CAPITOLUL 1 SEMIOLOGIA PROCESELOR PSIHICE

Psihiatria este stiinta care se ocupa cu studiul simptomelor si al tulburarilor psihice, stabileste conditiile, succesiunea, interdependenta si dinamica tulburarilor mintale. Intensitatea manifestarilor in psihiatrie cuprinde citeva forme: nevrotica, psihotica, tulburari datorate nedezvoltarii si demente. Procesele care stau la baza semiologiei sunt: -procesele de cunoastere cuprind: senzatiile si perceptiile, atentia, memoria, gardirea, limbajul, imaginatia; -procesele afective si trebuintele stabilesc raportul subiectiv intre individ si realitatea obiectiva; -vointa si activitatea prin care se realizeaza actiunile, in conformitate cu scopurile stabilite in mod constient. Semiologia este partea pihiatriei care se ocupa cu studiul semnelor si simptomelor. Vom incepe prin trecerea in revista a fiecarei functii psihice.

1.1 Semiologia Proceselor de cunoastere

1.1.1 Semiologia senzatiei si a perceptiei Senzatia este un act psihic elementar, monomodal, care realizeaza imaginea singulara a unei insusiri a obiectelor si fenomenelor lumii inconjuratoare. Se datoreaza actiunii directe a obiectelor sau fenomenelor asupra analizatorilor (organe de simt: ochi, urechi, tegumente, etc). Ele evidentiaza proprietati elementare, ale materiei: forma, marime, greutate, culoare, miros, gust. Ele reprezinta imagini subiective ale lumii obiective. Particularitatile senzatiilor; sunt instrument de reflectare nemijlocita a lumii materiale prin intermediul analizatorilor asupra carora actioneaza direct, iar o alta particularitate o constituie faptul ca senzatia reprezinta reflectarea pe plan ideal a proprietatilor separate ale obiectelor si fenomenelor concrete. Perceptiile Perceptiile reprezinta procesul de transferare a realitatii fizice in informatii psihologice, modalitate prin care stimulii devin constienti. Sunt procese senzoriale elementare care se disting prin sintetism, unitate si integritate. Ele redau realitatea obiectiva in imagini de ansamblu. insusirile obiectelor sau fenomenelor sunt reflectate in conditii de simultaneitate sau succesiune - aspect multimodal. Perceptia presupune raporturi intre calitatile obiectului (insusirile generale si esentiale) si conditiile subiective ale individului (trebuinte, interese, experienta). Psihopatologia senzorialitatii Se caracterizeaza prin doua tipuri de tulburari: cantitative si calitative. Tulburarile cantitative se caracterizeaza prin modificarea pragului senzorial. Poate aparea o scadere a pragului senzorial ce determina o suprasensibilitate la stimuli subliminali. Fenomenul poarta denumirea de hiperestezie senzoriala. De exemplu, picatura apei de la robinet, scartaitul usii sunt percepute cu o sonoritate crescuta mult mai ampla decat in realitate. Apare in surmenaj, suprasolicitare fizica si psihica, afectiuni nevrotice. Cenestopatiile Termen introdus de Dupre, reprezinta o forma de hiperestezie caracterizata printr-o tulburare constienta a senzatiei si perceptiei intero si proprioceptive. Sunt percepute senzatii penibile, difuze, cu sediul variabil care nu respecta un teritoriu nervos si care nu sunt declansate de nici o modificare organica. De exemplu, furnicaturi sau parestezii (amorteli) in "manusa sau ciorap" care apar pe membrele superioare sau inferioare de la degete pana la articulatia pumnului, cotului sau umarului, respectiv glezna sau genunchi.

De asemenea, cefaleea cu caracter migrator de la regiunea occipitala catre zona frontala sau parietala este tot o cenestopatie. Apar in tulburari nevrotice. Opusul hiperesteziei il reprezinta hipoestezia care se caracterizeaza prin ridicarea (cresterea) pragului senzorial astfel incat are loc o scadere a receptivitatii la diversi stimuli. Pentru a putea fi perceputi, stimulii trebuie sa aiba o intensitate mult mai mare decat normalul. Poate fi intalnita in cazul leziunii de analizator asa cum apare in hipoacuzie iar in patologia psihiatrica se intalneste in stari reactive, stari conversive (disociative, isterie) schizofrenie. O mai putem intalni in inductia hipnotica. Tulburarile calitative Iluziile reprezinta perceptia deformata a unor obiecte sau fenomene existente in realitate. H. Ey considera ca iluzia este in general o "eroare cognitiva sau perceptiva". Pot aparea in conditii de normalitate datorita distantei, luminozitatii sau starii afective speciale. in fizica vorbim despre iluzii optico-geometrice. Persoanele corecteaza usor eroarea si o corecteaza. Iluziile patologice pot fi clasificate dupa fiecare analizator. Pacientii nu sunt convinsi de caracterul patologic si isi modifica comportamentul. Ele apar in tulburarile de intensitate psihotica (schizofrenie), starile confuzive dar si in sevrajul la alcool. Iluziile intalnite in afectiunile psihice sunt: vizuale, auditive, gustative, olfactive, tactile, interoceptive. Cele mai frecvent intalnite sunt cele vizuale. Vom enumera cateva tipuri de iluzii vizuale: Metamorfopsii - impresia de deformare a obiectelor si spatiului perceput; Micropsii (liliputane) - obiectele percepute ca fiind mai mici; Macropsii (pantagruelice) - obiectele percepute ca fiind mai mari; Dismegalopsii - obiectele percepute ca fiind alungite sau largite; Porropsia - obiectele percepute mai apropiate sau mai indepartate; Callopsia - obiectele sunt percepute mai infrumusetate; Pareidolia - interpretare imaginativa ce poate oferi perceptiei patologice un mare grad de bogatie si vivacitate. Ele snnt intens anxiogene. Falsele recunoasteri constau in identificarea gresita a diverselor persoane. Trebuie diferentiata de confuzia de persoana in care individul remarca greseala si o corecteaza. Iluzia sosiilor - impresia ca persoane sau fiinte care seamana foarte mult incat nu pot fi deosebite, persoane cunoscute au fost multiplicate cel mai adesea in scop ostil. Pot aparea in schizofrenie, demente. Iluziile auditive reprezinta perceperea modificata a unor zgomote. Impresia ca anumite sunete sunt mai apropiate, mai puternice, mai distincte, sau dimpotriva: discrete, estompate, indepartate. Sunete reale (bataile ceasului, apa de la robinet) sunt percepute drept cuvinte injurioase. Iluziile gustative si olfactive se deosebesc greu de halucinatii. Reprezinta perceperea eronata a gustului sau mirosului normal al diferitelor substante sapide sau odorifice care, poarta denumirea de parosmie. Apar mai frecvent in leziunile de lob temporal. Iluziile viscerale sau interoceptive reprezinta perceperea eronata a functiilor unor organe sau aparate. Modificarea de schema corporala consta in perceperea denaturata a formei, marimii, greutatii si pozitiei propriului corp. Se mai poate intalni transpozitia partilor corpului, micsorarea sau marirea lui. Apare in schizofrenie. Halucinatiile Halucinatiile reprezinta perceptii fara obiect de perceput (H. Ey)H. Ey observa ca definitia explica halucinatia prin eroarea fundamentala de perceptie care o creeaza. Halucinatiile se insotesc de un grad mare de convingere. Halucinatiile propriu-zise ( psihosenzoriale) Caracteristicile halucinatiilor (dupa V. Predescu): Proiectie spatiala cand sunt situate in spatiul campin sau extracampin. Convingerea pacientului asupra "realitatii" si "autenticitatii" acestor tulburari perceptuale. Perceperea lor prin modalitatile senzoriale obisnuite (exteroceptive, interoceptive, proprioceptive) si pe caile senzoriale normale. Grad variabil de intensitate (discrete sau intense). Claritate diferita (vagi sau distincte).

Complexitate variabila (simple sau complexe). Durata (intermitente sau continue). Rezonanta afectiva (initial anxiogena, alteori placuta). Natura senzoriala: exteroceptive - auditive, vizuale, olfactive, gustative, tactile; interoceptive - halucinatii viscerale; proprioceptive - halucinatii motorii (kinestezice). Halucinatiile auditive Halucinatiile auditive sunt cele mai frecvente la adulti, pot fi elementare fosnituri, tiuituri, comune sau complexe. In acest caz indivizii pot auzi una sau mai multe voci cunoscute sau necunoscute care monologheaza sau dialogheaza, ce pot fi situate in spatiul campin cel mai frecvent, sau extracampin mai rar. Durata este variabila, de la minute pana la zile intregi. Alteori "vocile" pot sa-i trezeasca din somn, sau sa ii impiedice sa se odihneasca. Rezonanta afectiva poate fi favorabila sau cel mai des defavorabila, anxiogena. Pot avea caracter comentativ sau imperativ. in acest caz se considera urgenta psihiatrica deoarece pacientii pot deveni auto sau heteroagresivi, pot comite acte suicidare. Halucinatiile pot fi concordante sau neconcordante cu starea afectiva. Apar mai frecvent in schizofrenie, tulburari afective, demente. Halucinatii vizuale Halucinatiile vizuale sunt peceptii ale unor obiecte, fiinte, imagini inexistente in acel moment in realitate. Sunt mai frecvent intalnite la copil. Ele pot fi mono sau policromatice, percepute cu unul sau ambii ochi, pot ocupa tot campul vizual sau scotom, imagini de marimi variate: normale, guliverniene, liliputane. Dupa proiectia spatiala ele pot fi campine sau extracampine, cu o complexitate variabila: elementare - fosfene puncte, complexe - figuri, obiecte, fiinte; scenice - statice (panoramice), cinematografice (miscare). Durata: pot fi permanente sau episodice, iar tonalitatea afectiva variabila. Halucinatii autoscopice - pacientul vede propria imagine in fata ochilor avand impresia ca are de-a face cu o alta persoana (J. Postei). Caracteristici: percepe propriul corp sau parti din el proiectate in afara; aparitia poate fi unica (secunde) sau persistenta, continua; corpul poate fi identic sau modificat (uratii, infrumusetat). Halucinatiile olfactive si gustative Constau in senzatia de gusturi sau mirosuri neplacute/placute, in general se discuta despre ele impreuna; sunt greu de separat deoarece substantele sapide sunt si odorifice. Apar dupa alte tulburari de perceptie. Frecvent apar m afectiuni organice. Halucinatiile tactile Impresia de atingere a suprafetei cutanate si sunt percepute continuu ca o retea sau discontinuu, punctiform. Pot aparea la suprafata (halucinatii epidermice) sau in profunzime (halucinatii hipodermice). Halucinatiile interoceptive (halucinatiile viscerale); reprezinta senzatia existentei unor fiinte in corp, schimbarii pozitiei unor organe in organism sau a obstruarii sau perforarii lor. Halucinatiile proprioceptive (motorii sau kinestezice): constau in impresia de miscare sau deplasare a propriului corp sau a unor segmente. Pseudohalucinatiile Pseudohalucinatiile (halucinatiile psihice) sunt autoreprezentari aperceptive caracterizate prin: incoercibilitate (adevar imposibil de combatut, caruia nu trebuie sa i se demonstreze veridicitatea), automatism, exogenitate (V. Predescu). Caracteristici: se vorbeste despre "voci sau vedenii" stranii, speciale, nu se proiecteaza in afara ci se petrec in minte, respecta aceleasi modalitati senzoriale dar sunt percepute de analizatori speciali (ochii mintii, urechile mintii), sunt "facute, provocate" din afara. Clasificare: pseudohalucinatii auditive, vizuale, gustative si olfactive, interoceptive, motorii sau kinestezice. Apar in schizofrenie. Alte tipuri de halucinatii Halucinatiile functionale sunt generate de excitanti obiectivi ce determina aparitia unor perceptii false: de exemplu zgomotul de roti poate fi perceput in doua moduri in acelasi timp (lucru care ii deosebeste de iluziile auditive): cuvinte injurioase si amenintari. Ele persista atata timp cat persista excitantul real.

Halucinozele sunt fenomene halucinatorii cel mai adesea auditive care sunt asociate cu consumul de alcool in mod cronic sunt halucinatii a caror semnificatie patologica este recunoscuta de pacient. Acesta adopta fata de ele o atitudine critica, cauta sa le verifice autenticitatea. Mai pot fi intalnite la persoane cu defect de analizator. Halucinoidele sunt fenomene halucinatorii situate intre reprezentari vii si halucinatii vagi. Sunt forme prehalucinatorii. Nu izbutesc sa convinga pacientul de veridicitatea lor. Pot aparea in perioada de dezvoltare sau stergere a halucinatiilor. Halucinatiile hipnagogice si hipnapompice se pot intalni si la omul normal se refera la perceptiile care pot aparea in starea dintre veghe si somn la adormire sau la trezire. Au caracter tranzitoriu. O alta categorie de tulburari perceptuale pe care dorim doar sa le amintim sunt agnoziile. De la inceput trebuie spus ca se intalnesc in cadrul afectiunilor neurologice. Agnoziile reprezinta un defect de integrare gnozica (transformarea excitatiei in senzatie si a acesteia in imagine perceptiva) datorita leziunii centrilor de integrare. in acest mod se pierde capacitatea de a recunoaste obiectele dupa calitatile lor senzoriale. Tipurile de agnozii sunt urmatoarele: agnozia vizuala: cecitatea psihica, agnozia obiectelor animate, agnozia culorilor, agnozia simbolurilor grafice, cecitatea verbala, agnozia spatiala; agnozia auditiva; agnozia tactila. 1.1.2 Semiologia atentiei Atentia este functia psihica care realizeaza orientarea si concentrarea electiva a activitatii psihice asupra unui grup de elemente, fenomene. Tipurile de atentie sunt urmatoarele: - involuntara: tine de stimuli ce apar brusc, de noutate informationala, organism nepregatit. - voluntara: sustinuta de efort volitional. - habituala: de pregatire, de asteptare. Tulburarile de atentie poarta denumirea generica de disprosexii. Distractibilitatea consta in incapacitatea de concentrare a atentiei, asociata cu atragerea atentiei de catre stimuli irelevanti. Apare in episoade expansive. Hiperprosexii; exagerarea orientarii selective a activitatii de cunoastere. Apare in episoadele expansive, intoxicatiile usoare, hipocondrie. Hipoprosexii: diminuarea orientarii selective a activitatii de cunoastere. Apare in surmenaj, anxietate, oligofrenie, dementa. Aprosexie: disparitia oricarei activitati psihice. 1.1.3 Semiologia memoriei Proces psihic al orientarii retrospective realizat prin fixare (intiparire), conservare (pastrare) si reactualizare (evocare). Ea oglindeste experienta anterioara, constituie rezervorul gandirii si imaginatiei, este suportul fortei cognitive a insului si este strans corelata cu procesele afective. Procesele memoriei sunt: - Memorarea - transformari menite sa asigure fixarea informatiei pe suporturi adecvate; depinde de factori obiectivi: volum, natura materialului, gradul de organizare a materialului, grad de omogenitate, semnificatie si de factori subiectivi: stare fiziologica, motivatie, gradul de tensiune afectiva, varsta. - Pastrarea sau stocarea informatiilor. - Reactualizarea sau evocarea informatiilor in situatia in care se considera utila folosirea lor. Tipurile de memorie sunt: - memoria imediata consta in reproducerea sau recunoasterea unui material pana la 10" de la prezentare; - memoria recenta: in care reproducerea sau recunoasterea are loc la un interval de peste 10" de la prezentarea evenimentelor;

- memoria de lunga durata se refera la evenimente traite de la inceputul vietii pana in prezent. Tulburarile de memorie sunt de doua tipuri din punct de vedere didactic: cantitative si calitative. Dismneziiie cantitative cuprind: - hipomnezii: scaderea in grade deferite a fortei mnezice. Poate apare in: surmenaj, involutie, oligofrenii, depresie; - amnezii: reprezinta prabusirea fortei mnezice; partiale sau totale; retograde sau anterograde. Amneziile anterograde (de fixare) se caracterizeaza prin faptul ca pacientul nu poate fixa evenimente traite de la imbolnavire (debut) spre prezent. Apar in: sindromul amnestic Korsakov, stari confuzive, stari reactive. Amnezia retrograda (de evocare): are drept caracteristica de baza uitarea progresiva a amintirilor dinaintea debutului bolii spre trecut. Destructurarea nu este atat de accentuata. Vor fi uitate mai intai amintirile mai complexe, apoi cele simple, cele mai recente apoi cele mai vechi. - hipermneziile reprezinta exagerarea evocarilor care devin tumultoase, indeparteaza individul de la orice preocupari; apare la normali, in intoxicatii, in episodul maniacal. Tulburarile calitative (paramnezii) Paramneziile - sunt amintiri deformate, false fie sub aspectul desfasurarii cronologice, fie sub aspectul lipsei legaturii cu realitatea obiectiva traita de pacient. Acestea se clasifica in: tullburarile sintezei mnezice imediate care sunt adevarate iluzii de memorie; evocari eronate ale unor evenimente traite in realitate, ce nu sunt incadrate in timpul si spatiul real, sau nu sunt recunoscute ca traite sau netraite. Tipuri: Criptomnezia - nerecunoasterea ca fiind strain a unui material citit sau auzit in realitate pe care il considera propriu. Apare in schizofrenie, dementa, TCC. Instrainarea amintirilor - scade capacitatea discriminatorie intre evenimentele proprii si straine, pe care le crede auzite, vazute. Variante: false recunoasteri, iluzia de nerecunoastere, paramneziile de reduplicare. Tulburarile rememorarii trecutului (alomneziile) Alomneziile sunt falsificari mnezice retrospective, sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut, pe care le situeaza in prezent. Confabulatiile (halucinatiile de memorie) - reproducerea unor evenimente imaginare posibile dar ireale care umplu golurile de memorie. Tipurile de confabulatii sunt: mnestice, cel mai des intalnite, posibile dar neadevarate; fantastice; onirice. Ecmnezia - tulburare globala de memorie, cu intoarcerea intregii personalitati in trecut. Anecforia - posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care le crede uitate daca se sugereaza unul sau mai multe elemente; apare in surmenaj, afectiuni deteriorative. 1.1.4 Semiologia gandirii Gandirea este un proces central al vietii psihice ce asigura distinctia intre esential si fenomenal in ordinea ideilor si lucrurilor, dar si edificarea relatiilor dintre ele, interconditionarea lor. Operatiile gandirii sunt: - analiza - separarea mentala a partilor componente ale obiectelor, fenomenelor; - sinteza - reunirea mentala intr-un ansamblu unitar a partilor componente ale obiectelor, fenomenelor; - comparatia - distinge asemanarile si deosebirile dintre obiecte si fenomene; - abstractizarea - extragerea unei insusiri esentiale a obiectului, facand abstractie de restul trasaturilor; - concretizarea - concepe obiectul in toata varietatea trasaturilor sale; - generalizarea - ridicarea de la reflectare a unui obiect la o categorie de obiecte, pe baza unor elemente comune si esentiale. Elementul esential in toate operatiile gandirii este cuvantul. El are capacitatea de a achizitiona, pastra si vehicula informatiile. Notiunile se exprima printr-o varietate de cuvinte. Judecatile oglindesc raportul dintre obiecte si fenomene.

Rationamentele sunt alcatuite din judecati, au o structura si functie logica. Asociatiile Asociatiile sunt legaturi temporare intre notiuni, intre ideile in permanenta desfasurare. Tipurile de mecanisme in formarea asociatiilor: - contiguitate - asociatii pe plan ideativ intre obiecte si fenomene, care sunt reprezentate simultan sau succesiv, ele coexista in spatiu si timp; - asemanare - pe baza asemanarii formei cuvintelor espective (particular: rima si asonanta); - contrast - asocierea de notiuni cu caracter opus (bine-rau); - cauzalitate - cele mai complexe si cele mai frecvente, se face legatura cauzala intre fenomen si cauza sa. Tulburarile gandirii se clasifica in predominant formale si predominant de continut. Tulburarile gandirii predominant formale Tulburarile ritmului, fluxului ideativ dar si a coerentei prin perturbari ale asociatiilor logice: - accelerarea simpla a ritmului ideativ: succesiunea rapida a ideilor, insotita de exagerarea evocarilor, stil eliptic, scurtcircuitat. Apare in stari normale, surmenaj, intoxicatii. - fuga de idei asociatii la intamplare, dupa asonanta, pierderea coerentei, digresiuni multiple, idei lipsite de legatura. Se insoteste de cresterea fortei imaginative, a fortei reprezentative, a mobilitatii prosexice. Apare in episoadele expansive, agitatia psihomotorie. - lentoarea ideativa: discurs lent, cu multe intreruperi, raspunsuri dupa repetarea intrebarii. Asociaza scaderea fortei imginative, slabirea fortei reprezentative = bradipsihie. Apare in episoadele depresiveschizofrenie. - vascozitatea psihica: scaderea ritmului ideativ, aderenta la tema, scaderea debitului. Se intalneste in epilepsie. - fadingul mental: lentoarea ideativa accentuata progresiv pana la epuizarea ritmului si oprire. - barajul ideativ: oprirea brusca a ritmului ideativ. Apare in schizofrenie. - incoerenta: asociatie formala lipsita de continut, coerenta. Incoerenta poate apare la nivelul: discursului, frazelor, propozitiilor, cuvintelor. - salata de cuvinte: nu se pastreaza forma gramaticala; amestec de cuvinte, lipsite de inteles logic. - verbigeratia: repetarea stereotipa a acelorasi cuvinte, lipsite de inteles. - psitacismul: adauga tulburari de pronuntie. Tulburarile gandirii predominante de continut sunt manifestari de cele mai multe ori anormale ale ideatiei in opozitie cu realitatea. in aceasta categorie se incadreaza ideile dominante, ideile obsesive, ideile prevalente si ideile delirante. Idei dominante - se detaseaza la un anumit moment de celelalte idei; sunt tranzitorii. Dupa ce sunt duse la indeplinire ele sunt abandonate. De exemplu, ideea omului de geniu care isi propune un anumit tel pe care atunci cand l-a atins il va abandona si se va indrepta catre alte lucruri. Idei obsesive - sunt contradictorii personalitatii insului, vin de la periferia psihismului, asediaza gandirea, se impun constiintei si au caracter parazitar. Individul este constient ca ii perturba activitatea, lupta sa le inlature dar nu reuseste. Obsesiile pot fi idei, amintiri, indoieli privind efectuarea unor actiuni. O varianta o reprezinta indoielile obsesive prin care persoana are dubii daca a efectuat un anumit act (incuiatul usii, inchiderea gazelor) drept pentru care verifica in repetate randuri - ritualuri de verificare. in cadrul tulburarii obsesiv-compulsive alaturi de obsesii intalnim si compulsii. Compulsiile: tendinta interioara imperativa care il determina pe subiect sa indeplineasca o anumita actiune sau sa se gandeasca la o anumita idee, in timp ce o reproba si si-o interzice pe plan constient. Tentativa de a le rezista duce la aparitia anxietatii de mare intensitate. Fobiile: teama irationala si continua de un obiect, de o fiinta vie sau de o situatie determinata care in realitate nu prezinta niciun pericol. Exemple de fobii: - agorafobia - frica de locuri deschise; - claustrofobia - frica de locuri inchise;

- aihmofobia - frica de obu cte ascutite; - nosofobia - frica de boala; - misofobia - frica de mizerie; - tanatofobia - frica de moarte. Idei prevalente - ocupa pozitie centiala in campul constiintei, in concordanta cu sistemul ideativ al insului, se afla In neconcordanta cu realitatea, orienteaza cursul gandirii, celelalte idei vin in jurul ei si o sprijina, poarta in ea potential delirant. Pacientii accepta intr-o oarecare masura contraargumentarea rationala. Idei delirante - sunt convingeri care pleaca de la premize false, reflecta deformat realitatea, au caracter stabil, sunt inabordabile la verificari si experiente, impenetrabile la contraargumente si modifica comportamentul. Caracteristicile delirului (I. Miclutia): - Anastrofa: debut brusc ca o revelatie sau pregatirea aparitiei printr-o faza predeliranta. Aceasta perioada este marcata de cautari, neincredere, retragerea persoanei. - Continut la limita posibilului, ca in delirul expansiv din episodul maniacal. -Tematica: monotematica versus politematica. -Unitate sau articulare in sisteme delirante. -Sistematizare: - delir sistematizat, monotematic, argumentat aparent logic si credibil chiar daca continutul este neverosimil; - Delir nesistematizat iu care temele delirante sunt disparate, greu de urmarit si de inteles prin natura discursului dezlanat. - Rasunet afectiv - delir congruent: in conformitate cu starea afectiva; - Delir incongruent: starea afectiva este contrara continutului delirant. - Delirul indus ("folie a deux"): inductorul are o putere persuasiva asupra unei persoane puternic implicate afectiv - indusul care preia delirul. Dupa tematica deliranta intalnita in continutul ideilor acestea se clasifica in idei delirante de tip expansiv, idei delirane de tip depresiv si idei delirante mixte. Idei delirante de tip expansiv - Ideile de grandoare prin care persoana este convinsa ca dispune de puteri deosebite, calitati speciale sau averi, bogatii nemasurate. Apar in episoade maniacale. - Ideile delirante de inventie in cadrul carora exista convingerea elaborarii de planuri pentru aparate sau descoperirea unor inventii vitale pentru omenire. Apar in schizofrenie, tulburarea deliranta. - Ideile delirante de reforma sociala constau in convingerea pacientului ca este creatorul unor planuri filantropice a pacii universale, a lumii perfecte. Apar in schizofrenie. - Ideile delirante de filiatie sunt exprimate prin convingerea persoanei ca este descendenta din familii renumite. - Ideile delirante de tip erotoman constau in convingerea ca este iubit de o persoana inalt investita, sau cu o pozitie sociala deosebita. Apar in schizofrenie. - Ideile delirante mistice sunt reprezentate de convingerea ca este purtatorul unei misiuni religioase, ca este mesager divin, inger sau instanta divina suprema. Apar in schizofrenie. Idei delirante de tip depresiv - Ideile delirante de persecutie constau in convingerea ca sunt persecutati de persoane cunoscute sau necunoscute. - Idei delirante de urmarire din partea unor persoane, direct sau prin aparatura, cel mai adesea pentru a li se face rau - Idei delirante de otravire prin substante puse in alimente, in apa, pentru a fi suprimati. - Ideile delirante de relatie sau referinta constau in corvingerea ca atitudinea, comportamentul si discursul celor din jur fac referiri la el.

- Ideile delirante de gelozie se refera la convingerea ca gesturile, expresia mimica, atitudinile partenerului sunt probe de adulter. - Ideile delirante de prejudiciu reprezinta convingere ca este furat de cei din jur. - Ideile delirante somatice constau in convingerea ca diverse organe au o proasta functionare deoarece sa actionat asupra lor din afara prin diverse mijloace. - Idei delirante de vinovatie: convingerea deliranta ca toate relele din jur sunt cauzate de el. - Ideile delirante hipocondriace constau in convingerea deliranta a existentei unei boli incurabile sau a unui defect fizic. - Idei delirante de transformare si posesiune in care apare convingerea ca au fost transformati in alte fiinte sau parti din corp au fost modificate. - Idei delirante de negatie in care exista convingerea ca organele vitale din corp au petrezit sau le-au fost extirpate. Apar in sindromul Cotard. Alte tipuri de idei delirante au un aspect mixt datorita ambiguitatii tonalitatii afective pe care evolueaza ideile. - Idei delirante de interpretare: tot ceea ce se petrece are o semnificatie speciala impotriva sa. - Idei delirante de influenta: se afla sub influenta unor forte straine (xenopatie) care actioneaza prin unde, radiatii, sugestie. - Idei delirante de metafizice (cosmogonice): a elucidat originea vietii, a lumii, a sufletului. 1.1.5 Semiologia comunicarii Comunicarea verbala Tulburarile comunicarii verbale sunt in stransa legatura cu tulburarile de gandire Activitatea de comunicare, de realizare a gandirii verbale, notionale poarta dent nirca de limbaj. Este diferit de limba care reprezinta un sistem de mijloace lingvistice (fonetice, lexice, gramaticale) cu ajutorul carora se realizeaza comunicarea. Tulburarile limbajului sunt: dislogii, disfazii, dislalii. Dislogiile sunt tulburari mentale consecutive modificarilor de forma si continut ale gandirii, care evolueaza fara modificari ale functiei limbajului si aparatului logomotor. Tulburarile de forma se refera la intensitate, inaltime, timbru. Cresterea lor apare in agitatia psihomotorie, episodul maniacal, catarsis afectiv. Scaderea apare in depresii, schizofrenie. Vorbirea declamativa, patetica este intalnita in tulburarea deliranta, iar cea pretioasa, manierata apare in schizofrenie. Tulburarile ritmului Tahifemia consta in accelerarea ritmului cu lipsa de sistematizare a comunicarii verbale. Logoree inseamna cresterea patologici a ritmului si fluxului (curgerea verbala nestapanita). Apare in intoxicatii usoare, episod maniacal, schizofrenie hebefrenica. Hipoactivitatea verbala simpla se intalneste la timizi. Bradifemia reprezinta scaderea ritmului, mai putin a fluxului, cu vorbirea monotona, ca in depresie. Mutism psihic sau absenta comunicarii verbale, dar cu motricitate pastrata poate fi: - absolut: isterie, dementa, oligofrenie. - reactiv: nu comunica verbal, dar comunica prin mimica. - discontinuu (semimutism): comunica verbal doar in anumite momente: stari confuzive, delirante. - electiv: comunica numai cu anumite persoane, evita sa povesteasca anumite situatii: paranoia, isterie. Tulburarile coerentei verbale in cadrul tulburarilor coerentei verbale se incadreaza urmatoarele forme: -incoerenta verbala: exprima in plan verbal incoerenta tematica la nivelul discursului; incoerenta ideativa la nivelul propozitiei, incoerenta sintactica. Apare in schizofrenie.

- salata de cuvinte: comunicare ininteligibila, forma grava de incoerenta, cuvinte asociate fara nicio legatura si semnificatie: schizofrenie, demente. - verbigeratia: forma extrema de incoerenta, asociata cu repetitia stereotipa a unor cuvinte, cu tendinta de rima: demente. - psitacismul: sonorizarea mecanica a unor foneme fara continut semantic: demente, oligofrenie. - stereotipii: repetarea in plan verbal in aceeasi forma a unui cuvant: schizofrenie catatonica, demente. - ecolalia: repetarea intocmai a cuvintelor auzite la interlocutor: apare in sindromul ecopatic din demente, schizofrenie, oligofrenii. - palilalia: repetarea intocmai a ultimului cuvant al unei propozitii/fraze: dementa Pick. - onomatomania: repetarea obsedanta a unor cuvinte, expresii (grosolane). Trasaturile caracteriale rezultate din analiza limbajului Persoanele iritate tind sa utilizeze in exces verbele la timpul prezent, personalitatea de tip paranoid face abuz de pronume personale la persoana I singular. Timizii in schimb evita singularul de la pronumele personal, persoana I si folosesc persoana I plural. Obsesionalii si persoanele cu tulburare de personalitate de tip dependent prefera articolul nehotarat. Opusul lor, fanaticii, prefera articolul hotarat. Tulburarile de continut constau in tendinta de a reda continutul ideilor intr-o maniera noua, originala. Se produc alterari ale sensului cuvintelor ce sunt fuzionate, modificate. - paralogismele - folosirea unui cuvant cu alt sens decat cel consacrat. - neologisme - nu se exprima prin cuvinte obisnuite: active, cuvinte inventate; pasive: cuvinte realizate prin fuzionare. - jargonofazie: limbaj cu multe neologisme active. - paragramatisme: frazele au expresii bizare, neoformatii verbale, nu au semnificatie. Disfaziile sunt tulburari ale limbajului care apar in afectiuni neurologice. Dislaliile reprezinta imposibilitatea pronuntiei unor sunete, silabe, cuvinte, dar numai atunci cand se afla in context. Apar in rotacism pentru consoana "r", stigmatism pentru consoana "s", balbism. Tulburarile limbajului scris Tulburarile activitatii grafice urmeaza pe cele ale limbajului oral. Mai frecvent intalnite sunt urmatoarele: - hipoactivitatea grafica pana la negativism grafic apare in schizofrenie. - hiperactivitatea grafica apare in episodul maniacal 1. -graforeea, corespondentul logoreei, apare in episodul maniacal. - grafomania: predilectia pentru manifestare grafica si disocierea de logoree, respecta rigorile stilistice. - incoerenta grafica: cuvinte, fraze lipsite de legatura. - stereotipiile grafice: repetarea unei conjunctii, cuvant, fraze. Semiologia comunicarii nonverbale Aspectul vestimentar, gesturile, atitudinile sunt modalitati de comunicare importante alaturi de limbaj. Tinuta vestimentara~ modul de interrelationare si adaptare a persoanei la normele de convietuire poate fi: - dezordonata: schizofrenie, stari confuzive; - excentrica: episod maniacal; - rafinament vestimentar: tulburari histrionice; - travestitism: reprezinta tinuta inadecvata sexului , - cisvestitism: tinuta adecvata sexului, dar inadecvata varstei. Privirea poate reda continutul afectiv al psihismului individului: - mobila, stralucitoare: episod maniacal; - stinsa, hipomobila: episod depresiv; - ratacita: stari confuzive; - detasata: schizofrenie.

Expresia mimica poate imbraca cateva aspecte, de la o hiperactivitate mimica (hipermimie) care exprima satisfactia si bucuria, la o mimica imobila cu comisurile bucale coborate, cu "omega melancolic" la nivelul fruntii asa cum apare in depresie, sau la mimica artificiala, de imprumut, demonstrativa ca in isterie, in patologia psihiatrica putem intalni o mare varietate de modificari mimice. Pantomimica reprezinta ansamblul si frecventa gesturilor, atitudinea si manifestarile motorii. in aceasta categorie se incadreaza: Manierismele - comportamentul motor se modifica iar miscarile apar nemotivate, artficiale, bizare. Miscarile sunt in discordanta cu starea afectiva si continutul ideativ. Bizarerii - grade diferite de comportare manierista, gesturile nu au caracter logic. Semiologia conduitei motorii Tulburarea conduitei motorii poate fi unul din semnele importante in cazul unor boli psihice. Putem intalni o exacerbare a activitatii motorii (hiperkinezia) care asociaza o pantomimica bogata, cu cresterea activitatii motorii. Forma extrema poarta denumirea de agitatie psihomotorie care are etiologie polimorfa si are un caracter dezordonat cu lipsa de scop si eficienta. Agitatia psihomotorie are caracterstici diferite in functie de entitatea clinica in care o intalnim. in demente sau oligofrenie agitatia apare brusc la incitatii minime, are caracter stereotip, cu tendinta la agresivitate verbala in demente si fizica in oligofrenie. Agitatia in starile maniacale poate imbraca aspectul iritabilitatii in starile prodromale, poate asocia polipragmazie (efectuarea mai multor lucruri in acelasi timp) sau poate imbraca aspectul extrem - furorul maniacal. Starile depresive pot include ca semn agitatia psihomotorie. Ea se caracterizeaza printr-o stare de neliniste si dezordine motorie de mare violenta, cum ar fi loviri, omucideri, sinucideri sau raptusul melancolic. in epilepsie poate apare intercritic la incitatii minime furor epilepticus, de asemenea cu mare agresivitate urmat de amnezie. in cadrul tulburarilor de personalitate care se pot decompensa putem intalni uneori alura teatrala cu tendinta de a impresiona sau santaja, iar in tulburarea de tip antisocial agitatia poate deveni suficient de intensa pentru a intra in conflict cu legea. In starile reactive agitatia este generata de sentimentul de frustrare si de paroxismele anxioase. Agitatia este dezorganizata, discreta, pacientii se misca incontinuu, isi frang mainile, cer compasiune. in schizofrenie apare imprevizibil, are intensitate variabila de la redusa la extrema, incomprehensibilitatea conduitei, vorbirea si miscarile au caracter simbolic. Acatisia este o forma speciala de agitatie care se manifesta prin nevoia de miscare permanenta, disconfort muscular si imposibilitatea de a pastra o anumita pozitie o perioada variabila de timp. Este generata de tratamentul cu neuroleptice (antipsihotice). Diminuarea activitatii motorii (hipokinerie) Reprezinta inhibitia psihomotorie caracterizata prin lentoarea miscarilor pana la intreruperea activitatii motorii (akinezie). Oprirea brusca a oricarei miscari poarta denumirea de baraj. Fadingul motor consta in diminuarea pina la disparitie a amplitudinii oricarui gest, actiuni. Stupoarea reprezinta imobilitatea completa, pacientii devin inerti, nu raspund solicitarilor din afara sau raspund foarte greu cu o mimica impietrita sau inexpresiva. Entitati clinice in care intalnim stuporul: Stupoarea nevrotica (isterie) apare brusc mai ales dupa stari conflictuale si se insoteste de mimica anxioasa. Se poate intalni stupoarea psihotica in depresie cand asociaza faciesul melancolic. in schizofrenie stupoarea se insoteste de facies amimic, akinetic, apar hipertonii (contracturi musculare) localizate si variabile, participare pasiva la activitatea anturajului. Stupoarea confuziva se caracterizeaza prin activitate psihica aproape suspendata. Interfera cu stari delirant-oneiroide. Catalepsia este totala inertie motorie cu usoara hipertonie musculara si pastrarea mult timp a aceleiasi pozitii (flexibilitatea ceroasa).

Forme ale catalepsiei: Somnul cataleptic apare brusc, cu ingustarea campului constiintei, inhibitie motorie completa, respiratie imperceptibila dand impresia mortii aparente. Durata este lunga, de ore pana la zile. Catatonia este o stare de etiologie neprecizata cu manifestari multiple ce intereseaza activitatea motorie. Datorita polimorfismului simptomatologie catatonia este un sindrom complex in care pe primul plan se afla tulburarile comportamentului motor. El (comportamentul motor) se desfasoara pe un fond de inertie si catalepsie sau pe o stare de fixare tonica, persistenta a corpului in anumite pozitii. Sindromul catatonic de origine psihica evolueaza pe fondul de luciditate a constiintei. Elementele catatoniei sunt urmatoarele: sugestibilitatea sau influentarea prin sugestie cu receptivitate extrema a pacientului. Acesta accepta recomandarile interlocutorului, executa automat toate ordinele care i se dau sau are caracter imitativ. Acesta este sindromul ecopatic alcatuit din ecopraxie, ecolalie, ecomomie. Negativismul reprezinta tendinta de a nu executa ordinele primite; el este pasiv, opune rezistenta la ordine, nevoi fiziologice si activ, cand executa invers ordinul primit. Stereotipiile sunt tendinta de repetare a uneia si aceleiasi manifestari in atitudine, limbaj miscari. Stupoarea catatonica sau agitatia catatonica consta fie intr-o pozitie mentinuta o perioada lunga de timp, pozitie incomoda cum ar fi "perna psihica" (sta culcat in pat si mentine capul ridicat ca si cum ar avea o perna), fie dintr-o data fara niciun semn prevestitor se instaleaza agitatia extrema asociata cu mare grad de violenta. Hipertonia (contractura) musculara generalizata. Flexibilitatea ceroasa. Simptomele pot fi intalnite in asocieri variabile ceea ce nu inseamna ca este obligatoriu sa le intalnim pe toate la un pacient. De asemenea un singur simptom nu poate pune diagnosticul de catatonie. Alte tipuri de manifestari ale activitatii motorii: ticurile - tulburari ale activitatii motorii cu miscari cu caracter intempestiv, repetitiv si rapid date de contractarea unor muschi scapata de sub control volitional. Ele sunt miscari parazitare. 1.1.6 Semiologia imaginatiei Imaginatia este procesul psihic de prelucrare, transformare si sintetizare a reprezentarilor si ideilor, in scopul fauririi de noi imagini si idei. Formele imaginatiei sunt urmatoarele: - forma neintentionala (pasiva) reprezentata de vise, reverie; toate tendintele, aspiratiile si dorintele, gandurile intime care se manifesta in vis. - forma intentionala (activa) se poate clasifica astfel: Reproductiva: consta in asocierea elementelor verbal- imaginative cu imagini ce vin din experienta proprie (cum se intampla in cazul citirii unei carti); Visul de perspectiva: se refera la proiectarea mentala a dorintelor, aspiratiilor si planurilor de viata; Imaginatia creatoare: este anticipata imaginativ ideea sau planul viitoarei actiuni. Tulburarile imaginatiei sunt strans legate cu cele ale gandirii. Tulburarile cantitative constau in scaderea imaginatiei intalnita in oligofrenii, demente, depresie. Exaltarea imaginatiei apare in intoxicatii, episoade expansive, deliruri cronice din schizofrenie. Mitomania sau pseudologia fantastica Birnbaum apare in isterie, deliruri de imaginatie. Relatarea mitomana se caracterizeaza prin existenta a patru etape de elaborare: a) organizarea romanesca a trairii ce cuprinde aspectul formal al discursului care nu este adecvat continutului si este sesizat de interlocutor; b) alibiul existential: indiferent de forma si continutul relatarii, ideile merg univoc, unidirectional spre supraestimarea propriei persoane; c) suprasemnificarea: trecerea de la simpla exagerare la fabulatia cea mai ampla, pentru a atrage atentia asupra sa; d) conduita de teama care apare in urma posibilei descoperiri a caracterului fabulator al relatarii. Tulburarile calitative ale imaginatiei sunt:

Simulatia: reprezinta falsificarea adevarului in privinta starii de sanatate. Fidelitatea simularii depinde de: imaginatia, inteligenta si rezistenta celui ce simuleaza. Metasimulatia: dupa un episod psihotic acut real, pacientul refacut persevereaza in acuzele sale anterioare. Suprasimulatia: amplificarea simptomatologiei unei afectiuni somatice sau psihice preexistente. Disimularea: ascunderea unor simptome psihice sau somatice, ori a unei boli, pentru a se sustrage de la tratamentul obligatoriu; apare in depresia cu risc suicidar. 1.1.7 Semiologia constiintei Are mai multe definitii in functie de domeniul in care este tratata. Constiinta este procesul de reflectare a propriului eu si a lumii inconjuratoare (psihologic). Medical, constiinta reprezinta capacitatea de apreciere corecta a mediului si a propriei persoane, capacitate strans legata de functionarea normala a proceselor mentale si care se manifesta numai in perioada in care subiectul este treaz (MJ Georgescu). Starea de constienta (starea de luciditate) este capacitatea si claritatea reflectarii, cat si intelegerea realitatii obiective. Criteriile de clasificare dupa Jaspers a tulburarilor de constiinta: - Detasarea de realitate cuprinde urmatoarele aspecte: ridicarea pragurilor senzoriale cu perceperea realitatii in mod estompat, mai putin distinct, hipoprosexie de fixare, hipomnezie sau amnezia evenimentelor; fixarea evenimentelor este fragmentara, superficiala; - Tulburarea memoriei: apare amnezie postcritica, cu dificultati in privinta evocarii unor fapte importante din antecedentele insului, chiar daca sunt foarte bine fixate si redate in afara starii confuzive; hipomnezia si amnezia sunt generate de perturbarea profunda a functiilor psihice ; - Dezorientarea este secundara tulburarilor amnezice si prosexice, are intetensitate diferita, se poate referi la spatiul geografic in care se afla, spatiul fizic, la orientarea in timp, in cazuri grave la orientarea autopsihica; - Incoerenta ideativa si cea a activitatii evolueaza insotite de semnele enumerate mai sus; incoerenta ideativa nu urmeaza direct proportional intensitatea tulburarii de constiintta; poate asocia productivitate senzoriala psihotica (iluzii si halucinatii). Tulburarile cantitative ale constiintei apar cel mai frecvent in afectiunile neurologice. Starea de veghe: functiile psihice se desfasoara cu claritate, luciditate si sub controlul ratiunii. Forme: - obtuzie - imprecizie, dificultati asociative, pierderea mobilitatii ideative; - hebetudine - perplexitate, detasare, indiferenta fata de situatia in care se afla; - corpoare - dezorientare usoara, hipokinezie, reducerea initiativei, indiferentism, apatie; - obnubilare - orientare incompleta si dificila in spatiul imediat, bradipsihie, bradikinezie, informatii vagi despre propria persoana; - stupoare - activitatea psihomotorie pare suspendata, raspunde numai la stimuli foarte puternici; - sopor - reactiile la stimuli senzoriali foarte reduse, somnolenta accentuata; - coma - apsihism: pierderea completa a constiintei, se realizeaza prin disolutia functiilor de relatie, conservarea uneori relativa a functiilor vegetative. Tulburarile calitative sunt caracterizate prin modificari de natura organica ale perceptiei realitatii asociate cu destructurari ale functiilor cognitive. ingustarea campului constiintei: focalizarea constiintei asupra unei idei, amintiri, actiuni de care nu se poate desprinde, constiinta nu poate cuprinde intreaga experienta prezenta, duce la deformarea relatiei cu realitatea. Starea crepusculara consta in ingustarea campului claritatii constiintei in diferite grade, cu debut si sfarsit brusc, mentinerea automatismelor motorii cu posibilitatea de efectuare a unor acte complexe. Are loc alterarea profunda a reflectarii senzoriale si se pot asocia idei delirante, halucinatii auditive imperative sau halucinatii vizuale.

