Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ÎN COMĂ
3. Endocrine Panhipopituitarism
Insuficienţa suprarenală
Hipotiroidie, hipertiroidie
ABORDAREA PACIENTULUI
ÎN COMĂ (1)
Coma prezintă risc vital potenţial şi
indică o abordare rapidă şi structurată.
1. Stabilizarea funcţiilor vitale
2. Teste de laborator
3. Examen neurologic ţintit
4. Tratament specific, când este posibil
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN COMĂ (1)
•Evaluarea stării de conştienţă
•A – deschiderea şi controlul căilor aeriene –intubaţi
dacă GCS ≤ 8
•B –evaluarea respiraţiei – menţineţi SaO2 90%
•C – evaluarea circulaţiei – menţineţi TAM 70 mmHg
Administrarea de O2
•Administrarea
•Acces IV / recoltarea de sânge pt analize: glicemie, electroliţi,
gaze sanguine arteriale, teste funcţionale hepatice şi
tiroidiene, hemoleucogramă, screening toxicologic
•Monitorizare cardiacă
•Pulsoximetrie
•Anamneză detaliată
•Examen fizic complet
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN COMĂ (2)
EXAMEN NEUROLOGIC
Aparatul
cardio- Semne variate
vascular Sufluri (embolie), aritmii
(scăderea presiunii de perfuzie
cerebrală)
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (25)
Examenul Scopul examenului neurologie
neurologic este recunoaşterea tipului de
alterare a stării de conştienţă
şi încercarea de-ai stabili
etiologia. El include:
a. Nivelul de conştienţă
b. Examinarea nervilor cranieni
c. Examenul funcţiei motorii
d. Modelul respirator
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (26)
Examenul Semne adiţionale pot fi căutate
neurologic prin examinarea:
Capului şi gâtului – meningism
Fundului de ochi – hemoragie
subhialoidă în hemoragia
subarahnoidiană
Pielii – leziuni purpurice în
meningita meningococică
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (27)
Un pas iniţial important este
Examenul diferenţierea unei cauze structurale de
neurologic comă de una metabolică
Cauze structurale:
semne de lateralitate
progresia rostrocaudală a disfuncţiei
trunchiului cerebral
Cauze metabolice:
mişcări involuntare (convulsii,
mioclonii, asterix), mai ales dacă sunt
generalizate
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (28)
Comă Compresia tegmentului
Examenul
neurologic Dilatarea pupilelor compresia
Semne de NC III ipsilateral
HIC (1) Mioză compresia trunchiului
cerebral
Paralizia laterală a privirii
întinderea NC VI
Hemipareză compresia
pedunculului cerebral
contralateral
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (29)
Examenul Poziţia de decerebrare
neurologic compresia trunchiului cerebral
Semne de
Hipertensiune, bradicardie
HIC (2)
compresia trunchiului cerebral
Model respirator anormal
compresia punţii
Infarct cerebral anterior sau
posterior compresie
vasculară
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (30)
Reflex pupilar
Examenul Răspuns la lumină Constricţie
neurologic
pupilară directă şi consensuală
Reflexe de
trunchi
Reflex oculocefalic
cerebral Întoarceţi capul dintr-o parte în alta
(răspuns Ochii se mişcă conjugat în
normal) (1) direcţia opusă mişcării capului
Reflex vestibulo-oculocefalic
Irigaţi conductul auditiv extern cu
apă rece Nistagmus cu mişcări
rapide înspre partea opusă stimulării
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (31)
Examenul Reflex cornean
neurologic Stimularea corneei închiderea
Reflexe de pleoapelor
trunchi
Reflexul de tusă
cerebral
Stimularea carinei tusă
(răspuns
normal) (2) Reflexul de vomă
Stimularea palatului moale
ridicarea simetrică a palatului moale
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (32)
Trebuie observată:
Examenul poziţia spontană a corpului
neurologic
activitatea motorie
a. Nivelul de
conştienţă deschiderea ochilor
(1) răspununsul verbal
Mişcările intenţionate
(încercarea de a ajunge la sonda
de intubaţie) şi poziţiile de
comfort (încrucişarea picioarelor)
semne de integritate ale
cortexului
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (33)
Trebuie observat răspunsul la
Examenul
stimuli de intensitate graduală:
neurologic
comenzi verbale, stimulare
a. Nivelul de
tactilă şi stimuli dureroşi
conştienţă
(2) Stimulii dureroşi trebuie aplicaţi
fără a produce traumă tisulară
şi ţinând cont de posibilitatea
percepţiei durerii – se preferă
compresia patului unghial sau a
nervului supraorbital
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (34)
Examenul Scorul de comă Glasgow (GCS) a
neurologic fost conceput iniţial pentru pacienţii
a. Nivelul de cu TCC, dar şi-a câştigat o largă
conştienţă acceptare în evaluarea nivelului de
(3) conştienţă la toţi pacienţii cu afecţiuni
acute
Este un indicator bun al suprvieţuirii şi
evoluţiei neurologice după TCC,
comă netraumatică, AVC ischemic,
hemoragie subarahnoidiană,
hemoragie intracerebrală şi meningită
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (40)
GCS are mai multe limitări
Examenul importante:
neurologic
Modificările subtile ale stării de
a. Nivelul de
conştienţă şi unele semne de
conştienţă
trunchi cerebral nu pot fi puse în
(4)
evidenţă de GCS
Un GCS complet nu poate fi obţinut
la pacienţii care intubaţi, sedaţi sau
cu traumatism craniofacial sau cu
afazie ca urmare a unei leziuni
hemisferice predominante
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (40)
Examinarea ochilor poate oferi informaţii
Examenul importante despre nivelul la care este
neurologic afectat trunchiul cerebral
b. Examenul O funcţie pupilară şi mişcări oculare
nervilor normale sugerează că leziunea este
cranieni situată rostral de trunchiul cerebral.
