Prezentare de caz

P.M. - sex feminin, din mediul urban, 1 an 8 luni

M.I. - hipersalivatie
- mioza
- febra 39,5°C
- slabiciune musculara
- agitatie psihomotorie
A.H.C. - mama - 19 ani, aparent sanatoasa
- tata - 23 ani, aparent sanatos
- neaga antecedente de atopie, boli infecto-contagioase, boli
cronice
A.P.F. - primul copil, G.N.=3300 g, T nu poate preciza, nascuta prin
nastere normala la termen, prezentatie craniana, scor APGAR ?, scadere
ponderala fiziologica
- a prezentat icter fiziologic
- alimentata natural 2 luni si jumatate, ulterior artificial,
diversificata la 3 luni incorect
- vaccinata conform IOMC
- profilaxia rahitismului: Vigantol 3picaturi/zi
A.P.P. - IACRS repetate - tratate la domiciliu
C.V.M. - bune
I.B.

Debut brusc in urma cu cateva ore prin agitatie psihomotorie,

hipersalivatie, hipersecretie bronsica, mioza, simptome aparute in urma
intoxicatiei pe cale inhalatorie cu organofosforate.
In UPU i s-a facut spalatura gastrica cu 2l apa, carbune 4 tablete si
Manitol 50 ml.
I s-a administrat Atropina (5 fiole). Dupa prima fiola de Atropina apare
midriaza de scurta durata si reducere secretiei bronsice. Dupa a doua
fiola reapare midriaza de scurta durata, somnolenta si hiporeactivitate.
Dupa a cincea fiola - midriaza, congestia pometilor.
Examen clinic
Stare generala - influentata T=82 cm G=11 kg
Facies - simetric, congestia pometilor
Tegumente - curate, palide, transpirate, elasticitate pastrrata
Mucoase - normal colorate
Sistem ganglionar - micropoliadenopatie laterocervicala bilaterala
Sistemul muscular - normoton, normokinetic, normotrof
Sistemul osteoarticular - aparent integru
Aparat respirator - torace normal conformat, excursii costale
simetrice, MV fiziologic, hipersecretie bronsica,
tuse seaca rara, FR=30/min
Aparat cardiovascular - soc apexian in spatiul V ic stang pe LMC,
zgomote ritmice, bine batute fara sufluri
supraadaugate, artere periferice pulsatile,
extremitati calde, puls 104/min
Aparat digestiv - congestie faringeana
- abdomen suplu, nedureros la palpare, mobil cu miscarile
respiratorii
- tranzit intestinal normal
- apetit prezent
Aparat urogenital - loje renale nedureroase
- mictiuni fiziologice
- urini normocrome
- OGE normal conformat
SNC, endocrin, organe de simt - fara semne de iritatie meningeana
- ROT prezente bilateral
- auz, vaz - aparent integru
- dezvoltare psihomotorie cf varstei
Diagnostic prezumtiv

Intoxicatie cu organofosforate
Examen paraclinic

- sange - Hb=12g‰, GA=11900/mm3, PN=60%, L=38%, M=2%,

Tr=320000/mm3
- TGO=36 UI, glicemie=1,58 g‰ ........0,90g‰
- creatinina=0,27 g‰
- TH=13,5 sec, TQ=1,05 sec
- pseudocolinesteraza=2,75 (VN=4,90 - 12)
- Na=141 mEq/l, K=3,3 mEq/l, RA=10 mEq/l

- sumar urina - albumina absenta

- sediment - saruri amorfe

-ORL:rinofaringita acuta
Diagnostic pozitiv

Intoxicatie cu organofosforate
Rinofaringita acuta
Diagnostic diferential

1. intoxicatii cu insecticide carbamate

2. intoxicatia cu ciuperci
Semnele fizice pot fi determinate si pot sugera natura toxicului:
Mioza - opiacee
- fungi
- plante toxice
- medicamente: fenotiazine, barbiturice, morfinice
Hipersalivatie - arsenic
- nicotina
- fungi
Lacrimare - nicotina
- fungi
Bronhospasm - medicamente: betablocante
Hipotensiune cu bradicardie - medicamente: barbiturice, betablocante,
antidepresive, morfinice
Sindrom extrapiramidal - plumb
- toluen
- medicamente: amfetamine, metoclopramid,
fenotiazine
Paralizii toxice - medicamente: antibiotice (colistin, neomicina,
Complicatii

- complicatia imediata - encefalopatia toxica prin intreruperea

prea rapida a terapiei antidot
- complicatii tardive - disfunctie hepatica
- anomalii de coagulare
- neuropatie periferica
- sindrom Guillain-Barré
- tulburari de ritm (care apar de obicei
dupa 7 zile)
Tratament

- fl I - SG 10% - 500 ml
- NaCl 58,5% - 15 ml
- KCl 74,6 % - 10 ml
- Calciu gluconic – 5 ml
Ritm 22 picaturi/minut.

