Coma (cuv.

grecesc koma somn profund) reprezint pierderea strii de contien, cu deprimarea accentuat a reactivitii, ajungndu-se pn la areactivitate, chiar n cazul aplicrii unor stimuli nociceptivi inteni. Dup Plum i Posner: coma este o stare patologic n care pacientul st cu ochii nchii, nu rspunde i nu prezint reacie motorie la nici un fel de stimuli externi.

PATOGENIA
Leziunea succesiv ascendent a mduvei spinrii bulbului rahidian cerebelului i poriunilor inferioare a punii nu are aciune asupra strii de contien, pierderea creia survine ncepnd cu lezarea poriunile superioare a punii Varolio.

Substratul anatomic al comei

disfuncia sistemului reticulat activator ascendent (SRAA) de la nivelul poriunilor rostrale a punii pn la creierul intermediar. lezarea masiv bilateral la nivelul cortexului cerebral cu abolirea influenei acestuia asupra sistemului reticulat. leziunile masive situate la nivelul emisferului cerebral dominant (de obicei traumatice) cu aciune mecanic asupra trunchiului cerebral.

PATOGENIA
Aciune direct asupra metabolismului neuronilor cortexului emisferelor i trunchiului cerebral pot avea urmtorii factori: hipoxia hiper- i hipoglicemia hiper- i hipoosmolaritatea plasmei acidoza alcaloza hipocaliemia hiperamoniemia

insuficiena tiaminei insuficiena piridoxinei insuficiena acidului nicotinic insuficiena vitaminei B12 n toate tulburrile metabolice ce duc la instalarea comei, se constat diminuarea metabolismului cerebral cu meninerea circulaiei sanguine cerebrale.

Clasificarea strilor comatoase dup etiopatogenie

1. Comele neurologice (cauzate de o suferin direct a SNC exprimat): - comele traumatice; - comele vasculare; - comele determinate de patologia infecioas cerebral; - comele determinate de tumori cerebrale; coma epileptic. 2. Comele metabolice (apar secundar unui dezechilibru metabolic major): - coma hipoglicemic; - coma uremic; - comele diabetice; - coma hepatic.

3. Comele toxice (determinate de o multitudine de substane toxice intoxicaii acute): - alcool etilic; - alcool metilic; - opiacee; - barbiturice - atropin - antidepresive triciclice - morfin - pesticide - cianuri - lac, vopsele
4. Comele endocrine: - coma addisonian; - coma mixedematoas; - coma tireotoxic.

APRECIEREA NIVELULUI STRII DE CONTIEN

1. PROFUNZIMEA STRII DE COM. Stadializarea profunzimii comelor (dup Mollaret i Goulon) Coma gr. I coma uoar (vigil) - prezint reacie verbal sau motorie la stimuli verbali sau nociceptivi; - tonusul muscular este normal; - reflexele sunt conservate (fotomotor, cornean, velo-palatin); - absena tulburrilor vegetative. Coma gr. II coma propriu-zis (tipic) - absena reaciei la stimuli verbali; - reacie motorie la stimuli nociceptivi; - hipotonie sau hipertonie muscular; - diminuarea reflexelor; - conservarea funciilor vegetative.

Coma gr. III coma profund (coma carus) - abolirea reactivitii; - reacie motorie stereotip; - abolirea reflexelor; - abolirea reflexului cornean i diminuarea celui fotomotor; - tulburri vegetative variabile i tranzitorii. Coma gr. IV coma depit (ireversibil, terminal) - areactivitate total; - abolirea respiraiei; - midriaz fix bilateral; - meninerea vieii numai prin mijloace artificiale; (n acest stadiu se ncepe discuia despre moartea creierului, faz n care se pot face prelevri de organe).

SEVERITATEA COMEI.

Aprecierea gradului de severitate al comei se va face prin calcularea scorului Glasgow.

