Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra Dermatovenerologie

Şef.catedrei Betiu Mircea

Conducător gr. Tibirna Vasile
Curator Ursu Doina
Grupa MP1601 anul V
Facultatea Medicina preventiva

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE

Data curării 26.05.2021

- Chişinău 2021 -

1
 I. DATE PAŞAPORTALE
Nume,prenume Persoana X
Vîrsta 35ani
Sexul Femenin
Adresa Chisinau
Ocupatia Educatoare la gradinita
Data internării 23.05.21
Ora 12:30
Institutia care a trimis bolnavul
Diagnosticul la internare Lupus Eritematos
DIAGNOSTICUL CLINIC.

Lupus eritematos discoidal

II. ACUZELE

1. La ziua curatiei:
Acuza prezenta unor eruptii cutanate sub forma de fluture,cu localizare pe ambii obraji si piramida
nasului,acompaniate de prurit discret si senzatia de intepatura.Concomitent,pacienta acuza disconfort estetic si
psihoemotional din consecintele mentionate mai sus.

2. La internare:
Acuza prezenta unor eruptii cutanate sub forma de fluture,cu localizare pe ambii obraji si piramida
nasului,acompaniate de prurit discret si senzatia de intepatura.Concomitent,pacienta acuza disconfort estetic si
psihoemotional din consecintele mentionate mai sus.
 III. ANAMNEZA BOLII
Se consideră bolnavă de aproximativ 3 ani, când pentru prima dată au apărut erupţii asemănătoare, dar de
dimensiuni mai mici, la nivelul obrajilor. Asistenţă medicală nu a solicitat. S-a tratat din proprie iniţiativă cu
diverse remedii populare / naturiste (creme cu extract de aloe, vitamina A), după adiminstrarea cărora se observa o
ameliorare nesemnificativă. Boala a evoluat cu remisii (iarna) şi acutizări (vara). Ultima acutizare s-a produs
recent, după 1 săptămână de odihnă la mare.
 IV. ANAMNEZA VIEŢII

1. Date biografice
Femeie de 35 ani,oraseanca educatoare la gradinita. Nasterea in termen stabilit,s-a dezvoltat conform grupelor de
virsta in conditii de trai favorabile cu o alimentatie corespuzatoare.

2. Anamneza sexuală

Casatorita,are doi copii

Ciclu menstrual regulat

3. Antecedente patologice

Antecedente medicale şi maladii intercurente: amigdalită cronică, pielonefrită cronică pe dreapta

4. Deprinderi dăunătoare

Deprinderi vicioase neaga

Urmează un mod de viață sănătos, fără abuz de sare , zahăr și condimente.
Consum de alcool-la ocazii/fumat- neagă
 5. Antecedente familiale.

Anamneza eredo-colaterală nu este agravată.

6. Anamneza alergologică
1. Intoleranţa la medicamente neaga
2. Vaccinuri neaga
3. Alimente neaga

V. STAREA GENERALĂ.

1. Stare generală a bolnavului este satisfacatoare(merge singur,se

autodeserveste,indeplineste comenzile medicului,poate indeplini activitati de igiena
personala

2. Conştiinţa clara,la intrebari raspunde adecvat

3. Poziţia activa

4. Faciesul obisnuita

5. Constituţia normostenic talia1,64 masa corpului 64kg

6. Tegumentele, mucoasele şi anexele pielii

o umeditatea şi turgorul Examinind umiditatea pielii pe partea antero-posterioara a cutiei
toracice si abdomenului si a partilor mediale si laterale a membrelor superioare am
determinat tegumente uscate.
7. Ţesutul celuloadipos In urma aprecierii plicii cutanate in regiunea inghinala s-au determinat
valori aproximativ 2,0cm.Repartizare uniforma

8. Edeme nu prezinta
9. Ganglionii limfatici În urma palpării bimanuale a ganglionilor limfatici, aceștia nu sunt
măriți în volum, nu se palpează, nu se determină aderența la țesuturile adiacente ;

10. Capul Este proportional,la apasare in regiunile fetei(maxilare si frontale,sinusurilor si

apofizelor mastoide) nu s-au evidentiat puncte dureroase.
11. Gîtul Proportional,fara deformatii
Pulsarea patologică a carotidelor nu s-a determinat 12.Muşchii: nivelul
de dezvoltare, tonusul dezvoltarea mușchilor satisfăcătoare, conform vîrstei, normotonus ; zone dureroase, indurații, atrofii
locale lipsesc. Dureri în timpul mersului nu se determină.
o

o Dureri la palpare nu prezinta

13.Oasele:
o Prezenţa deformaţiilor, dureri_
o Modificarea oaselor nu prezintă deformații.Forma degetelor nemodificată .Percuția
sternului este indoloră ;

