Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AL DISFUNCŢIILOR
SISTEMULUI STOMATOGNAT
9. 1. GENERALITĂŢI
Poate părea paradoxal că în era calculatorului şi a investigaţiilor ultramoderne, ne întoarcem la
singura metodă ce-i stătea la îndemână şi pe care a fundamentat-o, punând medicina pe baze raţionale,
ştiinţifice în urmă cu câteva sute de ani, „părintele medicinii”, Hipocrat. Este vorba de metoda
observaţiei, cel mai de seamă fapt înscris în bilanţul pozitiv al şcolii din Kos. Moştenirea importantă
se referă la meşteşugul cunoaşterii bolilor prin observarea minuţioasă a semnelor şi simptomelor,
inclusiv a stării generale a bolnavului, adică inspecţia, palparea, percuţia şi ascultaţia. Deci, un
examen clinic bine făcut, complet, corect, reprezintă piatra de temelie a actului medical.
„Menirea medicului, spunea Hipocrat, este să cunoască cele întâmplate, să considere cele
prezente şi să prevadă cele ce vor f i ” (adică anamneză, starea prezentă şi prognosticul).
Examenul clinic atent, complet şi corect constituie aşadar primul act medical pe care gnatologul
trebuie să-l execute ori de câte ori bolnavul se prezintă în cabinetul de specialitate pentru diverse
tulburări disfuncţionale la nivelul sistemului stomatognat.
Examenul clinic are drept scop culegerea datelor necesare precizării unui diagnostic corect şi
stabilirea indicaţiilor de tratament prin alegerea terapiei individualizate în raport cu forma clinică a
disfuncţiei. Metoda observaţiei va însoţi astfel actul medical pe tot parcursul său.
De la primul contact cu medicul şi pe toată perioada examenului clinic şi a tratamentului,
pacientul trebuie să găsească o atmosferă de bunăvoinţă şi comprehensiune, la care concură ordinea şi
calmul, atitudinea binevoitoare a personalului auxiliar, dar mai ales blândeţea, autoritatea şi
competenţa medicului curant.
Pe toată perioada examenului, pacientul este supus unei observaţii atente privind reactivitatea
psihică, comportamentul, gestica, mimica, fonaţia, toate acestea oferind date preţioase în vederea
stabilirii cadrului psihic general în care evoluează boala.
Viaţa contemporană, din ce în ce mai stresantă, mai trepidantă, aduce medicul în contact cu un
pacient a cărui stare psihică este extrem de complexă. Orice fiinţă umană implică o serie de conflicte
interioare, latente, de ordin social, familial, sexual, a căror energie conflictuală aşteaptă prilej de
revărsare. Cea mai eficientă psihoterapie este aceea de cunoaştere şi îndepărtare a conflictului dirijând
sau anulând energia conflictuală.
Pentru bolnavul cu disfuncţie a sistemului stomatognat tulburarea localizată în această sferă
poate avea semnificaţii deosebite. Disfuncţia stomatognatică poate constitui un punct de plecare al
unui dezechilibru psiho-afectiv, dar poate fi şi un efect al muri astfel de dezechilibru.
Poate mai mult decât altor specialişti, gnatologului îi sunt necesare cunoştinţe de psihologie şi
psiho-patologie, conjugate cu un ascuţit spirit de observaţie şi capacitate de analiză pentru depistarea
celor mai fine semne clinice.
Nu trebuie uitat că deseori pacienţii fac asociaţii de idei sur prinzătoare, proiecţia practicianului
în conştiinţa lor putând avea cele mai diferite semnificaţii. Este ceea ce psihologii denumesc
„transferul personalităţii”. Astfel, medicul poate fi identificat în imaginea bolnavului cu fratele, sora,
părintele, iubitul sau o altă persoană care l-a dominat fizic sau afectiv.
Din această cauză atitudinea medicului trebuie să fie apropiată, manifestând o familiaritate
reţinută, o sobrietate fără răceală, căutând apropierea de bolnav, dar fără a depăşi limitele
profesionalităţii. „Un bolnav are nevoie de blândeţe, îi place să fie sprijinit de cineva, cum e şi firesc”
(Albert Camus, Ciuma).