(1) O dilatare pupilară unilaterală = semn de
Pupile (1) compresie a nervului oculomotor de către
o herniere uncală ipsilaterală, până când
nu se pune în evidenţă o altă cauză
O altă cauză poate fi ruptura unui
anevrism al arterei comunicante
posterioare.
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (41)
Examenul Pupile dilatate bilateral, care nu
neurologi răspund la lumină, sunt semn de:
c Leziune extinsă a trunchiului
b. Examenul cerebral
nervilor
Herniere centrală
cranieni
(2) Intoxicaţie – antidepresive
Pupile (2) triciclice, anticolinergice,
amfetamine, carbamazepină
Moarte cerebrală
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (42)
Examenul Mioza unilaterală este
neurologic sugestivă pentru sindromul
b. Examenul Horner determinat de
nervilor denervarea simpatică
cranieni (3)
Pupile (3) Mioza bilaterală apare în:
leziuni ale tegmentului
supradozaj de opioide
intoxicaţie cu
organofosforice sau alţi
inhibitori de colinesterază
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (43)
Examenul Alte informaţii pot fi oferite de poziţia
neurologi şi mişcările globilor oculari:
c Devierea laterală conjugată a globilor
b. Examenul oculari este semn:
nervilor de lezare a hemisferei ipsilaterale
cranieni al existenţei unui focar epileptogen
(4) la nivelul hemisferei contralaterale
Globii de lezare al centrului pontin care
oculari (1) comandă privirea orizontală
(formaţia reticulară parapontină)
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN COMĂ
(44)
Paralizia privirii laterale poate indica o
Examenul
herniere centrală cu compresia ambilor
neurologic NC VI
b. Examenul Devierea tonică a privirii în jos este
nervilor sugestivă pentru lezarea sau comprima-
cranieni (5) rea talamusului sau a trunchiului
Globii oculari cerebral
(2) Devierea tonică a privirii în sus a fost
asociată cu lezarea bilaterală a
hemisferelor cerebrale
O mişcare bruscă în jos a globilor
oculari, urmată de o revenire lentă spre
poziţia mediană indică o leziune la
nivelul punţii
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (45)
Examenul Mişcările pot fi clasificate ca:
neurologic Involuntare – convulsii, mioclonii,
c. Examenul tremor (de ex., encefalopatia toxic-
motor (1) metabolică)
Reflexe – răspunsuri stereotipe ale
extremităţilor la stimuli, în cazul
pacienţilor la care lipseşte
modularea hemisferică descendentă
a funcţiei motorii
Intenţionate (de ex., localizarea) –
implică procesarea corticală a
stimulilor de mediu.
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (46)
Examenul Poziţia de decerebrare este
neurologic caracterizată de adducţia, extensia şi
c. Examenul pronaţia membrelor superioare şi
motor (2) extensia membrelor inferioare
Indică lezarea diencefalului caudal,
trunchiului cerebral sau a punţii.
Poziţia de decorticare implică flexia
şi adducţia braţelor şi mâinilor şi
extensia membrelor inferioare
Indică lezarea hemisferelor cerebrale
sau a talamusului.
