Sunteți pe pagina 1din 19

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra boli interne 3


ef catedr: prof. universitar d.h..m - brna I.V. Conductor: confereniar universitar Bugai Rodica Curator: studentul gr. 1505, Bzovi Florin

Foaie de observaie clinic


Pacienta: Ababi Tatiana Leonid
Diagnosticul clinic:

1. de baz: Pancreatit cronic forma recidivant evoluie medie faza de 2.


acutizare cu insuficiena funciei exocrine. boli concomitente: Chist n lobul stng al ficatului.Colicistit cronic. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoas exutativ. Microlitiaz renal.

Chiinu 2011

I. Date de paaport
Numele, prenumele : Ababi Tatiana Leonid Data i anul naterii: 02.08.1951 (59 ani) Sexul: feminin Profesiunea i specialitatea: pensionar Domiciliu: or.Chiinau str.Eminescu 56-8 Data intarnrii: 11.02.2011 ora 15:40 Diagnostic de trimitere:Pancreatit cronic forma recidivant Diagnosticul clinic: Pancreatit cronic forma recidivant evoluie medie faza de acutizare cu insuficiena funciei exocrine. Chist n lobul stng al ficatului.Colicistit cronic. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoas exutativ. Microlitiaz renal. Diagnostic la extenare: de baz: Pancreatit cronic forma recidivant evoluie medie faza de acutizare cu insuficiena funciei exocrine. boli concomitente: Chist n lobul stng al ficatului.Colicistit cronic. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoas exutativ. Microlitiaz renal.

II. Acuzele bolnavului:


Acuzele bolnavului la momentul internrii:

locale dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul


stng cu iradiere in centur,declanat fiind de mese bogate de grsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricie alimentar,senzaie de greutate n regiunea epigastric, balonri postprandiale, meteorism, scaun neoformat.

transpiraii nocturne, pierdere ponderal (3 kg n lun), grea, slbiciune general. Acuzele bolnavului la momentul curaiei:(14.02.2011) subfebrilitate, dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu iradiere in centur, cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricie alimentar, slbiciune general.

generale febra 37-38 grade Celsius,

III. Istoricul actualei boli


Pacienta se consider bolnav din anul 2010 luna martie cnd a suportat o acutizare a simptomelor sus numite, starea pacientei fiind grava, a fost internata la Spitalul Clinic Republican cu diagnosticul de pancreatita cronica in acutizare. La data de 3.02.11 in urma unei mese copioase, a resimtit dureri violente in regiunea epigastricacu iradiere in centura,, fiind insotite de greturi si voma ce nu a dus la usurare. A administrat Famotidin, No-pa , la o saptamina a aprut febra (37,4 grade Celsus),tremur, s-a adresat la policlinic unde a trecut ecografia organelor abdominale i a fost recomantat spitalizarea pentru ameliorarea simtomelor. Pacienta se interneaz cu scop de diagnostic i tratament n secia de gastrologie al Sp.Clinic Municipal Nr.2 ,,Arhanghelul Mihail,,

IV. Anamneza vieii


1. Date biografice: Bolnava s-a nscut n or. Chiinu. A crescut i s-a dezvoltat normal. Condiiile de trai pn n prezent au fost i sunt satisfctoare. 2. Activitatea de munc: A nceput activitatea n cmpul muncii de la 17 de ani. Pacienta a lucrat economis. Factorii profesionali duntori au fost nerespectarea orelor de odihn. Gradul efortului intelectual a fost crescut. 3.Antecedentele personale fiziologice:Menarha a aprut la vrsta de 12 ani n cantiti medii a durat pn la vrsta de 45ani.A suportat 3 sarcini, 2 avorturi i o natere. 4. Deprinderi duntoare: Bolnava nu prezint deprinderi nocive, nu utilizeaz alcool, cafea. Nu fumeaz. 5. Antecedente personale: Bolnava a suportat miom uterin unde a fost nlturat n anul 1996.Gstrit eroziv n anul 2010.

Boli infecioase acute ( rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita viral ) pacientul neag. Intoxicaii, toxice personale cronice i toxice profesionale neag. 6. Anamneza alergologic: Bolnavul suport bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare. Urticarie sau alte apariii pe piele, prurit cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substane chimice, nepturi de insecte bolnavul le suport bine. n perioada de nflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimb. 7. Antecedente eredocolaterale: n familia pacientului i la rude nu exist boli ale sistemului cardiovascular cu caracter familial i ereditar. Mama pacientei sufer de diabet zaharat tip II.Tatal pacientei a colecistectomie n luna ianuarie 2011, a mai suportat i pancreatit, gastrit acut.

