Sunteți pe pagina 1din 45

BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

INFECŢII GASTROINTESTINALE
TRANSMISE PRIN ALIMENTE

Prof. Dr. Egidia Miftode


Gastroenterite/gastroenterocolite
 - Inf noninflamatorii ale regiunii sup a
intest subtire
 - Inf inflamatorii ale colonului
Epidemiologie
 1.8 mil copii decedeaza anual
(~6000/zi) in Asia, Africa, Am. latină
 10. 000/an in SUA
 Cauza a unor complicatii serioase
Etiologia BDA
Microorganismele implicate în BDA

Bacterii Virusuri
- Shigella - Rotavirusuri
- E. coli (enteroinvazive, enterohemoragice, Astrovirusuri
enterotoxigene) - Calicivirusuri
- Salmonella spp - Adenovirusuri
- Vibrio cholerae - Parvovirusuri (Norwalk,
- Vibrio parahaemolyticus Hawaii, etc)
- Clostridium difficile - Coronavirusuri
- Clostridium perfringens
- Campylobacter jejuni Paraziţi
- S. aureus - Entamoeba histolytica
- Bacillus cereus - Giardia lamblia
- Yersinia enterocolitica - Cryptosporidium
Mec de apărare
ale gazdei (GI)

 Genotip, vîrstă
 Igiena personală
 Aciditatea gastrica si alte bariere fizice
 Motilitatea intestinală
 Microflora intestinală
 Imunitate (Fagocite, umorală, mediată celular)
 Factori protectori nespecifici din laptele uman
 Receptori intestinali
Toxine bacteriene intestinale
 Neurotoxine  Enterotoxine
 - Clostridium botulinum secretorii
 - Staf. aureus (enterotoxina - Vibrio cholerae
b) - Vibrio nonholerici
 - Bacillus cereus (toxina
emetizantă) - E. coli ST(heat stable)
- Salmonella
- Klebsiella
- Shigella dysenteriae
- B. cereus
- Clostridium perfringens
Citotoxine
- Shigella  Ciguatoxine
- Clostridium perfringens
- Vibrio parahaemolyticus  Micotoxine
- Cl. difficile
- S. aureus
- Campylobacter
- Helicobacter pylori
- Bacteroides fragilis
Patogenie
 Există trei tipuri de infecţii enterale:
 Tip I – prin mecanism neinflamator (secreţie de
enterotoxine/ aderenţă/invazie superficială))
 Etiologia :
 S. aureus
 Vibrio cholerae
 Bacillus cereus
 E. coli (enterotoxigen)(ETEC)
 Clostridium perfringens
 Rotavirus, Norwalk-like viruses
 Giardia lamblia
 Cryptosporidium.
Tip II (inflamator)
(invazie, citotoxină)

 - distrucţie inflamatorie a mucoasei ileale sau colice (prin


invazie sau citotoxină) → o afecţiune dizenteriformă.
 Ex. materiilor fecale → PMN şi un nivel ↑ de lactoferină.

 Etiologie:
 Shigella
 E. coli (enteroinvazivă - EIEC şi enterohemoragică - EHEC)
 Salmonella enteritidis
 Vibrio parahaemolyticus
 Clostridium difficile
 Campylobacter jejuni
 Entamoeba histolytica.
Tip III
(penetrarea mucoasei)
 Caracterizată prin penetrarea mucoasei
intacte până la sistemul reticuloendotelial.
Procesul este localizat la nivelul intestinului
subţire distal.
 Afecţiunea produsă se caracterizează prin
febră (afecţiune sistemică febrilă cu/fără
diaree).
 Ex. materiilor fecale → relevă Mononucl.
 Etiologie:
 Salmonella typhi
 Yersinia enterocolitica
Etiologia diareei infecţioase

Perioada < 6 o r e 6 - 2 4 o r e 1 6 - 7 2 o r e

de
incubaţ
i e

Germeni S.aureus C.perfringens Norovirus, Salmonella, Shigella,


B.cereus B.cereus Campylobacter, Yersinia, E.coli
(ET, producătoare de toxină S h i g a ) ,

