MIASTENIA GRAVIS

UMF “IULIU HAȚIEGANU”

CLUJ-NAPOCA
Definiție

Boală autoimună care

afectează joncțiunea
neuro-musculară.

Femeile dezvoltă mai

frecvent boala și mai
precoce decât bărbații
(20-30 de ani versus
50-60 de ani la
bărbați).
 Fiziopatologie
• Manifestările clinice sunt date de reducerea numărului de receptori
pentru acetilcolină de pe membrana postsinaptică, determinată de
un proces autoimun împotriva acestor receptori.
• Scăderea importantă a numărului de receptori și acțiunea
competitivă a anticorpilor anti-AChR determină potențiale post-
sinaptice care nu au amplitudinea necesară pentru a descărca unele
fibre musculare.
• Deficitul este observat inițial la nivelul mușchilor
oculari și cranieni care prezintă atât cea mai continuă
activitate, cât și cei mai puțini receptori pentru Ach
(AchR) per unitate motorie.
 Manifestări clinice:
În aproximativ ½ din cazuri, primele simptome de
slăbiciune apar inițial la nivelul mușchilor ridicători ai
pleopei sau mușchilor extraoculari
Ptoză palpebrală Diplopie

O ptoză palpebrală fără oftalmoplegie sau anomalii

pupilare, este cel mai probabil rezultatul unei
miastenii.
• Mușchii faciali utilizați în expresia feței, masticație,
înghițire, vorbit sunt deseori implicați
Maxilarul poate cădea, iar mestecatul și
înghițitul alimentelor se desfășoară cu dificultate.
• Vocea devine nazonată după un discurs susținut
• Mușchii proximali sunt deseori mai deficitari decât
cei distali.
• Dificultăți în menținerea capului (slabirea mușchilor
gâtului)
• Afectarea musculaturii centurilor (scapulară și pelvină)
determină dificulăți în urcarea scărilor, ridicarea unor
greutăți, iar în cazuri severe devine dificilă inclusiv
trecerea din clinostatism în ortostatism.
• Afectarea musculaturii respiratorii determină dispnee

• În cazurile generalizate, toți mușchii sunt implicați,

inclusiv mușchii intercostali, abdominali și diafragma.
** Mușchii netezi cardiaci nu sunt implicați.
Observații:
• Este caracteristică variabilitatea simptomelor:
absența sau discreția lor dimineața la trezire,
sau după o perioada de repaus și accentuarea
lor după un efort fizic sau în a doua parte a
zilei.

• Boala progresează insidios, spre periferie

• Poate fi agravată de o infecție intercurentă

• Lumina soarelui, de obicei, agravează
simptomatologia oculară, iar frigul o diminuă.

• Aplicarea unui cub de gheață pe pleoapa

superioară duce, de cele mai multe ori, la
diminuarea ptozei
 Clasificare: (Osserman)
Clasa I Orice deficit muscular ocular sau dificultăți de închidere ale ochilor,
în condițiile în care forța musculară este normală pe ceilalți
mușchi.
Clasa II Slăbiciune musculară ușoară, ce afectează și alți mușchi decât cei
oculari.
Clasa II a Afectare predominantă a membrelor sau a mușchilor axiali.

Clasa II b Afectare a mușchilor orofaringieni sau respiratori.

Clasa III Slăbiciune musculară moderată, ce afectează și alți mușchi în afara
celor oculari.
Clasa III a Afectare predominantă a membrelor sau a mușchilor axiali.

Clasa III b Afectare a mușchilor orofaringieni sau respiratori.

Clasa IV Slăbiciune musculară severă, ce afectează și alți mușchi în afara
celor oculari.
Clasa IV a Afectare a mușchilor membrelor și/sau a mușchilor axiali.
Clasa IV b Afectare predominantă a mușchilor orofaringieni sau respiratori.

Clasa V Pacient intubat cu sau fără ventilație mecanică.

 Diagnosticul

1. Testarea electrofiziologică
Electrozi cutanați Stimularea repetitivă, la
frecvență joasă (3 Hz) a unui nerv motor (ex.
nervul ulnar, facial, radial sau peronier)
Culegerea răspunsului mușchiului
corespondent (ex. abductorul mic al degetelor,
orbicularul ochiului, anconeu sau extensor scurt
al degetelor)
Rezultate:
I. bloc de conducere neuro-muscular
II. scăderea progresivă și tranzitorie a potențialului de
acțiune între prima și a 5-a stimulare; această
scădere în amplitudine este decrementă și când
este mai mare de 10% este considerată patologică
**Absența blocului de conducere nu elimină
întotdeauna diagnosticul de miastenie.
2. Testul farmacologic
Injectarea i.m. lentă a 0,5-1 mg Miostin(DCI Neostigmini Bromidium)
+
Atropină 0,1% 1 ml (adm. cu câteva min. înainte de Neostigmină