V. Starea prezent a bolnavului


1. Inspecia general
Starea general a bolnavului: gravitate medie. Contiina bolnavului: clar. Poziia bolnavului : activ. Expresia feei: suferind. Tipul constituional: normostenic. Starea constituional: - 1,78 m; Talia: - h = 68 kg Tegumentele i mucoasele vizibile: Coloraia pal. Pigmentaie simetric Prezenta petelor de rubin in regiunea abdominala ( in nr. de 3) si toracica ( in nr de 4) Umiditatea sczut;

Turgorul pielei scszut.

Ulcere trofice, herpes Zoster lipsesc. Nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice lipsesc. esutul adipos subcutanat: este slab dezvoltat. Edeme pe gambe nu prezint. Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaz. Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide). Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente. Amigdalele palatine nu sunt mrite i nu sunt hiperemiate, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr depuneri.

Glanda tiroid nu se palpeaz Muchii: grad normal de dezvoltare, tonus redus n membre. Oasele: nu sunt prezente deformaii, sunt puin dureroase la apsare i percuie. Articulaiile: configuraia neschimbat, dezvoltare normal (conform vrstei), simetric antropometric i contralateral, nu este edem i hiperemie a esuturilor ambiante. La micare nu sunt prezente crepitaii, mobilitatea este pstrat.

2. Aparatul respirator
Acuzele Secreii nazale- nu sunt. Nu sunt dureri la rdcina nasului, n regiunea cavitii orbitare i sinusului maxilar. Inspecia Respiraia: - liber prin nas, fr participarea gurii . - de tip mixt. - ritmic, amplitudine obinuit. - frecvena = 18 respiraii / minut (normopnoe). Nasul: aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Nu este prezent herpesul nazal. Eliminri din nas- absente. Respiraie nazal liber. Vocea: neschimbat. Cutia toracic: forma conic, fosetele supra i subclaviculare nu sunt pronunate. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie. Retracii, proeminri- absente. Scapulae alatae- nu a fost identificat. Spaiile intercostale n inspiraie nu sunt retractate. Tipul respiraiei- mixt, preponderent toracic. Micri respiratorii cu o amplitud nalt, ritmice, cu o frecven de 18 pe minut. Palpaia Cutia toracic rezistent, elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase. Vibraia vocal pstrat pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuia Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice. Percuia topografic: Limitele pulmonare apexiene Dreapta Anterior 4 cm superior de clavicul Posterior Procesul spinal VII

Stnga 4 cm superior de clavicul Procesul spinal VII

Cmpul Kronig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare bazale dup liniile topografice: Dreapta Stnga Parasternal V Medioclavicular VI Axilar anterioar VII VII Axilar medie VIII VIII Axilar posterioar IX IX Scapular X X Paravertebral XI XI Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie: Dreapta Stnga 7 cm 7 cm Auscultaia

Auscultativ,

pe toat aria suprafeei pulmonare, determin murmur vezicular nemodificat. Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.

Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.


Bronhofonia- aceeai pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

3. Aparatul cardiovascular
Acuze Pacienta este hipertensiva de 5 ani. Cea mai inalta valoare a tensiunii arteriale a fost de 170/100 mmHg.In timpul acceselor de hipertensiune artereala, pacienta acuza acufene si dureri de cap in regiunea occipitala. Inspecie Starea vaselor sangvine ale gtului: nu este pulsaie patologic a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate (pulsaia venelor gtului absent). Pulsul venos negativ. Inspecia regiunii precordiace: bombare precordial- absent. ocul apexian nu e vizibil. ocul cardiac lipsete. Palpaie ocul cardiac nu se palpeaz.; Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ; ocul apexian:

localizarea 2 cm lateral de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5 din stnga;

puterea moderat,
nlimea medie;

aria 2,5 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz; Pulsul pe artera radial:

frecvena 86/min;
ritmul ritmic; plenitudine plin; rezisten moderat; forma nalt; Alte senzaii n regiunea precordiac i pe vasele sanguine mari (freamtul catar diastolic pe apex i sistolic n regiunea vaselor sanguine mari)- absente.

Percuia Limitele matitii cardiace relative Dreapta Stnga Superioar Spaiul IV intercostal,cu 0.5cm Spaiul V intercostal cu 1 cm Spatiu II intercostal pe lateral de marginea dreapta a lateral de linia medioclavicular linia parasternal strenului Limitele pediculului vascular sunt: spaiul II intercostal de la punctul aortei pn la punctul arterei pulmonare = 6 cm. Auscultaia Zgomotele cardiace n punctele de auscultaie sunt atenuate, rimtice. Contraciile snt ritmice, atenuate, zg. II pe aort este accentuat. Se auscult suflu diastolic funcional. Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a determinat. Examinarea vaselor sangvine La inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfctoare a pereilor arterelor. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic, frecvena e 75 bti pe minut.