Vibrio, Giardia, Cyclospora,


Cryptosporidium
Patogen Manifestări clinice ModalităţI de
Febră Dureri Greţuri, Scaun cu Prezenţa transmitere
abdomi- Vărsături sânge PMN în
nale m.f.
Salmonella + + +/- +/- + alimente
Campylobacter + + +/- +/- + Carne pui
Shigella + + + +/- + Interumană
E.coli +/- + +/- + - Hamburger
producătoare de insuficient
toxină Shiga preparat, etc
C. difficile +/- +/- nc +/- + Nosocomială/trat
cu Ab
Vibrio +/- +/- +/- +/- +/- Fructe de mare
Yersinia + + +/- +/- +/- lapte
E. histolytica +/- +/- +/- +/- +/- Călătorii la tropice
Giardia nc + +/- nc nc Apă infestată
/transmitere
interumană
Cryptospori-dium +/- +/- +/- nc +/- Apă infestată,
imunodepresie
Cyclospora +/- +/- +/- nc nc Alimente in-
festate, călătorii
Norovirus +/- + + nc nc
Complicaţii/sechele
 Consecinţele pe termen lung = mai
severe decât b. acută:
 - Malnutriţie la copil→deficite
cognitive/de dezvoltare pe termen lung
 - la adult BDA poate deveni cronică
Complicaţii/sechele
Giardia lamblia:
 Diaree cr
 Sdr de colon iritabil
 Boli inflamatorii ale colonului
 Artrită reactivă
 Malabsorbţia severă ce duce la deficit
cognitiv/de dezvoltare la copiii mici
 Intoleranţă la dizaharide (cel mai frecvent la
lactoză)
EXAMENE de LABORATOR
 Nu se recomandă investigaţii la pacienţii cu diaree în primele 24
ore de la debut.
 Investigaţiile de laborator se impun în următoarele situaţii:
 - Diaree cu durata >1 zi
 - Deshidratare
 - Diaree severă
 - Scaune cu sânge
 - Diaree de tip inflamator (suspectată pe baza prezenţei febrei,
tenesmelor şI a scaunelor cu sânge şI confirmată prin examenul
microscopic al m.f. cu decelarea PMN sau prin testul
lactoferinei)
 - Diaree survenită în cursul spitalizării
 - Izbucniri epidemice.
EXAMENE DE LABORATOR

 Examenul microscopic al m.f. 


decelarea PN
 - Etiologia diareei inflamatorii: Shigella, E. coli (enteroinvazivă,
enterohemoragică), Salmonella, Vibrio parahaemolyticus,
Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolitica,
Yersinia enterocolitica.
 - Etiologia diareei neinflamatorii: Vibrio cholerae, E.coli
producătoare de toxină shiga, Rotavirus, Norovirus, Giardia
lamblia, Cryptosporidium.

 Testarea lactoferinei în m.f. (marker


al prezenţei neutrofilelor în mf)
EXAMENE DE LABORATOR
 Coproculturi: Salmonella, Shigella,
Campylobacter, E. coli O157:H7, Yersinia,
rotavirusuri, Norovirus.

 Examene coproparazitologice: Giardia,


Entamoeba histolytica, Cryptosporidium,
Cyclospora, Isospora belli

 Detectarea toxinelor în m.f. (toxina Shiga


a E. coli sau toxina A şI B a C. difficile).
Dg. laborator
 Serologie: Yersinia enterocolitica, Vibrio holerae.

 Teste adiţionale de evaluare a sindromului diareic:


- determinarea constantelor biochimice în ser,
 hemoleucogramă,
 hemoculturi,
 sumar de urină,
 radiografie abdominală,
 eventual, rectoscopie, endoscopie, colonoscopie,
 detectarea serotipurilor şI subtipurilor de E. coli în caz de
epidemii.
TERAPIA DE PRIMO-INTENTIE IN BDA

Recomandări terapeutice

Forma clinică R e c o m a n d ă r i p e n t r u C o m e n t a r i i

a d u l ţ i

D i a r e e a c ă l ă t o r i l o r C i p r o f l o x a c i n ă F Q p r e c o c e - r e d u c d u r a t a

R i f a x m i n s i m p t . ( d e l a 3 - 4 z i l e l a 1 -

F o r m ă m e d i e - s e v e r ă N o r f l o x a c i n ă 2 z i l e )

