Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae

Testemiţanu”

Catedra de Endocrinologie

Şef de catedră: profesor universitar,

d.h.ş.m. L.Vudu
Conducător: doctor în medicină, asistent
universitar
Munteanu Diana

Foaie de observaţie clinică

M1615 Babii Vasile

Chișinău ,2020
I. Date de paşaport
Numele şi prenumele: Tirziu Anatolie Anatolie
IDNP :2006500021893
Vîrsta: 20.04.2007 , 12 ani
Sex: Masculin
Domiciliul: Straseni,Micleuseni
Profesia : școlar
Data internării: 17.02.2020
Zile petrecute în spital : 5 zile

Diagnostic de trimitere: Diabet zaharat insulino dependent cu complicații neprecizate

Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip I, forma gravă ,dezechilibrat

II. Acuzele bolnavului:

Amnezie,fatigabilitate,valori labile ale glicemieiscaderea acuitatii vizuale
III. Istoricul actualei boli
Sufera de la virsta de 6 ani . Se afla pe tratament de insulina: Levimir 8 UN – 9 UN,
Novorapid 3 UN – 3 UN – 3 UN, HbA1c – 10,04%. Posedă cunoștințele necesare dar nu
calculează regulat glucidele.Starea cu agravare de circa 3 saptamini cu hiperglicemie persist
enta.

IV. Anamneza vietii

1. Date biografice: Bolnavul, s-a nascut in Micleuseni . A s-a dezvoltat normal pînă la vir
sta de 6 ani cind a fost diagnosticat. Conditiile de trai pina în prezent au fost satisfacatoare.
3. Anamneza sexuala: Dezvoltat proporțională conform vîrstei
4. Deprinderi daunatoare: Bolnavul nu prezinta deprinderi nocive
5. Antecedente personale: Boli infectioase acute ( rujeola, difteria) si cronice
(tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virala, SIDA) pacientul neaga.
Intoxicatii, toxice personale cronice si toxice profesionale neaga.
La moment suferă de Herpes simplex pe labia superioară, pacientul afirmă că el apare des.
6. Anamneza alergologica: Pacientul suporta bine medicamentele, vaccinele, serurile,
produsele alimentare. Are urticarii pe obraji și mîini ,însă testele cu Ig sunt negative.
Primește ca tratament Parlazin.
7. Antecedente eredocolaterale: pacientul neaga.
 V. Starea prezentă a bolnavei

1. Inspecţia generală
Starea generala a bolnavului: gravitate medie
Constiinta bolnavului: clară
Pozitia bolnavului : activă
Expresia fetei: suferindă
Buzele: umede
Tipul constitutional: normostenic

Pielea şi mucoasele vizibile:

Pielea este de culoare roz-pală, curată, caldă, umeditatea obișnuită. Turgorul păstrat.
Fragilitatea şi căderea părului nu este prezentă.Unghiile au o formă păstrată, semiovală.

Ţesutul adipos subcutanat:

Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea inghinala este in
limitele normei.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii linfatici periferici nu se palpează.

Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la exremităţi
Dezvoltare proporțional conform vîrstei.

Oasele:
Vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie in afară de zona
fracturii.
Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii,
palpator crepitaţii nu se determină ,exceptie zona fracturii.

Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie.
Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.
Amigdalele palatine nu sunt mărite și nu sunt hiperemiate.

2. Aparatul respirator

Acuzele: Pacienta nu prezinta acuze din partea sistemului respirator

Inspecţia:
Vocea: neschimbata.
Cutia toracica ambele hemitorace participa uniform în actul de respiratie. Retractii-
absente. “Scapulae alatae”- nu a fost identificata. Spatiile intercostale în inspiratie nu sunt
retractate. Tipul respiratiei- mixt, preponderent toracic. Miscari respiratorii cu o amplituda
înalta, ritmice, cu o frecventa de 20-23 pe minut.

Palpaţia:
Cutia toracica rezistenta, elastica. Nu sunt evidentiate locuri dureroase. Vibratia vocala se
transmite uniform transmisa pe cutia toracica. Respiratia la ambele hemitorace este
simetrica.

Percuţia:
Percutia comparativa: percutor, pe ambele hemitorace sunet clar pulmonar.

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei este 18/min., corelaţia inspir : expir este 3 : 1. Pe întreaga arie
pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supra adăugate nu se depistează.
Frotaţia pleurală – absentă.
 3. Aparatul cardiovascular

Acuze: Nu prezinta.

Dispnee: absenta
Palpitaţii în regiunea cordului: absente
Dureri în regiunea precardiacă:absente
Hemoptizie:lipseşte.

Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide, venele nu
sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precardiace: bombare precardiacă- absentă.

