VALVULOPATIILE STENOZA MITRALA Definitie: stenoza mitrala reprezinta leziunea valvei mitrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin

din atriul stang (AS) n ventriculul stng, avnd drept consecinta dilatarea atriului stng, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta. Etiologie: - 99% RAA - malformatie congenitala - mixomul atrial - vegetatii - trombus atrial Morfopatologie: Aparatul valvular este format din 4 componente principale: inelul valvular, valvele, cordajele valvulare si pilierii. Stenoza mitrala din punct de vedere hemodinamic produce un obstacol la trecerea sngelui din AS inVS n diastola. La majoritatea cazurilor obstacolul este produs de remanierele valvelor si a aparatului subvalvular ca urmare a RAA. Valvulita reumatismala intereseaza doua din elementele principale ale aparatului valvular, pnza valvulara si cordajele, producnd: a) ngrosarea si sudarea comisurilor valvulare b) ngrosarea si retractarea panzei valvulare c) aglomerarea, ngrosarea si scurtarea aparatului subvalvular.

La aceaste elemente patologice se adauga depunerea de calciu initial pe marginea libera a valvelor si posibil ulterior pe pnza valvulara, inelul valvular si pe aparatul subvalvular. SM duce la dilatarea si hipertrofia AS. Dilatarea AS si barajul mitral favorizeaza formarea trombilor. VS este de dimensiuni normale si chiar mai mic. Cresterea presiunii in AS duce la cresterea presiunii in artera pulmonara (apare hipertensiunea pulmonara) fapt ce determina hipertrofia si dilatatrea VD, fenomene insotite frecvent de insuficienta tricuspidiana si dilatare de AD . Presiunea crescuta cronic in AS va fi urmata de ingrosarea peretilor alveolari, fibroza interstitiala si modificari obliterative ale patului vascular pulmonar. Fiziopatologie: Aria normala a orificiului mitral este intre 3,5 6 cm, situatie in care fluxul sanguin din AS trece cu usurinta in diastola in VS. Daca aria orificiului mitral scade sub 2 cm, presiunea in AD va creste, lucru ce apare mai net la efort, datorita debitului cardiac mai mare. Cu cat stenoza este mai stransa cu atat presiunea din AS este mai mare. Presiunea din AS se transmite direct in venele pulmonare si capilarul pulmonar si produce modificari ale patului vascular pulmonar si parenchimului pulmonar ce se manifesta clinic prin dispnee de diferite grade pana la edemul pulmonar acut. Prin examenul ecografic si ecografie Doppler se masoara aria orificiului mitral rezulta 3 categorii: - SM usoara are aria orificiului mitral > 1,5 cm - SM moderata cu orificiul mitral 1,4-1 cm - SM severa cu orificiul mitral <1 cm

Tabloul clinic: Principalele simptome sunt: dispneea, hemoptiziile si emboliile arteriale. Dispneea este cel mai frecvent simptom in SM si se produce la diferite grade de efort in functie de severitatea stenozei. - in stenozele usoare dispneea apare la eforturi fizice mari. - in stenozele medii si severe dispneea apare la eforturi mici si uneori in repaus(ortopnee) sau ca dispnee paroxistica nocturna. Dupa intensitatea efortului la care apare dispneea SM se clasifica in patru clase functionale: - clasa functionala I: SM fara dispnee - clasa functionala II: SM cu dispnee la eforturi moderate si mari - clasa functionala III: SM cu dispnee la eforturi obisnuite - clasa functionala IV: SM cu dispnee in repaus Dispneea poate fi provocata in afara efortului de starile emotionale, febra, infectii respiratorii, sarcina sau alte afectiuni ce duc la cresterea frecventei cardiace. Hemoptiziile apar in urmatoarele situatii: a. hemoptizii mari instalate brusc, produse de ruptura venelor bronsice dilatate b. sputa striata sanghinolenta asociata cu crize de dispnee paroxistica nocturna c. sputa spumoasa rozata caracteristica EPA (EDEM PULMONAR ACUT) d. infarctul pulmonar care apare ca si complicatie tardiva posibila in SM e. sputa striata sanghinolenta ca o complicatie a bronsitei cornice la bolnavii cu SM Emboliile arteriale apar datorita migrarii trombilor din AS (atriul stng). Ca rezultat al unei emboli arteriale bolnavii cu SM pot dezvolta brusc:

- tulburari neurologice produse de emboli in arterele cerebrale - dureri abdominale sau in regiunea lombara produse de embolia in arterele mezenterice sau renale. - sindroame de ischemie periferica acuta produsa de embolia in arterele membrelor - mari dureri retrosternale si aparitia unui IM (Infarct miocardic) produs de embolie intr-o artera coronara. Alte simptome: tusea este frecventa si exagerata de efort palpitatii dureri toracice: a)dureri difuze toracice nelegate de efort, de lunga durata b) dureri de tip anginos disfagie, disfonie Explorari paraclinice: Fonocardiograma inregistreaza datele de ascultatie si permite analiza acestor date de mai multi examinatori. Electrocardiograma: - in SM largi este normala - fibrilatie atriala - semne de suprasolicitare a AS si hipertrofie VD Examenul radiologic: - dilatatia AS (bombarea arcului mijlociu stang, dublu contur pe marginea dreapta a umbrei cardiace) - semne de alterare a circulatiei pulmonare (dilatare arterei pulmonare, staza hilara) Ecografia i examenul Doppler precizeaza existenta stenozei, gradul stenozei, starea aparatului subvalvular. Cateterismul cardiac si angiografia: gradientul presional diastolic dintre AS si VS, aria stenozei, presiunea in artera pulmonara si rezistenta pulmonara.
4

Complicaii: - fibrilatia atriala - emboliile atriale se produc cel mai adesea in arterele cerebrale, membrele inferioare, arterele renale si mezenterice. - hemoptiziile - endocardita infectioasa subacuta - edemul pulmonar acut - insuficienta ventriculara dreapta - bronsita cronica recidivanta Tratament: - la bolnavii asimptomatici: - restrictie de sare - eventual diuretice - evitarea eforturilor fizice mari - profilaxia endocarditei bacteriene - tratamentul SM n afara unui regim igieno-dietetic restrictiv, presupune tratamentul complicatiilor: - tulburarile de ritm beneficiaza de betablocante - staza pulmonara cedeaza la diuretice - hemoptiziile impun repaus,antitusive,diuretice - tromboemboliile impun trombolitice/anticoagulante - corectarea chirurgicala a leziunii: - comisurotomie pe cord inchis - comisurotomie pe cord deschis - proteze valvulare - valvuloplastie percutana transluminala cu balon. INSUFICIENTA MITRALA (IM) Definitie: trecerea anormala in sistola a unei parti din volumul sanguin al VS in AS datorita afectarii integritatii aparatului valvulomitral.
5

Etiologie: - RAA; - cardiopatia ischemica, rezultand disfunctia de muschi papilari, ruptura de muschi papilari, dilatarea VS si anevrism ventricular; - disfunctia de muschi papilari apare in IMA. - ruptura de muschi papilar produce o forma dramatica de insuficienta mitrala, de obicei mortala. - ruptura de cordaje poate fi idiopatica, traumatica, cel mai frecvent este produsa de endocardita. - calcificarea inelului mitral apare la persone in varsta si produce IM datorita inelului mitral rigid. - IM poate apare si in dilatatia de VS de orice etiologie. Fiziopatologie: In IM din cauza incompetentei aparatului valvular mitral, o parte din volumul sanguine din VS trece in sistola retrograd in AS, urmand ca in diastola urmatoare sa revina in VS; la acest volum se adauga fluxul sangvin ce vine in AS prin venele pulmonare. Presiunea crescuta din AS se reflecta retrograd in venele pulmonare si ulterior in capilarul pulmonar si artera pulmonara. In insuficienta mitrala acuta se produce rapid cresterea importanta a presiunii AS. Presiunea crescuta se transmite retrograd prin venele pulmonare si a VD. Efectul clinic imediat al cresterii rapide a presiunii in AS este edemul pulmonar acut si ICC. Tablou clinic: - dispnee de efort, dispnee paroxistica nocturna, ortopnee; - astenie; - datorita cresterii presiunii in capilarul pulmonar si artera pulmonara VD devine insuficient, rezultand ICC si edeme periferice;
6

