale sau inocente Boala Kawasaki fara disfunctie valvulara in antecedente RAA fara disfunctie valvulara in antecedente Pacemakerele cardiace si defibrilatoarele implantabile

PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Necesita profilaxia endocarditei toate procedurile dentare ce implica manipularea tesutului gingival si a regiunii periapicale dentare, sau perforarea mucoasei bucale

Nu necesita profilaxia endocarditei - Operatiunile reconstructive dentare (chirurgicale si protetice) (include tratamentul cariilor dentare si inlocuirea dintilor lipsa) - Injectari anestezice locale prin tesut sanatos - Tratamente endodontice intracanalare - Plasarea de izolatoare salivare endobucale - Montarea aparatelor protetice si ortodontice detasabile - Preluarea amprentelor dentare - Tratamentele cu fluor - Efectuarea radiografiilor dentare - Reglarea dispozitivelor ortodontice - Sangerarea buzelor sau a mucoasei bucale prin trauma - Schimbarea dentitei primare

PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Profilaxia endocarditei se recomanda pentru: proceduri invazive pe tractul respirator ce implica incizarea sau biopsierea mucoasei respiratorii amigdalectomia, adenoidectomia tratamentul invaziv al infectiilor de tract respirator (ex : drenarea unui abces, sau empiem) tratamentul trebuie sa contina un antibiotic activ pe Streptococul viridans daca infectia e cauzata de Stafilococus aureus trebuie sa se introduca o penicilina antistafilococica sau cefalosporina sau vancomicina pentru alergici daca infectia e cauzata de un Stafilococ MR se recomanda vancomicina pentru cistoscopie sau alte manipulari la nivelul tractului urinar la pacienti ce prezinta infectie urinara sau colonizare cu enterococi se recomanda terapie de eradicare a acestora

PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Nu este necesara profilaxia endocarditei: Tractul respirator - intubatia oro-traheala - bronhoscopia cu bronhoscop flexibil - insertia tuburilor pentru timpanostomie Gastrointestinal - Ecocardiografia transesofagiana - Endoscopia cu sau fara biopsie Tractul genito-urinar - histerectomia pe cale vaginala - nasterea pe cale naturala - cezariana - pentru tesuturile neinfectate - cateterizarea uretrala - dilatarea si chiuretajul uterin - avortul terapeutic - procedurile de sterilizare - insertia sau inlaturarea dispozitivelor intrauterine Altele: - cateterizarea cardiaca, inclusiv angioplastia cu balon - implantarea pacemakerelor, defibrilatoarelor, si stenturilor coronare - circumcizia - piercingul, tatuajele

Adulti Oral Amoxicilina 2g cu 30-60 min inainte de procedura

Copii

50mg/kgc 30-60 min inainte de procedura

Alergie la penicilina sau ampicilina Clindamicina Cefalexin ( a nu se folosi la cei cu reactie de hipersensibilitate de tip imediat la penicilina) Azitromicina sau Claritromicina 600mg cu 30-60 min inainte de procedura 2g cu 30-60 min inainte de procedura 20mg/kg 30-60 min inainte de procedura 50mg/kg 30-60 min inainte de procedura

500 mg 30-60 min inainte de procedura Parenteral

15mg/kg 30-60 min inainte de procedura

Ampicilina

2g i.m sau i.v 30-60 min inainte de procedura

50mg/kg i.m sau i.v 30-60 min inainte de procedura

Alergie la penicilina sau ampicilina Clindamicina Cefazolin /Ceftriaxon( a nu se folosi la cei cu reactie de hipersensibilitate de tip imediat la penicilina) 600mg i.v 30-60 min inainte de procedura 1g i.m sau i.v 30-60 min inainte de procedura 20 mg/kg i.v 30-60 min inainte de procedura 50mg/kg i.m sau i.v 30-60 min inainte de procedura