Confuzia mintala (starea confiizionala, deliriumul) este consecinta unei afectiuni organice cerebrale acute ce duce la modificari ale constiintei cu caracter tranzitoriu. Debutul este brutal, dureaza cateva ore. imbraca aspectul de ruptura, hiatus fata de comportamentul avut anterior, are loc o denivelare a constiintei in diferite grade (torpoare, obnubilare, coma). Prezinta dezorientare in spatiu si timp, tulburari masive de perceptie, terifiante, evolueaza pe fondul unei anxietati marcate, idei delirante polimorfe si fragmentare, absurde. Asociaza uneori febra si deshidratare. Starea oneiroida este caracterizata prin infiltrarea constructiilor visului in gandirea vigila la care asista, nu participa, amestec intre fragmente ale realitatii reflectate si reprezentari senzoriale plastice, are reminiscente halucinatorii si idei de vis ce au o coerenta si sistematizare. Starea amentiva are o simptomatologie polimorfa. Constiinta propriului eu este profund alterata, prezinta dezorientare totala, incoerenta ideativa este maxima, vorbirea este ininteligibila, agitatia este dezordonata, de obicei in limitele patului.

1.2 Semiologia afectivitatii

Afectivitatea reprezinta ansamblul de manifestari psihice care reflecta realitatea prin trairi pozitive si negative. Ea cuprinde doua componente: afectivitatea bazala care include starile afective elementare (starea de afect), emotiile, dispozitia, si afectivitatea elaborata care include sentimentele si pasiunile. Starea de afect este o incarcatura emotionala puternica cu debut brusc, desfasurare furtunoasa si efecte dezorganizate asupra comportamentului, "expresia observata a emotiilor" (Kaplan citat de Georgescu). Se insoteste de modificari mimico- pantomimice si neurovegetative si are o capacitate scazuta de coordonare a raspunsurilor. Afectele sunt in stransa legatura cu continutul gandirii. Ele pot fi adecvate, in concordanta cu continutul gandirii, sau inadecvate cand vorbim de necorcordanta intre reactia afectiva si continutul gandirii. Emotia este un sistem motivational complex si reprezinta rasunetul afectiv al raportului dintre subiect si obiecte, fiinte, fenomene. Are manifestare spontana si creeaza o tensiune afectiva de mai mica amplitudine. Emotiile pot fi pozitive ca placerea, bucuria, satisfactia sau negative cum sunt neplacerea, tristetea, frica. Pe de alta parte emotiile pot fi stenice cand ajuta la cresterea capacitatii de efort si astenice care scad rezistenta la efort. Dispozitia (sau starea timica) este starea afectiva generala, de fond, permanenta, de durata cu o intensitate medie. Este rezultanta tuturor impulsurilor extero, intero sau proprioceptive. Este determinata de gradul de adaptare la ambianta. Ea oscileaza intre tristete si bucurie. Sentimentele sunt trairi emotionale comlexe, stabile si generalizate, sunt interiorizate si influenteaza conduita. Pasiunile au amplitudine mai mare, au angajare mai puternica din partea individului si sunt puternic instrumentate volitional. Tulburarile afective cuprind tulburari cantitative si aici se incadreaza hipotimia cu scaderea in grade diferite a tensiunii afective, expresivitatea mimica redusa (apare in oligofrenii, demente); atimia cu scaderea capacitatii de rezonanta afectiva, inexpresivitate mimico-pantomimica. Apatia este caracterizata prin lipsa de tonalitate afectiva si interes pentru propria persoana. Pentru patologia psihiatrica de o importanta deosebita este hipertimia (dupa Predescu V). in cadrul ei intra: Depresia este o hipertimie negativa caracterizata prin tristete nemotivata, cu sentimentul durerii morale. Este o traire puternica cu participare afectiva intensa, ideatie cu ritm incetinit si continut trist, idei de inutilitate, idei de devalorizare. Activitatea motorie este scazuta pana la inhibitie motorie sau neliniste anxioasa, mimica este hipomobila, comisurile bucale cazute, corpul incovoiat, bratele cazute pe langa corp. in tot ce simte intrezareste raul. Apar modificari ale instinctului alimentar, mai ales inapetenta, iar in privinta somnului cel mai frecvent sunt insomnii si/sau somn neodihnitor cu cosmaruri. Instinctul sexual este diminuat. Instinctul de conservare este scazut .Depresia este intalnita frecvent in cadrul afectiunilor psihice. Anestezia psihica dureroasa consta in senzatia ca nu se poate bucura, intrista, induiosa, nu mai poate simti afectiune pentru cei din jur, pentru persoanele apropiate, in concluzie pierde capacitatea de rezonanta afectiva. Depresia si anestezia psihica dureroasa pot culmina prin exacerbari critice cunoscute drept raptusuri melancolice cu risc suicidar.

Euforia: este o stare de incarcatura afectiva pozitiva, de exagerare a dispozitie: cu veselie exagerata. Apare o stare de plenitudine, bine general, sanatate, forta, putere. Ideatia se desfasoara in ritm alert, materializata prin logoree, continutul limbajului este presarat de glume si calambururi contagioase (starnesc rasul). Mimica este hipermobila, bogata, gesturile ample, apare tendinta de supraapreciere. in cadrul dispozitiei expansive se intalneste polipragmazia (implicarea in mai rnulte activitati in acelasi timp). Instinctele se modifica; aici vorbim de scaderea necesarului de somn (nici intr-un caz nu vorbim de insomnie), apare exacerbarea trebuintelor si tendintelor in special sexuale. Si aici este o scadere a instinctului de conservare mai ales datorita neglijarii riscului la care se poate expune. Apare in episodul maniacal. Disforia: este o stare mixta caracterizata prin dispozitie depresiv-anxioasa, de rau general, disconfort somatic, neliniste, ce asociaza logoree, excitabilitate crescuta, impulsivitate, comportament coleros. Apare in boala afectiva, in epilepsie, dependenta de alcool. Anxietatea este teama difuza fara obiect, este desprinsa de concret, nedistincta. Frica este irationala, in absenta unui pericol real, este proiectata in viitor, este mai mult potentiala decat actuala. De cele mai multe ori depresia se insoteste de manifestari somatoforme in diverse sfere: cardiovasculara cu tahicardie, palpitatii, modificarea tensiunii arteriale; gastrointestinala cum ar fi greata, varsaturi, modificarea tranzitului intestinal. Mai putem intalni modificari respiratorii cu senzatia de lipsa de aer, senzatia de sufocare si in mod particular senzatia de "nod in gat" care nu are nici un substrat organic ci este numai o manifestare somatoforma. Alte manifestari care se pot intalni sunt: tremuraturi, fatigabilitate, transpiratii, cefalee, ameteli etc. Apare in tulburari anxioase. Paratimiile (tulburarile calitative ale afectivitatii) sunt reactii aberante si indecvate, paradoxale fata de motive, situatii sau evenimente. Inversiunea afectiva este o reactie negativa fata de persoane pe care le-a iubit inainte de a se imbolnavi (parinti, frati, copii). Apare in schizofrenie. Ambivalenta afectiva este caracterizata prin prezenta simultana a doua emotii sau sentimente opuse, contradictorii. Apare in schizofrenie.

1.3 Semiologia vointei

Vointa este functia psihica prin care se realizeaza trecerea constienta de la o idee sau un rationament la o activitate sau la inhibitia unei activitati, in vederea realizarii unui anumit scopDesfasurarea actului volitional cuprinde mai multe etape: -Formularea scopului: sub raport afectiv tendinta este traita ca o dorinta iar in planul constiintei devine motiv. -Lupta motivelor: motivul aparut se lupta cu alte motive potentiale sau active. in cazul scopului unic lupta se transeaza spontan. -Adoptarea hotararii: consta in definirea scopului si pregatirea actiunii. -Executia (indeplinirea) actiunii: trecerea la actiune implica efortul volitional, predomina aspectul cantitativ al procesului volitional (raspunde la intrebarea "cat poti?"). Tipurile de vointa: Vointa activa: sta la baza peseverentei, tenacitatii si indeplinirii izbutite a unei activitati. Are rol mobilizator, de sustinere a efortului volitional si mai poarta denumirea de vointa de suport; Vointa inhibitorie este responsabila de stapanirea de sine, determina retinerea in anumite situatii, franeaza reactia imediata. Se opune unor tendinte impulsive, sta la baza conduitei amanarii. Tulburarile cantitative de vointa sau disbuliile Hiperbulia reprezinta exagerarea fortei volitionale. Poate apare la normali, iar in patologie apare rar deoarece se dezorganizeaza suportul motivational; o intalnim in stari obsesivo-fobice, la toxicomanii hiperbulia are caracter unidirectional si electiv in sensul procurarii drogului. In cadrul tulburarii delirante hiperbulia este selectiva si unilaterala. Hipobulia este scaderea fortei volitionale ce se traduce prin scaderea capacitatii de a actiona.

Pacientul stie ce trebuie sa faca dar nu poate. Este comuna unei mari parti din patologia psihiatrica: depresie, schizofrenic, demente. Abulia: lipsa de initiativa, incapacitatea de a actiona. Apare in catatonie, depresii profunde. Tulburarile calitative ale vointei Disabulia reprezinta dificultatea de a trece la o actime sau de a sfarsi o actiune inceputa, insotita de perplexitate si cu o nota afectiv negativa. Apare in schizofrenie. Parabulia este insuficienta volitionala insotita sau determinata de anumite dorinte, pulsiuni sau acte paralele. Apare in nevroze motorii (ticuri). Impulsivitatea consta in insuficienta vointei pasive, inhibitorii ceea ce duce la lipsa de frana si comportament impulsiv. Rezulta acte impulsive, intempestive cu un caracter antisocial, reprobabil si dramatic. Apare in tulburarile de personalitate.

1.4 Depersonalizarea
Situata la frontiera psihopatologiei constiintei si a personalitatii" (S. Folin). Depersonalizarea este o stare (nu este un simptom sau sindrom). P. Janet considera ca "nu este o stare, ci un moment de evolutie". in depersonalizare elementul esential este impresia de schimbare. Depersonalizarea poate viza impresia de schimbare psihica numita desanimare sau schimbare somatica, desomatizare. Este redata prin sentimentul anxiogen al modificarii propriul 'eu ': "au impresia ca nu mai sunt ei, cauta sa se regaseasca pe ei insisi, par a fi pierdut simtul unitatii propriei persoane". Starea de depersonalizare "se traieste" prin impresia de inautenticitate, aceasta modificare atinge forul intim al individului, subiectivitatea sa profunda. Este traita pe fundalul unei profunde ingrijorari si reuneste anxietate, perplexitate si stranietate. Derealizarea reprezinta impresia (sentimentul) de instrainare, indepartare si nonfamiliaritate a realitatii traite anterior. Pacietul are sentimentul iluzoriului, irealitatii, cu un colorit cenusiu; se exprima prin pierderea autenticitatii si a receptivitatii psihosenzoriale a ambiantei.
CAPITOLUL 2

PERSONALITATEA

Personalitatea umana constituie, direct sau indirect, terenul de intersectie al mai multor discipline stiintifice; este un univers care incita permanent la cunoastere. Termenul se refera la disponibilitatile generale si caracteristice exprimate de o persoana si contureaza identitatea ei specifica. Personalitatea se refera la forme distincte si caracteristice de gandire, emotionalitate si comportament care definesc stilul personal al unui individ si-i influenteaza interactiunile cu mediul.

2.1 Definirea personalitatii

Termenul de personalitate vine de la cuvantul etrusc "persona" (masca, rolul jucat de actor pe scena) si desemneaza omul considerat sub toate aspectele: biologico-genetice, psihologice, morale, culturale si sociale. Este integrat in sistemul conceptual de diverse discipline (psihologie, sociologie, pedagogie, istorie, etica, politologie) unde cunoaste acceptiuni relativ diferite: sociologia atribuie termenul pentru a diferentia indivizii dupa contributia adusa intr-un anumit domeniu de activitate; psihologia atribuie termenul la fiecare dintre indivizii normali. Exista un numar mare de teorii privind personalitatea, fiecare dintre acestea oferind o definitie proprie. G. W. Allport si H. S. Odbert (1936) au inventariat un numar de 50 de definitii ale personalitatii, iar Mc Cleland (1951) un numar de peste 100. in structura personalitatii au fost identificati 300 de factori si 1000 de variabile (Eysenck, Cattel, GUilford). Principalele divergente dintre autori se refera la continutul personalitatii, a metodologiei folosite in studiul ei si a modului de interpretare a informatiilor. Redam cateva dintre definitiile reprezentative privind personalitatea:

- este organizarea dinamica in cadrul individului a acelor sisteme psihofizice care determina gandirea si comportamentul sau specific (G. Allport, 1981); - este unitatea bio-psiho-sociala constituita in procesul adaptarii individului la mediu si care determina un mod specific, caracteristic si unic de comportare in diversitatea situatiilor externe (Mischel, 1968; Wiggins, 1971); - este un sistem hipercomplex, cu autoorganizare, teleonomic, determinat biologic si socio-cultural, cu o dinamica specifica, individualizata (M. Golu, 1972,1993) etc. In urma analizei diverselor definitii sunt evidentiate, in general, urmatoarele caracteristici ale personalitatii (Perron, 1985): - globalitatea: personalitatea este constituita din ansamblul de caracteristici ce permit descrierea si identificarea unei persoane printre celelalte; - coerenta: exista o anumita organizare si interdependente ale elementelor componente ale personalitatii; - stabilitatea temporala: exista anumite legi de organizare care au o actiune permanenta, astfel chiar daca persoana se dezvolta, se transforma, ea isi pastreaza identitatea. Psihologia personalitatii incearca, pe de o parte sa explice diferentele interindividuale, iar pe de alta parte, sa sintetizeze intr-o imagine integratoare persoana. Personalitatea poate fi abordata din mai multe perspective: - general-uman, in sensul ca fiecare individ prezinta anumite particularitati caracteristice, comune tuturor oamenilor; - tipologic (de grup), nivel care se refera la faptul ca indivizii apartinand anumitor grupari sociale, colectivitati, epoci istorice, au trasaturi caracteristice care-i diferentiaza de alti indivizi; - particular (individual) - in sensul ca flecare om este unic si irepetabil din punct de vedere al configuratiei trasaturilor sale; asa cum nu exista doi indivizi identici din punct de vedere anatomo-fiziologic, cu atat mai mult la nivelul deosebit de complex al personalitatii repetabilitatea nu este posibila. Cunoasterea obiectiv-stiintifica a personalitatii, stabilirea mecanismelor si modelelor explicative ale acesteia sunt deosebit de dificile datorita complexitatii acesteia. La formarea personalitatii contribuie o diversitate de factori: ereditatea; educatia, cultura etc. Complexitatea personalitatii determina necesitatea participarii mai multor discipline la studierea ei: biologice, psihologice, sociale, culturale.

2. 2 Teorii ale personalitatii

Psihologia personalitatii are, in general, doua obiective majore: separarea variabilelor specifice, care diferentiaza indivizii (diferentele interindividuale); sintetizarea proceselor psihologice care pot influenta interactiunea individului cu lumea intr-o perspectiva globala, a intregii persoane. Vom prezenta directiile majore de abordare ale pe onalitatii din urmatoarele perspective: psihanalitica; psihometrica; invatarii sociale; umanista. Fiecare dintre aceste abordari ofera o serie de raspunsuri cu privire la natura, dezvoltarea personalitatii, ipotezele care stau la baza fiecareia dintre ele, oferind in acelasi timp o anumita nota specifica. Multi dintre psihologii contemporani prefera o orientare eclectica, respectiv combinarea de elemente provenind din diferite moduri de abordare, in scopul obtinerii unei viziuni integratoare proprii sau pentru a ajuta la rezolvarea unor probleme practice. a) Abordarea psihanalitica Conform teoriei lui Freud, comportamentul este ; rodus de constient si de forte instinctive. Freud a elaborat un morH in care a identificat trei niveluri ale psihicului: constientul, preconstientul si inconstientul. Constientul contine gandurile si sentimentele de care individul isi da seama Ia un moment dat. principala sa functie este sa raspunda la realitatea externa, de a evita pericolul, de a mentine un comportament acceptabil social. Incostientul contine amintiri reprimate (uitate"), incluzand dorinte si impulsuri i t proportie ridicata sexuale sau agresive. Acestea pot determina ganduri si comportamentele constiente. Preconstientul contine ganduri ce nu sunt constiente la un moment dat, dar care la nevoie sunt accesibile. El actioneaza ca un filtru, cenzurand dorintele inacceptabile, permitand patrunderea lor in constient atunci cand li se accepta originile inconstiente.

Oamenii se nasc cu pulsiuni instinctuale care le motiveaza si adapteaza comportamentul inca din copilarie. O idee centrala a lui Freud pentru a explica originile personalitatii a fost conceptul de libido, pe care-i considerai ca fiind o energie vitala generala, motivanta. Energiile instinctuale (pulsiunile sexuale si cele agresive) se acumuleaza in timp, in conditiile in care nu apare un mijloc de a le elibera, influentele asupra comportamentului pot fi: reducerea tensiunii; nevoia de a face fata cerintelor imediate ale mediului sau istoriei dezvoltarii personale din copilarie. Orice comportament are determinari multiple. Experientele dobandite in copilarie au o influenta importanta asupra dezvoltarii personalitatii. Ulterior, Freud considera ca personalitatea este constituita din trei structuri majore: Sinele (inconstientul, Id), Eul (preconstientul, Ego), si Supraeul (constientul, Superego). Sinele este determinat biologic si contine toate imboldurile launtrice, pulsiunile si instinctele. Acesta se manifesta pe baza principiului placerii, de satisfacere imediata a dorintelor. Eul se dezvolta pentru a satisface nevoile sinelui intr-o mod acceptabil social. Acesta se manifesta, actioneaza pe baza principiului realitatii. Supraeul reprezinta cadrul intern, individual (constientul si Eul ideal) al valorilor morale existente in cultura societatii respective. El indica persoanei ce ar trebui" sau nu ar trebui" sa faca. in multe aspecte, aceasta parte a personalitatii este ca si Sinele mai putin realista, exigentele sale fiind atat de pretentioase incat este imposibil de realizat. Freud considera ca aceste componente ale personalitatii sunt intr-un conflict permanent. Eul mentine echilibrul intre solicitarile Sinelui, Supraeului si realitate. Pentru aceasta, Eul elaboreaza o serie de mecanisme de aparare, care ii permit sa se protejeze impotriva presiunilor exercitate de Sine si Supraeu. Acestea sunt strategii inconstiente, utilizate de individ pentru a se proteja de anxietate, vina, durere etc. Indivizii difera privind pragul de manifestare a anxietatii si privind mecanismele de aparare folosite pentru a face fata acesteia. Utilizarea lor pentru a face fata presiunilor vietii pe termen scurt este considerata o strategie normala, iar o utilizare exagerata, pe termen lung este periculoasa, nesanatoasa. Analiza realizata de Buckley (1995) gaseste ca Freud a descris zece mecanisme de aparare: refularea, regresia, sublimarea, formatiunea reactionala, proiectia, intoarcerea impotriva propriei persoane, transformarea in contrariu, introiectia sau identificarea, anularea retroactiva, izolarea. Prezentam, pe scurt, definitiile acestor mecanisme de aparare: - refularea (reprimarea) reprezinta eliminare a din constient a amintirilor, sentimentelor, dorintelor dureroase, iar individul incearca sa uite gandul sau impulsul interzis. Este mecanismul de aparare de baza al teoriei lui Freud; - regresia, reprezinta manifestarea unui comportament caracteristic unui stadiu timpuriu al vietii, lipsit de conflicte, amenintari pentru a scapa de situatii strecante (ex., dorinta de intoarcere la stadiul de copii mic la aparitia a unui nou nascut in familie, sau in situatie de boala); - sublimarea, in care impulsurile neacceptate sau dorintele frustrate sunt exprimate sau satisfacute printro activitate substitutiva (ex., directionarea unei dorintei de a face fata unor greutati catre activitati artistice, orientarea impulsurilor agresive catre o activitate sportiva); - formatia reactionala se refera la inlaturarea, suprimarea dorintelor prin exagerarea atitudinilor si comportamentelor, astfel incat acestea sa se transforme in opusul lor; - proiectia implica atribuirea propriilor sentimente, dorinte, catre alta persoana (ex., Altii sunt vinovati de situatia in care ma aflu; afirmatia: Ea ma uraste!", inseamna O urasc!"); - intoarcerea impotriva propriei persoane se refera ia refuzarea inconstienta a propriei agresivitati, pe care o deturneaza dinspre celalalt pentru a o orienta asupra propriei persoane (mecanismul se poate afla la originea unor sentimente de culpabilitate, a unei nevoi de pedepsire, a unei nevroze de esec sau a unor tentative de autodistrugere); - identificarea se refera la cresterea sentimentului valorii prin identificarea cu persoana sau institutia care prezinta valoare; - transformarea in contrariu; dorinta nu este numai refulata, ci si inlocuita printr-o pulsiune' contrara (perechile sadism- masochism, voyeurism-exhibitionism, care arata trecerea de Ia activitate Ia pasivitate: a produce suferinta a suferi si a privi - a fi privit, precum si transformarea iubirii in ura); - anularea retroactiva este iluzia potrivit careia un eveniment, o dorinta, o actiune conflictuale ar putea fi anulate gratie puterii absolute a unei actiuni sau dorinte ulterioare, considerata a avea un efect de distrugere retroactiva (forme: succesiunea a doua formule verbale sau a doua conduite diferite, a doua suprimand-o pe cea dintai in mintea persoanei; actiunea care poseda puterea de distrugere trebuie sa fie inversul celei dintai pentru a putea fi eficienta; o experienta neplacuta este repetata prin inversarea rolurilor, fiind astfel anulata.

Aceasta se bazeaza pe ambivalenta, definita ca fiind coexistenta a doua sentimente extreme si opuse, cel mai adesea iubire si ostilitate fata de aceeasi persoana. Adeptii teoriei lui Freud au dezvoltat mecanismele de aparare ale Eului: listele realizate de diferiti autori descriu un numar de 43 de mecanisme de aparare. in glosarul manualului DSM III-R sunt mentionate un numar de optsprezece mecanisme de aparare si definitiile aferente acestora. DSM-IV propune o scala a functionarii defensive precum si o fisa de evaluare. Clinicianul trebuie sa alcatuiasca o lista de sapte mecanisme de aparare specifice sau sti' iri de coping detectate la subiectul examinat, incepand cu rel mai marcant. Apoi clinicianul trebuie sa indice stilul lefensiv predominant, stabilit in functie de cele sapte niveluri de functionare defensiva. Evaluarea reflecta apararile sau stilurile de coping pe care pacientul le utilizeaza in momentul examinarii, dar tine seama si de datele culese pentru perioada imediat anterioara evaluarii. Stilul defensiv observat are o valoare predictiva importanta pentru sanatatea mintala viitoare a persoanei. Conform teoriei lui Freud, conflictele nerezolvate determina aparitia anxietatii, care se poate manifesta in: vise (considerate impliniri deghizate ale dorintelor reprimate); tulburari nevrotice (crize acute de anxietate si temeri irationale). Prezentam cateva dintre mecanismele tipice de apaare ale Eului propuse de psihanalisti, altele fata de Freud, care au legatura cu problematica noastra (J. C. Coloman, 195G): - fantezia se refera la satisfacerea dorintelor frustrante prin realizari imaginare; - compensatia, reprezinta mascarea unei slabiciuni prin accentuarea unor trasaturi dorite sau acceptarea frustram intr-un anumit domeniu prin suprasatisfacerea altuia; - substituirea reprezinta redirectionarea sentimentelor sau comportamentelor catre un obiect sau alta persoana, ca n. mare a imposibilitatii exprimarii lor in forma reala (ex., cuirta cu partenerul de viata, in urma unui conflict avut la serviciu >, - negarea reprezinta refuzul de a accepta realitatea (ex., neacceptarea bolii sau a infidelitatii partenerului); - reprimarea (vezi refularea), reprezinta eliminarea din constiinta a amintirilor, sentimentelor si dorintelor dureroase sau inspaimantatoare si depozitarea lor in inconstient (uitarea motivata); - rationalizarea se refera la gasirea unei scuze rezonabile sau incercarea de a proba nptul ca un comportament este rational si justificabil pentru o anumita actiune ("Ar fi putut fi si mai rau, altii sufera mai mult decat mine"; "Sunt vinovat pentru | imbolnavire, trebuie sa suport"). Privind dezvoltarea personalitatii, Freud considera ca I individul trece printr-o serie de stadii, denumite de autor psihosexuale (Ubidinale). Stadiile sunt conturate in functie de caracteristicile fiecarei etape de dezvoltare a personalitatii copilului, in care libidoul (energia sexuala, placerea fizica) se concentreaza asupra unor anumite regiuni ale corpului: gura, anus sau zona genitala. Evolutia satisfacatoare a acestor etape ale copilariei are o foarte mare influenta asupra profilului ulterior al personalitatii adultului. Fiecare stadiu aduce cu sine o serie de probleme ce trebuie denasite in raport cu dezvoltarea ulterioara. Esecul in realizarea satisfacatoare a unui anumit stadiu va avea ca rezultat fixatia (stagnarea dezvoltarii in stadiul respectiv), Aceasta determina mentinerea unora dintre caracteristicile stadiului respectiv si in ntapele ulterioare de dezvoltare. Cazurile mai severe de fixatie vor conduce la aparitia nevrozelor in viata de adult. Vom descrie, pe scurt, stadiile psihosexuale stabilite de Freud: - stadiul oral (de la nastere la 1 an): Sinele este dominant; energia libidinala este centrata asupra gurii, copilul obtinand satisfactie prin supt si miscare. Aceste stadiu este impartit in doua subfaze: suptul pasiv urmata de subfaza miscarii active, agresive. Fixatia poate fi cauzata de: suprasatisfacere sau frustrarea copilului de nevoile orale. Aceasta se poate manifesta mai tarziu prin dependente (fumatul, alcoolismul, lacomia, sarcasmul excesiv); - stadiul anal (al doilea an de viata): energia libidinala se centreaza asupra senzatiilor de placere de la nivelul mucoaselor rectului. In aceasta etapa copilul este capabil sa-si exercite un anumit control asupra unor functii ale corpului. Astfel, el poate multumi parintii prin mentinerea curateniei, sau, din contra, nemultumi parintii prin murdarie. Efortul depus de parinti pentru a-i impune o anumita igiena, constituie pentru copil un eveniment deosebit. Fixatia rezultata din conflictul dintre copil si parinti in timpul instruirii igienice, poate duce la aparitia in perioada vietii de adult fie la manifestarea unei personalitati excesiv preocupata de curatenie si sistematizare (efectul expulzarii), fie a unei personalitati refractare, avare, obsesiva (efectul retentiei);

- stadiul falie (3-6 ani): energia libidinala se centreaza asupra organelor genitale, sentimentele devin sexuale. Freud descrie problemele caracteristice copilului de sex masculin in cadrul Conflictului Oedip: fanteziile copilului includ dorintele unei intimitati sexuale cu mama lui; invidiaza relatia intima dintre tata si mama; se teme de pedeapsa, sub forma castrarii dorintelor sale interzise. in mod normal, conflictul se rezolva odata ce copilul se identifica cu tatal lui. Dezvoltarea copiilor de sex femmin este mai putin conturata. Autorul descrie Conflictul Electra, aceia in care fetita se considera deja castrata, deoarece nu poseda penis si sufera de invidie datorita lipsei acestuia. Acesta favorizeaza dezvoltarea unui sentiment de atasament puternic si de iubire fata de tata. in final, fetita se identifica cu mama ei. Din aceste identificari cu parintele de acelasi sex, rezulta urmatoarele consecinte: copilul adopta rolul de gen ce va ft urmat in viata; adopta standardele morale ale parintilor, atitudinile, si interdictiile impreuna cu standardele morale ale societatii; astfel, se naste Supraeul. Fixatia consta in nerezolvarea adecvata a conflictelor datorita unei abordari fara tact a parintilor, iar acestea vor continua sa se manifeste si in viata adulta. Fixatia din acest stadiu de dezvoltare sta la baza majoritatii nevrozelor din perioada adulta. Dupa acest stadiu de dezvoltare urmeaza perioada de latenta (de la sase ani la pubertate), care este o etapa de calm relativ si in care libidoul este slab. In aceasta perioada se dezvolta Eui, in special privind deprinderile sociale si intelectuale. stadiu] genital (pubertatea), in care modificarile hormonale stimuleaza reaparitia libidoului, se intensifica interesul pentru placerea sexuala, se dezvolta atitudinile si trairile sexuale adulte. Diferiti autori aduc o serie de obiectii teoriei lui Freud. Dintre acestea mentionam (Eysenck si Wilson, 1973): folosirea unui esantion limitat, format din adulti care sufera de anumite tulburari de natura psihologica; folosirea metodei studiului de caz si notarea selectiva a problemelor pacientilor; procesele descrie nu pot fi observate in mod direct, deductiile referitoare Ia comportamentul uman fiind deschise unei explicatii alternative; supraevaluarea factorilor biologici implicati in dezvoltarea personalitatii; teoria nu este capabila sa prezica dezvoltarea sociala a individului, ea poate fi utilizata pentru a explica ceva dupa producerea evenimentului; ambiguitatea multor concepte si dificultati in masurarea lor obiectiva. Teoria elaborata de Freud este apreciata pentru faptul ca ea ofera o interpretare coerenta a comportamentului uman, pentru modul de gandire original si ideile stimulatoare cuprinse. Freud a avut multi adepti, dintre acestia ne vom referi la aspectele importante ale teoriilor Iui C. G. Jung, A. Adler, E. Erikcson. Teoria psihanalitica a Iui C. G. Jung extinde conceptualizarea freudiana a inconstientului, propunand existenta unui inconstient ~ colectiv. Autorul considera ca asa cum organismul uman contine structuri vechi ce au apartinut stramosilor si psihicul contine amintiri aie experientei umane. Inconstientul colectiv nu este direct accesibil, dar este revelat prin mituri, simboluri artistice create de diferitele culturi. Acesta contine arhetipuri, simboluri universale care revin frecvent in arta, literatura religie (de ex., Dumnezeu, invierea, eroii din legende, varstnicii etc.). in conceptia autorului, libidoul este in esenta, mai degraba, spiritual * decat sexual. Jung considera ca in dezvoltarea in personalitatii un rol important il au factorii externi. El sustine ca dezvoltarea personalitatii se realizeaza de-a lungul intregii vieti si nu este determinata de experienta din perioada copilariei timpurii. Autorul realizeaza o tipologie a personalitatii: tinul de temperament introvert (centrat pe sine insusi) si extravert (centrat pe lumea exterioara). Teoria psihanalitica a lui A. Adler, care sustine faptu' ca cea mai importanta pulsiune umana este nevoia de putere si de superioritate. Fara a nega existenta motivelor inconstiente, pentru autor motivatia apare ca fiind constienta. Teoria psihanalitica a lui E. Erikson (1959). Autorul considera ca Freud exagereaza rolul pe care il are sexualitatea in determinarea personalitatii, neglijand importanta fortelor sociale care influenteaza dezvoltarea. EI acorda atentie dezvoltari Ego- ului, considerand ca acesta este capabil sa reactioneze independent de impulsurile instinctuale si de conflictele interne cu Id-ul si Superegou-ul. in conditiile existentei unu- mediu adccvat, Ego-ul poate realiza un echilibru satisfacator intre influentele sociale si fortele interne. Ca si Freud, Erikson considera ca individul in fiecare etapa a vietii achizitioneaza aspecte noi ale psihosocialului si se confrunta cu o serie de crize care trebuie sa fie rezolvate in vederea dezvoltarii unei personalitati sanatoase. Aceste cr ize apar din conflictul dintre posibilitatile de relationare ale persoanei si solicitarile mediului social. in orice moment al dervoltarii, personalitatea este un produs al modului in care au

fost rezolvate aceste conflicte. Nivelul de succes la care sunt rezolvate fiecare dintre conflicte va determina starea de bine din punctul de vedere psihologic al individului pentru un anumit moment. in fcoria Iui Erikson, conflictele sunt centrate pe relatiile individului cu alti membri. Problemele psihologice apar atunci cand individul este insuficient pregatit pentru a face fata diferitelor exigente ale societatii. El sustine existenta unor stadii psihosociale (nu psihosexuale ca Freud) pe care individul Ie parcurge in timpul vietii sale. In opozitie cu Freud, care accentua importanta anilor copilariei pentru viitoarea personalitate, Erikson a considerat ca aceste stadii ale dezvoltarii acopera intreaga viata a individului, in fiecare dintre acestea individul confruntandu-se cu un anumit set de probleme si de confl;cte: - infantil (0-1 an) are la baza conflictul incredere-neincredere (existenta satisfactiei si confortului va conduce Ia dezvoltarea unei atitudini increzatoare fata de mediu si speranta in viitor); - copilaria mica (1-3 ani) are la baza conflictul autonomie- indoilala, dependenta (provocarile fizice infruntate pot sustine increderea sau dimpotriva, incapacitatea); - copilaria mijlocie (3-6 ani) arc la baza conflictul intre initiativa-vinovatie, retngere (asumarea de responsabilitati poate conduce la dezvoltarea simtului de initiativa sau de vinovatie daca acestea nu sunt indeplinite, finalizate corespunzator); - copilaria mare (6-12 ani) are la baza conflictul siguranta, eficienta-inferioritate (irfruntarea de noi provocari poate conduce Ia cresterea efortului pentru depasirea lor sau poate dezvolta un sentiment de incapacitate, incompetenta); - adolescenta (12-18/20 ani), constituie momentul in care trebuie rezolvat conflictul identificareconfuzia rolului (noile si diferitele roluri sociale, apartenenta la grupuri sociale diferite duce la dezvoltarea idei.titatii proprii, sau multitudinea de roluri poate duce la suprasolicitare); - tanarul adult (20-30/35 ani) are Ia baza conflictul intimitate- izolare care se dezvolta datorita frecventei relatiilor cu altii (capacitatea de a iubi - mutualitatea afectiva - si de a raspunde angajamentelor fata de ceilalti sau relationarea superficiala); - adultul (35-50/60 ani) are la baza conflictul realizare, creatie-stagnare, rutina creatoare (viata poate fi productiva, aduce contributii, responsabilitate sau este limitata, pasiva si tendinta de exagerare a preocuparilor fata de sine); - batranetea (de la 60 de ani) are la baza conflictul integritate- disperare (satisfactie per'ru propria viata si acceptarea mortii sau regrete pentru pierderea oportunitatilor si teama de moarte) Conform autorului rezolvarea conflictelor initiale este necesara penttu a asigura individului posibilitatea de a le stapani si rezolva pc cele ulterioare. Erikson considera ca stadiile psihosociale sunt universale, indiferent de cultura indivizilor. Din perspectiva lui Erikson, criza centrala a intregii dezvoltari in timpul vietii este conflictul intre identitate si confuzia de rol, conflict care apare in adolescenta. Obiectivul principal al adolescentului in aceasta perioada este formarea unei identitatii a Eului sau simtul Sinelui. Conform autorului, identitatea Eului are trei componente principale: simtul unitatii (acordul intre perceptiile sinelui); simtul continuitatii perceptiilor sinelui in timp; simtul reciprocitatii intre propriile perceptii ale sinelui si modul in care este perceput individul de catre ceilalti. Pentru a ajunge Ia un simt clar si coerent al identitatii, adolescentii se implica in diferite roluri, fara a se angrena in mod concret in vreunul. Atitudinile si valorile stabile, alegerea ocupatiei, stilul de viata se integreaza in mod gradual. Esecul in dobandirea unei identitati clare, durabile si confortabile are ca rezultat difuziunea rolului, respectiv simtul confuziei dintre ceea ce doreste si cine este individul respectiv. Presiunile puternice din partea familiei sau societatii pot determina dezorientarea si disperarea tanarului, care au ca rezultat instrainarea fizica sau mintala de mediile normale. in cazurile extreme ale difuziunii rolului, tanarul poate adopta o identitate negativa. Erikson arata ca femeile se dezvolta diferit fata de barbati privind dezvoltarea identitatii. Acestea manifesta tendinta de amanarea a dezvoltarii identitatii pana la gasirea partenerului de viata, care are un rol important in determinarea statutului lor. b) Abordarea psihometrica Acest mod de abordare reprezinta o orientare si nu o teorie propriu-zisa a personalitatii. Abordarea din perspectiva trasaturilor este legata de separarea diferitelor variabile ale personalitatii. Aceasta abordare ofera putine elemente in legatura cu dinamica personalitatii. Modelul Iui H, Eysenck (1979)

Autorul teoriei foloseste metoda analizei factoriaie a personalitatii si incearca sa stabileasca o legatura intre rezul ratele cercetarilor sale si descrierile mai vechi ale temperamentului. Conceptia trasaturilor de personalitate, in care se inscrie si cercetarile Iui Eysenck, arata ca indivizii se distribuie statistic de- a lungul unei axe introversiune-extraversiune, majoritatea lor avaud tendinte specifice acestei trasaturi. A doua axa corespunde nevrozismului (stabil/instabil emotional), desemnand la Eysenck atat instabilitatea emotiva, cat si hiperactivitatea. Indivizii care manifesta un nivel ridicat al nevrozismului sunt: foarte anxiosi; se plang de probleme diverse (digestie, dureri de cap); au o predispozitie catre tulburari nevrotice. Ei sustine ca acesti factori esentiali ai personalitatii sunt mosteniti. Autorul a realizat un chestionar (Inventar de Personalitate Eysenck, EPI) care masoara aceste trasaturi. S-au constatat grupuri tipice de indivizi ce se repartizeaza pe axele introversiei si nevrozismului: vanzatorii care sunt indivizi extravertiti si putin emotivi; functionarii care sunt stabili (controlati) emotional, sunt mai introvertiti; indivizii anxiosi sau isterici sunt cei care au cele mai mari scoruri Ia nevrozism. Autorul a pus in relatie factorii din teoria sa cu tipologiile mai vechi; a lui Hipocrate si Galenus, care se bazeaza pe ideea unei predominante la fiecare individ a uneia din cele patru umori fundamentale (sangele, bila galbena, flegma, bila neagra) pentru a da cele patru caractere: sangvinic, coleric, flegmatic si melancolic. in tabelul de mai jos sunt prezentate principalele caracteristici ale tipurilor de personalitate evaluate de Chestionarul lui Eysenck. INTROVERTIT___________ NESTABIL EXTRAVERTIT Morocanos Iritabil Anxios Agitat Defensiv Agresiv Pesimist Excitabil Sobru Capricios Nesociabil Impulsiv Rezervat Optimist Linistit Melancolic Activ Coleric Pasiv Flegmatic Sangvin Prudent Sociabil Meditativ Dezinvolt Pasnic Vorbaret Controlat Spontan Serios Vesel Constant Vioi Calm Degajat Antrenant STABIL Teoria lui Eysenck are meritul de a face legatura dintre personalitatea normala si cea patologica. Teoria este criticata pentru numarul redus de fa-tori de personalitate, aceasta fiind considerata ca fiind mult mai complexa. Modelul Iui R. B. Cattell (1965) Autorul cerceteaza personalitatea folosind asemanator lui Eysenck metoda analizei factoriale. Conform lui Cattell factorii de personalitate sunt de doua categorii: intemi si externi. Cei externi formeaza personalitatea aparenta (acele trasaturi care sunt posibil de observat de catre ceilalti). Factorii interni se afla dedesubtul celor externi si formeaza baza personalitatii. Autorul gaseste un numar de factori interni esentiali, pe baza carora se poate realiza un profil al personalitatii persoanelor. El elaboreaza un Chestionar de personalitate (16 PF), care evalueaza urmatoarele dimensiuni ale personalitatii: rezervat-sociabil; mai putin inteligent-inteligent; sentimental-stabil emotional; docil- autoritar; serios-nonsalant; expeditiv-constiincios; timid- aventuros; dur-sensibil; increzator-suspicios; practic-fantezist; direct-viclean sigur de sine-anxios; conservator-ingrijorat; dependent de grup-autonom; necontrolat-controlat; relaxat- incordat.