- bolnavul cu insuficienta mitrala acuta este intens dispneic, ortopneic cu dispnee paroxistica nocturna, tuse cu striuri sanghinolente, frecventa cardiaca crescuta, TA scazuta, venele jugulare sunt turgescente. Explorari paraclinice: - fonocardiograma; - electrocardiograma arata hipertrofie ventriculara stinga si hipertrofie atriala stinga - examenul radiologic evidentiaza AS si VS mult marite, iar circulatia pulmonara mult incarcata - ecocardiograma si examenul Doppler vizualizeaza jetul de regurcitare - angiografia; - cateterismul cardiac. Complicatii: - endocardita infectioasa; - EPA; - embolii sistemice; - fibrilatie atriala; Tratament: - medical - masuri igieno-dietetice de crutare: - evitarea eforturilor fizice - dieta hiposodata - profilaxia endocarditei - tratamentul complicatiilor: - vasodilatatori, diuretice, digitalice in caz decompensare cardiaca - administrare de antiaritmice in caz de aritmii - chirurgical: - proceduri reconstructive plastice - inlocuiri valvulare.
7

de

STENOZA AORTICA Definitie: SA reprezinta o cardiopatie valvulara caracterizata prin existenta unui obstacol la golirea VS (venticolul sting), obstacol ce poate fi valvular, subvalvular sau supravalvular. Etiologie:~ congenitala, ~ degenerativa (la persoanele peste 60 de ani, valvele sunt ingrosate, rigide, cu depunere de calciu) ~ reumatismala Fiziopatologie VS prezinta un obstacol in timpul sistolei ventriculare datorita stenozei aortice, astfel el se va contracta cu o forta mai mare pentru a dezvolta o presiune mai mare care sa invinga obstacolul, ceea ce va duce la hipertrofia VS. Tablou clinic - dispnee datorita cresterii presiunii diastolice in VS si retrograd (dispnee paroxistica nocturna si ortopnee) in AS si venele pulmonare; - angina pectorala apare la efort si cedeaza la repaus; - sincopa apare la 30% din bolnavii cu SA severa la efort sau imediat dupa efort; - moartea subita poate aparea la bolnavii cu stenoza aortica severa si este precipitata de efort. Explorari paraclinice - electrocardiograma; - examen radiologic; - ecocardiografia; - cateterismul cardiac si coronarografii. Complicatii - insuficienta ventriculara stinga - aritmii - embolii sistemice si coronariene
8

- endocardita bacteriana - sincopa - moartea subita Tratament medical - profilaxie pentru endocardita infectioasa; - restrictie de sare; - limitarea eforturilor fizice mari; - tratament medicamentos in caz de complicatii - tratament chirurgical: - comisurotomie - inlocuire valvulara valvuloplastie transluminala percutana. INSUFICIENTA AORTICA Definitie: IA este o valvulopatie produsa de cauze multiple ce au drept rezultat inchiderea incompleta a valvelor aortice avind drept consecinta regurcitarea unei cantitati de singe din aorta in VS in timpul diastolei. Etiologie: - reumatism articular acut - boli de colagen; - traumatisme; - sifilis - endocardita infectioasa Fiziopatologie Fiziopatologia IA este dominata de marimea volumului sanguin regurgitat din aorta spre VS in diastola si daca insuficienta este cronica sau acuta. In IA cronica VS are timp sa se adapteze la volumul diastolic crescut.Ventriculul se adapteaza la volumul crescut prin dilatatie si hipertrofie.

