CURS SEMIOLOGIE

Conf.Univ.Dr.Popoviciu Mihaela Sem I An III MG

1.As.Univ. Dr.Polojintev Corbu Dorina Cardiologie Sp Jud Etaj 5 2.As.Univ.Dr.Hoza Anica Int Spital G.Curteanu 3.As.Univ.Dr.Aron Diana Med II Sp. Jud.Oradea Etaj 8 4.As.Univ.Dr.Vlad Andrea Jud. Etaj 1 5. As inuv. Dr Pantea Valentin jud.Etaj 8

PARTEA GENERALA
1.Ob.semiologiei medicale 2.Anamneza 3.Ex. ob gen

 SEMIOLOGIE semeion semn logos tiin, discurs Semiologia disciplina clinica care se ocupa cu evidentierea si interpretarea formelor de manifestare ale bolilor in scop dgs. ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice , a datelor clinice i a datelor de laborator care-l confirm. Semiologia se folosete de -simptome, -semne sindroame la care se adaug investigaiile paraclinice care ar trebui s fie intite pentru susinerea dg.

 -dgs: determinarea precisa a bolii de care sufera cineva(dgs+) -prgn: (pro=dinainte- gnosis=cunoastere) Previziune ipotetica referitoare la desfasurarea si terminarea unei boli in raport cu impactul acesteia asupra vietii, capacitatii de munca si reintegrarii sociale a subiectului

 Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiva( febr, cefalee, insomnie, astenie, sughi, dispnee etc) Semnele manifestri obiective produse de boal, observate de bolnav i completate de medic prin propriile simuri (de ex. suflu, ral, matitate ,paloare) Sindromul grup de simptome i semne care exprim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor

 Sntatea este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic, mental i social i nu const numai din absena bolii sau infirmitii Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul medical romn reprezint: deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale mediului intern sau ale aciunii unor ageni din mediul extern sau este o deviaie sau o abatere de la normal cu consecine nedorite asupra confortului personal i activitii sociale. Boala acut un episod de durat destul de scurt la sfritul creia pacientul i reia activitatea normal. Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent, parial sau total, este o alterare organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice modul su normal de via i care persist mai mult timp.

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific, medicojudiciar i contabil. FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare, ziua i ora internrii precum i datele de la externare. FO cuprinde cinci pri: Partea 1- datele personale ale pacientului Partea II anamneza Partea III examenul obiectiv la internare Partea IV foaia de evoluie i tratament Partea V epicriza

 Partea 1 datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vrsta, sex, adresa i numr de telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia, data i ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare. Vrsta imprim anumite particulariti ale bolilor nn=(o-30z) inf.plagii ombilicale +/ malformatii cong Sugarul(30-1 an) tulburari dg legate de diversificarea alimentatiei copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiv), boli congenitale, rahitismul ,boli infectioase acute Adolescena-angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut, cardita reumatismal; hepatita acut viral, tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de pubertate, consum de stupefiante,droguri

 adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie (stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac), boli congenitale-hipertensiunea arterial esenial, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala Alzheimer

Sexul
Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i menopauz, precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin.

 mai frecvent apar stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar, colitele, infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar Brbaii : orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular; hemofiliile mai frecvent apar stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronhopulmonar, spondilita anchilozant, trombangeita obliterant etc HTA are prevalenta egala intre cele 2 sexe Domiciliul i locul naterii pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu coninut sczut de iod (Mii Apuseni, Maramure); Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial care apare mai ales n zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS) Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales n Dobrogea, Delta Dunrii i frecvent n Grecia

Ocupaia i locul de munc ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morritului boli pulmonare, din inds. solvenilor organici aplazii medulare,etc.

Partea A II A
ANAMNEZA (ana=remontare,mnesis=memorie) -ansamblul informatiilor obtinute de medic in legatura cu pacientul si anturajul sau raportat la starea de boala. Ob: culegerea datelor de ordin subiectiv in legatura cu boala-simptomele-si analiza lor detailata in evolutie cronologica

 -se analizeaza statusul biologic gen personalitatea afectiva si atitudinea emotionala a acestuia in noua situatie creata de boala, ereditatea, CMV Baza- coversatia dintre medic si pacient cu subiectul principal suferinta+ factorii circumstantiali

Particularitati
1-abordarea pacientului-interes, ingaduinta, toleranta, simpatie ,politete, flexibilitate, optimism, etc Practic-nume, varsta,ocupatia, adresa, 2.relatarea-simptome, personalitatea pacientului(inteligent, confuz, logoreic,retinut, informat, nesincer, varstnicii, hipoacuzici, timizi

 3.interogatoriul:scop-aflarea unor date care ar putea fi omise de pacient dar care sunt revelatoare Intrebari simple dar nu sugestive 4.inregistrarea datelor in scris note, in scopul final de a formula diagnosticul 5.interpretarea anamnezei ;fie dgs provizoriu fie sindrom

1. MOTIVELE INTERNRII: cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul -vor fi grupate pe categorii de aparate in suferinta(dg, cardiace, renale) si separat manifestarile de ordin general(febra cefalee scaderea ponderala)

-Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o boal cardiac; tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar; disurie, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar., greturi cefalee febra -dgs

2. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza ereditar i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar i a tatlui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecia cu HIV predispoziie ereditar cum ar fi: HTA esenial, litiaza biliar, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc. 3.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc.

3.APF(personale fiziologice)
Vrsta debutului ciclului menstrual menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc.

 Menarha debutul pubertatii (13ani), >18 ani=tulb.endocrine Succesiunea CM fiziologic la un interval regulat 21-28 zile, poate fi intrerupta=amenoree, sarcina alaptare menopauza boli psihice sau endocrine Tulb.de ritm menstrual:>tahimenoree sau bradimenoree(tbc genital tu ovariene)

Durata fluxului:n(3-4 zile) >=polimenoree < oligomenoree >10 zile =menoragie(sdr.hemoragipar, inflamatii) Sangerari in afara CM=metroragie(sg este coagulabil) in fibromatoza uterina si tu uterin HTA, avort

Cantitatea de sg poate fi -normala >(hipermenoree) <(hipomenoree) In preajma CM femeile prezinta o presiune in micul bazin si sani= subfebrilitati crestere in greutate prin retentie hidrica pe fond hiperfolicinemic

 Sdr.premenstrual :dureri in etajul abd inf., sani, (mastodinie0 edeme palpebrale maleolare = sdr visceral la distanta diskinezii biliare tulburari de tranzit intestinal CM + dureri=dismenoree(infl.genitale) Nr.sarcini, nasteri, avorturi(spontane ,provocate?), greutatea copiilor la nastere(>4000g big baby prediabet mama)

 Premenopauza (42-45) tulburari CM(tahi sau bradimenoree) Menopauza (45-50) declinul activitatii biologice genitale(amenoree de menopauza)-furtuna hormonala psihica si cardio-metabolica:bufeuri de caldura si crize sudorale HTA, obezitate DLP diabet HT

APP
Cronologic, anul aparatiei, fie varsta pacientului(TBC pulmonar in 1965 sau la 23 de ani) 1.prezenta bolilor infectioase copilariei, angina str, scarlatina (cauze de RAAc sau GNAcPStr), rujeola(bronhopneumonie) 2.BICr-tbc-pleurezie, pericardita, artrita) 3.boli venerice:gonoree-prostata,

 4.boli organice: resp, C_V, dg, renale, endocrine, metabolice 5.imprejurari morbide:interventii ch, traumatisme, hemoragii,

. 5. CONDIIILE DE VIA Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli Locuinta,aglomerarea,intunericul,(rahitism tbc, astm bronsic) alimentatia,(compozitia orarul igiena, activitate fizica) G,L,P Vitamine Anchete alim consumul de toxice-alcool abuz ,ritm, cantitate preferinte-boli hepatice, CH, cardiace obezitate, imunitate Fumatul-CV, Resp, dg, (direct-epiteliul ciliat cu unul secretor), cancerigen (gudroane, benzpiren), vascular (vasoconstrictie >CA) metabolica (depozitarea lipidelor), ats arteriopatii oblit HTA abuzul de cafea- insomnie, CV, vasoconstrictor, secretor-HTA

6.CONDIIILE DE MUNC: Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morritul, industria de prelucrare a produilor de benzin, a diluanilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul.

7. ISTORICUL BOLII:

cronologia ev

Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr tratament, evoluia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de percepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii exagernd-o. Este important de a evidenia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluia cu sau fr tratament, apariia de semne de asociere

 1.debutul data, felul(brusc insidios), circumstante si simptome initiale Acut:minute, ore zile, Cronic:sap, luni, ani Factorii de mediu:frig-pn, AP, sau effort 2.atitudinea bolnavului:medic?, ignoranta, automedicatie?, exista un dgs, un trat?, rezultatele terapiei ameliorare? Nemodificare?agravare?

 3.evolutia bolii de la debut si pana la momentul examinarii :periodic(ulcer), in crize (colica biliara, angina pectorala epilepsia), progresiv (tu maligne) 4.ce anume a determinat bolnavul sa se prezinte la noi?-DUREREA_

Caracterele semiologice-durere
1.localizarea:topografic, epig, hemitorace, retrosternal, abd, loja renala 2.caracter:torsiune, sfasiere, intepatura, arsura, constrictie, 3.intensitate:mica, acceptabila, mare, atroce 4.iradiere:topografia iradierii este semnificativa pentru a recunoaste cauza

 Ex:durerea din AP se localizeaza in forma tipica retrosternal si iradiaza in umarul si mb. Sup stg de-a lungul marginii cubitale a antebratului pina la ultimele 2 degete 5.durata:sec, minute, ore zile 6.cond de aparitie:cauza declansatoare; in AP efortul fizic , in UD AINS, in UG actul alimentatiei, colica biliara grasimi

 7.conditii de disparitie sau diminuare ale durerii:atitudine antalgica, repausul, varsaturile, caldura loco-regionala, antispasticele, 8.simptome de acompaniament:anxietate, varsaturi, transpiratii,

Manifestari generale
Simptome generale 1.pofta de mancare:(apetitul) -pastrat -diminuat(inapetenta) -disparut(anorexie) -exagerat 2.evolutie ponderala:scadere sau crestere in G cate kg si in cat timp

 3.scaunul :normal, constipatie(diminuat), sau diaree(acc) 4.mictiunile:n, frecvente(polakiurie) dificile(disurie) sau cu dureri, imposibila (retentie urinara) sau incontinente 5.modificarile de volum urinar/24h :crescute(poliurie) scazut(ologurie,anurie) sau inversat(nicturie)

Ex.ob general
Metoda de explorare clinica in cardul fiecarei consultatii pentru a pune in evidenta eventualele modificari patologice care asociate cu simptomele anamneza furnizeaza judecta clinica in vederea punerii dgs +

