Vascularizatia arteriala a creierului

si maduvei spinarii
Artera Vertebrala
Se desprinde din A subclavie
Se indreapta spre apofizele
transverse ale vertebrelor cervicale
La nivel C6 patrunde in canalul
osos format din suprapunerea
gaurilor vertebr cervicale
La nivel C2 iese din acest canal,
traverseaza foramen magnum si
continua ascendent si medial
Dupa ce patrunde in cutia craniana
prin foramen magnum, AV da
nastere la 2 artere recurente
A spinala anterioara stanga si
dreapta
De regula cele 2 artere se
unesc formand o singura
artera spinala anterioara
A spinala posterioara stanga si
dreapta
Vascularizatia Maduvei Spinarii

Provine din
1. Arterele spinale (<50%)
2. Arterele segmentare (radiculare)
Segmentul cervical din A Vertebrala, A Cervicala
ascendenta
Segmentul toracic din Aa Intercostale
Segmentul lombar din Aa Lombare

Imediat dupa intrarea lor in orificiul intervertebral Aa segmentare se
divid in:
- Aa radiculare anterioare ce insotesc radacinile anterioare ale
nervilor spinali
- Aa radiculare posterioare ce insotesc radacinile posterioare



Arterele radiculare anterioare (Nr variabil: 4-10)
sunt de calibru mic
se termina in radacina ventrala a nv spinal sau in plexul pial din jurul
maduvei
prin anastomozarea ramurilor ipsi si contralaterale pe linia mediana ia
nastere A. Spinala anterioara (extremitatea cefalica a acestei artere este
reprezentata de artera formata prin unirea celor doua Aa spinale anterioare)
dintre ramurile radiculare anterioare una este mai voluminoasa - A lui
Adamkievicz
- are origine variabila intre T8 si L3
- in 2/3 din cazuri exista numai pe stanga
- asigura vascularizatia celor 2/3 inferioare ale maduvei spinarii
A spinala ant coboara pana la fillum terminale unde se termina prin
anastomozarea in arcada cu A spinala posterioara
Iriga cele 2/3 ant ale maduvei spinarii

Arterele radiculare posterioare
- Sunt mai numeroase si mai mari decat cele anterioare
- Intaresc Aa spinale posterioare
- Iriga 1/3 post a maduvei spinarii


Infarct Spinal

Etiologie :
Ateroscleroza arterelor spinale
Ateroscleroza aortica
Anevrism disecant de aorta
Hipotensiune de orice cauza
Semne clinice :
para- sau tetraplegie acute cu
afectarea predominant a
musculaturii proximale
Hipo/anestezie termo-algica cu
pastrarea sensibilitatii mio-artro-
kinetice si vibratorii
Durere ce iradiaza dorsal in
zona corespondenta infarctului
Areflexie initiala urmata de
hiperreflectivitate


Infarctul
Spinal

IRM


Radiografie
Sectiune Sagitala
Sectiune
transversala
Calcificari ale
aortei abdominale
Sistemul vertebro-bazilar
Artera vertebrala

Are 2 segmente: cervical si cranian (limita: foramen magnum)
La niv santului bulbo-pontin cele 2 Aa Vertebrale se unesc pentru a
forma A Bazilara
Din segmentul cranian se desprind ramurile:
1. A spinala anterioara
2. A spinala posterioara
3. A cerebeloasa posteroinferioara
4. Ramuri paramediene pentru superioara a piramidelor bulbare

Ocluzia A Vertebrale sau a unei Rr bulbare = SDR
MEDIAL BULBAR

A cerebeloasa posteroinferioara

Descrie un arc in jurul bulbului

Ajunge in regiunea cerebelului unde are traiect de-a lungul
suprafetei postero-inferioare

Da urmatoarele ramuri:
1. Rr penetrante pentru bulbul postero-lateral
2. Rr pentru plexul coroid al Ventriculului IV
3. Rr tonsilara emisferica si vermiana inferioara (pentru partea post-
inf a cerebelului)

Ocluzia PICA = SDR LATERAL BULBAR = SDR
WALLENBERG

Artera bazilara

Este o artera scurta, de aprox 3cm

In santul ponto-peduncular se divide in 2 ramuri : cele 2 Artere
Cerebrale Posterioare