Fără a intra în toate amănuntele unui examen clinic de rutină, prezentăm în continuare schema
foii de observaţie pe care o utilizăm în cadrul Cabinetului de Gnatologie al Clinicii de Protetică din
Iaşi.
Deoarece fiecare mod de palpare surprinde manifestări articulare diferite, se va palpa obligatoriu
prin ambele metode (cu ajutorul primei metode nu se surprinde cu exactitate poziţia finală, retrudată a
condilului, în timp ce a doua metodă nu surprinde excursia condiliană maximă). În timpul examenului
articular, se va comanda bolnavului executarea de mişcări de închidere, deschidere, lateralitate,
protruzie cu o frecvenţă care să nu fie obositoare şi cu o viteză care să permită observaţia atentă.
Excursiile condiliene trebuie să fie simetrice, sinergice, de amplitudine egală, pe o traiectorie uşor
înclinată dinapoi înainte şi de sus în jos. Deseori ele se execută dificil sau deloc din cauza durerilor, a
blocajelor articulare.
Sensibilitatea la presiune a elementelor componente ale articulaţiei temporo-mandibulare va fi
depistată prin uşoară compresiune pe menton, pacientul stând cu gura uşor întredeschisă (fig. 9.3.) sau
prin introducerea policelui în cavitatea bucală, prinzând în mână ambele ramuri ale mandibulei.
Ascultaţia se face cu sau fără stetoscop, notând momentul apariţiei zgomotului în raport cu
dinamica articulară, asocierea lui cu alte simptome, cum ar fi saltul articular, durerea. Unii autori
recomandă stetoscopul stereoacustic cu care se investighează concomitent ambele articulaţii temporo-
mandibulare. Suntem de părere că acest mod de ascultare a articulaţiilor duce la contuzii prin
suprapunerea zgomotelor de la ambele articulaţii.
În poziţia de repaus postural, masele musculare hipertone, uneori spasmate, alteori hipertrofiate,
proemină simetric sau asimetric deformând regiunea în care se află. Asemenea hipertonii şi hipertrofii
se pot decela prin inspecţia regiunilor corespunzătoare maseterului şi fasciculului temporal anterior.
Palparea grapelor musculare orofaciale poate provoca dureri mai ales la palparea inserţiilor
musculare. Datorită situaţiei anatomice atât de diferite, muşchii sistemului stomatognat se palpează
prin diferite manevre. Pentru muşchii buzelor şi obrajilor, palparea se face cu toate degetele mâinii
întinse, compresând uşor muşchii pe suportul dento-maxilar (fig. 9.9.). Se recomandă, de asemeni,
palparea bimanuală. Muşchiul temporal se palpează cu primele degete ale mâinii în zona temporală,
pentru fiecare fascicul în parte. Palparea se face simetric, comparativ, prin manevre blânde, fără a
brusca bolnavul. Intraoral se poate palpa inserţia pe apofiza coronoidă (fig. 9.10.). Pacientul este cu
gura uşor întredeschisă iar medicul introduce indexul de la mâna opusă părţii de examinat cu pulpa
degetului în afară avansând spre vestibulul maxilar în dreptul tuberozităţii. Se recomandă pacientului
să realizeze mişcări de deschidere, moment în care apofiza coronoidă coboară, străbătând zona pungii
lui Einsering. În cazul unui spasm al temporalului poate apărea sensibilitate dureroasă în timpul
palpării. Palparea maseterului se poate face extraoral, cu primele degete ale mâinii, apoi încercând
pensarea între police şi index a masei musculare (fig. 9. 1 1 . ) .