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (47)
Coma a fost asociată cu modele
Examenul respiratorii patologice care reflectă
neurologic lezarea centrilor respiratori din
d. Modelul trunchiul cerebral
respirator afectarea reglării suprabulbare a
(1) acestor centrii
Insuficienţa circulatorie sau
respiratorie, afecţiunile toxic-
metabolice, medicamentele folosite
pentru sedare sau analgezie şi
ventilaţia mecanică pot determina
modele respiratorii anormale, limitând
valoarea diagnostică a acestor
modele respiratorii
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (48)
Respiraţia Cheyne-Stokes
Examenul
model ciclic care alternează
neurologic
hiperpneea cu apneea
d. Modelul
respirator Apare la pacienţi cu leziuni
(2) bilaterale ale hemisferelor
cerebrale sau ale diencefalului
Poate fi prezentă şi în
insuficienţa cardiacă congestivă
sau BPOC
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (49)
Examenul Hiperventilaţia apare în caz de:
neurologic Lezare a punţii sau tegmentului
d. Modelul
Poate fi prezentă şi în:
respirator
(3) insuficienţa respiratorie
şocul hipovolemic
febră
sepsis
tulburări metabolice
boli psihiatrice
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (50)
Examenul Respiraţia apneustică este
neurologic caracterizată de o pauză
d. Modelul prelungită la sfârşitul
respirator inspiraţiei
(4)
Indică leziuni ale părţilor
mijlocii şi caudale ale punţii.
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (51)
Este indicat la toţi pacienţi cu debut
Examenul brusc al unei come de etiologie
CT al necunoscută
craniului CT va identifica: hemoragia
intracraniană, hidrocefalia, edemul
cerebral şi efectul de masă
Este sugestiv pentru AVC, abcese
sau tumori
De regulă, CT nu evidenţiază
modificări în coma de etiologie
hipoxic-ischemică sau toxic-
metabolică
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (52)
Examenul Indicat la pacienţii cu comă
RMN inexplicabilă şi examen CT normal sau
incert
Examenul RMN este mai sensibil în
identificarea: AVC ischemic acut,
hemoragiei intracerebrale, trombozei
sinusurilor venoase cerebrale,
edemului cerebral, tumorilor sau
abceselor cerebrale şi leziunii axonale
difuze posttraumatice
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (53)
Puncţia lombară şi analiza LCR
Puncţia pacienţii comatoşi cu
lombară suspiciune de infecţie sau
inflamaţie a SNC
Examenul CT cranian trebuie
efectuat înainte de puncţia
lombară pentru a identifica
anomalii intracraniene oculte
care pot determina hernierea
creierului după recoltarea de
LCR.
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (54)
Rareori indicată în urgenţă
Electro-
Poate evidenţia o activitate
encefalograma
(EEG) convulsivantă ocultă la un
pacient în comă de etiologie
neprecizată
Studii recente au că status
epilepticus nonconvulsionant
este prezent la 8-19% din
pacienţii la care s-a efectuat
EEG pentru prezenţa unei come
inexplicabile.
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (55)
Tratamentul comei implică:
Tratament
identificarea etiologiei insuficienţei
cerebrale
iniţierea tratamentului specific cauzei
Stabilizarea pacientului şi asigurarea
căilor aeriene, respiraţiei şi circulaţiei
are prioritate
Atenţia trebuie îndreptată spre cauzele
reversibile de comă, cum ar fi
hipoglicemia, intoxicaţia cu opioide sau
alcool
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN COMĂ (57)
Pacient TRATAMENT
inconştient
Începeţi Da Status epilepticus - Tratament
RCP
Asiguraţi căile
resp, ventilaţiei şi Convulsii Gaze sanguine arteriale
protejaţi col.cerv. generalizate Nu
Pco2 60 mmHg Po2
Nu sau focale
60 mmHg
Puls prezent?