Tabloul clinic - bolnavii cu IA usoara pot ramane asimptomatici toata viata desfasurand activitate fizica normala; - cele mai importante simptome sunt dispneea de efort, astenia si durerile anginoase. Dispneea de efort este explicata de 2 factori: cresterea presiunii capilare pulmonare si staza pulmonara. Angina pectorala este produsa prin ischemia miocardica. - alte simptome nespecifice: sincopa, dureri abdominale - la examenul clinic se constata ca TA la membrele inferioare este cu 30-50 mm Hg mai mare decit TA la membrele superioare (diferenta normala fiind de 10-20 mm Hg) Explorari - EKG; - fonocardiograma; - examen radiologic: dilatarea VS - ecocardiografia; - cateterism cardiac. Complicatii ~ endocardita bacteriana ~ cardiopatie ischemica ~ tulburari de ritm si de conducere Tratament - medical:- profilaxia endocarditei infectioase - vasodilatatoare specifice care scad rezistenta vasculara periferica - antiaritmice - tratamentul decompensarii cardiace(digitalice,diuretice,vasodilatatoare,nitrati) - tratamentul angorului - chirurgical: - protezare valvulara - plastie valvulara reparatorie BOLILE ENDOCARDULUI
10

ENDOCARDITE Definitie: Procese patologice produse de agentul infectios grefat la nivelul endocardului sau endoteliului vascular, ce determina vegetatii care duc la deterioarari structurale, fenomene locale si emboli sistemice. Clasificare: I - endocardite infectioase II - endocardite neinfectioase - imunologice (endocardita reumatismala) - colagenoze; - trombotice; Endocarditele infectioase: - pe valve native - pe proteze in functie de momentul aparitiei 1. precoce (primele 2 luni de la inlocuire); 2. tardive dupa mai mult de 2 luni; Valvele native: pot fi afectate - in cadrul malformatiilor congenitale - in cadrul infectiilor castigate Factori infectiosi: - bacterii: streptococ viridans si fecalis(dupa interventii chirurgicale, bucale si amigdaliene) Stafilococ (din infectii cutanate, postpartum,osteimelita, catetere) germeni gram negativi(interventii urogenitale, biliare, digestive) - virusuri, riketsii - fungi: cea mai grava forma de endocardita Bolnavii predispusi la EIS (factori predispozanti) 1. pacientii cu risc inalt 2. pacientii cu risc mediu-mic
11

1. pacientii cu risc inalt:- protezele valvulare - bolile congenitale (defect septal ventricular,persistenta canalului arterial, coarctatia de aorta) - valvulopatiile cordului sting (SM, IM, IA, SA) - prolapsul de valva mitrala - bolnavi ce au suferit interventii chirurgicale cu sechele hemodinamice semnificative 2. pacientii cu risc mediu:- tromboza postinfarct - interventii chirurgicale pe cord - pacemakeri - fistule arterio-venoase Poarta de intrare:- interventii stomatologice - ORL(amigdalectomie,adenoidectomie - genitala pentru femeie (chiuretaje, sterilet, biopsie, histerectomie pe cale vaginala,nasterea pe cai naturale infectate) - urologica (cistoscopie,dilatatie uretrala, chirurgia prostatei) - cutanata - iatrogena: explorari:~ endoscopii digestive ~ rectoscopii ~ bronhoscopii ~ cateterism cardiac - chirurgia veziculei biliare - dilatarea stenozelor esofagiene Tablul clinic - febra si subfebrilitate - alterarea starii generale: cefalee, mialgii, astenie, inapetenta, scadere ponderala. - hipocratism digital - paloare - splenomegalie - modificari cardiace

12

- modificari vasculare: petesii subunghiale, emboli sistemice septice, anevrisme necrotice: embolie septica in vasa vasorum ce imita aspectul de ciuperca modificari imunologice inclusiv glomerulonefrita membrano-proliferativa (hematurie, etc), noduli Osler, pete Roth Complicatii: ~ Insuficienta cardiaca ~ Emboli septice sau aseptice la nivelul coronarelor, creierului, pulmonului, splinei ~ Abcese si rupturi miocardice, miocardite, pericardite ~ Insuficienta renala ~ Complicatii nervoase: ACI, tulburari psihice Explorari paraclinice: - VSH crescut - anemie - leucocitoza - hipergamaglobulinemie - hemoculturi pozitive(nu este obligatoru) - ecografie cardiaca = singura metoda nesingernda capabila de a detecta si urmari in timp vegetatiile Tratamentul: A. Tratament profilactic: 1. Identificarea pacientilr cu risc: - protezatii valvulari - malformatii congenitale cardiace - valvulopatii dobindite - endocardita infectioasa - prolaps de valva mitrala - purtatorii de pacemaker 2. Proceduri care impun profilaxia infectiei: - tratamentele stomatologice - amigdalectomie, adenoidectomia - bronhoscopia - cistoscopia si cateterismul vezical
13

