POLITRAUMATISMELE

Prof. Dr. FIRESCU D.

Dr. MIHAILOV R.
 Politraumatismul = sindrom rezultat din
actiunea unei multitudini de agenti vulneranti
(mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor
zone anatomice ale organismului, rezultand o
dereglare functionala sistemica.

= traumatism cu
afectare a minimum doua regiuni anatomice
dintre care cel putin o leziune este
amenintatoare de viata.
Clasificare etiologica:
1.Accidente de trafic (rutier - 50%, feroviar,
aerian, maritim)
2.Accidente de munca (industrie, agricultura,
constructii, etc.) – 18%
3.Agresiuni – 14%
4.Accidente casnice – 7%
5.Accidente recreationale sau de sport – 6%
6.Traume de razboi
7.Catastrofe naturale
Patogenie
Agenti vulneranti:
- Agenti fizici – impact direct (compresie,
strivire, taiere, etc.)
- Unda de soc
- Accelerare/decelerare
=> contuzii, plagi
- Barotraume
- Electricitate
- Leziuni termice
 Contuziile = totalitatea modificarilor
functionale si structurale produse in tesuturi
in urma unui agent vulnerant, fara
compromiterea integritatii tegumentului sau
mucoasei
 Contuziile presupun doua mecanisme
lezionale principale:

- Compresie sau strivire – produc grave alterari

la nivelul tesuturilor prin ruperea acestora
- Miscarea diferentiata a unor structuri
anatomice partial fixe, cauzata de decelerare
(ex: ruptura aortei descendente)
 Plaga = o lipsa de continuitate a pielii,
mucoaselor sau tesuturilor subjacente,
produsa prin agenti traumatici.

Plagile sunt cel mai adesea produse de

arme albe, alte obiecte taioase sau arme de
foc.
Clasificarea plagilor:

1.In functie de agentul traumatic:

a) prin taiere
b) prin impuscare
c) contuze

2. In functie de vechime:
a) recente (< 6 ore)
b) vechi (> 6 ore)
3. In functie de contaminarea microbiana:
a) curate
b) cu contaminare minima
c) contaminate
d) infectate
4. In functie de profunzime:
a)Superficiale – intereseaza numai tegumentul
si tesutul subjacent
b)Profunde
- Nepenetrante (nu depasesc seroasa)
- Penetrante (depasesc seroasa)
- fara interesare viscerala
- cu interesare viscerala
Factori ce afecteza modelul lezional:
- Varsta
- Sexul
- Particularitatile anatomice regionale
- Alcoolul si drogurile
Modele lezionale implicand intregul organism

Politraumatisme prin accidente rutiere

Principalele mecanisme de producere a

leziunilor:
- Ciocnire (impact)
- Deceleratie (oprire brusca)
- Acceleratie (proiectare)
A. Victima-pieton
a) Mecanisme simple
- Impact direct, cu aparitia de echimoze,
escoriatii, hematoame, fracturi, etc.
- proiectare, cu producerea de leziuni grave
(frecvent traume craniene), situate pe partea
opusa celor de lovire
- Leziuni de calcare, grave, raspandite pe toata
suprafata corpului cu antrenarea rupturilor
de organe parenchimatoase
- Comprimarea intre autovehicul si alt obiect
dur (leziuni similare celor de calcare)
b) Mecanisme asociate
- lovire-cadere – se caracterizeaza prin prezenta
a 2 focare lezionale: unul la locul de impact
intre vehicul si pieton, iar celalalt la locul de
contact dintre victima si suprafata de sustinere
- Lovire-proiectare - cu leziuni mai grave de
organe interne, insotite constant de TCC
- Lovire-basculare-proiectare - caracterizate
prin existenta a 3 focare de fractura
- Lovire-cadere-calcare – leziuni multiple si
polimorfe
Cea mai frecventa triada lezionala:

• Fractura de tibie-peroneu
• Leziuni ale trunchiului (fracturi costale,
ruptura de splina, de ficat, etc.)
• Traumatism cranio-cerebral.
B. Victima – ocupant al unui autoturism