Da urmatoarele ramuri:
1. Rr paramediene (intre 7 si 10 perechi) iriga zona
paramediana
2. Circumferentiale scurte (intre 5 si 7 perechi) iriga 2/3 lat
ale puntii, pedunculii cerebelosi superiori si mijlocii
3. A labirintica
3. Circumferentiale lungi A. cerebeloasa postero- superioara
A. cerebeloasa antero-inferioara
4. Rr interpedunculare situate la bifurcatia A. bazilare
Ocluzia A Bazilare sau a RR sale
Ocluzia ramurilor :
Diverse sindroame pontine ex: Millard -Gubler sau
Weber
Ocluzia A. Bazilare:
Alerarea starii de constienta/stare de coma
Tetrapareza/plegie
Pareze de nervi cranieni

Artera cerebrala posterioara

2 Segmente : P1 si P2 despartite de Artera Comunicanta
Posterioara
Da urmatoarele ramuri:
1. RR interpedunculare: nc rosu, subst neagra, partea mediala
a pedunculilor cerebrali, nucleii nv III si IV, substanta reticulata
a mezencefalului, FLM, lemnisc medial
2. RR Talamoperforante: ptr Talamus inferior, medial si anterior
3. RR Talamogeniculate: ptr Corp geniculat lateral, talamus
posterior
4. RR mediale ce inconjura mezencefalul: ptr pedunculul
cerebral lat
5. RR coroidiene posterioare: ptr talamus posterosup, parte
post hipocamp
6. RR terminale corticale (A. Parietooccipitala, A. Calcarina): ptr
partea inferomediala a lobului temporal si occipital (inclusiv
ariile Brodmann 17,18,19)
AVC in teritoriul ACP Sdr proximale

1. Sdr Talamic Dejerine si Roussy dat ocluziei RR
talamogeniculate

2. Sdr mezencefalice si subtalamice dat ocluziei RR
interpedunculare
- pareza privirii pe verticala, stupor, coma
- Sdr Weber, Sdr Benedikt, Sdr Claude

3. Sdr talamice infero anteromediale dar ocluziei RR
talamoperforante
- hemibalism, coreoatetoza tulb de sensib profunda
- tulburare de memorie

AVC in teritoriul ACP Sdr
corticale

1. Hemianopsie homonima vederea centrala (maculara) este
crutata
2. Halucinatii vizuale in partile oarbe
3. Infarctele occipitale de emisfer dominant
1. Alexie fara agrafie
2. Anomii
3. Agnozii vizuale
4. Tulburari de memorie
4. Infarctele occipitale bilaterale
1. Cecitate corticala
2. Sdr Anton
3. Sdr Balint
4. Simultanagnozie
5. Prosopagnozie

Teritoriul carotidian (anterior)
Arterele carotide

Aa carotida comuna dreapta origine in tr brahiocefalic
Aa carotida comuna stanga origine in arcul aortic
In apropierea marginii superioare a cartilajului tiroid, fiecare A carotida
comuna se bifurca in ACI si ACE
ACE are traiect medial pentru a se diviza in numeroase ramuri
extracraniene
ACI are traiect posterolateral (fara ramificatii) intrand in canalul
carotidian in portiunea pietroasa a osului temporal
ACI are mai multe segmente:
Cervical la niv gatului, relativ vertical
Pietros orizontal
Cavernos forma de S (numit si sifon carotidian)
Clinoidian
Supraclinoidian (Intracerebral)



ACI ramuri principale
1. Artera Oftalmica da nastere A centrale a retinei si ulterior
comunica cu ACE pe calea ramurilor lacrimale, supraorbitale,
nazale, angulare
2. Artera Comunicanta Posterioara are originea imediat inainte
de bifurcarea in ACM si ACA; se uneste cu potiunea proximala a
ACP; reprezinta o conexiune intre circulatia anterioara si
posterioara
3. Artera Coroidiana Anterioara
1. are originea imediat inainte de bifurcarea ACI (uneori poate fi
ram din ACM, ACoP);
2. iriga: segmentul intern al globus pallidus, bratul post al capsulei
interne, parte a tractului optic;
3. ocluzia ei poate cauza: hemiplegie contralaterala,
hemihipoestezie si hemianopsie homonima (dat afect bratului
post al capsulei interne si subst albe posterolaterale inclusiv
tractului geniculocalcarin); sindromul se poate deosebi de un
AVC in terit ACM prin absenta tulburarii de limbaj
4. Artera Cerebrala Anterioara
5. Artera Cerebrala Medie