Palpaţie:
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac nu se palpează.
Pulsarea periferica diminuata la artera tibiala si poplitee

 Pulsul pe artera radială:

 frecvenţa –65/min;
 ritmul –ritmic;
 plenitudine – plin;
 rezistenţă – moderată;
 forma – joasă;

Alte senzaţii în regiunea precardiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar diastolic
pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari) - absente.

Percuţie
Percutor limita dreaptă a matităţii relative corduli se află în spaţiul intercostal 4 din
dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul
intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la
nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul
intercostal 2 constituie 3-4 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 10 cm.
Configuraţia cordului este mitrală.

Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt ritmice, fără schimbări, dedublări, sufluri
FCC=60 b/min
 Inspecţia venelor
Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele
inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în
volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială
TA este 110/75 mm. Hg.

4. Aparatul digestiv

Acuze:
Abdomen dolor.
Icterul: lipseşte.
Apetitul: micşorat la staționar ,dar mama pacientului afirmă că acasă este normal iar acum
pacientului nu ii place mîncarea și din acest motiv e scăzut.

Inspecţia:
Cavitatea bucală: mucoasa de culoare pală, fără ulceraţii.
Limba umedă, fără depuneri. Gingiile roz-pale.
Abdomenul: abdomenul este simetric ,suplu. Nu sunt prezente colateralele venoase.
Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.

Palpaţie:
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii ale liniei albe
sau hernii inghinale sau femurale. Lipseşte defansul muscular
( încordarea peretelui abdominal anterior la palpaţie ) şi simptomul Şciotkin – Blumberg
(intensificarea durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) este negativ.
Splina și ficatul nu se palpează.

Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , dolor în regiunea
gastrică

Percuţia
La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se
determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază.

Auscultaţia
Auscultativ – garguiment intestinal . Peristaltica prezentă. Frotaţie pleurală nu se auscultă.

Scaunul: fără manifestări patologice, frecvenţă normală (o dată pe zi).

Tenesme , impulsuri false, constipaţii şi diaree – nu acuză
 5.Sistemul urinar

Acuzele
Polidipsie
Dureri - absente.
Micţiunile: 4-5 ori în zi, indolore, absente noaptea
Urina: culoarea galbenă ca paiul , cantităţi normale.
Inspecţia
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edemele nu sunt
prezente.

Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul
ureterelor nedureroasă.

Percuţia
Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.
Percuţia vezicii urinare- vezica goală.

6.Sistemul endocrin

Acuzele
Bolnavul acuză cefalei fregvente ,dureri abdominale ,dureri în membrele inferioare
,polidipsie, astenie. Starea generală cu agravare de circa 3 săptămîni cu dezechilibrarea
glicemiilor cu hipoglicemii și hiperglicemii fregvente ,persistente
Inspecţia
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat (care la rîndul său e bine
dezvoltat).
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii, depigmentaţii.
Palpare
Glanda tiroidă grad 0,nepalpabilă
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.
 7. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul linistit.
Prezintă cefalee .Variaţiile barometrice le suportă relative bine. Dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase pacienta neagă.
Convulsii nu prezintă. Acuză parestezii şi crampe musculare ale membrelor inferioare.
Pofta de mâncare: inapetenţă.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a membrelor
superioare şi inferioare este adecvată. Acuitatea vizuală păstrată. Auzul şi mirosul sunt
păstrate.

VI. Diagnosticul preliminar

Luînd în consideraţie:
acuzele: fatigabilitate ,dureri abdominale ,dureri în membrele inferioare ,polidipsie, astenie.
Starea generală cu agravare de circa 3 săptămîni cu dezechilibrarea glicemiilor cu
hipoglicemii și hiperglicemii frecvente ,persistente

datele din istoricul actualei boli:

Se consideră bolnav de la 6 ani. Primește tratament de substituție cu insulină: Levimir 8 UN
– 9 UN, Novorapid 6 UN – 3 UN – 4 UN, HbA1c – 10,04%. Posedă cunoștințele necesare dar
nu calculează regulat glucidele.Diabetul zaharat este dezechilibrat. Este internat în mod
programat cu țel de evaluare a stării generale și conduita de tratament.

datele examenului obiectiv: Apetitul: micşorat. Polidipsie – sete continuă. Simptome

dispeptice: dureri abdominale în zona proecției stomacului - afirmă. Senzaţie de greutate
în abdomen după mese este prezent. Sunt prezente dureri în regiunea membrelor
inferioare de intensitate moderată.
Micţiunile: 4-5 ori în zi