• Leziuni cranio-cerebrale
• Plagi ale scalpului si fetei
• Fracturi costale, fracturi ale sternului
• Contuzii sau dilacerari pulmonare
• Fracturi la nivelul bratului, antebratului si
articulatiei pumnului
• Fracturi de pelvis, sold, femur, gamba
Politraumatisme prin cadere

A. De la aceeasi inaltime:
- Fracturi de pumn, cot, fracturi sau luxatii ale
articulatiei umarului
- Leziuni la nivelul membrelor inferioare:
glezna, genunchi
- Leziuni toracice
- Traumatism cranio-cerebral
B. De la inaltime (leziuni grave):

- Leziuni la nivelul coloanei vertebrale sau la

nivel cranio-cerebral
- Fracturi ale membrelor, coloanei vertebrale
(cu sau fara interesare mielica)
- Fracturi de baza de craniu
- Hematoame retroperitoneale
- Rupturi de organe interne (splina, ficat, rinichi,
vase, etc.)
 Fiziopatologia traumatismelor

Trauma are ca particularitate debutul

precis, usor de localizat in timp, care evolueaza
pe un organism de cele mai multe ori sanatos
pana in momentul traumatismului.
Cascada de modificari homeostatice in traumele
majore este declansata de o serie de factori:

a)Lezarea directa a unor viscere

b)Repercusiuni sistemice ale leziunii (hemoragie
– hipovolemie – soc)
c) Aparitia mediatorilor elaborati la diverse
nivele ca endotoxinele (bacterii exogene sau
intestinale), factorul de necroza tumorala
(TNF), tromboxani, leukotriene,
prostaglandine, interleukine, etc.
Raspunsul metabolic:
- Creste rata metabolica => creste consumul de
oxigen
Metabolismul glucidic de stres:
- Glicogenoliza
- Gluconeogeneza (substrat preferential:
lactatul, glutamina, glicina, glicerolul)
- Hiperglicemie insulino-rezistenta datorita
cresterii raportului glucagon/insulina
- Neutilizare corecta a excesului de glucoza din
cauza unei capacitati limitate a complexului
enzimatic
Metabolismul lipidic:
- Lipoliza crescuta, stimulata de STH
- Lipogeneza scazuta
- Productie scazuta de corpi cetonici

Metabolismul protidic:
- Cresterea catabolismului proteic
- Mobilizarea de catre hormoni contrareglatori a
aminoacizilor din muschii scheletici, tesutul
conjunctiv si intestin (utilizati in raspunsul
inflamator celular si sinteza hepatica a proteinelor
de faza acuta)
Manifestarile hipermetabolismului de stres:
A.Clinic:
- Subfebrilitate
- Tahicardie
- Cresterea indexului cardiac > 4,5l/min/mp
- Tahipnee
B.Paraclinic
- Hiperglicemie
- Hiperlactatemie
- Cresterea excretiei urinare azotate
 Socul – tipuri:

• Hemoragic – cel mai frecvent

• Cardiogen – leziune miocardica, teren cardiac
preexistent
• Neurogen – cel mai frecvent in leziunile
medulare
 Clasificarea hemoragiilor
% pierdut din volumul Semne clinice
sanguin total

Clasa I Pana la 15 % Creste frecventa cardiaca; modificari fiziologice

minime

Clasa II 15-30 % Creste frecventa cardiaca, puls slab batut, PA

normala, usoara intarziere a reumplerii
capilare, anxietate

Clasa III 30-40 % Tahicardie, scaderea PA, intarzierea reumplerii

capilare (2 sec.), diminuarea simturilor,
constient

Clasa IV > 40 % Scaderea PA, tahicardie, soc evident, diaforeza,

scaderea nivelului de constienta
Disfunctia pluriviscerala (MSOF)
Manifestari clinice:
Organ Manifestari clinice