Fig. 9.9. – Palparea muşchilor Fig. 9.10. – Palparea muşchiului Fig. 9.11. – Palparea
prin uşoară compresiune temporal (intraoral) maseterului
pe suportul maxilar
Se poate palpa şi intraoral prin presiunea cu indexul imediat în afara marginii anterioare a
ramului montant, însoţind sau nu manevra de o palpare extraorală. Sternocleidomastoidianul se
palpează de-a lungul masei sale musculare la inserţiile superioare şi inferioare, se începe palparea prin
uşoară presiune şi apoi se continuă prin pensare (fig. 9.12.). Se examinează astfel muşchii digastrici,
burta anterioară (fig. 9.13.) şi posterioară (fig. 9.14.), inserţia inferioară a pterigoidianului intern (fig.
9.15.), milohioidianul. Palparea muşchilor planşeului se continuă prin palparea bimanuală (fig. 9.16.),
continuându-se cu palparea limbii. Se palpează apoi pterigoidianul extern, inserţia anterioară imediat
retrotuberozitar (fig. 9.17.) Marginea anterioară a pterigoidianului intern se palpează în partea internă
a marginii anterioare a ramului montant al mandibulei.
Eventualele zone dureroase, zone trigger (fig. 9.18.) cu determinări la distanţă, sunt notate în
foaia de observaţie, circumscriind zona dureroasă la palpare directă, zona trigger, zona de iradiere.
Paralel cu examenul clinic obiectiv, se insistă asupra caracterului pe care-1 are durerea provocată la
palpare sau atingere.
a b
Fig.
Fig.
Se mai foloseşte metoda firului de mătase care se interpune de partea nelucrătoare. Prezenţa
contactelor de această parte nu permite retragerea firului de mătase în cadrul metodei fotoelastice de
depistare a contactelor dentare se foloseşte o folie din material plastic transparent care se examinează
în transparenţă eu ajutorul luminii polarizate. Zonele care au suportat deformare descompun lumina
polarizată şi dau naştere unor franje al căror aspect depinde de intensitatea forţei de solicitare. Există şi
metode de apreciere care folosesc computerul ce localizează punctul de contact şi evaluează forţa
exercitată la nivelul acestuia. Utilizarea traductorilor cu mărci tensiometrice în înregistrarea
contactelor ocluzale ne oferă date exacte asupra valorii contactului (metoda T Scan).
În examinarea contactelor statice şi dinamice este importantă precizarea tipului de contact,
normal (cuspid-fosetă, cuspid-ambrazură, margine incizală, suprafaţă palatinală) sau patologic
(cuspid-pantă, cuspid-cuspid), punctiform, liniar sau în suprafaţă. Cunoscând localizarea precisă a
contactelor dentare normale, prezenţa contactelor dento-dentare patologice se cere notată cu precizie.
Dat fiind făptul că fenomenele ocluzale cele mai importante se petrec la nivelul traiectoriei de
închidere în intercuspidare maximă (traiectoria de închidere posturală) şi la nivelul traiectoriei de
închidere în relaţie centrică, ocluzia terminală se cere examinată cu atenţie. Contactele premature ce
pot interfera cele două traiectorii de închidere terminală, fie ele nedeflective, fie deflective, se
înregistrează prin una din metodele de mai sus şi se notează cu exactitate în foaia de observaţie clinică.
Având în vedere că potenţialul patogen al contactelor premature prezente în deglutiţie se depistează, se
descriu şi contactele ce apar pe traseul de intercuspidare maximă – relaţie centrică.
Se stabileşte apoi raportul dintre intercuspidarea maximă şi relaţia centrică. O corespondenţă a
acestor două poziţii înseamnă existenţa unui „Point Centric” şi a unei ocluzii centrice cu contacte
multiple, o ocluzie stabilă. Dacă relaţia centrică a mandibulei în raport cu craniul nu coincide cu
rapoartele de intercuspidare maximă, aceasta certifică existenţa unui „Long Centric”. Situarea
contactelor de intercuspidare maximă în afara triunghiului de toleranţă al lui Spirgi indică existenţa
unei malocluzii, a unei malpoziţii mandibulo-craniene sau existenţa simultană a ambelor situaţii
clinice.
Contactele ocluziei statice se controlează prin mişcări de închidere şi lovire repetată a arcadelor,
mandibula pornind de la poziţia de postură şi parcurgând traiectoria de închidere din poziţia posturală
până la contactul ocluzal.