14.Articulaţiile:
o schimbarea conturului, edeme, hiperemie, durere :mobilitatea articulatiilor ușor
redusă,cu slabe dureri periodice,dureri la nivelul articulației genunghilor;
 15.Sistemul respirator
o Acuze Din partea sistemului respirator acuze nu prezinta

o Inspectie

La inspectie nu s-au depistat secretii nazale,dereglari de respiratie si puncte dureroase in regiunile fetei(ato-
mastoidiana si sinusurile anterioare,pranazale); respiratie nasala libera,nu s-a depistat prezenta herpeseului nazal,
Pacientul nu prezinta schimbari de voce.Cutia toracica cu conformatie normala,simetrica.Ambele torace participa
uniform in actul de respiratie.Fosele supra-si infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace.
Respiratie abdominala,excursiunea cutiei toracice simetrica.

o Palpare
Apasind usurel cu degetele pe partile anterioare(pe parcursul spațiilor intercostale),posterioare(pe parcursul
vertebrelor) si laterale a cutiei toracice puncte dureroase nu s-au depistat.La apasarea cu miniele in directie ventro-
dorsala si latero-laterala si prin palparea spatiilor intercostale am determinat ca cutia toracica este
elastica(rezistenta). Aplicind palmele pe portiuni simetrice ale toracelui si examinind excursiunea respiratorie am
determinat ca ambele hemitorace participa sincron in actul de respiratie.

o Percutie
 Comparativă:.

Efectuind-o in regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fetele anterioare si posterioare am determinat sunet clar
pulmonar.

 Topografică:

Limitele superioare ale plămânilor

Inălţimea apexurilor pulmonare anterior: 3-4 cm de asupra claviculelor;
Limita superioară a apexurilor pulmonare posterior se află la nivelul spinei posterioare a vertebrei VII cervicale;
Lăţimea benzilor Kronig (aria de sunet clar pulmonar de asupra apexurilor) = 6-8 cm.
Mobilitatea limitei inferioare ale plămânilor (excursia pulm)= 3-8 cm, maximal pe limia axilară medie

o Ausucultatie
Caracterul respiraţiei: veziculară (murmur vezicular)
I.Zgomotele respiratorii:murmur vezicular
II. Bronhofonia vocea transmisa la suprafata toracelui se asculta uniform din ambele parti pe portiuni
simetrice.Pectorilocvia(acultatia vocii soptite a pacientului in acumulari sero-fibroase) lipseste.
Egofonia(voce deformata,tremurinda,voce „ca de capra”) nu s-a determinat

16.Sistemul cardiovascular.

o Acuze Din partea sistemului cardiovascular acuze nu prezinta

 o Palpare
Socul cardiac nu se depisteaza.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari (Freamatul catar sistolic in regiunea vaselor
sangvine mari si diastolic pe apex,galop) nu se determina.

 Caracteristica şocului apexian

La palpatie socul apexian apare deplasat putin spre stringa cu 1,5 cm2 lateral de linia medioclaviculară stîngă
spațiul intercostal V;
Prezinta vastitatea(suprafata)2 cm, inaltime si putere moderata și rezistență stabila., este sincron cu pulsul.

o Percutie
 Limita relativă a cordului nu se determina

Localizare:Dreapta-spatiul intercostal IV,0,5 cm lateral de marginea dreapta a sternului

Stinga-spatiul intercostal V,1 cm spre interior la linia medioclaviculara

 Limita absolută a
cordului nu se determina

o Ausucultatie

Tonurile cardiace sunt ritmice, sonore.

SUFLURILE: mai rar prezenta suflului sistoloc
FROTAŢIA (frecătura) pericardică, suflu jugular,Simptomul Sirotinin-Kukoverov nu s-au determinat.

 FCC în minut 80
 Pulsul 72
 TA : 110/70
17. Tractul gastrointestinal
o Acuze

Din partea tractului gastrointestinal acuze nu prezinta

 o Palpare
La palparea superficiala regiuni dureroase,prezenta infiltratelor,tumorilor nu s-au depistat.
Abdomen moale, plat, indolor. Protecție musculară prezentă;hernii (ale liniei albe, ombilicale, inghinale) nu se
determină. Semnul Sciotkin-Blumberg este negativ

o Inspectie
Cavitatea bucală:Pacientul prezinta mucoasa umedă de culoare roz , fără ulcerații , pete Filatov nu au fost
identificate . Nu se atestă modificări patologice.
Limba: roz, curată, umedă.Ulcerații , saturnism nu sunt prezente.
Starea gingiilor – sunt de culoare roz , netede. Paloare , hiperemie , secreții purulente nu sunt prezente .
Dinții – cu deformări esențiale , prezența cariei dentare se atestă .
Vălul palatin este de culoare roz pal .
Amigdalele în stare satisfăcătoare, dimensiunea 2x1cm.
Abdomenul: forma ovală , participă simetric în actul de respiraţie. Circulația venoasă colaterală și herniile
lipsesc .

o Palpare
 Palpare superficială
Regiuni dureroase,prezenta infiltratelor,tumorilor nu s-au depistat.