Plaman Hipoxemie, scadere a compliantei, edem

pulmonar
Ficat Icter, alterarea sintezei de proteine

Rinichi Poliurie-oligurie, cresterea ureei si creatininei

Gastrointestinal Sangerare, ileus, scaderea functiei de bariera a

mucoasei, leziuni ale mucoasei (endoscopic)

Hematologic CID, trombocitopenie, sangerari

SNC Letargie, coma

 Diagnosticul MSOF

Organ Principalul criteriu de diagnostic

Plaman Tahipnee, cianoza

Ficat Icter colestatic, cresterea TGO, TGP, prelungirea

timpului de protrombina

Rinichi Scaderea cleareance-ului creatininei, cresterea

cleareance-ului apei libere

Gastrointestinal Sangerare exteriorizata necesitand transfuzie

Hematologic Trombocitopenie, scaderea fibrinogenului

SNC Modificari EEG, hiporeflexie, confuzie

Ingrijirea urgentelor traumatice

Prevenirea traumelor

1)Prevenire primara – evitarea incidentului

cauzator al traumei
2)Prevenirea secundara – reducerea efectelor
agentului traumatic asupra victimelor
3)Prevenire tertiara – tine de organizarea si
eficienta sistemului de ingrijire a traumelor
Triajul
= arta de a determina severitatea leziunilor

Transportul
- Siguranta
- Rapiditate
- Se poate realiza cu mijloace terestre, navale
sau aeriene
Evaluarea gradului de severitate a leziunilor cu
ajutorul scorurilor traumatice
Ideal o scorizare trebuie sa fie:
- Obiectiva (scorul sa se coreleze cu rata
mortalitatii, morbiditate, invaliditate, costuri,
durata spitalizarii)
- Reproductiva (usor de folosit si de inteles)
- Ieftina
- Usor de realizat (sa se bazeze pe date larg
accesibile)
- Cu valoare predictiva mare
Scoruri fiziologice:

- Sunt cele mai folosite la triajul pacientilor

- Evalueaza modificarile unor parametri
fiziologici induse de leziune : TA, AV, FR
- Evalueaza diferitele grade de alterare a
nivelului constientei
 Scala GLASGOW
a) Deschide ochii Spontan 4 puncte
La stimul verbal 3 puncte
La stimul dureros 2 puncte
Nu ii deschide 1 punct
b) Raspuns verbal Orientat temporo-spatial 5 puncte
Confuz 4 puncte
Cuvinte nepotrivite 3 puncte
Sunete neinteligibile 2 puncte
Nu raspunde 1 punct
c) Raspuns motor Asculta comanda 6 puncte
Durere localizata 5 puncte
Retrage la stimul dureros 4 puncte
Flexie anormala la durere 3 puncte
Extensie anormala la durere 2 puncte
Nu taspunde 1 punct
Interpretarea scalei Glasgow:
• 13-15 puncte – injurie usoara
• 9-12 puncte – injurie moderata
• < 8 puncte – injurie severa

Diagnosticul de coma corespunde unui

nivel de sub 7-8 puncte.
Coma grad I – 8 puncte
Coma grad II – 7-6 puncte
Coma grad III – 5-4 puncte
Coma grad IV – 3 puncte (depasita)
 Scorul traumatic (Trauma Score, TS)
Rata respiratorie 10-41/min 4
25-35/min 3
<35/min 2
1-9/min 1
Nu respira 0
Expansiunea respiratorie Normala 1
Superficiala sau retractila 0
PA sist. 90 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
0-49 mmHg 1
Fara puls 0
Reumplere capilara Normala 2
Intarziata 1
Nu exista 0
GCS 14-15 5
11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1
Scor traumatic revizuit (Revised Trauma Score, RTS)

GCS 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
TA sistolica >89 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0

FR 10-29 4
>29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
Interpretare RTS:

• 12 – Amanat – Ranit care merge

• 11 – Urgent – Necesita interventie, dar poate
astepta putin
• 3-10 – Imediat – Necesita interventie imediata
• < 3 – Stare foarte grava, cu putine sanse de
supravietuire (0 = Morga)
 Scala CRAMS

