COMELE

Definitie:imposibilitatea pacientului
de a raspunde la stimuli externi(verbali,
durerosi).
Starea de constienta:se mentine prin
conexiunile permanente intre SRAA din
trunchiul cerebral si cortexul cerebral.
Starea de coma este generata de
leziuni care afecteaza
direct formatia reticulata din trunchiul
cerebral sau intregul cortex.

Comele reprezinta o urgenta medicala,reprezentind
aproximativ 3 % din internarile prin serviciile de
urgenta.
Cele mai frecvente cauze ale comelor sunt intoxi
catiile si traumatismele cranio-cerebrale.
Prognosticul evolutiv ,depinde de cauza,si de durata
comei.
cel mai bun prognostic au comele induse de
supradozari medicamentoase,
Comele cu semne neurologice de focar,in special
cu semne pupilare,au prognostic prost.


Tulburari ale nivelului constientei:

obnubilare-treaz,cu reactii incetinite.
somnolenta-reactie intirziata la stimuli verbali,
reactie prompta la stimuli durerosi
stupoare-reactie intrziata sau absenta la stimuli
verbali,aparare intrziata,adecvata la stimuli
durerosi.
coma-absenta raspunsului la stimuli verbali si
durerosi.
Tulburari ale continutului costientei
Confuzie-dezorientare,incoerenta in gandire si actiu-
ne,tulburari de perceptie,ritm somn-veghe modificat;

Delir-stare confizionala accentuata,halucinatii,mai
ales vizuale,agitatie,simptome vegetative.


Cauze ale comelor:
Lezarea izolata a cortexului cerebral:
hipoxie(stop cardiac si respirator),intoxicatie
cu barbiturice.
Lezarea izolata a trunchiului cerebral:
Avc ischemic vertebro-bazilar,leziunea primara
traumatica a trunchiului cerebral,mielinoliza centrala
pontina.
Tulburari combinate cu implicarea cailor reticulo-
corticale:
cauze metabolice(coma diabetica,hepatica,uremica)
encefalite,tromoza venelor cerebrale,HIC,TCC grav
EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI
COMATOS
Stare generala:deshidratare,semne de abuz
etanolic,droguri,
varsaturi,semne de TCC,muscarea limbii.
Circulatie(TA,puls):
hipotensiune arteriala:soc,infarct
miocardic,sepsis,intoxicatii
hipertensiune arteriala:HIC,leziuni focale.
Temperatura:
ridicata:meningita,encefalita,sepsis,insolatie
scazuta:hipotermie,soc,intoxicatie cu
alcool,barbiturice.,hipotireoza

EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI
COMATOS
Tulburari respiratorii la
pacientii in coma

Tip respiratie Localizarea
leziunii
Respiratie Cheyne-Stokes
creste-
re,descrestere a respiratiei.,cu
faze apneice.
Emisferic bila-
teral,diencefal
Hiperventilatie neurogena,
cenrala,rapida,superficiala
Leziuni
mezencefalice
Respiratie apneustica,
Cu pauze in plina inspiratie
Trunchi cerebral
mijlociu si caudal
Respiratie neregulata-Cluster Trunchi cerebral
caudal
Respiratie ataxica(inspuiratii
neregulate de profunzimi
alternante)
Formatia
reticulata bulbara
EXAMINAREA GENERALA A
PACIENTULUI COMATOS
Ex.tegumentelor:paloare(anemie),cianoza,icter,aspect
rozaceu-intoxicatie cu CO,exantem bulos(intox.cu
barbiturice),semne de marca traumatica(escoriatii,plagi
ale scalpului,denivelari ale craniului).

Halena:-diabet miros de mere proaspete
-insuf.hepatica miros de amoniac,
-uremie miros de urina
-alcool,insecticide,diluanti,(intoxicatii)
RASPUNSUL PUPILAR LA PACIENTII IN COMA
PUPILE EGALE

Punctiforme

Opiacee,
Leziuni pontine
Mici reactive Encefalopatie
metabolica
Medii areactive Leziuni in
trunchiul
cerebral
reactive Encefalopatie
metabolica
Mari Droguri
cocaina,ecstasy
Antidepresive,
Inhibitori de
colinesteraza
PUPILE INEGALE

Mari Areactive Pareza de nerv III,
cu ptoza
si strabism
divergent
Mici Reactive Sindrom Horner cu
Mioza
Enoftalmie
Ingustarea
fantei palpebrale
EXAMENUL NEUROLOGIC LA COMATOSI
Scala Glasgow la pacientii comatosi
aprecierea gradului de severitate a comei,prin calcularea
scorului Glasgow,utilizat in comele de origine trauma-
tica si in cele de cauza medicala.
Parametrii care se folosesc:
- deschiderea ochilor
- raspunsul verbal
- raspunsul motor
Scorul Glasgow 3-15 puncte


SCALA DE COMA GLASGOW
Reactia la stimuli Scorul obtinut
Deschiderea ochilor
-spontana
-la zgomote
-la durere
-abseneta