Abdomen moale, plat, indolor. Protecție musculară prezentă;hernii (ale liniei albe, ombilicale, inghinale)
nu se determină. Semnul Sciotkin-Blumberg este negativ.


Palparea după Obrasţov-Străjescu
-colonul sigmoid este situat in regiunea iliaca la hotarul dintre treimea medie si laterala a liniei ce uneste ombilicul
cu spina iliaca antero-superior la palpare este cilindric, moale, mobil, cu suprafața netedă;
-segmentul terminal al se palpeaza in adincmea regiunii iliace,avind forma unui cilindric, indolor, moale, cu
suprafața netedă;
-apendicele-indolor;
-colonul ascendent si descendent-prin palpatie bimanuala pe peretle anterior a abdomenului-indolor,mobil,fara
garguiment;
-colonul transvers situat cu 2 cm mai jos de localizarea limitei inferioare a stomacului-indolor,sub forma unui
cilindru arcuit,plasat transversal,de o duritate moderata si grosimea de 2-2,5 cm,mobil.
-curbura mare a stomacului– situata pe ambele parti a liniei mediane,la 2-3cm mai sus de ombilic,in forma de
valusor asezat pe coloana vertebrala si pe ambele parti ale ei,se determina prin percutie-clapotaj gastric,la plasarea
pe abdomen a 4 degete unite și puțin flectate , se aprofundează degetele mîinii pînă la peretele său posterior,iar
stomacul fiind fixat catre peretele posterior glisează.
Pilorul se afla in triunghiul format de marginea inferioara a ficatului,linia mediana a corpului si linia transversala
trasat la 2-3 cm mai sus de ombilic in regiunea muschiului rect din dreapta.
Puntele dureroare(Boas,Openhovschi si Herbs)nu s-au determinat

o Percutie
La percutia abdomenului s-a determinat sunet slab(mat sau submat):ficat,splina;sunet timpanic:stomac si intestin;
Simptomul Mendel(releva participarea foitei parietale a peritoneului in procesul patologic) lipseste.
Lichid liber sau incapsulat in cavitatea abdominala nu se determina.

o Ficatul şi vezica biliara

Inspecţia: La inspectia ficatului proieminență sau pulsație în hipocondrul drept nu se determină

Palpaţia. La palparea ficatului s-a determinat marginea netedă, ascuțită,nu este prezent sindromul algic,
consistență moale a ficatului.

18. Sistemul urinar

o Acuze
Acuze in partea sistemului urinar nu prezinta

o Palparea:

La palparea bimanuală rinichii nu se determină(palparea rinichilor devine posibila la marirea considerabila a lor),
senzații dureroase lipsesc.
Palparea regiunii suprapubiene si pe traiectul ureterelor:vezica urinara se determina mai sus de muntele Venus
fiind perceputa ca o formatiune fluctuanta.
 o Percutia:

Manevra de tapotament Semnul Giordani şi Pasternaţki din ambele părţi negative(semnul Pasternatki pozitiv
se determina la nefrolitiaza,paranefrita,proces inflamator al bazinetelor).
Percuţia vezicii urinare:Vezica urinara plina releva matitate deasupra muntelui Venus.

19. Sistemul hematopoetic:

o Acuze
Din partea sistemului hematopoietic acuze nu prezinta

o Palparea oaselor (regiuni dureroase)

La palparea oaselor regiuni dureroase nu s-au determinat

20. Sistemul endocrin:

La inspectie se observa depunerea uniformă de țesut adipos subcutanat.La pacient lipsesc semnele de
tireotoxicoza, mixedem, diabet, sindrom Cushing, Cohn, acromegalee, maladia Adisson, boala Basedow.
Dezvoltare fizica completa.
La inspectia glandei tiroide nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.
Pacienta afirma prezenta vergeturilor pe sini si solduri din cauza pierderii elasticitatii pielii.
Pilozitatea specific femenina.