- chirurgia prostatei - endoscopia digestiva - chirurgia veziculei biliare si a colonului - orice incizie de tesut infectat Alegerea protocolului profilactic: a. la pacientii fara risc special: AMOXICILINA 3g p.o.sau 1g i.m. cu 1h inaintea interventiei cu risc precum si la 6h dupa aceasta. In caz de alergie la Amoxicilina se administreaza ERITROMICINA 1,5g p.o.cu 1h inaintea interventiei si la 6h dupa. b. la pacientii cu risc special: AMOXICILINA 1g i.m.sau i.v.+ GENTAMICINA 120 mg i.m. repetind Amoxicilina la 6h dupa interventie. In caz de alergie la Amoxicilina se poate recurge la VANCOMICINA 1g i.v. + Gentamicina 120 mg. B.Tratamentul curative 1. Regim igieno-dietetic: -spitalizare obligatorie pina la vindecare -dieta semilichida in perioada febrila -dieta hiposodata in caz de insuficienta cardiaca 2. Tratamentul etiologic: Endocardita cu streptococ viridans: ~ tratamentul dureaza 4 saptamini si se face cu: - PENICILINA G 20 mil UI/zi i.v. sau - AMOXICILINA 100mg/kgc/zi ~ in caz de esec sau alergie: - VANCOMICINA 30mg/kgc/zi sau - CEFTRIAXONA 2g/zi i.v. Endocardita cu stafilococ: ~ tratamentul dureaza 6 saptamini si se face cu: - OXACILINA sau NAFCILINA 100-150mg/kgc/zi i.v. ~ in caz de esec sau alergie: - VANCOMICINA 30mg/kgc/zi
14

- GENTAMICINA 1,5mg/kgc/zi Endocardita cu enterococ: - PENICILINA 30-40 mil UI/zi sau - AMPICILINA 12g/zi Endocardita cu bacilli gram negativi: - CEFOTAXIM 1g/4-6h, 6 saptamini - GENTAMICINA 3mg/kgc/zi, 14 zile Endocardita la protezati: ~ tratamentul dureaza 6 saptamini si necesita dubla sau tripla asociere 3. Tratamentul chirurgical are drept scop: - repararea disfunctiei valvulare - excizia tesutului infectat - excizia vegetatiilor mobile. Tratamentul chirurgical de urgenta se face in caz de: ~ insuficienta cardiaca severa ~ lipsa de raspuns dupa 1 saptamina de tratament ~ embolii repetate ~ abcese repetate ~ endocordita fungica HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Definitie: cresterea presiunii arteriale in circulatia sistemica peste 140/90 mm Hg Etiologie: ~ factori ereditari ~ aportul alimentar de sare >20 g/zi ~ obezitatea ~ consumul excesiv de alcool ~ fumatul, consumul excesiv de cafea ~ sedentarismul ~ sexul , creste frecventa la femeile aflate la menopauza ~ stresul
15

~ diabetul zaharat, ateroscleroza, uremia Clasificarea HTA in functie de valorile tensiunii arteriale - HTA gr 1:140-159/90-99mm Hg - HTA gr 2:160-179/100-109mm Hg - HTA gr 3:> 180/110 mmHg Clasificarea etiologica a HTA: A. HTA esentiala B. HTA secundara: * renala (pielonefrita cronica, glomerulonefrita cronica, IRC, ateromatoza arterei renale, embolii si tromboze ale vaselor renale) * endocrina (feocromocitom, hipertiroidism, acromegalie) * cardiovasculara (coarctatia de aorta, insuficenta aortica, fistula arterio-venosa) * neurologica (cresterea presiunii intracraniene, poliomelita) * medicamentoasa (consum de contraceptive orale, glucocorticoizi) A. HTA esentiala: - are caracter familial - debutul este insidios - apare pe fond comportamental tip A asociat cu profesiuni suprasolicitante - virsta depistarii este de obicei la maturitate - evolutie favorabila sub tratament - se asociaza cu complicatii aterosclerotice B. HTA secundara - virsta depistarii este < 30 ani sau >60 ani - boli in antecedente: renale, metabolice - elemente clinice sugestive Organele tinta afectate in HTA sunt: 1. cordul: HVS, angina pectorala, infarct miocardic