Se poate presupune diagnosticul preliminar: Diabet zaharat tip I, forma gravă

,dezechilibrat

VII. Examenul de laborator, instrumental si suplimentar

Analiza generală a sângelui

Hb – (norma: 118– 138 g/l) 138

Eritrocite – (norma: 4,2 – 4,6 ∙ 1012/l) 3,8
I.C. – (norma: 0,71 – 1,01) 0,95
Leucocite: (norma: 5,8 – 8,8 ∙109 /l) 4,6
nesegmentate – (norma: 1 – 3 %) 5,0
segmentate – (norma: 43 – 59 %) 52,0
Eozinofile – (norma: 0,5 – 5 %) 3,0
Limfocite – (norma: 30– 46 %) 36,00
Monocite – (norma: 4 – 8 %) 4,0

Analiza generală a urinei:

Cantitatea: 60 ml
Culoarea: galbenă
Densitatea relativă: 1017 g/l
Reacţia : acidă
Transparenţa : transparentă
Proteine: absente
Epiteliu plat: 2 -4
Leucocite : 4-6

Profil glucozuric
Glu 1,09
Cantitatea urinei 200 ml
Corpi cetonici neg
Glu 1,52
Cantitatea urinei 250 ml
Corpi cetonici neg
Glu 1,86
Cantitatea urinei 300 ml
Corpi cetonici neg

Analiza biochimică a sîngelui

Calciu (2,1-2,6 mmol/l) 2,42

Colesterol total (5,2mmol/l) 4,80
Glucoza (3,9-5,84 mmol/l) 7,6
Magneziu(0,6-1.03) 0,88
ALAT(0-41 U/L) 19,20
ASAT(0-40 U/L) 18,60
Bilirubina directă(0-5mmol/l) 0,40 Creatinina în ser(28-80
mmol/l) 71,00

Profilul glicozuric în singe

07:00 15,40
13:00 10,80
18:00 27,50
 21:00 19,0
03:00 16,40

Potasiu(3,5-5,3 mmol/l) 4,96

Sodiu(130-150mmol/l) 139
Uree(1,79-6,43 ) 4,70

Electroencefalograma
Fără modificări patologice

USG
Ficat : LD 110mm, Lst 48 mm, V.portă 8 mm, contur regulat, omogen, egogenitate medi
e
Vizica biliara: 70x30 mm ,inflexiune, conținut omogen
Pancreas: 13x 10x 12 mm ,egulat, omogen, ecogenitate medie
Splina: 80x30 mm ,omogenă
X. Diagnosticul clinic:
Luînd în consideraţie:
acuzele: fatigabilitate,dureri abdominale ,dureri în membrele inferioare ,polidipsie, astenie.
Starea generală cu agravare de circa 3 săptămîni cu dezechilibrarea glicemiilor cu
hipoglicemii și hiperglicemii fregvente ,persistente

datele din istoricul actualei boli:

Se consideră bolnav de la 6 ani . Primește tratament de substituție cu insulină: Levimir 8 UN
– 9 UN, Novorapid 6 UN – 3 UN – 4 UN, HbA1c – 10,04%. Posedă cunoștințele necesare dar
nu calculează regulat glucidele.Diabetul zaharat este dezechilibrat. Este internat în mod
programat cu țel de evaluare a stării generale și conduita de tratament.

datele examenului obiectiv: Apetitul: micşorat. Polidipsie – sete continuă. Simptome

dispeptice: dureri abdominale în zona proecției stomacului - afirmă. Senzaţie de greutate
 în abdomen după mese este prezent. Sunt prezente dureri în regiunea membrelor
inferioare de intensitate moderată.
Micţiunile: 4-5 ori în zi

 Rezultatele investigaţiilor de laborator :

Analiza nivelului glicemic sangvin: 20 mmol/l. HbA1c – 7,9 ,deducem forma gravă a
deabetului zaharaat
Analiza biochimică a urinei: Corpi cetonici în urină absenti ;
Schimbarile nivelului glicozuric în singe pe parcursul săptăminii aflării pacientului în spital

Se confirmă diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip I, forma gravă ,dezechilibrat.

XI. Tratamentul

1. Dieta 9 (alimentaţie de 4-5 ori, prezenţa fibrelor alimentare, grăsimi de origine vegetală 40-
50% din lipidele totale).
2. Adoptarea unui program regulat de activitate fizică ajută de asemenea la controlul greutăţii
şi glicemiei.
3. Levimir
4. Novorapid
5. HbA1c
6. fizioterapie
7. kinetoterapie

XIII. Prognostic
Diabetul zaharat la momentul actual constituie o patologie incurabilă. Însă la resprectarea
dietei şi administrarea dozei potrivite şi la timpul necesar de insulina evitarea traumelor
extremităţilor, limitarea efortului fizic se poate obţine o evoluţie mai stabilă şi evitarea
dezvoltării în continuare a complicaţiilor diabetului zaharat.