Teoria este criticata pentru faptul ca trateaza personalitatea ca pe un element prea static, nu tine seama de variabilitatea comportamentului urmn in diferite situatii, nu tine seama de faptul ca oamenii se maturizeaza psihologic. Modelul celor cinci factori al Iui McGrae si Costa (1987) intre cercetatori sunit controverse privind numarul factorilor de baza ai personalitatii. Solutia reprezentata de dimensiunea a unui numar de cinci factori de personalitate constituie un consens intre diversi specialisti McGrae si Costa (1987) folosind analiza factoriala asupra datelor obtinute cu ajutorul unor metode de evaluare diferite, gasesc in mod constant manifestarea urmatorilor factori de personalitate si a trasaturile lor reprezentative: - neuroticism: caim-ingrijorat; rezistent-vulnerabil; sigur- nesigur; - extraversiune: retras-sociabil; tacut-vorbaret; inhibat- spontan; deschidere: conventional-original; temator-indraznet; conservator-liberal; - amabilitate: iritabil-amabil; insensibii-sensibil; egoist- altruist; - constiinciozitate: nepasator-grijuliu; neserios-de incredere; neglijent-constiincios. c) Abordarea umanista Psihologii umanisti considera ca obiectul de studiu al psihologiei ar trebui sa fie experienta constienta, subiectiva a individului. Ei pun accentul pe unicitatea fiintelor umane, pe libertatea lor de a-si alege propriul destin. Teoria considera ca oamenii sunt orientati pentru atingerea propriului lor potential, a maximului dezvoltarii personale, in cadrul propriilor limite. Printre cei mai importanti exponenti ai abordarii umaniste a personalitatii sunt A. Maslow si C. Rogers. Teoria ierarhiei nevoilor a lui Maslow. in studiul personalitatii Maslow (1954) este interesat in primul rand de motivele care ii impulsioneaza pe oameni. El considera ca exista doua tipuri de motivatii: datorate lipsei (de deficit), respectiv nevoia de reducere de tensiuni fiziologice cum sunt foamea, setea etc.; datorate cresterii (de dezvoltare personala), care este legata de satisfacerea unor nevoi cum sunt cea de dragoste, de apreciere etc. Studiind motivele persoanelor intr-un numar mare de situatii, Maslow arata ca acestea au tendinta de a se regasi intr-un pattern specific, care poate forma o ierarhie. in raport de importanta trebuintelor, piramida" Iui Maslow are cinci niveluri distincte: nevoi biologice fundamentale, de securitate, de apartenenta la un grup, de stima si statut social, de autorealizare. Nevoile de Ia baza ierarhiei (fiziologice) sunt cele mai presante, necesitand satisfacerea lor inaintea celor aflate Ia nivelul de varf al ierarhiei, in opinia sa, nevoile cuprinse in aceasta ierarhie sunt innascute si prezente la toti oamenii. Conform autorului, motivatia deficitara provine din nevoi primare, ca foamea, setea si din nevoi psihologice, ca nevoia de securitate. Aceste nevoi creeaza o tensiune care trebuie redusa. Cresterea sau dezvoltarea personala nu este esentiala pentru supravietuire si va avea loc numai in conditiile satisfacerii nevoilor aflate la baza ierarhiei (cele fiziologice). Maslow considera ca apogeul satisfacerii nevoilor este reprezentat de motivele realizarii de sine (autorealizare), care reprezinta nevoia persoanei de a-si gasi implinirea de sine si de a-si valorifica intregul sau potential. Conform autorului numai 1% dintre oamenii sanatosi ating satisfacerea nivelului superior al ierarhiei. Modelul teoretic asupra motivatiei propus de Maslow cunoaste o serie de critici (E. Jantsch (1975; M. Maruyama, 1973) legate de aspectul lui static, ordinea secventiala de satisfacere a trebuintelor, caracterul lui cultural limitat. C. Mamali (1981), de asemenea, critica modelul teoretic al lui Maslow, subliniind caracterul lui static si unideterminat. Teoria Iui C. Rogers (1959) C. Rogers sustine ca fiecare persoana este unica si are o nevoie bazala, primara, de imagine pozitiva, respectiv de respectul si admiratia celorlalti. in opinia sa, toti oamenii se nasc cu o tendinta spre realizarea de sine. in centrul teoriei lui Rogers se afla conceptul de sine (perceput si ideal), de perspectiva asupra persoanei, care este dobandit in cursul experientei de viata a persoanei, prin intermediul tuturor perceptiilor, valorilor si atitudinilor care se constituie ca eu. Sinele perceput influenteaza modul in care persoana percepe lumea si propriul sau , comportament. Sinele ideal reprezinta perceptia modului in care individul ar dori sau ar trebui sa fie.

Rogers considera ca o parte a personalitatii umane se manifesta prin dorinta continua spre crestere si dezvoltare. In acest sens, autorul sustine faptul ca fiintele umane au o necesitate fundamentala de autoactualizare, de a-si dezvolta si realiza potentialul propriu cat mai muit posibil. Pentru Rogers, forta motivationala majora este aceasta tendinta de realizare. Pentru ca aceasta necesitate este foarte importanta, Rogers sirtine ca persoana evalueaza prin prisma ei toate experientele de viata. Experientele care incurajeaza dezvoltarea sunt percepute ca pozitive sau utile, iar cele care impiedica autoactualiza. ;a sunt percepute ca negative sau neplacute. Deoarece fiecare persoana are capacitati si tendinte diferite, aceasta isi elaboreaza propriul set de valori specifice, care pot sa nu fie identice, dar care sunt, deseori, apropiate cu ale altora. O alta necesitate a personalitatii evidentiata de Rof?rs este nevoia de pretuire. In acest sens, autorul sustine ca orice persoana are nevoie sa fie pretuita de altii, nevoie care se manifesta prin dragofte, afectiune sau respect. Aceasta necesitate, m unele cazuri, poate deveni atat de importanta, incat sa interf^eze cu nevoia de actualizare; in aceste conditii, persoana incep sa aiba probleme. in general, cei din jur au tendinta de a conditiona pretuirea de un comportament adecvat. Fiecare persoana cunoaste fire sunt tipurile de comportament care pot castiga pretuirea relorlalti. Ideile persoanei in relatie cu pretuirea sunt denumite conditii de valorizare, ele fiind foarte importante in jhidarea comportamentului individual spre tipurile de comportament aprobate de societate. Daca conditiile de valorizare impun persoanei sa actioneze pe cai opuse comportamentului de autcactualizare, dar apreciate pozitiv de catre aceasta, apare amenintarea realizarii nevoii respective (de autoactuaii^are). Aceasta amenintare conduce la anxietate, deoarece persoana j devine constienta de lipsa de concordanta dintre acf'unile si valorile sale. Conform autorului, datorita amenintarii produse de aceasta neconcordanta, persoana dezvolta mecanisme de aparare: negarea (refuzul admiterii existentei discordantei); distot sionarea (falsificarea sau modificarea amintirii sau experientei neplacute pentru ca. aceasta sa devena mai putin amenintare) Aceste mecanisme au scopul de a proteja Sinele de confruntarea cu situatia reala. Dezvoltarea unei personalitati sanatoase presupune inexistenta conflictelor intre conditiile de valorare si dorinta de autoactualizare. Autorul si colaboratorii si-au adus contributia in domeniul elaborarii de metode de evaluare (de exemplu, Inventarul orientarii personale destinat evaluarii realizarii de sine) si cercetarii psihoterapeutice. Criticele aduse teoriei se refera la terminologia neclar definita, accentuarea starii de faine a individului. Teoria consiructelor personale a lui Kelly (1955) Autorul teoriei considera ca scopul psihologiei trebuie sa fie descoperirea acelor dimensiuni pe care persoanele in cauza le folosesc pentru a interpreta sau pentru a explica aspecte legate de ele insele sau de lumea lor sociala. Kelly denumeste aceste dimensiuni constructe persoanle ale individului, care constituie unitatea de baza a an al'"zei. Conform autorulu' indivizii trebuie vazuti ca oameni de

stiinta care observa lumea, formuleaza si testeaza ipoteze. Indivizii analizeaza comportamente, clasifica, interpreteaza evalueaza aspecte legale de ei insisi si de lumea lor. Acestia pot elabora teorii false, credinte care pot distorsiona felul in care evalueaza evenimentele, persoanele sau pe ei insisi. Autorul teorie e'aboreaza un instrument original de evidentiere ale constractelor personale specifice unui individ: Testul Repertoriului de Constructe de rol (Rep Test). Criticii arata ca atat K.elly, cat si Rogers si-au elaborat teoriile pornind de Ia observatii facute pe studenti relativ sanatosi. d) Teoriile unidimensionale ale personalitatii Teoriile analizate mai sus, au incercat sa descrie personalitatea ca un intreg si sa formuleze predictii asupra comportamentului persoanelor. Teoriile unidimensionale se concentreaza asupra ralului jucat de un anumit aspect al personalitatii in modelarea comportamentului. Teoria nevoii de realizare a iui McCIexnd (1953) Teoria cerceteaza influentele care se manifesta asupra nevoii unei persoane de a obtine succes sau de a se situa la un nivel de excelenta. Atkinson (1966) continua studiile, adaugand o motivane asociata-teama de esec.

Teoria locul controlului a Iui Rotter (1954) Cercetarile Iui Rotter s-au concentrat asupra masurii in care o persoana sc percepe ca fiind capabila sa-si controleze propria viata (control intern) sau, dimpotriva, atribuie aceasta unor factori precum noroc, soarta, altor persoane etc. (control extem). Rotter (1966) a sugerat ca exista diferente intre comportamentele oamenilor in raport de perceptia locului de control. Variabila se refera la convingerile, atitudinile indivizilor privind localizarea factorilor care controleaza comportamentul, conturandu-se ca o caracteristica de personalitate globala si relativ stabila. Acesta se refera la localizarea controlului evenimentelor: in interiorul persoanei sau in evenimentele externe. Dac persoana are locul de control interior va fi inclinata sa considrer ca ceea ce i se intampla este rezultatul propriilor eforturi Daca persoana are locul de control exterior va fi inclinata "sa perceapa ca ceea ce i se intampla este consecinta norocului, a situatiei sau a unor factori fara legatura cu ea. * Pornind de la teoria nevoii de realizare (Atkinson, 1966), Rotter elaboreaza o scala de atitudini (Locus of Control Scale), prin care distinge persoanele care explica intaririle primite fie ca urmare a actiunilor lor, ca fiind dependente, de propriul lor comportament (control intern), fie de factori situati dincolo de propriul comportament (control extem). Este vorba despre explicatiile (atribuirile) oferite de indivizi pentru a explica sursele, cauzele succesului si esecului. Persoanele care se considera capabile de a exercita control asupra a ceea ce se intampla, vor cauta modalitati de a face fata evenimentelor neplacute, sau vor incerca reducerea efectelor negative datorita producerii evenimentului. Aceste persoane rezista, in general, mai bine la evenimentelor stres an ic fata de cele cu un locul de control extern, care accepta ceea ce li se intampla iara a incerca sa actioneze pentru a schimba desfasurarea lor. De asemenea, s-a constatat ca pierderea controlului este stresanta. Diferentele individuale privind controlul se manifesta la urmatoarele niveluri: cognitiv (convingere privind posibilitatea de a exercita control asupra evenimentelor); preferential (nevoia controlului), comportamental (efortul depus pentru obtinerea controlului). Conceptul locul de control a fost relationat de catre Rotter cu alte variabile ale personalitatii: alienarea, autonomia, competenta, nevoia de succes. Dezvoltarea tendintei (interne sau externe) a locului controlului este considerata de autor ca depinzand de situarile obiective si de tipul de cultura si societate. Teoria auto-efkientei (self-efficacy) a lui Bandura (1977) Bandura introduce in cercetare conceptul de auto-eficienta care a fost pus in legatura cu teoria asteptarii si motivatia. Constiinta propriei eficiente este legata de simtul competentei proprii. Persoanele care au constiinta propriei eficiente vor investi un efort mai mare pentru realizarea unei sarcini, fata de cele care se autoapreciaza mai scazut din acest punct de vedere. Persoanele care au convingerea propriilor capacitati sunt mai tenace si depun mai mult efort in activitate (de ex. activitatea sportiva; Weinberg, Gould si Jackson 1979). Locul de control si constiinta propriei eficiente sunt legate de cauzele pe care persoanele le atribuie evenimentelor. Problema atribuirii, se refera la motivele prin care sunt explicate de ce se intampla anumite lucruri. Este apreciat faptul ca tipurile de atribuiri facute sunt importante in motivarea actiunilor umane. Exista mai multe stiluri atributionale care pot motiva actiunile persoanelor. Seligman (1975) a identificat un stil atributional depresiv: persoanele care opteaza intotdeauna pentru o analiza negativa a lucrurilor. Acest stil atributional depresiv determina persoana sa simta cu nu are puterea de a influenta evenimentele. Autorul considera ca acest stil similar neajutorarii dobandite, care se manifesta la animalele aflate intr-o situatie in care sunt ]>site de puterea de a preveni consecintele neplacute. Chiar atunci cand conditiile se modifica si neplacerile pot fi impiedicate, ar^stea nu dezvolta o reactie noua. Victimele unor abuzuri fizice sau psihice de durata pot invata sa adopte, uneori, un set de comportamente care se aseamana cu neajutorarea dobandita. Lipsa de. control asupra situatiilor este perceputa ca un factor important care determina persoanele sa manifeste pasivitate la pr> cucerea evenimentelor (de exemplu, moartea unei persoane ar-opiate, violurile, furturile, certurile). Teoria personalitatii de tip A a Iui Friedi man si Rosenman (1974)

Teoria cerceteaza un tip particular de comportament si consecintele acestuia. Tipul A de comportament se caracterizeaza prin nerabdare, agresivitate, competitivitate si un sentiment de urgenta permanenta. Multe studii au evidentiat legaturi dintre acest tip de comportament si afectiunile coronariene.

2.3 Structura personalitatii

in acceptiunea clasica personalitatea este alcatuita din trei componente structurale: temperamentul (latura r'itiamico- energetica a personalitatii); aptitudinile (sistemul inst'mental- operational); caracterul (sistemul de atitudini si trasaturi volitive). Temperamentul Temperamentul este latura dinamico-energetica innascuta a personalitatii. Temperamentul se observa in manifeiiari ale comportamentului persoanei: in miscare (promptuudmea, intensitatea si durata raspunsurilor la stimuli si solicitari, rapiditatea actiunilor ctc.), in vorbire, in gestica. Se refera la modul cum reactioneaza persoana din aceasta perspectiva in diferite situatii: vite/a de desfasurare a proceselor psihice (rapiditatea perceptii! r, a reactiilor motorii, a raspunsurilor verbale. De asemenea, se refera la intensitatea si durata trairilor emotionale; rezistenta la efort, la stres; echilibrul si dinamica proceselor afective; c. ientarea spre lumea externa (extraversie) sau spre cea interioari. (introversie). Este in stransa legatura cu instinctele si afectivitatea dar si cu activitatea sistemului neuro- endocrin. Temperamentul .-e refera la aspectul forma] al personalitatii, nu la aceea a continutului, el este bazai, nespecific, neutru fata de valorile sociale si modale; acelasi temperament poate exista la tipuri de personalitate diferite si in conditii diferite de evolutie a acesteia. In fiecare categorie de temperament se pot intalni atat debili mintali, cat ti inteligente de varf, persoane creative si necreative, morale dar i i amorale. Diferite fapte de conduita (o situatie de asteptare, o situatie competitionala, o activitate care implica un eveniment imprevizibil sau dr o anumita dificultate) antreneaza din plin activitatea sistemului nervos si pot furniza date importante in legatura cu temperamentul persoanei confruntate cu acele situatii. Trasaturile temperamentale au o mare importanta in cadrul relatiilor intrepersonale, ele asigurand atractiile sau respingerile dintre indivizi. in functie de conceptiile din perspectiva carora au fost abordate si definite, au fost elaborate diferite tipologii ale temperamentului. Acestea vor fi discutate in partea finala a capitolului. Din punct de vedere biomedical are importanta tipul de temperament care manifesta rezistenta la eforturi si stresuri si cel care are gradul cel mai ridicat de predispunere la anumite tulburari organice sau psihice. Aptitudinile Acestea sunt sisteme operationale psiho-fizice, constituind latura instrumentala si executiva a personalitatii. Aptitudinile se refera la potentialul instrumental-adaptativ care permite individului realizarea intr-un anumit domeniu de activitate a unei performante superioare mediei comune (IVp Golu, 2002). Valoarea aptitudinilor trebuie pusa in legStura directa cu insusirea operatiilor in cadrul realizarii unei rurcini sau activitati, cu performanta si eficienta desfasurarii unei activitati. Nivelul de dezvoltare a aptitudinilor asigura competenta intr-un anumit domeniu de activitate. Pentru evaluarea cantitativa a performantei se folosesc indicatori cum sunt: volumul sarcinilor realizate, timpul necesar realizarii unei sarcini, intensitatea efortului depus etc. Pentru evaluarea calitatii performantei se folosesc indicatori cum sunt: complexitatea sarcinii, originalitatea produsului realizat, gradul de utilitate a produsului etc. Aptitudinile se manifesta precoce, castrgand continuu in calitatea performantei prin intermediul antrenamentului. Ele se formeaza in ontogeneza (pana in jurul varstei de 9-10 ani sunt nediferentiate, precizandu-se treptat; fac exceptie aptitudinile pentru muzica si desen). Aptitudinile se dezvolta in functie de o serie de factori: conditiile favorabile de nediu, instructie si educatie, ocupatie. Ele au la baza anumite p? emise native: tip de personalitate, particularitati ale analizatorilor, inteligenta, dispozitii preoperationale etc.) Acestea au un ceracter generic, putand intra in structura unor aptitudini diferite. Ereditatea sau dispozitiile individuale native constituie numai una din conditiile procesului complex de formare a aptitudinilor. Pentru ca ele sa se formeze si sa se dezvolte este necesara o activitate intensa, organizata in domeniul respectiv, de insusire a unor cunostinte si deprinderi adecvate.

in structura personalitatii, aptitudinile se organizeaza intr- un complex ierarhizat si intotdeauna original, exista o structurare, o combinare particulara a lor, ce asiguia o diferentiere individuala. Orice insusire sau proces psihic (memoria, spiritul d observatie etc.) privit din punct de vedere al eficientei devine aptitudine (I. Radu si colab., 1991). Clasificarea aptitudinilor se poate face dupa mai multe criterii (complexitate, specificitate etc.). in raport de criteriul complexitatii, aptitudinile pot fi grupate in; a) aptitudini simple sau elementare: acuitati vizuale, tactile, olfactive, vedere in spatiu, simtul ritmului, reprezentarea obiectelor, proprietati ale memoriei. Acestea asigura realizarea diverselor actiuni si conditioneaza eficienta in anumite activitati. b) aptitudini complexe: sunt aptitudini care asigura eficienta intr-un anumit domeniu de activitatea (de exemplu, aptitudinile tehnice). in raport de criteriul solicitarii si implicarii in activitate aptitudinile pot fi grupate in: - aptitudini generale: sunt acele aptitudini care sunt solicitate in toate formele de activitate, asigurand o adaptare satisfacatoare in conditii de mediu diverse. Ele cuprind aptitudinile senzorio- motorii si intelectuale. Aptitudinile sensorio-motorii sunt implicate in discriminarea, identificarea obiectelor si in efectuarea unor actiuni asupra lor pentru satisfacerea anumitor nevoi. Acestea sunt determinate de caracteristicile analizatorilor (acuitatea senzoriala, pragurile sensibilitatii, capacitatea de procesare si fixare a informatiilor) si ale aparatelor motorii (forta, viteza, precizie). Aptitudinile intelectuale cuprind procese psihice implicate in toate formele de activitate: spiritul de observatie, memoria, inteligenta, imaginatia etc. Inteligenta ocupa un loc aparte intre aptitudini. Ea' reprezinta capacitatea de adaptare, de intelegere a problemelor si fenomenelor noi, de sesizare a esentialului, de a identifica si stabili relatii intre obiecte si fenomene; aptitudini speciale: sunt cele care mijlocesc eficienta activitatii in anumite domenii de activitate. Au la baza factori specific? ai analizatorilor (vizual, auditiv), calitatea reprezentarilor, calitati ale memoriei (formelor, verbala, C numerica) calitatea imaginatiei. Diferentierea lor se face in raport \ de genul activitatii in care acestea se manifesta: artistice J (literatura, muzica, pictura, teatru etc.), stiintifice (matematica, ^ fizica, biologie etc.), tehnice (proiectare, producerea de sisteme i tehnice etc.), sportive (atletism, gimnastica, jocul cu mingea etc.), i manageriale (organizare, conducere etc.). f in general, orice activitate desfasurata implica aptitudini generale si speciale. Astfel, se poate vorbi despre: aptitudinea de invatare (care presupune formarea rapida a asociatiilor, originalitatea rationamentelor); aptitudinea matematica (care presupune flexibilitatea gandirii, capacitatea de generalizare, capacitate de comutare rapida a rationamentelor); at>piudinea pedagogica (care presupune capacitatea de a face continuturile scolare accesibile celor ce invata, capacitate de cunor^tere si intelegere a celor ce invata, capacitate de exprimare clara, capacitate de organizare, interes de ceea ce este nou, vocabular bogat etc.). Talentul reprezinta combinarea originala a unor aptitudini : | care asigura realizarea unei activitati creatoare. Performantele talentului se refera Ia coordonatele unei anumite epoci, contribuind la imbogatirea valorilor acesteia. Geniul reprezinta forma cea mai elevata de strucl rare a sistemului de aptitudini. Performantele geniului creeaza o epoca noua intr-un domeniu sau mai multe, punand bazele unui nou mod de gandire, a unui nou stil etc. (M. Golu, 2002) Exista posibilitatea de compensare a aptitudinilor prin interventia altor factori de personalitate, cum sunt motivatia, atitudinea,.constiinciozitatea, efortul de vointa. Evaluarea aptitudinilor se realizeaza prin masurarea performantelor in indeplinirea sarcinilor. Principalele caracteristici evaluate sunt: calitatea si rapiditatea executiei, usurinta formarii de deprinderi (rapid, fara efort) etc. Caracterul Caracterul (gr. CHrakter = semn, marca) reprezinta latura relational valorica a personalitatii. Este parte integranta din structura persoanei, este dobandit. in descrierea caracterului unei persoane, ne desprindem de elementul eredo-constitutional si ne adresam constiintei axi logice a persoanei.

in sens larg,|carac+erul este modul de organizare a profilului psiho-social al (personalitatii, considerat din perspectiva unor norme si criterii valorice. El cuprinde conceptia generala despre lume si viata a persoanei, convingerile si sentimentele social- morale, aspiratiile si idealurile. in sens restrans, caracterul desemneaza un ansamblu inchegat de atitudini, care determina un mod relativ stabil de orientare si raportare a omului Ia cHlalti, Ia societate, Ia sine insusi (M. Golu, 2002). ^ in literatura deosebim mai multe sensuri ale notiunii de caracter: - in sens de "caracteristic", se refera la "monograma" individului, la anumite particularitati, la stilul de viata al unei persoane; - in sens etic (concordanta sau discordanta lui cu normele, principiile, modelele morale proprii societatii), se refera la valoarea, la simtul moral (inseamna ca persoana are spirit de dreptate, fermitate, este energica, hotarata, principiala etc.). Poate avea si sens negativ: inconstant in conduita, indecis, slab, incalca normele morale ale soc, etatii etc.; - in sens psihologic, se refera la particularitatile specifice prin care o persoana se deosebeste de alta prin semnele caracteristice ale unei individualitati, care-i determina modul de manifestare sau de conduita, stilul de reactie fata de evenimentele traite. Este vorba de unele particularitati esentiale, permanente care-si pun amprenta pe faptele sale, pe conduita sa, particularitati care form eaza un tot organic bine structurat in care partile constitutive sunt m stranse raporturi reciproce. Ca.acterui se manifesta numai in situatiile de natura sociala, el se structureaza in interactiunea individului cu mediul social. In formarea caracterului primeaza mediul social si educatia primita de copil de Ia o varsta cat mai timpurie. Individul isi structureaza un anumit mod de raportare si reactie la situatiile sociale, respectiv un anumit profil al caracterului, pe baza unor transformari in plan cognitiv, afectiv, motivational si volitiv a ceea ce este semnificativ pentru el in situatii, experiente sociale. Modul de raportare si reactie la situatii este determinat de interactiunea nevoilor interne ale individului fata de societate si a solicitarilor externe, cerute de societate. Din a ceasta perspectiva, individul se poate afla in una dintre urmatoarele situatii: de concordanta cu societatea, de concordanti partiala, de respingere reciproca. Structura caracterului Caracterul rezulta din interactiunea elementelor de natura cognitiva (concepte, reprezentari, judecati), afectiva (emotii, sentimente), motivationala (trebuinte, interese, idealuri), volitionala (insusiri, trasaturi), care au rol in raportarea individului la ceilalti sau la societate. in structura caracterului ponderea acestor tipuri de comportament di era de la un individ la altul: predominarea motivatiei personale va determina ca trasatura egoist" sa fie mai puternica decar aceea de altruist"; predominarea componentei afective pozitive va "deterinina ca trasatura de cald" sa fie mai puternica decat cea de rece"; predominarea componentei cognitive va determina ca trasatura prudent" sa fie mai puternica decat cea de voluntar". Structura caracterului are o anumita stabilitate, astfel ca unei persoane cunoscute i se poate prevedea comportamentul in diverse situatii sociale. Comparativ cu celelalte componente ale personalitatii (de exemplu, temperamentul), aceasta stabilitate este de nivel mai scazut, caracterul putaudu-se modifica de-a lungul vietii. Avand rolul de mediere si de reglare a raporturilor persoanei cu situatiile sociale caracterizate printr-o variabilitate ridicata, structura caracterului trebuie sa dispuna de o anumita flexibilitate care sa-i asigure posibilitatea ajustarii, reorganizarii si adaptarii la schimbarea criteriilor valorice din anumite coaiexte reiajionale. Evaluarea structurii caracterului se realizeaza prin intermediul trasaturilor Acestea sunt definite ca structuri psihice care asigura constanta comportamentului unei persoane in diverse situatii. Trasatura de caracter este proprie unei persoane alunei cand aceasta s-a manifestat in acelasi mod in mai multe situatii. in atribuirea si evaluarea lor nu exista un anumit etalon standard, acestea fiind realizate prin descrierea comportamentului observabil si compararea interindividuala. Trasaturile de caracter au o dinamica polara: hamic-lenes, curajos-las, egoist-altruist etc. Trasaturile de caracter sunt specifice sau unice, fiecare om avandu-si modul sau particular de a se manifesta. in psihologia populara, referitor la trasaturile sufletesti, de conduita intalnim expresii care se refera la diverse insusiri caracteriale: tenace, intelept, rabdator, sever, chibzuit, aspru, ambitios, perseverent, certaret, darnic, zgarcit, bun, lacom, rau etc. Unele dintre aceste trasaturi sunt incarcate de afectivitate (iertator, tolerant, abuzeaza etc.); altele au dominanta voluntara (perseverent, ambitios etc.).

in acest context, G. Allport (1981) imparte trasaturile de personalitate in comune, care asigura comparatii intre persoane si individuale, care diferentiaza persoanele. Trasaturile individuale sunt de mai mute tipuri: cardinale (in numar de una sau doua), care Ie controleaza si domina pe celelalte, au semnificatie inalta pentru individ; principale (in numar de 10-15), care se manifesta . intr-o gama larga de situatii si sunt caracteristice unui individ; secundare si de fond (sute, mii), care sunt slab exprimate, uneori negate si de persoana. Astfel, profilul moral nu este o insumare de atitudini sau trasaturi, ci apare ca o ierarhizare de trasaturi dominante si secundare (ex., spunem despre cineva ca este sever, dar si mandru, demn, darnic). Trasaturile de caracter se formeaza si individualizeaza pe fondul interactiunii continuturi lor diferitelor procese psihice (cognitive, afective, motivationale, volitionale) case sunt valorizate de individ si implicate in determinarea atitudinii acestuia fata de realitatea sociala (M. Golu, 2002). Sunt delimitate trasaturile globale (care definesc sistemul caracterial in ansamblu) si trasaturile particulare (care definesc semnificatia relational-sociala a componentelor psihice, purtand amprenta componentei psihice). Dintre trasaturile globale ale caracterului sunt evidentiate (M. Golu, 2002): - unitatea, comportamentul persoanei pastreaza o anumita constanta si identitate in conditiile variabilitatii situatiilor, o anumita stabilitate in orice circumstante; - pregnanta, indica gradul de consolidare si intensitate a componentelor dominante; - originalitatea, indica specificitatea si indivic'alitatea caracterului; - plasticitatea, indica posibilitatea restructurarii unor elemente in raport cu noile cerinte impuse; astfel se asigura evolutia caracterului si atoreglajul eficient (din aceasta persp ctiva se disting caractere conservatoare, rigide; caractere mobile si caractere labile, la cer predomina instabilitatea, oscilatia)- stabilitatea scopului, indica gradul de integrare si ierarhizare a motivelor care asigura orientarea generala a persoanei; - integritatea (taria), indica rezistenta caracte alui la influentele negative, contrare convingerilor, rezistenta ) diverse tentatii; Mai pot fi evidentiate trasaturi ale caracterului cuu sunt: - ierarhizarea atitudinilor si trasaturilor (dominante, secundare): - expresivitatea, nota distinctiva fata de altii prut modul diferit de dezvoltare si imbinare; - bogatia caracterului, multitudinea relatiilor stabilite cu viata sociala, munca; Fiecare individ se manifesta si diferentiaza pe baza unor trasaturi particulare. Acestea pot fi grupate dupa natura ior in urmatoarele categorii: - cognitive (obiccl vitatea, spiritul critic si opusul acestora); - afective (stabilitsie emotionala-timiditate, sentimentalism); - motivationale (avaritia, lacomia si opusele ior); - inter-subiective (spiritul de cooperare, de intrajutorare si opusele lor); - morale (cinstea, demnitatea, modestia si opusele lor); volitionale (independenta, perseverenta, curajul, autocontrolul si opusele lor) etc. Trasatura caracteriala reprezinta pozitia, modul de raportare a persoanei fata de evenimentele din jur. Astfel, atunci cand vorbim de caracter ne referim, in primul rand, la un anumit fel de atitudini. Din punct de vedere functional, structura caracterului presupune existenta informatiilor de control (conexiune inversa) p- ivind efectele comportamentelor adoptate. Intre structura interna a caracterului si comportament se implica atitudinea, respectiv pozitia interna adoptata de persoana fata de situatia in care se afla, cu rolul de a stabili modul in care va actiona. Atitudinea reprezinta o modalitate de raportare la obiecte sau fenomene, prin care persoana se orienteaza selectiv si se autoregleza preferentid. Atitudinea este o pozitie fata de ceva, manifestata printrun mod specific de reactie. Ea este o sinteza de trebuinte, interese, convingeri, sentimente, judecati, mecanisme voluntare care nu sunt juxtapuse ci unificate, alcatuind o structura. Atitudinea confera un anumit sens si o anumita coloratura comportamentului. Atitudinea este o componenta reprezentativa a caracterului in masura in care aceasta are o semnificatie valorica, este intemeiata pe convingeri puternice, se manifesta in mod constant, este profund interiorizata in structura personalitatii persoanei.

Atitudinea are o structura dinamica, un echilibru evolutiv; aparitia unor noi trebui ate, aspiratii poate conduce la modificarea atitudinii fata de lume. Ea este dobandita prin influenta sociala si experienta personala. Nivelurile de stabilitate si integrare ale atitudinii sunt diferite Ia indivizi diferiti. In structura atitudinilor desprindem urmatoarele componente: - cognitiva, rezulta din perceperea si conceptualizarea obiectului atitudinii (baza o constituie experienta sociala si personala); - afectiva, se refera la atractia (simpatia) sau repulsia (respingerea) fata de obiecte; - actionala, se refera la tendinta de a reactiona in sensul apropierii sau departarii; - intentionala, se refera la decizii, hotarari ale persoanei fata de obiecte, situatii. Functiile principale ale atitudinilor sunt: - de valorizare, exprima nivelul interiorizarii valorilor in structura personalitatii; - de consistenta si convergenta, masura in care atitudinea este compatibila cu modalitatile de actiune; - de integrare si ordonare a existentei persoanei in universul social si subiectiv; - de acceptare, conformare si preferinta sociala, care confirma indicatorii de consonanta ai echilibrului comportamentului cu mediul; - de actualizare si satisfacere a diferitelor trebuinte, manifestate ca stare de necesitate a personalitatii persoanei. Atitudinile se pot manifesta prin: gest, postura, reactie la un eveniment, ca opinie (atitudine exprimata vebal). Ele includ ceea ce oamenii gandesc, simt si felul cum doresc sa actioneze in raport cu un obiect, dar si ceea ce ei trebuie sa faca (normele sociale), precum si de consecintele asteptate ale comportamentului (recompense, pedepse). Caracteristicile atitudinilor posibil de evaluat sunt: - directia: orientarea pozitiva sau negativa, favorabila sau nefavorabila a relatiei cu mediul; - intensitatea: nivelul de acceptanta, neaoceptanta; - centralifatea: gradul de organizare al valentelor persoana- rnediu; - emergenta: gradul de necesitate al raspunsurilor la solicitarile din mediu. intre atitudine si manifestarea ei externa (opinie, actiune) nu exista intotdeauna o concordanta perfecta. Disocierea intre planul intern al atitudinilor si cel extern este realizata de un mecanism de reglare care este pus in actiune de constiinta. Poate sa se manifeste astfel fenomenul de dedublare, exprimat fie prin conformism (desi atitudinea este de sens contrar asteptarii sociale, opinia sau actiunea persoanei este de concordanta), fie prin negativism (desi atitudinea este in concordanta cu solicitarea sociala, opinia si actiunea sunt contrare fie din placerea de a contrazice, fie din dorinta de a nu fi ca ceilalti). Atitudinile pot fi clasificate in raport de mai multe criterii: A. dupa obiectul de referinta: - atitudinile fata de sine, se refera la caracteristicile imaginii de sine elaborate pe baza evaluarii celor din jur si al autoevaluarii. Sunt diferente intre indivizi in raport de gradul de autoevaluare: obiectiva, realista (spirit autocritic, incredere in sine, modestie, demnitate personala, amor propriu, etc.), care asigura o adaptare adecvata la viata sociala; supraestimare, care induce trasaturi negative cum sunt: complex de superioritate, aroganta, dispret; subestimare care induc trasaturi de caracter nefavorabile persoanei: complex de inferioritate, neincredere in sine, timiditate etc. - atitudinile fata de ceilalti (prietenie, umanism, combativitate, sociabilitate, sinceritate, incredere in oameni etc. - sau - dusmanie, egoism, minciuna, neincredere, suspiciune etc.); - atitudinile fata de societate, concordanta sau discordanta fata de norme, principii, etaloane morale; atitudinea fata de diferitele institutii; fata de forma de organizare politica etc.; - atitudinile fata de munca: harnicie, constiinciozitate, initiativa, disciplina etc. - sau - lene, lipsa de initiativa, indisciplina etc.; B. dupa trasaturi voluntare de caracter: curaj, Lotarare, darzenie, tenacitate, stapanire de sine, perseverenta etc - sau - lasitate, delasare, renuntare etc. Atitudinile si calitatile valorice asociate lor sunt corelate, interdependente, organizate Ia nivel diferit intru-un sistem, sau o ierarhie.