Da Nu
Da
1. Semne vitale Pacientul se
trezeşte rapid
2. Linie IV (2-3 min) Insuficienţă respiratorie
3. Recoltare sânge Tratament:
4. Administraţi: Da 1. O2 suplimentar
• Glucoză 50g iv Dg: Hipoglicemie 2. Suport ventilator
• Tiamină 100 mg iv (glicemie 30 mg/dl
sau supradozaj de
• Naloxone 0,8-2 mg iv opioide
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN COMĂ (58)
TRATAMENT (continuare)
CT cranian de urgenţă Dg: Meningoencefalită sau
Puncţia lombară în caz meningoencefalită, hemoragie subarahnoidiană
Da
Pacientul se
Da Dg: Supradozaj
trezeşte
de opioide
Dg:
Nu 1. Hemoragie pontină
sau cerebeloasă
2. Intoxicaţie cu
inhibitori ai
colineesterazei
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN COMĂ (60)
TRATAMENT (continuare)
Masă supratentorială
1. Comă cu debut treptat
2. Hemipareză şi hemiparestezie precoce
Reevaluare
3. Progresie rostro-caudală a simptomelor
1. Istoric (traumă, droguri,
convulsii)
2. Simptome
3. Ex fizic: traumă, semne
meningeale
4. Ex neurologic: pupile, Masă subtentorială
mişcări oculare, 1. Comă cu debut brusc
răsapunsul la durere,
convulsii 2. Deficie neurologic simetric
3. Mioză punctiformă sau devierea
conjugată a privirii
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN COMĂ (61)
TRATAMENT (continuare)
Encefalopatie metabolică
1. Comă cu debut treptat, precedată de
somnolenţă sau delir
2. Deficit neurologic simetric
Reevaluare
3. Pupile reactive, în ciuda piederii mişcărilor
1. Istoric (traumă, droguri, oculare şi a deprimării respiraţiei
convulsii)
4. Adesea mioclonii cu semne meningeale
2. Simptome sau semne de convulsii
3. Ex fizic: traumă, semne
meningeale Comă “histerică”
4. Ex neurologic: pupile, 1. Tonusul pleoapelor mai mare decât al
mişcări oculare, musculaturii scheletice
răsapunsul la durere,
convulsii 2. Privire fixă
3. Reflex oculovestibular normal
4. EEG normal
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (62)
Tratament Administrarea de rutină a
„cocktail-ului de comă” la toţi
pacienţii comatoşi a fost pusă
sub semnul întrebării
Hipoglicemia este frecventă, dar
odată cu determinarea rapidă a
glicemiei pe glucometru,
administrarea empirică de
glucoză nu este întotdeauna
necesară.
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (63)
Tratament Administrarea de tiamină înainte de
glucoză este indicată în caz de
alcoolism sau malnutriţie, dar nu
există dovezi ca administrarea ei
trebuie sa preceadă administrarea de
glucoză în orice urgenţă
Naloxone nu se administrează de
rutină, ci numai în caz de supradozaj
de opioide cert sau suspicionat
Administrarea de rutină a
flumazenilului nu este recomandată.
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (64)
Tratament Trebuie stabilit rapid dacă coma
se datoreşte unei leziuni
structurale sau traumatice sau
dacă este determinată de o
cauză toxic-metabolică
Istoricul şi examenul fizic permite
clasificarea celor mai mulţi
pacienţi
Trebuie menţinut un prag scăzut
pentru indicaţia de CT cranian.
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (65)
Dacă istoricul, examenul fizic şi
Tratament neuroimagistica HIC măsuri specifice
pentru scăderea sau împiedicarea oricărei
creşteri ulterioare a presiunii PIC
În cazul pacienţilor intubaţi, hiperventilaţia
cu scăderea PaCO2 la 30 mmHg va
reduce volumul sanguin cerebral şi va
scădea temporar PIC
Pentru că orice stimul dureros creşte PIC,
pacientul trebuie curarizat şi sedat
Diureticele osmotice (manitol 0,5-1 g/kg)
scad tranzitor PIC
În caz de edem cerebral asociat unei
tumori, administrarea de steroizi –
dexametazona - va reduce edemul în
interval de câteva ore
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (66)
Tratament Rgf coloanei cervicale
Evaluare
Examen radiologic
radiologică
în funcţie CT craniu
de pacient RMN
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (67)
Pacienţii în comă necesită internare la
Internarea Terapie Intensivă, cu consult neurologic
sau neurochirurgical, după caz
Pacienţii la care etiologia comei nu a fost
clar stabilită, trebuie internaţi (chiar dacă
toate simptomele au dispărut)
Pacienţii cu hipoglicemie nelegată de
administrarea de insulină trebuie internaţi
pentru determinarea cauzei
În caz de supradozaj de narcotice, de
regulă observarea în departamentul de
urgenţă pentru o perioadă de 4-6 ore este
suficientă pentru a preveni recurenţa
simptomelor
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN
COMĂ (68)
Internarea Intoxicaţia acută etanolică necesită
observarea până când pacientul este
capabil să „meargă şi să vorbească”.
Aceasta permite reevaluarea
pacientului pentru leziuni sau boli
concomitente
Pacienţii cu „comă” psihogenă pot fi
externaţi după dispariţia simptomelor.
Este indicat consult psihiatric inainte de
externare
Pacienţilor externaţi trebuie să li se
recomande consultarea medicului de
familie în interval de 24-48 de ore