SINDROAMELE MIASTENICE

Prof. Dr. Marcel Pereanu

DEFINIIE

Sindroamele miastenice se caracterizeaz prin apariia unei fatigabiliti a musculaturii striate care apare mai ales la repetarea micrilor i se datoreaz unei deficiene n activitatea plcii neuromotorii

CLASIFICARE

Sindroame miastenice postsinaptice - miastenia gravis Sindroame miastenice presinaptice - sindromul Eaton-Lambert - botulismul

MIASTENIA GRAVIS

Prevalena: 5-7 cazuri la 100.000 locuitori Apare sporadic

PLACA NEUROMOTORIE

Membran presinaptic Spaiul sinaptic (fanta sinaptic) Membran postsinaptic care conine receptorii de acetilcolin (AchR)

FIZIOLOGIE

Acetilcolina (Ach) se gsete sub form de cuante n butonul presinaptic Apariia influxului nervos duce la ptrunderea brusc a ionilor de Ca++ ce elibereaz numeroase cuante de Ach Ele strbat spaiul sinaptic i reacioneaz chimic cu acetilcolinesteraza situat la nivelul AchR Se modific permeabilitatea pentru Ca++, Na+, K+ care ptrund n celul producnd depolarizarea membranei postsinaptice Unda de excitaie se transmite la nivelul muchiului i produce contracia muscular

DEBUT

Apare la orice vrst Primul vrf de manifestare ntre 20-40 de ani, al doilea njur de 65 de ani Boala este de dou ori mai frecvent la femei

TABLOU CLINIC
1. Afectarea muchilor inervai de nervii cranieni - muchii oculari - muchii inervai de ali nervi cranieni 2. Afectarea muchilor trunchiului 3. Afectarea muchilor extremitilor - membrele superioare - membrele inferioare

a. Muchii oculari

Ptoza: - la nceput unilateral, apoi rapid bilateral - intensitate variabil, mai pronunat seara - n stadiile tardive fanta palpebral este complet nchis Diplopia: - apare la efort (citit) i dispare n repaus - iniial sunt cuprini muchii ridictori ai GO - n stadiile avansate apare oftalmoplegia total extern

b. Muchii inervai de ali nervi cranieni

Tulburri de fonaie: vorbire nazonat, voce stins, epuizabil n timp Tulburri de deglutiie: uneori pronunate cu regurgitarea lichidelor pe nas Afectarea musculaturii faciale uni- sau bilateral cu imposibilitatea de a fluiera i a umfla obrajii afectarea m. sternocleidomastoidieni cu cderea extremitii cefalice

2. Afectarea muchilor trunchiului

Diminuarea activitii muchilor care asigur respiraia (intercostali, diafragm) cu apariia dispneei i diminuarea capacitii vitale

3. Afectarea muchilor extremitilor

Membrele superioare: - brbieritul, pieptnatul devin foarte laborioase, cu ntreruperea frecvent a activitii, care poate fi reluat dup o mic pauz - proba braelor ntinse (Marinescu): normal peste 3 min. Membrele inferioare: - dificulti la urcatul scrilor, genoflexiuni

Clasificare (Osserman)
I. Miastenia ocular II A. Miastenia slab generalizat: evoluie lent, lipsa crizelor, rspuns bun la tratament II B. Miastenia moderat generalizat: afectare sever a musculaturii scheletice i bulbare, lipsa crizelor, rspuns slab la tratament III. Miastenia fulminant acut: evoluie rapid, crize severe, rspuns slab la tratament, prezena timoamelor, mortalitate ridicat IV. Miastenia sever tardiv: crize frecvente, mortalitate ridicat V. Miastenia cu atrofie muscular

DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. 2. 3. 4. 5. Examinri neurofiziologice Teste farmacologice Examinri de laborator Biopsia muscular Examinri radiologice

1. Examinri neurofiziologice

EMG: - stimularea supramaximal a nervului cubital cu frecvena de 3-5 Hz produce un decrement peste 10% al potenialului evocat Electromiografia fibrei unice: - fenomen de jitter patologic (asincronie n transmiterea excitaiei axonale la nregistrarea concomitent a 2 fibre musculare din aceeai unitate motorie)

2. Teste farmacologice

Testul cu tensilon i.v. 10 mg n 15 sec. Efectul apare dup 30 sec., dureaz doar 3 minute Testul cu miostin 2 f. i.m. i urmrirea efectelor dup 30 minute. Pentru prevenirea efectelor muscarinice se poate administra profilactic atropin 1f. s.c.