2.4 Tipurile de personalitate

in psihologie, ca in orice stiinta, pentru a sprijini intelegerea si cuprinderea unei mari diversitati de fenomene specifice personalitatii, acestea au fost grupate dupa anumite insusiri asemanatoare in tipuri. Metoda tipologica a stat la baza aparitiei biopsiho- tipologiei - care este in esenta stiinta care cerceteaza, pentru fiecare individ, relatiile intre structura corpului si profilul psihologic. Valoarea tipologiei are un caracter orientat . Tipul nu reprezinta un "prototip" al umanitatii, nu este ur model exemplar. O anumita tipologie nu presupune o ierarnizare a tipurilor. Un individ poate fi caracterizat, in acelasi timp, din perspectiva mai multor tipologii. Pornind de la ideea ca, desi utilitatea incadrarii individului intr-un anumit tip are anumite limite, prezentam cateva din cele mai cunoscute tipologii. Tipologia lui Kretschmer Pornind de la studierea unui esantion de 4.000 de cazuri, psihiatrul german Ernst Kretschmer a remarcat ca melancolicii si maniacalii sunt in general scunzi si plini - pe cand sch. -ofienii sunt distanti, indiferenti, cu un corp inalt si slab. Ob. ~rvatiile facute au dus Ia formularea unei tipologii mixte, morfb-fizico- psihologice. Kretschmer distinge trei tipuri morfologice fundamentale (numite si biotipuri), carora le corespund trei tipuri fundamentale de temperament, mentalitate, "crracter" (psihotipuri). - tipul leptosom (biotip) - schizotim (psihotip), este caracterizat prin predominarea dimensiunilor verticale: longilin, subtire, inalt, cu torace ingust, membre subtiri si lungi, cu musculatura slab dezvoltata, cap .mic, oval, nas lung si ascutit, iar ca psihotip este mai rece, mai distant, enigmatic, indiferent sau chiar ostil fata de mediu, cu nuante de bizarerie. Se diferentiaza trei subtipuri - definite in plan psihologic prin anumite trasaturi: hiperestezic (iritabil, idealist, delicat, interiorizat), intermediar (rece, energic, sistematic) si anestezic (rece, nervos, solitar, indolent, obtuz, inaccesibil pasiunilor); - tipul atletic (b'otip) - vascos (psihotip), este caracterizat printr-o forma piramidala a trunchiului cu baza mare in sus: solid, inalt, bine proportional, cu dezvoltare remarcabila a scheletului si a musculaturii, iar ca pshihotip este aparent linistit, calm, dar cu reactii explozive - de scurtcircuitare emotionala, adesea exagerate in raport cu stimulul declansator. Varianta premorhida este epileptoidul, recunoscut pentru adezivitatea comportamentala si pentru vascozitatea cognitiv- afectiva; - tipul picnic (biotip) - ciclotim (psihotip), este brevilin, scund, indesat, piedomina dimensiunile orizontale, cu expansiunea unor cavitati viscerale (craniu, torace, abdomen), aparat locomotor grecii, fata rotunda, ten fin, tendinta la acumulari adipoase. C i psihotip este extravertit, volubil, sociabil, comunicativ, cu o marc mobilitate afectiva. Se descriu trei forme: hipomaniacal (vesel, nobil), sinton (realist, practic, umorist) si greoi (pasiv, submis <T, extravert). Dincolo de aceste repere incadrate in norma litate, Kretschmer descrie si varianta premorbida a picnic r lui - ciclotim si anume cicloidul (accentuarea labilitatii afective, cu oscilatii de la polul depresiv la optimism, raspuns enontional disproportionat fata de intensitatea stimulului). Psihoza maniaco-depresiva reprezinta modelul patologic de la observatia caruia Kretschmer a descris, in sens invers, variantele normda si premorbida. In afara acestor trei tipuri cu variante "normale", Kretschmer a descris si tipul displastic submorbid sau chiar morbid - in stransa legatura cu entitati nozograficc. Prin tipologia elaborata, Kretschrr.or a preluat ideile hipocratice si galenice (leptosomul corespunde cu tipul "ftizie", iar picnicul cu tipul "apoplectic") si ars meritul de a fi sesizat predispozitia fata de unele psihoze, sub rezerva ca nu toti cei care intrunesc criteriile descrise vor face bolile respective. Tipologia lui Sheldon Medic si psiholog american, W.H. Sheldon - a elaborat o clasificare a tipurilor de personalitate bazata pe gradul de dezvoltare a tesuturilor derivate din cele trei foite blastodermice: endoderm, mezoderm si ectoderm. Sheldon a pornit in studiul sau de la un numar impresionant de fotografii a unor studenti si a concluzionat ca exista trei structuri fizice de baza - pe care le-a denumit somatotipuri: endomorf (plin, rotund), mezomorf (musculos) si ectomorf (subtire si fragil). Studiind in paralel - pe o perioada de cinci ani, temperamentul si caracterul a 200 de voluntari barbati, a formulat o serie de corelatii intre somatotipuri si trasaturile de personalitate. Cu ajutorul analizei factoriaie - a descris 60 de trasaturi de personalitate - pe care le-a repartizat in trei serii: viscerotonie, soraatotonie si cerebrotonie. Tipurile descrise sunt urmatoarele:

- tipul endomorf- visceroton: rotund, extravertit, sociabil, tolerant, amabil, atras de confort si "placerile vietii", atasat de familie si de trecut; - tipul mezomorf - somatoton: "vigaros", extraertit, mai dur, chiar agresiv, curajos, dominator, atras e aventura; - tipul ectomorf - cerebroton: "fragil", introvertit, egoist, nesigur pe sine, retinut si inhibat in compoitaaient, inclinat spre activitatea simbolico-expresiva (creatii artistice). Sheldon a considerat ca temperamentul este "amestecul" celor trei componente visce rotonia, somatotonia si cerebrotonia, cu predominanta uneia sau alteia. Tipologia iui Pavlov Avand in vedere criteriile hormonale hipocratice, Pnvlov realizeaza o tipologie bazata pe insusirile de functionalitate a proceselor fundamentale (excitatia si inhibitia) ale sistemului nervos: energia (forta), echilibrul si mobilitatea. Cele patru tipuri pavloviene corespund tipurilor stabilite de Hipocrate (coleric, sangvin, flegmatic si melancolic). - tipul puternic, dezechilibrat (corespunde colericului): este caracterizat din punct de vedere psihologic - prin rapiditatea miscarilor, a expresiilor verbale, a proceselor intelectuale afective si comportamentale, prin lipsa de stapanire, explozivitate, impetuozitate; uneori poate fi tiranic, brutal; tipul puternic, echilibrat, mobil: corespunde sangvinicului si se manifesta prin vioiciune in miscari, adaptabilitate buna de situatii noi, stapanire de sine - jovial cu tendinta la exagerare, satisfacut de sine, cu capacitate de efort sustinut; tipul puternic, echilibrat, inert (corespunde flegmaticului): este caracterizat prin inertia proceselor de excitatie si inhibitie, are o dispozitie egala, este calm, perseverent; prezinta incetineala in miscari si exprimare, mare stabilitate la nivelul deprinderilor si starilor afective, o anumita lentoare si inertie a conduitei, rezistenta crescuta la stimuli monotoni; - tipul slab (corespunde melancolicului): are un nivel crescut de inhibitie a proceselor corticale, este caracterizat prin sensibilitate deosebita, lipsa de energie, rezistenta scazuta la efort si stres, stabilitate in manifestarile afective, independenta scazuta in actiune; in general este plictisit, abatut, trist. Desi experimentele cercetarilor pavloviene au fost facute pe animale, extrapolarile la om au o valoare practica recunoscuta. Trebuie facuta precizarea ca, in realitate, se intalnesc foarte rar tipuri temperamentale pure, majoritatea oamenilor prezentand particularitati ale mai multor tipuri. Tipologia Iui Jung C. G. Jung - psiholog si psihiatru elvetian, discipol si prieten al lui Freud, a fondat o teorie proprie, numita "psihologie analitica". Tipologia lui porneste de Ia orientarea irentala a individului spre lumea exterioara sau spre cea interioara: - tipul extravertit - cuprinde indivizi inclinati spre lumea externa, catre dinamismul vietii practice, si mai putin -nre viata interioara. Sunt oameni usor adaptabili la exigentele mediului, abili in munca, vioi, expansivi, cu o deosebita capacitate de a stapani situatiile care le solicita interesul. Ei isi bazeaza conduita si planurile de viata asa cum le sugereaza circumstantele externe, oamenii, conditiile sociale in care traiesc; - tipul introvertit - cuprinde indivizi orientati catre propria viata interioara, avand tendinta de a se izola fata de lumea externa, de a se inchide in sine, pentru a-si elabora propriile idei si a se gasi in permanent contact cu sentimentele lor. Sunt reflexivi, timizi, inchisi in sine, putin abili in desfasurarea activitatilor externe, putin capabili sa infrunte dificultatile vietii; Intre cele doua tipuri nu exista o demarcatie neta, ireductibila, ci existenta lor se constata la fiecare om, doar cu observatia ca la unii predomina extraversiunea, iar la altii introversiunea. Tipologia Iui Heymans, Wiersma, Le Senne in prima jumatate a secolului XX, psihologii, olandezi Heymans si Wiersma au studiat 110 biografii ale unor personaje celebre si au desfasurat o ancheta pe mai multe mii de persoane. Ei au constatat ca numeroasele trasaturi de pe' tonalitate depindeau de un anumit numar de "factori": emotivitatea, activitatea si rezonanta. Ulterior, in Franta, Le Senne a preluat si a dezvoltat aceasta tipologie. Tipologia are in vedere urmatorii factori: emotivitatea - este sensibilitatea la evenimente externe sau interne, unele chiar banale, exprimata prin emotii; activitatea - in sensul caracterologic al termenului, desemneaza dispozitia de a actiona, usurinta de a trece de la idee la actiune; rezonanta - este repercusiunea unui eveniment asupra psihicului unui individ.

Efectul unui eveniment produs asupra unei persoane poate fi "primar", atunci cand reactia acesteia este imediata si poate fi "secundar", atunci cand reactia acesteia este tardiva si elaborata. Cei trei "factori" in cate doua variante (emotiv si non- emotiv, activ si non-activ, primar si secundar) alcatuiesc chiar tipurile propuse de acesti autori: - tipul nervos: de o dispozitie variabila, vor sa uimeasca si sa atraga asupra lor atentia celorlalti; sunt indiferenti la obiectivitate, au nevoie sa infrumuseteze realitatea mergand de la minciuna pana la fictiune, sunt orientati spre bizar, macabru, "negativ"; munce?c in ritm inegal si dupa bunul lor plac; - tipul sentimental: meditativi, introverti, adesea melancolici si nemul: urniti de sine, sunt ambitiosii care raman la stadiul aspiratiei; sunt timizi, vulnerabili, scrupulosi, orientati catre trecut; stangaci, intra greu in relatie cu ceilalti si se resemneaza dinainte in fata greutatilor; - tipul pasionat: isi concentreaza activitatea asupra unui scop unic; au o tensiune extrema a intregii personalitati; sunt cei care se realizeaza; sunt dominatori, facuti sa comande, buni vorbitori, onorabili; cand e nevoie stiu sa-si domine si sa-si foloseasca violenta; - tipul coleric: plini de vitalitate si exuberanta, sunt generosi, cordiali, optimisti, dar si lipsiti de simtul masurii; au o activitate febrila, intensa, multipla; sunt buni oratori; - tipul sangvnic: extravertiti, fac observatii exacte, au simt practic, stiu sa r manipuleze oameni, sunt optimisti, sunt plini de initiativa - dar pui. prea mare pret pe experienta; - tipul flegmtic: oameni ai obisnuintelor, care respecta principiile, sunt punctuali, obiectivi, demni de incredere, ponderati; echilibrati, rabdatori, lipsiti de orice afectare, cu un simt civic pronuntat, par in general impasibili - desi adesea au un simt al umorului foarte dezvoltat.

- tipul amoif: disponibili, concilianti, toleranti prin indiferenta, sunt uneori foarte incapatanati si tenace; sunt neglijenti, inclinati la lene, nepunctuali, indiferenti fata de trecut si viitor; - tipul apatic: inchisi in ei, secrerosi, introspectivi, sumbri, taciturni, rad rar; sunt conservatori, sclavi ai obisnuintelor, ranchiunosi - greu de reconciliat; le place singuratatea; iubesc linistea si in general sunt onesti, sinceri, onorabili. Este caracteristic pentru aceasta tipologie exemplificarea cu personalitati celebre si descrierea unor tend nte sau predispozitii morbide - pentru fiecare tip in parte. Tipologia Iui Schneider Psihiatru german, Kurt Schneider a publicat in 1923p lucrare despre personalitatile denumite de el "psihoijatice", elaborand o tipologie clinica a carei valabilitate practica este recunoscuta si in prezent. Tipologiile descrise de Schneider sunt caracterizate de insusi autorul lor ca. fiind 'personalitati care sufera datorita anormalitatilor structurale sau care, prin anormalitatea lor, fac societatea sa sufere". Tipurile descrise sunt: Tipul hipertimic - denumit si hipomaniacal - se caracterizeaza prin buna dispozitie permanenta, incorigibila prin experiente triste, nepasare, superficialitate, incoustanta, excesiva siguranta de sine; Tipul depresiv - la polul opus hipertimi;uiui - dar mai putin unitar decat acesta, ascuns sub "masti" variate, se caracterizeaza, in principiu, prin dispozitie de fond trista, pesimism, scepticism, incapacitate de a receptiona evenimentele pozitive, placute, fericite, cu "apetenta" aproape exclusiv pentru evenimentele penibile; Tipul anankast - denumit si obsesiv-compulsiv, se caracterizeaza prin neliniste si nesiguranta permanente, comportament excesiv - anticipativ si obsesivitate marcata; Tipul fanatic - cunoscut si sub numele de tip paranoiac, se caracterizeaza fundamental prin supraevaluare si idei prevalente in scopul apararii unor principii. Tipul paranoiac este bine descris prin triada: rigiditate psihica, Eu hipertrofiat, paralogism; Tipul megaloman sugestiv descris prin sintagma "pare mai mult decat este" - se caracterizeaza prin excentricitate, orgoliu excesiv, laudarosenie, mitomanie; Tipul instabil se caracterizeaza, in principal, prin marea instabilitate a dispozitiei, labilitate comportamentala, cu asocierea frecventa a unor conduite antisociale; Tipul exploziv caracterizat printr-un model de reactie "de scurtcircuit", primitiv, violent, disproportionat fata de intensitatea stimulului; Tipul apatic recunoscut ca fiind lipsit de mila, onoare, de constiinta morala, brutal in comportament, incapabil de regret; Tipul abulic - caracterizat prin lipsa vointei, usor de influentat din exterior, mai ales de factori negativi, incapabili de a avea o optiune si o conduita proprie; Tipul astenic - caracterizat printr-o constitutie fizica si psihica "slaba", prin fatigabilitate permanenta si inexplicabila, nesiguranta, incertitudine. Originea teoriilor personalitatii datoreaza extrem de mult medicinii, cercetatorilor practicii medicale. Pornind de la constatarea etern valabila a lui Hipocrate, potrivit careia "nu exista boli ci numai bolnavi", s-a conturat treptat concluzia ca pentru prescrierea si administrarea unui remediu eficient, nu e suficienta numai definirea bolii ci si intelegerea persoanei bolnave, in trasaturile ei cele mai caracteristice - care isi pun inevitabil amprenta pe configuratia si evolutia bolii. Din perspectiva strict medicala, tipologizarea poate aduce informatii suplimentare legate de vulnerabilitate, corelatii intraindividuale, particularitati metabolice, dinamica relatiilor cu mediul, functionalitate si disfunctionali cate in structura persoanei atunci cand, prin profesionalism si competenta, medicul sesizeaza pentru fiecare subiect in parte, unicitatea, singularitatea, individualitatea, dincolo de oricare caracteristici comune cu un tip sau altul (V. Vladut, G. Pasca). Procesul de formare a personalitatii depinde in marc masura de conditiile de educatie si instructie (prin intermediul fnmiliei si scolii), precum si de conditiile culturale ale mediului in care se dezvolta.

Fiecare etapa de dezvoltare este caracterizata prin ev mimente si crize pe care copilul si, mai tarziu, adolescentul trebuie sa le parcurga si sa le solutioneze impreuna cu familia sa. TV, aceea este necesar ca interventia parintilor sa fie echilibrata unitara, convergenta, perfect modulata intre permisivitate si sevei tate. in esenta, mecanismele patogenice derivate d n viata familiala pot fi: - carenta afectiva si dezechilibrul permanent al famiT vi; - "modele comportamentale" parentale alterate, tul! . rari de personalitate sau chiar afectarea starii de sanatate mmtala. a parintilor; - atitudini educative extreme, excesiv permis i e sau dimpotriva, rigide, cu accentuarea sistemului punitiv (maltratarea copilului). Atitudinile educative neadaptate particularitatilor temperamentale ale copilului pot fi, de asemenea, nocive; conflictele familiale, cu probleme existentiale: saracie, rivalitate intre soti, alcoolism cronic, parinti divortati etc. (V. VlaJuta, G. Pasca). Sistemul de motivatii si valori se consolideaza in sco: intr-o maniera complementara educatiei intrafamiliale. Nuantarea metodelor de formare a unor atitudini sanatoase se face in functie de etapele de dezvoltare (jocul - in perioada prescolara, dezvoltarea sentimentului propriei identit ; ;i - la pubertate si adolescenta pentru a -preintampina "crizele de identitate", dezvoltarea unui sentiment bine definit al moralitatii prin care superego-ul devine capabil sa se schimbe si sa se adapteze la situatii noi de viata). in dezvoltarea personalitatii un rol important il ocupa influenta culturii mediului din care provine individul. Se considera ca personalitatea modala este personalitatea tipica pentru cultura unei populatii delimitate si ca o personalitate normala este cea car-; se apropie cel mai mult de personalitatea modala a acelei culturi. Desi trasaturile bazale ale personalitatii au un caracter universal, diferentele transculturale duc la modificari consistente ale acestora. In concluzie, personalitatea reprezinta o structura, un sistem de trasaturi generale si relativ stabile care definesc un anumit individ, facandu-1 sa ' e deosebeasca de ceilalti. La formarea personalitatii contribuie o diversitate de factori: ereditatea; educatia, cultura etc. Complexitatea personalitatii determina necesitatea participarii mai multor discipline la studierea ei: biologice, psihologice, sociale, culturale. Cercetarile ofera o serie de raspunsuri cu privire la natura, dezvoltarea personalitatii, ipotezele care stau Ia baza fiecareia dintre ele, oferind in acelasi timp o anumita nota specifica. Majoritatea teoriilor ru incercat sa descrie personalitatea ca un intreg si sa formuleze predictii asupra comportamentului persoanelor. Teoriile unidimensionale se concentreaza asupra rolului jucat de un anumit aspect al personalitatii in modelarea comportamentului. Multi dintre psihologii contemporani prefera o orientare eclectica, respectiv combinarea de elemente provenind din diferite moduri de abordare, in scopul obtinerii unei viziuni integratoare proprii sau pentru a ajuta Ia rezolvarea unor probleme practice. in acceptiunea cinsica personalitatea este alcatuita din trei componente structurale: temperamentul (latura dinamico- energetica a persona'-'tatii); aptitudinile (sistemul instrumental- operational); caracter! (sistemul de atitudini si trasaturi volitive). Pentru a sprijini intelegerea si cuprinderea unei mari diversitati de fenomene specifice psihicului, acestea au fost grupate dupa anumite insusiri asemanatoare in tipuri de personalitate. Valoarea tipologiei are un caracter orientativ. Tipul nu reprezinta un "prototip" al umanitatii, nu este un model exemplar. O anumit tipologie nu presupune o ierarhizare a tipurilor. Un individ poate fi caracterizat, in acelasi timp, din perspectiva mai multei tipologii.

CAPITOLUL 3
PSIHOPATOLOGIA

Lista categoriilor dupa Clasificarea Internationala a Maladiilor (ICDIO). F00-F09 Tulburari mentale organice inclusiv psihiatrice F00- Dementa in boala Alzheimer FOO-O- Dementa in boala Alzheimer cu debut timpuriu F00.1- Dementa in boala Alzheimer cu debut tardiv F00.2- Dementa in boala Alzheimer atipica, sau cu debut mixt

F00.9- Dementa in boala Alzheimer, nespecificata FOI - Dementa vasculara F0I.0- Dementa vasculara cu debut acut i FOLl- Dementa multinfarct F01.2- Dementa vasculara subcortical F01.3- Dementa vasculara mixta corticala si subcortical F0L8- Alta dementa vasculara F01.9- Dementa vasculara nespeciiicata F02- Dementa in alte boli, clasificate in a > ta parte F02.0- Dementa in boala Pick F02.1- Dementa in boala Creutzfeld-Jacob F02.2- Dementa in boala Huntington F02.3- Dementa in boala Parkinson F02.4- Dementa in boala cu virusul imunodeficientei umane HIV-SIDA F02.8- Dementa in alte boli specificate, clasificate in alta parte F03- Dementa nespecificata Trebuie adaugat un al 5-lea caracter pentru a specifica dementa la F00-F03 dupa cum urmeaza: X0fara simptome aditionale XI - alte simptome predominant delirante X2- alte simptome predominant halucinatorii X3- alte simptome predominant depresive X4- alte simptome mixte F04- Sindromul amnestic organic neindus de alcool sau alte substante psihoactive F05- Delirium neindus de alcool sau alte substante psihoactive F05.0- Delirium nesuprapus pe dementa, conform descrierii de mai sus F05.1- Delirium suprapus pe dementa F05.8- Alt delirium F05.9- Delirium nespecificat F06- Alte tulburari mentale datorate leziunii, disfunctiei cerebrale si boli somatice F06.0- Starea halucinatorie organica F06.1-Tulburarea catatona organica F06.2- Tulburarea deliranta organica (schizofrenia-like) F06.3- Tulburari organice ale dispozitiei (afective) .30 Tulburare organica maniacala .31 Tulburare organica bipolara .32 Tulburare organica depresiva .33 Tulburare organica afectiva mixta F06.4- Tulburare organica anxioasa F06.5- Tulburare organica disociativa F06.6- Tulburare organica labil-emotionala (astcnica) F06.7- Tulburare organica cognitiva usoara F06.8- Alte tulburari mentale specificate datorate leziunii, disfunctiei cerebrale si bolii somatice F06.9- Tulburare mentala nespecificata datorata leziunii, disfunctiei cerebrale si bolii somatice F07- Tulburari de personalitate si comportament 'atorate bolii, leziunii si disfunctiei cerebrale F07.0- Tulburare organica de personalitate F07.1- Sindromul postencefalitic F07.2- Sindromul organic cerebral (posttrauma'n.) F07.8- Alte tulburari de personalitate si comp.'lament datorate bolii, leziunii si disfunctiei cerebrale F07.9- Tulburare organica nespecificata de pervmalitate si comportament, datorata bolii, leziunii si disfunctiei cerebrale F09- Tulburare mentala organica sau simptomatica, nespecificata F10-F19 Tulburari mentale si comportamentale datorate uti^iarii de substante psihoactive FIO- Tulburari mentale si comportamentale datorate utilizarii alcoolului FII- Tulburari mentale si comportamentale datorate utilizarii opioizilor

FI2- Tulburari mentale si comportamentale datorate stilizarii canabinoizilor F13- Tulburari mentale si comportamentale datorate uiilizarii sedativelor si hipnoticelor F14- Tulburari m ntale si comportamentale datorate utilizarii cocainei F15- Tulburari m atale si comportamentale datorate utilizarii altor stimulente inclusiv cafeina
F16- Tulburari matale si comportamentale datorate utilizarii halucinogenelor

F17- Tulburari mentale si comportamentale datorate utilizarii tutunului FI8- Tulburari mentale si comportamentale datorate utilizarii solventilor volatili FI9- Tulburari mantale si comportamentale datorate utilizarii mai multor droguri sa" altor substante psihoactive Categoriile cu al 4-lea si al 5-lea caracter pot fi folosite pentru specificarea starii clinice, dupa cum urmeaza: F1X.0- Intoxicatie acuta .00 Necomplicata .01 Cu traumatism sau alta leziune corporala .02 Cu altacomplicaaie medicala .03 Cu delirium .04 Cu distorsiuni perceptuale .05 Cu coma .06 Cu convulsii .07 Intoxicatie patologica F1X.1- Utilizare nociva F1X.2- Sindrom de dependenta .20 in prezent abstinent .21 in prezent abstinent dar in ambianta

proiectiva

.22 in prezenL in supraveghere clinica continua sau regim de inlocuire (dependenta controlata) .23 in prezent abstinent dar in tratament cu droguri .versive sau blocante .24 in prezent utilizand substanta (dependenta activa) .25 Utilizare continua .26 Utilizare episodica (dipsomanie) FIX.3- Starea de sevraj .30 Necomplicata .31 Cu convulsii F1X.4- Starea de sevraj cu ddirium .40 Fara convulsii .41 Cu convulsii F1X.5- Tulburarea psihotica .50 Schizofrenia-liite .51 Predominant deliranta .52 Predominant haiucinatorie .53 Predominant polimorfa .54 Predominant cu simptome depresive .55 Predominant cu simptome maniacale .56 Cu simptome mixte F1X.6 Sindrom amnestic F1X.7 Tulburare psihotica reziduala si cu debut

tardiv .70Flashback-uri paroxistice) .71 Tulburare de personalitate si comportament .72 Tulburare afectiva reziduala .73 Dementa .74 Alta deteriorare cognitiva persistenta .75 Tulburare psihotica cu debut tardiv F1X.8- Alte tulburari mentale si comportamentale nespecificata F1X.9- Tulburare mentala si comportamentala, (rememorari

F20-F29 Schizofrenia, tulburarile schizotipale, si tulburarile delirante F20- Schizofrenie F20.0 Schizofrenie paranoida F20.1 Schizofrenie hebefrena F20.2 Schizofrenie catatona F20.3 Schizofrenie nediferentiata F20.4 Depresie postschizofrena F20.5 Schizofrenie reziduala F20.6 Schizofrenie simpla F20.8 Alta schizofrenie F20.9 Schizofrenie nespecificata Al 5-lea caracter poate fi folosit pentru a clasifica modalitatea evolutiva: F20.X0- Continua F20.X1- Episodica, cu deficit progresiv F20.X2- Episodica cu deficit stabil F20.X3Episodica, remitenta F20.X4- Remisiune incompleta F20.X5- Remisiune completa F20.X8- Alta F20.X9- Perioada de observatie sub 1 an F21- Tulburare schizotipala F22- Tulburari delirante persistente F22.0- Tulburare deliranta F22.8- Alte tulburari delirante persistente F22.9- Tulburare deliranta persistenta nespecifk ,'ta F23- Tulburari psihotice acute si tranzitorii F23.0- Tulburare psihotica acuta polimotia fara simptome de schizofrenie F23.1- Tulburare psihotica acuta polimorfa cu simptome de schizofrenie F23.2- Tulburare psihotica acuta schizofrenia-likc F23.3- Alte tulburari psihotice acute, predominant delirante F23.8- Alte tulburari psihotice acute si tranzitorii F23.9- Tulburari psihotice acute si tranzitorii, nespecificate Se poate utiliza al 5-lea caracter pentru a identifica prezenta sau absenta stresului acut asociat: -X0 Fara stres acut asociat .XI Cu stres acut asociat F24- Tulburare deliranta indusa F25- Tulburari schizoafective F25.0- Tulburare schizoafectiva de tip maniacal F25.1- Tulburare schizoafectiva de tip depresiv F25.2- Tulburare schizoafectiva de tip mixt F25.8Alte tulburari schizoafective F25.9- Tulburare schizoafectiva nespecificata

F28- Alte tulburari psihotice non-organice F29- Psihoza non-organica, nespecificata F30-F39 Tulburari ale dispozitiei afective F30- Episod maniacal F30.0- Hipomanie F30.1-Manie iara simptome psihotice F30.2- Manie cu simptome psihotice F30.8- Alte e jisoade maniacale F30.9- Episou maniacal nespecificat F31- Tulburare afectiva bipolara F31.0- Trib""rare afectiva bipolara cu episod actual hipomaniacal F31.1- Tulburare afectiva bipolara cu episod actual maniacal fara simptom, psihotice F3I.2- Tulburare afectiva bipolara cu episod actual maniacal cu simptome psihotice F31.3- Tulburare afectiva bipolara cu episod actual depresiv usor sau mediu .30 fara sindrom somatic .31 cu sindrom somatic F31.4- Tulburare afectiva bipolara cu episod actual depresiv sever fara simptome psihotice F31.5- Tulbvrare afectiva bipolara cu episod actual depresiv sever cu simptome psihotice F31.6- Tulbu "ire afectiva bipolara cu episod actual mixt F31.7- Tulburare afectiva bipolara actual in remisiune F31.8- Alte tulburari afective bipolare F31.9- Tulburare afcctiva bipolara, iara precizare F32- Episodul depresiv F32.0- Episod depresiv usor .00 fara sindrom somatic .01 cu sindrom somatic F32.1- Episod depresiv mediu . 10 fara sindrom somatic . 11 cu sindrom somatic F32.2- Episod depresiv sever fara simptome psihotice F32.3- Episod depresiv sever cu simptome psihotice F32.8- Alte episoade depresive F32.9- Episod depresi\, fara precizare F33- Tulburare depresiva recurenta F33.0- Tulburate depresiva recurenta, episod actual usor .00 fara sindrom somatic .01 cu sindrom somatic F33.1- Tulburare depresiva recurenta, episod actual mediu . 10 fara sindrom somatic . 11 cu sindrom somatic F33.2- Tulburare depresiva recurenta, episod actual sever fara simptome psihotice F33.3- Tulburare depresiva recuienta, episod actual sever cu simptome psihotice F33.4- Tulburare depresiva recurenta, actual in remisie F33.8- Alte tulburari depresive recurente F33.9- Tulburare depresiva recurenta, fara precizare F34- Tulburari persistente ale dispozitiei (afective) F34.0- Ciclotimia F34.1-Distimia F34.8- Alte tulburari ale dispozitiei (afective) persistente F34.9- Tulburari ale dispozitiei (afective) persistente, iara precizare F38- Alte tulburari ale dispozitiei (afective) F38.0- Alte tulburari ale dispozitiei (afective) izolate .00 episod afectiv mixt F38.1- Alte tulburari ale dispozitiei (afective) recurente

.10 tulburare depresiva recurenta scurta F38.8- Alte tulburari ale dispozitiei (afective) specificate F39- Alte tulburari ale dispozitiei (afective), fara precizare F40-F49 Tulburari nevrotice, tulburari legate de factori de stres si tulburari somatoforme F40- Tulburari anxios fobice F40.0-Agorafobia .00 fara tulburare de panica .01 cu tulburare de panica F40.1- Fobii sociale F40.2- Fobii specifice (izolate) F40.8- Alte tulburari anxios fobice F40.9- Tulburari anxios fobice, fara precizare F41- Alte tulburari anxioase F4I.0- Tulburarea de panica (anxietatea episodica paroxistica) F41.1- Anxietatea generalizata F41.2- Tulburarea anxioasa si depresiva mixta F41.3- Alte tulburari anxioase mixte F41.8- Alte tulburari anxioase specificate F41.9- Tulburare anxioasa, fara precizare F42- Tulburare obsesiv-compulsiva F42.0- Cu idei sau ruminatii obsesive in prim plan F42.I- Cu comportament compulsiv (ritualuri obsesinale) in prim plan F42.3- Forma mixta, cu idei obsesive si comportament compulsiv F42.8- Alte tulburari obsesiv compulsive F42.9- Tulburare obsesiv compulsiva, fara precizare F43- Reactii la un factor de stres important si tulburari de adaptare F43.0- Reactie acuta la un factor de stres F43.1- Stare de stres posttraumatic F43.2- Tulburari de adaptare .20 reactie depresiva scurta .21 reactie depresiva prelungita .22 reactie mixta, anxioasa si depresiva . 23 cu predominenta unei perturbari a altor emotii .24 cu predominenta unei perturbari a condu l'. i .25 cu perturbarea mixta de emotii si conduite .28 cu predominenta altor simptome specifice F43.8- Alte reactii Ia un factor de stres important F43.9- Reactii la un factor de stres important, fara precizare F44- Tulburari disociative (de conversie) F44.0- Amnezia disociativa F44.1- Fuga disociativa F44.2Stupoarea disociativa F44.3- Stari de transa si posesiune F44.4- Tulburari motorii disociative F44.5Convulsii disociative F44.6- Anestezie disociativa si atingeri senzoriale F44.7- Tuli. urari disociative (de conversie) mixte F44.8- Alte tulburari disociative (de conversie) .80 sindromul Ganser .81 personalitatea multipla .82 tulburari disociative (de conversie), specificate F44.9- Tulburari disociative (de conversie), iara precizare F45- Tulburari somatoforme F45.0- Somatizarea F45.I- Tulburarea somatoforma nediferentiata F45.2- Tulburarea hipocondriaca F45.3- Disirnctia neurovegetativa somatoforma F45.4- Sindromul dureros somatoform persistent F45.8- Alte ailburari somatoforme F45.9- Tulburari somatoforme, fara precizare F48- Alte tulburari nevrotice F48.0- Neurastenia

F48.1- Sindromul de depersonalizare-derealizare F48.8- Alte valburari nevrotice specificate F48.9Tulburari nevrotice, fara precizare F50-F59 Sindroame comportamentale asociate cu perturbari fiziologice si factori fizici F50- Tulburari de ilimentatie F50.0- Anorexia mentala F50.1 - Anorexia mentala atipica F50.2- Bulimia (bulimia nervoasa) F50.3- Bulimia atipica F50.4- Hiperfagia asociata cu alte perturbari fiziologice F50.5- Varsaturile asociate cu alte perturbari fiziologice F50.8- Alte tulburari de alimentatie F50.9- Tulburarea de alimentatie, iar - precizare F51- Tulburari ale somnului nonorganice F51.0- Insomnia nonorganica F51.1 - Hipersomnia nonorganica F51.2- Tulburari ale ritmului veghe-somn nonorganice F51.3- Somnambulism F51.4- Teroare nocturna F51.5- Cosmaruri F51.8- Alte tulburari ale somnului iK.uorganice F51.9- Tulburari ale somnului nonorganice, fara precizare F52- Disfunctii sexuale nedatorate unei tulburari sau unei boli organice F52.0- Absenta sau pierderea dorintei sexuale F52.I- Aversiunea sexuala si lipsa placerii sexuale F52.2- Esecul raspunsului genital F52.3- Disfunctia orgasmica F52.4- Ejacularea precoce F52.5Vaginismul nonorganic F52.6- Dispareunia nonorganica F52.7- Activitatea sexuala excesiva F52.8- Alte disfunctii sexuale, nedatcrate unei tulburari sau unei boli organice F52.9- Disfunctia sexuala nedatorata unei tulburari sau unei boli organice, fara precizare F53- Tulburari mentale si comportamentale asociate puerperalitatii, neclasificate in alta parte F53,0- Tulburari mentale si tu Io urari usoare ale comportamentului asociate puerperalitatii, neclasificate in alta parte F53.1- Tulburari mentale si tulburari severe ale comportamentului asociate puerperalitatii, neclasificate "n alta parte F53.8- Alte tulburari mentale si tulburari ale comportamentului asociate puerperalitatii, neclasificate in alta parte F53.9- Tulburari mentale ale puerperalitatii, iara precizare F54- Factorii psihologici sau comportamentali asociati bolilor sau tulburarilor clasificate in alta parte F55- Abuzul de substante care nu antreneaza dependenta F55.0- Antidepresive. F55.1- Laxative F55.2- Analgezice F55.3- Antiacide F55.4- Vitamine F55.5- Steroizi si hormoni F55.6- Preparate specifice bazate pe plante si remedii populare F55.8- Alte substante care nu antreneaza dependenta F55.9- Fara precizare F56- Sindroame comportamentale nespecificate asociate cu perturbarile psihologice sau ale factorilor fizici F60 Tulburari specifice ale personalitatii F60.0- Personalitatea paranoida F60.1Personalitatea schizoida F60.2- Personalitatea disociala F60.3- Personalitatea emotional-labila .30 tip impulsiv .31 tip borderline F60.4- Personalitatea histrionica

F60.5- Personalitatea anankasta F60.6- Personalitatea anxioasa (evitanta) F60.7- Personalitatea dependenta F60.8- Alte tulburari specifice ale personalitatii F60.9- Tulburari ale personalitatii, iara precizare F61 Tulburari mixte ale personalitatii si alte tulburari ale personalitatii F61.0- Tulburarea mixta a personalitatii F61.1- Modificari jenante ale personalitatii, neclasificate in F60 sau F62 F62 Modificari durabile ale personalitatii neatribuite unei leziuni sau unei boli cerebrale F62.0- Modificarile durabile ale personalitatii dupa o experienta catastrofica F62.1- Modificarile durabile ale personalitatii dupa o boala psihiatrica F62.8- Alte modificari durabile ale personalitati: F62.9- Modificarile durabile ale personaiit''i, iara precizare F63 Tulburari ale obiceiurilor si ale impulsurilor F63.0- Jocul patologic F63.1- Tendinta patologica de a da foc (piroman';i) F62.2- Tendinta patologica de a comite furturi (cleptomania) F62.3- Tricotilomania F63.8- Alte tulburari ale obiceiurilor si ale impu!: urilor F63.9- Tulburari ale obiceiurilor si ale impulsuri'or, fara precizare F54 Tulburari ale identitatii sexuale F64.0- Transsexualismul F64.1- Tr?"svestismul bivalent F64.2- Tulburari de identitate sexuala ale copilariei F64.8- Alte tulburari de identitate sexuala F64.9- Tulburarea de identitate sexuala, iara precizare F65 Tulburari ale preferintei sexuale F65.0- Fetisismul F65.1- Transvestismul fetisist F65.2Exhibitionismul F65.3- Voyeurismul F65.4- Pecnfilia F65.5- Sad- -mazochismul F65.6Tulburari multiple ale preferintei sexuale F65.8- Alte tulburari ale preferintei sexuale F65.9Tulburari ale preferintei sexuale, fara precizare F66 Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltarii sexuale si orientarii sexuale F66.0- Tulburari ale maturizarii sexuale F66.1- Orie ;tarea sexuala egodistonica F66.2Probleme relationale legate de orientarea sexuala F66.8- Alte tulburari ale dezvoltarii psihosexuale F66.9- Tu!ourari ale dezvoltarii psihosexuale, fara precizare F68 Alte tulbur?.i ale personalitatii si comportamentului Ia adult F68.0- Ac; ^ntuarea simptomelor fizice din cauze psihologice F68.1- Producerea intentionata sau simularea de simptome sau a unei incapacitati fie fizica, fie psihologica (tulburari factice) F68.8- A te tulburari ale personalitatii si comportamentului la adult FC9 Tulburari ale personalitatii si compui iamentului la adult, fara precizare F70-F79 Retardul mental F70 Retardul mental usor F71 Retardul mental mediu F72 Retardul mental grav F73 Retardul mental profund F78 Alte forme de retard mental F79 Retardul mental, fara precizare

F80-F89 Tulburari ale dezvoltarii psihologice F80 Tulburari specifice ale dezvoltarii vorbirii si limbajului F80.0- Tulburari specifice ale articv'arii vorbirii F80.1- Tulburarea achizitiei limbajului de tip exprexiv F80.2- Tulburarea achizitiei limbajului de tip receptiv F80.3- Afazia dobandita cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner) F80.8- Alte tulburari ale dezvoltarii vorbirii si limbajului F80.9- Tulburari ale dezvoltarii vorbirii si limbajului, iata precizare F81 Tulburari specifice ale achizitiilor scolare F81.0- Tulburarea specifica a lecturii F81.1- Tulburarea specifica a ortografiei F8 i .2- Tulburarea specifica a aritmeticii F81.3- Tulburarea mixta a achizitiilor scolare F81.8- Alte tulburari ale achizitiilor scolare F81.9- Tulburari ale achizitiilor scolare, fara precizare F82 Tulburari specifice ale dezvoltarii motorii F83 Tulburari specifice mixte ale dezvoltarii F84 Tulburari globale ale dezvoltarii F84.0- Autismul infantil F84.1- Autismul atipic F84.2Sindromul Rett F84.3- Alte tulburari dezintegrative ale copilariei F84.4- Tulburarea fciperchinetica asociata cu retard mental si miscari stereotipe F84.5- Sindromul Asperger F84.8- Alte tulburari globale ale dezvoltarii F84.9- Tulburari globale ale dezvoltarii fara precizare F88 Alte tulburari ale dezvoltarii psihologice F89 Tulburari ale dezvoltarii psihologice, fara precizare F90-F98 Tulburari ale comportamentului si tulburari emotionale care apar in mod obisnuit in timpul copilariei si adolescentei F90 Tulburari hiperchinetice F90.0- Perturbarea activitatii si a atentiei F90.1- Tulburarea hiperchinetica si tulburarea conduitei F90.8- Alte tulburari hiperchinetice F90.9- Tulburari hiperchinetice, fara precizare F91 Tulburari ale conduitei F91.0- Tulburari ale conduitei limitate la mediul familial F91.1- Tulburari ale conduitei, tipul nesocializat F91.2- Tulburari ale conduitei, tipul socializat F91.3- Tulburari opozitionale, cu provocare F91.8- Alte tulburari ale conduitei F91.9- Tulburari ale conduitei, fara precizare F92 Tulburari mixte ale conduitei si ale emotiilor F92.0- Tulburarea conduitei cu depresie F92.8- Alte tulburari mixte ale conduitei si emotiilor F92.9- Tulburari mixte ale conduitei si ale emotiilor, iara precizare F93 Tulburari emotionale cu debut specific in copilarie F93.0- Angoasa de separare a copilariei F93.1Tulburarea anxios fobica a copilariei F93.2- Anxietatea sociala a copilariei F93.3- Rivalitatea intre frati F93.8- Alte tulburari emotionale cu debut in copilarie F93.9- Tulburari emotionale ale copilariei, nesp xificat F94 Tulburarea functionarii sociale debutand in mod specific in copilarie si adolescenta

F94.0- Mutismul electiv F94.1- Tulburarea reactionala de atasament a copilariei F94.2- Tulburarea de atasament a copilariei, cu dezinhibitie F94.8- Alte tulburari ale functionalitatii soc-.le ale copilariei F94.9- Tulburarea functionalitatii sociale a copilariei, fara precizare F95 Ticuri F95.0- Ticul tranzitoriu F95.1- Ticul motor sau vocal cronic F95.2- Forme asociind ticurile vocale si ticurile motorii multiple (sindromul Gilles de la Tourette) F95.8- Alte ticuri F95.9- Ticuri, nespecificat F96 Alte tulburari de comportament si alte tulburari emotionale care apar in mod obisnuit in timpul copilariei si adolescentei F98.0- Fni'vezis nonorganic F98.1- Encopresis nonorganic F98.2- Tulburarea de alimentatie din prima si a doua copilarie F98.3- Picrt din prima si a doua copilarie F98.4- Miscari stereotipe F98.5- Balhismul F98.6Vorbirea precipitata F98.8- Aite tulburari ale comportamentului si emotionale specifice cu debut in mod obisnuit in timpul copilariei si adolescentei F98.9- Tuihurari ale comportamentului si emotionale specifice cu debut in mod obisnuit in timpul copilariei si adolescentei, nespecificate F99 Tulburare mentala nespecificata

CAPITOLUL 4 TULBURARI MENTALE ORGANICE

in patologia psihiatrica intalnim diferite intensitati ale tulburarilor psihice. Fiecare dintre ele are cateva caracteristici pe care vom incerca sa le trecem in revista (G. lonestu). Tulburarile de intensitate nevrotica sunt afectiuni de slaba intensitate clinica, nu se asociaza cu modificari de constienta. Sunt considerate de sorginte exogena, deoarcce se considera ca fiind favorizate de o cauza din afara. Din punctul de vedere al pacientilor acestia se considera bolnavi, ur.-;ori cred ca au o afectiune foarte grava motiv pentru care solicita ajutorul. Ei se investigheaza, urmeaza multiple tratamente, solicita ingrijiri. In privinta cauzei declansatoare nu este important elementul traumatizant ci importanta este semnificatia care i se atribuie de catre persoana respectiva. Adeptii ipotezei psihanalitice considera ca fiind importanta semnificatia factorilor psihotraumatizanti ce intervin de timpuriu in viata insului. Perioada de frustrare din primii ani de viata creeaza o vulnerabilitate care ramane pe toata perioada existentei individului. La aparitia akor factori, individul reactioneaza mai puternic si exista riscul Ef.aritiei tulburarilor nevrotice. Psihozele sunt considerate tulburari psihice majore. Ele corespund denumirii populare de "nebunie". De cele mai multe ori pacientii nu au constiinta bolii, de cele mai multe ori nu se considera bolnavi sau in cazul prezentarii la medic acuza niste simptome mai putin importante pentru patologia psihiatrica. De exemplu acuza insomnii, dar nu reclama prezenta halucinatiilor. V. Predescu sustinut mai apoi de M.D. Ghcorghe considera ca aceste tulburari sunt de sorginte endogena, sustinute de modificari biochimice. Natura genetica face posibila transmiterea ereditara. In cadrul acestor afectiuni intalnim simptome psihotice in sfera senzorialitatii, gandirii, afectivitatii. Evolutia in general episodica are o durata variabila. Se considera ca aceasta perioada ar fi de 6 luni. Fiecare episod are o istorie naturala cu o perioada de dezvoltare, una de manifestare si una de remisiune. Tulburarea sau episodul cu debut brusc, tablou zgomotos are un prognostic mai bun. Din contra debutul lent, insidios cu tablou simptomatologie sters va avea un prognostic rezervat, evolutia se cronicizeaza. Remisiunile se reduc ca durata si/sau calitate iar episoadele de boala se lungesc. Peri odele de boala tratate se remit mai repede, cu o calitate mai buna a remisiunii. Caracterizarea tulburarilor de personalitate.