EXAMENUL OBIECTIV: 4 metode fundamentale

INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile . Inspecia se va ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare.(cranio-caudal) Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n micare -pacientul este complet dezbracat, in lumina -practic in postura statica culcat in pat sau pe canapea :obs. Topografica si comparativa -se incepe cu extr. Cefalica(parul, ochii, mucoasa conj. Nasul buzele, cavitatea bucala) prin comparatie, simetrica cu aprecierea globala a faciesului mimicii, -gat, torace, sanii, mb.sup, axila, abdomenul, mb.inf, -ridicam apoi bolnavul pentru a ex. Partea post a corpului

 Urmeaza inspectia cu bolnavul in miscare: -ridicarea din pat, mersul, mobilizarea la comanda a unor segmente

Palparea
Face apel la simtul tactil si kinestezic al mainilor ex. Pentru a percepe modificarile superficiale sau profunde determinate de boala -pulpa degetelor =/palma cu presiune usoara Variante: Pres.usoara:pulsatii vasculare, consistenta tesuturilor

 Aplicarea palmei: palparea freamatului (cardiac sau pectoral), starea teg Pensarea intre 2 deg volumul stratului adipos, consistenta unei formatiunui si fixarea in scopul mobilizarii cu planurile invecinate Masajul usor cu suprafata palmara a degetelor prin miscari de rotire in planul suprafetei corpului(piele, tes, sc)

 Palparea org profunde:org abd cu suprafata palmara a deg. Si prin framantare Conditii : confort medic pacient

Analiza palpatorie
1.loc:topografic 2.volum:mic, mijlociu, mare, 3.forma:rotunda ovalara, neregulata, forma de organ:TU maligne;suprafata neregulata tu ben: regulate 4.consistenta:fluctuenta(abcese, chisturi) moale elastica , dura ,pietroasa(tu maligne)

 5.conturul:net sau difuz delimitat, marg ascutite sau rotunjite 6.sensibilitate:sensibila(proces inflamator) Sau insensibila -prudenta in sensib. Pentru a nu provoca suferinta 7.mobilitate:masa tu libera sau aderenta de tesuturile invecunate.Aderenta:ridicam pielea prin ciupire

 Tu benigne:mobile cele maligne adera de tes din jur, tu pulsatile (anevrisme) pulseaza expansiv In plus se adauga la inpectie starea teg supraiacent roseata , aspect de coaja de portocala fistule

 PERCUIA -se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate. poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 35m.adncime, - profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o tumor. Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar

 ASCULTAIA

este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de activitatea cordului, de micrile intestinale Tehnic:liniste, adaptarea olivelor, aplicarea corecta pe suprafata pielii, asigurarea conductibilitatii sistemului

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

STAREA PSIHIC
Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate observa comportamentul pacientului.

TULBURRI DE CONTIIN
Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu Somnolena(torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este febril sau surmenat. Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporospaial evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n encefalopatii sau n stri toxice grave. Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite: -lipotimia sau leinul -sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei -coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc.

TULBURRI DE MEMORIE
Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici sau surmenai. Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

TULBURRI DE GNDIRE Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive. Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave.

TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE

pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe sau n boli psihice.

TULBURRI DE AFECTIVITATE
Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave.

ATITUDINEA
Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli. De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc. Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ,

 Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE

Tipurile constituionale pot fi de trei feluri: -Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastroduodenal, TBC, boli psihice. -Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet zaharat etc. -Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteo-articulare i musculare. Din punct de vedere statural: Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din copilrie Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal n cadrul RPA lui

 Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc. Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces de hormon somatotrop n copilrie Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot prin hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor genitale i a activitii sexuale Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutatenlime.IMC=I2/G 18,4-24,9=normoponderal <18,4=subponderal 25-29,9=supraponderal 30-34,9=obez.grdI

FIZIONOMIA I FACIESUL
FIZIONOMIA :Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i este n corelaie cu gravitatea bolii. FACIESUL: Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri nazo-labiale adncite, cearcne i nas ascuit. Apare n afeciuni grave cu atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie, inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat. Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid, inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit. Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului.(prognatism) Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este

 Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv. Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare. Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme grave de TBC. Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz. Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului. Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (musti i barb)

 Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos diseminat) i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i obrajilor.Erupia este eritematoas cu scuame fine. Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale, inexpresiv, cu nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin. Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i determin asimetria feei. Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari submandibulare.

MERSUL:
1.mersul incet:cu opriri repetate in astenie, miastenie 2.opririle frecvente:din cauza durerilor in gamba (CI) in AOMInf 3.mersul titubant sau ebrios nesigur:etilism 4.nesiguranta in mers mersul cerebelos in leziunile cerebeloase

 5.in hemiplegie spatica:imposibilitatea flexiei normale aduce mb. Inferior inainte printr-o miscare de circumductie mersul spstic sau cosit 6.mersul precipitat cu corpul aplecat inainte in fuga dupa echilibru boala parkinson 7.mersul stepat atingerea solului mai intai cu virful piciorului si apoi cu calcaiul in paralizia m. pretibiali si peronieri

 8.mersul senil (ats) pasi mici tarati si nesiguri

MICRILE INVOLUNTARE: Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fiind determinate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena renal decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene. Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor. Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular) . Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc. Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice. Apar n epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene. Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale,

EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR

CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea : este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii. -anemia feripriv paloare de cear sau ca varul In anemiile hemolitice i megaloblastice o culoare glbuie, ca paiul de gru copt. In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte Roeaa :apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie) dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare.

 Cianoza (kianos) :este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii. Cianoza adevrat :n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de anumii factori: - volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i patul unghial). -pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctival -asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul -concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie Cianoza fals apare n : -intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albstruie cu tent carminat -policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu

-methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen etc) -argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie albastr-cenuie In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat

CIANOZA CENTRAL :este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial peste valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, aa zisa cianoz cald Cauzele cianozei de tip central : 1. Cauze respiratorii :

-afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii,

TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc. - afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc

2. Cauze cardiace:

insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere. cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa boala albastr.

persistena canalului arterial fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar. 3. Cauze mixte:cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare. CIANOZA PERIFERIC:este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi, din sngele arterial. -Cianoza generalizat: apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar i edemele.

-Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i

este strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem).

Tulburrile de pigmentare

-Hipomelanozele

sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. -Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional. -Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal de 1mg la 100 ml snge).

LEZIUNILE CUTANATE: Macula:o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid. Papula :o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n scarlatin, urticarie Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos. Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care apare n varicel, zona zoster, herpes. Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo. Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros. Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.

 Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul. Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetid. Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea rapid i accentuat a pacientului.

Leziunile vasculare la nivelul pielii: Peteiile:sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau oval ce apar pe piele sau mucoase. Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm. Telangiectaziile:sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale.

Examenul prului: Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison). Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat. Alopecia este cderea prului de pe cap, dinrdcina sa. Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului. Examenul unghiilor: Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor.

Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcero-hemoragic), poliglobulii. Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

Sistemul adipos i muscular: esutul adipos se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe bra, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului. Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect normal. Sistemul ganglionar: Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu.

Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri precum axila sau inghinal. Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, neregulai) dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate.

Sistemul osteo-articular: Examenul obiectiv al oaselor:Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i crepitaii osoase.Deformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget). Examenul obiectiv al articulaiilor: -Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). -Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitarea mobilitii articulare. -Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut -Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. -Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). -Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii

EXAMINAREA REFLEXELOR: Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care pleac de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul precum i comunicarea dintre aceste componente Reflexele pot fi diminuate sau absente. Ex: reflexul rotulian- se solicit pacientului s-i prind degetele de la o mn cu cele de la cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul examineaz rapid reflexul rotulian. Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor. Reflexele osteo-tendinoase: Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd percuia cu ciocnelul Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu faa palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat deasupra articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i extensia antebraului pe bra. Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen sau se sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3 cm. de articulaia radio-carpian i se urmrete flexia i micarea de supinaie a minii.

 Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai, medicul susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul rotulei imediat dedesupt. Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamb la un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce flexia plantar din articulaia tibiotarsian. Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia musculaturii. Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a piciorului, de la clci spre haluce Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come sau dup crize comiiale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn numit Babinski

Icterul
Icterul=coloratia galbena a teg, scleroticelor si mucoaselor indusa de impregnarea cu B(B in sg>1mg/100ml) Devine evident la ex. Ob cand B>2mg/dl Subicter vizibil la nivelul sclerelor mucoasei palatine, sublingual sau labial si la niv. Pielii in reg. toracica si abdominala Urina devine colurica inchisa la culoare

Cauze
1.exces de producere prin hemoliza(icter hemolitic sau prehepatic ; sferocitoza ereditara , hemoglobinopatii malarie 2.defect de preluare , conjugare si excretie B de catre ficat (icter hepatocelular :HAV, HCr, CH, intoxicatii exogene 3.obstructii partiale sau totale ale CBextrahepatice cu fortarea trecerii B spre sectorul vascular(icter obstr./posthepatic)

:LB, neoplasm cap pancreas Icter flavin-palida icterul hemolitic Icter rubin-HAV Icter verdin icter post hepatic Icter melas -neoplasm

Ictre false
Carotenemia; consum exagerat de caroten(sclerele sunt n. colorate in schimb palmele sunt galbui) Xantodermia palmo-plantara :diabetici

Circulatia colaterala
In mod normal nu se pot vedea vase dilatate pe trunchi ci numai la nivelul mb. In stari patologice care induc dilatarea colateralelor si acestea devin vizibile si pe trunchi=CCVenoasa, respectiv arteriala

Circulatia colaterala arteriala -rara -cordoane arteriale pulsatile care apar in spatiul interscapulo-vertebral si in spatiile ic unde induc eroziuni costale in stenoza istmului Ao

Circulatia colaterala venoasa

-frecventa -in obst la nivelul celor 3 trunchiuri principale: V.C.Sup, VCInf, VP Obstr.primelor 2 duce la circ colaterala CCava Obstr.VP duce la CC de tip porto-cav

Circulatia colaterala cavo-cav sup

=obst intrinsec sau extrinsec la nivelul VCSup =sg va circula contra curentului prin vena azygos si hemiazygos apoi in cele intercostale lombare si apoi in cava inferioara Cordoane venoase pe flancuri si hipocondre spre reg laterale ale toracelui Turgescenta jugularelor si venectazii toracice

 -apoi apare cianoza fetei si a mb.sup plus edem(cianoza si edem in pelerina) -prin palpare se poate obs. Ca sg circula prin venele dilatate de sus in jos -apare in adenopatie tu, gusa retrosternala

Circulatie colaterala cavo-cava inferioara

-aspectul este asemanator dar fara cianoza sau edem in pelerina in schimb se produce edemul si cianoza acc in inf a corpului abdomen si mb.inf. -in acest caz sg circula de jos in sus Cauze :tb-oza venei cave inferioare sau compresia acesteia prin tu abd sau retroperitoneale

Circulatia colaterala de tip portocav

-apare in obst pe vena porta : in CH si in tb-oza venei porte sau a v suprahepatice Cresterea pres hidrostatice in VP induce o circulatie interna prin coronarele stomahice , venele esofagiene cu producerea de varice esofagiene , hemoroidalele sup si inf (hemoroizi) tributare venei cave inferioare si anastomoze intre venele lui Retzius(rectocolice)

 -pot sa apara si circulatia venoasa colaterala externa prin recanalizarea venei ombilicale cu dispozitia caracteristica a dilatarilor, acestea pornesc de la ombilic si se dispun radiar in toate directiile pana la marginea abdomenului =aspect tipic in cap de meduza in care sg circula centrifug dinspre ombilic spre marginile abd.

