Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu’’

din Republica Moldova

Catedra : Urologie şi Nefrologie chirurgicală

Şef catedră: Dr.hab. în med.,prof.univ.,TĂNASE Adrian

Conducatorul grupei: Conf.univ.,Oprea Andrei

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A bolnavei

Urdea Eva Pavel

Elaborat de: Țapeș Victoria

Gr.M1407,anul IV,

Facultatea Medicina I

2017
 I.Date generale
Nume:Urdea

Prenume:Eva

Vârsta:58 ani

Starea civilă: necăsătorită

Domiciliat:Basarabeasca,Bascalia

Locul de muncă:pensionara

Diagnosticul la internare :Litiaza renala.

Diagnosticul clinic de baza :Litiaza renala.

II.Anamneza

Acuze la internare:
Pacienta acuză dureri lombare pe dreapta cu iradiere în regiunea scapulei. Durerile sunt surde,
intermitente, provocate de efort fizic. Durerea este variabila, de la cîteva minute pină la cîteva
ore. Pacienta mai acuză grețuri, vărsături, pareze intestinale, hematurie, febra.
Istoricul actualei boli:
Pacienta se consideră bolnava din martie 2017, cînd a început să apară dureri surde in regiune
lombara, febra care crea disconfort.
Pacienta a fost trimisa la Policlinica Raionala pentru consultarea neurologului.Unde acesta ia
prescris tratament .Dupa urmarea acestui tratament pacient sustine ca a survenit o ameliorare de
durata scurta de timp.Dupa reintoarcerea durerilor cu o intensitate mult mare dupa spusele
acestea insuportabile, pacienta s-a adresatmedicului de familiepentru a douaoara de unde a
fostindreptatapentruinternare la Spitalul Clinic Republican însectiaUrologiepentrutratament
urologic specializat.
Istoricul vieţii bolnavului:
1.Date biografice:Bolnava s-a născut în R-nul Basarabeasca,Bascalia , a crescut şi s-a dezvoltat
normal. Condiţiile de trai au fost şi sunt satisfăcătoare.
2. Activitatea de muncăCondiţiile de muncăau fost satisfacatoare . Alimentaţie cantitativ
suficientă, biologic echilibrată.
3. Deprinderi dăunătoare: Bolnava nu prezintă deprinderi nocive, nu utilizează
alcool, cafea. Nu fumează.
4. Antecedente personale patologice:
Boli infecţioase acute ( rujeola, difteria) şi cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita
virală ) pacienta neagă. Intoxicaţii cu substanțe chimice la locul de munca-neaga.
5. Anamneza alergologică:Bolnava neagă prezența alergiilor la alimente și vaccinuri.
6. Anamneza de asigurare socială:Asigurata medical (CNAM).
7. Antecedente eredocolaterale: Mama pacientei a suferit de diabet zaharat.
 III. Starea prezentă a bolnavului
1. INSPECŢIA GENERALĂ

Starea generală a bolnavului:gravitate medie.

Conştiinţa bolnavului:clară.
Poziţia bolnavului : activă.
Expresia feţei: obișnuită.
Tipul constituţional: normostenica
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
-Coloraţia – roz-pal,calde
-Umiditatea – scăzută
-Turgorul pielei – scazut
-Ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc.
-Nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice-lipsesc.
Unghiile:fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat:uniform, grosi mea pliului în regiunea Traube –3 cm
.Ganglionii limfatici: (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclavicula ri ,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează.
Edeme periferice : nu sunt prezente.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile
anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).
Gîtul:este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Venele nu
sunt turgescente.
Muşchii:grad normal de dezvoltare, tonus redus în membre.
Țesutul osos: nu sunt prezente deformaţii, sunt indolore la palpare si percutie.
Articulaţiile:in articulatii mobilitate deplina,fara dureri,deformatii. La mişcare nu sunt
prezente crepitaţii, mobilitatea este păstrată.

2.SISTEMUL RESPIRATOR

Acuzele:nu prezintă

Inspecţia: Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie, scapulae
alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este
abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min.

Palpaţia:Elasticitateahemitoracelorestepăstrată.

Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
 a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga
după liniile topografice
clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilarămedie Coasta 8 Coasta 8
e) axilarăposterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 5 cm 4 cm
pe linia axilară medie

Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie

veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice – nu sint prezente.

3.SISTEMUL CARDIO-VASCULAR

Acuze :Pacienta acuza dureri nevralgice pe fon de stres.

Inspecţia:
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină
bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină spațiul intercostal V pe stinga cu 1,5 cm mai
media lde linia medioclaviculară..

Palpaţia :
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 3 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimeamoderată, puternic şi sincron cu pulsul. Şocul cardiac nu se determină în epigastru.
Freamăt sistolic şi diastolic nu se determină.
Percuţia:
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din
dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng
cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară ;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.Dimensiu-
nile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Auscultaţia:
Zgomotele cardiace ritmice, atenuate.FCC este 79 b/min. TA este 120/70 mm/ Hg . Puls
periferic-71 b/min.
4.SISTEMUL DIGESTIV
Inspecția :
Cavitatea bucală -limba este umedă.
Dinţii-carii dentare nu sunt prezente.
Vălul palatin-culoarea mucoasei roz-pala, starea amigdalelor făra patologii.