21. Starea neuropsihică:

Constiinta pacientului este clară,raspunde la intrebari adecvat,vorbeste congruent,se orienteaza liber in spatiu si
timp,nu sufera de obnubilatie coma,stupor,delir si halucinatii.
Somnul:adormirea in norma,somn superficial din cauza dispneei,fara visuri,se trezeste obosit.Variatiile
barometrice nu se suporta adesea.Memorie in norma,amnezii nu manifesta.Dureri pe traiecul trunchiurilor
nervoase nu are.Miscarile in membre stabile,coordonate.
Parestezii,anestezii,senzatie de racire a membrelor:nu prezinta
Sfera sezitiva nu este afectata.Nu afirma zgomot in urechi,ameteli,cefalee.Nu se plinge de spasme,sezatii de
arsura sau racirea memebrelor.

22. CLINICA DERMATOLOGICĂ (status localis)

Descrierea leziunilor pielii şi mucoaselor se face după principii topografice(începînd de la
pielea pilorică a capului pînă la tălpi), cu evidenţierea amănunţită a focarului principal.

o Caracteristica generală a leziunilor : erupţiile sînt localizate ori răspîndite,,cu

caracter diseminat ori difuz,cu caracter simetric ori asimetric
 Leziuni localizate simetric sub forma de plăci eritematoase, discoidale (congestie
persistentă a vaselor din dermul superficial), care cresc excentric şi conflueaza, formând teritorii
policiclice în formă de “fluture” sau “liliac”
 o Caracterul leziunilor – monomorf,polimorf (real,fals) cu tendinţă spre o creştere
periferică, confluare sau grupare, cu localizare figurată şi altele

Leziuni monomorfe localizate care cresc excentric cu tendinta spre confluere,formind forma de fluture sau
liliac.

o Localizarea de elecţie ale erupţiilor: (locul, regiunea unde iniţial au apărut,

localizarea maximală)

Cu localizare pe ambii obraji şi piramida nasului.Initial au aparut asemanator dar de dimensiuni mai mici
la nivelul obrajilor

o Caracteristica detaliată a elementelor morfologice:

 Primare – mărimea, conturul (rotund, ovalar, poligonal),limita (conturată,
neconturată), forma (plată, conică, semisferică, depresiune centrală),
culoarea (roză, albăstrie), suprafaţa (netedă, rugoasă, erozivă, zemuindă-
umedă).
Papule confluente care au format placi eritematoase
discoidale,neconturate,culoarea roz,suprafata rugoasa,acompaniate de prurit
discret si senzatie de intepatura
  Secundare – descrierea se face în corespundere cu caracterul erupţiilor
(pigmentaţia, cruste, scuoame, eroziuni, cicatrici, etc).

Leziunea secundara prezenta :pigmentatia(hiperpigmentatia);

scoama furfuracee care este aderenta,fina si trasparenta.

o Datele cercetărilor specifice: palpaţia (consistenţa, limitarea elementelor,

stratificarea, caracterul descuamării, fenomenele psoriazisului), vitropresiunea,
simptomul Nicolsky,Unna-Darier, KÖbner, Mescerski, Pospelov şi altele).
; - semnul Besnier-Meşcerski – la raclarea, cu o lamă de sticlă, a scuamelor hiperkeratozice de pe
suprafaţa plăcii discoidale, pacientul acuză o durere înţepătoare;
- semnul „tocului dezbinat”/„tocului de damă” sau „limbii de pisică” – pe partea aderentă a
scuamelor se evidenţiază “spini” sau “dopuri” foliculare;

-semnul coajei de portocală – după înlăturarea completă a scuamelor, orificiile pilo-sebacee rămân
dilatate, aspectul pielii în focar amintind o coajă de portocală;

- semnul Haceaturean – prezenţa unor noduli pe pavilionul urechii.

o Cercetarea dermografismului şi reflezului pilomotor, determinarea secreţiei glandelor

sebacee şi sudoripare. Starea sistemului limfatic.

 
23. Diagnostic prezumtiv

Lupus eritematos discoidal

24. Planul de investigaţii (Examen de laborator şi alte investigaţii de ultima oră)

1.Analiza sângelui.
2.Analiza urinei.
3. Investigaţii radiologice, ultrasonografice, electrocardiografice, tomografice
4.Examen histopatologic
5.Imunofluorescenţa directă
6.Imunofluorescenta indirecta

