DERMATITA ATOPIC A

COPILULUI
CONFERENIAR UNIVERSITAR,
DR. T. MED. GALINA
GORBUNOV
Dermatita atopic a copilului este o afeciune
inflamatorie cronic, cu predispoziie familial, debut
n mic copilrie, adesea asociat cu rinit alergic i
astm bronic.
Epidemiologie:
Morbiditatea prin DA n rile dezvoltate constituie 10-
15% la copiii < 5 ani i 15-20% la colari.
Este cunoscut c DA se declaneaz la 81% copii,
dac sunt ambii prini cu DA; la 59% copii cu 1
printe bolnav de DA, iar cellalt are alergoz
respiratorie i n 56% cazuri cnd sufer de DA 1
printe.
PROFILAXIE

1. Profilaxia primar:
Indicarea dietei hipoalergice (excluderea din
alimentaie a laptelui, oulor i altor produse
potenial alergice), gravidelor din grupul de risc
a naterii copiilor cu patologie alergic nu
diminuaz probabilitatea dezvoltrii maladiilor
atopice la copii; mai mult dect att acioneaz
negativ la statusul nutritiv a gravidei i ftului.


Dieta hipoalergic a mamelor (din grupul de risc a
naterii copiilor cu patologie alergic) n perioada de
alimentaie natural a copilului, diminueaz riscul
dezvoltrii DA la copii. Alimentaia natural pe
parcursul primelor 3 luni de via a copilului poate s
ndeprteze dezvoltarea DA la copii cu predispoziie, n
mediu cu 4,5 ani.
Utilizarea de ctre mam n perioada sarcinii i
lactaiei i a copilului primelor 6 luni de via
Lactobacillis sp. scade riscul dezvoltrii precoce a
maladiilor atopice la copiii predispui.
n cazul lipsei posibilitii alimentaiei naturale n
primele luni de via a copilului predispus la atopie, se
recomand utilizarea amestecurilor hipoalergice.
Profilaxie secundar:
Dieta hipoalergic a mamei n perioada lactaiei
copilului cu DA scade gradul severitii
manifestrilor maladiei;
Msuri generale hipoalergice:
Evitarea contactului cu ageni cauzani (ln, parfumuri,
acarine);
Evitarea transpiraiei
Excluderea vaccinului antivaricelic, un factor de risc
pentru DA;
Evitarea prafului de cas, fumului de igar i a altor
factori, ce pot fi provocatori (alimentari, polen, scuame
de animale, infecie stafilococic, herpetic i fungic,
stresul).
CLASIFICAREA DA
Conform EAACL memorandumului asociaiei
europene a alergologilor i imunologilor din
2001 pentru marcarea reaciilor
tegumentare hipersensibile, ce se asociaz
cu exem este propus termenul sindromul
exemului atopic/dermatitei.
Sindromului exemului atopic (DA) poate fi:
alergic (asociat cu sau fr IgE);
nealergic.
DIAGNOSTICUL DA
Pentru diagnosticul DA sunt necesare minimum 3 din 4 criterii de
baz (majore) i 3 sau mai multe secundare.
n anul 2003 Academia Dermatologic American la conferina de
consensus pe DA a propus urmtoarele criterii:
Criterii de baz (majore) a DA
pruritul
exzemul (acut, subacut, cronic) cu elemente morfologice
tipice i localizare tipic a leziunilor:
La sugar i copilul mic trunchi, fa, suprafeele extensorii.
La copil: antecubital i pe fosele poplitee.
Criterii secundare (sunt prezente n
majoritatea cazurilor)

debut n mica copilrie
prezena IgE anticorpi specifici
xeroz
ihtioz
reactivitatea esutului cutanat imediat
predispunere la infecii cutanate
tendina la dermatite pe mni i picioare;
cheilita
conjunctivita recurent
cercoane suborbitale
paloare peribucal cu eritem facial
pitiriaz alb
prurit de transpiraie
intoleran de ln i solveni lipidici
intoleran la unele alimente
evoluie influenat de starea emoional i condiii de anturaj
dermografizm alb.