SCALA DE COM GLASGOW Reacie la stimuli I. Deschiderea ochilor Spontan La comand verbal La stimul dureros Absent II. Rspuns verbal Orientat, coerent Confuz Neadecvat (cuvinte nepotrivite) Nedesluit (cuvinte de neneles) Absent III. Rspuns motor Execut micrile la comand 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1

Scorul obinut

Localizeaz stimulii dureroi

Flexia extremitilor la stimul dureros Reacie de decorticare (flexie patologic la excitare dureroas) Reacie de decerebrare (extensie patologic la excitare dureroas)

5
4 3 2

Absent (flasc)

CORELAIA NTRE NIVELUL SUFERINEI NEUROLOGICE I SCORUL GLASGOW

Nivelul suferinei neurologice

Scorul Glasgow

Fr suferin neurologic (contient)

Obnubilare Coma gr. I Coma gr. II Coma gr. III Coma gr. IV

14-15
9-13 7-8 6-7 4-5 <4

CORESPUNDEREA SCLII GLASGOW CU CLASIFICAREA COMEI DUP MOLLARET-GOULON

Scor
Coma gr. I (vigil) 7-8

Coma gr. II (tipic)

Coma gr. III (profund) Coma gr. IV (terminal)

5-6
4 3

TABLOUL CLINIC

Comele de diverse etiologii au: 1. Simptomatic comun, ce se manifest prin: - pierderea strii de contien; - diminuarea sau abolirea sensibilitii; - diminuarea sau abolirea reflexelor; - diminuarea sau abolirea tonusului muscular; - tulburri vegetative.

2. Semne, caracteristice pentru maladia de baz (semne de focar neurologice, icter, etc.)

SEMNELE DE DIAGNOSTIC N STRILE COMATOASE

ETIOLOGIA SEMNE DE DIAGNOSTIC I. Patologie cerebral

1. Traumatism

Lezarea esuturilor moi i osoase ale craniului, rinoree, licvoree

2. Accidente vasculare cerebrale Hemiplegie (hemiparez), acute rigiditate occipital 3. Tumori cerebrale 4. Infecii SNC Semne de focar, edem papilar pe partea afectat, anizocorie Rigiditate occipital Febr Convulsii, prezena leziunilor la nivelul limbii

5. Epilepsia

II. Patologie metabolic 1. Uremia Miros de amoniac, dehidtratare, fibrilaii musculare; retinopatie; proteinurie; Miros de migdale (acetona) dehidratare, retinopatie, glucozurie, cetonurie Transpiraii, tremor Babinschi (+; - ) Icter, splenomegalie, hematemez, tremor III. Intoxicaii , semnul vom

2. Diabet

3. Hipoglicemia 4. Coma hepatic

1. Alcool
2. Psihotrope 3. Oxid de carbon

Miros de alcool, hiperemia feii (Atenie TCC!)

Dereglri de respiraie; hipersalivare Dereglri de respiraie; hiperemie difuz

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL COMEI

1. Tulburrile strii de contien - Confuzia o stare caracterizat prin dezorientarea temporo-spaial i afectarea ateniei, pacientul nefiind capabil s reproduc anumite fraze sau s descrie un anumit eveniment ntr-o ordine cronologic. - Delirul o stare mental anormal caracterizat prin dezorientare, tulburri de memorie, instabilitate emoional, halucinaii, nsoite de multe ori de o stare de agitaie. - Obnubilarea o combinaie ntre stupor i confuzie; pacientul se afl ntr-o stare de somnolen avansat, iar la aplicarea de stimuli dureroi vorbete incoerent i este dezorientat temporo-spaial.

- Stuporul o stare de somnolen din care pacientul poate fi trezit att spontan ct i la stimuli externi; pacientul se trezete, vorbete i d rspunsuri corecte, complete sau incomplete sau ntrziate. La aplicarea stimulilor dureroi (compresiunea patului unghial) localizeaz corect durerea, iar la ncetarea stimulrii recade n starea de somnolen.

2. Strile de non rspuns

- Mutismul akinetic (descris de Cairus n 1941). Pacientul dei se afl n stare de veghe este inert, prezint imposibilitatea de a vorbi sau de a se mica, de a avea micri spontane. Cauza lezarea bilateral a cilor reticulo-corticale sau limbico-corticale de la nivelul trunchiului cerebral pn la nivelul ariilor frontale: - hemoragie subarahnoidian dup TCC) - ocluzia art. cerebri anterior - hemoragie n lobul frontal, determinat de ruperea aneurismului art. comunicante anterior

- Catatonia o stare patologic, ce apare n patologia psihiatric. Pacientzul ine ochii deschii dar fr a clipi, pupilele sunt dilatate i reactive. Pacienii nu se mic spontan, par areactivi la tot ce-i nconjoar, dar aparent sunt contieni. Micrile pasive ale membrelor au o flexibilitate ca de cear. - Sindromul de deaferentare (locked in syndrome) o stare patologic caracterizat prin pierderea controlului motor voluntar (tetraplegie), pacientul fiind incapabil de a comunica, cu excepia clipitului i a micrilor verticale ale ochilor, aflndu-se n stare de veghe.

