Universitatea „Dunărea de Jos" Galați

Facultatea de Medicină și Farmacie

Specializarea Medicină Dentară

GERONTOLOGIE
Lucrari practice

1
Examenul clinic al pacientului varstnic
Evaluarea pacientului vârstnic se realizează pe baza examenului clinic şi a
examenelor paraclinice, realizându-se un bilanţ biologic care permite
stabilirea vârstei biologice a pacientului, în general şi a sistemului
stomatognat, în special.

•Vârsta cronologică se obţine din anamneză.

•Vârsta biologică se obţine din examenul clinic geriatric şi paraclinic şi

reprezin-tă o însumare a principalilor indici clinici de funcţionalitate de la
nivelul organelor şi sistemelor care perimte stabilirea unor constante
raportate la vârsta cronologică reală.

•Raportul dintre vârsta biologică şi cea cronologică ca şi existenţa

concordanţei sau neconcordanţei între ele ne va permite stabilirea gradului
de îmbătrânire, a unui diagnostic gerontologic care stă la baza tratamentului
individual, corespunzător particularităţilor specifice etapei de vârstă.
⮚ Introducere:

Geriatria este o practică medicală responsabilă de evaluarea globală,

multidisciplinară a persoanelor în vârstă, de diagnosticare şi de
tratament a patologiei acestora, de prevenire a tulburărilor şi
maladiilor responsabile de accelerarea proceselor de senescenţă şi
pierdere a autonomiei acesteia.

⮚ În acest proces există o heterogenitate greu de diagnosticat, nu

există stereotipii precise de îmbătrânire, fiecare persoană se
comportă de o manieră specifică sieşi, ceea ce face ca acestea să fie
greu de gestionat.
❑Geronto-stomatologia se ocupă de manifestările fiziologice, fizice,
patologice ale ţesuturilor şi a funcţiilor orodentare datorate senescenţei,
constituind o necesitate în bătălia împotriva declinului ireversibil al calităţii
vieţii umane.

❑De fapt, această specialitate are un scop preventiv şi curativ, de menţinere

şi/sau reabilitare funcţională şi estetică a aparatului masticator, de a oferi
dinţilor o durată de viaţă egală cu cea a omului, de a permite o masticaţie,
deglutiţie, fonaţie, salivaţie, comunicare etc., normale.

❑ Vârsta este un fenomen prin excelenţă dinamic, în care sănătatea şi boala

îşi modifică cursul faţă de termenul de referinţă, care este vârsta adultului.
o Toate perioadele vieţii îşi au implicaţiile lor specifice medico-
sociale, iar îmbătrânirea este un proces care se manifestă
prin modificări, care încep aproximativ la apogeul perioadei
reproductive şi principala caracteristică a sa este
reprezentată de diminuarea capacităţii materiei vii de a
supraveţui în mediul său ambiant normal.

o Odată cu avansarea în vârstă se pierde progresiv

capacitatea corpului uman de a se reînnoi, apar modificări
cantitative şi calitative la nivel celular şi tisular, din punct de
vedere fiziologic se constată un declin morfo-funcţional, cu
afectarea tuturor sistemelor funcţionale ale organismului, dar
apar şi modificări comportamentale ale aptitudinilor
adaptative, motivaţionale, de atenţie, perturbarea “imaginii
de sine”.
Examenul clinic al pacientului vârstnic parcurge aceleași etape ca la
examinarea adultului, insistând asupra unor aspecte specifice vârstei.

▪ Evaluarea generală gerontologică:

-statusul nutritional,
-autonomia,
-condițiile de viață,
-funcțiile cognitive.

▪ Evaluarea gerontologică generală:

- evaluarea gradului de imbătrânire conform raportului vărsta cronologică

/ vârsta biologică.
▪ Aprecierea stării generale de sănătate se poate face mai ușor și mai
eficient în functie de bolile generale prezente, care orientează medicul
dentist asupra riscurilor suplimentare pe care le prezintă pacientul.

▪ Nu se efectuază mecanic, standardizat, pentru că stabilirea unui

diagnostic incorect conduce la complicaţii consecutive manoperelor
stomatologice sau riscuri vitale.

▪ Primul contact este esenţial, cere operativitate.

▪ Include:

- observarea pacientului,
- anamneza,
- examenul obiectiv,
- evaluarea riscurilor,
- planul de tratament provizoriu,
- eventuale trimiteri interdisciplinare
Anamneza urmăreşte aceleaşi etape, dar adaptate la pacientul vârstnic,
cuprinde:

•motivele prezentării

•istoricul

•antecedente heredo-colaterale

•antecedente generale

•condiții bio-psiho-sociale.