- fl II - bicarbonat Na - 14 ‰
Toxogonin - 75 mg (4-8 mg/kgc/zi)
Fenobarbital - 4 tb (tableta=15 mg)
Evolutie si prognostic

Sub tratament evolutia a fost favorabila.

Majoritatea pacientilor isi revin in 24-48 ore, dar organofosfatii
liposolubili pot produce simptome care persista saptamani sau luni.
Decesul e cel mai frecvent consecinta toxicitatii pulmonare.
Intoxicatia cu organofosforate

Exemple pesticide: Paration, Malation, Dipterex, Paraoxon, Sulfatep,

Dicofol, Trichlorpen.

Patogenie
Organofosforicele inhibă acetilcolinesteraza şi
pseudoacetilcolinesteraza cu acumulare de acetilcolină. Se instituie o
stare de vagotonie.
Efecte patogene:
•Inhibarea unor esteraze (fosfataze) – ex, DFP:
•Depresia metabolismului neuronal;
•Demielinizare;
•Inhibarea citocromoxidazei şi succinat dehidrogenazei din creier,
rinichi, cord;
•Inhibarea catalazei – ex. Fenthionul;
•Creşterea activităţii fosfatazei alcaline – ex. Dicofol.
 Alte modificări biochimice:
•Creşterea concentraţiei de uree şi amoniac;
•Creşterea consumului de oxigen în muşchi;
•Creşterea consumului de oxigen în rinichi – ex. Clorfenvinphos;

Modificări morfologice:
•Modificări cirotice şi distrofie grasă hepatică (Dimethoat)
•Consumarea completă a rezervelor de antioxidanţi (Dicofol)

Efectul hematotoxic:
•Anemie (Trichlorpen);
•Scăderea numărului de trombocite (Trichlorpen);
•Leucocitoză, neutrofilie, limfocitopenie (Malathion).
Metabolizarea este rapidă şi se realizează prin:
•Hidroliză, cu producerea unor metaboliţi mai puţin toxici;
•Oxidare; rezultă produşi foarte toxici (tioeteri), dar cu stabilitate
redusă şi care se elimină rapid;
•Reducere – este o cale de o importanţă redusă, de menţionat fiind
reducerea în condiţii de anaerobioză în rumen, cu transformarea
grupărilor nitro în grupări amino.
•Izomerizare – reacţie specifică tionofosfaţilor, care se transformă
altfel în tiofosfaţi, compuşi cu efect mai puternic inhibant asupra
acetilcolinesterazei, dar instabili.

Eliminarea se realizează pe cale digestivă (fecale, bilă), renală, mamară.

Compuşii organofosforici şi metaboliţii lor traversează bariera placentară
 Clinic
Efecte muscarinice Efecte nicotinice Efecte centrale
• Sialoree • fasciculatii • anxietate
• Lacrimare • pareze/paralizii • confuzie
• Incontinenta Urinara • hipertensiune • convulsii
• Dureri abdominale • tahicardie • psihoza
• Golire tub digestiv • Diaforeza • ataxie
(diaree)
• Emeza (varsaturi)
• mioza
• Bradicardie
• Bronhoree
• Bronhospasm (wheezing)
 Forme clinice
• cefalee, mioza
Forma usoara • lacrimare, sialoree
Activitatea colinesterazei serice • astenie
20-50% • bronhospasm
• dispnee expiratorie progresiva
Forma medie • hipersecretie bronsica
Activitatea colinesterazei serice • mioza constanta
10-20% • sialoree
• fasciculatii musculare la fata si extremitati
• confuzie, obnubilare, coma
Forma severa • convulsii tonico-clonice generalizate
Activitatea colinesterazei serice • paralizii musculare
10% • insuficienta respiratorie acuta
• aritmie, insuficienta cardiaca
 PARACLINIC

Sange Urina Alte investigatii

• colinesteraza serica (scazuta) • Derivati de • ECG
• ASTRUP paranitrofenol • Radiografie toracica
 TRATAMENT
varsatura/spalatura gastrica cu NaHCO3 8,4%
carbune activat+purgativ
Decontaminare spalare abundenta cu apa si sapun (min 15’);
GI solutie de NaHCO3 8,4%; personalul medical
trebuie sa poarte manusi si halate
intoxicatia prin spalarea
Atropina 0,02-0,05 mg/kg ivcapului in scop
lent/im repetat la
insecticid:
10-20 minutetunderea
pana laparului
atropinizare
Antidot Obidoxina 6 mg/kg/doza iv/im; se repeta la 4-6 h
Pralidoxina 25-50 mg/kg/doza (maxim/doza=1 g)
in 30 minute, se repeta la 6-8 h timp de 24 h; in
intoxicatie severa 10-20 mg/kg/h, sol 1-2%
anticonvulsivant
Alte masuri
antiaritmic
plasma proaspata 10-20 ml/kg/zi pana la
disparitia tabloului clinic si normalizarea
pseudocolinesterazei serice sau concentrat