Date statistice

Mecanisme de producere
Fiziopatologie

Hipertensiunea intracraniana
Efecte traumatice

Primare
Secundare
De acompaniament
Subsecvente
Intarziate
Tardive

Management

Examen clinic
Investigatii
Tratament

Cauze

Accidente
Agresiuni
Caderi
Accidente
Accidente
Accidente
Razboi

rutiere

de munca
sportive si recreationale
casnice

Epidemiologie
150.000 decese traumatice din care 50% TCC
Mortalitate: 14-30/100.000
Spitalizari: 80% TCC minor, 10% TCC mediu, 10% TCC
grav

Factori mecanici

Statici - > 200 msec fracturi craniene si leziuni

parenchimatoase (strivire)
Dinamici:

Direct la locul de contact

Indirect acceleratie sau deceleratie; contralovitura;
whiplash
Suflu de explozie

Factori termici
Electrocutia
Iradierea

Hipertensiunea intracraniana cauze

Locale

Edem cerebral:

Citotoxic alterarea pompelor membranare cu acumularea de

Na, Ca si apa intracelular (astrocite) ischemie
Vasogenic alterarea permeabilitatii BHE cu extravazarea de
plasma cu albumine in spatiul intercelular trauma, tumori
Interstitial din ventriculi in substanta alba hidrocefalie
Hidrostatic trecerea apei si a electrolitilor in interstitiu prin
BHE normala hipertensiune intracraniana

Pierderea autoreglarii circulatiei cerebrale hiperemie

Obstructia drenajului venos congestie venoasa
Procese expansive: hematoame, contuzii, fracturi cu
infundare
Obstructia drenajului LCR hidrocefalie
Infectii: abces, meningita

Hipertensiunea intracraniana cauze

Generale:

Hiponatremie
Hipoventilatie: Hipoxemie + hipercarbie
Hipertermie
Hipotensiune
Hipoglicemie
Intoxicatii

Secondary brain damage

Radicali liberi
Excitotoxicitatea glutamatului
Mediatori ai inflamatiei
Produsi de degradare ai hemoglobinei
Ischemie locala
Edem

Imediate
Primare

Comotia
Contuzia
Dilacerarea
Leziunile axonale difuze
Plagile cranio-duro-cerebrale

Hematom epidural
Hematom subdural
Hemoragia subarahnoidiana posttraumatica
Hematom intracerebral
Hemoragia intraventriculara
Colectii lichidiene: higroma, hidroma
Fistula LCR

Secundare

Imediate
De acompaniament
Leziuni ale scalpului: escoriatii, hematoame, plagi
Fracturi craniene
Subsecvente
Edemul cerebral posttraumatic
Colapsul cerebro-ventricular
Intarziate
Infectioase: abces, meningita, fongus
Hidrocefalia
Sechelare
Encefalopatia posttraumatica
Epilepsia posttraumatica
Deficite neurologice sechelare

De acompaniament
Leziuni ale scalpului

Escoriatii, abraziuni
Hematoame epicraniene
Echimoze
Plagi: contuze, taiate, scalpate

Leziuni osoase fracturi craniene

Liniare (simple)
Complexe
Cu infundare (intruzive)
Extruzive

Primare

1. Comotia

pierderea constientei pentru o perioada scurta de timp urmata de

revenire la normal +/- amnezie si stare confuzionala; se vindeca
fara sechele

2. Contuzia cerebrala

leziune traumatica primara caracterizata prin extravazarea de

sange in parenchimul cerebral fara ruperea piei mater
Tipuri
Directe sub zona de impact
De contralovitura diametral opus ariei de impact frontotemporal
De alunecare frontobazal, temporobazal, parasagital

Pot evolua spre vindecare sau hematom intracerebral, HTIC

Dg. CT
Tratament conservator, daca se agraveaza se opereaza
Se vindeca cu cicatrice si pot da sechele neurologice, epilepsie

Primare

3. Dilacerarea cerebrala

Leziune traumatica primara caracterizata de

extravazarea de sange in parenchimul cerebral cu
disruperea piei mater solutie de continuitate la nivel
pial
Tipuri

Directa penetrare de fragmente osoase sau corpi straini

Indirecta

Se complica frecvent cu hematom subdural

Dg CT
Tratament: operatie
Vindecare cu sechele

Primare

5. Leziunile axonale difuze

Intreruperea axonilor din caile de conducere de la nivelul

substantei albe: corp calos, corona radiata, tract piramidal
Accidente de mare energie: AR, caderi
3 grade diagnosticul se pune pe RM, f rar se vad la CT
Tratament - conservator
Prognostic prost sechele importante sau chiar deces

6. Plaga cranio-duro-cerebrala

Solutie de continuitate la nivelul piele + craniu + dura

mater
Accidente rutiere, caderi, impuscare patologie de razboi
Risc mare de suprainfectare, hematoame, HTIC
Tratament chirurgical
Prognostic prost - >50% mor pana la spital

Secundare

1. Hematomul epidural = extradural

Colectie sanghina intre dura mater si craniu (tablia

interna)
Fractura craniana cu sangerare din focarul de fractura
sau dintr-o artera meningee; mai rar din sinusurile
venoase ale durei
Interval liber intre traumatism si aparitia simptomelor
(talk and die)
4 forme evolutive:

HED
HED
HED
HED

supraacut fara interval liber sau minute

acut i.l. de ore 3 zile
subacut i.l. de 3 21 zile
cronic - >21 zile

Dg CT biconvex
Tratament chirurgical, rar conservator daca e mic

Secundare

2. Hematomul subdural

Colectie sanghina intre dura si creier

Surse: vene corticale, sinusuri durale, artere
corticale, focare de dilacerare
Forme evolutive:

HSD
HSD
HSD
HSD

supraacut mortalitate 100%

acut - <3 zile hiperdens pe CT
subacut 3 21 zile izodens pe CT
cronic - >21 zile hipodens pe CT

frecvent la batrani; prognostic bun

Dg. CT forma concav-convexa muland suprafata

creierului
Trat. chirurgical; daca e mic si bine tolerat conservator

secundare

3. Hemoragia subarahnoidiana posttraumatica

Sufuziune sanghina in spatiul subarahnoidian si in cisternele

bazale
Consecinta unor arii de contuzie cerebrala superficiale sau
ruptura unor vase mici corticale
Trauma cea mai frecventa cauza de HAS
Se poate complica cu vasospasm
Afecteaza negativ prognosticul

4. Hemoragia intraventriculara

Prezenta de sange in ventriculi secundar rupturii unei vene

periventriculare
Prognostic grav se complica cu hidrocefalie

Secundare

5. Hematomul intracerebral

Acumularea de sange in parenchimul cerebral

Apare frecvent in evolutia unei contuzii cerebrale
Prognostic grav necesita operatie de obicei

6. Fistula LCR

Scurgerea LCR printr-o solutie de continuitate la nivelul

durei + craniului + piele sau mucoase
Otolicvoree prin ureche
Orolicvoree pe gura
Rinolicvoree pe nas
Trat punctie lombara, antibioterapie, operatie

Secundare

6. Colectii lichidiene

Higroma colectie lichidiana LCR xantocrom

Hidroma colectie lichidiana limpede
Apar frecvent la varstnici dupa cca 3-7 zile post TCC
Trat chirurgical

Subsecvente

Edemul cerebral

Vasogenic si citotoxic
Congestie venoasa cerebrala
Pierderea autoreglarii circulatiei cerebrale - hiperemie
Difuz sau focal perilezional

Colapsul cerebroventricular

Sindromul de hipotensiune intracraniana

Frecvent o complicatie a tratamentului HTIC

Intarziate
Infectioase
Consecinta unei plagi cranio-duro-cerebrale cu
patrundere de corpi straini sau fragmente de oase si
contaminare microbiana
Abces cerebral, epidural, empiem subdural, meningita
posttraumatica
Trat antibioterapie, evacuare chirurgicala
Complica evolutia si agraveaza prognosticul

Hidrocefalia posttraumatica
Obstructia cailor de circulatie a LCR in ventriculi sau
cisternele bazale prin sange si fibrina
Apare la zile luni post TCC
Trat drenaj LCR: ventriculocisternostomie, sunt
ventriculoperitoneal

Sechelare tardive

Encefalopatia posttraumatica

Ani post TCC

Scaderea IQ, modificari de comportament
Alterarea calitatii vietii
Dementa pugilistica

Deficite neurologice sechelare

La 6-12 luni post TCC

Epilepsia posttraumatica

Crize cu aparitie imediat post TCC in faza acuta

Crize cu aparitei precoce post TCC saptamani luni
Crize cu aparitie intarziata pana la 10 ani post TCC
Cauza: cicatrice meningeala, corticala, tulburari de perfuzie
cerebrala locala
Trat. antiepileptic profilactic nu previne instalarea epilepsiei
posttraumatice tardive

Examenul clinic

Cine e? varsta, sex, patologii preexistente

Cum s-a produs?
Constienta scala Glasgow
Ex. local: escoriatii, hematoame, plagi, deformari
osoase, crepitatii, otoragie, ororagie, epistaxis,
semn Battle, panda-eyes

Examen clinic
Acuze: cefalee, vertij, varsaturi, etc.
Ex. neurologic
Constienta, orientare temporo-spatiala
Mers, echilibru
Deficite neurologice focale
Nervi cranieni: pupile, oculomotricitate, simetrie faciala
Reflexe: ROT, Babinski, R de trunchi cerebral
Ex. clinic general
Bilant clinic pe aparate si sisteme
Febra
Alcool, etc

Atentie la:
cefalee intensa, progresiva

varsaturi
tulburari de echilibru si mers
alterarea starii de constienta
crize epileptice
asimetrie faciala sau pupilara