16

2. creierul: tromboza arterelor intracraniene, modificari ale fundului de ochi 3. rinichiul: proteinurie, creatinina crescuta, IRC Stadializarea HTA: - stadiul 1: - fara modificari organice - stadiul 2: - HVS - modificari ale fundului de ochi - proteinurie sau/si usoara crestere a creatininei - stadiul 3: - angina pectorala, IMA - encefalopatie hipertensiva, hemoragii cerebrale, AVC - hemoragii si exudate retiniene - creatinina >20 mg/dl Bilant etiologic. Bilant functional: creier, cord, rinichi - Creier: ~ FO - stadiu I pana la stadiul IV (de citit) - Cord: ~ EKG arata hipertrofie ventriculara stinga (HVS) ~ Ecografia cardiaca-HVS ~ Radiografia toracica- configuratia cordului, ICT - Rinichi: - examen urina (albuminurie, sediment urinar, creatinina, cleareance creatinina), Complicatii HTA: - nervoase - cardiace - renale Complicatii nervoase -AVC - atacuri ischemice tranzitorii - hemoragia cerebrala - tromboza cerebrala - encefalopatia hipertensiva Complicatii cardiace: - cardiopatie hipertensiva - angina pectorala, IM acut - tulburari de ritm
17

- insuficienta cardiaca Complicatii renale: IR de grade diferite Tabloul clinic - cefalee pulsatila localizata occipital sau fronto-parietal - vertij - tulburari vizuale: puncte negre, hemianopsii, cecitate - tulburari cardiace: dureri precordiale, palpitatii - tulburari auditive Explorari paraclinice - determinarea TA - examene de singe (hematocrit, uree, creatinina, glicemie, colesterol, trigliceride) - radiografie toracica - examen fund de ochi - electrocardiograma - explorari speciale in cazul HTA secundare TRATAMENTUL HTA ESENTIALE Principii de tratament. 1) reducerea valorii tensiunii cat mai aproape de VN 2) preintampinarea mortalitatii si morbiditatii prin complicatii HTA 3) tratamentul in paralel a patologiei existente: DZ, angina pectorala, dislipidemii A.Tratament igieno-dietetic: - evitarea eforturilor fizice intense - evitarea surmenajului intelectual si a starilor conflictuale - suprimarea fumatului - reducerea consumului de alcool - reducerea consumului de cafea, ceai, cacao - reducerea consumului de sare - aport de lichide corespunzator - combaterea excesului ponderal - excluderea medicatiei hipertensive: corticoizi, contraceptive orale, medicatie hipersodata
18

- echilibrarea diabetului zaharat B. Tratament medicamentos - tratamentul trebuie sa fie individualizat - tratamentul trebuie sa fie zilnic si neintrerupt - administrarea terapiei se face in doze progresive pentru a stabili doza minima eficace - ideala este monoterapia in doza unica pe zi - supravegherea eficentei terapiei Clase de medicamente: 1. Simpaticolitice (CLONIDINA, RESERPINA, PROPANOLOL, ATENOLOL, SOTALOL) 2. Miovasculorelaxante (HIDRALAZINA, MINOXIDILUL) 3. Inhibitori ai enzimei de conversie (CAPTOPRIL, ENALAPRIL, PERINDOPRIL) 4. Blocanti ai canalelor de calciu (NIFEDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA, VERAPAMIL, DILTIAZEM) 5. Diuretice: - tiazidice (NEFRIX) - de ansa (FUROSEMID, EDECRIN) - economisitoare de potasiu (SPIRONOLACTONA, AMILORIDUL) 6. Blocanti serotoninergici (LOSARTAN, VALSARTAN) TRATAMENTUL HTA SECUNDARA Masuri profilactice Glomerulonefrite: tratament intens si corect al oricarei infectii streptococice: angine, rinofaringite Pielonefrite: tratament intens al infectiilor urinare Nefropatie obstructiva: depistare la timp a obstacolului Nefropatie analgezica: oprirea abuzului de fenacetina, aspirina, analgezice HTA de sarcina: dieta hiposodata, repaus HTA medicamentoasa: oprirea medicatiei contraceptive in cazul cresterii tensiunii HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SI SINCOPA
19