O altă poziţie de contact static care se cere controlată este poziţia de relaţie centrică, ce se află
la sfârşitul traiectoriei terminale de închidere, când condilii se află centraţi în cavitatea glenoidă. La
bolnavii cu „Long Centric”, cele două traiectorii de închidere sunt net diferenţiate: traiectoria posturală
(la sfârşitul căreia se găseşte contactul de intercuspidare), traiectoria terminală de închidere (la
sfârşitul căreia se află contactul centric).
La bolnavii cu „Point Centric” există o corespondenţă a traiectoriilor şi bineînţeles a contactului
de intercuspidare cu contactul centric.
Ocluzia dinamică se examinează invitând bolnavul să execute câteva mişcări test cu contact
dentar. Mişcarea test se examinează prin observare clinică directă sau prin evidenţierea contactelor cu
ajutorul hârtiei de articulare, ceară de ocluzie etc. Se urmăreşte, de asemenea, modul în care ocluzia
dinamică este în concordanţă cu dinamica mandibulară, dinamica articulară, contracţia musculară.
Prin mişcarea de protruzie cu contact dentar se examinează rolul determinantului anterior
asupra ocluziei dinamice, măsura în care traiectoria incisivă se armonizează cu înclinarea cuspizilor, a
pantei articulare, a curbei de ocluzie. Uneori, întâlnim prezenţa unor contacte premature în zona
frontală care pot limita, devia sau nu mişcarea de protruzie ducând la supraîncărcarea dinţilor ce
realizează contactul. Alteori apar contacte în zona laterală a arcadelor, care, în mod normal, nu este în
contact în mişcarea de protruzie, prin fenomenul Cristhensen sagital. Poziţia test presupune contacte
dento-dentare la nivel frontal pe şase dinţi sau minim patru dinţi şi absenţa contactelor distale.
După examenul mişcăm de protruzie cu contact dentar, se caută contactele în mişcarea de
retruzie. Înregistrarea unor interferenţe în această mişcare este considerată drept anormală, mai ales
pentru traumatismul pe care îl provoacă în mişcarea de deglutiţie. Ele se înregistrează pe pantele de
alunecare opuse celor ce provoacă interferenţele de protruzie.
În examenul clinic al ocluziei dinamice de lateralitate, se stabileşte mai întâi dacă pacientul
prezintă o funcţie grup sau o funcţie de protecţie canină.
Abjean şi Korbendeau consideră că înainte de examenul ocluziei dinamice de lateralitate este
necesar un examen riguros al relaţiei dintre canini în poziţie de intercuspidare. În sens sagital şi
transversal. În funcţie de poziţia caninilor, autorii descriu trei clase ale conducţiei canine după
rapoartele sagitale.
Clasa I cuprinde cazurile în care caninul maxilar se află distalizat faţă de cel mandibular cu o
jumătate de coroană, permiţând celui din urmă o glisare armonioasă de lateralitate pe pantele de
alunecare oferite de faţa palatinală a caninului maxilar.
Clasa a II-a cuprinde situaţiile în care caninul maxilar aflat în „mezio-ocluzie” nu permite celui
mandibular să realizeze funcţia canină în aceste situaţii ghidajul mişcărilor de lateralitate trece asupra
incisivilor laterali.
Clasa a III-a se referă la ocluziile inverse frontale, în cadrul cărora caninul maxilar se află în
„disto-ocluzie” faţă de caninul mandibular, mişcarea de lateralitate fiind dirijată prin contactele de
partea opusă.
În sens transversal, este necesar ca între cei doi canini să existe relaţii normale de supraocluzie
cu contact între cei doi dinţi, pentru a asigura o disocluzie imediată. Dacă supraocluzia există, dar fără
contact, disocluzia în lateralitate apare numai după contactul între canini. Laterognaţiile, ocluzia
încrucişată cap-la-cap, perturbă funcţia de protecţie prin canin.