Glasgow Coma Scale

Raspuns motor - M

Raspuns verbal - V

Raspuns ocular - O

Nici un raspuns

Nici un raspuns

Nici un raspuns

Extensie

Geme, cuvinte
neinteligibile

Deschide ochii la
durere

Flexie neorientata

Cuvinte inteligibile,
conversatie imposibila

Deschide ochii la
stimuare

Flexie orientatata

Confuz

Deschide ochii
spontan

Localizeaza durerea

Orientat

Executa ordine

GCS = M + V + O = 3 - 15

Glasgow Coma Scale pediatrica

Raspuns motor - M

Raspuns verbal - V

Raspuns ocular - O

Nici un raspuns

Nici un raspuns

Nici un raspuns

Extensie de decerebrare

Geme

Deschide ochii la
durere

Flexie neorientata decorticare

Plans inconsolabil

Deschide ochii la
stimuare

Flexie orientatata retrage

la durere

Plans consolabil,
iritabilitate

Deschide ochii
spontan

Retrage la stimul tactili

Normal conform
varstei

Miscari spontane normale

conform varstei

PGCS = M + V + O = 3 - 15

Scala Liege reflexe de trunchi cerebral

5
4

R. fronto-orbicular
R. oculo-cefalogir vertical

3
2

R. pupilar fotomotor
R. oculo-cefalogir
orizontal
R. oculo-cardiac
Nici un reflex

1
0

Scorul Glasgow-Liege = GCS + Scorul Liege = 3 - 20

Clasificarea TCC
TCC minor: GCS 13 15
Nivel 0: GCS 15, fara pierderea constientei
Nivel 0 cu risc HTA, alcoolism, epilepsie, trat
anticoagulante, varste extreme

Nivel 1: GCS 15 cu pierderea constientei

Nivel 2: GCS 13-14

TCC mediu: GCS 9 12

TCC grav: GCS 3 8 (coma)

CLINICA

TCC usor :+/- PC , amnezie retrograda,

confuzie posttraumatica,
cefalee
+/- sdr. postcomotional
(cefalee, dificultati de concentrare,
iritabilitate, anxietate)
TCC mediu/sever : afectare constienta,
crize
epileptice, afectare de trunchi,
HIC, semne de angajare (subfalciforma,
transtentoriala, cerebeloasa)

EXAMINARE

Apreciere fc. vitale

Starea constientei
Pupile
Deficit motor/modificari de reflexe
Inspectie locala
Inspectie generala

Investigatii
Rx craniu

TCC minor nivel 0 fara risc

CT cerebral

TCC minor nivel 0 cu risc, TCC minor nivel 1 si 2, TCC

mediu si grav

RM cerebral
Angiografie
Ecografie doppler
EEG
Analize de laborator, EKG, Rx torace, Eco
abdomen, CT toraco-abdominal
Rg si CT vertebral cervical

TCC usor: hidratare, supraveghere

TCC medii/severe
Sustinerea functiilor vitale
Intubarea oro-traheala orice pacient in coma GCS 8
Sustinerea TA perfuzii cu coloizi, cristaloizi, sange,
substante vasopresoare
sonda urinara, nazogastrica

Antibiotice, antiepileptice (controversat)

Steroizi
Hipotermie
Tratament HIC
Tratamentul leziunilor asociate

Masurarea si controlul presiunii intracraniene (ICP) si a presiunii

cerebrale de perfuzie (CPP)
Cateter intravetricular sau intraparenchimatos
CPP = TAmedie ICP
ICP < 20 mmHg
CPP > 70 mmHg
TAmedie > 90 mmHg
TAmax > 120 mmHg
Trat HTIC: sedare, cap ridicat, oxigen, combaterea febrei, trat.
durerii, combaterea crizelor epileptice, drenaj LCR, diuretice,
manitol, hiperventilatie, coma barbiturica, craniectomie
decompresiva
Evaluarea metabolismului cerebral prin microelectrozi de dializa
Monitorizarea vitezelor de flux in arterele cerebrale prin ecoDoppler
CT cerebral de control in primele 24 h (la 6 h daca examinarea
initiala a fost la < 2h post TCC)

 Tratament chirurgical
Evacuarea leziunilor cu efect de masa
Craniectomie decompresiva in leziuni difuze cu HTIC
Debridarea plagilor cranio-duro-cerebrale
Redresarea fracturilor cu infundare
Drenajul LCR
Montarea cateterului pt masurarea presiunii intracraniene
Indicatii
hematoame mai groase de 1-1,5 cm
deplasare de linie mediana > 5 mm
leziuni cu efect de masa la pacienti comatosi (GCS = 3-8)
leziuni care cresc de la o examinare CT la alta
pacient care pierde minim 2 pct GCS in 2 ore

 Glasgow Outcome Score:

GR good recovery
MD moderate disability
SD severe disability
VS vegetative state
D - dead

Recuperare neurologica - esentiala

Copiii
cap mare comparativ cu restul corpului; TCC frecvente
putine spatii lichidiene intracraniene ptr compensarea HTIC
reactioneaza brutal cu alterarea starii generale, agitatie,
somnolenta, varsaturi, crize, coma
edem cerebral malign - foarte greu controlabil
mortalitate mare

Batranii
atrofie cerebrala, vase fragile, diverse coagulopatii
traumatisme minime pot produce o sangerare de mica
amploare dar prelungita
HTIC apare rar si tardiv; semnele focale predomina
evolutie indolenta mult timp - hematomul subdural cronic prognostic bun
stare biologica precara - evolutie nefasta