Definitie: O scadere a TA sub 105 mmHg. Clasificare: 1) esentiala: persoane tinere, constitutie astenica, cu extremitati umede si reci care se plang de oboseala la eforturi fizice de concentratie. In pozitia ridicata acuzele se accentueaza: vertij, vajaituri in urechi, scantei in fata ochilor, lesin 2) secundara: a) hipotensiune endocrina b) hipotensiune cardio-vasculara: acuta (soc cardiogen), cronica (SA, SM) c) hipotensiune din boli neurologice d) hTA infectios-toxica (alcool) e) hTA hipovolemica (deshidratare) f) hTA terapeutica: - chirurgical (intrerupt lantul dorsal simpatic) - medicamentoasa (antiHTA) Tabloul clinic: - senzatie de lesin, vertij, confuzie - vedere neclara - simptomele pot fi exacerbate de efort fizic sau mese copioase Tratament: 1. tratamentul bolii de baza unde este cazul 2. dieta bogata in sare (19-20 g/zi) 3. medicamente: DIHYDROERGOTAMINA 4. expandare volemica\

ANGINA PECTORALA

20

Defintie: Durere retrosternala sau in regiunile toracice si care are caractere relativ specifice: aparitia in accese de scurta durata (315 min), produsa de efort sau emotie, incetare prompta la repaus sau la administrarea de Nitroglicerina Etiologie - ateroscleroza coronara - afectarea microvascularizatiei coronare - cardiopatia hipertrofica - anemii, stenoza aortica, stenoza mitrala - tahicardii severe Factori de risc: - virsta - sexul - ateroscleroza - HTA - dislipidemiile, D.Z, obezitatea - alimentatie bogata in grasimi - fumatul, alcoolul - sedentarismul - stresul Mecanismul de producere a ischemiei AP 1) Mecanismul fiziopatologic predominant care opereaza in AP stabila cronica este cresterea nevoilor de oxigen ale miocardului in prezenta unei stenoze coronariene care impune o limita fixa fluxului coronar de rezerva. 2) AP prin scaderea tranzitorie a fluxului coronar ca o consecinta a vasoconstrictiei coronare.Exemplu: AP de repaus, la frig, dupa mese bogate sau prin factori psihoemotivi. 3) Spasmul coronar sever al unei artere epicardice, poate produce o ocluzie vasculara aproape totala si tranzitorie cu ischemie miocardica regionala masiva. Spasmul se produce mai rar pe artere coronare si mai frecvent pe artere coronare cu leziuni aterosclerotice.

21

Circulatia colaterala coronara reprezinta un fenomen adaptativ de prevenire sau limitare a ischemiei, care se produce intr-o perioada lunga ca urmare a unei stenoze coronare sau unei obstructii coronare complete. Stimulul pentru dezvoltarea unei circulatii coronare colaterale este reprezentat de stenoza coronariana prelungita. Tabloul clinic Durerea anginoasa Elemente caracteristice durerii anginoase: Sediul sau localizarea Iradierea durerii Caracterele senzatiei dureroase Durata accesului si intensitatea sa Conditiile de aparitie ale acceselor Frecventa acceselor Simptomele asociate durerii Actiunea nitroglicerinei asupra durerii sau a altor conditii care duc la incetarea accesului - sediul durerii anginoase: umar stang pana pe fata interna a bratului, antebratului, pana la ultimele 2 degete ale mainii stangi sau la baza gatului; - durata si intensitatea durerii: accesul durerii dureaza 3-15 minute de intensitate medie, incepe gradat, atinge un maxim, apoi senzatia dureroasa se sterge sau dispare spontan sau dupa incetarea efortului sau la administrarea nitroglicerinei; - daca durerea dureaza > 20-30 minute inseamna ca este de alta cauza; - senzatia dureroasa anginoasa este de constructie sau presiune retrosternala sau/si precordiala; - conditiile de aparitie ale durerii anginoase: factori psihoemotionali, frig, pranzuri bogate, efort sexual, tahiaritmii, dar pot aparea si in repaus sau somn;