Urmează examinarea contactelor de alunecare pe partea activă, cu posibilitatea unor interferenţe
deviante. Concomitent, contactele se caută şi pe partea de balans. Prezenţa lor în această zonă
nelucrătoare este considerată de o nocivitate extremă.
Totalitatea punctelor de contact înregistrate în folii de ceară sau notate în diagrame ale
suprafeţelor ocluzale, formează ceea ce Petit denumeşte bilanţul ocluzal. Întocmirea bilanţului ocluzal
constituie un obiectiv important al examenului clinic al ocluziei.
Examenul ocluziei continuă cu investigarea rapoartelor ocluzale în masticaţie, deglutiţie, fonaţie,
mimică, indicând unele rapoarte anormale între arcadele dentare, în timpul exercitării funcţiilor.
Examenul static şi dinamic al arcadelor dentare în contact de ocluzie se va corobora cu investigarea
dinamicii mandibulare, articulare şi activitatea neuromusculară.
Se începe prin a se examina poziţia de postură a mandibulei indusă prin aşezarea pacientului
într-o poziţie corespunzătoare (după unii autori în poziţie ortostatică, după alţii semişezând sau chiar
în decubitus dorsal), relaxat. Într-o stare psihică neutră, fără emotivitate sau apatie. Se examinează
poziţia condililor în articulaţia temporo-mandibulară, contracţia grupelor musculare, dimensiunea
verticală de postură şi apoi de intercuspidare (prin una din metodele amintite anterior), se examinează
spaţiul liber interocluzal în zona frontală ca şi în zona laterală. Pentru precizarea spaţiului liber, se
trasează cu un creion pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari o linie ce corespunde marginii
incizale, apoi o linie marcând acelaşi reper, dar cu mandibula în poziţie de postură. Diferenţa dintre ele
reprezintă spaţiul liber.
Examinarea relaţiei centrice are o importanţă esenţială în stabilirea diagnosticului disfuncţiilor
sistemului stomatognat, obiectivul primordial al gnatologului constituindu-1 conservarea unei relaţii
mandibulo-craniene optime. În examinarea relaţiei centrice, se pot utiliza mai multe metode. După
determinarea relaţiei centrice se examinează poziţia mandibulei faţă de craniu, privită în cele trei
planuri: poziţia centrală a condililor în cavitatea glenoidă, participarea neuromusculară la asigurarea
relaţiei centrice, rapoartele de ocluzie atunci când mandibula se află în relaţie centrică. Se vor reţine
eventualele blocaje articulare, spasme musculare, contacte ocluzale care împiedică mandibula să
ajungă la relaţia mandibulo-craniană normală. Rapoartele interarcade în relaţie centrică, înregistrate,
vor servi la detectarea contactelor premature în relaţia centrică sau la montarea modelelor în
articulator.
Examenul obiectiv al sistemului stomatognat trebuie să precizeze rapoartele între relaţia centrică
şi intercuspidarea maximă. Dacă intercuspidarea maximă coincide cu relaţia centrică mandibulo-
craniană, contactele intrarcade stabilesc o ocluzie centrică. iar situaţia clinică este denumită „Point
Centric”, spre deosebire de necorespondenţa celor două elemente amintite, situaţie clinică denumită
„Long Centric”. Relaţia centrică este normală atâta timp cât rapoartele de ocluzie păstrează arcadele în
limitele triunghiului de toleranţă ocluzală al lui Spirgi. Depăşirea acestui triunghi face ca
intercuspidarea maximă să stabilească rapoarte de malpoziţie mandibulo-craniană, prin rotaţie,
translaţie, basculare.
9.6. EXAMENUL CLINIC AL DINAMICII MANDIBULARE
Dinamica mandibulară se va examina luând ca punct de reper poziţia de postură şi poziţia de
intercuspidare maximă.