Edemul
= tumefierea tes secundar cresterii lichidului interstitial Intereseaza :viscerele=edem visceral Cavitatile seroase= colectii seroase Tesutul celular sc

Inspectie
-modifica conturul anatomic al regiunii cu crestera in volum -modifica local aspectul pielii care devine subtire lucios intins -lasa semnul godeului sau al impresiunii digitale apasrea timp de cateva sec cu pulpa degetului se soldeaza cu o depresiune (godeu) care dispare dupa un timp prin revenirea lichidului dislocat

F-pat
-crestera presiunii hidrostatice din capilare(hipervolemie, staza venoasa) -scaderea presiunii coloid-osmotice a plasmei(hipoproteinemie, hipoalbuminemie, -obstr.limfatica -actiuni directe care cresc permeabilitatea capilara prin alterari ale peretelui

Clasificarea clinica
1.edemul generalizat-retentia de lichid este prezenta in toate tes. Fara ca manifestarea clinica sa fie oblig -in unele cazuri generalizarea este evidenta si edemul difuz al tes csc este insotit de edem visceral si colectii in cavitatile seroase situatie care se numeste anasarca -cardiac, renal, hepatic si endocrin

Edemul cardiac
-apare in insuficienta cardiaca Mec:-reducerea debitului renal cu scaderea filtratului, retentie de apa si sodiu, hipervolemie -cresterea presiunii hidrostatice cu staza -cresterea permeabilitatii capilare ca urmare a hipoxiei de staza -in IVS staza se manifesta la nivelul circulatiei mici (edem pulmonar acut) -in IVD apare staza venoasa in circulatia mare si edem generalizat evidentibil in spatiul sc

 Caractere semiologice: -edem generalizat care la inceput este evident in regiunile declive (maleolar, tibial,fata post a coapselor regiunea sacrata mai acc de o parte daca prefera decubitul lateral, apoi se acc progresiv pina la anasarca(ascita+ hidrotorace) -initial este intermitent vesperal seara, dupa effort si dispare dimineata pentru ca apoi sa devina permanent -consistenta moale api devine ferm prin fibrozarea tes cel sc si devine dur

 -pielea de la suprafata are o culoare albastruie datorita cianozei si este rece -sunt prezente concomitent si alte simptome sau semne ale IVD dispnee , cianoza hepatosplenimegalie oligurie

Edemul renal -in GNAcD si sindroamele nefrotice Mec:-in GNAcD-scaderea FG cu retentie consecutiva de sodiu si apa si Hiperpermeabilitatea capilara generalizata -in SN hipoproteinemie secundara pierderii masive de proteine plasmatice prin urina cu scaderea presiunii coloid osmotice a plasmei si intrarea in joc a mec umorale R-Ang-Aldosteron

Caracterele semiologice
-edem generalizat mai evident in zonele cu tes conjunctiv lax(pleoape, fata, organe genitale externe)se poate sa devina anasarca -este pronuntat dimineata dupa repaosul nocturn adica este ,, matinal,, si tinde sa diminueze in cursul zilei -este moale alb

Edemul hepatic
-in HAV, HCr, CH In CH-sinteza scazuta de P in ficat si sec hipoproteinemie si diminuarea pres coloid osmotice a plasmei

Edemul endocrin -mixedemul -edem generalizat progresiv la nivelul fetei alb piele uscata si rugoasa de consistenta elastica -hiperfoliculinismul evolueaza cu edem ciclic trecator localizat la nivelul pleoapelor sani perete abd sau mb.inf

Edemul localizat
-poate fi venos, limfatic, inflamator sau alergic Edemul venos-prin cresterea presiunii venoase intr-un teritoriu prin aparitia unui obstacol mecanic sau functional in calea circulatiei de intoarcer -ocluziile venoase prin compresiune extrinseca sau intrinseci -incompetenta valvulelor venoase care in mod normal favorizeaza circulatia de intoarcere din mb.inf prin fragmentarea coloanei de sange

 -este unilateral -in tb-flebita superficiala edemul este de int redusa in tb-flebita profunda (fem, iliace, vcinf) are int exprimata Edemul tb-flebitic al v superficiale coexista cu un cordon venos indurat dureros la palpare cu pielea supraiacenta colorata in rosu violaceu In forma acuta- durere localizata sau difuza caldura locala impotenta functionala si febra

 In forma cronica edemul venos tb-flebitic este dur violaceu coexista cu varice manifest in ortostatism si diminua in decubit

Edemul limfatic In tulb de circulatie limfatica edem localizat unilateral la niv unei extremitati alb prin compresiune ,rosietica in limfangite sau violaceu in teleangiectazii venoase -pielea e infiltrata elefantiazis=insuficienta limfatica sec unor inflamatii repetate (erizipel, limfangite flebite)

Edemul alergic Clinic:urticarie edem Quincke, sau boala serului Urticaria:eruptie brusca de papule sau placi reliefate albe rosietice prurit declansate de factori alimentari, medicamentosi, psihoemotionali Edemul Quincke angioneurotic edem acut extins alb apare brusc si dispare dupa cateva ore declansat de inhalarea unui pneumoalergen stari psihoemotionale alimentare terapeutice -intereseaza fata pleopele buzele limba cavitatea bucala laringele organele genitale

 Boala serului:la 8-12 zile dupa injectarea de ser antitetanic se asociaza cu edem Quincke urticarie si intereseaza tegumentele si mucoasele

Edemul inflamator Apare in vecinatatea unui focar de inflamatie acuta (abces colectat furuncul flegmon erizipel ) +adenopatii satelite dureroase febra leucocitoza polinucleoza Edem inflamator de asociere: Edem inflamator revelator insoteste un proces inflamator mascat (edemul peretelui toracic in pleurezia purulenta

Temperatura corporala -temperatura corporala este constanta cu grade mici de varietie -modificarile temperaturii =semn frecvent al bolilor de natura foarte diferita Obligatoriu bolnavul este termometrizat de 2 x /zi Tehnica:cu termometru (cu Hg ) in axila dim (67)(val min) si dupa masa (17-18)(val max) VN: 36-37 celsius iar cea rectala sau bucala 37,5 Daca diferenta dintre axilara si rectala >1 proc

Febra >temp axilare >37 =febra sau hipertermie Cresterea brusca a temperaturii insotita de tremuraturi (frison) -astenie, mialgii insomnie, transpiratii la sfarsitul perioadei febrile + tahicardie, tahipnee, anorexie, scaderea in greutate Subfebrilitati(37-38) Febra moderata(38-39) Febra ridicata 39-40

 Hiperpirexie:>41 -inregistrarea sub forma unei curbe termice in FO Cauze-infectioase, neoplazii, hemopatii maligne, Dupa debut: acut cu frison in boli inf. Acute sau insidios in tuberculoza, neoplasme, Dupa durata : de scurta durata cateva zile, sau peste 2-3 sapt de lunga durata sindr. Febril prelungit Dupa evolutie: perioad de crestere perioda de debut, perioada de stare , si de terminare de

 Defervescenta: poate fi brusca (criza) sau lenta(liza) Este insotita de poliurie, normalizarea ritmului cardiac si respirator Gradul febrei poate oferi unele indicatii de ordin dgs: Subfebrilitatile: infectii localizate(dinti, sinusuri colecist, anexe) in tbc pulmonar(subfebrilitati vesperale ) cand sunt insotite de transpiratii febra ridicata: boli infectioase boala Hodgkin, leucozele multiple, supuratiile

 Aspectul curbei termice: -tot timpul zilei fara diferente intre matinal si vesperal >1 = febra continua(pneumonii, boli infectioase) Daca diferenta >1 febra sn remitenta apare in tbculoza septicemii Febra intermitenta este tipul in care in cursul unei zile alterneaza temperatura normala (dim) cu valori termice foarte ridicate, precedate de frison (seara) Cand valorile normale apar sera iar cele ridicate

 Se intalneste in supuratiile profunde pulmonare urinare -uneori febra intermitenta este periodica adica apare la intervale de zile in mod relativ fix la o zi(cotidiana) la doua zile (terta) la trei zile (quarta)-in malarie Febra recurenta =perioade febrile de mai multe zile alternand cu periade afebrile:leptospiroza tbc pulm In cazul in care perioadele afebrile ale febrei recurente sant inlocuite cu perioade subfebrile

 Cand curba termica imbraca un aspect care nu poate fi incardat in unul din aceste tipuri =neregulata

Hipotermia <36 hipotermie -trecatoare in defervescenta Daca este insotita de transpiratii reci tegumente palide cianotice si hipotensiune =colaps-soc hg masive infarct miocardic

Semiologia Ap Resp
Varsta: Copilarie:inf acute resp rino-faringiene,(de la nas la faringe) Pubertate;tbc pulmonar Adulti; bronsite cronice Varstnici: neo pulmonar Antecedente heredo colaterale: predispozitia:Astm bronsic, bronsiectazie(dilatarea permanenta a bronhiilor in urma sclerozei pulmonare) Focarele de contaminare ale tb-culozei

 APersonale: Stari fiziologice (sarcina, lauzia, alaptarea) pot favoriza aparitia tb-culozei APP: Rinitele cronice. Polipi nazo-faringieni, deviatiile de sept faringite -boli inf eruptive si virozele(eruptii+infectii virale) favorizeaza reaparitia unei inf tuberculoase Br.ac favorizeaza br.cr si bronsiectazia(Br ac-br cr si bronsiectazia DZ favorizeaza tbc pulmonar(DZ duce la TBC pulmonar) Boli CV valvulare: prin staza pulmonara

 Condtii de viata si de munca: surmenajul, stresul locuinte insalubre, etilismul , frigul favorizeaza aparitia afectiunilor respiratorii acute , supuratii pulmonare Fumatul -intemperiile(strea a vremii neprielnica), frigul umezeala(locuinte cu mucegai): rinite alergice Poluarea atm : afectiuni resp acute si cronice