22

- frecventa acceselor anginoase: unii pacienti au accese rare (o data pe saptamana), iar la altii frecventa acceselor este mare (simptome zilnice); - sipmtome asociate durerii: anxietate, transpiratii reci, paloare, greturi; - incetarea accesului anginos poate surveni spontan, dupa incetarea efortului sau dupa administrarea de nitroglicerina. Clasificarea anginei pectorale Clasa I: activitatea tipica obisnuita nu produce angina, aceasta poate aparea la efort intens, rapid si prelungit. Clasa II: angina apare la urcatul scarilor rapid sau la mers rapid..Exista o usoara limitare a activitatii obisnuite. Clasa III: angina apare la efort de mers obisnuit sau la urcatul scarilor in conditii normale. Exista o limitare marcanta a activitatii fizice comune. Clasa IV: Angina poate fi prezenta si in repaus, nu se poate efectua vreo activitate fizica fara ca aceasta sa nu produca angina. Explorari paraclinice: - EKG se efectueza in criza sau intre crize - EKG de efort - Ex ecocardiografic - Scintigrama cu radioizotopi - Angiocardiografia - Coronarografia Tratament: Masuri generale: - intreruperea fumatului - reducerea greutatii corporale - daca pacientul are DZ trebuie corect tratat si echilibrat - evitarea stresului emotional - normalizarea tensiunii arteriale - combaterea dislipidemiei - evitarea consumului de alcool - reducerea consumului de cafea
23

- schimbarea locului de munca daca acesta presupune stress sau/si eforturi fizice excesive Tratament medical 1. Nitrati (nitroglicerina) 2. Beta blocante (Atenolol, Metoprolol) 3. Blocante ale canalelor de Ca (Verapamil, Nifedipin) 1. Nitrati: - prima medicatie antianginoasa eficace - actioneaza pe circulatia sistemica: - venodilatatori: - in circulatia sistemica si pulmonara - scade presiunea de umplere in VD si VS - arteriodilatatori: - scade TA si postsarcina VS - scade rezistenta vasculara sistemica - actioneaza pe circulatia miocardica: - dilatatia arterelor epicardice - dilatatia circulatiei colaterale si cresterea fluxului colateral - amelioararea fluxului regional subendocardic NTG admisnistrata sublingual actioneaza rapid 1-3 minute. - relaxarea musculaturii netede vasculare, scade postsarcina, produce venodilatatie importanta cu reducerea presiunii de umplere in VD si VS, scade presiunea de umplere, scade tensiunea parietala miocardica si consumul miocardic de oxigen, scade presiunea telediastolica ventriculara, flux capilar mai mare in regiunea ischemica. Toleranta la nitrati: folosirea preparatelor de nitrati cu actiune prelungita, inclusiv in perfuzie i.v. a condus la recunosterea fenomenului de toleranta la nitrati. Reducerea sau anularea fenomenului de toleranta la nitrati poate fi obtinut prin administrarea intremitenta a nitratilor cu actiune prelungita, lasand un interval liber de aproximativ 12 h. 2. Beta blocantele la pacientii la care crizele sunt produse de efort, stres, psihoemotie, frig au actiune antiischemica, reducand in primul rand nevoile miocardice de oxigen si partial crescand

24

fluxul sanguin in ariile ischemice. In angina vasospastica betablocantele nu sunt indicate. 3. Blocantele canalelor de Ca produc relaxarea celulelor musculare vasculare si scaderea contractilitatii miocardice si a conducerii in nodulul atrioventricular. Sunt de electie pentru angina de repaus cu HTA sau/si arteriopatie periferica, angina asociata cu tahiaritmii supraventriculare, angina din cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, angina post IM non Q; au rol antiaterogen. Alte clase de medicamente folosite sunt: coronaro dilatatoare naturale medicatie metabolica (trimetazidina) - activatori ai canalelor de potasiu antiagregante plachetare Tratament de revasculare: chirurgia de by-pass coronar, angioplastie coronara.

25