❖Dificultăţile care pot apărea sunt reprezentare de:

-ostilitatea,
-confuzii,
-necooperanţi,
-distanţi,
-dezorientaţi în spaţiu/ timp.
❖ Datele generale informative ne oferă vârsta cronologică, profesia avută
anterior care ar putea avea legătură cu semnele sau simptomele întâlnite,
nivelul de pregătire intelectuală, eventualele pretenţii terapeutice, dacă
pensionarul este sedentar sau activ de unde deducem interesul pentru
viaţă şi capacitatea de muncă.

❖ Pacienţii senili sunt dezorientaţi temporo-spaţial, cu debilităţi fizice,

slăbeşte memoria, văzul, auzul, ceea ce determină adaptarea personalului
medical. Informaţiile se pot lua şi de la persoanele însoţitoare.

❖ Profesia în prezent:
- sedentar,
- activ ( interesul pentru viaţă- influenţează cerinţele pentru tratamentele
conservatorii) sau pe care a avut-o pentru că orientează asupra:

- implicării pe care le au unele noxe în afecţiunile stomatologice

- nivelul intelectual ( cooperare, pretenţii).
1. Motivul prezentarii :

⮚ Indicaţia familiei: lipsa de motivatie a pacientului

⮚ Dorinţa pacientului: pacient motivat, receptiv la terapie.

⮚ Durerea-dificil de diagnosticat la pacientul vârstnic, deoarece are

intensitate redusă, mai puțin alarmantă

⮚ Tulburari funcționale - pierderea dinților sau mobilitatea anormală a

dinților restanți determină tulburări masticatorii sau/și fizionomice

⮚ Reparatiile unor proteze existente

⮚ Complicații ale dinților stâlpi sau ale țesuturilor vecine

⮚ Consult interdisciplinar sau in cadrul dispensarizarii

2. Istoricul afecțiunii :

❑Cuprinde date legate de :

✔debutul,
✔ evoluția edentației,
✔tratamentele efectuate,
✔ timpul scurs de la pierderea ultimilor dinți,
✔complicațiile și intoleranțe.

❑ Ne informăm când a fost prima dată protezat, reacțiile psihice pe care le-
a avut, eventualele reacții alergice la materialele protetice.

❑Cronologia extracțiilor, ca și etiologia pierderii dinților, ne furnizeză date

asupra morfologiei câmpului protetic.
❑ Uneori această etapă poate fi greu de realizat datorită colaborării
deficitare sau neorientării vârstnicului în spațiu și timp si de aceea va
trebui să apelăm la însoțititor pentru obținerea datelor anamnetice.

Pentru fiecare simptom se vor urmări caracteristicile începând de la

debut şi până în momentul prezentării cu:
o evoluţie,
o complicaţii,
o tratamente intoleranţă la tratamente.( anestezie, materiale).

❑ Interesează diagnosticul stabilit de alţi medici (pe baza carnetului de

sănătate, a biletelor de externare), interesează etiologia pierderii dinţilor -
importantă pentru prognosticul protezărilor viitoare (frecvent avem drept
cauză parodontopatia). Interesează momentul pierderii dinţilor şi
informaţii despre proteze anterioare
3. Antecedentele personale generale :

✔ Interesează în primul rând, toate afecțiunile, pe care le-a

suferit bolnavul, cunoscută fiind interrelația între maladiile
sistemice și structurile cavității orale, precum și influența
posibilă pe care aceste afecțiuni o au asupra structurilor
cavității orale și nu în ultimul rând asupra manierei de
rezolvare terapeutică gnatoprotetică.