CLINICA DA
Manifestrile clinice a DA depinde de vrsta copilului.
La copiii 1 an de via, DA decurge sub form de:
Tip seboreic prezena pe suprafaa piloas a capului a
elementelor seboreice, ce apar n primele sptmni de via sau
maladia decurge ca o dermatit a pliurilor.
Tip eczem numular - apare la vrsta de 2-6 luni i se
caracterizeaz prin apariia elementelor cu cruste, localizare tipic
gt, fese, membre.
La vrsta precolar: n 50% copiii ce sufer de eczem
manifestrile cutanate se niveleaz la 2 ani, n 50% cazuri are loc
localizarea elementelor n pliuri.
n vrsta colar elementele tipice se localizeaz n pliuri.
O alt asociere frecvent ntlnit la copiii cu DA este keratoza
folicular. Ea poate afecta pe lng zonele specifice (braele,
coapsele, toracele posterior) i alte arii ca exemplu faa.
Copii cu DA au n mod obinuit o xeroz cutanat de intensitate
variabil, de la forme uoare la forme severe ihtioziforme.
DA cu localizare n regiunea feselor i partea interioar a coapselor
apare de obicei la 4-6 ani i persist n perioada de adolescen.
Pentru aprecierea severitii manifestrilor clinice,
actualmente se folosesc scururile SCORAD
(Scoring Atopic Dermatitis); EASY (Eczema Area
and Severity Index); SASSAD (Six Area Six Sing
Atopic Dermatitis Severitz Score).
Mai frecvent se folosete scorul SCORAD care
ine cont de:
A rspndirea procesului tegumentar
B intensitatea manifestrilor clinice
C simptoame subiective
A. Rspndirea (area) procesului tegumentar (n
%) care se calculeaz dup regula cifrei 9. Se
mai poate folosi regula palmei suprafaa
palmei este considerat egal cu 1% din
suprafaa tegumentar total.
B. Pentru determinarea intensitii procesului clinic se
calculeaz expresivitatea a 6 semne clinice (eritemului;
edem/papul; crust) supuraie; excoriaie; lichenificri,
uscciune tegumentar).
Fiecare semn clinic se apreciaz de la 0 la 3 puncte (0
lipsete; 1- slab manifestat; 2- manifestat moderat; 3
manifestat accentuat).
Suma total a punctelor poate fi de la o (manifestrile cutanate
lipsesc) pn la 18 (manifestri maximale a tuturor semnelor
clinice).
Simptoame subiective pruritul i dereglarea somnului se
apreciaz la copii mai mari de 7 ani.
Pacientului sau prinilor li se propune de a aprecia intensitatea
pruritului i dereglrilor de somn (pentru ultimele 3 zile) dup
scorul de 10 puncte. Suma punctelor simptoamelor subiective
poate varia de la 0 la 20.
Nota (aprecierea) general se calculeaz dup formula
A/5+7B/2 + C