Palpaţia :
Palpaţia superficială : Abdomen suplu, indolor , rezistența elastică , defans muscular absent..
Nu se evidențiază tumori, infiltrate. Hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale,femurale ) nu se
determină. Simptomul Sciotkin-Blumb- negativ.

Palpaţia profundă: Colonul sigmoid lapalpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,
puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul
şi regiunea bulbului duodenal lapalpare moale, indolor.

Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, în cavitatea abdominală nu se
determină lichid liber sau încapsulat.Semnul fluctuației –negativ.

Auscultaţia :

La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul:
Palparea-indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative

Ficatul şi vezica biliară:

Inspecţia:Nu se atestă asimetrie în flacul drept al abdomenului.
Palpaţia. Percutia :Percutor marginea ficatului se situează cu 1 cm mai jos de rebordul costal.
Are suprafaţa netedă, consistenţa moale,margini rotungite, nedureros.

5.SISTEMUL UROGENITAL
Inspecţia
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme lipsesc.Micțiuni
libere,indolore. Diureza 1,2 l.
Palparea-Regiunea lombo-sacrală este dureroasă la palpare. Rinichii nu se palpează. Palparea
regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă.
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.
PercuţiaSemnul de tapotament Giordano este pozitiv pr dreapta.
Auscultaţia- Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

6.SISTEMUL ENDOCRIN
Pacientul nu prezintă acuze. La inspecție,palpare a oraganelor sistemului endocrin nu se
decelează modificări fizice și psihice specifice patologiilor endocrine.

7.SISTEMUL NERVOS

Starea psihică este normală.Pacientul răspunde adecvat la întrebări.Sensibilitatea-păstrată.

IV.Diagnosticul prezumptiv
Pe baza acuzelor pacientului: dureri lombare pe dreapta cu iradiere în regiunea scapulei.
Durerile sunt surde, intermitente, provocate de efort fizic. Durerea este variabila, de la cîteva
minute pină la cîteva ore. Grețuri, vărsături, pareze intestinale, disurie, polackiurie și febra.
Pe baza istoricului actualei boli:Pacienta se consideră bolnav din 2015, cînd a început să apară
dureri surde in regiune lombara, febra care crea disconfort.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului gravitate medie,regiunea lombo-sacrala
dureroasa la palpare,semn Giordano pozitiv pe dreapta.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupuneurmătorul diagnostic:Urolitiaza.Calcul renal
pe dreapta.

V. Examinări de laborator și instrumentale

Planul investigațiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sîngelui
2. Analiza biochimică a sîngelui
3.Analiza generală a urinei
4.ECG
5.Radiografia reno-vezicală pe gol
6.Urografia intravenoasă
7.Renografia cu izotapi
8.Cromocistografia
9.Termografia

Rezultatele investigațiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sîngelui:

Hb-115 g/l(N F:120,0-140,0g/l) ;
Eritrocite-4,12* 1012 /l (N B:4,0-5,0* 1012 /l) ;
Hematocritul-36,1% (N F: 40-48%) ;
Trombocite -288 * 10*9/l (N – 180-320* 10*9/l) ;
Leucocite -5,74 (N 4-9 10*9/l);
Neutrofile-66,4 % (N- 47-72 %) ;
Limfocite- 18,6% (N- 19-37%) ;
2.Analiza biochimică a sîngelui:

 Proteine totale-66,0g/l (norma 65-83g/l);

 Bilirubina totala-18,6 mmol/l( norma 3,4-20,5);
 Bilirubina libera-8,6 mmol/l(norma-0-8,6);
 ALAT -7,9 u/l(norma 0-55 u/l);
 ASAT- 14,8 u/l(norma 5-46 u/l).
 Glucoza- 3,4 mmol/l (norma 3,50- 6,20)
 Ureea -6,1mmol/l (N 2,5-9,2)
 Creatinina –0,04 umol/l (N 0,04-0,08).

3. Analiza generală a urinei:

Culoarea- galbenă;
Transparenţa –putin tulbure ;
Densitatea relativă -1,010;
Glucoza-negativ;
Corpi cetonici-negayiv;
4. ECG:
Ritm sinusal f. 80 b/min

AEC(axa electrica a cordului) normala

5.Radiografia reno-vezicala pe gol:

Se determină în aria rinichiului drept umbre suspecte la concrement de dimensiuni 22mm.

6.Urografia intravenoasa:
Substanța de contrast pătrunde la a 7-8 min în sistemul calico-bazinetal neuniform ( unde nu este
piatră, pătrunderea este mai ușoară, unde este- mai greu). Substanța de contrast apare în vizica
urinară după minutul 15.

7.Renografia cu izotopi:
Se determină o diminuare a stării funcționale a rinichiului pe dreapta.