✔Rezultatele obținute din discuțiile purtate cu pacientul vor fi

înregistrate într-o fișă completă, iar pentru evidențierea stării
de sănătate, fiecare pacient sau însoțitor va completa un
chestionar care cuprinde o serie de întrbări concise legate de
pincipalele afecțiuni de care suferă vârstnicul, de medicația
administrată, precum și de timpul administrării acestora.
✔ În cazul bolilor generale nediagnosticate, la examenul pe aparate, semnele
şi simptomele, pe care le are pacientul orientează către un diagnostic:

- ulceraţiile, veziculele, pustulele de la nivelul tegumentelor orientează spre o

afecţiune dermatologică;

- peteşiile, echimozele, epistaxisul orientează spre o trombocitopenie;

- epistaxis, cefalee - HTA

- paloarea indică o anemie, iar pigmentaţia generalizată indică o afecţiune a

suprarenalelor;

- steluţele vasculare, telangiectaziile, icterul dau diagnostic de afecţiune

hepatică,

- tusea cronică cu dispnee şi expectoraţie indică o afecţiune respiratorie;

- anestezia, parestezia, anxietatea, depresia, indică o afecţiune a
sistemului nervos;

- insuficienţa cardiacă stângă se manifestă prin dispnee în ortostatism, la

efort, chiar nocturnă (paroxistică);

- insuficienţa cardiacă dreaptă prezintă edeme la membrele inferioare şi

turgescenţa vaselor de la nivelul gâtului; durerile pectorale arată o
afecţiune coronariană;

- crampele musculare ne orientează către boli vasculare periferice.

- Importanța cunoașterii tratamentelor medicamentoase este legată de

consecințele lor: osteonecroză, xerostomie, reacții lichenoide, hiperpalzii
gingivale, tendință de sângerare
CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE
Suferiți de alergii sau intoleranțe medicamentoase sau nemedicamentoase?  da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați la ce anume:
____________________________________________________________
Urmați un anumit tratament (medicamentos, homeopatic, fitoterapic etc.)?  da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați medicamentul/produsul și doza administrată:
____________________________________________________________
Ați urmat tratament cu antibiotice în ultimele două săptămâni?  da  nu
Urmați tratament cu anticoagulante?  da  nu
Urmați tratament cu: Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta (bifosfonați)?  da  nu
Ați mai fost supus(ă) unor intervenții chirurgicale?  da  nu
Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice?  da  nu
La tratamentele stomatologice anterioare au apărut accidente/incidente sau complicații la utilizarea anestezicelor ?
 da  nu
Suferiți sau ați suferit de vreo boală acută sau cronică?  da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce boală (i):- boli congenitale:
____________________________________________________________- boli profesionale: 
___________________________________________________________ - boli de inimă:  angină pectorală;  infarct
miocardic (precizați când: __________________)  aritmii (fibrilație etc.)  blocuri  insuficiență cardiacă (precizați clasa
NYHA __________) valvulopatii (precizați care: ______________________________)  endocardită infecțioasă; 
intervenții chirurgicale cardiace (precizați _________________________________________ altele: _- boli vasculare: 
arteriopatie obliterantă;  tromboflebită;  hipotensiune arterială  hipertensiune arterială (precizați cea mai mare valoare
tensională avută ___________ mmHg)  accident vascular cerebral (precizați când: _____________);  altele:
__________________boli ale aparatului respirator:  astm bronșic  emfizem;  bronșită cr.;  TBC (precizați dacă ați
urmat tratament ______________);  altele: __________________________________ - boli digestive:  7

gastrite/ulcer gastro-duodenal;  altele: ______________________________ boli hepatice:  steatoză hepatică; 

hepatită cronică;  ciroză;  altele: ________________ boli renale:  insuficiență renală (precizați dacă urmați
hemodializă ____________________diabet:  tratament cu insulină;  tratament cu antidiabetice orale boli endocrine: 
hipotiroidie;  hipertiroidie;  altele: ______boli reumatismale:  poliartrită reumatoidă;  colagenoze;  altele:
__________boli scheletale:  osteoporoză;  altele:
o Bolile de inimă - pacienții vârstnici cu boli cardiace sunt probabil cea
mai obișnuită grupă de risc.

o Cei cu disfuncții valvulare necesită protecție cu antibiotice împotriva

endocarditelor bacteriene, alții pot face tratament cu anticoagulante și
antihipertensive fiind necesar să existe o bună colaborare cu medicul
generalist.

o Hepatita- dincolo de potențialele riscuri ale pacienților vârstnici în

timpul terapiei, medicul dentist trebuie să fie conștient de riscurile
posibile pentru el însuși și ceilalți pacienți.