Test pozitiv:
1. ameliorarea ptozei palpebrale
2. îmbunătăţire semnificativă a dizartriei sau a deglutiţiei
Efectul se observă după aproximativ 15 minute și durează 30-40 de
minute
*Atropina se administrează pentru diminuarea efectelor muscarinice
precum hipotensiunea ortostatică, bradicardia etc
**NU este un test specific, deoarece administrarea de neostigmină
poate ameliora parţial starea pacienţilor cu alte patologii neurologice,
cum ar fi boala neuronului motor sau alte neuropatii periferice
3. Testul la gheață
Aplicarea unui cub de gheață timp de câteva
minute determină ameliorarea marcată a ptozei
palpebrale.
4. Examen biologic

I.Anticorpi anti-receptor de Acetilcolină

II. Anticorpi anti-Musk

5. Explorarea imagistică a
timusului
I. Hiperplazia de timus:
prezentă la aproximativ
70% dintre pacienții cu
miastenia gravis, mai
frecvent la femeile tinere
II. Timom (10-15%)- în
special în formele severe
de boală cu apariție
tardivă a
simptomatologiei
În 75% din cazuri, timusul este macroscopic
normal, însă la examenul histopatologic se
evidențiază un limfoepiteliom timic

Toţi pacienţii cu suspiciune de miastenie,

indiferent de distribuţie (oculară/generalizată)
sau serologie (seropozitivă/negativă), necesită
să fie supuşi imagisticii timusului (CT sau RMN,
acestea putând rămâne nedetectate prin
radiografie toracică)
Explorări suplimentare:
• Evaluarea funcției tiroidiene: tireotoxicoza
poate determina o miopatie oculară
caracteristică
• IRM a craniului și orbitelor pentru excluderea
leziunilor compresive ale nervilor cranieni și
muschior oculari (în cazul incertitudinii
diagnosticului de miastenia gravis)
 Tratament
MEDICAMENTOS ANTICOLINESTERAZICE CORTICOIZI IMUNOSUPRESOARE IMUNOGLOBULINE

Piridostigmina 60mg Prednison Azatioprina Imunoglobulina

(Mestinon)-acțiune 1mg/kg/zi, Umană (Ig IV)
cu durată de 3-4h cu -în criza
(doză maximă de reducerea miastenică ca și
până la 300mg/zi) treptată a alternativă la
dozelor plasmafereză
Neostigmina 15mg Micofenolat
(oral)/1,5mg Mofetil
(im)/0,5mg (iv)-
acțiune cu durată
scurtă

Clorura de
ambenoniu 10mg
(Mytelase)

PLASMAFEREZĂ În criza miastenică/anterior timectomiei. Determină scaderea nivelului

seric de anticorpi și are un efect imediat
CHIRURGICAL Determină ameliorarea/remisia simptomatologiei în cazul unei excizii
(TIMECTOMIE) complete. Rezultate mai bune la tineri/ formă generalizată cu anticorpi
anti-receptor
Utilizarea medicamentelor anticolinesterazice
poate reprezenta singura formă de tratament
necesară pentru o perioadă în:
1. Cazurile ușoare, la pacienții aflați în
remisiune parțială după timectomie
2. Miastenia strict oculară (însă frecvent
ameliorarea este incompeltă și necesită
administrarea concomitentă de doze mici de
cortocosteroizi)
Corticoizii se administrează în cazul rezistenței la
anticolinesterazice (răspuns terapeutic inadecvat)
!! Introducerea tratamentului cu corticoizi produce o
agravare inițială a bolii. Efect în 1-2 săptămâni.

Imunosupresoarele se administrează în următoarele

situații:
- răspuns ineficient la corticoterapie
- reducerea dozelor/întreruperea tratamentului cu
Prednison
Efectul se instalează lent!!(4-6 săptămâni)
 Evoluție și prognostic