Tulburarile de personalitate sunt determinate de dezvoltari dizarmonice ale acesteia. Daca la adulti vorbim de tulburari ale personalitatii, la copii si adolescenti putem vorbi de dezvoltari dizarmonice ale personalitatii. Tulburarile de personalitate se caracterizeaza prin trasaturi de inadaptabilitate care sunt srabiie, durabile, inflexibile si care se mentin pe toata perioada vietii. Persoanele nu incearca sa se schimbe, ci sa adapteze societatea la nevoile lor. Nu considera trasaturile acestea ca fiind anormale, ci transfera vina asupra celorlalti. Valorile etice si idealurile morale ale persoanelor cu tulburari de personalitate sunt de multe ori in dezacord cu cele ale societatii. Au o instabilitate afectiva, cu schimbari rapide ale starii de dispozitie..Relatiile interpersonale se initiaza cu dificultate, iar mentinerea lor se face cu greutate.

4.1 Dementa
Ansamblu de entitati clinice si nosografice determinate de boli sau leziuni cronice sau progresive ce antreneaza disfunctia corticala, in care exista o deteriorare cognitiva care include senzorialitatea, atentia, memoria, gandirea, limbajul si orientarea. Dementa produce declin in functionarea intelectuala si modificari ale activitatilor cotidiene uzuale cum ar spalatul, imbracatul, alimentatia, igiena personala. De asemenea apar alterari ale functiilor sociale si familiale. Clinica dementei. Elementul esential in dementa il reprezinta declinul memoriei si al gandirii ceea ce determina modificarea activitatii zilnice. Memoria este deteriorata in toate elementele ei: inregistrarea, stocarea, redarea informatiilor. In privinta gandirii apare o scadere a capacitatii, ritmului, fluxului si coerentei ideative, iar capacitatea de rationare este mult alterata. Atentia este modificata in sensul aparitiei unei hipoprosexii: pacirntul nu poate urmari mai multe informatii in acelasi timp. Acivitatile cunoscute si invatate anterior sunt pierdute. Evolutia este progresiva. in faza initiala pacientii pot sa aprecieze critic tulburarile de memorie pentru ca ulterior acestea sa se adanceasca si ei sa nu le mai constientizeze. Dementa Alzheimer este o boala cerebrala degenerativa primara a carei cauza este necunoscuta. Se incrirninc aza in etiologia dementei Alzheimer scaderea acetilcolincsierazei, modificarea butyrilcolinesterazei presinaptice la nivelul hipocampului, amigdalei si neocortexului. Alti neurotransnitatori incriminati ar putea fi GABA, dopamina, glutamatul, f'tc. La nivelul creierului se remarca reducerea marcata a populatiei neuronale in cateva zone si anume: hipocamp, locus ceruleus, coitexul frontal si temporo-parietal; apar degenerescente neurofibrilare. Debutul este insidios si progresiv si poate dura ? 3 ani. Varsta de debut poate fi la mijlocul vietii adulte adica Tn jurul varstei de 50 de ani - debut presenil, sau peste 65 de ani - debut senil. Evolutia este in functie de varsta de debut. Astfel, menta cu debut tardiv are o evolutie mai lenta si este caracterizata printr-o deteriorare globala a functiilor cognitive. Foarte rar poate fi fixat in timp momentul debutului dar se poate diagnostica usor dupa simptomatologie afectiunea in sine. Clinic, elementul esential il reprezinta sindromul demential. Aici apar tulburarile de memorie, fatigabilitatea atentiei, tulburari ale gandirii abstracte, calculul mental nu poate fi efectuat, bagajul .otional saraceste. Afazia consta in imposibilitatea denumirii obiecielor si formularii corecte a propozitiilor. Agnozia semnifica incapacitatea recunoasterii obiectele, datorita defectului de integrare gnozica. In cadrul activitatii, apraxia consta in imposibilitatea efectuarii unor activitati simple pentru ca uita gesturile pe care trebuie sa le faca (incheiatul nasturilor la camasa). Manifestarile perturba semnificativ functionarea profesionala si sock-la. Prevalenta este de 2-4% in populatia trecuta de 65 de ani. Pot aparea tuibu ?ri perceptuale - halucinatii sau de gandire - idei delirante. in sfera afectivitatii de notat este depresia care se poate asocia. in stadiile finale ale bolii apar modificari masive de limbaj ca salata ds cuvinte, verbigeratia. Evolutia dementei este de 5-10 ani.
Dementa vasculara (denumita inainte de tip arteriosclerotic)

Este frecvent intalnita si se situeaza dupa dementa Alzheimer. Este asociata cu afeciunile cardiovasculare care duc la aparitia in creier a modificarilor ischemice cronice prin infarcte sau hemoragii. Alti factori de risc asociati sunt diabetul si dislipidemiile. Din punctul de vedere al clinicii dementa vasculara prezinta un iebut acut sau insidios. Debutul acut este secundar unui accid nt vascular cerebral sever. Simptomele neurologice si tulbui irile cognitive si afective coexista frecvent in acest caz. Dementa prin

infarcte multiple este secundara unor accidente ischemice minore, are debut lent, asociaza tulburari cognitive si afective. Alterarea functiilor cognitive este inegala; pot aparea pierderea memoriei, semne neurologice de focar, deteriorare intelectuala. Asociaza frecvent stare confuzionala cu aspect ondulant in sensul aparitiei predominant nocturne insotita de agitatie mai ales la nivelul patului, labilitate emotionala, tulburari afective. Din punct de vedere somatic se noteaza hipertensiunea arteriala, dar si valori crescute ale glicemiei.

Dementa Pick Tulburare organica determinata de o atrofie progresiva si selectiva fronto-temporala care poate debuta ii, perioada presenila sau senila. Debutul este lent progresiv in jurul varstei de 60 de ani.Manifestari comportamentale: euforis, dezinhibitie, familiaritate excesiva, impudicitate in cazul afectarii lobului frontal. Apar schimbari de caracter cu deteriorare sociala, urmata de deteriorarea memoriei, a vorbirii si iar fenomene extrapiramidale. Leziunile neurologice pot si situate si la nivelul lobilor temporali in sensul aparitiei atiofiilor. Manifestarile comportamentale Ie preced pe cele alg memoriei. Dementa in boala Crcutzfeldt-Jakob Dementa progresiva asociata cu semne neurologice secundare leziunilor cerebrale (encefalopatia spongiforma subacuta): paralizie spastica progresiva, senine extrapiramidale, miscari coreoatetozice. Debutul este marcat de obu^eal nejustificata, acuze somatice, apoi se instaleaza tulburarile cognitive si modificarile comportamentale. Evolutia este rapida catre exilus. Dementa in SIDA Este o afectiune cu tablou clinic complex: deficit cognitiv progresiv, simptome de intensitate psil.otica, mielopatii, neuropatii. Debuteaza rar ca o meniagoencefalita, cu fatigabilitate, cefalee, bradilalie, hipomnezie. Apoi asociaza anxietate, tulburari de personalitate, _ depresie si tentative de suicid.

4.2 Sindromul amnestic organic (Korsakoff)

Este un sindrom sever caracterizat prin alcerarea memoriei de fixare si de lunga durata cu pastrarea functiilor cognitive. Se caracterizeaza prin amnezie de fixare datorita alterarii memoriei recente, confabulatii mnestice (intamplari credibile dar care nu s- au intamplat) care umplu golurile de memorie. Cauzele care pot determina un sindrom amnestic sunt urmatoarele; traumatisme craniocerebrale, tumori cerebrale, accidente vasculare, intoxicatia ' cu monoxid de carbon.

4.3 Delirium
Deliriumul este un sindrom caracterizat prin stare confuzionala de origine organica si cauze multiple, care asociaza tulburari ale perceptiei, atentiei, memoriei, gandirii, comportamentului. Durata starii confuzionale este variabila, cel mai adesea pana in 4 saptamani cu posibilitatea de a se mentine pana la 6 luni. Este o urgenta medicala. Poate aparea la orice varsta dar este mai frecvent peste 60 de ani. Din punct de vedere clinic simptomul central il reprezinta modificarea de constiinta de la obnubilare pana la coma. Fatigabilitatea atentiei, alterarea memoriei de scurta durata, incoerenta ideo-verbala, incapacitatea de judecata si rationament, iluziile si halucinatiile vizuale, dezorientarea temporo-spatiala auto si allopsihica intregesc tabloul psihopatologic in cazul deliuriumului. Secundar trairilor halucinatorii se mai poate mentiona aparitia depresiei si anxietatii, ca si modificarea comportamentului. Se inverseaza ciclul veghesomn cu veghe nocturna si somnolenta diurna. Cauzele deliumuiui sunt multiple. Hyman citat de Georgescu le clasifica astfel*. - -medicamente anticolinergice (antidepresive triciclice, neuroleptice, seddtive, etc); -abuzul de droguri; -sindromul de ssvraj la alcool, droguri, benzodiazepine; -cauze metabolice: hipoglicemia, ciroza hepatica, uremia; -deficiente vitaminice: Bl, Bl2, acid nicotinic; -endocrinopatii: hipo sau hipertiroidismul, boala Cushing; -infectii: orice infectie sistemica, SIDA, meningite; -cauze neurologice: traumatisme craniocerebrale, accidente vasculare, tumcri cerebrale; -toxine: monoxid de carbon; -cardiovasculare: HTA; -alte cauze: boli sistemice. Tratamentul Dementa de tip Alzheimer este progresiva si este cel mai frecvent tip de dementa. Instituirea precoce a tratamentului specific poate incetini evolutia progredienta, imbunatati prognosticul iar in acest fel poate creste supravietuirea pacientilor cu dementa de tip Alzheimer.

Inhibitorii de acetilcholinesteraza (donepezilul - / "icept si rivastigmina - Exelon) si medicatia antiglutamatergica (memantina - Ebixa) imbunatatesc cognitia si incetinesc declinul cognitiv. Tratamentele antioxidante (Gingko Biloba, vitamina E), neurotropele (Piracetamul) sau antiinflamatoarele nesteroidiene pot ameliora prognosticul dementei de tip Alzheimer. Abordarea dementei vasculare consta in depistarea si tratarea cauzelor accidentelor vasculare (hipertensiune arterialS. diabet zaharat, patologie cardiaca). Simptomele non-cognitive din demente se control vaza cu antipsihotice in doze mici (agitatia), benzodiazepine cu durata scurta de actiune (insomnia), carbamazepina sau acid valproic (agresivitatea, ostilitatea, agitatia) si antidepresive (iritabilitatea, anxietatea, dispozitia depresiva).

CAPITOLUL 5

TULBURARI DE PERSONALITATE SI COMPORTAMENT DATORATE BOLII, LEZIUNII SI DISFUNCTIEI CEREBRALE

Tulburarea orpanica de personalitate Se caracterizeaza prin modificarea semnificativa a comportamentului anterior imbolnavirii. Poate apare dupa accidente vascularc cerebrale, traumatisme craniocerebrale, tumori in special de lob frontal. Are Joc scaderea capacitatii de a persevera in activii-ti care necesita perioade lungi de efectuare iar comportamentul emotional este alterat: labilitate emotionala, buna dispozitie supe rficiala nemotivata, veselie inadecvata, stari explozive cu agresivitate, apatie. Se mai pot intalni: dezinhibitia necesitatilor si impulsurilor cu acte antisociale - furt, lipsa interesului penii u :giena personala, bulimie. Ideatia este de intensitate deliranta de tip paranoid, cu preocupare pentru o tema unica abstracta: religia. Are loc alterarea ritmului si fluxului ideativ in sensul cresterii sau scaderii fluxului ideativ, vascozitate; apar tulburari cognitive si comportament sexual alterat cu hipersexualitate sau schimbarea preferintei sexuale. Sindromul posfcomotional Apare dupa un traumatism cranian si se manifesta cu cefalee si ameteli, iritabilita .e, toleranta Ia frustrare este scazuta astei ca reactioneaza disproportionat la incitari minime, dificultati de concentrare, alterari ale memoriei, performante intelectuale reduse. Aceste simptome pot fi insotite de depresie sau anxietate accentuate de teair i unei afectiuni neurologice permanente secundara leziunii cerebrale. Poate asocia consumul de alcool. Sindromul post-encefalitic Afectiune ce include manifestari comportamentale dupa o encefalita virala sau bacteriana, care are durata variabila si de obicei este reversibila. Simptomatologia variaza in functie de varsta, agentul patogen. Se descriu de asemenea iritabilitate, tulburari cognitive, tulburari ale somului, modificari ale apetitului .in sensul cresterii sau scaderii lui, schimbari ale comportamentului sexual, nerespectarea normelor sociale, disfunctii neurologice: paralizie, afazie, surditate, apraxie constructiva.

CAPITOLUL 6

TULBURARI MENTALE DATORATE CONSUMULUI DE SUBSTANTE PSIHOACTIVE

in cadrul acestui capitol vom lua in discu|ie o mare parte din substantele care determina tulburari psihice. In aceasta categorie sunt incluse opioizii, sedativele si hipnoticele, alcoolul, cafea, tutunul, canabisul, etc. Toate substantele se supun acelorasi legi, determina modificari in comportament, perturba functionarea organismului, in functie de vechimea consumului, de cantitatea de substanta folosita discutam de cateva stadii in evolutia tulburarii. Aceste tulburari erau cunoscute anterior sub denumirea de toxicomanii. Termenii folositi in acest capitoi sunt urmatorii:

Intoxicatia Se caracterizeaza prin tuburari psihice si comportamentale variabile in cursul sau dupa ingestia acuta a unei substante. Depinde de cantitatea ingerata, vulnerabilitatea persoanei. Se remite dupa metabolizare si eliminare din organism. Tabloul clinic al intoxicatiei: - labilitatea dispozitiei - agitatie si agresivitate - hipoprosexie, hipomnezie - incoerenta ideo-verbala - dizartrie - tulburari de coordonare motorie tulburari neurovegetative Abuzul sau folosirea daunatoare, nociva Se refera la administrari permanente si repetate (aproximativ 1 an) a unei substante, care determina perturbarea indeplinirii obligatiilor sociale, familiale. Administrarea se mentine si se subapreciaza consecintele dezastruoase ale consumu-; (boli somatice, condusul masinii). Exista frecvent comorbidite'ea cu o afectiune somatica. Adictia Reprezinta nevoia psihica de a consuma substanta obisnuita. In aceasta situatie are Ioc subordonarea oricarei activitati nceleia de a-si procura drogul (substanta) indiferent de consecinte. Toleranta Acest fenomen presupune un consum destul de indelungat de substanta. Se caracterizeaza prin necesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a ajunge Ia intoxicatie sau efectul dorit sau prin diminuarea semnif; itiva a efectului la uzul continuu al aceleiasi cantitati de substanta. Abstinenta Abstinenta presupune dezvoltarea unui sindrom (fizic sau psihic) specific unei substante, datorat incetarii sau reducerii uzului substantei respective,voite sasu accidentale. Apare deteriorare (demisie) la nivel profesional, social. Dependenta Este starea fizica si psihica determinata de durata mare a consumului (ani). Din punct de vedere psihic vorbim de nevoia ireprimabila de consum, iar fizic intra in discutie toleranta si sevrajul. Criterii de diagnostic pentru sindromul de dependenta (DSM IV-TR): -Substanta luata an cantitati mai mari si pe o durata mai mare de timp decat a intentionat; -Dorinta puternica si persistenta, sau eforturi infructuoase de a inceta sau controla utilizarea substantei; -Activitatile sociale sau profesionale sunt abandonate din cauza consumului de substante; -Pierderea unei mari perioade de timp pentru a procura substanta, a o folosi sau a se recupera din efectele sale; -Consumul de substante se mentine in ciuda consecintelor nocive ale acesteia; -Aparitia sindromului de abstinenta (sevraj) la oprirea consumului; -Evidentierea tolcantei. Vor fi enumerbie substantele si tulburarile pe care le determina: Opioidele in acest grup de substante se incadreaza heroina, morfina, codeina, metadona, hidromorfonul. in istorie s-a folosit opiul ca analgetic de catre Hipocrat, iar in Extremul Orient, ba? nul Marii Negre si al Mediteranei opiul era cultivat inca din antichitate.

Intoxicatia apare In timpul sau la cateva ore de ia consum si reprezinta o urgenta medicala care se poate complica cu edem pulmonar acut, corn?, exitus prin stop cardio respirator. Instalarea efectului depinde de f alea de administrare, astfel ca administrarea intravenoasa duce la o instalare mai rapida a simptomatologiei. Dinamica simptomelor intalnite in intoxicatia cu opioide (D. Prelipceanu) este: mioza, euforie initiala urmata de somnolenta, dizartrie, tulburari oe atentie si memorie, tulburari formale de gandire, incoerenta, constipatie, greata si varsaturi, febra, hipotensiune arteriala. Sevrajul la opioide nu are riscuri fatale; probleme deosebite apar in momentul oad se asociaza afectiuni somatice severe, intreruperea sau reducerea cantitatii de opioid dupa un timp minim de utilizare ue 2 saptamani duce la aparitia sevrajului. Apare la 8-12 ore de Ia ultima administrare, sau reducerea drastica a dozelor. Maximul de severitate ap<\c ia 36-72 de ore si dureaza 5-7 zile. Se caractenztai'a prin neiinist psihomotorie, lacrimare, rinoree, transpiratii, piloroerectie, inidriaza, mialgii, frisoane, tahicardie, greata, varsaturi. Cannabis (marihuana) Cannabisul este catalogat drept un drog usor deoarece nu da complicatii somatice severe. Dupa inhalare, efectul apare in cateva minute iar actiunea lui dureaza cateva ore. Intoxicatia este data de consumul recent si se caracterizeaza prin aparitia euforiei pe fundalul anxietatii, iucoordonare motorie, incoerenta ideo- verbala, posibilitatea asocierii ideatiei deurante, lentoare in miscari, retragere sociala, alterare a timpalui trait. Asociaza tahicardie, hiperemie conjunctivala. La oprire apar greata, varsaturi, irascibilitate. Scdative si hipnotice in aceasta categorie intra benzodiazep inele, barbituricele si alte anxiolitice. Ne vom referi la rneprooamat, diazepam si derivatele lui. Datorita utilizarii frecvente a acestor medicamente exista posibilitatea inducerii unor efecte nedorite. Din aceasta cauza medicatia anxiolitica este. bine sa fie administrata in cure scurte si indicatie precisa. Intoxicatia este datorata consumului recent. Un element important il reprezinta .vulnerabilitatea individuala. in functie de doza pot aparea reactii diferite: familiaritate inadecvata, labilitate emotionala, incoerenta ideo- verbala, incoordonare mtorie, hipomnezie si hipoprosexie, blackout-uri cu amnezia datelor si evenimentelor recente. Asociaza ideatie deliranta, manifestari halucinatorii. Prin efectul clasei apar efecte hipnotice, anestezice, relaxare musculara, efecte anticonvulsivante. in cazul cresterii dozei se poate ajunge Ia stupor si coma. Oprirea medicatiei determina sevrajul. El apare Ia 6-7 ore pana Ia cateva zile de Ia ultima administrare, dupa consumul indelungat si in doze mari. Se manifesta prin tahicardie, tremor, greata si varsaturi, anxietate, disforie, neliniste seu agitatie psiho-motorie, iluzii sau halucinatii auditive si vizuale, ideatie deliranta. Simptomatologia se mentine 2-3 saptamani. Cocaina (crack) Administrarea acestei substante se poate face prin inhalare sau injectare. Efectul ei este de tip stimulant cu instalare rapida si efecte puternice. Intoxicatia apare in timpul administrarii. Se manifesta prin tendinta exagerata de comunicare, familiaritate excesiva, agitatie psiho-motorie, manifestari halucinatorii, incoerenta ideo-verbala, ideatie deliranta, reducerea sau superficializarea somnului. Consumul de cocaina se poate asocia cu acte antisociale (cresterea criminalitatii), activitate onirica ampla, vise dinamice, scenice, cinematografice. Supradozarea poate determina stop cardiac datorita tulburarilor de ritm cardiac. Oprirea consumului determina aparitia sevrajului care apare la cateva ore. Se manifesta prin iritabilitate, labilitate dispozitionala, tulburari ale activitatii hipnice, senzatie de epuizare fizica. Amfetaminele (Extasy) Intoxicatia apare in timpul consumului. Este un drog sintetic cu posibilitatea de a determina dependenta rapida. Consumul de Extasy produce euforie, sentimentul de crestere a fortei, a energiei, cu senzatie fizica speciala, scaderea apetitului alimentar. Se descriu fenomene psihotice cu halucinatii vizuale caleidoscopice si ideatie deliranta care determina comportament delirant. Sevrajul se manifesta prin transpiratii, tremor, frisoane, greata, varsaturi, neliniste, irascibilitate.

Tratamentul Intoxicatia cu opioide (heroina, morfina) poate duce Ia complicatii redutabile cu risc vital: coma, edem pulmonar sau stop respirator. Pe langa manevrele generale de abordare a intoxicatiilor (spalaturi gastrice, administrare de carbune activat, purgative, asistare respiratorie, controlul convulsiilor), cea cu opioide este una dintre putinele intoxicatii cu droguri care beneficiaza de un antidot specific: naloxona. Sindromul de abstinenta la opioide nu prezinta tipic risc letal. Tratamentul este de substitutie (metadona) si pentru controlul simptomelor (clonidina). Stimulentele (cocaina, amfetaminele) pot produce intoxicatii grave care se complica cu hipertensiune arteriala sevei aritmii cardiace, infarct miocardic si hemoragie cerebrala. Tratamentul nu este specific si tinteste simptomele psihotice (haloperidol), convulsiile (fenobarbital, diazepam) si cresterea nsiunii arteriale. Sevrajul la stimulente nu este o urgenta precum intoxicatia, chiar daca poate apare ideatie suicidara semnificativa clinic pe fondul unor simptome depresive marcate. Se trateaza cu agonisti de dopamina (amantadina, bromocriptina), antidepresive triciclice (clomipramina, imipramina), litiu si psihoterapie. Antidotul intoxicatiei cu halucinogene (LSD, mescalina) este L-5-hidroxitriptofanul sau carbidopa. Simptomele psihotice se corecteaza cu haloperidol iar anxietatea cu diazepam. intoxicatia cu cannabis are de cele mai multe ori s-optme usoare si tranzitorii. Cazurile severe se trateaza cu diazepam (pentru atacurile de panica) si haloperidol (deliriumul sau simptomele paranoide). In cazul intoxicatiei cu fenciclidina exista risc auMiitic in contextul comportamentului imprevizibil si al impulsivitatii. Carbunele activat este foarte eficient, indiferent de cilea de administrare a drogului. Se face controlul tensiunii arteriale si al functiei renale. Simptomele psihotice si agitatia se trateaza cu haloperidol si diazepam. Intoxicatiile cu sedative/hipnotice/anxiolitice au ri. j vital daca acestea sunt barbiturice sau benzodiazepine (la Mc din urma doar daca se combina cu alte sedative sau alcool). Efectele barbituricelor se controleaza cu carbune activat si prin monitorizarea tensiunii arteriale si a functiei renale. Antidotul benzodiazepinelor este flumazenilul. Sevrajul la sedaiive/hinpotice/anxiolitice are de asemenea risc letal dupa consumul unor doze crescute. Se face conversia pe o substanta cu timp de injumatatire lung din aceeasi clasa iar dozele se scad treptat. Carbamazepina previne convulsiile de sevraj iar propranololul simptomele vegetative. Cafeina Manifestarile intoxicatiei apar datorita consumului de cafea ce depaseste 250 mg (2-3 cesti) si se caracterizeaza prin irascibilitate, excit: bilitate, nerabdare, tahicardie cu sau fara aritmie cardiaca, t-ihipsihie, cresterea nevoii de comunicare, congestie faciala, tiunor al extremitatilor, accelerarea tranzitului, diureza crescuta, neliniste pana la agitatie psihomotorie, perturbarea activitatii profesionale si scolare. Sevrajul la cafeina se produce la oprirea sau reducerea consumului zilnic si in doze semnificative. Se manifesta prin astenie, surmenaj, somnolenta, anxietate asociata cu depresie, greturi si varsaturi, stari care duc la perturbarea activitatii zilnice. Tutunul Aproximativ 35% din populatia generala fumeaza. Varsta utilizatorilor de tutun incepe sa scada din ce in ce mai mult. Intoxicatia acuta se produce la primul inspir de nicotina. Intoxicatia cronica se manifesta prin iritabilitate, irascibilitate, anxietate, dispozitie depresiva, pigmentarea tegumentelor, dintilor si sclerelor, voce masculinizata, aparitia precoce a ridurilor. Indicatorii severi'atii dependentei sunt urmatorii: -aprecierea comform careia prima tigara a zilei este cea mai dorita, savurata, necesara demararii actiunii; -fumatul imedia1 dupa trezire, inaintea oricarei activitati; -consum mai mai e in prima parte a zilei; -continuarea fumatului in conditiile existentei unor afectiuni somatice; Sevrajul la nicotina se caracterizeaza pri .i urmatoarele: apare in primele 24 de ore de la oprirea fumatulu' si jc manifesta prin neliniste, iritabilitate, anxietate, hipopiosexie, insomnii, dispozitie depresiva sau disforie, palpitatii, bradicardie; poate asocia cresterea apetitului cu supraponderaliiate, perturbarea functionarii

profesionale si sociale. Simptomatologia este mai accentuata in prima saptamana a sevrajului, iimptomele dureaza 1 luna iar dorinta persista 6 luni. Alcoolismul Dictionarul Larousse defineste alcoolismul ca fiind "dependenta de alcool si ansamblul manifestarilor patologice datorate acestei dependente". Fouquet considera ca este "pierderea libertatii de a se abtine de Ia alcool" iar OMS il defineste ca fiind "ansamblul de dizabilitati provocate de alcool". Termenul de alcoolism a fost introdus de Magnus Huss care il caracteriza prin afectiuni gastroenterologice, neurologice, psihiatrice, cardiologice, determinate de consumul de alcool. Termenul folosit anterior era de "darul betiei '. Alcoolul este cunoscut inca din cele mai vechi timpuri. in preistorie sucul de fructe zaharat era o bautura cu proprietati psihotrope speciale folosit in scop mistic si sacru. Mierea a fost primul indulcitor al bauturilor. Sumerienii foloseau vinul si berea, chinezii foloseau vinul inca din antichitate, iar popoarele Romei si Greciei antice cunosteau arta cultivarii si selectionarii vitei de vie. Biblia si Vechiul testament pomenesc de vin in scop de a elogia sau de a avertiza. Evreii foloseau vinul de sarbatori. in secolul al VlI-lea Mahomet interzicea consumul de alcool (vin), deoarece intina puritatea sufletului. Tot in secolul VII arabii descopera arta distilarii, "apa de foc" folosita pentru prepararea tincturilor sau consumata ca bautura. Clasificari ale alcoolismului au fost facute de un numar mare de psihiatri. Una dintre clasificarile utilizate un timp indelungat a fost cea a lui Jellinek: -alcoolismul alfa este de natura psihologica, iar consumul de alcool folosit pentru a suprima durerea ; -alcoolismul beta in care consumul de alcool este de lunga durata si asociaza complicatii somatice; -alcoolismul gamma in care apare pierderea controlului in consumul de akool, apar semne de sevraj, consecinte socio- profesionale; -alcoolismul delta caracterizat prin incapacitatea abstinentei si fenomene de sevraj; -alcoolismul epsilon, sinonim cu dipsomania cand apar perioade in care nu cosuma nici o bautura alcoolica urmata de perioade in care se consuma neintrerupt o perioada variabila de timp . Este cea mai veche clasificare si a avut cea mai lunga validitate. A fost prezentata pentru valoarea ei istorica. in 1992 T.F. Babor elaboreaza o clasificare in care sunt doua tipuri de alcoolism: A- apollinic: -debut tardiv; -factori de risc in copilarie; -dependenta moderata; -consecinte sociale minore; -disfunctii psihopatologice. B- bachusian: -debut precoce; -numerosi factori de risc in copilarie; -pedigree incarcat; -asociaza si consumul de alte substante; -consecinte sociale importante. Prevalenta: - mai mare la barbati decat la femei; - mai mare in medii sociale defavorizate; - mai mare in societatile care accepta consumul de alcool; - mai mare la cei cu anumite meserii precum soferii, barmanii; - mai mare la pacientii cu tulburari de personalitate. Cauzele abuzului de alcool Teoriile psihologice: alcoolul reduce tensiunea psihica, creste sentimentul de putere, scade nervozitatea, inlatura stresul. Teoriile psihodinamice: care se bazeaza pe rolul deziiihibitor al alcoolului, scade anxietatea. Teoriile comportamentale: care evidentiaza rolul de raplata al alcoolului si faptul ca reconfortarea de moment duce la repetarea consumului. Teoriile biologice: sunt centrate pe genetica, in care exista risc de consum de 3-4 ori mai mare la rude directe ale alcoolicilor, risc crescut pentru copiii ce provin din parinti alcoolici. Intoxicatia alcoolica acuta (betia vulgaris)

Manifestarile clinice sunt datorate consumului recent prin labilitate dispozitionala, facilitarea comunicarii, hipoprosexie, hipomnezie, dizartrie, incoordonare motorie. Sevrajul (delirium tremens) Este o urgenta medicala cu risc vital. in cadrul sevrajului sunt instalate toleranta si dependenta dupa un consum de ani. Oprirea intempestiva a consumului voluntar sau involuntar duce la aparitia pana la 72 de ore a simptomatologiei de sevraj. Li cateva ore de la oprire apar tremuraturi ale extremitatilor, febra, tahicardie, hipertensiune arteriala. intr-un interval de 12-24 de ore se manifesta cu anxietate, agitatie psiho-motorie, auto sau heteroagresivitate, halucinatii auditive, tulburari de consii nta de tip delirium. In cadrul sevrajului complicat pot apare crize epiieptice simptomatice. Starea se remite in cazul aplicarii tratamentului specinc sau reluarii consumului. Complicatiile somatice Cele digestive se manifesta la nivelul stomacului cu g".strite, ulcere, pancreatite si hepatite cronice sau ciroze. La nivelul sistemului nervos central poate apare atrofie corticala in special cerebeloasa; la nivel periferic polinevrite senzitive, nevrita opi va. Apar frecvent rindroame de malabsorbtie cu deficite vitamicice, hipoprofrinemie, hipoglicemie. Consumul de alcool determina alterarea functiilor imunitare cu risc crescut de aparitie a TBC si cancer. La nivelul aparatului cardio-vascular apare cardiomiopatia. Sindromul amnestic Se manifesta prin alterarea cronica si severa a memoriei recente, in schimb memoria indepartata este rareori afectata, asociaza dezorientare temporala si a cronologiei evenimentelor. Apar confabulatii amnestice care umplu golurile de memorie. Se datoreaza consumului cronic de alcool si in cantitati mari. Tulburaripsihotice: halucinoza alcoolica Wernicke Apare la scurt tirrp sau imediat dupa consumul de alcool (de la 48 ore la 14 zile). Este o complicatie redutabila a sevrajului, dar din fericire este r.ira. Se manifesta prin aparitia halucinatiilor auditive pe fondrl chritatii constiintei. Pot asocia idei delirante congruente cu tematica halucinatorie, stare de anxietate. Tratamentul Pentru intoxicatia acuta cu alcool etilic nu exista tratament specific. Pacientii sunt asistati intr-un serviciu de terapie intensiva pana cand r'anolul este metabolizat (in rata de 8-15 mg alcool pur/ora). Se asigura mentinerea echilibrului hidro- electrolitic, permeabilitatea cailor respiratorii, se combate edemul cerebral si se previn complicatiile. Sevrajul alcoolic reprezinta o urgenta psihitrica datorita riscului vital pe care il are. Netratat, sevrajul complicat (deliriumul tremens) poate avea o rata a mortalitatii de pana la 20%. Principiile de tratament ale sindromului de abstinenta etanolica constau in reechilibrare hidroeleci.oiidca cu sau fara supliment de glucoza, vitamino terapia (in special vitamina Bl), sustinerea functiilor vitale, terapia substitutiva si a complicatiilor psihotice (antipsihotice in cazurile cu productivitate perceptuala si agitatie psihomotorie marcata). Terapia de substitutie este obligatorie n, cazurile cu sevraj etilic si se poate face cu Denzodiazepme (diazepam sau iorazepam, in administrare per os, intramusculara sau intravenoasa), car'oamazepina sau meprobamai. Dupa remisiunea sindromului de abstinenta, in ciuda faptului ca recaderile sunt extrem de frecvente, se poate continua tratamentul cu medicamente care descresc dorinta pentru alcool (carbamazepina). inscrierea in organizatiile de suport (precum Alcoolicii Anonimi) si interventiile psihosociale sunt frecvent necesare si foarte eficiente.

CAPITOLUL 7

SCHIZOFRENIA
Schizophrenia cunoaste o multitudine de definitii din care amintim: - afectiune psihica cu evolutie indelungata, continua, intermitenta sau remitenta a carei expresivitate clinica complexa si polimorfa are drept caracteristica esentiala disocierea autista a personalitatii (Predescu V.). - entitate nozografica centrala, acreditata cu o sumbra semnificatie psihopatologica elocvent psihotica (G. lonescu). - Kraepelin aprecia ca aceasta afectiune e ca "o orcheslra fara dirijor", iar Chaslin ca este "masina fara comustibil". Minkowski spunea ca "metaforele si comparatiile sunt aici mai la locul lor decat definitiile, fiind chemate sa faca mai clara notiunea de contact vital cu realitatea". in schizofrenie sunt incluse entitati clinice ilustrate prin tulburari ale comunicarii, comportamentului, cognitiei, senzorialitatii, dispozitiei si volitiei. Termenul provine de la Schizein - a desparti - si fren - minte. De-a lungul timpului de aceasta afectiune s-a ocupai un numar mare de psihiatrii, inca de la sfarsitul secolului al XIX-lea. Istoricul conceptului de schizofrenie se impleteste cu cel al principalelor probleme clinice si teoretice ale psihiatriei si mai ales cu cel al dezvoltarii tendintei clinico-nosologice. Din cele mai vechi timpuri se observase ca unele dintre psihozele acute se vindeca, pe cand altele se cronicizeaza si ca exista "demente" care evolueaza simplu, fara fenomene acute. Esquirol a deosebit "idiotia dobandita sau accidentala" de cea "innascuta" si a consemnat prezenta stereotipiilor. Adaugand la aceste prime constatari observatia ca boala apare la tineri, Morel introduce in 1852 termenul de "dementa precoce" care era, conform conceptiei sale teoretice, o "degenerescenta ereditara". In 1874 Kahlbaum publica monografia asupra catatoniei pe care o caracterizeaza ca o boala cerebrala cu evolutie cronica in care survin succesiv tabloul melancoliei, maniei, stuporii, confuzici si, in cele din urma, al dementei. Hecker descrie in 1871 hebefrenia pe care o caracterizeaza prin debutul la pubertate, aparitia succesiva si alternanta de stari melancolice, maniacale si de obnubilare si evolutia spre dementa. Kraepelin preia observatiile lui Morel, Kahlbaum si Hecker si elaboreaza entitatea nosologica "dementia praecox" care este consituita prin reunirea catatoniei, hebefreniei si dementei paranoide. Caracterul comun al tuturor formelor clinice este evolutia spre dementiere. In 1911 a aparut monografia lui E. Bleuler "Dementa precoce sau grupa schizofreniilor". El scria: "Cu numele de dementia praecox sau schizofrenie desemnam o grupa de psihoze care evolueaza cand cronic cand in puseuri care pot sa se opreasca sau sa retrocedeze in orice stadiu dar nu permit o restitutio ad integrum. Ea se caracterizeaza prin alterarea gandirii, afectivitatii si relatiilor cu lumea din afara avand un aspect specific, care nu apare in alta parte". in locul evolutiei spre dementa, Bleuler pune Ia baza conceptului de schizofrenie scindarea functiilor psihice. Opera lui Kraepelin a influentat conceptiile Iui Bleuler care in 1913 definea dementa precoce sau schizofrenia ca fiind compusa "dintr-o serie de tablouri clinice a caror cararferistica comuna este o distructie a coeziunii interne a personalitatii psihice cu alterarea predominanta a vietii afective si activitatii". K. Jasper in 1913 elaboreaza o suita de principii metodologice care completeaza observatiile clinice ale scolii Kraepeliene si anume: principiul descriptiei, principiul explicatiei cauzale si principiul comprehensibilitatii pe care le publica in tratatul sau "Psihopatologie generala", fiind socotit fondatorul psihopatologiei moderne. Acelasi autor defineste noti'mea de "proces psihic" pentru schizofrenie, considerand aceasta entitate nozologica incomprehensibila, durabila si cu evolutie progresiva. in 1927 Minkowski a suprapus schizofrenia peste notiunea de "pierdere a contactului individului cu realitatea". H. Claude inhodnce termenul de "schizoza" pentru a reuni in aceeasi categorie toa-e maladiile disociative, precizand ca grupa schizozelor ar cuprinde 3 entitati: schizoidia, schizomania, schizofrenia.

Jung descrie schizofrenia ca fiind o fisura intre constient si inconstient si considera introversia ca un mecanism de aparare, iar trecerea la psiliozn exprimata ca un esec al acestei aparari. in Larousse (lc98) schizofrenia este definita ca "psihoza grava care survine la adultul tanar, de obicei cronica, din punct de vedere clinic caracterizata prin semne de disociere mintala, de discordanta afecf'va "i de activitate deliranta incoerenta care, in general, determini o rupere a contactului cu lumea exterioara si o repliere autista". Prevalenta in populatia generala este de 1%. Debutul poate fi brusc sau insidios cu faza prodromala care poate dura uneori ani pana la stabilirea diagnosticului. Din cauza tipului insidios nu se poate stabili cu exs titate incidenta schizofreniei. in privinta varstei de debut (D. Prelipceanu) ea este intre 18-25 ani pentru barbati si 26-45 pentru femei; circa 40% din cazuri apar la femei peste 40 de ani. Conditii favorizante de aparitie le reprezinta perioada de armata, perioada de maternitate, persoanele abuzate in copilarie. Ipoteze etiologice in aparitia schizofreniei (D. Prelipceanu) Ipoteza neurod^zvoltarii anormale sustinuta de prezenta anomaliilor cerebral-*: modificari ale dispozitiei substantei albe, scaderea densi Latit neuronale in anumite arii corticale, hipofrontalitatea, largirea spatiilor ventriculare mai ales la barbati asociata cu simpiomele negative, etc. Ipotezele neurochimice cuprind ipoteza dopaminergica - hiperactivitate dopaminergica mezolimbica - det iansatoare de simptome pozitive, ipoteza disfunctiei seroioniuei, ipoteza fenilciclidmei si a glutamatului, ipoteza GABA-ergica datorita diminuarii neuronilor GABA- ergici in hipocamp. Ultima ipoteza amintita, dar nu ca importanta, este cea a vulnerabilitatii genetice. Simptomatologia Tulburarile reflecta un exces de distorsionrre a functiilor normale. Ele includ incoerenta ideo-verbala, gandire inferentiala (deliranta), comportament dezorganizat/catatonic, manifestari halucinatorii. Ideile delirante cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele: - de referinta: considera ca anumite gesturi, expresii mimice, atitudini, comentarii ii sunt adresate; - de persecutie: se considera observat, urmarit, spionat sau inselat, de persoane, grupuri sau institutii; - de control: convingerea deliranta ca actele sau actiunile Iui sunt dirijate, influentate, controlate de forte straine (xenopatice); - de insertie a gandului: ideile altei persoane au fost inserate, introduse in propriul psihism; - de extractie a gandului: ideile propri' i-au fost scoase, extrase de o forta exterioara; - de otravire. Manifestarile halucinatorii sunt pseudohalucinatiile sau halucinatiile propriu-zise care pot aparea la nivelul oricarui analizator. Cele mai frecvente sunt cele auditive - voci care ameninta sau comenteaza viata, calitaatile pacientilor, sau sunt imperative, dar pot fi percepute si ca dialog. Semnificatia diagnostica a halucinatiilor poate fi inalta pentru halucinatiile auditive, olfactive, gustative, tactile, vizuale, care trebuie sa apara pe fondul unui senzoriu clar. Semnificatie minima o au halucinatiile hipnagogice si hipnapompice (Ia trezire sau la adormire), experientele izolate de a se auzi chemat pe nume. in acest ultim aspect ele nu au semnificatie diagnostica. Dezorganizarea gandirii cuprinde urmatoarele elemente ce se pot intalni in cadrul schizofreniei: slabirea asociatiilor, pierderea asociatiilor, tangentialitate - raspunsuri "alaturi", care nu se refera la continutul propriu-zis al intrebarii interlocutorului, tradusa prin incoerenta ideo-verbala. Modificarile comportamentului constau in dezorganizarea Iui sau comportamentul halucinator delirant. Dezorganizarea comportamentului cuprinde acte si actiuni particulare lipsite de scop, manifestari dezordonate imprevizibile, stari de agitatie psiho-motorie. Comportamentul catatonic poate fi intalnit in schizofrenie. El se caracterizeaza prin reducerea manifestarilor motorii pana la rigiditate catatonica sau stupor catatonic in care manifestarile motorii sunt anulate, posturi catatonice prin care se adopta sau se mentin pe perioada indefinita anumite pozitii insolite si incomode. Exista situatia cand apare insa agitatie catatonica: activitate motorie dezordonata, fara scop, aparent neprovocata. Toate simptomele enumerate mai sus sunt simptome pozitive (G. Ionescu). Simptomele negative cuprind (G. Ionescu): - Aplatizare afectiva - diminuarea capacitatii de a reactiona (bucurie, suferinta, intristare) la stimulii ambiantei;

- Alogie - reducerea fluxului si ritmului ideativ, scaderea fondului de cuvinte, raspunsuri vagi, intarziate, cu grad mare de ambiguitate; - Avolitie - slaba capacitate de deliberare, de implicare, de a lua o hotarare; - Apatie. - Anhedonie - lipsa placerii. Evolutia schizofreniei este episodica, cu episod unic sau continua. Tipul de evolutie poate fi precizat dupa un an de la debutul initial al fazei acute (DSM IV TR). El poate fi: Episodic cu simptome reziduale intre episoade: - Cu simptome negative proeminente intre episoade. - Episodic fara simptome reziduale intre episoade. - Continuu. -Cu simptome negative - Episod unic in remisiune partiala. - Episod unic in remisiune partiala cu simptome negative proeminente. - Episod unic in remisiune completa. in privinta evolutiei parerile erau diferite. K -epelin considera ca schizofrenia are evolutie cronica si deteriorativa. Bleuler era de parere ca deteriorarea este frecventa dar nu necesara si nu este de acord cu dementa ca sfarsit al bolii. .Caplan spune ca schizofrenia este o afectiune severa, cu o va< etate de evolutii pe termen lung, unele din ele relativ benigne. Dupa American Psychiatric Association - Practice Guidelines redam cateva date demografice si variabile clinice care au valoare in predictia pe termen lung si anume: evolutiile bune sunt asociate cu: - sexul feminin - istoric familial de tulburare afectiva - absenta istoricului familial de schizofrenie - buna functionare sociala si profesionala premorbida - QI crescut - existenta partenerului marital - varsta tardiva de debut - debut acut favorizat de stres - numar redus de episoade, cu durata scurta - evolutia fazica a episoadelor si remisiunilor - putine comorbiditati - subtipul paranoid - prezenta simptomelor predominant pozitive - lipsa simptomelor negative sau a dezorganizat^ . Se pare in ultima instanta ca evolutia este influentata de factorii culturali si sociali, ca si de gradul de dezvoltare a nivelului de trai. Insertia sociala este variabila si in functie de forma de boala. Formele de schizofrenie (ICD 10) Paranoida, hebefrenica, catatonica, nediferentiata, depresia post-schizofrena, rez'duala, simpla l) Schizofrenia paranoida Schizofrenia paranoida este tipul cel mai comun si cel mai des intalnit in pa.olcgia psihiatrica. Ideatia deliranta este persistenta, cu o tematica relativ constanta (perst-cui rie, de urmarire), asociata cu manifestari halucinatorii congruente cu tematica deliranta: halucinatii auditive care ameninta sau dau comenzi. Mai apar aplatizare dispozitionala, dar si iritabilitate, furie brusca, groaza, suspiciune. Simptome negative cum ar fi tocirea afectului si perturbarea vointei pot apare dar nu domina tabloul clinic. Este forma cea mai usoara sub aspectul severitatii, are debutul cel mai tardiv, evolutia continua si indelungata, mentinerea in societate este pastrata timp indelungat, raspunsul la tratament relativ bun. 2) Schizofrenia hebefrenica Numele provine de Ie Hebe zeita tineretii, in asociere cu varsta de debut care este in adolescenta sau la adultul tanar (15- 25 ani). Schimbarile afective sunt pe primul plan, iar halucinatiile si ideile delirante sunt fragmentare, apare incoerenta ideo- verbala, comportamentul este dezorganizat. Dispozitia este inadecvata.