L e v o f l o x a c i n ă

1 - 5 z i l e

D i a r e e f e b r i l ă , î n C i p r o f l o x a c i n ă - “ - “ “ “ -

c o l e c t i v i t ă ţ i N o r f l o x a c i n ă E . c o l i p r o d d e S h i g a -

S u s p i c i u n e d e i n f e c ţ i e L e v o f l o x a c i n ă t o x i n ă : e v i t a r e a a g e n ţ i l o r

s i s t e m i c ă 1 - 5 z i l e a n t i p e r i s t a l t i c i

D i a r e e n o s o c o m i a l ă î n t r e r u p e r e a A b . T r a t . c u M D Z s e î n t r e r u p e

s e v e r ă M D Z 1 - 1 , 5 g / z i d a c ă t o x i n a C . d i f f i c i l e

1 0 z i l e d a c ă t o x i n a = n e g a t i v ă

C . d i f f i c i l e

D i a r e e p e r s i s t e n t ă - M D Z : 2 5 0 - 7 5 0

s u s p i c i u n e G i a r d i a m g x 3 / z i

7 - 1 0 z i l e
Diareea inflamatorie

 Shigella Rifaximina
 E. coli Colimicina po
FQ
 Campylobacter +/-Macrolide pt
C.

3-5 zile
TRATAMENT
Regimul igieno dietetic include:
 supe sărate,

 utilizarea dietei “BRAT” (banane, orez,


mere rase, pîine prăjită) şi

 evitarea preparatelor de lapte (dat fiind


posibilitatea instalării unui deficit tranzitor de
lactoză).
Tratament simptomatic

 Loperamida are acţiune antiperistaltică şi


antisecretorie şi nu determină dependenţă.
Este contraindicată
– în cazul diareei cu sânge
– sau atunci când se suspectează o diaree
inflamatorie.

 Subsalicilatul de bismut poate reduce durata


diareei, greţurilor şi durerilor abdominale la
cei cu diareea călătorilor.
EVALUAREA GRADULUI DE
DESHIDRATARE
D a t e c l i n i c e Scădere î n g r e u t a t e

0 - 5 % 5 - 1 0 % 1 0 - 1 5 %

P u l s c e n t r a l
B i n e b ă t u t Bine bătut S l a b / t a h i c a r d i e

P u l s p e r i f e r i c
Bine bătut S l a b / t a h i c a r d i e
A b s e n t

T u r g o r
N D i m i n u a t
F o a r t e s c ă z u t

G l o b i o c u l a r i
N U ş o r î n c e r c ă n a t
E n o f t a l m i e

M u s c u l a t u r ă
N C r a m p e d i s c r e t e
C r a m p e s e v e r e

C o n ş t i e n t
N N
T u l b u r ă r i d e c o n ş t i e n t

F l u x u r i n a r
N D i m i n u a t
A b s e n t

A s p e c t m u c o a s e
N U s c a t e
U s c a t e

T e n s i u n e a a r t e r i a l ă
N N
S c ă z u t ă
PRINCIPIILE TERAPIEI DE
REHIDRATARE

A. Înlocuirea pierderilor lichidiene


Scăderea greutăţii V o l u m d e l i c h i d e

c o r p o r a l e

< 5 % 5 0 m l / k g

5 - 1 0 % 5 0 - 1 0 0 m l / k g

1 0 - 1 5 % 1 0 0 - 1 5 0 m l / k g
PRINCIPIILE TERAPIEI DE
REHIDRATARE
B. Acoperirea necesită ţ i l o r m e t a b o l i c e

G r e u t a t e a c o r p o r a l ă V o l u m d e l i c h i d e

1 - 1 0 k g 1 0 0 m l / k g

1 1 - 2 0 k g 1 0 0 0 m l + ( 5 0 m l / k g x n r k g > 1 0

k g )

2 1 - 8 0 k g 1 5 0 0 m l + ( 2 0 m l / k g x n r k g > 2 0

k g )

C a n t i t a t e a d e N a C l c a r e t r e b u i e a d m i n i s t r a t ă e s t e d e 3

m m o l / k g / z i , i a r c e a d e K e s t e d e 2 m m o l / k g / z i , i n d i f e r e n t

d e v ^ r s t ă .
PRINCIPIILE TERAPIEI DE
REHIDRATARE
C. Administrarea de lichide în funcţ i e d e p i e r d e r i l e p r i n s c a u n :

m a x i m u m 5 0 m l / k g / z i .