Artera cerebrala anterioara
Este impartita de A comunicanta anterioara in 2 segmente: A1 si
A2
Segmentul A1
- Incepe la nivelul bifurcatiei carotidei
- Da ramuri pentru hipotalamusul anterior
Artera recurenta a lui Heubner
- Ia nastere din partea distala a segm A1 sau din segm A2
- Iriga partea ventrala a capului nucleului caudat, polul anterior
al putamenului, partea anterioara a globus pallidus, bratul
anterior al capsulei interne
Artera comunicanta anterioara
- Uneste cele doua ACA
- Da nastere la Rr perforante care iriga genunchiul corpului
calos, septul pellucidum si nucleii septali
- Constituie o localizare frecventa a anevrismelor cerebrale
Artera cerebrala anterioara
Segmentul A2
- Artera orbitala iriga bulbul si tractul olfactiv
- Artera frontopolara iriga partea anterioara a girusului
frontal superior
- Artera calosomarginala (ram terminala)
- Urmeaza traiectul santului calosomarginal
- Da ramurile frontala ant, mijl, sup pentru girusul frontal
superior
- Artera pericalosala (ram terminal)
- Are traiect posterior in relatie stransa cu corpul calos
- Da ramuri penetrante pentru corpul calos, sept
pellucid, fornix
- Alte ramuri iriga spleniumul corpului calos
Artera cerebrala anterioara

Prin ramurile corticale iriga 3/4 ant ale partii mediale a lobului
frontal, o banda superioara a suprafetei laterale a emisferelor
cerebrale, si 4/5 ant ale corpului calos

Prin ramurile profunde iriga bratul anterior al capsulei interne,
partea inferioara a capului nucleului caudat si partea anterioara a
globus pallidus

Manifestarile clinice ale unui AVC in terit ACA depind de
- localizarea si dimensiunea infarctului (proximal sau distal de
ACoA)
- Integritatea poligonului lui Willis
Artera cerebrala anterioara

Ocluzia trunchiului ACA este de obicei bine tolerata
deoarece un fluxul sangvin poate fi furnizat de ACA
contralaterala prin intermediul ACoA
Ocluzia bilaterala ACA paraplegie, incontinenta, abulie, afazie
nonfluenta, tulburare de personalitate de tip frontal
Ocluzia segmentului A2
deficit senzitiv si motor la nivelul piciorului contralateral si in
mai mica masura la nivelul umarului si mainii cu crutarea fetei;
deficitul motor este mai pronuntat la nivelul membrului inferior
distal;
capul si GO pot fi deviati de partea leziunii;
pot aparea incontinenta urinara si grasping contralateral;
poate aparea tulburare de limbaj in special afazie motorie
transcorticala
Ocluzia RR penetrante ale ACA sunt afectate bratul anterior
al capsulei interne si nc caudat
Artera cerebrala medie
Este cea mai mare ramura a ACI
Este artera cel mai frecvent implicata in AVC
Se imparte intr-un segment proximal (M1) si un segment distal (M2)
Are ramuri superficiale si ramuri profunde prin care iriga cea mai mare parte a
emisferelor cerebrale
Prin ramurile corticale iriga partea laterala a emisferelor cerebrale:
Cortexul si substanta alba a partilor laterala si inferioara a lobului frontal
(incluzand ariile motorii 4 si 6, centrii contraversivi ai privirii, aria Broca in
emisferul dominant)
Cortexul si substanta alba a lobului parietal (incluzand cortexul senzitiv primar
si secundar, girusul angular si supramarginal)
Partea superioara a lobului temporal si insula, incluzand aria Wernicke in
emisferul dominant
Prin ramurile profunde iriga
Putamen
O parte a capului si corpul nucleului caudat (impreuna cu A recurenta a lui
Heubner)
O parte a globus pallidus
Bratul posterior al capsulei interne
Corona radiata
Trunchiul ACM (segm M1)

Portiunea situata proximal de bifurcatia ACM
Ocluzia completa produce:
Hemiplegie contralaterala (ce implica fata, mb sup si mb inf
dat afectarii capsulei interne)
Hemianestezie contralaterala
Hemianopsie homonima (dat afectarii corpului geniculat
lateral)
Devierea capului si GO catre partea leziunii
Afazie globala (in infarctele de emisfer dominant)
Anosognozie (in infarctele de emisfer non dominant)
Somnolenta, stupor
Segmentul M2 al ACM
La nivelul insulei ACM se divide in doua trunchiuri: superior si
inferior
Trunchiul superior Ramuri catre lobii frontal si parietal
Trunchiul inferior ramuri catre lobii temporal si occipital
Rr trunchiurilor sunt denumite in functie de regiunea pe care o
iriga (precentrala, centrala, postcentrala, parietala anterioara si
posterioara, angulara, temporala posterioara, occipitala)
Ocluzia diviziei superioare
Deficit senzitiv si motor la nivelul fetei si mb sup contralateral
si mai putin la niv membrului inf
Devierea capului si GO catre partea leziunii
Mimeaza ocluzia M1 (cu exceptia afectarii mai usoare a
membrului inferior)
Afazie globala la debut evolueaza catre afazie predominant
motorie
Ocluzia diviziei inferioare
Afazie predominant expresiva
Hemianopsie homonima sau cuadrantanopsie superioara sau
inatentie vizuala
Poligonul arterial Willis