Denumirea anterioara a fost aceea de dezorganizata deoarece are cel mai inalt grad de incomprehensibilitate. Asociaza perplexitate'si straneitate, grimase, bizarerii comportamentale. Exista tendinta de a ramane solitar iar comportamentul pare lipsit de scop si sentiment. Este una din formele cele mai severe, are cel mai inalt gr?d de. invalidare. Se pare ca aceasta este forma pe care a descris-o Krtepelin cand a numit schizofrenia "dementa precoce". 3) Schizofrenia catatonica Elementul central il reprezinta perturbarea activitatii motorii intre cele doua extreme agitatie si stupoare; bradikinezie, rigiditate, stare stuporoasa sau agitatie catatonica. Atitudinile si posturile pot fi mentinute perioade indelungate de timp, chiar si atunci cand sunt pozitii incomode, apare flexibilitatea ceroasa, stereotipii le motorii sau verbale. Asociaza negativism verbal, alimentar sau/si sfincterian, sindrom ecopatic (ecolalie, ecomimie, ecopraxie), manierisme si grimase. 4) Schizofrenia nediferentiata Este forma lipsita de trasaturi caracteristice in care pot coexisia simptome pozitive cu cele negative dar fara predominenta nici unora. Se pot intalni incoerenta ideo-/erbala, ideatie deliranta fragmentara, manifestari halucinatorii, iar dintre simptomele negative slaba rezonanta afectiva. 5) Depresia post-schizofrena este caracterizata ea un episod depresiv care poate fi secundar unui episod dc schizofrenie si care mai pastreaza simpome schizofrene. Simptomele intalnite pot fi pozitive sau negative si necesita prezenta tratamentului datorita intensitatii psihotice a fenomenologiei. Cauza poate fi secundara medicatiei neuroleptice, mai ales in cadrul tratamentului cu antipsohotice tipice (clasice). Poate apare in perioada de remisiune cand pacientii constientizeaza episodul psihotic anterior. 6) Schizofrenia reziduala Se intalneste un ansamblu de simptome negative in ariile: psihomotricitatii cu reducerea amplitudinii, ritmului si armoniei manifestarilor mo toni; cognitiei prin scaderea ritmului si fluxului ideativ, supletii si flexibilitatii ideo-verbale; dispozitiei datorita slabei capacitati de rezonanta afectiva, detasarii, tendintei de izolare. Alte simptome intalnite sunt apatia, lipsa de vointa, lipsa relatiilor interpersonale, lipsa de igiena, deteriorarea comportamentului. Este necesara prezenta in antecedente a cel putin un episod psihotic. 7) Schizofrenia simpla Esie caracterizata prin simptome negative, aie debut insidios, progresiv, de lunga durata (ani), cu retragere sociala, tendinta de a se izola, dezinteres pentru propria persoana, igiena personala devine deficitara, detasare fata de lume, demisie sodala, profesionala, familiala, scaderea capacitatii de testare a realitatii. 8) Tulburarea schizotipala (ICD 10) Se caracterizeaza printr-un comportament excentric prin tulburari ale gandirii si afectivitatii, care se aseamana cu cele din schizofrenie. Afectul este inadecvat, cu aspect al pacientului rece si distant, comportamentul este bizar, excentric, exista tendinta de retragere sociala, gandire magica, idei sau credinte bizare, luminatii obesive, gandire vaga, circumstantiala, metaforica. Episoadele cu aceasta simptomatologie pot ajunge pana la intensitatea psihotica cu evolutie tranzitorie. Aceasta entitate era sinonima cu schizofrenia de frontiera Borderline. 9) Tulburari schizoafective Tablul clinic se caracterizeaza prin prezenta concomitenta de simptome schizofrenice si afective: idei delirante, halucinatii incongruente cu starea afectiva care poate fi depresiv;! sau expansiva. Cea mai frecvent intalnita forma de evolutie este cea recurenta, cu cel mai bun prognostic si remisiuni de buna calitate. Tulburarea schizoafectiva de tip maniacal Simptomele schizofrenice si maniacale sunt prezente in acelasi timp. Episodul maniacal se caracterizeaza prin stima de sine. crescuta, alterneaza cu iritabilitatea sau excitatia, idei de grandoare, persecutie, comportament agresiv, concentrarea atentiei este deteriorata, pierderea inhibitiei sociale normale, energie crescuta, hiperactivitate. Apar fenomene de influenta exterioara, convingerea ca gandurile sale sunt ghicite sau difuzate sau ca forte straine incearca sa-1 controleze, halucinatii auditive. Simptomatologia are intensitate crescuta iar durata este mai scurta. Tulburarea schizoafectiva de tip depresiv

Simptomele schizofrenice si cele depresive coexista pe durata intregului episod. Dispozitia depresiva asociaza simptome caracteristice: tulburari de somn, tulburari ale apetitului, scaderea interesului si a placerii, hipoprosexie, ideatie prevalenta sau deliranta cu continut depresiv, chiar ideatie suicidar, tulburari perceptuale de tipul halucinatiilor auditive comentative negative care au o intensitate mai mica dar o durata mai mare, bradipsihie. Celalalt tip de simptome este reprezentat de fenomenul de furt al gandirii, de insertie a gandurilor, ideatie de urmarire. Diferita de tulburarea schizoafectiva de tip maniacal, simptomatologia are intensitate mai mica dar o durata mai mare. In tulburarile schizoafective prognosticul este mai ban decat in schizofrenie dar mai prost decat in tulburarea afectiva. CAPITOLUL 8

TULBURARI DELIRANTE PERSISTENTE

Aceasta tulburate se suprapune peste vechiul termen de Paranoia. Debutul cei mai frecvent este in a patra decada de viata, ceea ce permite mentinerea si functionarea profesionala si sociala in bune conditii o perioada indelungata de timp. Se caracterizeaza prin prezenta ideatiei delirante persistente cu idei aparent plauzibile care se incearca a fi argumentate logic. Temele principale sunt de prejudiciu, gelozie, inventie si filiatie. Caracteristicile idsihr delirante sunt: pleaca de Ia premize false, neconcordante eu realitatea, reflecta deformat realitatea, au caracter stabil, sun; inabordabile la verificari si experiente, impenetrabile la contra argumente, modifica comportamentul. Personalitatea pe care se dezvolta tulburarea deliranta este de obicei cea paranoidu, si poate asocia manifestari de tip depresiv, cu pierderea interesului sau a placerii, halucinatii olfactivo- gustative. Tulburarea deliranta este mai frecvent intalnita Ia barbati. Dupa contirutul delirului are urmatoarele forme clinice (G. Ionescu): Tipul de persecutie: elementul esential il reprezinta ideea deliranta ca este persecutat de diverse persoane din cauze diferite. Aduna orice intormatie sau argument pe care Ie asociaza si le subordoneaza teme' principale. Comportamentul este adecvat temei delirante, lucru care poate determina transformarea din persecutat in persecutor. Tipul de gelozie tema centrala a delirului este ca partenerul de viata il inseala si ca are o relatie extraconjugala. Pot fi suspectate persoana din anturaj (frati, cumnati, gineri) sau persoane straine. Gesturile, atitudinile, tinuta vestimentara a partenerului de viata sunt interpretate ca argumente. Compoiiamentul se modifica in sensul ca incepe sa urmareasca sotia (sotul) si poate deveni agresiv. Tipul erotoman: asociaza convingerea ca este iubit de o persoana inalt investita, cu o pozitie sociala deosebita. Afirma ca persoana respectiva printr-un mod oarecare i-a transmis ca I-a remarcat (de exemplu gest la TV), ca nu-i este. indiferent. A doua etapa este cea in care incearca sa-i raspunda si sa-i spuna ca a inteles semnificatia gesturilor transmise, drept pentru care scrie scrisori, incearca sa ajunga in anturajul imediat al persoanei respective, solicita raspunsuri cu insistenta. O alta etapa este cea in care vede ca nu i se raspunde, motiv pentru care trece Ia acte de pedepsire pentru ca a fost tradat. Tipul de marire, de grandoare: are coiivigerea ca detine valori materiale deosebite. Tipul somatic: este convins ca sufera de o boala severa sau are un defect fizic care perturba buna lui functionare si solicita o multime de manevre terapeutice. Evolutia tulburarii delirante poate fi continua, intermitenta sau prin episod unic. Tulburari psihotice acute sau tranzitorii In cadrul acestei tulburari debutul este acut cu instalarea in mai putin de 2 saptamani a unei simptomatologii psihotice: halucinatii polimorfe si idei delirante care isi schimba tema si- intensitatea. Pot apare simptome afective depresive, expansive, anxioase, asociate celor expuse anterior. Cu cat simptomatologia este mai polimorfe si timpul de instalare mai scurt cu atat prognosticul este mai bun. Se remarca un stres asociat inainte cu cel mult 2 saptamani de la instalarea simptomelor: nasterea, pierderea unei persoane apropiate, pierderi materiale rapide, pierderea serviciului. Simptomatologia se poate sterge in 2-3 luni, iar prognosticul este bun.

Tratamentul De la descoperirea efectului antipsihotic al clorpromazinei la inceputul anilor '50 tratamentul farmacologic al schizofreniei si al celorlalte tulburari psihotice a intrat intr-o era noua. Asa cum schizofrenia este o afectiune heterogena, la fel sunt si tulburarile psihiatrice in care pot apare simptomele psihotice. Medicatia antipsihotica utilizata in schizofrenie este eficicnta si in tratarea simptomelor psihotice care apar in alte boli psihice. Antipsihoticele se impart in doua mari clase: tipice (clasice) si atipice (de generatie noua). Tratamentul schizofreniei are in principiu trei faze: cel al fazei acute este adresat fazelor active ale bolii, cand simptomele psihotice predomina in tabloul clinic; al fazei de stabilizare pentru consolidarea efectului antipsihotic dupa remisiunea episodului acut si al fazei de intretinere, pe termen lung, adresat prevenirii recurentelor. Dintre antipsihoticele clasice cele mai importante substante sunt clorpromazina, tioridazina, trifluoperazina si haloperidolul (disponibil si sub forma dpt). Flupenthixolul (Fluanxol) si z'iclopenthixolul (Clopixol), ca de altfel toate antipsihoticeie sub forma dpt sunt rezervate in primul rand pacientilor cu complianta redusa sau absenta la medicatia orala. Clasa antipsihoticelor atipice a aparut la inceputul anilor '90 odata cu lansarea clozapinei- si a deschis noi orizonturi in tratamentul schizofreniei. Risperidona (Rispolept, disponibil si sub forma injectabila cu eliberare prelungita), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), amisulpridul (Solian), ziprasidona (Zeldox) si aripiprazoiul (Abilify) sunt cei mai importanti reprezentanti ai antipsihoticelor atipice si sunt folositi pe scara larga pentru tratarea simptomelor psihotice. Simptomele pozitive ale schizofreniei raspund de ceie mai multe ori repede si bine la tratamentul antipsihotic, fara diferente semnificative ale eficacitatii asupra acestor simptome intre medicamentele de mai sus. Simptomele negative si deficitele cognitive insa, considerate marca a schizofreniei, raspund mai greu si in mai mica masura Ia medicatia antipsihotica, cu o diferenta neta in favoarea celei atipice. Efectele adverse care pot aparea la pacientii trutati cu antipsihotice sunt: efectele extrapiramidale (distonia acuta, akatisia, parkinsonismul, diskinezia tardiva, sindromul neuroleptic malign), endocrine (hiperprolactiuemia), hematologice (agranulocitoza), cardiovasculare, sexuale, anticolinergice (uscaciunea mucoasei bucale, vedere neclara, constipatie, retentie urinara), cresterea in greutate, diabetul zaharat si altele. Pe langa tratamentul antipsihotic, de baza in cazul schizofreniei si al tulburarilor din spectrul acesteia, se pot folosi in anumite cazuri adjuvante. Antidepresivele (de exemplu triciclicele, inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei) sunt necesare in cazul aparitiei unei depresii severe, frecventa dupa episoadele acute ale bolii. Anxioliticele si se dativele (diazepamul, lorazepamul) sunt utile in cazurile cu agitatie psihomotorie). Stabilizatorii dispozitiei (valproatul, carbamazepina, litiul) sunt eficienti in controlul impulsivitatii si comportamentului agresiv. Terapia electroconvulsivanta, cu o eficienta foarte buna, este folosita din ce in ce mai rar datorita in primul rand multiplelor medicamente antipsihotice disponibile. in cazurile acute cu simptome pozitive marcate, catatonie sau care asociaza simptome afective proeminente terapia electroconvulsivanta poate fi prima indicatie terapeutica

CAPITOLUL 9

TULBURARI AFECTIVE (DE DISPOZITIE)

Dispozitia (sau starea timica) este starea afectiva generala, de fond, permanenta, de durata cu o intensitate medie. Este rezultanta tuturor impulsurilor extero, intero sau proprioceptive. Este determinata de gradul de adaptare la ambianta. Ea oscileaza intre tristete si buci! le. Tulburarile de dispozitie se manifesta prin accentuarea patologica a tristetii, care in acest caz se numeste depresie", sau prin exagerarea patologica a bucuriei, care in acest caz se numeste euforie". Fiecare dintre ele poate atinge diverse intensitati si determina modificari ale comportamentului si in esenta a activitatii. Tulburarile dispozitiei sunt conditii frecvente, potential letale si foarte tratabile, in care pacientii resimt dispozitii anormal de crescute sau scazute. Anormalitatile dispozitiei se insoiesc de multiple semne si simptome care afecteaza aproape toate domeniile de functionare. Simptomele vegetative includ modificari ale somnului, poftei de mancare, libidoului si energiei. Tipul de tulburare afectiva este stabilit de prezenta sau

absmta episodului maniacal, de intensitatea simptomatologie^ afective, de durata evolutiei unui astfel de episod, dar si dc pasibili ta tea recurentei. Prezenta in viata unui pacient a unui episod maniacal stabileste diagnosticul de tulburare afectiva bipolara. Depresia si euforia reprezinta simptomele cardinale ale celor doua sindroame afective principale, sindromul depresiv si sindromul maniacal. Sindromul depresiv reprezinta un set de semne si simptome cognitive, afective si comportamentale care au ca simptom central depresia. Sindromul maniacal reprezinta un set de semne si simptome cognitive, afective si comportamentale care au ca simptom central euforia sau iritabilitatea. Ambele sindroame sunt responsabile de perturbari in capacitatea de functionare si integrare sociala a subiectului. Episodul maniacal (descris dupa Sadock, ri.J., Sadock, V.A.) Sindromul maniacal se manifesta prin tulburari ale dispozitiei, reprezentate de euforie sau irascibilitate, tulburari cognitive si tulburari psihomotorii. Debutul este acut sau subacut cu euforie sau irascibilitate si cresterea activitatii. Aspectul pacientului: mimica este expresiva, bogata, pacientul este extrem de comunicativ, femeile sunt exagerat fardate sau imbracate in culori vii si combinatii neobisnuite. Tulburarile dispozitiei se manifesta prin euforie sau, in multe cazuri, prin irascibilitate. Pacientul se manifesta expansiv, fiind foarte iritat si pretentios, flirteaza necontrolat. In vorbire observam logoreea, descriindu-se prin dramatism exagerat; poate sa devina incoerenta. Continutul gandirii se manifesta prin stima de sine intens crescuta, grandiozitate, egocentrism intens, deliruri si - mai putin frccvent - halucinatii. in procesele gandirii se reflecta fuga de idei, folosirea de neologisme, asociatii prin asonanta, circumstantialitate, tangentialitate. Critica si judecata sunt extrem de deteriorate, adesea existand negare totala a bolii si incapacitatea de a lua orice fel de decizii organizate sau rationale. Tulburari cognitive Tulburarile perceptiei: in episoadele maniacale psihotice pot aparea iluzii patologice sau chiar halucinatii care sunt pasagere si incadrate de tulburarea de dispozitie. Atentia este afectata, maniacalii neputand mentine concentrarea asupra unei activitati mai muli de cateva minute, fiind atrasi permanent de stimuli nerelevanti. Memoria pacientului este dezinhibafa, amintirile deruiandu-se cu repeziciune. Gandirea prezinta atat tulburari ale fluxului, cat si tulburari ale continutului. Fluxul ideativ este accelerat, apare fuga de idei de intensitate diferita, de la accelerare usoara pana la incoeienta ideoverbala. Pacientul este Iogoreic, greu de oprit, vorbeste tare, comunica cu usurinta si simte nevoia de a vorbi in permanenta. Apar idei de grandoare, de autovalorizare, subiectul are o parere exceptionala despre sine. Uneori ideile pot fi delirante care sunt potrivite cu dispozitia. Pot exista si idei delirante incongruente, cum sunt ideile de persecutie, de gelozie, dar acestea nu apar in absenta dispozitiei expansive si nu persista dupa ce aceasta se remite. Ele sunt inconstient sustinute de pacient. Tulburari psihomotorii Prin definitie, maniacul este hiperactiv, are sentimentul de energie inepuizabila, nu simte oboseala, se implica in multe activitati pe care nu le finalizeaza atat din cauza tulburarii de concentrare a atentiei, cat si datorita presiunii continue de a fi activ. Activitatea se poate dezorganiza sever, putand evolua spre stari de agitatie psihomotorie sau chiar catre furor maniacal. La batrani, aceasta hiperactivitate este epuizanta, asociindu-se frecvent cu stari confuzionale si complicatii somatice, in special cardiovasculare. Maniacalul deranjeaza anturajul deoarece nu doarme, nu se odihneste, vorbeste permanent, este zgomotos atat ziua, cat si noaptea, motiv pentru care este de obicei adus la internare de catre membrii familiei sau comunitatii din care face parte. Dezinhibitia marcheaza toate sferele vietii psihice a bolnavului. Aceasta, asociata cu lipsa de discernamant, impiedica maniacalul sa aprecieze corect consecintele faptelor sale, motiv pentru care apar situatii cu implicatii neplacute: cheltuieli excesive care nu pot fi acoperite, instrainarea unor bunuri pentru suine derizorii sau chiar gratuit, implicarea in situatii conflictuale cu potential medico-legal, atitudini familiare, glume nepotrivite. Instinctele sunt dezinhibate. Dezinhibitia se manifesta vrecvent verbal, dar pot exista si gesturi si actiuni care sa exprime dezinhibitia sexuala.

Apetitul este crescut, maniacalul mancand mult dar, o'n cauza hiperactivitatii, nu exista o crestere ponderala. Nevoia de somn este scazuta, pacientul doarme 2-3 ',re, dar nu are senzatia de oboseala, in formele severe insomn < n fiind totala de-a lungul unei perioade mai mari de timp. Viata sociala, profesionala, familiala si relationala a pacientului este profund perturbata de prezenta sindromului maniacal. Episodul maniacal din cadrul tulburarii afective se poate intalni sub forma de hipomanie, manie iara simptome psihotice sau mania cu simptome psihotice. Hipomania Reprezinta un grad usor de manie fara sa se asocieze cu halucinatii sau idei delirante. Dispozitia este crescuta usor, socializare marcata, hiperfamiliaritate, trebuinte sexuale exacerbate, polipragmazie, sentimente de forta, putere, bine, eficienta mentala crescuta, logoree, iritabilitate, afectarea capacitatii de concentrare a atentiei. Mania fara simptome psihotice Se caracterizeaza prin aspectul dispozitiei care este crescuta si poate atinge diverse grade de la buna dispozitie pana la excitatie extrema; alteori dispozitia poate fi iritabila. Activitatea este crescuta cu polipragmazie, cresterea energiei si a fortei. Ideatia apare navalnic si se exteriorizeaza prin limby unde intalnim logoreea. Creste presiunea d6 a vorbi. Face glume si calambururi contagioase in sensul ca starnesc rasul celoi din jur. Atentia scade in sensul in care se pune problema de a o mentine concentrata asupra unei activitati mai mult timp. Instinctele sunt alterate: apare scaderea necesarului de somn, dezrhibitie sexuala. Stima de sine este crescuta, exista tendinta de a i; mereu in centrul atentiei anturajului. Exista pornirea de a cheltui excesiv, fara nicio limita, cu achizitionarea unor lucruri inutile. Tinuta vestimentara este marcata de excentricitati, culori vii, inimica este bogata, machiajul excesiv. Pot apare tulburari perceptuale in care aprecierea culorilor este mult mai intensa si mai frumoasa (cplopsii). Debutul este acut sau subacut cu euforie sau stare iritabila, perturbarea activitati motorii prin hiperactivitate, iar varsta de debut este intre 15-30 ani. Mania cu simptome psihotice in cadrul acesH tulburari simptomatologia este centrata pe dispozitia expansiva, care este crescuta constant, ideile de intensitate psih^tica sunt congruente cu starea de fond: autoapreciere excesiva, grandoare, insotite de sentimente de marire. Apar si halucinatii al caror continut este de asemeni congruent cu starea iimica. Apar modificari ale ritmului, fluxului ideativ precum si a coerentei in sensul accelerarii lor: apare fuga de idei, mergand pana la salata de cuvinte unde incoerenta este totala. Dintre simpfomc le intalnite amintim tulburari de atentie cu imposibilitatea ment inerii concentrarii atentiei un timp indelungat asupra unei activitati, iritabilitate, agresivitate (adesea heteroagresivitate), hiperactivitate cu polipragmazie, scaderea necesarului de somn; in schimb apare cresterea apetitului. Instinctul sexual est. exacerbat, are relatii sexuale intamplatoare cu diversi parteneri, fara masuri de protectie. Tinuta vestimentara esfe inadecvata, marcata de culori vii, stridente, componentele tirutei sunt nepotrivite. intreaga viata psihica este marcata de tahipsihie. Tulburarea afectiva bipolara Tulburare dc dispozitie care presupune existenta unui episod maniacal in timpul vietii. Se caracterizeaza prin cele 2 tipuri de perturbari ale dispozitiei, depresiva si expansiva. Prevalenta este de circa 1% fara diferente intre sexe, dar se pare ca este una diu afectiunile subdiagnosticate mai ales cand episodul expansiv este de tip hipomaniacal. Etiologic (MJ. Georgescu) exista o vulnerabilitate genetica demonstrata prin studii efectuate pe copii proveniti din parinti cu tulburare bipolara. Ipoteza monoaminica sustine hiperactivitatea dopaminergica. Imagistica cerebrala arata ca se deceleaza largirea ventriculilor laterali cu atrofie a lobului temporal medial. In cadrul tulburarii afective bipolare episoadele expansive sunt mai rare decat cele depresive, debuteaza abrupt si dureaza in medie 4 luni iar episoadele depresive au ciunta mai mare, de aproximativ 6 luni. Primul episod poate debuta la orice varsta. Tipuri de tulburare afectiva bipolara Episod actual hipomaniacal Episod actual maniacal fara simptome psihotice Episod actual maniacal cu simptome psihotice Episod actual

depresiv usor sau moderat Episoadele expansive au fost descrise anterior iar acum vom face descrierea celor depresive. Tipuri de tulburare afectiva bipolara (continuare) Episod actual depresiv usor sau moderat Episod actual depresiv sever fara simptome psihotice Episod actual depresiv sever cu simptome psihotice Episod actual mixt in prezent in remisiune Prezenta episodului expansiv de-a lung.il vietii individului incadreaza simptomatologia depresiva in tulburarea bipolara, iar lipsa lui duce Ia stabilirea diagnosticului de tulburare depresiva de diverse intensitati; din aceasta cauza vom trata episoadele depresive o singura data. Tratamentul episodului maniacal -Agentii antimanicali sunt utilizati pentru tratarea pacientilor cu tulburare afectiva bipolara care trec prin episoade maniacale sau mixte. Scopul principal este ameliorarea rapida a unor simptome precum agitatia, impulsivitatea si agresivitatea. Sunt patru clase de medicamente cu efect antimaniacal: l) litiul, tratamentul principal ai maniei; 2) valproatul/acidul valproic/divalproexul si carbamazepina, cu efecte antiepileptice, utilizate si in tulburarea afectiva bipolara datorita efectelor antimaniacale; 3) antipsihotieele clasice (haloperidolul, clorpromazina), eficiente in special la pacientii cu agitatie marcata; 4) antipsihoticele atipice (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona si aripiprazolul), preferate celor clasice datorita efectelor adverse neurologice si endocrinologice ale acestora din urma. Efectele adverse ale litiului includ tremorul, somnolenta, i iii''1,1 ('; f fi ii grpata, varsaturile si afectarea cognitiva. in cazul valproatului si derivatilor acestuia pot apare greata si varsaturile, cresterea apetitului cu crestere consecutiva in greutate, sedare si caderea parului. Carbamazepina poate avea ca efecte adverse ameteala, somnolenta, oboseala, greata, varsaturile si rash-ul. Terapia electroconvulsivan ta este utila la pacientii cu comportament agitat. Tulburarile depresive Elementele esentiale ale episodului depresiv, alaturi de modificarea dispozitiei sunt perturbarea activitatii hipnice, modificarea apetitului, pierderea ponderala, hipoprosexie si hipomnezie, dar si posibilitatea asocierii ideatiei sau actelor suicidare. Debutul este Ia adultul tanar, brusc sau insidios. Evolutia este de minim 6 luni urmata de remisiune completa sau partiala. Prevalenta variaza in functie de autor (citati de MJ. Gsorgescu): 14% (E. Moller), 6-7% (Robins), 8% (Levitan), 5% (Greenfield) care afirma ca prevalenta la femei este dubla fatta de barbati dupa 40 de ani. Prevalenta in timpul vietii (D. Prelipceanu) este de 10-25% pentru femei si 5-12% psntru barbati. Evolutia este de obicei cu recaderi. Dintre factorii de risc asociati aparitiei depresiei (D. Prelipceanu) se mentioneaza: - istoric de episoade depresive anterioare - istoric familial de tulburare depresiva, in special la rude de gradul I - tentative de suicid in antecedente - sexul feminin - varsta de debut inainte de 40 de ani - perioade critice: post partum sau post avortum - comorbidati somatice: diuretice, antihiper..u!sive, neuroleptice clasice - absenta suportului social - lipsa partenerului marital - evenimente stresante - consumul de substante Etiologie Ipoteza monoaminica ia in considerare perturbarea a diverse sisteme de neurotransmitatori la nivel cerebral. Serotonina in cantitate scazuta Ia nivelul fantei sinapti - 2 pare sa duca la aparitia depresiei. Drept dovada este actiunea antidepresivelor care inhiba recaptarea serotoninei (SSR V, s-a decelat scaderea receptorilor 5HT2, scaderea precursorilor de serotonina (triptofan).

Noradrenalina este incriminata si ea in etiopa" jgenia depresiei. Antidepresivele noradrenergice care blocheaza recaptarea noradrenalinei sau antidepresivele care au actiune inhibitorie pe autoreceptorii de tip alfa 2 au efecte in trata mentul depresiei. Un alt neurotransmitator Ia care se face referire este dopamina. Ipoteza genetica se bazeaza pe studiile care arata ca df"resia se intalneste de 2-3 ori mai frecvent la rudele de gradul I ale pacientilor cu depresie. Ipoteza neuroendocrina se bazeza pe cresterea cortizolului care asociaza diminuare unor hormoni reglatori la nivel tiroidian, ovarian. Clinica depresiei (descrisa dupa Sadock B.J., Sadock V.A.) Sindromul depresiv reprezinta un sindrom complex care afecteaza dispozitia, functiile cognitive si somatice si care are ca simptom cardinal depresia. in patologia psihiatrica depresia se poate intalni ca simptom, sindrom sau boala, reprezentand entitatea cea mai frecventa. Tulburarea dispozitiei se manifesta prin prezenta simptomelor sindromului depresiv, depresia si lipsa interesului si a placerii. Depresia este greu de diferentiat de tristetea normala, cu atat mai mult cu cat Majoritatea pacientilor incearca sa lege trairea depresiva prin existenta unor evenimente psihotraumatizante in antecedente. Spre dersebire de tristete, depresia este persistenta, blocata", nu se modifica in functie de factorii externi si nu poate fi controlata de pacient. Fiecare ins isi exprima depresia printr-un echivalent personal: tristete, durere morala, suparare, disperare, proasta dispozitie etc Exista cazuri in care pacientii nu-si pot identifica acest simptom, in schimb prezinta asa-numitele echivalente depresive" de aspect omatoform (dureri, arsuri in diferite regiuni ale corpului) care mascheaza celelalte semne si simptome ce alcatuiesc sindromul lepresiv. Lipsa interesului si a placerii, alaturi de depresie, este al doilea simptom important al sindromului depresiv. Clinic, este exprimat prin lipsa placerii pentru orice activitate, indiferent cat de placuta era inainte, de aparitia bolii. Dispare interesul pentru oricare aspect al existentei (succesul profesional, relatiile intrafamiliale, pasiuni anterioare, viata sexuala si, in ultima instanta, pentru ingriiirea personala). Subiectul este pesimist si lipsit de speranta, de placerea de a trai. Apare tendinta de a se izola si in acelasi timp scade dramatic capacitatea de comunicare. in afara de cele t'oua simptome enumerate (depresia si lipsa interesului si a placerii) pe care pacientul le poate relata spontan sau in urma intrebarilor, la examenul psihiatric se mai pot depista o serie de semne si simptome adiacente. Expresia clinica a sindromului depiesiv este strans legata de tipul de personalitate premorbida. Anumite trasaturi ale peisonalitatii pot fi amplificate de depresie si pot masca tabloul depresiv care poate lua o fatada" isterica (la personalitatile cu trasaturi histrionice), obsesiv-compulsiva (la persoanele cu trasaturi obsesiv-compulsive), anxios-hipocondriaca (la persoanele anxioase) etc. Aspectul depresivului poate sa fie normal in depresiile usoare. In depresiile medii si severe apare asanumitul facies depresiv, cu o mimica ce sugereaza tristetea, cu gesturi reduse, umerii coborati, fruntea incretita. Uneori subiectul poate sa fie nelinistit sau chiar agitat. Tulburarile cognitive Functiile cognitive in depresie stau sub semnul inhibitiei, al incetinirii si al sentimentului de ineficienta. Acest fenomen este cunoscut sub numele de bradipsihie. Investigarea atentiei pune in evidenta scaderea capacitatii de concentrare, simptom care este de cele mai multe ori incriminat de bolnav, acesta afirmand ca nu mai poate citi, nu poate urmari emisiunile TV sau nu poate sa duca la bun sfarsit activitati cotidiene simple care necesita concentrare. Tulburarea de concentrare a atentiei se poate evidentia si in timpul examinarii, perioada in care subiectul se concentreaza evident greu asupra discursului. Se pot administra probe simple de evaluare a atentiei (numaratoarea inversa, din trei in trei, incepand de la 100). Memoria este perturbata: scade capacitatea de fixare a informatiilor, fenomen in stransa legatura cu tulburarea atentiei. Frecvent, pacientii se plang de scaderea memoriei de fixare (memoria recenta). Amintirile sunt afectate de dispozitia depresiva, pacientul evocand in special evenimentele neplacute din viata (esecurile, umilintele) in timp ce realizarile sunt minimalizate. La nivelul perceptiei apar tulburari cum sunt cefaleea si tulburarile de aspect somatoform (dureri nesistematizate). Halucinatiile (auditive si vizuale) apar in depresiile de intensitate

psihotica si sunt cel mai adesea congruente cu dispozitia depresiva. La nivelul gandirii apar atat tulburari de forma, cat si de continut: Ritmul ideoverbal este incetinit, subiectul isi organizeaza cu dificultate ideile, are sentimentul de ganduri incurcate", neclare, greu de sistematizat si de expus. Exprimarea verbala este lenta, lipsita de spontaneitate, cu perioade de latenta intre intrebare si raspuns; Continutul gandirii este monoton, saracit, centrat pe suferinta actuala sau pe evenimentele care nu i-au facut placere. Pacientul este indecis, ia hotarari cu dificultate datorita neincrederii in propria judecata. Viitorul este privit cu pesimism si lipsa de speranta; Tematica ideativa este depresiva, aparand cu precadere: - idei de neputinta si de devalorizare, scaderea autostimei: pacientul se simte incapabil sa traiasca, sasi desfasoare normal activitatea, isi considera viata un esec si pe sine ca fiind lipsit de calitati. Traieste totul ca pe o povara extrema, de nedepasit, se considera un nimeni si un nimic". - idei de vinovatie: sunt de obicei delirante, pacientul se simte vinovat in mod absurd pentru starea de neputinta in care se afla, pentru ca este o povara pentru familie". in depresiile psihotice ideile de vinovatie sunt delirante, pacientul considerar.du-se vinovat in mod aberant pentru catastrofele familiale sau mondiale etc. - idei de sinucidere: in cele mai multe cazuri sunt ganduri recurente despre moarte (ar fi mai bine sa mor", viata nu merita traita" etc.); alteori sunt planuri specifice de sinucidere, iar in 15% dintre cazuri pacientii se sinucid. Tulburari psihomotorii La nivelul activitatii exista doua modificari importante ale activitatii: retardarea psihomotorie si nelinistea sau agitatia psihomotorie asociate de obicei cu anxietate. Cel mai frecvent simptom intalnit este retardarea psihomotoric. Toate sistemele de clasificare includ acest simptom ca un criteriu de diagnostic datorita importantei lui diagnostice si predictive. Se considera ca depresiile cu inhibitie psihomotorie raspund mai bine la tratamentul cu antidepresive triciclice si la terapia electroconvulsivanta. Retardarea se manifesta la nivelul activitatii motorii: miscarile sunt lente, timpul necesar raspunsului motor este prelungit, vorbirea este lenta, reflectand incetinirea ritmului ideativ. Retardarea extrema se manifesta prin stupoare (catatonie) depresiva, stare in care activitatea motorie a subiectului este practic anulata. Lipsa energiei sau fatigabilitatea este unul dintre simptomele cele mai nespecifice ale depresiei. Activitatea cea mai simpla sau cel mai simplu gest devine o povara, iar efortul pe care pacientul il face este resimtit mult mai puternic de catre acesta decat cel efectuat inainte de instalarea depresiei. Depresivul afirma ca ii este greu sa se spele, sa se deplaseze sau sa rezolve activitati cotidiene, chiar usoare. Fatigabilitatea este resimtita ca stare de oboseala, de lipsa de putere, greu de diferentiat de fatigabilitatea prezenta in afectiunile somatice severe. De altfel, subiectul depresiv afirma ca se simte epuizat fizic", bolnav" in sensul somatic al cuvantului. In urma unor cercetari recente se considera ca retardarea psihomotorie ar putea avea semnificatie fiziopatologica, si anume ca aceasta ar putea indica anomalii concomitente Ia nivelul cailor de transmitere si structuri ale creierului legate de sistemul dopaminergic. Tulburarile de apetit alimentar, sunt reprezentate de inapententa sau ceva mai rar, de cresterea apetitului. Inapententa conduce la scaderea in greutate, care in depresiile severe poate lua aspecte dramatice. Cresterea apetitului se intalneste de obicei in depresiile cu trasaturi atipice, alaturi de hipersomnie. insomnia sau hipersomnia. Pot exista atat insomnii de adormire, insomnii mixte, cat si insomnii tardive, ultimele fiind cele mai frecvente si mai specifice pentru episodul depresiv major. in aceasta din urma forma subiectul se trezeste cu cateva ore inainte de ora obisnuita si nu readoarme. Somnul este superficial, cu cosmaruri, neodihnitor. Insomnia amplifica tulburarea functionarii sociale prin accentuarea fatigabilitatii si a tulburarilor de concentrare. Depresia poate avea urmatoarele comorbiditati: anxietate si atacuri de panica, abuzul de substante frecvent alcool, suicidul. Episodul depiesiv usor (ICD 10)

Este valabil doar pentru primul episod. Se manifesta prin fatigabilitate crescuta aparuta precoce, dispozitie depresiva. Dureaza minim 2 saptamani si evolueaza prin pierderea interesului si a placerii, reducerea elanului vital, dificultati in indeplinirea activitatilor profesionale. Simpotomatoiogia descrisa se incadreaza in episodul depresiv usor fara simptome somatice. in cazul asocierii de simptome de tip somatic luam in discutie episodul depresiv usor cu simptome somatice care au intensitate variabila si localizari multiple. Episodul depresiv mediu sau moderat Simptomele au un grad mai mare de severitate, cu un numar mai mare de simptome, care evolueaza minim de 2 saptamani. Se caracterizeaza pim aparitia invalidarii sociale si familiale. Si aici discutam de episodul depresiv mediu fara simptome somatice, dar s; de episodul depresiv mediu cu simptome somatice care au intensitate mai mare, numar crescut de organe afectate.

Episodul depresiv sever fara simptome psihotice Simptomele depresive sunt elocvente si se materializeaza prin: sentimente de culpabilitate, devalorizare, agitatie psihomotorie sau lentoare marcata, scaderea capacitatii de concentrare a atentiei; memoria este afectata prin scaderea capacitatii de fixare a informatiilor. Cenestcpotiile sunt prezente mai ales la nivelul capului; cefaleea este frecvent incriminata. Apar invalidarea profesionala, sociala si familiala, riscul suicidar. Acest episood presupune prezenta sindromului somatic. Episodul depresiv sever cu simptome psihotice Simptomele depresive sunt asociate cu ideatie deliranta cum sunt ruina, saracia, negatia, culpabilitatea, incapacitatea si cu halucinatii auditive: comentative negative care il acuza, il condamna, il batjocoresc, halucinatii olfactive cu miorosuri dezagreabile. Apare bradikinezie pana la stupoare. Tulburarea depresiva recurenta Iu aceasta afectiune varsta de debut, severitatea, durata si frecventa episoadelor depresive sunt variate. Cel mai des debutul este in a 5-a decada de viata, mai frecvent la femei, iar durata unui episod este intre 3 si 12 luni, in medie 6 luni. Remisiunile suut complete iar perioada interepisodica este de buna calitate. Tulburari persistente ale dispozitiei Ciclotimia Se caracterizeaza prin alternarea unor stari de depresie cu episoade hipomaniacale, stari care nu sunt in concordanta cu evenimentele traite de pacient. Intensitatea simptomatologiei are aspect subclinic ceea ce face dificil diagnosticul. Debutul apare la adultul tanar si are evolutie indelungata care alterneaza cu intervale de dispozitie normala. Tulburarea ?pare mai frecvent la femei. Distimia Se defineste ca fiind o tulburare a dispozitiei depresiva persistenta manifestata printr-o stare de tristete, cu greutate in initierea unor actiuni, fatigabilitate precoce, tulburari ale somnului cel mai adesea insomnii, modificarea apetitului cel mai frecvent inapetenta, nu se mai pot bucura de lucruri care inainte le faceau placere. Orice activitate pare un obstacol de nefrecut, iar initierea unei activitati este foarte dificila. Perioadele de boala se intercaleaza cu perioade de afectivitate normala. Formele de distimie se clasifica dupa varsta de debut: Forma precoce are debutul pana Ia 21 de ani. Forma tardiva in care debutul apare dupa 21 de ani. Sustinerea diagnosticului de distimie se face pe durata simptomatologiei de cel putin 2 ani, iar evolutia este uneori indefinita. Tratamentul episodului depresiv

De obicei depresia este o afectiune recurenta, si uneori cronica. Riscul de recurenta creste cu fiecare episod, motiv pentru care depresia trebuie considerata o tulburare potential viagera. Tratamentul se adreseaza astfel episoadelor acute, iar dupa remisiunea acestora prevenirii recaderilor si recurentelor bolii. Medicamentele antidepresive sunt grupate in mai multe clase in functie de mecanismul de actiune: triciclice (imipramina, ciomipramina, arai trip ti lina, doxepina), inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (escitalopram, sertralina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina), inhibitori ai monoaminoxidazei (fenelzina) sau antidepresive cu actiune duala (venlafaxina, mirtazapina). in depresia usoara indicatia terapeutica este psihoterapia. Depresia moderata-severa se trateaza cu antidepresive, la care se poate asocia un tip de psihoterapie (cele mai bine rezultate sunt obtinute cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale). in cazul unei depresii cu simptome psihotice, la medicatia antidepresiva se adauga un antipsihotic, de cele mai multe ori din clasa celor atipice. Episoadele depresive din tulburarea afectiva bipolara se trateaza cu asocierea antidepresiv ~ timostabilizator. Terapia adjuvanta include medicamente cu efect hipnoinductor (zolpidem, zopiclon, midazolam) sau sedativ/hipnotic (benzodiazepine sau non-benzodiazepine). Efectele adverse ale antidepresivelor triciclice sunt anticolinergice (uscaciunea mucoasei bucale, retentie urinara, constipatie, vedere neclara), cardiovasculare (hipoteasiune arteriala ortostatica, cresterea aiurii ventriculare), sedere sau crestere in greutate. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei prezinta risc pentru aparitia disfunctiilor sexuale, efectelor adverse gastrointestinale (greata, diaree, crestere ponderala), anticolinergice sau efectelor la nivelul sistemului nervos central (anxietate, insomnie, sedare). Terapia electroconvulsivanta este rezervata cazurilor cu simptomatologie severa (agitatie sau stupor marcate, risc acut de suicid sau homicid, simptome psihotice).