C a n t i t a t e a t o t a l ă d e l i c h i d e ( A + B + C ) s e a d m i n i s t r e a z ă d u p ă

c u m u r m e a z ă :

 1/3 în primele 8 ore


 2/3 în următoarele 6 ore.
 Dacă sunt prezente semne de şoc : 10 - 2 0 m l / k g î n 1 0 - 1 5

m i n u t e

A d m i n i s t r a r e a i n t r a v e n o a s ă a l i c h i d e l o r e s t e i n d i c a t ă î n c î t e v a

s i t u a ţ i i :

- Deshidratare severă
- La pacienţ i c u v ă r s ă t u r i c ă r o r a n u l i s e p o t a d m i n i s t r a s o l u ţ i i

o r a l e d e r e h i d r a t a r e ;

- La pacienţ i c a r e e l i m i n ă c a n t i t ă ţ i m a r i d e l i c h i d e p r i n s c a u n > 1 0

m l / k g / h .
PRINCIPIILE TERAPIEI DE
REHIDRATARE
Soluţiile recomandate pentru corectarea deficitelor ini ţ i a l e s u n t :

R i n g e r l a c t a t , s o l u ţ i i n o r m o s a l i n e ( d o a r p e n t r u o s c u r t ă p e r i o a d ă )

 Dacă există deshidratare isotonică: soluţii ce conţin 50 mmol Na


+ g u c o z ă ( 5 - 1 0 % ) î n p r o p o r ţ i e d e 1 : 3 .

 Dacă există des h i d r a t a r e h i p o t o n ă : g l u c o z ă ( 1 0 % ) + s o l u ţ i i d e

7 5 m m o l N a / l ( 1 : 2 ) .

C a n t i t a t e a d e b i c a r b o n a t ( m l s o l u ţ i e 8 , 4 % ) c a r e t r e b u i e

a d m i n i s t r a t ă = E B x G r e u t a t e a c o r p o r a l ă x 0 , 3

 Dacă există deshidratare hipertonă: soluţii isotonice (Ringer


l a c t a t , s o l u ţ i i n o r m o s a l i n e ) p î n ă c î n d N a < 1 4 5 m E q / l , ş I a p o i ,

N a 5 0 m m o l î n s o l u ţ i e d e g l u c o z ă 5 - 1 0 % ( 1 : 3 )
Colita pseudomembranoasă

  aproape întotdeauna este asociată cu


C. difficile.
 poate surveni la 2-10 zile de tratament
cu AB, sau
  poate apare la 1-2 spt de la întreruperea
terapiei cu AB
 PMC perioada de evolutie se poate prelungi
(>1–3 spt)
Simptomele şi semnele CPM

 Diaree apoasă (90–95%)

Crampe abdominale (80–90%),

Febră (80%)
Vărsături (rar)

Leucocitoză (80%)
AAD recurentă

 aproximativ 15–60% dintre pacienţii cu AAD


determinată de C. difficile (în ciuda
tratamentelor repetate).

 Boala clinică este adesea mai severă la


pacienţii cu AAD recurentă cu C. difficile
Dacă nu este detectat un patogen specific :

Excluderea altor cauze de diaree:


Afecţiuni inflamatorii ale colonului
Sindromul de colon iritabil, Efecte adverse ale
Intoleranţe alimentare medicatiilor nonantibiotice:
Colita ischemică, laxative,
Cancer de colon, agenti chimioterapeutici
antineoplazici
Terapia antivirală,
 Antacide
Alte infectii AINS
(sepsis intra-abdominal).
 AB cu absorbţie ↓ din colon sau excretate în
bilă --asociate cu rate ↑ de AAD:
- clindamicina,
- cefixima,
- ceftriaxona sau
- cefoperazona

 AB cu absorbţie ↑  asociate cu rate ↓ de


AAD;
 - doxiciclina şi
 - cefaclor
Terapia episodului iniţial de
ICD
 Metronidazolul =medicaţia de I-intenţie pentru forme
uşoare-moderate (500mg x3/zi x10-14 zile)(Cohen,
Bauer).

