Boala ulceroas peptic

=pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale care depete

musculara mucoasei.

Epidemiologie: Brbai/ Femei= 1/1;

Etiopatogenie: 1) Infecia cu Helicobacter Pylori;
2) Consumul de AINS;
3) Sindromul Zollinger Ellison;
4) Ulcere associate cu alte afeciuni: * ciroz;
* pancreatit cronic;
* boli hematologice (Policitemia Vera);
* insuficien renal cronic;
* BPOC;
Patogenie: dezechilibru ntre factorii de agresiune i cei de aprare;
factorilor de agresiune=ulcer duodenal;
factorilor de aprare=ulcer gastric;

Factori de agresiune: acidul clorhidric, pepsina;

1) HCl- apare prin creterea sensibilitii celulelor parietale la aciunea gastrinei;
2) Pepsinei- apare prin hidroliza pepsinogenului(secretat din celulele din colul
glandelor fundice);
3) Acizii biliari-reflux biliar n stomac.
Factori de aprare: ionul bicarbonat, mucus, circulaie sanguin local, prostaglandine,
integritatea epiteliului gastric;
Anatomie patologic:
Macroscopic: -baza ulcerului: neted, acoperit cu depozit fibrinoleucocitar;
-margini: regulate;
-mucoasa nconjurtoare: neted, mai nalt dect craterul ulceros datorit
reaciei inflamatorii;
-forma: rotund/ovalar/liniar neregulat;
Clinic: durerea
n Ulcerul Duodenal(UD):
-Localizare: epigastru, la dreapta liniei mediane;
-Iradiere: NU iradiaz;
-Caracter: de arsur, foame;
-Moment apariie: postprandial, la circa 3 ore;
-Ameliorare: n cteva minute dup ingestia de alimente( n greutate) sau
antiacide;
-Durat: zile/sptmni, cu perioade de remisiune cu durat variabil(cronic);
(!)Schimbarea caracterelor durerii Complicaie!
durere vie + contractur abdominal=Perforaie;
durere + iradiere dorsal=Penetraie n pancreas.
n Ulcerul de canal piloric:
-se manifest n timpul mesei;
-pot aprea vrsturi prin obstrucia parial a acestei zone.
n Ulcerul Gastric(UG):
-Localizare: epigastru, mai puin caracteristic dect n UD;
-Ameliorare: parial de antiacide;
-Accentuare: de ingestia de alimente( slbesc ).

Paraclinic:
1)Examen baritat:
UG benign:
-Nia- plus de umplere n afara conturului gastric;
-Edem periulceros;
-Linia Hampton- zon radiotransparent care arat tranziia de la mucoasa normal la
craterul ulceros;
-Pliuri gastrice convergente spre ni pn n zona de edem periulceros;
-Spasmul musculaturii peretelui opus- degetul ce arat nia.
UD:
-Nia;
-Deformarea bulbului n ulcerul cicatriceal;
2)Endoscopia digestiv superioar( EDS ):
Vizualizare direct a craterului ulceros;
Recoltare de biopsii:
-6 biopsii din marginile ulcerului gastric( pentru excluderea unei leziuni maligne );
-deceleaz infecia cu H-Py;
Helicobacter Pylori(H-Py)
-bacil G(-), spiralat, flagelat, mobil;
-localizare: n mucusul gastric o mic proporie ader la mucoas;
-rol:secret ureaza, o enzim care hidrolizeaz urea la amoniac;
-vitro: microaerofil;
Diagnosticul infeciei cu H-Py:
1)Metode invazive care necesita EDS:
a)Test bioptic al ureazei - dac este prezent ureaza n materialul bioptic, se
schimb culoarea n cteva minute( poate necesita i 24 ore);
b)Test histologic - permite vizualizarea H-Py prin studierea biopsiei cu coloraii
speciale ( coloratia Giemsa modificat );
c)Cultura - este cel mai specific test.
2)Metode neinvazive:
a)Teste serologice - se bazeaz pe determinarea nivelului de anticorpi specifici
anti H-Py de tip IgG;
- acest test se poate repeta la 6 luni dup tratament, cnd negativarea lui indic
eradicarea infeciei;
-NU se mai face deoarece titrul de anticorpi scade lent.
b)Test respirator cu uree - Pacientul va lua o soluie de uree marcat radioactiv
i sufl ntr-un tub;
-expune pacienii la radiaii mai mici dect o radiografie pulmonar;
-dac H-Py este prezent, ureea este hidrolizat i este detectat CO2 marcat n
respiraie;
-la fel ca i pentru testele invazive, toate medicamentele anti H-Py trebuie evitate
cu o lun nainte pentru a NU aprea rezultate fals negative!
Diagnostic diferential:
1. Cancerul gastric inapeten, scdere semnificativ n greutate EDS cu biopsie
2. Colica biliar durere cu debut epigastric i iradiere n hipocondrul drept sau umr
drept ecografia abdominal