 Insuficienta bronsica acuta(IBA): debutul acut ,insidios cronic sau inaparent Acut: br-pneumonii, virozele resp, bronsita.acuta, pn franca lobara, pleureziile, emboliile pulmonare Insidios: br.cr, emfizemul pulmonar, sclerozele pneumo pulmonare, Inaparent: astenie, fatigabilitate, cefalee, in tu benigne, chiste aeriene congenitale, Evolutia: poate fi -periodica (Astm bronsic, Bronsita ac si cr),

Simptome in bolile ap.resp 1.Durerea toracica are loc la niv. Peretelui toracic se intalneste in -boli ale ap respirator - boli ale peretelui toracic -boli ale organelor toracice (inima si vasele mari) -boli abdominale

Durerea toracica in bolile ap resp

Are 2 forme principale: 1.durerea retrosternala 2.durerea pleurala Durerea retrosternala:se asociaza proceselor inflamatorii ale traheei si leziunile mediastinale -in traheita durerea apare precoce in spatele manubriului sternalse acc de tuse si de regula cedeaza odata cu aparitia expectoratiei -in mediastinite-durerea este difuza de int medie cu caracter de apasare sau constrictie cu iradiere spre gat si brate

Durerea pleurala Leziunile parenchimului pulmonar nu produc durere Ca sa apara este obligatoriu interesarea pleurei Durerea pleuro-pulmonara se numeste junghi toracic si are caract: -localizare toracica, caracter pongitiv, ascutit se acc la respiratie in inspir tuse, stranut, ras Junghiul aspecte clinice A) in pleurita sau pleurezia uscata faza initiala a pleureziilor exsudative junghiul este localizat lateral sau posterolateral si spre baza unui singur hemitorace are o intensitate mare , se acc la miscarile respiratorii si la presiune

 Apoi diminua si dispare pe masura ce se acumuleaza lichid in cavitatea pleurala 2) in pneumotorace spontan junghi ca o lovitura de pumnal la niv HT +dispnee anxietate si cianoza

 -in pn franca lobara junghiul este transfixiant in zona mamelonara, in primele 2-3 zile de boala si cedeaza progresiv in timp -supuratiile pulmonare-incep cu junghi + febra se acc progresiv -embolia pulmonara debut brusc prin dispnee si stare de soc cu junghi intens -neoplasmul bronhopulmonar durerea este localizata progresiva

Durerea toracica de cauza parietala -date de procese patologice ale peretelui toracic si ale coloanei vertebrale sau ale centurii scapulare -celulita-caracter localizat -durerea de origine musculara se acc de miscare ,respiratie -fracturi costale prin traumatisme toracic ,in punct fix acc de resp -nevralgia ic de origine vertebrala -zona zoster ic produce dureri -PSH acc de mobilizare

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecie palpare percuie ascultaie

SIMPTOMATOLOGIA AFECIUNILOR RESPIRATORII

EXPECTORAIA SPUTA: Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tuse produsele patologice din arborele traheobronic i parenchimu pulmonar, produse care denumesc sputa Sputa conine mucus (cnd exist o hipersecreie), exsudat inflamator (de origine bronic), corpi strini, snge, saliv, produse d descompunere a esutului pulmonar, secreie faringian sau nazal Expectoraia are ca i tusea o mare valoare semiologic, putnd tran diagnosticul prin caracterele sale patognomonice. De exemplu,

pneumonia pneumococic apare o sput ruginie , n neoplasmu pulmonar ea este n "peltea de coacze" iar n supuraii pulmonare e

apare n cantitate mare i stratificat

Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten, culoare i miros. Cantitatea de sput : Absent corticopleurite, boli pulmonare interstiiale(interstitiu pulmonar) Redus pn la 200-400ml/zi astm bronic, traheobronite acute incipiente, pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii cronice n perioada de acalmie Crescut pn la 400-500ml/zi bronite cronice cu bronhoree, broniectazii, abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitar Foarte mare peste 500ml/zi vomic colecii pleuro-pulmonare sau subdiafragmatice care se deschid n bronii (pleurezia purulent, abces pulmonar, chist hidatic, abces hepatic). Consistena sputei poate fi: Vscoas ader la pereii vasului n care se colecteaz, datorit coninutului mare n fibrin. Fluid, filant conine mult mucus.

Transparena sputei: Sputa fluid este de obicei transparent Sputa aerat, caracteristic edemului pulmonar acut este aerat, spumoas , ca "albuul de ou" btut Aspectul sputei: Sputa seroas - de obicei abundent apare n bronitele acute seroase; spumoas, slab rozat este caracteristic edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale strnse sau insuficienei ventriculare stngi ; rar pot apare prin iritaii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic) Sputa mucoas este incolor, transparent, de consisten fluid i apare n bronite ; dac exist o cantitate mare de fibrin devine gelatinoas, aderent de vas Sputa purulent are un aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i apare n cazul supuraiilor pulmonare care dreneaz n bronii Sputa mucopurulent apare n traheobronite acute i cronice, broniectazii, TBC cavitar, procese supurative cronicizate Sputa sanguinolent este sputa amestecat cu snge rou, curat, n cantitate variabil ; sputa care conine snge de culoare nchis (care a stagnat pe cile traheobronice) se numete sput hemoptoic; eliminarea de snge franc se numete hemoptizie. Pot sa apar n: TBC, bronite

Culoarea sputei :
Albicioas- sputele seroase sau mucoase Galben sau galben verzuie sputele purulente Rou aprins hemoptizie Rou nchis sau negricios la sfritul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct pulmonar Ruginie sau crmizie pneumonia pneumococic Negricioas antracoz Verzuie TBC cavitar, bolnavi icterici

Mirosul sputei:
n general sputa nu miroase sau are un miros fad; este fetid n broniectazii, abcese pulmonare, gangren pulmonar (miros pestilenial).

Macroscopic:
Sputa ruginie (crmizie), mucofibrinoas, vscoas c aracterizeaz pneumonia franc lobar pneumococic Sputa perlat, mucoas, redus cantitativ, conine dopuri opace asemntoare unor perle, spiralele lui Curschmann, eozinofile i cristale Charcot- Leyden apare la sfritul crizelor de astm

 Sputa cu aspect de "zeam de prune cu miros fetid, culoare roie-brun apare n cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonar Sputa pseudomembranoas conine o mare cantitate de mucus n care plutesc fragmente solide sub form de membrane alctuite din fibrina coagulat care iau aspectul mulajului broniilor; apare n bronite acute sau cronice severe, bronita difteric Sputa cu fragmente de esut pulmonar necrozat, murdar, fetid, cu sfaceluri(tesut necrozat, mortificat) de aspect negricios; apare n abcesul i gangrena pulmonar Sputa numular, o varietate de sput mucopurulent care conine discuri purulente galben verzui de mrimea unor monede nglobate n mucin; se ntlnete rar n bronite cronice, broniectazii Vomica: Reprezint expulzia brusc a unei cantiti masive de sput i apare dup efort, tuse sau traumatism, nsoit de dureri toracice, dispnee, cianoz i stare de oc. Apare mai frecvent n abcese pulmoare, empiem, chist hidatic, abces hepatic sau subfrenic, drenate n bronie.

Vomica rezultat din deschiderea coleciilor purulente se stratific n vasul de colecie n patru starturi : spumos la suprafa mucos, ce plonjeaz n stratul urmtor Seros ca apa de stanca in chist hidatic grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi i detritus -apare spontan sau dupa un efort fizic , tuse sau traumatism -durere intensa tuse , dispnee asfixie+anxietate, cianoza si stare de soc -dupa vomica se formeaza cavitati intrabronsice caverne sau piopneumotorace Ex. microscopic al sputei

 -frotiu nativ, sau colorat -1.nativ:pt celule epiteliale din CR , Polinucleare exsudatii purulente, macrofage pigmentate, corpi straini, mucus dens din astmul bronsic (perlele si spiralele curshmann cristale Charcot Lyden, eozinofile), paraziti. 2.-colorate pt.identificarea eozinofilelor in sputa bolnavilor cu astm sau chiste hidatic pulmonar(coloratia Gimemsa) si a cel neoplazice din neo pul(coloratia Papanicolau)

Ex bacteriologic al sputei -sputa rec steril pt identificarea germenilor patogeni-1.frotiu colorat pt germeni comuni pn, str, stafi, BK(col Ziehl-Nielsen) 2.culturi pe medii obisnuite sau speciale fungi

HEMOPTIZIA
Reprezint eliminarea pe gur a unei cantiti de snge rou, aerat, proaspt care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul pulmonar n cursul efortului de tuse. n timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezint transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei.

Din punct de vedere cantitativ se descriu: -hemoptizia mic 50-100ml- n care sngele se elimin fracionat n accese de tuse fiecare acces fiind nsoit de eliminarea a 15-20ml snge -hemoptizia medie 100-200ml -hemoptizia mare, grav ajungnd pn la 500ml-hemoptizia foarte mare, cataclismic peste 500ml putnd fi mortal prin asfixia produs de inundarea bronhiilor sau prin oc hemoragic

Hemoptizia trebuie difereniat de : -epistaxis anterior sau posterior nghiit -stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice, telangiectazii; n aceste situaii sngele este amestecat su saliv, este neaerat i prin scurgerea sa posterior n orofaringe provoac tusea urmat de eliminarea de sput hemoptoic -hematemeza, n care eliminarea de snge provenit din tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este precedat de dureri epigastrice, grea, vrsturi; n acest caz sngele este maroniu, parial digerat (za de cafea), neaerat cu mucus i resturi alimentare, are o reacie acid i coaguleaz

 Diagnosticul de hemoptizie se stabilete pe baza anamnezei, examenului aparatului respirator i cardiovascular, completat de investigaii paraclinice (examen sput, radiografii, bronhoscopii, CT).