8.Cromocistoscopia:
Getul colorat în albastru apare di orificiul ureteral drept în minutul 9, din partea contralaterală în
minutul 4.

9.Termografia:
În regiunea lombară dreaptă se determinăo mărire a temperaturii în comparație cu parte opusă.

VI .Diagnostic clinic:
Pe baza:
- acuzelor prezente la pacient: dureri surde permanente in regiunea lombară dreapta;
greată,disurie,polachiurie.
-date din istoricul actualei boli: Pacienta se consideră bolnav din 2015, cînd a început să apară
dureri surde in regiune lombara, febra care crea disconfort.Pacienta s-a adresat medicului de
familie de unde a fost indreptat pentru internare la Spitalul Sfînta Treime în sectia Urologie
pentru tratament urologic specializat.
-datele examenului obiectiv: starea pacientului gravitate medie,regiunea lombo-sacrala
dureroasă la palpare,semn Giordano pozitiv pe dreapta.
-rezultatelor examenelor de laborator,instrumentale si suplimentare,
Se cofirma diagnosticul clinic:Urolitiaza.Calcul renal pe dreapta.
Concluzie:in baza diagnosticului stabilit,pacientei i se indica tratament chirurgical.

Interventia de baza: pielolitotomia pe dreapta

VII.Diagnostic diferențial
Se face cu: radiculita cronica,cancer renal,apendicita(sediul retrocecal al
apendicelui),anexita,neuropatia coloanei vertebrale(discopatii).

VIII.Zilinic

25.10.2017
Starea generală a pacientei relativ satisfăcatoare cu dinamică pozitivă. Activă, afebrilă, acuză
dureri lombare pe drepta cu iradiere în flancul abdominal drept, slăbiciune generală.
TA- 110/70 mmHg; Ps- 80 b/min
Abdomen-moale, dolor în flancul drept. Scaun format.
Nefrostoma funcționează satisfăcător.Urina evacuată- galbuie, transparentă.
Nefrostoma extrasă. Pansament aseptic. Continuă tratamentul indicat.
26.10.2017
Starea generală a pacientei- satisfăcătoare, cu dinamică pozitivă. Activă,afebrilă, adecvată, acuze
deosebite nu prezintă.
TA-120/80 mmHg; Ps- 75b/min;
Abdomen-suplu, dolor în flancul drept. Scaun regulat format.
Semnul Giordano pozitiv pe dreapta
Micții libere, indolore.
La ECO+RRV la pacientăse apreciază 4 fragmente restante, ceea c necesită revizia bazinetului
cu NLP calculelor restante.Pacientul se pregătește pentru operație.
30.10.2017
Starea generală a pacietei corespunde volumului intervenției chirurgicale efectuate și perioadei
preoperatorii precoce. Adecvată, conștientă, activă. Acuză dureri în regiunea lombară dreaptă cu
iradiere în flancul abdominal drept si suprapubiană.
TA- 110/70 mmHg; Ps- 72 b/min
Abdomenul- moale, dolor în flancul drept și suprapubian. Pansament aseptic. Comtinua
tratamentul indcat.
IX.EPICRIZA
Pacienta Urdea Eva ,a fost internata în mod urgent pe data de 18.10.2017,ora 11:00,secţia
Urologie ,Spitalul Clinic Republican. Pacienta a prezentat următoarele acuze:durerea cu caracter
paroxistic, unilaterala, instalata brusc la nivelul regiunii lombare, cu iradiere spre abdominul
inferior, coborand spre organele genitale externe si fata interna a coapsei. Este declansata de
trepidatii, mersul pe teren accidentat, etc.Hematuria (prezenta sangelui in urina) traduce
migrarea calculului (lezand tesuturile si producand sangerari) si apare dupa colica, avand
caracter provocat - „hematurie de efort" (dupa practicarea sportului, dupa o calatorie cu un
vehicul pe un drum cu denivelari).
Manifestari digestive: greturi, varsaturi, meteorism abdominal (balonare).
Manifestari cardio-vasculare: tahicardie (accelerarea anormala a batailor inimii- peste 90 batai
pe minut) si hipertensiune arteriala (cresterea tensiunii arteriale).
Febra - semnaleaza retentia de urina infectata deasupra obstacolului si evolutia spre stare
septica (infectarea cu microbi a intregului organism).
Mai rar sunt prezente polakiuria (urinari frecvente) si usturimile mictionale (in momentul
urinarii).
Pacienta l momentul actual este externata.

Diagnosticul la internare: Litiaza renala.

I s-au efectuat o serie de investigaţii paraclinice pentru a confirma diagnosticul şi a iniţia
diagnosticul corect,acestea sunt:analiza generală a sîngelui;analiza biochimică a sîngelui;analiza
generală a urinei;grupa sangvină;radiografia cavității toracice;ECG;Echocardiografie ;Urografia
excretorie.

XI Recomandari

-Regim dieto-alimentar

-Efort fizic minim.

XII.PRONOSTICUL
Pronosticul pentru viaţă este favorabil. Starea în dinamică a pacientului este favorabilă.