• Antigenul hepatitei B este prezent în saliva pacienților, și virusul poate

fi transmis de la pacient la medic.
• Este posibil ca medicul să nu știe că sângele lui este pozitiv și să
infecteze pacienții.
• Pentru a reduce riscul medicul trebuie să-și interogheze pacienții,
referitor la transfuzii, dialize etc.
oDiabetul este o afecțiune ce apare în mod frecvent la persoanele
vârstnice.

o Până la vârsta de 75 de ani, aproximativ 20% din populație poate fi

afectată de acesta.

o În cazul pacienților vârstnici, diabetul este diferit din punct de vedere

metabolic față de persoanele mai tinere.

o Întotdeauna se va indica pacientului sa nu inceteze tratamentul bolii

sistemice, indiferent ca este cazul unui tratament oral sau insulinic, fara
acordul medicului nutritionist.
⮚ Măsuri generale de precauție în cazul pacienților cu diabet zaharat:
⮚ Se vor face programarile la inceputul zilei astfel incat sa nu interferam cu
orarul insulinei si se vor face astfel incat pacientul sa nu astepte, stresul
marind valorile glicemiei
⮚ Întotdeauna sa manance inainte de a veni la programare.
⮚ Daca sunt necesare extractii acestea se fac la jumatatea intervalului a
doua mese consecutive.
⮚ Anesteziile se fac intotdeauna cu anestezice locale fara concentratii
crescute de vasoconstrictor.
⮚ Atunci cand este cazul unor manevre chirurgicale se vor lua masuri de
precautii in privinta valorilor glicemiei.
⮚ Nu se vor prelungi in niciun caz sedintele astfel incat sa interferam cu
orarul de masa al pacientului.
⮚ Se vor lua masurii de prevenire a unei infectii ulterioare prin
antibioprofilaxie si antibiotic cu spectru larg 5-7 zile postextractional
(susceptibilitatea la infecții a acestor pacienți este extrem de mare când
boala nu este stabilă).
Antecedentele personale stomatologice- printr-o buna
comunicare cu pacientul se obtin urmatoarele informatii:

 Cauza pierderii dinților;

 Cauzele apariției principalelor leziuni odontale carioase și
necarioase
 Existența bolii parodontale
 Edentațiile protezate sau neprotezate
 Obiceiurile vicioase
 Care a fost succesul sau eșecul protezării anterioare;
 Ce așteptări a avut de la proteza anterioară;
 Folosește sau nu pacientul vârstnic în prezent o proteză;
 Pacientul prezintă lucrări protetice conjuncte
 Există antecedente de tulburări cranio-mandibulare;
 Există dificultăți în îngrijirea de acasă.
Condițiile bio-psiho-sociale- se verifică orientarea temporo-
spațială, obiceiurile de igienizare, obiceiurile alimentare,
consumul de alcool, cafea, tutun.

Se vor obține informații legate de consumul de alimente zilnic(cantitativ)

-rațional sau irațional, abuziv
-deficitar cu lipsa unor principii alimentare
-preferințele alimentare, consistența alimentelor și respectarea orarelor
meselor

Se notează mediul în care a lucrat sau lucrează. Psihicul vârstnicului pune

de multe ori probleme de cooperare. Astfel, acesta poate fi echilibrat,
recalcitrant sau apatic.

Starea psihică a bolnavului vârstnic poate fi:

• Excelentă, bună - memoria și raționamentul rămân intacte
• Ușor afectată - memoria și raționamentul sunt afectate, dar rămâne
capacitatea de decizie
• Sever afectată – memoria și raționamentul sunt afectate, în aceste condiții
însoțitorul ia deciziile.
EXAMENUL OBIECTIV LOCAL - pune în evidenţă modificări
caracteristice îmbătrânirii. Vom folosi acelaşi algoritm cu
stabilirea modificărilor de vârstă şi a indicilor locali pentru
stabilirea geroindexului local.

1. Examenul facial (extraoral)

- surprinde: modificări scheletale (contur, simetrie, lăţime, înălţime, unghi
goniac, poziţia gonionului, poziţia mandibulei, tip facial – euriprosop, tip
cranian- dolicocefal)
- modificări ale părţilor moi: de culoare (cianoză, paloare, teroasă,
pigmentaţii: macule purpurii, maronii, lentigo senile, xantelasma); de
textură (tegumente laxe, subţiate, atrofiate cu pierderea elasticităţii şi
supleţii şi cu vizualizarea capilarelor prin transparenţa epidermului-
telangiectazii ); ridare, şanţuri accentuate, modificări de umiditate:
tegumente uscate.
- apare lăţirea frunţii prin deplasarea trichionului, sprâncenele sunt căzute,
nas subţiat apropiat de menton ( profil de pasăre de pradă).
Se completează cu examenul gâtului la care putem depista cicatrici
posttraheotomii sau tiroidectomii, hipertrofii tiroidene cu deplasarea
traheei.
La pacienţii cu afecţiuni cardiace apar vizibile venele gâtului.
Ganglionii cervicali sunt palpabili, măriţi, iar în funcţie de consistenţă pot fi
diferenţiaţi: cei duri şi măriţi orientează spre limfom; cei moi şi elastici indică
infecţia; cei fibrozaţi trebuie investigaţi pentru riscul lor cancerigen