3. Pancreatita acut durere sever n etajul abdominal superior ( cteva ore; n ulcerul
peptic durere cronic(!) )
4. Apendicita acut la debut o durere cu debut n epigastru care migreaz n fosa iliac
dreapt
5. Infarctul miocardic inferior EKG, enzime cardiace
Sindromul Zollinger-Ellison

Triada:
Gastrinom tumor neuroendocrin localizat n pancreas i duoden, secretant de
gastrin
Hipersecreie gastric de acid
Boal peptic ulceroas sever
Diagnostic:
Chimism gastric secreie acid bazal > 15 mEq/h ( dovada aciditii)
Gastrinemie
Localizarea tumorii prin ecografie, CT, RMN
Tratament:
Rezecia gastrinomului
IPP Omeprazol 60 mg/zi
Gastrectomie
Chimioterapie
TRATAMENTE
-Ulcer-

Tratament MEDICAL:
Medicamente antisecretorii:

Inhibitorii de pomp de protoni

Blocanii de H2 R

Antiacidele

Medicamente citoprotectoare

Medicamente antibacteriene anti H-Py

INHIBITORII DE POMP DE PROTONI

-Secreia final a ionului H+ din celula parietal n lumen se face cu ajutorul enzimei H+/K+
ATP-az (pomp de protoni) ce schimb H+ pe K+
Omeprazol 20 mg/zi 4-8 sptmni
Pantoprazol 40 mg/zi (Controloc)
Esomeprazol 40 mg/zi (Nexium)
BLOCAII DE H2R

Cimetidina 800mg/zi n priz unic seara, 4-8 sptmni

Ranitidina 300mg/zi
Famotidina 40 mg/zi
Nizatidina 300mg/zi

ANTIACIDELE
-neutralizeaz rapid, DAR pentru scurt timp aciditatea gastric
-administrate repetat la 1 i 3 ore dup mas
-efecte secundare: rebound la oprirea tratamentului
-ex: MgOH, AlOH, asocierea lor (MAALOX)
MEDICAMENTE CITOPROTECTOARE
factorii de aprare
a) PG de sintez ex Misoprostol; asociate cu AINS pentru prevenirea
ulcerului
b) Sucralfat realizeaz o pelicul n craterul ulceros
c) Bismut coloidal - factorii de aprare; anti HP = efect bactericid
Indicaiile terapiei anti H Pylori:
Ulcer gastric
Ulcer duodenal
Limfom MALT
Gastrit cronic
-se folosesc combinaii de 3/4 medicamente cu rat de eradicare de >90%;
-eradicarea infeciei cu H-Py la pacienii cu ulcer peptic se asociaz cu scderea recurenei
ulcerului la 4% la UG (comparativ cu 59%) i 6% n UD (comparativ cu 67%);