CAPITOLUL 10

TULBURARI NEVROTICE CORELATE CU STUESUL SI TULBURAM SOMATOFORME

Tulburarile anxi -ase si cele somatoforme sunt incadrate in tulburari de intensitate nevrotica, tulburari ce se caracterizeaza prin urmatoarele trasaturi: slaba amplitudine clinica, in cadrul desfasurarii nu este alterata constienta. Ele sunt considerate de sorginte exogena, in sensul existentei unui element declansator, dar nu este important elementul traumatizant ci importanta este semnificatia care i se atribuie acestuia. Nu ating nucleul personalitatii. Aceste tulburari pot fi declansate de evenimente imediate, dar la fel de bine pot necesita perioada de elaborare intre aparitia traum i si instalarea tulburarii. Simptomele apar insidios, au debut lent si se dezvolta clinic in mod treptat. Au perioade de constitu re, organizare si remisiune. Tulburari in care predomina anxietatea Anxietatea este teama difuza fara obiect, care prezinta un grad mare de generalizare, este difuza, "lipsita de obiect" si asociata cu un pericol neprecizat, insotita de semne somatice care indica hiper-aclivnatea sistemului nervos autonom. Se diferentiaza de frica prin faptul ca aceasta este un raspuns la o cauza cunoscuta (teama cu obiect"). Pacientii cu tulburari anxioase, in special cu atacuri de panica, apeleaza frecvent la serviciile de sanatate, au o multitudine de perturbari in functionarea sociala si prezinta un risc mai mare peatru abuzul de substante. Aceasta stare nu poate fi controlata de pacient; anticipeaza un pericol inexistent. Tulburarile in care predomina anxietatea se pot manifesta cronic, permanent, sau paroxistic, acut. Manifestarile somatice asociate intalnite mai frecvent sunt cele de tip cardiovascular: tahicardie, palpitatii, cresterea tensiunii arteriale, dureri rau arsuri precordiale, senzatie de conscricue toracica. Manifestarile gastrointestinale sunt greata, senzatia de gol in stomac, crampe abdominale, uscaciunea gurii, cresterea tranzitului intestinal; cele de tip respirator se manifesta prin cresterea ritmului respirator, senzatia de lipsa de aer, senzatia de sufocare, de nod in gat. Mai pot aparea tremuraturi, fatigabilitate, transpiratii, parestezii (amorteli), cefalee.

Anxietatea se poate intalni in contextul diferitelor tulburari astfel: - anxietatea stare este legata de o anumita situatie cu durata limitata in timp; - anxietatea ca trasatura este o predispozitie durabila a personalitatii, cu o manifestare relativ constanta si putin dependenta de circumstantele de mediu (anxietatea vesnicilor ingrijorati); - anxietatea liber flotanta este anxietatea difuza, generalizata, teama de "tot si de nimic "teama fara obiect"; - anxietatea fobica (concentrica) se manifesta in prezenta unui "obiect" al fricii, dar pericolul reprezentat de stimulul fobie e nesemnificativ pentru ceilalti; - atacurile de panica sunt crize anxioase extreme; - anxietatea anticipativa se refera la un "obiect" al fricii, reprezentat mai ales de o nereusita, o situatie necunoscuta, evenimente iminente neplacute. Teoriile anxietatii in ultima suta de ani au aparui mai multe teorii ale anxietatii. Niciuna nu a gasit o explicatie completa a tulburarii anxioase, dar fiecare are o oarecare relevanta. Pentru moment teoria cognitiva a anxietatii a lui Beck reluata de Clark ia in discutie terapia cognitiv-comportamentala in tratarea anxietatii. Enumeram cateva tipuri de teorii ale anxietatii: James & Lange: teoria fiziologica; Cannon: fiziologie periferica; Freud, etc.: teoria psihologica. Se considera ca anxietatea este o consecinta a frustrarii iibidinale, cand instinctele inacceptabile incearca sa devina constiente, iar cand anxietatea este mare ea creeaza o evitare a mecanismelor defensive: Marks & Gelder: achizitie comportamentala Beck, Clark, etc.: teoria cognitiva Klein & Fink: teoria neurochimica Neurotransmitatorii incriminati sunt urmatorii: - serotonina -GABA - noradrenalina - dopamina Reiman et al: focus asupra circuitelor cerebrale. Zonele cerebrale legate de aparitia anxietatii sunt partea anterioara a lobului temporal, ale uncusului, ale nucieului amigdaloid si ale hipocampului. Studiile PET arata cresterea metabolismului in lobul occipital, lobul temporal drept, frontal drept, scaderea activitatii in ganglionii bazali. Implicarea genetica in tulburarile anxioase arata ca in cateva tipuri exista o relatie. Tulburarea de panica si agorafobia: transmitere intre generatii, rata de transmitere este intre 0,3-0,6 (medie-inalta). Fobia sociala: contributia genetica este nesemnificativa. Fobii specifice: factorii de mediu si conditionarea sunt mai importante decat transmiterea genetica. Tulburarile de anxietate reprezinta tulburarile psihice cel mai des intalnite. in USA prevalenta este de 25% din totalul populatiei (barbati 19%, femei 31%). Urmatorul grup ca si frecventa este cel al tulburarilor depresive (17%). (National Comorbidity Survey) Tulburarile anxios fobice Sunt grup de entitati clinice ilustrate prin anxietate aparuta in legatura directa cu stimulul fobie - situatii sau obier'e, bine definite si care in mod normal nu sunt periculoase. in aceast context evita situatiile ce declanseaza starea, pe care o tra ieste cu disconfort, neliniste, depresie. Agorafobia Agorafobia este definita ca frica de spatii deschise d">r ea se extinde, de fapt, asupra oricarui loc din afara casei sau a "onei pe care o persoana o considera sigura: mijloace de transport in comun, piete, magazine mari si. aglomerate, poduri. Apare comportamentul de evitare care limiteaza viat? sociala a individului. Apare tendinta de refugiere rapida si imediata. Agorafobia poate sa apara izolat, cu toate ca, de regula, bolnavii au si atacuri de panica

asociate. Anxietatea anticipativa se caracterizeaza prin senzatia ca va apare panica, cu neajutorare sau umilire. Agorafobicii pot sa devina incapabili sa-si paraseasca locuinta, fara sa plece vreodata de acasa sau iesind numai cu un insotitor. Comorbiditatea este frecventa cu simptome depresive si obsesive. Agorafobia se asociaza frecvent cu atacul de panica. Este prezenta mai ales la femei. Fobia sociala Reprezinta teama de a se afla in centrul atentiei unor persoane necunoscute, straine, inalt investite in plan social sau profesional, diferite de membrii familiei sau grupul de prieteni. Exista permanent teama irationala de a se afla in situatii sociale nonfamiliare, de a fi pus in conditii jenante, umilitoare. Se incearca evitarea situatiilor sociale penibile ca vorbitul sau mancatul in public, de a folosi closete publice (vezica rusinoasa", shy bladder). Relatiile sociale devin restrictive. Apare o selectare a participarilor sociale si se relizeaza o glisare intre evitare si izolare de la evitarea discreta redusa la manifestari necesare in public, ia evitare difuza, extinsa Ia aproape toate manifestarile, pana 'a la izolare sociala cvasitotala. Expunerea la situatia sociala temiUa produce aproape constant anxietate, care poate-lua forma unui atac de panica legat de situatie sau favorizat de situatie. La con:i anxietatea se poate exprima prin plans, crize", inmarmurir? sau derobarea din fata situatiilor sociale care implica persoane necunoscute. Persoana respectiva recunoaste ca frica sa este excesiva sau nerezonabila. Situatiile sociale sau de performare temute sunt evitate sau, daca nu, sunt suportate cu anxietate sau suferinta intensa. Evitarea, anticiparea anxioasa sau suferinta in situatia sau situatiile sociale sau de performare temute interfereaza semnificativ cu acti vitatea obisnuita a persoanei, cu functionarea ocupationala (sau academica) sau cu activitatile sau relatiile sociale, sau exista suferinta marcata in legatura cu faptul de a avea fobia. Acest comportament are drept urmare invalidare profesionala si sociala, asociata ru sentimente de incapacitate cu diminuarea performantelor pronsionale. Debutul fobiei sociale este in copilarie sau adolescenta, brusc sau insidios; evolutia este continua pe tot parcursul vietii. Tulburarea cunoaste un grad de agregare familiala. Fobii specifice (izolate) ICD 10 Simptomul central este reprezentat de fobie care este teama cu obiect. Teama esie provocata de prezenta si anticiparea unei situatii sau prezentei unui obiect. Pacientul recunoaste caracterul excesiv, disproportionat si nejustificat al fricii sale. Continutul fobiilor este influentat de cultura, varsta, sex. Ele vizeaza cele mai variate aspecte ale existentei: - locuri si situatii: claustrofobia (teama de locuri inchise), talazofobia (teama de valuri), hidrofobia (teama de apa); - boli, sange, moarte: nosofobie (teama de boala), hematofobie (teama de sange), tanatofobie (teama de moarte). - obiecte, animale: aichmofobia (teama de obiecte ascutite - cutite), zoofobia (teama de animale). Si in cazul fobiilor specifice apare evitarea elementelor si situatiilor fobogene. Expunerea Ia stimulul fobie produce aproape constant un raspuns anxios imediat, care poate sa ia forma unui atac de panica legat de situatie sau favorizat de situatie. Persoana respectiva recunoaste ca frica sa este excesiva sau nerezonabila. Situatia sau situatiile fobice sunt evitate sau, daca nu, sunt suportate cu anxietate sau suferinta intensa. Evitarea, anticiparea anxioasa sau suferinta in situatia sau situatiile temute interfereaza semnificativ cu activitatea obisnuita a persoanei, cu functionarea ocupationala (sau academica) sau cu activitatile sau relatiile sociale, sau exista suferinta marcata in legatura cu faptul de a avea fobia. La persoanele in varsta de mai putin de 18 ani, durata este de cel putin 6 luni. Evolutia acestor fobii este in general conica, dar ele sunt putin invalidante. Prevalenta este de 20%. Pot sa debuteze in copilarie (frica de un anumit animal) sau in perioada adulta. Evolutia fobiilor este cronica, dar ele sunt putin invalidante. Tulburarile anxioase Tulburarea de panica (anxietatea paroxistica episodica ICD 10) Este o entitate nozografica ilustrata prin atacuri recurente de anxietate severa care au debut brusc, auesea imprevizibil, fara legatura cu o cauza aparenta. Panica poate sa evolueze in stadii: atacuri subclinice, atacuri

de panica complete, frici bipocondrice, anxietate anticipativa, evitarea fobica a unor situatii specifice si agorafobia. Tulburarea de panica este caracterizata prin aparitia spontana, indiferent de situatie, a atacurilor de panica" care sunt stari paroxistice de anxietate extrema cu durata limitata de pana Ia 30 de minute si care survin in mod repetat. Atacurile de panica sunt traite dramatic, produc dezorganizarea subiectului care are senzatia ca va muri prin infarct de miocard sau accident vascular, sau ca va innebuni. Pe parcursul acestei simptomatologii subiectul poate trai experiente de derealizare si depersonalizare si poate sa prezinte agitatie psihomotorie. In afara de cele doua frici, pacientul prezinta tulburari neurovegetative intense: palpitatii, tahicardie, tremuraturi, dureri musculare, transpiratii, frisoane, dispnee cu tahipnee, sentimentul ca se sufoca, alte senzatii de disconfort somatic. Prevalenta atacurilor de panica este de trei ori mai mare la femei decat Ia barbati. Aparitia lor poate fi facilitata de oboseala, suprasolicitare, factori psihotraumatizanti. Apare tendinta imperioasa de a iesi din situatie. Teama de a nu mai trai acelasi tip de stari face sa incerce evitarea ulterioara a situatiei in care s-a produs atacul, adica evitarea perioadelor de timp, evitarea locurilor. incearca sa-si creeze o "asigurare anxioasa" astfel ca se simt oarecum confortabil numai daca stiu ca pot apela in orice moment la ajutor medical specializat. Atacurile de panica sunt, datorita manifestarilor dramatice, o urgenta psihiatrica. Chiar daca viata pacientului nu este amenintata in timpul unui atac de panica, senzatia pacientului de moarte iminenta traita autentic il determina sa solicite ajutorul la camera de garda a spitalelor de urgenta. Pe de alta parte, anxietatea de asteptare, precum si conduitele fobice, pot genera perturbari mari in viata relationala, sociala si profesionala a subiectului. Atacurile de panica pot aparea si in alte afectiuni psihice, intalnindu-se cu o frecventa destul de mare in tulburarile depresive. Legatura cu tulburarile depresive a fost sugerata de cercetarile neurobiochimice care au demonstrat implicarea sistemelor noradrenergic si serotoninergic in ambele afectiuni, precum si raspunsul favorabil al atacurilor de panica la antidepresive triciclice si inhibitori specifici ai recaptarii de serotinina. Atacurile de panica pot fi precipitate de cafeina sau activatori ai sistemului nervos simpatic (yohimbina, marijuana). Tulburarea anxioasa generalizata Simptomul esential este teama excesiva, difuza, generalizata, "liber flotanta", o teama proiectata in viitor, cu premonitia unui pericol iminent, fara a putea preciza din ce directie poate aparea, ingrijorarea este fata de anumite evenimente cum ar fi incendii, inundatii, boala. Asociaza destul de frecvent irascibilitate, iritabilitate. Astenia si fatigabilitatea, somnul redus sau superficial intregesc tabloul tulburarii anxioase generalizate. Asteptarea ingrijorata (anticiparea raului,. senzatia de a fi la capat", dificultati de concentrare); tensiunea motorie (agitatie febrila, cefalee, tremuraturi, incapacitatea de a se relaxa); tulburarile neurovegetative (senzatia de cap gol", transpiratii, tahicardie, respiratie rapida, jena epigastrica, ameteala, gura uscata etc) sunt de asemenea frecvent intalnite. Anxietatea este un simptom destul de nespecific cp'c apare intr-o serie de afectiuni atat psihiatrice, cat si medicale. Debutul este in copilarie, adolescenta sau la adultul tanar iar manifestarile apar zilnic, minim 6 luni. Evolutia este inde'ungata, continua, cu oscilatii: ameliorari sau agravari. Prevalenta este de 5% din populadia generala. Comorbiditatile intalnite in tulburarea anxioasa generalizata sunt: - depresia majora si distimia, - tulburarea de panica, - abuzul sau dependenta de substante in special alcool Tulburare mixta anxios-depresiva Aceasta tulburare descrie bolnavii cu simptome atat anxioase cat si depresive, care nu indeplinesc criteriile de diagnostic nici pentru o tulburare anxioasa si nici pentru o tulburare depresiva. Diagnosticul este folosit uneori in contextul asistentei primare si este folosit in Europa; tulburarea este numita uneori neurastenie.

Tulburarea obsesiv-compulsiva (TOC) Trasatura esentiala este reprezentata de ganduri obsesive sau acte compulsive recurente. Tulburarea nn ' <:. datoreaza efectului fiziologic direct al unei substante (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) sau al unei conditii medicriS generale. Obsesiile sunt idei, ganduri, imagini sau impulsuri ce apar sub forma stereotipa in mintea pacientului ca intruzive si neadecvate si care produc anxietate sau suferinta marcate; ganduri, impulsuri nu imagini recurente si persistente, care sunt traite intr-un anumi: timp de pe parcursul tulburarii ca intruzive si inadecvate; gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ingrijorari excesive legate de problemele vietii reale. Persoana incearca sa ignore sau sa suprime gandurile, impulsurile sau imaginile respective sau sa le neutralizeze printr- un alt gand sau actiune; recunoaste ca gandurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei minti (nu sunt impuse din afara, ca in insertia gandurilor). Compulsiile sau ritualurile sunt acte sau comportamente repetitive, stereotipe care se desfasoara in plan motor (de exemplu, spalatul mainilor, punere in ordine, verificari) sau ideativ (de exemplu. rugaciuni, numarat, repetarea in gand a unor cuvinte). Aceste acte se produc "compensator" si urmaresc sa preintampine sau sa reduca suferinta sau sa preintampine un anumit eveniment sau situatie temuta; totusi, comportamentele sau actele mintale fie ca nu sunt legate in mod realist de ceea ce sunt menite sa neutralizeze sau sa previna, fie sunt evident excesive.

Obsesiile sau compulsiunile cauzeaza suferinta marcata, consuma timp (necesita mai mult de o ora pe zi) sau interfereaza marcat cu activitatea obisnuita a persoanei, cu functionarea ocupationala (sau academica) sau cu activitatile sau relatiile sociale uzuale. intr-un anumit moment de pe parcursul tulburarii, persoana recunoaste ca obsesiile sau compulsiunile sunt excesive sau nerezonabile. Debutul este in copilarie sau la varsta aduha iar instalarea simptomatologiei este brusca sau insidioasa. Evolutia este continua, cu ameliorari sau agravari. Prevaler.ta este de 2-3% din populatia generala. Comorbiditati frecvente unt tulburarea de panica, manifestari depresive, consumul de substante (in special alcool). TOC - cu predcminenta gandurilor si rvminatiilcr obsesive (IC.D 10) Gandurile sunt sub forma ideilor sau impulsurilor la actiune. Sunt variabile in continut, pot provoca suferinta pacientului; exista continuu teama de a nu provoca o actiune care sa faca rau unei persoane apropriate (sot, copil, parinte); poate avea imagini mentale recurente, straine Eu-lui cum sunt injurii, acte obscene, ideile au uneori un continut inutil care implica consideratii filozofice. Acest lucru face ca sa apara indoieli, dubitatii, dificultati in luarea unei decizii. Asociaza frecvent depresia. TOC - cu predominenta ritualurilor obsesive in aceasta forma de TOC apar acte compulsive (in special de curatenie) si verificari repetate pentru a se asigura ca nu se dezvolta o situatie potential periculoasa. Poate fi legata de.teama de un pericol potential pentru care efectueaza ritualuri obsesive pentru a indeparta riscurile sau pericole imaginare. in acest fel tensiunea acumulata se incearca a fi diminuata. Reactia la stres sever si tulburarea de adaptare Tulburarile incadrate in aceasta entitate apar strans legate de existenta unor evenimente vitale exceptionale - situatii stresante de mare severitate cum ar fi cataclisme, accidente, incendii (situatii iesite din comun). Evenimentul este retrait in vise si prin gandurile din starea de veghe (flashback-uri). Simptomatologia de retraire si evitare dureaza mai mult de o luna. De asemeni pot fi incriminate modificari in viata individului ca schimbarile negative ale existentei (pierderea statutului profesional sau economic). Dezechilibrul dintre solicitari si capacitatea de a le raspunde adecvat - provoaca stresul psihic numai in anumite conditii: 1. daca individul anticipeaza faptul ca nu va fi capabil sa faca fata solicitarilor sau ca nu va putea satisface cererile iara a pune in pericol alte scopuri pe care le urmareste; 2. daca persoana acorda o anumita semnificatie eventualelor esecuri pe care le poate suferi: in cazul in care nu-si da seama de consecintele inadaptarii sau acestea nu-1 afecteaza, el nu traieste sentimentul amenintarii si nu este stresat; daca insa, anticipand consecintele - persoana se simte stresata - ea poate sa-si modifice starea de stres fie prin evitarea situatiilor stresarite, fie prin schimbarea opticii asupra solicitarilor (minimalizandu-le), asupra posibilitatilor proprii (reevaluandu-le) sau asupra consecintelor; 3. daca are Ioc o suprasolicitare (cantitativa sau calitativa) sau o subsolicitare (monotonie, lipsa de variatie, lipsa de informatie) care impiedica individul sa-si manifeste intreaga gama a posibilitatilor sale, s-a constatat ca reducerea solicitarilor sau limitarea posibilitatilor de expresie devin pentru unele persoane la fel de stresante ca supraincarcarea cu sarcini pentru altele; 4. ambiguitatea stimulilor poate da nastere stresului fie datorita lipsei de informatii, fie datorita unei informatii neclare sau contradictorii, dar provenite din surse la fel de verosimile (in acest caz subiectul e capabil sa raspunda dar nu-si da seama ce anume i se cere); 5. daca persoana este obligata sa dea in acelasi timp doua raspunsuri incompatibile sau trebuie sa procedeze intr-un mod care vine in contradictie cu propria sa convingere; 6. in situatii de incertitudine, de restrangere artificiala a posibilitatilor de a raspunde sau in situatia in care este obligata sa ia o anumita decizie (Mc Grath - citat de Gorgos). Alti autori adauga si alte situatii generatoare de stres psihic: 7. supraincarcarea cu sarcini multiple si in conditii de timp;

8. perceperea de catre subiect a unei amenintari reale sau imaginare (inclusiv a integritatii fizice); 9. izolare sau sentimentul restrangerii libertatii si contactului social; 10. aparitia unui obstacol (bariera fizica sau psihologica) in calea activitatii sale, resimtita ca un sentiment de frustrare; 11. presiunea grupului social (favorabila in exces sau nefavorabila) generatoare a temerii de esec; 12. perturbari de catre agentii fizici (termici, zgomot, vibratii, etc.), chimici sau biologici (boli somatice) care scad rezistenta adaptativa a organismului (inclusiv in sfera proceselor psihice) - Weits citat de Manea 2000; Appley si Trumbull citati de Manea evidentiaza la randul lor faptul ca: 13. stresul psihic poate fi mai bine inteles ca interactiune a subiectului cu situatia stresanta; trebuie sa se ia in considerare si "conditiile interne" ale subiectului (stari de motivatie: trebuinte, dorinte, aspiratii, stare de oboseala fiziologica sau patologica, etc.); 14. contexul social are un rol fundamental in reactiile la situatiile stresante; 15. exista deosebiri nete intre conditiile naturale si cele de laborator de producere a stresului psihic. De remarcat ca o importanta deosebita o reprezinta vulnerabilitatea persoanei. Vulnerabilitatea se refera la punctul slab al unei persoane, la acea parte a sa caracterizata printr-o sensibilitate crescuta Ia influenta evenimentelor externe, acute sau de lunga durata. in determinarea gradului de vulnerabilitate al fiecarui individ suit luate in considerare atat influenta factorilor biologici, psihologici, cultural; cat si interactiunea continua a individului cu astfel de factori, pe "re el insusi ii poate influenta. In acest' fel se poate vorbi de posilrlitatea participarii individului la dezvoltarea propriului nivel de vulnerabilitate. Aceasta dubla interactiune evidentiaza dimensiunea temporala a vulnerabilitatii - in sensul strict cronologic si in sens istoric (in relatie cv caracteristicile unei epoci istorice); astfel, vulnerabilitatea nv mai este o trasatura stabila, care caracterizeaza un individ intreaga viata. Toti indivizii au un nivel propriu mai mult sau mai putin ridicat de vulnerabilitate, intr-o acceptiune universala, independent de un anumit cadru particular. Totusi, exista un numar de trasaturi de personalitate care favorizeaza vulnerabilitatea la stres: 1. tendinte interpretative pe un fond de susceptibilitate crescuta; 2. rigiditate, incapatanare; 3. tendinte pronuntate egocentrice, de autoafirmare; 4. tendinte obse- ve si fobice, pe un fond psihic anxios; 5. impulsivitate, emotivitate crescuta; 6. agresivitate, r alinatii spre violenta, etc. Cand impactul evenimentelor traumatice depaseste "pragul de toleranta" corespu zator nivelului de vulnerabilitate al unui individ apar tulburari in sfera psihicului. Persoanele cu trasaturi nevrotice sau cele suferind de o simptomatologie nevrotica prezinta o reactivitnte crescuta, in relatiile cu ceilalti, avand de fapt o sensibilitate crescuta la manifestarile celorlalti. Reactia acuta la stres Este o tulburare tranzitorie de severitate semnificativa. Ea apare Ia individ far nici o alta tulburare mentala aparenta, in plina sanatate, dupa agresiuni severe fizice sau mentale ce pun in pericol viata pacien'ului. Durata episodului este de ore sau zile, iar un rol importrnt il joaca vulnerabilitatea individuala si capacitatea de a face fata evenimentelor. Reactia imediata este ilustrata prin perplexitate, dezorientare si fuga. Se instaleaza o incapacitate de a reactiona congruent cu situatia, o teama terifianta, disperare, depresie. Tranzitor apare sentimentul de ireal si stranictate cu depersonalizare si derealizare. Manifestarile neurovegetative asociate sunt palpitatiile, tahicardia, paloarea, hiperhidroza (transpiratiile). Are loc retrairea evenimentului psihotraumatizant in plan ideativ, imaginativ, flashback-uri. Pacientul incearca evitarea stimulilor evocatori ai traumei: oameni, discutii, situatii. Tulburarea de stres post-traumatic Aceasta entitate clinica contine un raspuns intarziat sau prelungit la un eveniment sau situatie stresarta. Si aici vorbim de persoanele care au fost participante sau martore la un eveniment traumatic care a dus la

decesul sau ranirea grava a lor sau a altora, sau a implicat o amenintare a integritatii fizice proprii sau a altora. Pacientul resimte experienta traumatica prin iluzii, halucinatii si episoade disociative de flashback, inclusiv acelea care apar la trezire sau in cursul intoxicatiilor cu substante. Trairea acestui moment a fost marcata de fiica intensa, neajutorare sau oroare alaturi de senzatia de irealitate, detasare sau chiar amnezia evenimentului. Ulterior apar cosmaruri, imagini sau suferinta marcata la reintalnirea cu orice element care aduce aminte de cele intamplate (locuri, oameni, conversatii etc.). Pacientul tinde sa evite in mod persistent expunerea sa la elemente traumatice asemanatoare prin: - eforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatii asociate cu trauma; - eforturi de a evita activitati, persoane sau locuri care evoca amintiri despre trauma; - sentiment de detasare sau de instraina; de ceilalti; - senzatia de predestinare restrictiva a viitorului. Scade capacitatea de rezonanta afectiva, anhedonie (lipsa placerii), tocire emotionala, detasare de alti oameni, nereactivitate la ambianta. Apar elemente depresive cum sunt reducerea sau pierderea elanului vital, scade dorinta de a trai, de a cunoaste, de a iubi. Stimulii evocatori declanseaza manifestari anxios-fobice; exista permanent teama reeditarii retrairii initiale. Asociaza manifestari neurovegetative, reducerea activitatii hipnice. Comorbid apar stari anxios-depresive, cu risc suicidar. Forma evolutiva poate fi acuta cu durata de evolutie sub 3 luni sau cronica cu evolutie clinica peste 3 luni. In forma cu debut tardiv apar manifestari dupa 6 luni de la situatia traumatizanta. Tulburarea de adaptare Se caracterizeaza prin stari de suferinta subiectiva, de afectare emotionala, care interfera cu performantele si functionarea sociala. Este determinata de existenta unui eveniment stresant de viata sau o schimbare majora (cel mai frecvent este imigratia dintr-o tara in alta sau de la sat la oras). Elemente importante sunt predispozitia si vulnerabilitate individuala cu o semnificatie mult mai importanta pentru aceasta tulburare decat pentru celelalte din aceasta categorie. Comorbid apare dispozitia depresiva, anxietate, sentimentul incapacitatii de a face fata sau de a planifica viitorul. Apar tulburari de conduita cum sunt comportamentul agresiv, disocial. Se, instaleaza la maxim I luna de la evenimentul stresant. Tulburari disociative (conversie) Aceste entitati au purtat diverse nume pornind de la isterie, conversie, tulburari disociative. S-a renuntat la termenul de isterie datorita conotatiilor disociative pe care 1-a capatat de-a lungul timpului. Se manifesta prin pierdere partiala sau completa a unei integrari normale intre amintirile trecutului, prin care optram, senzatiile (selectate) prin care ne orientam si controlul miscarilor prin care executam. Aceste tulburari par a fi in legatura cu evenimente traumatizante, relatii interpersonale perturbate (conflict marital), fiind considerata o cauzalitate psihologica. Alte caracteristici intalnite in aceasta entitate sunt: durata manifestarilor este corelata cu persistenta problemelor individului pe care le recunoaste sau le ignora, afisarea aspectului "la belle indifference", adica atitudinea detasata fata de situatia pe care o reclama. Nu poate fi decelata o afectiune organica. Mai apar un polimorfism simptomatic, iar simptomele se remit la sugestie (MJ. Georgescu). Debutul si sfarsitul sunt de obicei bruste. Unele tipuri de tulburari disociative tind sa se remita dupa cateva saptamani sau luni, iar formele cronice cum sunt anestezia sau paralizia se pot dezvolta daca debutul este asociat cu dificultati interpersonale. Exista o clara asociere in timp. cu probleme si evenimente stresante sau relatii perturbate. Amnezia disociativa Se remarca prin pierderea memoriei pentru evenimente recente importante. Amnezia este centrata pe evenimente traumatice, stresante si este variabila, diferita de la un moment la altul, de la un interlocutor la altul. Apare perturbarea activitatii profesionale si sociale. Debutul poate fi la orice varsta si este ocazionat de situatii stresante. Evolutia este episodica de la cateva ore la cativa ani iar prevalenta este mai inalta la femei. Comorbitati: tulburari depressive, acte suicidare, comportament dissocial.

Fuga disociativa Se manifesta ca simptom central prin plecarea brusca, imprevizibila si nemotivata, departe -de domiciliu, spre locuri cunoscute si semnificative afectiv. Apare amnezie partiala sau totala pentru trecutul personal, inclusiv pentru datele de identificare. Aspectul in comportament este de normalitate aparenta; tulburarea de memorie nu este constientizata. Durata episodului este de zile sau saptamani. Se mentine autoingrijirea bazala. in acest context individul isi poate asuma o noua identitate. Remisiunea este spontana. Revenirea se face cu reluarea activitatii initiale la acelasi nivel de competenta. Este cunoscuta in unele culturi sub denumiri diferite: - Amok in unele zone ale Pacificului; - Latah in Indonezia; - Posesiunea in Ini! ia; - Ataque de nervios in America Latina. Stuporul disociativ Este in stransa legatura cu existenta in antecedentele imediate a unei situatii psihotraumatizante. Se manifesta prin slaba sau imposibila comunicare verbala, slaba responsivitate senzoriala, scaderea activitatii motorii la hipokinezie sau akinezie. Se remarca un grad de perturbare a constiintei. Tulburarea de trc-isa si posesiune (M.J. Georgescu) Se manifesta prin pierderea sentimentului de identitate personala, cu pierderea capacitatii de testare a realitatii si impresia ca este condus de alta personalitate, spirit, divinitate. Are un set restrans de miscari, posturi sau verbalizari. Tulburari disociative motorii In aceasta entitate se incadreaza paralizia (partiala sau completa) a unui membru sau a unui parti dintrun membru care asociaza ataxie, incoordonare a membrelor inferioare, astazo- abazie cu incapacitatea de a mentine pozitia de ortostatism, tremor al unui mevbru sau al intregului corp. Pot acuza pierderea vederii sau a auzului. De mentionat este existenta relatiei temporale cu o situatie conflictuala. Pacientul solicita o atentie speciala din partea anturajului, solicita investigatii speciale, deoarece considera ca tratamentele efectuate nu sunt eficace si considera ca simptomele nu au fost corect diagnosticate. Manifestarile clinice aduc totdeauna un beneficiu secundar. Din punct de vedere neurologic aceste persoane nu au modificari patologice Tulburari somatoforine Sunt un grup de entitati clinice caracterizate prin multiple acuze aparent somatice. Exista convingerea pacientului ca sufera de o afectiune neelucidata pentru care nu poate ft diagnosticat corect. Din aceasta cauza are preocupari intense pentru efectuarea sau repetarea unor investigatii edificatoare. Li realitate analizele au rezultate negative iar pacientii primesc asigurari ca nu exista nici o afectiune somatica. Debutul si evolutia sunt corelate cu existenta unor situatii stresante. Tulburarea de somatizare Este o afectiune clinica ilustrata prin multiple acuze somatoforme, recurente, fluctuante care se asociaza cu stari depresive sau anxioase. Pot aparea in aria oricarui aparat sau sistem; cele mai frecvent intalnite sunt aparatele cardiovascular, gastrointestinal, genital, cutanat. Simptomele sunt nespecifice, lipsite de semnificatie pentru boala invocaia si neconfirmate de investigatiile paraclinice. Existenta unui luns> istoric de contacte medicale si investigatii multiple contureaza diagnosticul. Pacientii nu accepta idea unei afectiuni psihice si nu a uneia somatice. Acest periplu prin cabinetele medicale face sa apara un grad semnificativ de perturbare a activitatii profesionale si sociale. Debutul este in adolescenta sau la varsta adulta tanara (pana in 30 de ani). Prevalenta mai inalta se intalneste la sexul feminine. Durata de evolutie este de ani. Afectiuni comorbide sunt tulburarile anxioase, depresive, tulburarea histrionica a personalitatii. Tulburarea somatoforma nediferentiata Este o entitate clinica reziduala, asemanatoare cu tulburarea de somatizare, dar care are un tablou clinic mai putin elocvent, mai sters, mai estompat. El este ilustrat prin manifestari somatoforme in special gastrointestinale sau genitourinare. Evolutia este de minim 6 luni.

Tulburarea hipocondriaca Este o afectiune ilustrata (G. Ionescu) prin grija obsesiva sau convingerea ferma ca prezinta o boala somatica severa ale carei acuze somatoforme persistente sunt preocupari intense asupra aspectului fizic pentru extremitatea ceflica cu teama aparitiei unor defecte. Se da o interpretare anormala a unor senzatii fizice banale. Exista caracterul migrator al acuzelor somatoforme, fara respectarea organicitatii (de exemplu, cefaleea cu caracter migrator). Sunt ignorate rezultatele negative ale investigatiilor, care se repeta in laboratoare diferite. Apare neincrederea sau minimalizarea asigurarilor asupra starii de sanatate, existand convingerea ferma ca este menajat si nu i se spune adevarul despre boala grava pe care o are. Comportamentul este identic cu al unui bolnav autentic. Debutul are loc in adolescenta sau la adultul tanar, iar evolutia este indelungata (minim 6 luni) si fluctuanta. Preocuparile excesive pentru sanatate fac sa apara perturbarea sau invalidarea activitatii socio-profesionale. Prevalenta este de 6-7%, fara diferente intre sexe. Durerea psihogena Este o entitate clinica ilustrata prin durere severa, persistenta, cu localizare in una sau mai multe arii corporale, fara a putea fi legata de o afectiune organica decelabila. Produce suferinta si determina perturbarea sau invalidarea activitatii socio- profesionale. Cele mai frecvente dureri sunt cele abdominale, cefaleea, iar la nivelul spatelui se pot confunda cu afectiunile coloanei vertebrale. Cauza durerii poate fi corelata cu situatii conflictuale, frustrante sau "factori psihologici". Debutul este adesea la tineri. Are in general un beneficiu secundar, care poate determina intretinerea durerii. Evolutia durerii poate fi a-.uta cu durata de maxim 6 luni sau cronica cand este de minim 6 luni. Prevalenta este de 10-12%, in special Ia femei. Tratamentul tulburarilor nevrotice Tratamentul tulburarilor de anxietate se adapteaza in functie de comorbiditatile psihiatrice deoarece patologia v ixioasa. asociaza rate crescute de afectiuni comorbide (tulburari afective, consum de substante, tulburari de personalitate, tulburari de alimentatie, suicid, tulburarile de anxietate intre ele). Pacientii cu tulburare prin panica pot obtine beneficii clinice de pe urma a multiple terapii. Tratamentul farmacologic include antidepresive (inhibitori selectivi ai recaptarii serc oninei, triciciice, inhibitori de monoaminoxidaza, antidepresive cu actiune duala), benzodiazepine (alprazolam, clonnzepam, diazepam) iar in functie de comorbiditati anticonvulsivante, antipsihotice, p-blocante, blocante de Ca, clonidin* sau buspirona. Psihoterapia apeleaza Ia tehnici de tip ccgnitiv- comportamental, psihodinamic scurt, familial, de grup, si^f-help, de relaxare sau control al respiratiei. Terapia de expunere este eficienta in cazul agorafobiei. Fobia sociala raspunde foarte bine Ia psihoterapia cognitiv- comportamentala, dar in anumite situatii se impune apocierea tratamentului medicamentos cu antidepresive, benzodiazepine sau p-blocante (de exemplu propranolol inainte de expunerea la situatia fobogena). Ln cazul fobiilor specifice accentuai cade pe abordarea psihoterapeutica (psihodinamica de dezvoltare a constiintei bolii, comportamentala de tip desensibilizare). Tratamentul medicamentos are rol secundar, insa in principiu nu este indicat. Anxietatea generalizata beneficiaza de cele mai buae rezultate de pe urma combinatiei dintre farmacoterapie (anxioiitice, antidepresive) si psihoterapie (cognitiv- comportamentala, suportiva, psihodinamica scurta). Tulburarea obsesiv-compulsiva se trateaza cu antidepresive (triciclice, inhibitori Hectivi ai recaptarii serotoninei) la care se pot asocia anxiolitice, antipsihotice sau anticonvulsivante. Concomitent se face psihoterapie psihodinamica, cognitiv- comportamentala sau hipnoza. Tulburarea posttraumatica de stres raspunde la combinatia dintre anxiolitice (clonazepam, alprazolam, diazepam, buspirona) si antidepresive (tr,ciclice, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei). in paralel se face psihoterapie (hipnoza, psihodinamica, cogmiv-comportamentala). Din cauza riscului de dependenta psihologica, in tulburarea de somatizare trebuie evitate psihotropele. Acestea se folosesc doar in perioadele d depresie acuta si anxietate. Psihoterapiile suportiva pe termen lung sau de constientizare sunt eficiente. Tratamentul tulburarii conversive este psihofarmacologic (inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, antidepresive triciciice, benzodiazcpine) si psihoterapeutic (comportamentala, orientata catre constientizare, hipnoza). Pacientii cu tulburare hipocondriaca pot obtine beneficii de pe urma psihoterapiei (dinamica, cognitivcomportamentala, hipnoza), dar si de pe cea a tratamentului farmacologic (antidepresive, anxiolitice).

Tulburarile disociative se preteaza psihoterapiei, in special hipnozei.