FLUCTUENTĂ

IMPREVIZIBILĂ

SE AGRAVEAZĂ ÎN
PRIMII 5 ANI DE
LA DIAGNOSTIC
FACTORI DE PRECIPITARE FACTORI DE AGRAVARE

 Curarizante  Traumatisme
 Aminoglicozide  Intervenții chirurgicale
 Betablocante  Boli intercurente
 Carbamazepină  Sarcină (primele
 Benzodiazepine luni/post-partum)
 Interferon etc
 ALTE BOLI DE JONCȚIUNE
NEUROMUSCULARĂ
1. Sindromul Lambert-Eaton
2. Miastenia gravis neo-natală
3. Sindroamele miastenice congenitale
4. Sindroamele miastenice cauzate de toxice
 1. SINDROMUL LAMBERT EATON
Sindrom pseudo-miastenic datorat unui defect
de eliberare presinaptică a acetilcolinei.
Mecanism fiziopatologic: pierdere sau blocare a
canalelor de calciu voltaj dependente de la nivel
presinaptic.
• În majoritatea cazurilor • În aproximativ 30% din
sindromul Lambert-Eaton cazuri, acesta survine în
este un sindrom afara unui semn de
paraneoplazic observat neoplazie (distiroidie,
cel mai adesea cu câțiva sindron Sjogren).
ani înainte de
diagnosticarea unui
neoplasm pulmonar cu
celule mici.
Tablou clinic:
1. Deficit motor (afectarea
musculaturii proximale): se
ameliorează tranzitor în urma
eforturilor fizice susținute
(contrar celui din miastenie)
2. Ptoză palpebrală
3. Diplopie
4. Dizartrie
5. ROT diminuate; dacă lipsesc
→polineuropatie
paraneoplazică
6. Disfuncție autonomică:
tulburări sfincteriene, senzație
de uscăciune a gurii,
disfuncție erectilă, constipație
7. Dureri musculare
Diagnostic:
1. Investigații neurofiziologice
INCREMENT-creșterea treptată a amplitudinii răspunsului motor,
uneori chiar cu 100%.

2. Dozarea anticorpilor anti-canale de calciu

voltaj dependente din ser

Biopsia musculară și investigațiile imagistice ale

timusului NU relevă modificări patologice.
Tratament:

1. Neostigmină/piridostigmină (răspuns slab)

2. Diaminopiridină (agent ce blochează canalele de
K+, prelungește depolarizarea și îmbunătățește
eliberarea de Ach din vezicule)
 Mesaje cheie
Diagnostic diferențial
Miastenia gravis-Sindrom Eaton- Lambert

MIASTENIA GRAVIS LAMBERT-EATON

• Ac. anti receptori Ach • Ac. anti canale de calciu
(POSTSINAPTIC) (PRESINAPTIC)
• Slăbiciune musculară • Slabiciunea musculară
ameliorată la efort
agravată la efort
• ROT diminuate/abolite
• ROT normale
• Disfuncția autonomică-
• Disfuncția autonomică- prezentă
absentă • ENMG: la stimulare
• ENMG: la stimulare repetitivă-INCREMENT
repetitivă-DECREEMENT • Asociat cu: neo. Bronho-
• Asociat cu: timom pulmonar cu celule mici
 2. MIASTENIA GRAVIS NEO-NATALĂ

Cauza: transferului transplacentar, pasiv,

de anticorpi anti-receptor de acetilcolină 20% dintre nou-
născuții din mame
diagnosticate cu
miastenia gravis
Tablou clinic:
• hipotonie, plâns slab, supt cu greutate
• artrogripoză (din cauza mișcărilor intrauterine
limitate)

TRANZITOR
Tratament: imunoglobuline (remite în
aproximativ 2 luni)
/plasmafereză
 3. SINDROAME MIASTENICE CONGENITALE
 Mame sănătoase
 Fără anticorpi anti-AchR sau anti-Musk
 Testarea cu anticolinesterazice este negativă în majoritatea
cazurilor

Cauza:
Anomalie de transmitere neuromusculară care poate fi:

A. PRESINAPTICĂ B. SINAPTICĂ C. POSTSINAPTICĂ

Defect de resinteză a Deficit de eliberare a Anomalii sau
acetilcolinei, acetilcolinei sau scăderea numărului
scăderea numărului deficit de de receptori de
de vezicule sinaptice acetilcolinesterază acetilcolină)
Tablou clinic:
 Deficit motor fluctuent și
progresiv
 Atrofie musculară
 Ptoză palpebrală

Simptomatologia se
intensifică atunci când copilul
plânge.

Uneori slăbiciunea musculară este

vizibilă doar în decada 3-4
 4. SINDROAME MIASTENICE CAUZATE DE TOXICE
Există peste 30 de medicamente utilizate în practica curentă (înafară de
agenții anestezici), care în anumite condiții pot să interfereze cu
transmiterea neuromusculară la indivizii normali.

I. Antibiotice ( aminoglicozide, quinolone)

– Administrare riscantă în special pentru pacienții care suferă deja de miastenie;
permisă doar pentru a trata un episod infecțios, în care pacienții beneficiază
de suport ventilator
Mecanism de acțiune: afectează eliberarea transmițătorului prin interferența cu
fluxurile ionice de calciu de la nivelul terminațiilor nervoase. Chinolonele
afectează activitatea presinaptică + postsinaptică

Mușchi implicați: oculari, faciali, bulbari

Tratament:
 întreruperea antibioterapiei
 infuzie cu Ca2+, K+, anticolinesterazice
Alte toxice, care produc paralizie:

1. Toxina botulinică → se leagă de terminațiile

motorii colinergice →blochează eliberarea de
acetilcolină
2. Veninul păienjenului “văduva neagră” →eliberarea
unei mari cantități de acetilcolină →contracții
musculare→paralizie datorită absenței de Ach
3. Organofosforice →blochează ireversibil
acetilcolinesteraza
4. D-tubocurarina, Suxametoniul/Decametoniul se
leagă de receptorii Ach
Concluzii