4
3
2
1


Raspuns optim verbal
-orientat
-confuz
-cuvinte fara sens
-neinteligibil
-absent


5
4
3
2
1
Raspuns optim motor
-adecvat la comanda
-localizeaza durerea
-retragere la durere
-flexie la durere
-extensie la durere
-absent


6
5
4
3
2
1
PROFUNZIMEA STARII DE COMA
(dupa Mollaret si Goulon)
Coma gr.I-coma usoara sau vigila
- prezinta reactie verbala sau motorie la stimuli
- tonusul muscular este normal
-reflexele sunt conservate
-absenta tulburarilor vegetative




Coma gr.II-coma propriu zisa
- absenta reactiei la stimuli verbali
-reactie motorie la stimuli nococeptivi
-hipotonie sau hipertonie musculara
-diminuarea reflexelor
- conservarea functiilor vegetative



PROFUNZIMEA STARII DE COMA
(dupa Mollaret si Goulon)
Coma gr.3 coma carus
-abolirea reactivitatii
-reactie motorie stereotipa
-abolirea reflexelor osteotendinoase
-abolirea reflexului cornean si diminuarea celui
fotomotor
-tulburari vegetative variabile si tranzitorii


Coma gr.4-coma depasita,ireversibila
-areactivitate totala
-abolirea respiratiei spontane
-midriaza fixa bilaterala
-mentinerea vietii numai prin mijloace artificiale
Diagnosticul diferentail al starilor comatoase:
Sindromul Loked-in
Apare cel mai frecvent prin accidente vasculare la nivelul puntii
(partea ventrala),caracterizat prin dezaferentarea cortexului
cerebral,pacientul prezinta tetraplegie,oculomotricitatea abolita pe
orizontala,absenta reflexului corneean,tulburare de
deglutitie,afonie.Sunt conservate sensibilitatea,ritmul respirator,
starea de constienta,si oculomotricitatea pe verticala.
Mutismul akinetic
Apare in leziuni frontale,bilaterale,sau hidrocefalie,pacientul pas-
trindu-si starea de constienta,cu imposibilitatea miscarilor
voluntare,a exprimarii verbale,la stimuli nociceptivi,trebuie
diferentiat de afectiuni psihogene,miastenia gravis,paralizii
periodice.


Starea vegetativa-sindomul apalic
Apare in leziuni extinse la nivelul emisferelor cerebrale bilaterale
care duc la pierderea functiei corticale,desi pacientul este vigil.,cu
miscari spontane ale globilor oculari,clipire la amenintare.,cu
mentinerea ciclului somn-veghe.Postura este de decerebrare sau
decorticare,cu mentinerea automatismelor(cascat,miscari ale
buzelor).Pacientii nu raspund la comenzi verbale si nu vorbesc
spontan.Adesea pezinta tulburari vegetative importante(hipersu-
doratie,tahipnee,tahicardie.Automatismul miscarilor respiratorii
este pastrat deglutitia este posibila,dar in lipsa miscarilor
masticatorii eficiente,pacientul este hranit prin sonda naso-
gastrica.

EVALUAREA PARACLINICA A PACIENTULUI
COMATOS
Teste sanguine obligatorii:
-glicemie,uree,creatinina,enzime hepatice,gazome- trie in
singe,hemograma,teste de coagulare,
Imagistica cerebrala:
- (CT sau MRI cerebral)
- EKG
- ex.LCR,daca nu exista HIC-cisternele bazale sunt libere la
examinarea CT,se indica la pacientii cu suspiciune de
encefalita,meningita.
-Ex.EEG estimarea profunzimii comei
-Potentiale evocate de trunchi cerebral-evaluarea
prognostica a comei
TRATAMENTUL COMEI
Internare in unitate T.I
Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii
acute
-asezarea bolnavului in decubit dorsal
-curatarea cavitatii bucale
-hiperextensia capului si impingerea anterioara a
mandibulei
-introducerea unei canule oro-faringiene
-in caz de stop resirator se aplica respiratie
artificiala, intubatie oro-traheala,si ventilatie
mecanica.
TRATAMENTUL COMEI
Crearea accesului la o vena si instituirea unei PEV cu
glucoza 50% 25-50ml.
In comele care evolueaza cu acidoza metaboilca se
adminisrteaza iv.sol THAM sau bicarbonat de sodiu.
Pentru combaterea energica a edemului cerebral se
administreaza Manitol 20% 1g/kg corp in bolus,apoi
0,25g/Kg corp la 4 ore,timp de 3-5 zile.
Antibioterapie,antipiretice la pacientii febrili,
Aportul caloric:parenteral sol glucozate,tamponate cu
insulina,2000-24000calorii /zi,vitamine gr.B si C;
Daca dupa 5-6 zile nu isi reia deglutitia ,nu varsa se
alimenteaza pe sonda naso-gastrica