TRIPLA TERAPIE

Omeprazol 20 mg x 2/zi
Claritromicin 500 mg x 2/zi

Amoxicilin 1g / Metronidazol 500 mg x 2/zi

Pantoprazolol 40 mg x 2/zi
Claritromicin 250-500 mg x 2/zi
Metronidazol 500 mg x 2/zi

CVADRUPLA TERAPIE

Omeprazol 20 mg x 2/zi
Bismut subsalicilat 2 tb x 4/zi
Tetraciclin 500 mg x 4/zi
Metronidazol 500 mg x 3/zi

TERAPIA SECVENIAL
IPP X 2 /zi
Amoxicilina 1g X 2/zi
Durat: 5 zile
Urmat de:
IPP X 2/zi
Claritromicina 500mg X 2/zi
Tinidazol 500mg X 2/zi
Durat: 5 zile.
TERAPIA DE SIGURAN

IPP X 2/zi +
Amoxicilina 1g X 2/zi

Levofloxacina 500mg X 2/zi, 10 zile

Rifabutina 300mg/zi, 10 zile

Furazolidon 200-400 mg/zi, 10 zile

ori
ori
ori

DIETA N ULCER
-valoare sczut
-renunarea la fumat, cafea, acool
-Fumatul ntrzie sau mpiedic vindecarea i favorizeaz recidiva!
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL ULCERULUI
Indicaii:
1. Ulcere hemoragice
- coagulare cu plasm argon
- injectare de substane hemostatice (adrenalina)
- termocoagularea

2. Unele stenoze pilorice - dilatare cu sond cu balon

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI

Indicaii:
1. Ulcer gastric cu dimensiuni nemodificate dup 1 lun de tratament medical
2. Ulcer refractar
3. Apariia complicaiilor
4. Eecul terapiei endoscopice
COMPLICAIILE ULCERULUI
Exist patru mari complicaii:
1. Hemoragia
2. Perforaia
3. Penetraia
4. Obstrucia de evacuare gastric
Incidena complicaiilor:- 1-2% ulcer/an;
- o rat > de apariie este nregistrat pentru ulcerele de canal piloric
i ulcerele gigante
COMPLICAIILE POSTCHIRURGICALE
Suferine tardive:
Recurena ulcerului
Sindrom de ans aferent
Gastropatia de reflux
Sindromul Dumping
1 .Recurena ulcerului
Mai muli factori au fost incriminai n etiologia recurenei ulcerului:
gastrinom asociat
persistena H. Pylori
rezecia incomplet
vagotomia incomplet
2 .Sindromul de ans aferent
-apare la pacienii cu rezecie gastric parial cu gastrojejunostomie (Billroth II) i
se manifest prin:
a. distensie i durere abdominal la 20 min -1or postprandial
b. grea i vrsturi
c. acest sindrom este cauzat de distensia prin secreie biliar i pancreatic a
unei anse intestinale aferente cu un drenaj incomplet
-reintervenie chirurgical
3 .Gastropatia de reflux biliar
-se manifest prin:
dureri abdominale
saietate precoce

 grea, vrsturi
-cauzat de refluxul coninutului intestinal la nivelul bontului gastric

CANCERUL DE BONT
-mai frecvent la brbai
-s-a observat o inciden crescut a adenocarcinomului de bont dup 15 ani de la rezecia
gastric ( risc de aproximativ 4 ori mai mare ca n populaia general )
4 .a)Sindromul Dumping precoce
-apare la 30 de minute postprandial i se manifest prin:
tahicardie
palpitaii
ameeli
transpiraii
hipotensiune postural
-simptomatologie provocat de bolul alimentar hiperosmolar care ajunge prea rapid
n intestin provocnd contracia volumului plasmatic
4 .b)Sindromul Dumping tardiv
apare la 1-3 ore postprandial
se manifest prin ameeal, palpitaii, confuzie, sincop
este precipitat de mesele bogate n carbohidrai, n special zaharoz
determinat de hipoglicemia provocat de eliberarea de insulina, stimulat de
creterea brusc a glicemiei
Diareea postvagotomie: un numr mare de pacieni prezint diaree dup intervenia
chirurgical pentru ulcer, n special la pacienii cu vagotomie troncular.
Complicaii hematologice( dup gastrectomie total ): malabsoria vitaminei B12, acidului
folic, deficit de Fier ;
Osteoporoza i Osteomalacia( dupa gastrectomie total sau parial );