Circulatie Umplere capilara normala si TA>100 2

Umplere capilara intarziata sau 85<TA<100 1
Umplerea capilara nu se evidentiaza sau TA<85 0
Respiratie Normala 2
Tahipnee/Bradipnee 1
Absenta 0
Abdomen Abdomen si torace normal conformat 2
Abdomen si torace moale 1
Abdomen rigid 0
Raspuns motor Normal 2
Raspuns doar la durere 1
Fara raspuns 0
Vorbire Scor CRAMS < 8 => trauma majora2
Normala
Confuza 1
Neinteligibi 0
 Evaluarea si ingrijirea politraumatizatuliui

Principii:
1.Evaluarea functionala si tratarea imediata a
insuficientelor vitale (respiratorie, circulatorie)
2.Diagnostic anatomoclinic al leziunilor traumatice
dar si al statusului biologic preexistent
3.Ierarhizarea tratamentului leziunilor
A. Faza prespitaliceasca
Ingrijirea/supravegherea primara:
1. Prevenirea aparitiei de noi victime
2. Identificarea altor victime, in afara celor remarcate
la inceput
3. Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si
controlul coloanei cervicale
4. Evaluarea respiratiei si circulatiei (daca sunt
absente – masaj cardiac si respiratie artificiala)
5. Oprirea sangerarii active
6. Prinderea a 1-2 linii venoase pentru reechilibrare
volemica
Ingrijirea/supravegherea secundara:

1.Verificarea semnelor vitale

2.Obtinerea istoricului accidentului
3.Examen fizic complet al bolnavului
4.Scurt examen neurologic
5.Bandajarea si imobilizarea fracturilor
6.Se continua monitorizarea, reevaluarea si
reechilibrarea pacientului
B. Faza spitaliceasca
Tratamentul este prioritar diagnosticului
paraclinic. Tratamentul se va incepe inainte de a
i se confirma diagnosticul (ex: un pacient cu
respiratie agonica va fi intubat inaintea stabilirii
unui diagnostic etiologic).
Examinare sistematica – dupa stabilizarea
pacientului.
Reexaminare frecventa – anumite leziuni
devin manifeste clinic mai tarziu (ex: ruptura de
splina in doi timpi)
Investigare paraclinica si monitorizarea
pacientului
Ingrijirea/supravegherea primara:
1. Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
concomitent cu controlul coloanei cervicale
Indicatii absolute pentru IOT:
- Obstructie acuta a cailor aeriene (corpi straini,
secretii)
- Apnee (leziune craniana, hipoperfuzie cerebrala,
leziune a coloanei cervicale deasupra C4)
- Hipoxie
- Plagi penetrante ale gatului cu hematoame
expansive
Cele mai severe afectiuni post-traumatice:
• Obstructie aeriana – IOT, oxigenoterapie
• Pneumotorax sufocant – toracocenteza de
urgenta cu ac in spatiul II i.c.
• Tamponada cardiaca – resuscitare volemica,
pericardiocenteza sub control EKG/echografic,
pericardiotomie
• Hemotorax masiv – refacerea volemiei si
restabilirea parametrilor hemodinamici;
pleurostomie in sp. V i.c./ toracotomie
• Volet costal – stabilizarea voletului prin fixare
externa, oxigenoterapie, analgezie
2. Evaluarea circulatorie

- Clinica
• AV (calitate, frecventa, regularitate)
• culoare tegumente
• reumplere capilara

- Paraclinica
• Monitorizare cardio-circulatorie permanenta
Ingrijirea/supravegherea secundara:
1.Evaluarea nervilor cranieni pentru a constata
eventuale leziuni cranio-cerebrale
2.Recontrolul coloanei cervicale (clinic + rgf) si
mentinerea acesteia intr-o pozitie favorabila
3.Completarea ex. neurologic cu evaluarea intregii
coloane vertebrale si al nervilor periferici
4.Examinarea pacientului “din cap pana in
picioare”
5.Montarea tuturor pacientilor suspecti de traume
abdominale sonda de aspiratie nazo-gastrica si
sonda urinare
 Investigatii paraclinice utile in politraumatisme
Analize de laborator:
- Grup sangvin
- Hemoleucograma
- Amilazemia
- Ex. Sumar urina
- Transaminaze
- Creatinkinaza
- Glicemie
- Electroliti/uree/creatinina
- Gaze sangvine
Radiologia clasica