Cauzele hemoptiziei : 1. Afeciuni respiratorii TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, broniectazie, chist hidatic, corpi strini, infarct pulmonar 2. Afeciuni cardiovasculare valvulopatii (stenoza mitral), edemul pulmonar acut din insuficiena ventricular stng, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonar primitiv, hipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar, infarctul pulmonar 3. Afeciuni hematologice leucemii acute i cronice, trombocitopenii severe, hemofilia 4. Boli autoimune granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, 5. Afeciuni mediastinale tumori

Ex. Ob general in bolile ap resp

1.atitudinea:-antalgica (decubit contralateral in pleurita) antidispneica (ortopnee in criza de astm bronsic EPA, Pn-motorace spntan ) contralateral in pleurezia masiva) antitusigena 2.faciesul: vultuos-pnEUMONIE, palid- si roseata pometilor tbc, teroasa -supuratii, fluture in lupus ,inegalitate pupilara la neo pulm(sdr Panccast Tobias = dureri in umar bombarea reg supraclaviculare hipertrofia MEMBRELOR.sup degETE hipocratice unilaterale si sdr Claude Bernard Horner(mioza, ingustarea fantei palpebrale si enoftalmie pe partea afectata

 3.starea psihica :delir cu iluzii si halucinatii in pneumonie , gripa, obnubilare(timp si spatiu) in sincopa tusigena 4.teg si mucoase: cianoza centrala , in pelerina, rosu violaceu in poliglobulii , palid dupa hemoptizii, herpes nazal sau labial in pneumonie si gripa, tulb trofice, deg hipocratice 5.edemul: sc in hidrotorace din edemul cardiac din induficienta ventriculara dreapta cr, in pelerina +cianoza in obstr venei cave sup., edemul Quincke + edem glotic dispnee inspiratorie

 6.circulatia venoasa colaterala (compresiunile mediastinale ale venei cave superioare 7.adenopatiile supraclaviculara sau laterocervicala in tbc, sarcoidoza si neo pulmonar

Ex ob al ap resp 1.ex ob al Cailor respiratorii superioare direct sau prin instrumente specifice A)fosele nazale si sinusuri (obstr lor bolnavul respira pe gura, ) B) nasofaringele ORL AAAAAAAAAAAA C) laringele-inspectie si palpare in reg cervicala ant D) traheea in fosa jugulara

DISPNEEA

Reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respiraiei(rif), uneori incontient iar alteori resimit de pacient ca o sete de aer, respiraie dificil, disconfort. Stimulii care cresc frecvena respiratorie sunt : hipoxemia, hipercapnia, acidoza, febra, hipotensiunea arterial, creterea presiunii n capilarele pulmonare, vena cav i cordul drept.

 Din punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi: -Acut: inhalare de corp strin, laringit acut la copii, pneumotorax spontan -Cronic bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstiiale difuze -Paroxistic apare n accese, caracteristic astmului bronic Dup factorii declanatori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni sau particule iritante. Dup intensitate dispneea poate fi: moderat, important i sever. Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventilaie/perfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea suprafeei de difuziune, ventilaie hipodinamic) dispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv.

Dispneea de tip obstructiv:

-apare secundar obstruciei incomplete a cilor respiratorii mici sau mari. - Obstrucia cilor respiratorii mici apare n broniolite, BPCO(bronhopneumonia cronica obstructiva), astm bronic i este de tip expirator, prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee. - Obstrucia pe cile respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) poate fi extrinsec (gu plonjant, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i adenopatii mediastinale), intrinsec (corpi strini, edem glotic, tumori, aspiraie de secreii sau snge), funcional ( spasm glotic, paralizie corzi vocale).

Dispneea de tip restrictiv

-apare prin reducerea capacitii pulmonare totale i creterea efortului de ventilaie -poate avea cauze: -Parietale - alterarea funciei mecanice a complexului sterno-costal (deformaii toracice, spondilita, torace senil, pareze ale muchilor toracici) ; mobilitatea anormal a diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit, obezitate); pleurite, fracturi costale, nevralgia intercostal -Pulmonare scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax -Pleurale pleurezii, pneumotorax
Cele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast asociere reprezentnd dispneea mixt care apare n cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie. La aceste tipuri de dispnee ritmul i mrimea ampliaiilor respiratorii i pstreaz constana

n dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului i amplitudinii respiraorii. Aceste tipuri de dispnee sunt : 1.Dispneea Cheyne-Stockes creterea pCO2 n snge determin o hiperexcitaie a centrului respirator ce duce la creterea frecvenei i amplitudinii ventilatorii; hiperventilaia determin eliminarea CO2 urmat de o scdere a ritmului i amplitutidinii ventilatorii pn la apnee ceea ce duce la creterea pCO2 n snge i ciclul se repet.Se manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo intercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficiena cardiac stng, ateroscleroz, intoxicaii cerebrale, meningite.

2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde, zgomotoase, cu remanena n platou a inspirului, expir zgomotos i pauze lungi ntre ciclurile respiratorii (9-10/respiraii/min); apare n comele uremice, diabetice, hepatice, infecii grave, agonie.
3.Dispneea Biot respiraiile sunt normale, ciclul respirator desfurndu-se la intervale foarte lungi (5-30sec) ; apare n tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale.

DUREREA TORACIC:
Durerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare dar poate apare i n alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de apariie, cauzele. Junghiul toracic: - apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de intensitate mare, vie, comparat cu "lovitura de pumnal", exagerat de tuse, strnut, palparea regiunii dureroase, nsoit de dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie de cauza care l provoac: - pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup frison i febr; dispare n 2-3 zile -tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse seac, dispnee intens cu polipnee, cianoz, instalate brus; se nsoete de spute hemoptoice, febr -pneumotorax spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd bolnavul i se nsoete de dispnee marcat -pleureziile serofibrinoase are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial; dispare cnd apare lichidul pleural

-pleurezia interlobar durerea este n "earf" pe traiectul scizural

-pleureziile purulente junghiul este violent i persistent, nsoit de hiperestezie cutanat -pleureziile mediastinale durere retrosternal -supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ n bronhie -sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi localizat la vrful plmnului.

Durerea traheobronic :
-are caracter de arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n traheobronitele acute.

Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic:

-apare n afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare. -Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local. -Pleurodinia durere vie, brutal, exagerat de tuse, palpare sau micri, imobiliznd toracele ; poate fi nsoit de febr i trebuie difereniat de

-Nevralgia

intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie sau cu caracter de arsur. Apare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de tuse, micri brute, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral). Cauze : expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster. -Dureri de tip nervos radicular :apar n afeciuni ale coloanei vertebrale ce determin compresiuni ale rdcinilor nervoase la nivel vertebral :spondiloze,discopatii,spondilite,osteomielit, tumori intramedulare (mielom, limfom, tumori, metastaze). Durerea pornete de la nivelul coloanei i iradiaz simetric, n centur, fiind amplificat de micri. -Mialgia: este o durere surd muscular avnd mai multe cauze : procese inflamatorii locale, hematoame, dermatomiozit, traumatisme, trichinela, etc -Durerea osoas: apare prin procese patologice care intereseaz periostul, bogat n terminaii nervoase sau la nivelul endostului. -Sindromul Tietze :inflamaia cartilajelor coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea sternal care determin durere aproape permanent amplificat de palpare.

Durerea diafragmatic:
aceast durere apare prin iritaia terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice, determinnd dou tipuri de dureri : -durere de tip nevralgie frenic cu durere pe marginea trapezului, umrului stng i gtului -durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior, n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale. Apare n : pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale. DUREREA DE CAUZ EXTRATORACIC: -

1.de cauz cardiac : angina pectoral, infarctul miocardic acut, junghiul atrial din stenoza mitral, pericardita constrictiv, etc. 2.de cauz abdominal : esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia hiatal, colecistita acut 3.de afectarea aortei : aortita luetic, anevrism disecant de aort 4.de cauz mediastinal : mediastinita acut i cronic, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

INSPECIA
Inspecia general:
Poate oferi date privind: atitudinea i poziia pacientului starea de nutriie faciesul tegumentele i mucoasele aspectul fanerelor modificri ale sistemului osteo-articular tulburri neurologice Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice. Poziia ortopneic denot o tulburare a funciei de hematoz(proces de oxigenare a sangelui venos) n sensul scderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vascular. Cauzele acestei poziii: -astm bronic -pleurezie masiv

-edem pulmonar acut noon-cardiogen

-infarct pulmonar -pneumonie, bronhopneumonie -pneumotorax -neoplasm bronhopulmonar cu obstrucie important -insuficien cardiac stng sau global Poziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt: -pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv -pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit -poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau bronite cronice
Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezena unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.

Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi: facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu pneumonia). facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii (trandafirii cimitirului). facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o afeciune grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic. facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii cronici sau n sindromul mediastinal facies pink-puffer tipic pentru emfizematoi

Examenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la facies la care se mai adaug herpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar. Nu trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.

Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n sticl de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de plex brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC apical.

Topografia toraco-pulmonar
Aceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice. O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mpart toracele n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mprit apoi de linii verticale n 3 fee: anterioar, lateral i posterioar. Faa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia axilar anterioar i clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. Aceste repere mpart hemitoracele anterior n: fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m. trapez i m. sternocleidomastoidian fosa subclavicular (delimitat de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul

 spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numr coastele oblic de sus n jos i n afar, spaiul II fiind imediat sub coasta ce se inser pe unghi. spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la coasta a VI-a pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul costal, este denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate a stomacului i corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng. Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin apofizele spinoase i linia axilar posterioar; linia scapular, ce trece prin marginea intern a omoplailor, linia care unete spinele omoplailor, pe orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart aceast fa n: fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de alarm a lui Chauvet fosa subspinoas, interscapulovertebral i extern regiunea subscapular, sub vrful omoplailor Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i posterioar, strbtut de linia axilar median reprezint de fapt axila. Aceast fa are importan n examenul plmnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul

Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelu spaiului supraclavicular iar posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase. Modificri patologice ale toracelui se refer la: modificri ale peretelui toracic modificri de form ale toracelui modificri ale dinamicii respiratorii

1.. Modificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a: circulaiei superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav superioar (sindrom mediastinal prin tumor, gu, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoz sub form de pete maronii, ce nsoete frecvent bolile pulmonare cu transpiraii abundente, ca n TBC; erupii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecia toracelui se pot vedea bombri sau retracii localizate. Bombri unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem(acumulare de puroi intr-o cavitate a organismului), pleurezii bazale, pneumotorax. Retraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.

Modificri de form a toracelui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau asimetrice. A. Congenitale: a. Simetrice: -torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotant. -torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat. b. Asimetrice: -torace cifotic sau cifo-scoliotic

B. Dobndite:
a. Simetrice: -torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel antero-posterior, umeri cobori, fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascuit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar -torace rahitic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n caren, prezena de mtnii condro-sternale ce apare dup rahitism n copilrie

-torace emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin creterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi; gt scurt, nfundat n torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz. -torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezena de ascit, hepatosplenomegalie, sarcin, etc. -torace infundibuliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, chiar cu scobitur pe linia sternal, mai este denumit torace de pantofar b. Asimetrice, prin bombri sau retracii unilaterale

3.Modificri de dinamic respiratorie

-prin care urmrim tipul de respiraie al individului. Normal, femeile au o respiraie de tip costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior. -Frecvena respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata inspiraiei i cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numete polipnee iar sub 16, bradipnee. -Tot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral. -Diminuarea sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc. -Semnificativ acum este i prezena tirajului(depresiunea

PALPAREA
Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral. a. Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Rezultatul palprii va da date despre: -conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii -starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc. -starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic -prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condro-sternale (S. Tietze) -prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele 2 foie pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se accentueaz la la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei.

b.

Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar.

Ampliaiile apar reduse la baze: -bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz -unilateral n: -obstrucia broniei principale; -procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori, nevralgie -procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian, pahipleurit(ingrosare a pleurei datorita unui proces inflamator) bazal, tumor pleural mare, -procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal

Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat 33. Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonan) pn la peretele toracic, examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal. Accentuarea freamtului pectoral apare n: -procese de condensare cu bronie liber: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumor pulmonar, etc -procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie = diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat la mai puin de 6 cm de perete); -zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui proces patologic ntins, care prezint o hiperventilaie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive. Diminuarea freamtului pectoral apare n: -procese de condensare masiv, care comprim incomplet bronia principal -scderea elasticitii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar -interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei

Abolirea freamtului pectoral apare n: -afeciuni ale laringelui cu afonie -obstruare complet a broniei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp strini, neoplasm bronic, adenopatii sau tumori compresive -prezena de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)

PERCUIA
Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul. Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp. Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis. Percuia se va face simetric, bilateral, de sus n jos. Percuia vrfurilor plmnilor se face prin percuia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau micorate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).

Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situndu-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapular, coasta a IX-a pe axilara posterioar, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioar. Curbele descrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul Traube, n stnga. Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n expir profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mic la femei i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n criz, etc.

 Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca nlime, ntins pe toat aria pulmonar. La percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga precum i de delimitarea spaiului Traube. Modificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate i timpanism -Submatitatea, matitatea pulmonar(diminuarea sau abolirea sonoritii) apar in: -prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori -prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plmni; acestea pot fi cauzate de: - atelectazie pulmonar( turtire partiala sau totala a unui plaman), prin obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu colabarea parenchimului respectiv; - procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar)

Topografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei boli i de caracteristicile ei. Iat cteva exemple: -n bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plmni, fiind de forme i dimensiuni diferite -n pneumonia bacterian, procesul cuprinde de obicei un lob -n TBC pulmonar este prins frecvent vrful plmnului(TBC apical) -n chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este suspendat i ntensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete -n edemul pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre vrf n funcie de gradul i evoluia bolii

Matitatea din afeciunile pleurei poate prezenta multiple variante n funcie de procesele patologice i intricrile lor.Simfizele, tumorile dau matiti delimitate, la baze. Prezena de lichid ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de tip inflamator sau, nu; dac percuia se face nainte sau dup toracentez, cnd poate ptrunde aer i apare hidro cau pio pneumotorax.

Matitatea in pleurezie: -acumularea de lichid se face treptat incepe in fundul de sac costodiafragmatic apoi lichidul ocupa portiunea bazala a HT respectiv . -la limita superioara a nivelului lichidian foitele pleurale adera -colectiile exercita presiune asupra plamanului din vecinatate relaxand parenchimul iar in colectiile masive plamanul este colabat lipsit de continut aerian (atelectazie prin compresiune) -colectiile pleurale devin percutabile cand volumul depaseste 200ml-sunetul este initial Submat bazal post iar apoi pe masura ce volumul creste in Matitate dura lemnoasa -Limita superioara a Matitatii in colectiile pleurale mijlocii este o curba care are o portiune ascendenta pornind de la clavicula spre unghiul omoplatului si o portiune descendenta care coboara lent spre LAM si stern Limita superioara in pleureziile abundente este orizontala Mobilitatea activa in pleurezie este disparuta

Matitatea in hidrotorace In hidrotorace cavitatea pleurala este doar gazda unei acumulari de lichid a carei cauza este la distanta: -IC, SN, -lichidul este transudat , prezent in ambele cavitati pleurale iar aderentele lipsesc Matitatea sau Submatitatea din hidrotorace este situata bazal (uni sau bilateral), limita superioara este curba si se modifica cu pozitia bolnavului Mobilitatea activa pulmonara este diminuata

Matitatea din sero-piopneumotorace Def: in cavitatea pleurala coexista aer cu o cantitate de lichid seros sau purulent care ocupa portiunea bazala a unui HT, similar lichidului intr0o sticla partial umpluta Matitatea este bazala cu limita sup strict orizontala ,se modifica cu schimbarea pozitiei

Matitatea in pneumonie =condensarea unui intreg lob prin aparitia unui exsudat coagulat in alveole produce o matitate mai putin rezistenta are proiectie toracica a lobului afectat si nu se modifica cu pozitia bolnavului -pneumonia centrala nu da matitate prin profunzimea procesului de condensare -in bronhopneumonie in parenchimul pulmonar coexista zone limitate dar diseminate de condensare cu zone de parenchim normal sau relaxat sunetul de percutie va fi matitate sau submatitate

Matitatea in atelectazie = sau colapsul pulmonar este caracterizat prin disparitia aerului din alveole ca urmare a eliminarii sale pe cale brosica printr-o compresiune extrinseca(atelectazie de evacuare) sau resorbtia in circulatie prin obstr unei bronsii(atelectazie de resorbtie) -practic avem scaderea tensiunii aerului in teritoriul respectiv si apoi relaxarea parenchimului pulmonar

 Matitatea sau Submatitatea din atelectazie de evacuare se juxtapune matitatii pleurale sau tumorale modificandu-I topografia???? Atelectazia de resorbtie localizata la un singur lob prin obstr. Bronsiei tributare determina o matitate mai redusa decat proiectia lobului la peretele toracelui

Boli pulmonare cu matitate -tbc-pulmonar matitatea la varful plamanilor -in infarctul pulmonar matitatea este triunghiulara cu varful spre hil si baza spre suprafata toracelui -neoplasmul bronhopulmonar matitate rezistenta si contur neregulat asupra manubriului sternal -in abcesul pulmonar si chistul hidatic matitate cu contur circular

Hipersonoritatea pulmonara =sunet de percutie intermediar intre Sonoritate pulmonara si timpanism, se obtine asupra toracelui cand presiunea aerului din parenchimul pulmonar este scazuta sau cand plamanul se afla in hiperactivitate compensatorie -cand tensiunea intraalveolara este si mai mult diminuata si plamanul se relaxeaza sunetul de percutie =skodism Hipersonritatea difuza la ambele hemitorace in emfizemul pulmonar, AB, EPAc+ coboara limita inf a plamanului,dispare mobilitatea activa pulmonara

Timpanismul
=sunet timpanic asupra toracelui cand tesutul pulmonar este relaxat sau in cazul aparitiei unor cavitati intratoracice(pneumotorace sau caverne) -cavernele pulmonare secundare evacuarii continutului lichidian sau lichefiat al unor procese patologice :tbc , abces pulmonar, chist hidatic, neo.avem M-V-T

Auscultatia plamanilor

-pozitia optima
-relaxarea musculaturii -inspir profund pe gura itredeschisa, stetoscopul se palseaza succesiv in regiuni diferite, fata anterioara, laterala si posterioara a fiecarui HT

Zgomotele respiratorii normale =secundare trecerii aerului prin portiunile mai ingustate ale tractului respirator stricturi fiziologice ale cailor respiratorii reprezentate de orificiul glotic si sfincterul bronsiololelor .

Suflul tubar fiziologic =zgomot intens aspru, de tonalitate ridicata simolar celui cand suflam intr-un tub -poate fi reprodus prin inspiratie si expiratie profunda in conditiile in care limba si valul palatin sint utilizate pentru pronuntarea literei ,,h,, -ia nastere prin trecerea aerului prin orificiul glotic si se percepe asupra laringelui si are o limita care corespunde anterior manubriului strenal iar posterior portiunii superioare a spatiului interscapular

Murmur vezicular normal

=zgomot de intensitate mica fina asemanator unui fosnet care poate fi reprodus artificial respirand usor dupa modelarea buzelor ,,f,, -ia nastere prin trecerea aerului prin portiunea stramtata a bronsiolelor supralobulare si se percepe pe toata suprafata toracelui exceptand zonele descrise pentru suflu tubar fiziologic

 Murmurul vezicular se aude ca un zg continuu in inspir si expir -raportul de durata a perceperii lui in cele doua faze ste de 3:1 Suflu tubar fiziolgic+ Murmur vezicular=Respiratia normala Asupra toracelui normal nu se percep zgomote respiratorii supraadaugate

Zgomote respiratorii anormale

MV-acc ca intensitate(MV inasprit) in boli cu dispnee cu acc ritmului respirator(polipnee) si in toate cazurile in care plamanul este relaxat sau aflat in hiperactivitate compensatorie MV-diminuat a). Scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii data de dureri de origine parietala, anomalii ale peretelui toracic (deformari, fracturi costale), hipomobilitatea diafragmului (pareza frenicului, ascita, peritonita, hepatosplenomegalie) sau scaderea elasticitatii plamanului (BPCO) sau cand apare un obstacol in calea ventilatiei(edem glotic ,crup difteric, corpi straini tubronsice)

Abolirea MV (silentiu respirator) in: -obstr. Completa a unei bronsii -pneumonia masiva -colectii pleurale lichidiene sau aeriene -pahipleurita(ingrosare si alipire a foitelor pleurei ca urmare a unui proces inflamator cronic) -tuberculoze pulmonare

 Prelungirea fazei exp a MV asa incat aceasta devine , egala cu sau mai lunga decat faza inspiratorie(MV cu expirul prelungit) in BPCO 1:3

Suflu tubar patologic =patologic atunci cand se percepe inafara ariei de perceptie Cauza conditii anormale care favorizeaza transmiterea vibratiilor spre peretele toracic cum ar fi condensarile si cavernele pulmonare Pneumonia lobara Suflul tubar se percepe pe o arie care reprezinta proiectia toracica a lobului respectiv(pe lobul afectat) BPCO respiratia fundamentala este un zgomot cu caracter intermediar intre suflul tubar si MV inasprit denumit respiratie suflanta

 Suflu cavitar este varianta Suflului tubar patologic care se percepe asupra cavitatilor pulmonare cu dimensiuni de >5 cm situate aproape de peretele toracic si inconjurate de tesut densificat(caverne tbc, chist hidatic) Suflu amforic se percepe asupra cavitatilor regulate cu dimensiuni mai mari care comunica cu bronsia de drenaj printr-un orificiu ingust

Zgomote respiratorii supraadaugate =se adauga la REPIRATIEI FIZIOLOGICE si si este reprezentat de MVnormal sau modificat si de ST cu variantele sale iau nastere in bronsii, alveole sau cavitatile pulmonare(raluri) fie in cavitatea pleurala(frecatura plaurala)

Ralurile
=zgomote respiratorii anormale care rezulta din conflictul aerului in pasajul sau respirator cu secretii din trahee bronsii alveole si cavitati pulmonare=fenomene exsudative Clasificare-uscate - umede