Utilizarea vancomicinei în spitale → limitată doar la:


 cazurile care nu răspund la metronidazol
 la pacienţii cu forme severe de ICD sau
 cu multiple recurenţe (125 mg/zi po x 10-14 zile).
+
 Evitarea Vanco → previne emergenţa enterococilor şi
stafilococilor rezistenţi la vancomicină şi
 diminuă costurile,
Bauer MP, et al Clin Microbiol Infect, 2009; 15: 1067-79.
DIAREEA CĂLĂTORULUI

CONF. DR. EGIDIA MIFTODE


SEF SECTIE
BOLI INFECTIOASE– UMF “Gr T Popa” Iasi
~ 170 mil turişti din întreaga lume călătoresc anual in

ţări în curs de dezvoltare şi în zone tropicale


Cele mai frecvente probleme de sănătate
ale celor ce călătoresc:
 - Afecţiuni gastrointestinale (10%),
 - Infecţii respiratorii (5%–13%, în
funcţie de sezon)
 - Leziuni tegumentare/rash (8%),
 - Febră (3%).
MANIFESTĂRI CLINICE

Definiţia DC
 Pasajul a ≥ 3 scaune
neformate /24 ore
 + ≥ un simptom GI:
 greţuri
 vărsături
 febră
 dureri abdominale/crampe,
 tenesme
Regiuni cu risc înalt
America Latina
Orientul mijlociu
Asia de S si SE
 cu rate de atac ale BD = 20 - 75%

Regiuni cu risc intermediar


-China, Rusia,
-Europa S, Israel
-Africa de S,
-Citeva insule din Caraibe (Haiti si
Republica Dominicana)
cu rate de atac ale BD =8% - 20%

Regiuni cu risc ↓ (<5%)


Canada
SUA
Australia,
Noua Zeelanda
Japonia
Europa de N
Rate ↑ de atac ale BD:

 -vara
 -sezonul ploios
 -legume/carne nepreparate termic
 -fructe nedecojite
 -fructe de mare
Factori de risc

-copiii mici
-adulţii tineri (stil de viaţă mai aventuros)
-aclorhidria
-tratamentul cu antiacide↑ de 10X riscul
infectiei cu Campylobacter
-imunodepresia
-deficitul de imunoglobulină secretorie
(IgA)
ETIOLOGIA diareei călătorului
Patogen enteric %
Bacterii 50–80
Escherichia coli
ETEC 20–50
EAEC ?
EIEC 5–15
Campylobacter jejuni 5–30
Salmonella spp. 5–25
Shigella spp. 5–15
Vibrio spp. 5
Virusuri 5–25
-Norovirus 0-10
-Rotavirus 0-10
Protozoare ~10
- Giardia intestinalis 0–10
- Entamoeba histolytica 0–10
- Cryptosporidium 1–5
- Cyclospora 1–5

Nou inclus: Bacteroides fragilis


Aeromonas spp 5
Fara agent etiologic izolat 10-50
Tratament
 I. Fluoroquinolone (de I intenţie în America Latina şi
Africa)
 II. Azithromicina (de I intenţie in Asia de SE)
 Eficient pentru BDA cu
 Shigella,
 Salmonella (tifoidică şi non- tifoidică),
 E. coli,
 Holera,
 Campylobacter.
 Adult: 1,000 mg priza unica (pentru E.coli) sau
 500 mg /zi timp de 3-7 zile.
 Copil: 5-10 mg/kg/zi timp de 3-7 zile.
Diareea calatorului
RIFAXIMINA 200 mg po x3/zi
-timp de 3 zile pentru >12 ani

CEFIXIME
Adult: 400 mg /zi 3 - 5 zile
Copil: 8 mg/kg priza unică 3- 5 zile

FURAZOLIDON
 Adult: 100 mg x 4 /zi 3 zile;
 În giardiază,  7- 10 zile
 Copil: >5 ani—25 - 50 mg (1/4 t- 1/2 tb) x4 /zi