Situat pe suprafata ventrala a creierului
Format din:
Artera comunicanta anterioara
Arterele cerebrale anterioare
Artera carotida interna
Arterele comunicante posterioare
Arterele cerebrale posterioare
Reprezinta o retea de legatura intre circulatia anterioara si
posterioara
Poate asigura un flux colateral de sange atunci cand unul dintre
vasele mari proximale este ocluzat
Fiziopatologia AVC ischemice
Factori vasculari implicati
Efectele ocluziei arteriale focale variaza in functie de
locul ocluziei, colateralele si canalele anastomotice
existente
Ocluzia ACI la nivelul gatului poate exista flux
compensator prin ACoA si ACoP din ACE prin
intermediul A oftalmice sau altor vase ce conecteaza
ACE-ACI
Ocluzia AV flux compensator prin A cervicale
profunde, tireocervicale sau retrograd de la nivelul AV
contralaterale
Ocluzia ACM/ACA (distal de poligon Willis)
anastomoze meningeale
In eventualitatea ocluziei unui trunchi arterial mare
dimensiunea infarctului poate varia de la 0 la 100%
Factori metabolici si fiziologici

FSC (flux sanguin cerebral) normal = 55 mL/100gr tesut cerebral
/min
Scaderea FSC < 10-12ml/100gr/min cauzeaza infarct, independent
de durata mentinerii acestui flux
Nivelul critic de hipoperfuzie = 23-12 mL/ 100gr/ min functionarea
neuronilor este abolita si apare afectarea tisulara
La acest nivel EEG este incetinit
Sub acest nivel devine izoelectric
Un FSC de 6-8 ml/100gr/min :
depletia marcata de ATP, K extracelular, Ca intracelular, acidoza
celulara semne histologice de necroza
Fosfolipazele sunt activate distrugerea membranelor neuronale
Prostaglandinele, Leucotrienele, Radicalii liberi se acumuleaza
proteinele si enzimele intracelulare sunt denaturate
Apare balonizarea neuronilor edemul citotoxic

Infarctul cerebral are la baza 2 procese fiziopatologice:
Lipsa oxigenului si a glucozei secundar ocluziei vasculare
Modificari ale metabolismului celular secundare colapsului proceselor
producatoare de energie modificari ce duc in final la dezintegrarea
structurilor celulare si a membranelor si in final moarte neuronala
Unele dintre procesele care duc la moartea neuronala nu sunt
irevocabile si pot fi restaurate prin interventia precoce
(restabilirea fluxului sangvin, prevenirea influxului de Ca in
celula) importanta terapeutica!
In centrul zonei afectate de o ocluzie vasculara se afla o zona de
infarct = ireversibil afectata, va deveni necrotica
Marginile acestei zone sunt hiperemice, fiind irigate de vase
colaterale in aceasta zona marginala afectarea
parenchimatoasa este minima sau absenta = zona de penumbra
= contine neuroni la riscdar viabili, pot fi salvati daca fluxul sgv
este restabilit intr-o anume perioada de timp
Fluxul sangvin cerebral (FSC)
FSC=Volumul sangvin cerebral (VSC)/Timpul mediu de tranzit
(TMT)
FSC determina gradul de afectare al neuronilor
Modificarile VSC si ale TMT reflecta procesele fiziopatologice care
preced si ulterior determina scaderea FSC la niveluri incompatibile cu
supravietuirea neuronilor
Evenimentul initial = cresterea TMT datorita ocluziei sau stenozei
TMT este influentat de locul ocluziei/stenozei si de prezenta
colateralelor in regiunea afectata
Mecanismele de autoreglare cerebrala ca raspuns la cresterea TMT
vasodilatatia patului vascular distal de ocluzie si extractia crescuta de
oxigen din sange
Vasodilatatia duce la cresterea VSC initial FSC este mentinut la
valori cvasinormale sau nu scade pana la pragul de moarte neuronala
Odata ce este atinsa vasodilatatia maximala, orice crestere
suplimentara a TMT (dat progresiei ocluziei, scaderii TA sistemice) va
duce la scaderea VSC si consecutiv a FSC