În scopul examenului clinic al dinamicii mandibulare, se va observa mai întâi poziţia centrică
sau paramediană a mentonului. Pentru a observa mai bine diferenţa sau corespondenţa liniilor mediene
se vor trasa pe tegumente şi roşul buzei prelungiri ale acestora (fig. 9.26.). Necorespondenţa statică a
celor două linii confirmă o deviaţie statică. Unii autori indică introducerea a două scobitori între
incisivii centrali maxilari şi mandibulari pentru a marca astfel liniile mediene în cazul în care există o
deviaţie statică, se va nota mărimea ei în milimetri.
În timpul examinării se va recomanda bolnavului să execute mişcări test de închidere-deschidere,
lateralitate dreaptă şi stângă, protruzie şi retruzie. În timpul acestor mişcări se vor urmări rapoartele
mandibulo-craniene în dinamică, excursiile condililor în articulaţia temporo-mandibulară, cooperarea
neuromusculară în realizarea dinamicii mandibulare, rapoartele feţelor ocluzale în dinamică. Ultimul
capitol al examenului dinamicii mandibulare îl vom descrie la examenul ocluziei.
În cursul efectuăm mişcărilor test, mandibula se poate deplasa de-a lungul unor traiectorii
normale de mişcare sau poate împrumuta traiectorii deviate, paramediene, în treaptă, în baionetă,
sinuoase, în buclă, în linie frântă, datorită fie contracţiei anormale, necoordonate a muşchilor
mobilizatori, fie datorită fiziologiei articulare anormale. Măsurarea distanţei pe care s-a deplasat
mandibula în cursul mişcărilor test este foarte importantă, determinându-se astfel amplitudinea
mişcării, gradul de deviere a mandibulei în dinamică faţă de poziţia statică. Deviaţia dinamică a
mandibulei de la linia mediană a feţei se coroborează cu deviaţia statică, deoarece există deviaţii
statice corectate în dinamică, şi invers, există poziţii statice normale cu devieri paramediene în
dinamică. Pentru determinarea amplitudinii mişcărilor de lateralitate, determinate în raport cu linia
mediană în dinamică, se va adăuga dimensiunea deviaţiei statice, dacă mişcarea se face în sens opus
acesteia şi se va scădea dacă se efectuează de aceeaşi parte cu deviaţia
Amplitudinea mişcării de deschidere se măsoară între marginile incizale ale dinţilor (valoare din
care se scade over-bite-ul) şi este de aproximativ 40-45 mm (fig. 9.27.).
Mişcarea de deschidere este voluntară dar limitele sale sunt neuromusculare. O valoare sub 25
mm este patologică şi poate fi determinată de un spasm muscular sau de o tulburare articulară. O
valoare peste 50 mm este de asemeni patologică.
În cazul absentei incisivilor centrali se măsoară la nivelul incisivilor laterali sau canini. În cazul
edentaţiei grupului frontal se măsoară între crestele edentate iar din valoarea obţinută se scade suma
înălţimii coronare medii a incisivului central maxilar şi mandibular.
După examinarea mişcărilor test se trece la examenul mişcărilor funcţionale, în cadrul cărora se
cercetează mişcările de masticaţie, deglutiţie, fonaţie şi inimică. Examenul mişcărilor funcţionale ale
mandibulei are mare importanţă pentru stabilirea diagnosticului în timpul efectuării mişcărilor
funcţionale se urmăresc amplitudinea lor, direcţia şi sensul de deplasare a corpului mandibular, viteza
de mişcare, excursiile condiliene comportamentul muşchilor orofaciali, comportamentul limbii.
Aşadar, valoarea examenului clinic rămâne fundamentală pentru stabilirea diagnosticului,
precizarea formei clinice, aprecierea stadiului evolutiv al sindromului disfuncţional al sistemului
stomatognat.
Pledoaria pentru examenul clinic, insistenţa asupra importanţei metodei observaţiei nu înseamnă
renunţarea la examenele paraclinice, la aparatele care asigură adâncirea observaţiei mult dincolo de
simţuri, ele fiind o prelungire a simţurilor care completează, clarifică sau rectifică un diagnostic clinic.
Ansamblul acestor rezultate este consemnat în fişa clinică permiţând studii prospective şi de
apreciere obiectivă a eficienţei terapeutice.