3. Examinri de laborator

Determinarea titrului anticorpilor anti AchR are cea mai mare specificitate i sensibilitate. Titruri crescute de anticorpi se obin la 85% din miasteniile generalizate i 60% din miasteniile oculare Determinarea anticorpilor antimuchi scheletic prin tehnici serologice i de imunofluorescen

4. Biopsia muscular

MO: - infiltrate celulare limfocitare perivasculare - modificri de structur ale fibrelor musculare ME: - diminuarea volumului fantelor sinaptice secundare - scderea suprafeei membranei postsinaptice

5. Examinri radiologice

CT toracic relev: - hiperplazie timic - timom

EVOLUIE

Prin administrarea unui tratament adecvat sperana de via nu este diminuat 20% nu sunt ameliorai de tratament Exist i forme cu evoluie rapid i deces n cteva luni Boala este agravat de infecii intercurente, emoii, conflicte psihice sau eforturi fizice

TRATAMENT

Medicamentos: - inhibitori de colinesteraz (anticolinesterazice) - corticoterapia - imunosupresive - imunoglobuline - plasmafereza Chirurgical: - timectomia

a. Inhibitorii de colinesteraz

ncetinesc distrucia enzimatic a Ach la nivelul fantei sinaptice Piridostigmina (Mestinon) tb a 60 mg, n 4 prize. Dozajul se face n funcie de nevoile individuale. Durata de aciune este de 4 ore. Exist i preparate retard adm. seara Neostigmina (Miostin) tb a 15 mg, durata de aciune 2-3 ore Clorura de ambenoniu (Mytelaze)

Criza colinergic

Apare la supradozarea medicaiei anticolinesterazice Efecte nicotinice: - fasciculaii, fatigabilitate, crampe musculare dureroase Efecte muscarinice: - transpiraii, greuri, colici abdominale, creterea secreiei bronice, mioz Se administreaz atropin 0,5-1mg i.v.

b. Corticoterapia

Glucocorticoizi: prednison, prednisolon, fluocortizon p.o. n stadiile iniiale (8-10 zile) pot nrutii simptomele clinice. Din aceast cauz se administreaz ncepnd cu 25 mg/zi. Ulterior se crete progresiv pn la 80-100 mg/zi (1,5 mg/kg corp/zi) pentru o perioad de cteva luni (de preferin alternativ day). Se scade apoi lent la o doz de ntreinere de 10-25 mg/zi Efecte secundare: ulceraii gastrice, cataracta, osteoporoza. Atenie n HTA i DZ!

c. Medicaia imunosupresiv

Cnd corticoterapia nu (mai) este eficient Se pot administra concomitent Azatioprina (Imuran) 2,5 mg/kg Ciclosporina (Endoxan) 5 mg/kg corp/zi n 2 prize Produc leucopenie!

d. Imunoglobulinele i plasmafereza

Imunoglobulinele i.v. 0,4 g/kg corp/zi timp de 5 zile 7S-imunoglobulinele i.v. Plasmafereza elimin Ac anti-AchR din sngele bolnavilor - indicat n criza miastenic i pregtirea preoperatorie (timectomie) - se nlocuiesc timp de 8-10 zile de 5 ori cte 2 l de plasm cu albumin uman

2. Tratament chirurgical. Timectomia

Indicaie: timom, hiperplazie timic Efectuat ct mai devreme dup punerea diagnosticului Dup timectomie se administreaz o perioad ndelungat imunosupresive

Sindromul Eaton-Lambert

Etiologie: carcinomul bronic cu celule mici (50%) Apar anticorpi antimembran presinaptic (anti canalele de Ca++ modulate prin voltaj) care ntrzie eliberarea acetilcolinei din butonul terminal

Tablou clinic

Fatigabilitate rapid a musculaturii proximale, mai ales la membrele inferioare ROT abolite Uneori ptoz palpebral i/sau diplopie Frecvent apar semne vegetative: uscarea gurii, anhidroz, constipaie, impoten

EVOLUTIE

Carinomul pulmonar cu celule mici este tumora agresiva de origine ectodermala Este asociata aproape intoteauna cu fumatul Raspunde intial la chimioterapie Media de supravietuire de la diagnostic este de 8-10 luni

EXAMINRI PARACLINICE

EMG relev la stimulare supramaximal un increment al potenialului evocat EMG al fibrei unice: jitter pozitiv Examinri de laborator: anticorpi antilocusuri de fixare ai acetilcolinei la nivelul membranei presinaptice evideniate prin metode imunohistologice

TRATAMENT

ndeprtarea chirurgical ct mai rapid a carcinomului pulmonar, urmat de iradiere i/sau chimioterapie De elecie: 3,4-diaminopiridina 10-20 mg x 4-5/zi Guanidina 30 mg/kg Imunosupresie cu corticoterapie (prednison) i/sau azatioprin Plasmaferez n cazuri severe