SINDROM DISPEPTIC
=discomfort cronic sau recurent resimit n epigastru+ grea +meteorism;
EDS: 5-15% boala peptic ulceroas
5-15% esofagita de reflux
2% malignitate
60% dispepsie funcional ce const ntr-un istoric de dispepsie de 3 luni la cei
fr boal peptic ulceroas, esofagit de reflux sau malignitate
Medicaia care poate produce dispepsie: AINS
Antibiotice
Bifosfonai
Suplimente de potasiu
Manifestri de alarm:
-Vrsta > 55 ani cu simptome ce au debutat recent
-Istoric familial de carcinom gastrointestinal proximal
-Scdere ponderal neintenionat

-Hemoragie gastrointestinal
-Disfagie progresiv
-Odinofagie
-Anemie feripriv
-Vrsturi persistente
-Adenopatie palpabil
-Icter
Tratament:
Pacieni <55 ani se trateaz infecia cu H-Py (IPP)
Pacieni >55 ani efectuarea EDS (e necesar biopsia i examenul fragmentelor
bioptice pentru prezena H-Py)
Evaluarea pacientului cu dispepsie

Complicaiile AINS:
-5-10% din populaie folosete AINS;
gastrointestinale: Dispepsia, Boala peptic ulceroas, Stricturile

Mecanism: Inhib sinteza prostaglandinei, ce determin:

-reducerea mucusului de suprafa
-reducerea secreiei de bicarbonat
-reducerea proliferrii epiteliale
Din cauza efectelor sistemice ale inhibrii prostaglandinei, att AINS enterosolubile ct si
AINS administrate pe cale iv. sau rectal pot determina efecte toxice gastrointestinale.

Factori ce favorizeaz un risc crescut de complicaii induse de AINS:

Vrsta > 50 ani
Istoric de boal peptic ulceroas sau hemoragie
Doze mari de AINS
Combinaii de 2 sau mai multe AINS (incluznd Aspirina n doz mic)
Folosirea concomitent de anticoagulante sau CST
Boli asociate semnificative
Prevenirea injuriei induse de AINS:
Folosirea analgezicelor alternative de tip acetaminofen
Folosirea celei mai mici doze terapeutice de AINS
Folosirea AINS cu profiluri mai sigure privind efectele secundare (etodolac,
nabumeton, meloxicam sau inhibitorilor selectivi ai COX2)

-riscul injuriei gastrointestinale este mai mic dect n cazul AINS

tradiionale
-riscul NU este redus dac inhibitorii de COX2 se combin cu
Aspirina n doze mici
-terapia cu inhibitorii COX2 a fost asociat cu agravarea bolii
ischemice
PROFILAXIA BPU
IPP
Famotidina
Misoprostol ( efecte secundare: diaree -peste 20% din pacieni, avortul )
-pacienii ce necesit profilaxie pentru BPU sunt cei n varst, cei cu complicaii anterioare
gastrointestinale produse de AINS i cei ce primesc terapie anticoagulant i CST
TRATAMENTUL INJURIEI PRODUSE DE AINS

-chiar
Py(!)

Eliminarea sau reducerea dozei de AINS

IPP (vindeca ulcerul peptic, indiferent dac terapia cu AINS este oprit sau nu)
Antagonitii receptorilor H2 (vindec ulcerul n cazul renunrii la AINS)
i n cazul folosirii AINS, pacienii trebuie investigai pentru o eventual infecie cu H-