Raluri uscate

-caracter acustic uscat

-zgomote cu timbru muzical si iau nastere in trahee si bronsii prin asocierea unei ingustari de calibru (spasm edem strictura) cu fenomene exsudative care induc coarde sau filamente de secretie vascoasa Intensitatea si tonalitatea ralurilor uscate difera in functie de calibrul cailor respiratorii la nivelul carora se produc

 1.raluri ronflante:au intensitate mare si tonalitate coborata si se aseamna cu zgomotul sforaitului unui om care doarme .Ele iau nastere in trahee si bronsiile mari traheite, bronsite acute si cronice bronsiectazii(dilatare permanenta a bronsilor in urma unei scleroze pulmonare) 2.raluri sibilante au o tonalitate inalta si se aseamana cu tiuitul vantului printre sirmele de telegraf .Ele iau nastere in bronsiile mici :bronsite acute cronice astmatiforma Astm bronsic Ambele se percep in INSP+ EXP Cand co-exista primele care se percep in insp RR dupa care RS pentru ca in expir ordinea se inverseaza

Raluri umede 1.raluri crepitante:mici fine egale,regulate, si continui asemanatoare zg pe care il facem cand frecam o suvita de par in fata urechii. -se aud numai in inspir mai ales la sfarsit , se acc dupa tuse si iau nastere in alveolele pulmonare si bronsiile mici . -se intalnesc in pn lobara , congestia pulmonara , bronhopneumonie, infarct pulmonar, IVS, EPAc, dupa hemoptizii

 In pneumonia franca lobara in faza de inducere avem Rcrepitante de inducere iar in faza de rezorbtie avem Rcrepitante de reintoarcere Cand exudatul alveolar inunda complet alveolele atunci nu mai sunt conditii de producere a RC si avem ST patologic RC se aud numai in inspir In Emfizem pulmonar Ac se aud de la baze la varf plus RSub crepitante si avem ,,ploaia de RC si Rsubcrepitante,, In IP TBC pulmonar, dupa hemoptizie In Iinsuficienta cardiaca avem RC de staza similar celor care stau mult in ??????decubit prin colabari alveolare si

 2.raluri buloase: sau mucoase iau nastere in bronsii prin spargerea unor bule de aer in scretia putin vascoasa de la acest nivel, se aud in ambele faze resp si sunt conditionate de existenta unei secretii lichidiene, au caracter acustic umed si se aseamana cu zgomotul pe care il producem cand suflam cu un pai in apa -raluri buloase mari(bronsiectazie) -raluri buloase mijlocii (bronsite acute cronice) Raluri buloase mici sau subcrepitante :inegale , mai mari, discontinui, in ambele faze(exp si insp) ale respiratiei dispar dupa tuse -bronsite, bronhopneumonie, dupa hemoptizii, si in supuratii pulmonare.

 Cracmentele :varianta de raluri sub crepitante de intensitate mare asemanatoare zgomotului pe care il fac crengile mici uscate calcate in picioare: varful plamanilor in tbc 3.raluri cavernoase- sint raluri umede mari intense cu tonalitate joasa si timbru muzical se percep in ambele faze ale respiratiei si se modifica dupa tuse -in cavernele pulmonare partial evacuate

Frecatura pleurala
Caractere acustice-zgomot aspru ,uscat discontinuu,se percepe in ambele faze mai ales la sfarsitul expirului ,nu se modifica dupa tuse dar se acc la respiratii fortate si prin apasarea stetoscopului -asemanator acoperim pavilionul urechii cu palma si trecem degetele mainii celeilalte peste articulatiile metacarpofalongienu ale acesteia -se percepe la bazele pulmonare si apare in fazele initiale ale pleureziilor -diminua si apare in faza exsudatiei lichidiene in cavitatea pleurala si reapare odata cu resorbtia acesteia

Investigatii -nu inlocuiesc ex. Clinic clasic Metode complementare-exploreaza aspecte morfologice(p-ctia pleurala, mediastino-scopia, bronhoscopia) si morfofunctionala (ex radiologic izotopic) si pur functionala

Punctia pleurala Indicatii-sindromul pleural Scopul-dgs( punctie exploratoare) pentru verificarea existentei colectiei, recoltarea lichidului pleural -terapeutic evacuarea unei cantitati de lichid in cazul in care colectia este foarte voluminoasa si deranjeaza dinamica respiratorie(punctie evacuatorie sau toracocenteza) si sau introducerea unor medicamente in cavitatea pleurala

 CI- stare gen foarte alterata -infectii ale peretelui toracic -chist hidatic pulmonar(soc anafilactic) Tehnica- bolnavul pe un scaun cu bratul de partea respectiva ridicat ,in plin amatitate de preferinta in sp. VI-VII ic pe linia axilara posterioara, se dezinfecteaza planul tegumentar al regiunii cu tinctura de iod. De asemenea si indexul medicului, apoi se fixeaza cu degetul reperul anatomic al coatei subiacente locul punctiei

 Se infiltraza planurile cu solutie 1% xilina , seringa se tine orizontal cu acul perpendicular pe planul tegumentului care se introduce apoi razant la marginea superioara a coastei subiacente spatiului ic respectiv pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos ic -introducerea acului se face brusc pana cand avem senzatia ca am patruns intr-un gol apoi se face o tentativa de aspiratie cu pistonul seringii -la terminarea punctiei retragerea acului se face brusc Se poate ca la punctie sa nu se obtina lichid pleural =pctie negativa sau alba

 Cauze-absenta lichidului(eroare de lichid) -oprirea acului intr-un tesut dens(pahipleurita) -depasirea colectiei si patrunderea acului in plaman(spuma sanghinolenta) -obstructia acului sau insuficienta lungime Incidente si accidente-ruperea acului, durere mare si sau hemoragie(prinlezarea pachetului vasculo-nervos ic) tuse (iritatia pleurei) hemoptizie (prin patrunderea acului inplaman) pneumotorace ,soc pleural, cu stop cardiorespiratoe)(prin reflex pleuro-vagal) -toracocenteza evacuarea de prima data1000ml =EPAc prin decompresiune brusca

Examenul lichidului pleural 1.ex macroscopic-culoarea, aspectul, consistenta si continutul lichidului pleural -lichid seros si sero-fibrin clar transparent galbui cel fibrinos se coaguleaza .cel serocitrin pot fi exsudate si caracterizeaza pleureziile(tbc, parapneumonica ) sau transudate in hidrotorace9anasarca renala sau cardiaca) -lichid hemoragic singe amestecat cu serozitate(pleurezie hemoragica neo pulmonar si infarctul pulmonar) sau sg pur (hemotorace post traumatic din cadrul unor boli hemoragice) -lichid purulent-pleurezia pulrulenta(empiem) culoare bruna spre gri lichid putrid

 -lichid chilos si chiliform cremos, filant, lactescent cu

nuanta galbuie, limfa(chilotorace)

 2.ex fizico-chimic scopul principal este de a diferentia exsudatul de transudat care se impune in cazul lichidului serocitrin -exsudatul-densitate peste 1018, continutul de proteine peste 30g/1000ml si reactia Rivalta pozitiva Reactia Rivalta-precipitarea proteinelor din lichid pleural cu ajutorul acidului acetic-intr-un cilindru de sticla continind 200ml de apa distilata se adauga 2-3 picaturi de ac. Acetic glacial, dupa omogenizare se adauga picaturi de lichid pleural, in cazul in care acesta precipita lasand o urma de nor care se aseamana cu fumul de tigara reactia este considerata pozitiva si ne aflam in prezenta exsudatlui

 -transudatul- densitate mai mica de 1018, proteine mai putin de 30g/1000ml

Examenul microscopic(citologic) Lichidul pleural este centrifugat apoi sedimentat se intinde un frotiu care este fixat la flacara si colorat cu albastru de metilen sau metoda May-Grunwald-Giemsa Pune in evidenta celulele -transudatul saracie de elemente celulare celule endoteliale sau descuamate -exsudatul abunda in celule limfocite(pleurezie tbc) neutrofile(pleurezie parapneumonica)eozinifile(chist hidatic) hematii (lichid hemoragic), celule endoteliale(pleurezia reumatismala) sau neoplazice(neo pulmonar)

Examenul bacteriologic -pentru elucidarea dgs etiologic al pleureziei serofibrinoase(tbc) mai ales a uneia purulente Prima se poate utiliza coloratia Ziehl-Nielsen Alte metode complementare-radiologia ca radioscopie sau radiografie cu rol de a pune in evidenta modificari morfologice si de dinamica respiratorie, asupra proceselor patologice parenchimatoase si pleurale. Tomografia, CT, RMN , bronhografia, fistulografia, angiografia, metode radioizotopice, bronhoscopia

Probe functionale respiratorii Functia principala asigurarea transportului si schimbului gazos din mediul exterior spre intern si invers 1.ventilatia-(externa) cu doua aspecte volumele si mecanica respiratorie care asigura intrarea si iesirea aerului prin arborele respirator 2.distributia compusa din ventilatia interna si perfuzie raspandirea gazelor in tract, respectiv perfuzia sanguina a diferitelor arii pulmonare 3.difuziunea adica schimbul gazos la nivelul alveolocapilar

 CV=VR+CVitala VR= nu poate fi eliminat niciodata din plaman si este de 1000-1500ml CVitala (3500-5000ml) se ccompune din volumul de aer curent cu care de fapt respiram nefortat(500-600ml), volumul de rezerva inspirator, adica aerul care poate fi introdus in plaman in cursul unei inspiratii fortate si volumul de rezerva expiratorie, aerul expirat fortat(1000ml) -explorarea acestor volume se face prin spirometrie Se determina volumul de aer expirat pe secunda VEMS70% din capacitatea vitala

 Spirometria apreciaza gradul de insuficienta respiratorie Scaderea izolata a CV este expresia IR(ventilatorii) restrictive in cazul reducerii suprafetei respiratorii prin restringerea volumului pulmonar(pn, bronhopneumonie, scleroze, tu pulmonare) sau comprima din exteriorul plamanului (colectii plaurale, simfize)boli care limiteaza expansiunea cutiei toracice (traumatisme)leziuni ale \CR sau ale nervului frenic

 CV normal cu VEMS scazut =IR-obstructiva in cazul unui obstacol in calea eliminarii aerului la nivelul bronsiolelor(AB bronsiolite, emfizem pulmonar) Scaderea CV si VEMS =IR mixta BPCO Studiul difuziunii alveolo-capilare se face prin determinarea capacitatii de difuziune a oxigenului prin determinarea presiunii partiale a oxigenului si bioxidului de carbon din sangele arterial cu parametrii Astrup -scaderea pO2 sub 95 mmHg respectiv cresterea pCo2 peste 40mmHg este inregistrata in IR