- Ofera informatii de valoare in legatura cu

leziunile osoase
- In traumatismele toracice – metoda de electie
pentru evidentierea fracturilor costale,
sternale sau claviculare si a pneumo-, hemo-,
hemopneumotoraxului
- In TCC – se vizualizeaza traseele de fractura
Punctia abdominala

- Cel mai frecvent se practica la unirea 1/3 ext

cu 2/3 int a liniei spino-ombilicale stangi
- In prezent se practica rar datorita
dezavantajelor: fiabilitate scazuta, procent
mare de rezultate fals negative
Lavajul peritoneal

Indicatii:
• Contuzii abdominale la pacienti cu
hipotensiune inexplicabila, durere sau aparare
musculara, fracturi costale in zona rebordului,
anumite fracturi de bazin
• Plagi penetrante la pacientii stabili (cei
instabili sunt imediat laparotomizati)
Criteriile unui lavaj peritoneal pozitiv:

- 20 ml sange la aspiratia libera

- Nr. de hematii > 100 000/mm
- Nr. de leucocite > 500/mm
- Fecale, fibre alimentare sau bila
- Prezenta lichidului de lavaj pe drenul toracic,
tubul nazo-gastric sau sonda vezicala
- Amilaze > 175 U/ml
Criteriile unui lavaj intermediar:
- Fluid aspirat liber de culoare roz
- Hematii: 50-100/mm
- Leucocite: 100-500/mm
- Amilaze: 70-75 U/100 ml

Criteriile unui lavaj negativ:

- Aspirat liber clar
- Hematii < 50/mm
- Leucocite < 100/mm
- Amilaze < 70 U/100 ml
Echografia

- Descopera prezenta fluidului in cavitatea

peritoneala (spatiul Douglas, Morrison,
prevezical, subsplenic, etc.)
- Poate diagnostica leziunea de organ
parenchimatos (splina, ficat, rinichi)
- Fara valoare in diagnosticul leziunilor de organ
cavitar
Tomografia computerizata

- Este o investigatie specifica si sensibila la

pacientul politraumatizat
- Este foarte important ca pacientul sa fie stabil
hemodinamic
Urografia, cistografia retrograda
- Utile in contuzii sau plagi abdominale in care
se banuieste o leziune a arborelui urinar

Arteriografia
- Utila in hematoamele retroperitoaneale
consecutive fracturilor de bazin
- Se evidentiaza sangerarea si se poate practica
embolizarea prin artera hipogastrica
 Ingrijirea definitiva: Tratamentul de
specialitate al leziunilor

Practic, ingrijirea intraspitaliceasca a

unui politraumatizat:
- Supravegherea functiilor vitale (diagnostic
functional)
- Masuri resuscitative si de stabilizare
- Examinare sistematica (diagnostic anatomic
lezional) si tratamentul de specialitate al
leziunilor
 Studiul deceselor prin politraumatism –
Conferinta Consensuala din 1994 a Colegiului
American de Chirurgi Toracici si a Societatii de
Ingrijire a Bolnavului Critic
Decese Perioada Cauze

50% Primele 30 minute Leziuni complexe ce depasesc

cunostintele si tehnologia actuala

30% Primele 4 ore Tulburari hemodinamice majore,

(politraumatizat insuficienta respiratorie, tentativa
precoce) de stabilizare esuata

20% Politraumatizatul tardiv MSOF, sepsis, embolie pulmonara

Prognosticul – depinde de:

• Prima ingrijire acordata

• Transportul (calitatea si durata acestuia) - “ora
de aur”
• Factori ce tin de organismul gazda (vasta, tare
asociate)
• Severitatea leziunii
• Calitatea ingrijirilor definitive