CAPITOLUL li
TULBURARILE DE PERSONALITATE (PSIHOPATIILE)

O definitie medicala a personalitatii ar fi urmatoarea: sistem de trasaturi generale si relativ stabile care dcfinesc un anumit individ, facandu-l sa se deosebeasca de ceilalti. Tulburarile de personalitate au fost cunoscute o perioada indelungata de timp sub numele de psihopatii. Dictionarul Larousse caracterizeaza tulburarile de personalitate prin "iritabilitate, impulsivitate si o mare varietate de trasaturi de caracter, manifestandu-se prin conduite antisociale si care nu asociaza o culpabilitate constienta". Modelsie de comportament care persista sunt inflexibile; indivizii nu se pot adapta Ia cerintele vietii si la normele societatii. in secolul al XlX-lea francezii Ie numeau dezordini; 30 de ani mai tarziu in Anglia ele purtau numele de deranjamente mintale. Freud este cel care va elabora teoria personalitatii. Actualmente ICD 10 defineste tulburarile de personalitate prin modele comportamentale persistente, inradacinate adanc care se manifesta ca raspunsuri inflexibile la o gama larga de situatii personale si sociale. Trasaturile de inadaptabilitate sunt stabile, durabile si inflexibile. Aceste tulburari de personalitate apar in copilarie sau adolescenta si se continua in viata adulta. Modificarile de comportament nu se datoreaza linei alte afectiuni psihice sau boli organice cerebrale. Persoanele cu tulburari de personalitate au simptome alloplastice - incearca sa se adapteze la mediu pe care doresc sa-1 adapteze dupa dorinta lor (D. Prelipceanu). Ei nu se considera niciodata vinovati, nu isi considera comportamentul anormal. V. Predescu afirma despre persoanele cu tulburari de personalitate ca sufera din cauza societatii dar si societatea sufera din cauza lor". Adresabilitatea la medicul psihiatra e mica deoarece psihopatii nu considera ca au u;t defect de adaptare, isi neaga simptomele si refuza ajutorul medical. In esenta, mecanismele patogenice derivate din viata familiala ar putea fi: 1 . carenta afectiva - in special in timpul copilariei si dezechilibrul permanent al familiei; 2 . "modele comportamentale" parentale alterate, tulburari de personalitate sau chiar afectarea starii de sanatate mintala a parintilor; 3. atitudini educative extreme, excesiv permisive sau dimpotriva, rigide, cu cresterea intensitatii sistemului punitiv (matratarea copilului). Atitudinile educative neadaptate particularitatilor temperamentale ale copilului pot fi de asemeni nocive; 4. familii conflictuale, cu probleme existentiale: saracie, rivalitate intre scti, alcoolism cronic, parinti divortati, etc. (V. Vladuta, G. Pasca). Prevalenta in populaaia generala este situata intre 11 si 23% (D. Prelipceanu) fara a fi implicat mai mult nici unul din cele 2 sexe. .Etiologia nu este elucidata dar se pare ca este vorba despre modelul multifactorial (Lidia Nica Udangiu; R. Mihailescu) in care sunt inclusi factori genetici, factori biochimici la nivelul sistemelor de neurotransmitatori cerebrali, factori psihologici indeosebi la nivelul copilariei, factori educationali. Modelul psihanalitic al tulburarilor de personalitate ar putea fi de iuat un considerare: - caracterele orale ar putea fi corelate cu pasivitatea si dependenta; - caracterele anale ar putea fi corelate cu punctualitatea, exactitatea, obstinatia; - caracterele narcisiste ar putea fi corelate cu exagerarea autostimei; - caracterele obsesinale ar putea fi corelate cu rigiditatea si indecizia. Descrierea acestor tulburari se suprapune peste clasificarile 1CD 10. Tulburarea de personalitate paranoida Tabloul clinic se compune din urmatoarele trasaturi: o sensibilitate excesiva la esecuri si atitudini neprietenoase, tendinta de a purta ranchiuna permanent, refuzul de a ierta insultele, loviturile, eventualele aprecieri negative venite din partea colegilor, prietenilor, cunostintelor. Exista suspiciunea si tendinta de a

distorsiona trairile, un grad de interpretat i vita te, prin care considera in mod eronat actiunile neutre drept acte ostile. Se manifesta prin combativitate si tenacitate in sustinerea drepturilor personale, care nu sunt adecvate situatiei prezente. in privinta relatiilor familiale exista o suspiciune recurenta privind fidelitatea partenerului chiar si atunci cand nu exista motive care sa sustina aceasta impresie. Privitor la propria persoana are o tendinta de stima excesiva fata de sine si de calitatile pe care le are. Peste tot in jur explica prin conspiratii" lipsite de substanta evenimentele cu legatura la propria persoana. Alte trasaturi asociate: dificultati in relationare, slaba toleranta la frustrare, tendinta de autonomie, incapacitate de cooperare. Din aceaste cauze sunt persoane solitare care rar se inconjoara de prieteni, sau isi intemeiaza cu dificultate o familie; sunt acceptati doar de familia de provenienta. Prevalenta este mai inalta la barbati. Tulburarea de personalitate schizoida Se caracterizeaza prin raceala emotionala cu detasare sau afect tocit. Persoanele cu acest tip de tulberare de personalitate au putine activitati care Ie produc placere, ei fiind adeptii unor activitati solitare. Au o capacitate scazuta de a exprima caldura sau sentimente tandre; din aceasta cauza nu cauta sa stabileasca relatii apropiate cu persoane straine; au putini prieteni. Sunt indiferenti fata de lauda sau critica adresate de ceilalti. Exista un interes scazut fata de stabilirea relatiilor sexuale cu un partener si implicit fata de intemeierea unei familii, iar in cazul intemeierii ei implicarea afectiva este minima. Au preocupari excesive pentru introspectie si reverie, nu pun mare pret pe respectarea normelor sociale, pot fi coniderati de anturaj sau familie ca fiind niste persoane mai ciudate. Este mai frecvent intalnita la barbati. Tulburarea de personalitate disociata (antisociala) Trasatura esentiala a acestui tip de tulburare de personalitate este diferenta dintre comportamentul individului si normele sociale si morale. Apare in copilarie sau adolescenta cand tabloul cuprinde urmatoarele aspecte: copiii sunt mincinosi, fug de acasa, fura, initiaza batai, 'a scoala nu pot fi atenti si nu respecta disciplina scolara, chiulesc. Ei perturba orele, sunt obraznici cu profesorii, initiaza farse de prost gust atat profesorilor cat si colegilor. Gasesc o placere deosebita in a chinui animalele, asociaza la varste mici fumatul, consumul de alcool dar si consumul de droguri (in acceptia clasica). Odata cu inaintarea in varsta persoanele cu acest tip de tulburare de personalitate sunt in conflict permanent cu societatea prin violarea legilor, au manifestari clastice (spartul obiectelor, geamurilor, trantitul usilor) sau agresive, in special heteroagresive. Pot lovi pe oricine la contrarieri minir^e. O alta trasatura este incorectitudinea: mintitul repetat si manipularea celor din jur pentru profitul personal. Vin in contradictie cu legea si din aceasta cauza sunt adesea persoanele care populeaza penitenciarele. Au incapacitatea de a invata din experientele negative; din aceasta cauza pot repeta experientele negative si deveni recidivisti. Sunt incapabili de a mentine un comportament stabil scolar, profesional, familial Pentru ei importanta este placerea personala (placerea de a consu na alcool, absentarea de la serviciu, scoala) si nu se gandesc la consecintele profesionale sau familiale. Desi pot intemeia cu usurinta o familie o mentin cu mare greutate, nu sunt interesati de responsabilitatile care le revin. Asociaza frecvent consumul dc alcool sau droguri. Tulburarea de personalitate disocial pare a fi asociata cu mediul urban si nivelul economic precar. Este mai frecvent intalnita la barbati: raportul este de 3/1 fata de femei. Aproximativ 70-75% din persoanele intalnite in penitenciare au tulburare de personalitate disociala. Tulburarea de personalitate emotional-instabila Adest tip de tulburare de personalitate se caracterizeaza prin manifestari impulsive, nondelibera tive, fara a iua in considerare consecintele. Exista doua forme in cadrul acestei tulburari: tipul impulsiv si tipul borderliue. Tipul impulsiv Aceasta tulburare de personalitate se caracterizeaza prin instabilitate emotionala, acte coleroase, violente, manifestari clastice, "explozii comportamentale". Au tendinta de minimalizare a consecintelor negative ale

actclor impulsive cu regrete si scuze retrospective. Mentin cu greu o activitate ce nu are o recompensa imediata. Dispozitia este disforica si capricioasa (Lidia Nica Udangiu, R Mihailescu). Prevalenta mai mare este intalnita in tarile occidentale fata de cele orientale, in sud decat in nord, la popoaiele latine decat cele slave. Evolutia este relativ continua. Se poate asocia consumul de substante. Tipul borderline Tulburarea de personalitate de tip borderline are urmatoarele caracteristici in care sunt incluse instabilitatea emotionala asociata cu imaginea de sine, preferintele (cniar si cele sexuale) neclare sau tulburate. Relatiile interpersonale sunt rapid schimbatoare, iar reactiile impulsiv-agresive la incitatii minime, asociate cu sentimentul de vid interior. Comportamentul este imprevizibil, iar acreditarea afectiva este exclusiva (univoc pozitiva sau negativa). Pac eforturi excesive pentru a preveni un eventual abandon din partea partenerului. De mentionat posibilitatea comiterii de tentative de suicid sau acte de autovatamare. Pievalenta este de 2-3% din populatia generala. Tulburarea de personalitate histrionica De-a lungul timpului acest tip de tulburare a purtat denumirea de isterica. S-a renuntat la el datorita conotatiei peiorative a acestui termen. Apare in copilarie sau adolescenta cu emotii intens traite si nevoia imperioasa de a fi in centrul atentiei, auto- dramatizare, expresie teatrala: vorbesc tare si mult, continutul discursului este lipsit de substanta, au labilitate dipozitionala, sugestibilitate, impresionabilitate crescuta. Sunt usor de influentat de catre alte persoane. Au un comportament seducator si provocator, se folosesc de aspectul fizic pentru acest lucru, imbracamintea ete intens studiata pentru a atrage atentia, pentru a fi in centrul grupului. Orice incitare sau refuz sunt considerate drame, iar reactia persoanei este diproportionata. Fac tentative de su'cid demonstrative, care apar dupa certuri, discutii, contrarieri iar beneficiul este o tinta obligatorie. Tulburarea de personalitate anancasta Tulburarea de personalitate anancasta se caracterizeaza prin sentimente de indoiala si prudenta excesiva cu inalta valorizare a regulilor, regulamentelor, ordinelor. Sunt performeri ai detaliilor, inclinati spre perfectionism extrem, miliranti ai lucrului "bine facut" (au rabdarea de a despica firul in patru). Acesti indivizi sunt voluntari ai muncii si devotamentului, dau dovada de constiinciozitate, scrupulozitate, inflexibilitate; merg pana acolo incat elimina placerea sau relatiile interpersonale, sunt niste persoane rigide. Au intoleranta fata de compromis, coruptie; sunt adepti ai standardelor inalte, autoimpuse. Manifesta exigenta fata de ceilalti; exista tendinta de a le impune propriile standarde care ii fac greu de suportat pentru anturaj. Se tem de schimbare, de locuri de munca noi, de colegi sau cunostinte recente iar din aceasta cauza au relatii interpersonale reduse. Tulburarea de personalitate evitanta (anxioasa) Elementul esential in tulburarea de personalitate evitanta sunt sentimentele de teama, de tensiune si ingrijorare cu neincredere in fortele proprii. Apare convingerea ca sunt inferiori din punct de vedere social, evita activitatile ce implica relatii interpersonale. Au sentimentul de inferioritate indiferent de rezultatele obtinute si au o preocupare deosebita privind criticile sau rejectia sociala. Comportamentul este de autodevalorizare, prefera activitati solitare tocmai pentru a preveni eventualele respingeri. Nu doresc sa se asocieze cu persoane decat daca sunt apreciati si nu isi exprima parerile in public pentru a nu deranja, isi impun restrictii in stilul de viata din cauza nevoii de a avea securitate fizica. Ezita in momentul in care trebuie sa-si asume responsabilitati, refuza orice activitate noua care ii poate pune in dificultate, intra in panica in orice context ce da sentimentul insecuritatii, care aduce orice element de noutate. Tulburarea de personalitate dependenta Acest tip de tulburare de personalitate se caracterizeaza prin dorinta si autorizarea altora de a lua decizii importante per TU viata sa. Pacientul este de acord sa subordoneze interesele personale fata de nevoile celor de care este dependent. Are o stima de sine redusa, isi subestimeaza proriile calitati. Orice actiune intreprinsa are nevoie de aprobare si suport. Nu doreste ss formuleze nicio dorinta personala sau o cerere neimportanta.

Are nevoie de atasament, motiv pentru care se simte prost dispus cand este singur de teama ca nu isi poate purta singur de grija. Are o teama continua de a nu fi abandonat de persoana cu care se afla in relatii apropiate. isi limiteaza relatiile sociale la cei de care este dependent. Are capacitate limitata de a lua decizii in viiua daca nu primeste asigurari repetate din partea celorlalti; acorda altora girul propriilor responsabilitati. Evolutia este cortitwa. Exista adesea si'uatii cand la un pacient intalnim mai multe trasaturi fara a fi specifice pentru o anumita tulburare de personalitate, cu un set specific de simptome. in aceasta situatie se pune problem? ti1 furarilor mixte de personalitate. Tratamentul in afara episoadelor acute de decompensari (micropsihotice, dispozitionale) psihoterapia reprezinta abordarea de baza a tulburarilor de personalitate. Sunt eficiente una sau mai multe tipuri de psihoterapie, dintre care cele mai importante sunt: cognitiv-comportamcntala, psihanalitica, familiala, suportiva sau de grup. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (sertralina, paroxetina, escita'opramul, fluvoxamina, fluoxetina) si antipsihoticele in doze reduse se pot folosi ca adjuvante ale psihoterapiilor. Indiferent de tipul tulburarii de personalitate cei cu trasaturi anxioase pot obtine beneficii de pe urma administrarii benzodiazepinelor 'cu atentie sporita datorita riscului de dependenta mai mare Ia aceasta categorie de pacienti) sau inhibitorilor selectiv- ai recaptarii serotoninei. Agresivitatea din tulburarile de personalitate poate fi ameliorata cu neuroieptice in doze mici, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei sau carbamazepina. Controlul depresiei se face cu antidepresive, iar al instabilitatii afective cu valproat, carbamazepina sau litiu. Eficacitatea farmacoterapiei pentru tratamentul de lunga durata este limitata.

CAPITOLUL 32
TULBURARI BE ALIMENTATIE

Anorexia nervoasa (mentala) Anorexia nervoasa este o tulburare a instinctului si comportamentului alimentar, care apare cu precadere la sexul feminin, in perioada adolescentei. Ca si cauzalitate se pare ca interactiunea dintre factorii socioculturali si biologici sunt implicati in aceasta tulburare. Prevalenta este in crestere mai ales la tinerele al caror ideal estetic este ilustrat prin subponderalitate. Aceasta tulburare se caracterizeaza prin pierderea deliberata in greutate, indusa si sustinuta de pacient. Se fac eforturi de inhibare a pulsiunii alimentare si scaderea aportului alimentar si se asociaza un comportament congruent de reducere a greutatii corporale (varsaturi, folosirea de purgative). Pacientele au o continua teama de a nu depasi greutatea propusa care e de obicei cu 15% mai mica decat cea normala. Pot aparea distorsiuni in perceperea imaginii corporale, in care teama de ingrasare persista ca o idee supraevaluata. Din punct de vedere endocrinologie apar modificari in lantul hipotalamo-hipofizogonadal. Evolutia se indreapta fie catre episod unic pe durata de cativa ani, fie catre tendinta ia cronicizare. Bulimia nervoasa Bulimia nervoasa este o tulburare caracterizata prin perioade (crize") de supraalimentare dar si o preocupare deosebita privind controlul greutatii. Elementul central este frica de a nu-si pierde silueta. Cantitatea de alimente ingerata este mai mare decat ar putea manca majoritatea oamenilor in aceeasi perioada de timp. Are senzatia de incapacitate de a se stapani sau de a opri ingurgitarea. Ingestia se face cu rapiditate si niciodata in prezenta anturajului; nu se opreste decat atunci cand apar durerile abdominale sau nu mai pot inghiti. in acest context ia masuri se/ere pentru a-si corecta greutatea prin provocarea varsaturilor, consumul excesiv de laxative. intre perioadele de supraalimentatie comportamentul alimentar este normal, iar

consecintele somatice sunt datorate varsaturilor: apar modificari gastrice, esofagiene, tulburari hidroelectrolitice care pot avea Potential letal. Tulburarea evolueaza cronic, dar pot aparea remisiuni spontane. Asociaza depresie si furt patologic. Tratamentul in anorexia nervoasa nu exista un tratament psihofarmacologic cu eficienta dovedita (poate fi totusi util un inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei,. de exemplu fluoxetina). Tipurile de psihoterapie care dau rezultate in cazul acestei patologii sunt terapia de grup, cognitiv-comportamentala si cea familiala. Bulimia nervoasa raspunde cel mai bine la tratamentul combinat: medicamentos (antidepresive) si psihoterapeutic (individuala, de grup, cognitiv-comportamentala).

CAPITOLUL 13

TULBURARI ALE DEPRINDERILOR, OBICEIURILOR SI IMPULSURILOR

Aceste tulburari cuprind (includ) acte repetate iara o motivatie anume, iar cauzele acestor stari nu sunt inteiese; ele sunt consecinta unor tendinte instinctuale imposibil de snppm't. Aceste acte modifica comportamentul ducand Ia aparitia prejudiciilor atat pentru subiect cat si pentru anturaj. Tendintele impulsive sunt precedate de o stare de tensiune psihica, neliniste interioara. Efectuarea lor este urmata de placere sau scadere a tensiunii psihice, confort psihic pe care il resimte cs o descatusare. Individul este capabil sa aprecieze corect consecintele actelor sale pe care le duce Ia bun sfarsit si nu este capabil de a-si inhiba pulsiunea. Capacitatea cognitiva este normala. Jocul patologic Aceasta entitate reprezinta atitudinea compulsiva fata de jocurile de noroc. Atitudinea este in concordanta cu dorinta pacientului (egosintonica) si contravine valorilor si obligatiilor sociale, ocupationale, materiale si familiale. Individul nu se poate abtine sa joace, are o dorinta imperioasa care este greu de controlat, asociata cu preocupari, idei si imagini ale etapelor jocului. inainte de inceperea jocului are stare de irascibilitate, tensiune disforica; dupa ce se consuma sedinta de joc apare o stare de relaxare, de bine. Nevoia de a rezolva dorinta creste odata cu participarea la joc si cu cresterea mizelor. Orice alta activitate devine subordonata indiferent de consecinte. in final pot isi piarda sau sa isi vanda bunurile, fac imprumuturi pe care nu le pot rambursa. Piromania (incendierea patologica) Acesta este un comportament caracterizat prin impulsiunea repetata de a da foc, cu o placere speciala si admiratie in fata focului sau a stingerii acestuia. Nu exista un motiv aparent care sa determine incendierea cum ar fi razbunarea, castiguri materiale sau extremism, inaine de comiterea actului incendiator exista o stare de tensiune psinica crescanda iar la indeplinirea lui apare o stare de relaxare si -onfort. Realizeaza ca este un pericol pentru integritatea celorlalri, ca si pagubele materiale pe care le produce, dar nu se p^ate opri. Recidiveaza pana este prins. Cleptomania (f'<"tul patologic) Este entitatea clinica care se caracterizeaza prin pulsiunea repetata de a fura obiecte inutile sau pe care poate sa si le cumpere- Nu se arc in vedere in acest caz uzul personal al obiectelor furate; ele pot fi aruncate, stocate sau returnate. Pana la comiterea actului exista o stare de tensiune psihica marcata, neliniste psihomotorie, iar dupa comiterea lui apare relaxarea, o stare de confort. Furtul se face solitar fara a avea complici, isi ia masuri de prevedere dar nu atat de sigure. intre episoade apreciaza corect sitvatia si o regreta dar o repeta de fiecare data. Comportamentul se -ccentueaza in perioadele de stres, depresie sau anxietate si are o frecventa mai mare Ia femei. Trebuie diferentiata aceasta afectiune de furtul calificat.

CAPITOLUL 14
URGENTE

PSIHIATRICE
>

Urgenta in psihiatrie reprezinta situatia in care se afla o persoana a carei stare psihica este caracterizata de semne si simptome indicatoare de gravitate (semnificand fie o amenintare pentru integritatea psihica a sa sau a altora, fie o suferinta intensa), situatie a carei rezolvare rapida impune parcurgerea unui algoritm diagnostic si terapeutic riguros (Lidia Nica Udangiu, R. Mihailescu, D. Prelipceanu). Suicidul Suicidul este considerat un act constient de autoanihilare. Actul nu este intamplator, subiectul apeland la el pentru rezolvarea unei stari critice care poate induce o suferinta imensa. Optiunea suicidara este asociata cu existenta unor nevoi neimplinite, nerealizate, fiind expresia unor conflicte intre supravietuire si impasul existential, dar si intre nevoia de evadare si sentimentul profund de neajutorare. Adesea persoana predispusa la un asemenea gest emite semnale de avertisment de multe ori neintelese, minimalizate sau ignorate prin care solicita intr-o modalitate proprie ajutorul. Problema suicidului trebuie analizata psihologic prin prisma periculozitatii si premeditarii. Periculozitatea se refera la modalitatile de rezolvare a actului in sine si care in majoritatea cazurilor sunt radicale - spanzurare, defenestrare, impuscare, intoxicatii voluntare polimedicamentoase - si realizate in conditii care limiteaza posibilitatea de interventie. Intentionalitatea este apreciata prin valoarea premeditata a mesajului lasat. Esecurile sentimentale, crizele existentiale, niaterir/b, familiale, sociale se constituie in motive ale suicidului iar anterior comiterii actului suicidar sunt reduse la mesaje scrise cu dimensiuni aparent simple. Premeditarea este mereu prezenta ca implicarea unor acte care sunt congruente cu planuri precise. Corelat cu aceste aspecte se poate afirma ca rata suicidului este intr-o continua crestere. De cele mai multe ori suicidul se coreleaza fie cu o boala psihica, fie cu o stare psihica particulara ce se manifesta la un subiect care nu este bolnav psihic. D. Cosman descrie: suicidul non-patologic pleaca de la libertatea de alegere a unei solutii din mai multe variante, chiar daca solutia este aceea a suprimarii vietii. "Alegerea este libera, constienta, rational motivata". Ea este greu de inteles pentru cineva din afara, chiar daca este motivata ca unica varianta de a iesi dintr-o situatie limita. Aici se incadreaza suicidul efectuat in cazul persoanelor cu afectiuni somatice incurabile, mutilari, abandonul varstnicilor, emigrari. Tot aici se incadreaza si suicidul produs in conditii de stres deosebit datorat tehnologizarii si automatizarii muncii, zgomotului accentuat, cresterii tensiunii afective. Pe de alta parte conditiile de suprasolicitare senzoriala, bombardarea cu notiuni informationale variate si in cantitate mare fac ca individul sa nu mai poata tine pasul si singura modalitate de iesire din situatie sa fie suicidul. Jacobson citat de D. Cosman apreciaza ca o perioada de criza poate dura in jur de 6-8 saptamani, dar ca intr-o criza permanenta sunt toxicomanii. Dictionarul de psihologie Larousse aminteste faptul ca exista un fel de predispozitie familiala pentru suicid, unde insa exista o conditionare sociala, mai mult sau mai putin constienta, care il pregateste pe subiect sa accepte ideea de a-si lua viata in anumite circumstante. in Africa de exemplu suicidul este adesea ultimul mijloc de a se razbuna pe un adversar; disperatul se omoara cu intentia de a nu-i iasa nicio clipa de tihna celui care 1-a ofensat. Sinuciderea pare a fi "contagioasa" in sensul ca se inregistreaza sub aspectul unor adevarate epidemii de morti voluntare in anumite locuri sau in anumite situatii (ordin religios). Suicidul patologic reprezinta numarul cel mai mare de cazuri. El este urgenta in psihiatrie deoarece unele tulburari psihice pot sfarsi prin suicid. Suicidul este urgenta psihiatrica cea mai frecvent intalnita si de departe cea mai redutabila ca gravitate. Este a 8-a cauza de deces. Dintre cauzele medicale psihiatrice asociate cu suicidul sunt tulburarile afective si anume depresia. Riscul de suicid este determinat de dispozitia depresiva alaturi de prezenta halucinatiilor auditive cu caracter autolitic si a ideilor delirante congruente. De mentionat ca in acest tip de tulburare suicidul e mai frecvent in

perioada de afundare in depresie si in coada depresiei" cand simptomele incep sa se mai stearga iar pacientul sa constientizeze afectiunea. in schizofrenie riscul suicidar este dat de prezenta halucinatiilor imperative autolitice sau a depresiei post schizofrene, dar apare si in mod inexplicabil, bizar. Suicidul in schizofrenie poate fi efectuat in orice moment de evolutie, este calculat, facut cu sange rece si din aceasta cauza trebuie identificati factorii de risc cat mai precoce. Un alt factor de risc pentru suicid il reprezinta tulburarile de personalitate borderline, dependenta, antisociala (disociala); ultima asociaza si consumul de substante, in special alcoolul, care confera un risc aditional. Referindu-se la factorii asociati suicidului R. Doron si F. Parot afirmau ca acesta este mai frecvent in mediul rural iar tentativele de suicid sunt mai des intalnite la oras. Tentativa este mai ales o optiune a tinerilor (adolescentilor) iar rata sinuciderilor reusite mai crescuta la persoanele in varsta. Femeile au mai multe tentative de suicid decat barbatii. B. Sadock arata , ca barbatii prefera metodele violente ca armele de foc iar femeile ingestia acuta voluntara de diverse substante. In privinta varstei riscul creste odata cu ea: - la barbati varful riscului de sinucidere apare dupa varsta de 45 de ani, iar la femei varful se constata dupa 65 de ani; - persoanele in varsta incearca mai rar sa se sinucida dar reusesc mai frecvent; - dupa 75 de ani rata sinuciderilor creste Ia ambele sexe; - in prezent are loc cresterea rapida a ratei sinuciderilor la tinerii intre 15-24 ani. in privinta rasei, doua din trei sinucideri sunt comise de barbati albi adulti; riscul este mai mic la populatia de culoare. Religia influenteaza suicidul: rata cea mai ridicata este la protestanti iar cea mai scazuta la catolici, evrei si musulmani. in privinta statutului marital rata cea mai mare este la persoanele nacasatorite, este ridicata la persoanele divortate, iar decesul partenerului marital creste riscul. Afectiunile somatice severe sau in stadii terminale ca si tulburarile psihice cresc riscul de suicid. Alti factori de risc: somajul, senzatia de lipsa de speranta, probabilitatea redus: de a fi salvat; posesia de arme de foc; istoric familial de suicid. Starile confuzionale Starile confuzionale au etiologie organica in majoritatea cazurilor, dar simptomatologia are manifestari cu aspect psihiatric. in cadrul acestui sindrom intalnim dezorientare temporo-spatiala, tirburari ale senzorialitatii manifestate prin halucinatii si iluzii, tulburari de gandire cu incoerenta ideo- verbala, tulburari de atentie. Starile confuzionale pot aparea in cadrul sevrajului Ia alcool, in intoxicatiile acute cu diverse substante, demente. Mai rar le putem intalni in schizofrenie sau episodul maniacai. Agitatia psihomotorie Agitatia psihomotorie este frecvent imalnita in patologia psihiatrica. Caracteristicile ei sunt diferite in functie de entitatea in care apare. in demente sau oligofrenie agitatia apare brusc la incitatii minime, are caracter stereotip, cu tendinta la agresivitate verbala in demente si fizica in oligofrenie. Agitatia din starile maniacale poate imbraca aspectul iritabiiitatii in perioadele prodromale, poate asocia polipragmazie (efectuarea mai multor activitati in acelasi timp) sau poate imbraca aspectul extrem - furorul maniacal. Starile depresive pot include ca semn agitatia psihomotorie. Ea se caracterizeaza printr-o stare de neliniste si dezordine motorie de mare violenta, cum ar fi loviri, omucideri, sinucideri sau raptus melencolic. in epilepsie agitatia poate apare intercritic la incitatii minime cu aspect de furor epilepticus, de asemenea cu mare agresivitate urmat de amnezie. in cadrul tulburarilor de personalitate cart se pot decompensa putem intalni uneori alura teatrala cu tendinta de a impresiona sau santaja, iar in tulburarea de tip antisocial agitatia poate deveni suficient de intensa pentru a intra in cunflict cu legea. in starile reactive agitatia este generata de sentimentul de frustrare si de paroxismele anxioase. Agitatia este dezorganizata, discreta, pacientii se misca incontinuu, isi frang mainile, cer compasiune.

in schizofrenie apare imprevizibil,-are intensitati variabile de la redusa la extrema, conduita este incomprehensibila, iar vorbirea si miscarile au caracter simbolic.

CAPITOLUL 35

TERAPIA PSIHOLOGICA

Psihoterapia este definita ca o actiune psihologica sistematica, planificata si intentionala, avand la baza un sistem teoretic conceptual bine pus la punct si trebuie exercitata Je catre un psihoterapeut calificat (medic sau psiholog) asupra pacientului. Aceasta metoda terapeutica trebuie inceputa numai dupa o evaluare facuta de medicul psihiatru care apreciaza oportunitatea psihoterapiei. Psihoterapia poate fi privita si ca o relatie interpersonala intre pacient si psihoterapeut, relatie menita sa investigheze si sa inteleaga natura tulburarilor psihice ale pacientului, in scopul de a corecta aceste tulburari-si a-1 elibera pe pacient de suferinta. Suferinta psihica se poate manifesta sub forma unor atitudini, sentimente, tipuri de comportament sau simptome, care creeaza tulburari pacientului si de care acesta doreste sa se elibereze. Obiectivul major al psihoterapiei consta in a produce modificari in sfera personalitatii pacientului, modificari care il vor ajuta pe acesta sa realizeze o adaptare mai eficienta si mai stabila la mediu. Psihoterapia se aplica la o gama larga de tulburari psihice, incepand cu crizele existentiale, tulburarile din sfera personalitatii, nevrozele, afectiunile psihosomatice, bolile organice cronice si terminand cu sustinerea psihoterapeutica a unor pacienti psihotici, aflati in faza de remisiune, unde vine in completarea tratamentului psihiatric. Exista si un numar de persoane normale (cu o familie bine organizata si afectuoasa, cu succese profesionale) care solicita psihoterapia pentru ca au impresia ca nu au trait la nivelul expectatiilor lor si nu siau realizat potentialul psihic la nivelul maximal. Sunt insa categorii de pacienti care nu beneficiaza de avantajele psihoterapiei: - deficientii mintal - incapabili sa inteleaga sensul interpretarilor psihoterapeutului sau sa descopere cauzele si solutiile propriilor probleme; - persoanele care nu reusesc sa realizeze un contact uman, si deci nici relatia psihoterapeutica (unii psihopati, unii pacienti psihotici). Majoritatea specialistilor sunt de parere ca obiectivele psihoterapiei vizeaza in principal urmatoarele aspecte: - scoaterea pacientului din criza existentiala in care se afla. - reducerea sau eliminarea simptomelor. -intarirea eului si a capacitatilor integrative ale personalitatii pacientului. - rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului. - modificarea structurii personalitatii in vederea obtinerii unei functionari mai mature, cu o capacitate de adaptare eficienta la mediu. - reducerea (sau inlaturarea daca este posibil) a acelor conditii de mediu care produc sau mentin comportamente de tip dezadaptiv. - modificarea opiniilor eronate ale subiectilor despre ei insiSi si despre lumea inconjuratoare. - dezvoltarea la subiecti a unui sistem clar al identitatii personale. Karasu (1980) clasifica sistemele psihoterapeutice in raport cu trei concepte de baza, fiecare scoala psihoterapeutica pivotand cu precadere in jurul unuia din aceste concepte. Cele trei concepte - criterii sunt: dinamic, comportamental, experimental. Fiecare concept, in functie de care autorul imparte sistemele psihoterapeutice, constituie, de fapt, un domeniu tematic, un sistem de referinta in raport de care este interpretata natura relatiei terapeut - pacient.

15.1 PsihoUrapii de orientare dinamica

Terapiile psiVodinamice pun accent pe descoperirea de catre pacient a variatelor procese psihologice de natura inconstienta, procese ce stau la baza structurii personalitatii sale si a formarii mecanismelor sale de

adaptare. Aceste descoperiri bruste si intuitive ale pacientului sunt cunoscute sub numele de "insight" sau iluminare. Potrivit teoriilor psihodinamice, pacientul poseda o serie de scopuri in viata, atitudini, motive, opinii in legatura cu sine insusi, de care este constient si pe care se straduieste sa le urmeze, cat si un set de motivatii si conflicte inconstiente care isi au originea in relatiile si experientele din copilaria sa. Prezenta acestor continuturi de natura inconstienta in perioada adulta poate fi nociva pentru pacient din cel putin doua motive: -ele sunt specifice relatiilor din copilarie, care nu mai exista (acele relatii sunt caracterizate prin imaturitate si egocentrism); -nefiind constientizate ele opereaza din umbra, dar eficient, asupra pacientului aflat in perioada prezenta, scapand de sub controlul rational al acestuia. Pacientul nu mai poate sa fie acea persoana care ar dori sa fie pentru ca, fara sa , i-o marturiseasca deschis, el de fapt doreste sa faca in acelasi timp lucruri incompatibile, se afla in conflict permanent cu sine insusi si de aceea se simte mereu amenintat si frustrat. Aceasta stare pune in actiune mecanisme defensive care reprezinta moduri nerealiste de adaptare generatoare de tulburari de natura emotionala (anxietate, depresie, acuze somatoforme, etc.). Insight-ul sc refera la descoperirea acestor forte inconstiente care opereaza din umbra, impiedicand pacientul sa duca o existenta la nivelul posibilitatilor sale reale.Psihanaliza in sensul strict, psihanaliza se refera la sistemul conceptual si la psihoterapia inspirate direct din lucrarile si tehnica terapeutica ale lui S. Freud si ale urmasilor lui, grupati in institute si asociatii care utilizeaza aceasta metoda. Ea poate fi considerata, in acelasi timp, o teorie psihologica asupra dinamicii naturii umane, o metoda de cercetare si abordare psihoterapeutica. in psihanaliza clasica, pacientul este intins pe o canapea iar terapeutul este asezat in afara campului vizual al pacientului pentru a nu inhiba comunicarea. Relaxarea (favorizata de pozitia intinsa) permite un fiux liber al ideilor, gandurilor si sentimentelor. Pacientul poate vorbi despre orice ii vine in minte, oricat de neplLci't sau relevant ar parea. Aceasta tehnica se numeste "asociatie libera". Treptat, asociatiile libere ale pacientului vor conducu catre descoperirea materialului inconstient. Pacientul se poate confrunta cu "blocaje" cand relatarile lui se intrerup; in aceste ocazii pot interveni schimbari de directie sau momente in care pacientul se ridica si se indreapta spre fereastra. Dupa Freud, aceste blocaje sunt foai.c importante pentru ca indica "rezistenta" clientului, punctele lui de reprimare. Visele sunt considerate foarte importante pentru analiza; Freud afirma ca, in timpul somnului, apararea ego-ului este mai slaba, permitand gandurilor si dorintelor reprimate sa iasa la suprafata. Ele pot reprezenta o "implinire" a dorintelor fara sa exprime direct ce anume doreste individul, sub forma deghizata a simbolurilor. Din acest motiv, analiza poate fi realizata numai de un profesionist. in timpul sedintelor terapeutice, poate interveni transfer (t) -ul, in cadrul caruia pacientul transfera asupra terapeutului sentimente si stari emotionale pe care le-a avut fata de alte persoane in perioadele anterioare ale vietii sale. Transferul este utilizat ca material pentru interpretare; terapeutul va explica pacientului ce anume releva transferul sau, fara a-i da sfaturi. Pacientul este incurajat sa gaseasca singur solutia pentru problemele sale. Terapia prin Joc este o aplicare a psihanalizei Ia nivelul copiilor, care nu pot sau nu doresc sa-si verbalizeze problemele. Copilul isi va dezvalui problemele intr-un "mediu securizant" - camera de joaca unde va fi observat de terapeut. Acesta nu va critica copilul si nu-i va intrerupe jocul, oricat de bizar ar fi. Pe b<?za observatiilor sale, terapeutul va decide asupra cauzelor problemelor copilului. Separat de acest proces analitic, copilul va avea posibilitatea sa actioneze asupra propriilor probleme, sa se razbune pe papusa (in loc de parinte sau frate), sa exploreze, sa caute consolare sau sa rezolve propriile dificultati emotionale. Aceasta este pentru copil o ocazie de "a regresa" catre stadiile timpurii de dezvoltare.

15.2 Psifaoterapii de orientare comportamentala

Aparute ca o reactie fata de psihoterapiile bazate pe "insight", care puneau un accent deosebit pe fortele ascunse, de natura inconstienta ale psihicului uman, psihoterapiile comportamentale se ocupa de comportamentul observabil si de conditiile de mediu care il modeleaza, psihoterapia fiind inteleasa ca un proces de invatare. Reactiile, emotiile si deprinderile dezadaptive au fost achizitionate in cursul istoriei vietii individuale si ele s-au fixat deoarece au permis candva subiectului sa evite anumite experiente traumatizante. Ele tind sa fie repetate nu numai in prezenta stiinulilor aversivi care le-au generat, ci si intr-o serie de situatii cu caractcr similar. Psihoterapia comportamentala nu vizeaza o reconstructie si o restructurare a personalitatii ci doar reducerea si eliminarea simptomelor. Scopul psihoterapiei consta in deconditi^narea subiectului de comportamente nedorite si in inlocuirea lor cu comportamente dezirabile. Conceptele de baza ale psihoterapiei comportamentale sunt cele de intarire sociala si de control al comportamentului. Principiul intaririi se refera la utilizarea si manipularea stimulilor ambiantei astfel incat anumite categorii de comportamente sa fie recompensate si in felul acesta sa creasca posibilitatea lor de manifestare. Psihoterapia devine astfel un proces logic de control al comportamentului bazat pe cunoasterea conditiilor care penr.it modificarea acestuia. Tehnici ale psihoterapiei comportamentale Din categoria acestor tehnici amintim: Tehnica stingerii comportamentelor nedorite - porneste de la ideea ca modelele de comportament invatate au tendinta de a slabi si de a disparea in timp daca nu sunt intarite corespunzator. Tehnica desensibilizarii sistematice - prin care subiectul este invatat sa se relaxeze, dupa care i se arata poze ale obiectului fricii sau problemelor sale pentru a-1 desensibiliza sau pentru a reduce raspunsurile nefavorabile. Expunerea la obiectai sau situatia care produce teama arata ca nu exista motive intemeiate de anxietate. Metoda trateaza cu succes fobiile. Psihoterapia aversiva - presupune inlaturarea modelelor de comportament nedorite prin metoda clasica a sanctiunilor. Sanctiunea presupune atat inlaturarea intaririlor pozitive cat si utilizarea unor stimuli aversivi. Cel mai des utilizati >iimuli aversivi sunt socurile electrice.

15.3 Terapii cognitiv - comportamentale

Terapeutii care practica restructurarea cognitiva incearca sa schimbe nu numai comportamentul pacientilor ci si perspectiva negativa pe care aces ia au invatat-o in timp; pacientii sunt ajutati sa-si schimbe perceptiile si rationamentele iar in acest fel, si comportamentele. Principalele tipuri de terapii cognitiv - comportamentale sunt: a) Terapia cognitiv-comportamentala a lui Beck. Acesta considera ca tulburarile psihice, in special depresia, sunt cauzate de modurile negative de gandire ale pacientului, invatate de-a lungul anilor si formate in urma unor esecuri timpurii sau a unor evenimente negative. Are loc o generalizare, pacientul vazand orice ca pe un esec. Terapia lui Seck isi propune sa modifice nivelurile cognitive si comportamentale. Sarcinile sunt disociate in pasi mici astfel incat pacientul sa poata realiza achizitiile pozitive. Terapeutul si pacientul coopereaza pentru descoperirea "gandurilor automate". b) Terapia ra.ional-emotiva a lui Ellis. Ellis considera ca oamenii isi cauzeaza singuri tulburari emotionale prin repetarea intemalizata a unor propozitii; o persoana depresiva poate intemaliza tot timpul: "ce rau am ajuns!". Ellis sugere ca terapeutul trebuie sa se concentreze asupra descoperirii si restructurarii acestor propozitii si nu asupra cauzelor sau comportamentelor manifeste. Pacientul es'o convins sa inlocuiasca propozitiile cu un dialog intern, pentru a-si clarifica problemele si pentru a putea vedea intr-o manieri, mai rationala relatiile sale cu lumea. c) Terapia constructelor personale a lui Kelly.

Acesta urmareste sa descopere modalitatea de construire (interpretare) a lumii specifica pacientului si sa modifice notiunile "false" pentru a-1 ajuta sa "functioneze" mai eficient. Kelly a creat o grila de repertoriu pentru a evalua sistemul de construcfe al pacientului si pentru a proiecta procesul terapeutic.

15.4 Psihoterapii experientiale

Psihoterapia experientiala considera omul ca pe o entitate activa, auto-afirmativa, cu un potential latent ce trebuie verificat. Se opteaza astfel mai curand penim perfectionare decat pentru vindecarea unor simptome sau boli. Scopul psihoterapiei il reprezinta constientizarea maximala a propriului eu sau atingerea unui nivel superior da constiinta prin care omul sa devina constient de semnificatia iumii sale interne si externe si, in acelasi timp, capabil s-o construiasca. Dintre terapiile experientiale amintim: a) Terapia centrata pe client a lui Rogers. in cadrul ei terapeutul ajuta pacientul printr-o intelegere "empatica corecta" privind lumea prin ochii acestuia si intelegand sentimentele din perspectiva fenomenologica a acestuia. Sinceritatea terapeutului este esentiala; prin autodezvaluirea sincera, terapeutul ofera pacientului un mode. Terapia lui Rogers este non-directiva; pacientului i se ofera incurajare si suport intr-un mediu securizant, pentru ca acesta sa gase&sca solutiile si sa aleaga actiunile optime. b) Terapia de grup initiata de Rogers. Participantii la grupul de terapie sunt incurajati de catre un moderator sa darame barierele si sa vorbeasca despre emotiile si problemele lor. Interactiunea libera si raspunsurile celorlalti ofera o noua perspectiva si promoveaza realizarea sinelui. c) Gestalt Terapia a fost elaborata de Poarls si pleaca de la ideea ca individul se raporteaza in orice situajie la propriile nevoi si motivatii. Terapia se centreaza pe "aici si acum" si nu pe trecutul pacientului. Sunt folosite tehnici variate ca cea a "scaunului gol" in care pacientul este incurajat sa vorbeasca cu persoana pe care si-o imagineaza pe scaun. Pearls crede ca traumele nerezolvate din trecut afecteaza noile relatii si ca trebuie gasite solutii acestor probleme.