Cauza - lezarea cilor cortico- spinale i cortico- nucleare: - infarct - hemoragie la nivelul punii - tumoare - ocluzia arterei bazilare Sistemul reticulat este intact! - Hipersomnia - reprezint o stare de somn prelungit, n care pacientul doarme toat ziua, putnd fi trezit uor din aceast stare i orientndu-se imediat temporo-spaial dup ce este trezit.

- Starea vegetativ persistent o stare de incontien n care pacientul poate ine ochii deschii, nu are nici un fel de micri spontane, este complet incapabil s comunice, nu are nici un fel de reacie la mediul nconjurtor i nu este receptiv la nici un fel de stimuli, stare care persist mai mult de 3 luni. Funciile vegetative sunt pstrate precum i multe reflexe ale nervilor cranieni. Se instaleaz ca urmare ale leziunilor corticale ntinse rezultate n urma hipoxiei cerebrale prelungite sau a leziunilor subcorticale secundare TCC severe.

Criterii clinice: (stare vegetativ persistent)

1. absena oricrui rspuns verbal sau voluntar la stimuli vizuali, auditivi, tactili sau dureroi; 2. prezena unor perioade n care pacientul ine ochii deschii sau nchii, care pot simula starea de veghe sau somnul; 3. prezena respiraiei spontane i a circulaiei - Coma isteric (Psihogen) la pacienii cu tulburri psihice (schizofrenie, psihoze).

Examenul clinic: tonus muscular normal reflexe pstrate reflexe oculocefalice pstrate Pacientul ine ochii nchii, clipete la aplicarea de stimuli externi i opune rezistena n momentul n care dorim s-i deschidem.

Semnele de focalizare neurologic

a. Rspuns motor asimetric la stimuli nociceptivi; b. Evidenierea unei paralizii faciale de tip central; c. Evidenierea tulburrilor asimetrice de tonus muscular (hemiplegie); d. Modificri ale reflexelor osteotendinoase i cutanate plantare (semnul Babinski).

Modificrile pupilare n strile comatoase

Anomaliile pupilare
Midriaz fix bilateral

Etiologia comei
- coma toxic (alcaloizi, cocain, atropin, simpatomimetice, alcool metilic); - coma neurologic (leziunile la nivel mezencefalic bilateral); - coma postanoxic sever). - come neurologice (structurale); - coma postcritic; - coma anoxic; - traumatism ocular. - come neurologice (n leziunile care comprim regiunea hipotalamodiencefalic sau sunt localizate n punte); - coma morfinic. - coma oxicarbonic; - come neurologice.

Midriaz fix unilateral

Mioz fix bilateral

Anizocorie

EXAMENUL CLINIC GENERAL

1. La nivelul tegumentelor i mucoaselor - prezena transpiraiilor coma hipoglicemic; coma toxic (pesticide, salicilai); coma tireotoxic. - prezena semnelor de deshidratare coma metabolic (diabetic, uremic); coma endocrin (addisonian). - prezena congestiei faciale coma toxic (alcoolic, atropinic, oxicarbonic); coma determinat de o hemoragie cerebral.

- prezena

cianozei coma toxic; coma hipoxic. -prezena ictusului tegumentar coma hepatic. - prezena purpurei coma din sindromul Waterhouse-Friderichson. - prezena leziunilor la nivelul limbii (n urma convulsiilor) coma postcritic (n urma convulsiilor); coma toxic (pesticide; stricnin); coma metabolic (uremic, hipoglicemic); come neurologice (tumori cerebrale, aneurisme, TCC).

- prezena semnelor cutanate de puncionare venoas coma toxic (heroin, opiacee, etc). - prezena cicatricilor multiple de automutilare coma toxic cu tentativ de suicid. - prezena hiperpigmentrii cutanate coma endocrin (boala Addison); coma hepatic . - prezena febrei meningit; hemoragie intracerebral. - prezena hipotermiei coma toxic (alcool, barbiturice); coma metabolic (addisonian).

SEMNELE DE MARC TRAUMATIC

1.
2. 3.

4.
5.

6.
7. 8. 9.

Escoriaii la nivelul scalpului; Plgi ale scalpului; Denivelri ale craniului; Fracturi deschise ale craniului; Exteriorizarea substanei cerebrale la nivelul fracturii; Prezena corpilor strini; Echimoze periorbitale sau mastoidiene; Rinoragie sau rinolicvoree; Otoragie sau otolicvoree.