25. Rezultatele analizelor de laborator şi alte investigaţii (Efectuate)

1.Analiza sângelui. (lipsesc devierile hematice)
2.Analiza urinei. (fara devieri majore)
3. Investigaţii radiologice, ultrasonografice, electrocardiografice, tomografice ( Modificări
specifice pentru afectarea altor organe şi sisteme nu sunt)
4.Examen histopatologic
(Epidermul este subţiat: a) atrofia stratului malpighian; b) degenerescenţa hidropică a
celulelor stratului bazal; c) prezenţa fenomenului de hiperkeratoză; d) prezenţa fenomenului
de parakeratoză.
Dermul este edemaţiat: a) infiltrat inflamator perivascular şi perianexial; b) vasodilataţie şi
degenerescenţă fibrinoidă.)
5.Imunofluorescenţa directă (evidenţiază depozite de IgG (mai puţin IgM şi IgA) şi
complement la nivelul joncţiunii dermoepidermice → fenomenul se numeşte “banda” lupică.)
6.Imunofluorescenta indirecta(evidentiaza Ac-antinucleari,Ac-antimenmranari,Ac-
anticitoplasmatici)

26. Diagnostic diferenţiat

1.Rozaceea( eritem difuz al feţei (iniţial episodic, apoi permanent),
telangiectazii, leziuni papulopustuloase, localizate cu predilecţie la nivelul
nasului, obrajilor, partea centrală a frunţii şi bărbie.)
2.Dermatita seboreică(plăci eritematoase cu scuame groase, gălbui,
grăsoase pe scalp,faţa, regiunea presternală şi interscapulară, pliurile mari.)
3.Erizipelul feţei(se caracterizează printr-un placard eritemato-edematos,
dispus în jurul porţii de întrare; marginile placardului sunt bine delimitate de
un halou periferic care se extinde excentric în “pata de ulei” sau „limbi de
foc”; leziunea cutanată se asociază de adenopatie reactivă satelită;)
4.Psoriazis al scalpului si fetei( se prezintă sub formă de plăci sau placarde
circumscrise, de formă rotundă sau ovală, bine delimitate, acoperite de
scuame asbestoide, uşor detaşabile, uneori cu aspect de carapace; leziunile
au tendinţa să treacă pe faţă, zonele retro-auriculare şi partea superioară a
gâtului; părul rămâne intact;)
 27. Diagnosticul clinic final (argumentat)

Conform acuzelor pacientei(prezenta unor eruptii cutanate sub forma de fluture,cu localizare
pe ambii obraji si piramida nasului,acompaniate de prurit discret si senzatia de
intepatura.Concomitent,pacienta acuza disconfort estetic si psihoemotional din consecintele
mentionate mai sus.), istoricului actualei boli,datelor obiectiv anamnestice,datelor
paraclinice(.Examen histopatologic
(Epidermul este subţiat: a) atrofia stratului malpighian; b) degenerescenţa hidropică a
celulelor stratului bazal; c) prezenţa fenomenului de hiperkeratoză; d) prezenţa fenomenului
de parakeratoză.
Dermul este edemaţiat: a) infiltrat inflamator perivascular şi perianexial; b) vasodilataţie şi
degenerescenţă fibrinoidă.)
.Imunofluorescenţa directă (evidenţiază depozite de IgG (mai puţin IgM şi IgA) şi
complement la nivelul joncţiunii dermoepidermice → fenomenul se numeşte “banda”
lupică.)6.Imunofluorescenta indirecta(evidentiaza Ac-antinucleari,Ac-antimenmranari,Ac-
anticitoplasmatici),analizind cartela medicala de ambulator se stabileste diagnosticul clinic de:

« Lupus eritematos discoidal»

28.Tratament individual (argumentat şi prescris conform datelor de ultima oră)

1.Imunodepresanţii minori: antimalaricele sau antipaludicele Delaghil 250 mg sau Plaquenil 200 mg, câte
1 comp. x 2 ori în zi, timp de 3-4 săptămâni, apoi câte 1 comp. în zi, timp de 3-4 luni. După care urmează o
pauză, iar la începutul următorului sezon cald (martie, aprilie) – o nouă cură în scop profilactic.
2.antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) – se administrează AINS care inhibă COX-1 (indometacina,
naproxenul, ibuprofenul, piroxicamul), COX-2 (meloxicamul, nimesulidul, nabumetona, etodolacul), COX-1 şi
COX-2 (diclofenacul).
3. Vitaminoterapie – se administrează acid nicotinic (cu scop vazodilatant şi hipofotosensibilizant); de
asemenea, se recomandă vitaminele A, E, C (cu efect epidermotrop, antioxidant şi antiapoptozic), precum şi
grupul B.
Tratament local: corticosteroizi topici(triamcinolon acetonid)
keratolitice; (acid azelaic,lactic,glicolic)
creme fotoprotectoare ( acid paraaminobenzoic).
29. Evolutia zilnică

30. Recomandări şi pronostic

31. Epicriza