DIAGNOSTICUL DA
1. Determinarea nivelului IgE total (nu este criteriu
diagnostic decesiv).
2. Teste cutanate cu alergeni.
3. Indicarea dietei de eliminare i testului de provocare
cu alergeni alimentari (de obicei se folosete pentru
depistare alergiei alimentare).
4. Determinarea IgE anticorpilor specifici este de dorit
de a efectua pacienilor
cu ihtioz, cu manifestri cutanate rspndite;
pacienilor ce primesc antihistaminice
pacienilor cu rezultate dubioase ale testelor
cutanate sau celor la care lipsete corelarea ntre
manifestrile clinice i rezultatele testelor cutanate;
pacienilor cu risc nalt de declanare a reaciiilor
anafilactice la testare cutanat.
Test radioalergosorbent metode alternative pentru
depistarea aeroalergenilor.
DIAGNOSTIC
DIFERENIAL AL DA
DA este necesar de a diferenia cu:
scabie
dermatit seboreic
dermatit alergic de contact
ihtioz
psoriazis
stri imunodeficitare (sindrom Viscot-Oldrici,
sindrom de hiperimunoglobulinemie E).
Indicaii pentru consultarea
specialitilor
Alergolog
- Pentru determinarea diagnosticului
- Efectuarea investigrilor alergologice
- Indicarea dietei (de eliminare hipoalergice)
- Determinarea alergenilor provocatori
- Selecia i corecia terapeutic
- Diagnosticarea maladiilor alergice concomitente
- Educaia pacientului.
Dermatolog
- Pentru determinarea diagnosticului
- Efectuarea diagnosticului diferenial
- Selectarea i corecia terapiei locale
- Educaia pacientului
Dietolog
- Pentru alctuirea i corecia dietei individuale
Gastroenterolog
- Pentru diagnosticul i terapia maladiilor concomitente a tractului digestiv.
ORL
- Pentru depistarea i tratarea focarelor de infecie cronic.
Psihoneurolog
- n caz de prurit accentuat. Dereglri comportamentale.
Psiholog
- Pentru efectuarea psihoterapiei
- Educaia metodelor de relaxare, modificarea comportamentului.
TRATAMENTUL DA
Scopul terapiei:
micorarea intensitii manifestrilor clinice
asigurarea controlului de durat asupra DA
prin prentmpinarea i diminuarea severitii
acutizrii.
Modificarea evoluiei maladiei.
Indicaii pentru spitalizare:
acutizarea DA cu dereglarea strii generale
proces cutanat rspndit, asociat cu infectare
secundar
infecii cutanate recidivante
lipsa eficienei terapiei (de standard)
antiinflamatorii.
Terapie nemedicamentoas
Msurile sunt direcionate spre evitarea sau
diminuarea aciunii factorilor declanatori de
acutizare a DA:
infecii microbiene
stres
dereglrile zonei hidrolipidice a epidermei
(xeroza)
factorii nocivi ai mediului (poluanii,
alergenii de contact, alimentari i
inhalatori)
excitani chimici (spun)
transpiraii abundente
excitani de contact (ln).

Dieta
Dieta este selectat individual lund n consideraie anamnesticul, rezultatele
investigaiilor alergologice.
Deoarece debutul dermatitei atopice de multe ori se suprapune pe
momentul diversificrii alimentaiei sugarului, se recomand ca aceasta s
se fac la timpul ei, adic la vrsta de 6 luni, i s fie evitate alimentele
cunoscute a fi alergogene, ca de exemplu: laptele de vac, albuul de ou,
bananele, kiwi, cpunele, zmeura, chiar mierea, toate aceste alimente fiind
recomandate n alimentaia copilului dup vrsta de 1 an. Deosebit de
benefic, din acest punct de vedere, este alptarea copilului: pn la 6 luni
exclusiv snul mamei, la cererea sugarului, determinat de nevoile sale,
iar ablactarea s fie dup vrsta de 1 an, neuitnd c OMS recomand
insistent la 2 ani i peste. n cazul n care copilul este privat de snul
mamei, de acest dar al naturii, el poate primi cu succes nutriional deplin,
lapte-formul pentru sugari, tot pn la vrsta de 6 luni, fr a avea nevoie
de alte alimente. n anumite cazuri, se pot folosi formule hipoalergenice.
n aceste condiii, laptele de vac sub form de brnz de vaci, iaurt, etc.
Nu are rol important nainte de 7-8 luni, iar ct despre lapte ca atare, lichid,
naintea vrstei de 12 luni, chiar 24 luni nu este recomandat. DA nu este o
contraindicaie pentru vaccinare, deoarece proteinele de ou coninute n
unele vaccinuri se gsesc n cantiti nesemnificative pentru a declana
reacii sistemice severe.
Fototerapie (iradiere cu unde
ultraviolete) se folosete la
pacienii cu formele
tegumentar rspndite a DA,
rezistente la terapia de
standard.
Terapie de biorezonan.
Psihoterapie.