Examenul ochilor: sclerotica îngălbenită, pătată ( gerontoxon), exoftalmie

Examenul ATM este identic ca la pacientul tânăr, simptomele subiective

sunt puţin alarmante prezente sunt semnele disfuncţionale: laxitate,
subluxaţii, excursii asimetrice, crecmente, crepitaţii, tulburări de dinamică. la
palpare - poziţie excentrică

Examenul muschilor - hipotonie şi atrofie musculară, oboseală, spasme,

dureri, contracţii asimetrice

Examenul raporturilor mandibulo-craniene indică adesea malrelaţii

complexe, care pun probleme în protezare ( repoziţionări, redimensionări
prin proteze de tranziţie).
2. Examenul intraoral este orientat pe semnele şi
simptomele din anamneză şi permite stabilirea indicatorilor de
îmbătrânire utili în stabilirea geroindexului.

❖Poate decela modificări la nivelul orificiului bucal, de

culoare a buzelor ( palidă prin carenţe de vitamina A, PP),
textură ( buze uscate, deshidratate- cheilite), modificări de
integritate (fisuri, herpes, cruste, ulceraţii, leziuni
canceroase), aspectul comisurilor (dispare sau se micşorează
roşul buzelor).
❖Orificiul bucal micşorat cu şanţuri paracomisurale, comisuri
coborâte, perlesh ( candidoză, avitaminoză B, dimensiune
verticală micşorată)
❖Examenul mucoasei orale poate decela zone dureroase,
tumefiate, leziuni albe keratozice care pot fi manifestari ale
unor boli generale/ senescenţă sau semne de alterare a stării
nutriţionale.
❖ Se acordă atenţie modificărilor din zonele de risc pentru
cancer.

• mucoasa jugală ( leziuni diskeratozice, lichen eroziv,

eritroplazie, diapneuză)
• fundul de sac ( eroziuni, ulceraţii, leziuni hiperplazice)
• bolta palatină ( congestie, edem, ulceraţii, leziuni hiperplazice
cu aspect granular)
• planşeu ( ulceraţii, hernierea glandelor sublinguale)

❖ Umiditatea mucoasei - frecvent uscăciune prin scăderea

fluxului salivar ( dificultăţi de deglutiţie, fonaţie) puse pe
seama: consumului de medicamente, stress emoţional,
radioterapie, blocaj mecanic, infecţii, leziuni maligne,
intervenţii chirurgicale, avitaminoză, diabet, anemie
Examenul dento-parodontal cuprinde: ansamblul arcadelor dentare, apelul dintilor,
starea dintilor, starea parodontiului.
Examinarea dinţilor şi parodonţiului, care prezintă modificări involutive, poate observa
modificări de culoare, integritate (carii cervicale, uzură). Testarea vitalităţii nu este
concludentă în afecţiuni pulpare avansate cu pulpa scleroasă.

Examenul aparatelor gnato-protetice indică deficienţele de igienizare, deterioarările,

calitatea adaptării, posibile deficienţe nutriţionale şi orientează spre necesitatea
reoptimizărilor (probleme financiare, taraţi, instituţionalizaţi). Un examen corect va
aprecia calitatea lor, precum şi posibilitatea de reoptimizare la pacienţii cu afecţiuni
generale sau tare organice, la care se impune temporizarea tratamentului definitiv.

Apelul dinților noteaza: dintii prezenti, leziuni de carie, resturi radiculare, modificări
de culoare, lucrări protetice, prezența obturațiilor

Starea parodonțiului urmărește: insertia gingivală, prezenta fundurilor de sac

gingivale, absenta/ prezenta secretiei purulente, mobilitatea dintilor; congestie, edem,
sângerare, retracție gingivală; placa dentara, tartru; papilele interdentare.

Examenul limbii reținem: modificări de culoare, volum, aspectul papilelor, depozite,

şanţuri, fisuri, eroziuni, ulceraţii, tremurături.
Examenul salivei notează modificări caracteristice, cantitative şi calitative.