Sindromul bronsitic = simptome si semne ce apar in br.ac ,cr, AB Br-siectazie 1. AB si in criza de astm bronsic-simptome-dispnee paroxistica expiratorie nocturna -respiratie suieratoare wheezing -tuse seaca cu expectoratie mucoasa perlata -semne-ortopnee -cianoza -agitatie psiho-motorie -ob-respbradipnee expiratorie -torace in inspir dilatat+ mobilitate redusa

Palpare-FP Percutie- HSP Auscultatie-MV cu Expirul prelungit+RS, RR Ex. Sputei-M-mucoasa perlata --spirale, cristale eozinofile Ex.radiologic-in criza hipertransparenta coaste orizontalizate diafragm coborat, Ex.sangelui- eozinofilie 5-15% Probe f-ctionale-IR-obstr cu VEMS si a raportului VEMS/CV Teste alergologice praf puf polen

2.in bronsita acuta Simptome-tuse seaca cu expectoratie muco-purulenta -dureri retro-sternale -dispnee Semne-febra moderata subfebrilitati Inspectia palpare percutie-rel normale Auscultatie-MV cu expirul prelungit, RR+ RS Sputa-mucoasa sau muco-purulenta Radiologic-desen bronsic acc

 BPCO-inflamatia cronica a mucoasei bronsice cu tuse cronica matinala sau recurenta minimum 3 luni pe an timp de 2 ani consecutiv insotita de expectoratie cu sputa de aspect mucos sau muco purulent, bronhoree Ex. Ob uneori normal MV diminuat difuz cu expirul prelungit Raluri bronsice uscate(R si sau S) si umede (SCR) diseminate bilateral

 4.Bronsiectazie-tuse +expectoratie sero-muco purulenta abundenta 50-100ml/24 ore -toaleta bronhiilor -hemotizie Semne- febra cianoza -degete hipocratice -HSP -MV inasprit -R buloase mari -RR

 Ex sputei-M si m (normal) dar ex bacteriologic +AB Obligatoriu- bronhoscopie

Sindromul mediastinal

Manif generale-febra, anorexia, astenia , slabirea, anemia cu hiperleucocitoza si VSH accelerat Manifestari locale- tumefactii, bombari asimetrii toracice Simptome specifice- clinice si umorale proprii afectiunii respective(tbc, neoplazii, leucoze) Simptome nespecifice-datorate dezvoltarii unei mase tumorale solide sau lichide in mediastin si se manifesta prin fenomene de compresiune a organelor mediastinale(tulburari circulatorii, respiratorii de deglutitie) + modificari structurale care dau nastere la simptome de densificare apreciabile clinic (P, P ,auscultatie) plus radiologic

Simptome-bolii de baza +fenomene compresive -dispnee cu tiraj -tuse seaca -voce bitonala -durere supraclaviculara Semne- de nevralgie frenica -cianoza -edem in pelerina -circulatie colateral toracica -hidrotorace(compresiune pe vena azygos) -colectie chiloasa pleurala -sdr. Claude-Bernrd -Horner

Ex. Complementar-radio-scopie -radiografie -CT Biopsie ganglionara

Sindromul de condensare pulmonara Reuneste toate simptomele si semnele +laborator, caracteristic suferintelor ap. Respirator care evolueaza cu reducerea suprimarea continutului aeric a unei regiuni a parenchimului pulmonar care devine astfel un proces de condensatie pulmonara Mecanism-prin infiltratie bronho-alveolara de natura inflamatorie sau circulatorie -prin scleroza -prin proces neoformativ -prin atelectazie

 Ex.ob-palpare-FP augmentat -percutie-M sau SM -auscultatie-ST patologic +Rsuflante(conditii de auscultatie-condensarea pulmonara trebuie sa fie aproape de peretele toracic 7cm si bronsia de acces permeabila iar suprafata 7cm) In pn franca lobara =inf cu pn care in evolutia ei parcurge faza de congestie, rosie, cenusie si rezorbtie Simptome-debut brusc ,febra, tuse seaca, apoi tuse cu expectoratie caramizie, stare gen alterata Semne-facies vultuos herpes labial sau nazal febra cobtinua transpiratii

 Examen obiectiv-insp-tahipnee cu amplitudinii resp, asincronism respirator de partea HT afectat Palpare- FP augmentat Percutie- SM, M la nivelul proiectiei toracice a LP condensat, in jur HSP sau Skodism prin relaxarea tes din jur Auscultatie- MV inasprit sau resp suflanta sau RC de inducere In faza de hepatizatie se percepe numai ST In faza de rezolutie-RC si RSC de reintoarcere Rx toracic initial interstitiul acc Laborator-leucocitoza cu neutrofilie VSH acc, sputa =pneumococ

Sdr. De condensare in IP Def=obliterarea unei ramuri a arterei puulmonare care induce initial ischemie in teritoriul pulmonar respectiv urmata de infiltrarea regiunii respective cu sg ca urmare a cresterii exprimate a permeabilitatii vaselor pulmonare. Sec- Insuf inimii drepte, sau globala sau ca o complicatie a tb-flebitei mb.inf. Sau a organelor micului bazin Debut-brusc , junghi toracic intes, dispnee pronuntata tuse seaca initial apoi sputa hemoptoica sau hemoptizie, anxietate cianoza febra Ob-Sm in regiunea infarctata respiratie suflanta RC + frecatura pleurala Rx-toracic opacitate de forma triunghiulara cu virful in hil si baza spre torace

Sdr de condensare pulmonara in tu pulmonare

-care inlocuiesc o parte din tes pulmonar Debut-insidios, :50 ani, mari fumatori, prin dureri toracice de int variabila cu caracter progresiv, morfina diminua durerea, dispnee, tuse seaca sau cu expectoratie sanghinolenta , inapetenta, scadere ponderala alterarea starii generale Semne- stare de slabire, emaciere, febra, teg palide, teroase, srd. Pancoast-tobias Insp-bombarea peretelui toracic , diminuarea miscarilor respiratorii de partea afectata, asincronism respirator Palpare FP augmentat prin bronhia de acces libera, sau abolit daca bronhia este obstruata Percutie- M sau SM HSP in jur

 Auscul-STP MV diminuat dgs=+ examen sputa, VSH acc, bronhoscopie cu biopsie din tes suspectat Rx-toracic CT

Sdr. De condensare pulmonara in atelectazie Def=cond pulmonara prin disparitia continutului aerian din parenchimul pulmonar Simptome-junghi toracic, dispnee , tuse seaca chinuitoare, cianoza, imobilitatea hemitoracelui afectat +asincronism resp Palparte- augmentarea FP Diminuarea FP Percutie- HSP skodism M Auscultatie- silentium resp

Sdr pleural
Apare in pleurita , pleurezie exsudativa, hidrotorace, pneumotorace, pahipleurita Afectiunile pleurale pot fi 1.inflamatorii pleurezia tuberculoasa(90%)-pleurita, pleurezie serofibrinoasa sau purulenta 2.pleurezii netuberculoase boli infectioase bacteriene sau virale) Semne-inspectie-intarzierea amplitudinii miscarilor respiratorii de partea afectata ,asincronism respirator, in cazul colectiilor mari, cu bombarea sec Pahipleurite- retractii pluricostale

 Palpare=diminuarea sau abolirea FP, in dreptul ingrosarii pleurale frecatura pleurala Percutie-in pleurita SP, SM sau M bazala In colectii masive M lemnoasa rezistenta , cu limita sup a M orizontala Auscultatie- in pleurita -FPleurala -in pleurezia exsudativa-MV abolit -in pleurezia parapneumonica-suflu pleuretic

 laborator=VSH acc, leucocitoza P-ctia pleurala confirma dgs ex micro si macroscopic bacteriologic +simptome si semne bolilor aparute

 In pleurita-debut brusc sau insidios ,junghi toracic intens extins care se exacerbeaza la tuse, compresiune In pleurita diafragmatica junghiul este in semicentura insotit de tuse seaca iritativa Semne-bolnav in decubit pe partea sanatoasa , febra , transpiratii, paloare, dim amplitudinii MR de partea afectata, asincronism respirator Palpare-FP si MV diminuat de partea afectata

 In pleurezia exsudativa etiologia(tbc sau non tbc-virala sau bact) debut acut cu junghi toracic tuse seaca dispnee in revarsatele pleurala voluminoase si stare gen alterata La inspectie- paloare , transpiratii nocturne ,subfebrilitati, inapetenta, bombarea HT afectat , diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii asincronism respirator. Palpare- FP abolit Percutie- M si SM deasupra zonei de matitate skodism si HSP Auscultatie- MV abolit SP in pneumonia cu pleurezie parapneumonica

 Dgs- date clinice+ p-ctia pleurala, ex RX toracic, +laborator(VSH acc Leucocitoza)

 In pneumotorace-prezenta de gaze sau aer in cavitatea pleurala fie spontan fie artificial sau post traumatic Simptome-junghi toracic , dispnee pronuntata, tuse seaca iritativa , anxietate ortopnee, decubit homolateral ,cianoza, fata anxioasa bombarea si hipomobilitatea HT afectat Palpare- diminuarea FP Percutie-in f-ctie de cantitatea de aer avem timpanism, HSP M cand cantitatea de aer Auscultatie-MV diminuat, abolit=/- suflu amforic

 In hidrotorace-avem acumulare de transudat (neinflamator)in cavitatea pleurala in insuf icienta cardiaca , sdr nefrotic, stari carentiale ,anasarca Edeme, +ascita, hidrotorace bilateral cu limita superioara a amtitatii care se modifica cu pozitia bolnavului

 In pahipleurita- avem ingrosarea masiva a foitelor pleurale de atiologie tbc Simptome-dureri toracice de int medie Semne-retractia hemitoracelui afectat, scolioza de partea afectata, diminuarea amplitudinii MR, si spatiile ic ingustate si oblice Palpare- FP diminuat, abolit Percutie-M sau SM Auscultatie-MV diminuat sau abolit silentium respirator P-ctia pleurala- alba

Sdr cavitar Apare cand in interiorul parenchimului pulmonar sunt prezente cavitati circumscrise Cauze-tbc, gangrena, abces, chist hidatic, cc bronho pulmonar Debut- insidios , tuse seaca expectoratie necaracteristica , vomica. Expectoratie-fetida=gangrena pulmonara -ca apa de stanca =chist hidatic pulmonar -hemoptizie-tbc, neo Semne- in tbc-facies palid cu roseata de partea afectata -in neo-trg palide teroase -in supuratii-teg palide +deg hipocratice, edeme

 Examen obiectiv-insp-reducerea amplitudinii resp -FP augmentat -timpanism Auscultatie-suflu cavernos+R buloase Dgs- radiologic imagini hidroaerice , CT, bronhoscopie