Tactica terapeutic n DA la copii
Bazele terapiei DA:
1. Aprecierea i evitarea factorilor uzuali de risc:
nlturarea colectoarelor de praf;
corecie dietic
tratamentul focarelor de infecie cronic
corecia dereglrilor psihologice n familie
2. Limitarea mpovrrii antigene (alergeni,
eliminri, de menaj, epidermali, praf).
3. Terapie de fond i simptomatic n acutizare i
remisie.
4. Terapia maladiilor intercurente.
5. Terapie local.
6. Educaia pacienilor i prinilor.
Tactica terapeutic n acutizara DA
1. Regim de protezare antigen:
A. Organizarea mediului de trai cu evitarea
alergenilor
folosirea hainelor din bumbac
nlturarea animalelor domestice
msuri anticariene
refuz de detergeni sintetici
lupta cu fumatul pasiv
B. Organizarea alimentaiei speciale
- diet bioalergen nespecific
C. Excluderea polipragmaziei folosirea
maximum a 3-5 preparate
medicamentoase concomitent.
2. Eliminarea substanelor biologic active i a
produselor metabolismului dereglat:
A. Regim hidric mrit (ape minerale alcaline
calde, plate, ap filtrat. Volumul lichidului
110 ml/kg/24 ore la 1-3 ani; 90-100
ml/kg/24 ore la copii de 4-5 ani; 70
ml/kg/24 ore la copiii de 6-10 ani; 50
ml/kg/24 ore la copii de 10-14 ani).
B. Enterosorbenii (enterosgel, Lactofiltrum,
crbune activat);
2 purgative
C. Tubaj cu ape minerale i sorbit 1-2 g/kg (20-
30% soluie) 1 dat/sptmn (6-8
proceduri).
D. Metode extracorporale de detoxicare
(plasmoferez, hemosorbie).

Terapie de fond:
A. Administrarea blocatorilor H2-receptori de I generaie
klemastin (tavegil, pipolfen, peritol, fencarool, diazolin,
fenisil, suprastin).
B. Blocatori H1 receptori de generaia a II-a (Astemizol,
Loratidin, Zirtec)
Zirtec - Doz/sutc: copii de 2-6 ani 5 mg; 7-15 ani 10
mg x 1 d/zi.
Ebastin Doz/sutc 10 mg x 1 d/zi. Se permite de la 12
ani.
Astemizol doz/sutc la copiii 6-12 ani 5 mg x 1 d/zi
Loratidina doz/sutc copiilor pn la 20 kg 5 mg sau
1 l ceai (sirop), celor mai mari de 20 kg 10 mg sau 2 l
ceai x 1 d/zi.
Stabilizarea de mastocii:
Ketotifen. Regim de dozare: - 1-2 mg/zi n 2 administrri.
Durata curei numai mic de 1 lun.
Nalcrom (Cromoglicat Na)- copiilor 2-14 ani cte 1
capsul sau 1 plicule pn la 4 p/zi. Cura 1-3 luni.
Antioxidani (tiosulfat Na, dimesfon, polioxidonii).
Sanarea focarelor cronice i
persistente de infecie:

Antibacteriale cu activitate anafilactic minim
(Lincomicina, Ghentamicina)
Cefalosporine de generaia a II-a (cefalotin); Cefazolin,
Cefaclor, Fortum
Macrolide (Eritromicin, Claritromicin).
n infeciile herpetice generalizate sau activizate
zovirax
Sanarea focarelor cronice n nazofaringe cu preparate
locale (sol. Rivanol; sol. 1% Dioxidin, sol. uleioas de
Clorfilipt).
Terapie de imunocorecie:
De substituie imunoglobulina antistafilococic
La infecii cu recidivarea complicaiilor stimulatori de
funcie a monociilor Licopid, Polioxidin n combinare
cu terapie antibacterian.
Terapia local se indic lund n consideraie
intensitatea, evoluia procesului tegumentar,
prezena infectrii.
n caz de supuraie acut: aplicaii, aerozol.
n caz de proces acut fr supuraie: aplicri;
aerozol, soluii apoase, paste, soluii uleioase,
creme.
La etapa de progresare a elementelor infiltrative:
substane cheratolitice n componena
balzamurilor, cremelor.
n caz de neeficien a terapiei antiinflamatorii se
indic corticoterapie local.