EXAMENUL CLINIC GENERAL 2. La nivelul aparatului cardiovascular Modificri ale TA - valori crescute
come neurologice (hemoragie cerebral; ruperea aneurismului intracerebral); coma uremic; coma toxic (cocain, amfetamina, anticolinergice). - valori sczute come neurologice (etilico-traumatic, accidente vasculare cerebrale, ischemice); coma diabetic; coma endocrin (addisonian, mixedematoas); coma toxic (barbiturice, betablocante).

Modificri ale frecvenei cardiace

- tahicardia
com neurologic (meningit, encefalit, stare septic); coma etilico-traumatic; coma toxic (alcoolic, antidepresiv). - bradicardia coma neurologic cu fenomene de hipertensiune intracranian; coma mixedematoas. - aritmii coma neurologic (accident vascular cerebral ischemic); coma toxic.

EXAMENUL CLINIC GENERAL 3. La nivelul aparatului respirator:

Tipurile de halen sugestive pentru etiologia comei Tipul halenei

De alcool

Etiologia comei
Coma alcoolic; Coma etilicotraumatic.

De aceton

De migdale De insecticid

Coma diabetic cetoacidozic; Come toxice nsoite de acidoz metabolic. Coma din intoxicaia cu cianuri. Coma din intoxicaia cu insecticid.

De pere

Coma din intoxicaia cu cloralhidrat. Coma din intoxicaia cu arsen. Coma uremic. Coma hepatic.

De usturoi

De amoniac De ficat crud

Numrul de respiraii pe minut - bradipneea

coma endocrin (mixedematoas); coma toxic (morfinic, barbituric, blocante); com neurologic. - tahipneea coma toxic (atropinic, salicilic); coma hipercapnic; coma neurologic (meningite, encefalite).

SCHEMA EXAMINRII PACIENTULUI COMATOS

Tegumentele
Cap i faa Ochii

umede, uscate, hiperemiate, icterice. prezena semnelor de traum.

cianotice,

conjuctiva (hemoragii, icter), reacia pupilelor la lumin, fundul de ochi (edem papilar, retinopatie diabetic, hipertonic).

Nas, urechi

rinoragie, rinolicvoree, otoragie, otolicvoree, acrocianoz.

Limba
Respiraia Gtul

leziuni n urma mucrii, cicatricii.

halena (alcool, migdal, aceton etc.). rigiditate occipital, pulsaia art. carotide.

Cutia toracic Inima Abdomenul Membrele superioare Mini

frecvena, profunzimea, ritmul. dereglrile de ritm cardiac. mrirea ficatului, splinei, rinichilor. TA, hemiplegie, urme de puncionare venoas. pulsul frecvena, ritmul, amplitudinea.

Membrele inferioare
Urina

hemiplegie, reflexe plantare, patologice.

incontinen, retenie, proteine, aceton, glucozurie.

PRINCIPIILE DE TRATAMENT N STRILE COMATOASE LA ETAPA DE PRESPITAL

1.

2.

3.
4. 5.

Asigurarea oxigenrii cerebrale adecvate (nlturarea factorilor mecanici, ce determin obturarea cilor respiratorii, aspiraia traheobronic). Stabilizarea circulaiei sanguine. Imobilizarea cervical. Lupta cu edemul cerebral. Administrarea i/v Sol. Glucosae 40% 40-60 ml (n cazul hipoglicemiei-pacientul i revine rapid, n caz contrar va servi ca material energetic).

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Administrarea i/v Sol. Vit. B1 (Tiamina are efect cardiotrofic i neuroprotectiv). Stoparea crizelor convulsive (Sol. Diazepam 20-40 mg). Lupta cu infecia (la prezena semnelor de meningit, otit purulent). Corecia echilibrului acido-bazic, echilibrului electrolitic. Normalizarea toC corpului. Administrarea antidotului (n comele toxice). Jugularea agitaiei. Protecia ochilor (Sol. Albucid, pentru a umezi periodic corneea).

PRONOSTIC
n funcie de intensitatea punctajul este ntre 8-3 puncte comei

Evalurile statistice ale scorului din scala Glasgow au artat cota mortalitii: 80% - la scorul 3-4 puncte 54% - la scorul 5-7 puncte 27% - la scorul 8-10 puncte