Tactica terapeutic n remisia DA:
Dup determinarea caracterului sensibilizrii creterea
regimului individual de eliminare a alergenilor
Mediu hipoalergen
Diet hipoalergic
Terapia de fond:
stabilizatori de membrane a mastociilor
antioxidani
corecie metabolic (Pirydoxolfosfat, Flavin, Acid pantotenic;
Pantogam. Glicin, Carnitin chlorid, acid glutaminic).
Reparaia funcional a tractului digestiv:
diminuarea agresivitii factorilor agresivi i majorarea rezistenei
mucoasei tractului digestiv
lichidarea dereglrilor motorii
dehelmintizarea
normalizarea biocenozei intestinale.
Corecia dereglrilor homeostatice vegetative
i sensibilitii receptorilor broniali:
terapie inhalatorie antiinflamatorie
terapiea maladiilor intercurente
sanarea focarelor cronice de infecie
fizioterapie
gimnastic respiratorie
metode de clire.
Terapie de imunocorecie stimulatori de
funcie a macrofagilor, monociilor.
Corecia dereglrilor de microelemente
administrarea vitaminelor i
microelementelor (Oligovit, poli-vi-sol).

Terapie local:

n proces subacut soluii de grsimi, paste,
creme.
n proces moderat cronic nespecific la
tegumente unguente, compreseemplastre.
n proces de regresie a inflamaiei
tegumentare unguente i creme cu
suplimente biologice i vitamine.


8. Reabilitare psihologic.
9. Imunoterapie specific.
TERAPIA LOCAL N DA
Reguli generale n terapia local a DA:
Utilizarea consecutiv a preparatelor n dependen de evoluia procesului
inflamator.
n procesul acut inflamator cu supuraie: - aplicaii, aerosol, pansamente
de sorbie (uscare).
n proces inflamator fr supuraie: aplicaii, aerosol, soluii apoase,
paste, creme.
n proces inflamator subacut: creme, paste.
n proces nespecific cronic: unguente, comprese calde.
n proces infiltrativ accentuat: unguente i creme cu substane
cheratolitice.
n regresie a procesului inflamator: unguente, balzame i creme cu
suplimente biologice i vitamine.
Eliberarea maxim a tegumentelor n focarele afectate de elemente
destructive.
Efectuarea testului preventiv farmacologic.
Schimbarea consecutiv a preparatelor locale fiecare 3-5-7 zile, n
dependen de etapa procesului inflamator.

TERAPIA LOCAL N FORMELE
CRONICE A DA
n caz de infecie a zonelor afectate de DA se efectueaz prelucrarea lor
chirurgical.
Dup lichidarea infeciei se aplic unguent ACD-III, unguent cu dermatol, unguent
cu papaverin, blazam Miro-lux, Levomicol, unguent de Indometacin, criomasaj.
n etapa subacut pentru ameliorarea microcirculaiei, reparaiei, imunostimulare
se aplic unguent cu solcoseril, Methyluracil, gel de actovegin.
Preparatele dermatologice se aplic pe tegumente cu un strat subire pentru 2-2,5
ore, apoi se nltur cu o me moale.
Indicaiile i tactica aplicrii unguentelor steroide:
Se aplic n caz de terapie cu preparate indiferente fr succes;
Pot fi utilizate preparate cu activitate slab i moderat;
Efectuarea tandem-terapiei (1 zi unguent steroid, alt zi substane indiferente);
Suprafaa maximal pentru aplicare local a steroizilor este nu mai mult de 20%
din suprafaa corpului;
Durata maxim de aplicare a preparatelor locale steroide 14 zile cu rentoarcerea
la terapia indiferent;
folosirea la copii a preparatelor locale steroide n diluii, contraindicat este
aplicarea steroizilor sub pansamente;
nu se permite aplicarea steroizilor n regiunea scrotului, labiilor, intertrigoului.

Clasificarea preparatelor steroide
pentru terapie local (D.P. Lourens, P.N.
Bennit, 1991)
Activitatea preparatului
medicamentos
Preparatul
Activitate foarte mare
Beclametazon (Propaderm-forte)
Clobetazol (dermovat)
Activitate mare
Beclometazon (Propaderm)
Betamezon (betnovat)
Hydrocortizon (Locoid)
Triamsinolon (Adcortil)
Activitate medie
Alfaderm
Dexametazon (Stidex)
Fluxortolin (Ultradil)
Activitate mic
Hidrocortizon (Cobadex, Cortril)
Methzlprednisolon (medron)
Bie medicamentoase i
igienice
n acutizarea DA bile ijienice se recomand nu mai frecvent de
1 dat/sptmn, n caz de infectare secundar se
recomand bi generale i locale. Pentru baie se folosete apa
declorat, n procese infectate bie cu supliment de
permanganat de kaliu (slab-roz).
n caz de prezena crustelor groase se aplic pansament cu
crem de Dermatol (pentru 2-2,5 ore), apoi bi local
pentru nlturarea crustelor.
n perioada de remisie a DA la exem bia se indic 1 dat la
3-5 zile, la neurodermit 1 dat la 7-10 zile.
Se pot folosi spunuri indiferente de lanolin, pentru copiii de
gudron, de vazelin. Dup baie tegumentele se usuc (dar nu
se terg) cu prosop, apoi se aplic unguente cu efect emolient
i umidificant.
Substane de umidificare a tegumentelor:
muss Atoderm
spun Atoderm
unguent Atoderm
Ulei Lipicar
Balsam Lipicar
Emulsie Lipicar
Lptior Lipidioz
Unguent Nutrilogi
Emulsie Topicrem
Creme StelAtopie Mustela
Ulei pentru baie Mustela
Crem emulsie Mustela
Beponten
F-99
Dpanolen

Educaia pacientului
Pacientul trebuie s cunoasc:
reguli de ngrijire a pielei
reguli de utilizare a CL, substanelor locale de umidifiere a tegumentelor i a
altor preparate
metode de evitare a contactului cu factorii nefavorabili de mediu.
Reguli generale pentru bolnavul cu DA
Evitarea maxim a contactului cu factorii de mediu, declanatori de
acutizare.
Tierea maximal a unghiilor.
n perioada de acutizare de dormit n ciorapi i mnui de bunbac.
Folosirea spunului (de dorit lichid cu efect de umidifiere a tegumentelor.
De folosit haine largi de bumbac.
Hainele noi, nainte de ale mbrca necesit a fi splate.
Pentru splarea hainelor de folosit detergeni lichizi (i nu prafuri).
Se folosesc condiionere pentru splarea hainelor, apoi hainele trebuie foarte
bine cltite.
n anotimp foarte cald, de dorit utilizarea climatizoarelor.
Evitarea maxim a contactului cu alergenii, declanatori de acutizare a
maladiei.
La insolare se folosesc ochelarii, ce nu provoac dermatita de contact.
Dup scldarea n piscin, trebuie utilizat duul i aplicat crema sau
unguentul.
De efectuat toate indicaiile medicului.
Pacientului nu se recomand:
Folosirea pentru igien a substanelor cu coninut
de alcool.
Utilizarea preparatelor antimicrobiene n lipsa
recomandaiilor medicului.
Folosirea hainelor grele, de pnz brutal .
Insolarea (bronzarea).
Participarea la competiii sportive (provoac
transpiraie abundent; este n contact strns ntre
corp i haine).
Frecvent a face baie.
n timpul bii de masat cu efort tegumentele; de
folosit la scldat burete brutal.
Pronostic:
Primele manifestri apar n vrsta copilului mic n
50% diagnosticul se stabilete la finele I an de via.
DA are evoluie ondulant, recidivant, la 60% copii
are loc nsntoirea complet, la ceilali
manifestrile persist i recidiveaz pe parcursul
vieii.
Cu ct mai devreme apare DA i cu ct mai severe
sunt manifestrile, cu att este mai probabil
evoluia persistent a maladiei.
DA acioneaz considerabil asupra calitii vieii
copiilor. Dup gravitatea aciunii negative DA
depete psoriazisul i poate fi comparat cu aa o
stare sever ca debutul diabetului zaharat.