Inspecia i palparea venelor: venele gtului nu sunt turgescente i nu pulseaz. Dilatarea varicoas a venelor, i nici hiperemia tegumentelor deasupra lor nu se deceleaz. Tensiunea arterial la ambele mni 120/80 mm Hg.

4. Aparatul digestiv
Acuze Dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu iradiere in centur,declanat fiind de mese bogate de grsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricie alimentar,senzaie de greutate n regiunea epigastric, balonri postprandiale, meteorism, scaun neoformat. Icterul: lipsete. Inspecia Cavitatea bucal: mucoasa de culoarea roz, fr ulceraii. Limba: uscata , saburata Inspecia vlului palatin: culoarea roie, starea amigdalelor satisfctoare. Abdomenul: form i volum normale, particip slab n actul de respiraie. Abdomenul de conformaie obinuit, suplu; particip la actul de respiraie; tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Nu sunt prezente colateralele venoase, cicatrici i alte formaiuni. Palpaia Palpare superficial: in regiunea hipocondrului stng doloritate moderat. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evideniate. Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se deceleaz. Palpare profund dup Obrazov-Strajesco: Colonul sigmoid lapalpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal lapalpare moale, dolor. Percuia Sunet percutor specific. Nu a fost evideniat lichid liber n cavitatea abdominal. Proba de fluctuaie (cu obstacol i fr el) - negativ. Auscultaie Peristaltism intestinal prezent. Frotaie peritoneal absent.

Ficatul i vezica biliar

Inspectia:Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin. Percutia:Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul l i 2 -10cm; ntre punctul 3 i 4 - 9 cm; ntre punctul 3 i 5 -8 cm. Palpaia:Ficatulcu 2 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz. Splina Inspecia:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia -.Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 7cm, transversal aproximativ 5 cm. Palpaia: Splina nu se palpeaz Pancreasul nu se palpeaz,fiind dolor n regiunea hipocondrului stng.

5. Sistemul urinar
Acuzele Edeme lipsesc. Dureri n regiunea lombar n partea stng. Dureri n regiunea suprapubian- absente. Miciunile libere, indolore. Urina: culoarea galben. Inspecia Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme lipsesc. Palpaia Rinichii neaccesibili palprii. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice. Percuia Semnul de tapotament Giordano este pozitiv n dreapta. Percuia vezicii urinare - vezica goal.

6. Sistemul endocrin
Acuzele Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezinta.

Inspecia Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat. La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds. Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie- absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative. Palpare Glanda tiroid nu e mrit. Suprafaa neted, consistena moale. Nu sunt noduli. Auscultaie Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate


Contiina: clar. Dispoziia: echilibrat. Somnul superficial, se trezete des pe parcursul nopii. Prezint cefalee moderat, vertij. Variaiile barometrice le suport relative bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neag. Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie. Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi, furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii. Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc. Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar. Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.

VI. Diagnosticul preliminar


Lund n consideraie acuzele pacientei:

locale dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul


stng cu iradiere in centur,declanat fiind de mese bogate de grsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin

10

restricie alimentar,senzaie de greutate n regiunea epigastric, balonri postprandiale, meteorism, scaun neoformat. transpiraii nocturne, pierdere ponderal (3 kg n 1 lun), grea, slbiciune general Din istoricul bolii: pacienta s-a tratat la spitalul Clinic Republican in martie 2010 cu diagnosticul de pancreatita cronica in acutizare ( din spusele pacientei). La examenul obiectiv Prezenta petelor de rubin in regiunea abdominala si toracica. Limba uscata , saburata. Palpare profund dup Obrazov-Strajesco: Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, dolor. Sistemul cardiovascular: pacienta este hipertensiva de 5 ani, T/A maxima 170/100 mm/Hg. Se poate presupune diagnosticul de: Pancreatit cronic forma recidivant cu insuficiena funciei exocrine. HTA arterial gr.II risc additional inalt

generale febra 37-38 grade Celsius,

VII. Planul de investigatii


1. Analiza general a sngelui 2. Analiza general a urinei 3. Analiza biochimic a sngelui Ureea Colesterol Bilirubina general Bilirubina legat Bilirubina conjugat ALAT Alfa-amilaza Fosfolipaaza alcalin Glucoza 4. Examen cuprologic 5. ECG 6. Ecografia abdominal 7. FEGDS

VIII. Examenul de laborator, instrumental si suplimentar


1. Analiza general a sngelui: (11.02.2011) Hemoglobina 136 g/l Eritrocite 3.77x106/ul

11

Indicele de culoare 0.9 Leucocite 4,4x103/ul Trombocite 200x103/ul Neutrofile nesegmentate 1% Segmentate 50% Eozinofile 1% Limfocite 13% Monocite 5% VSH-10 mm/or 2. Analiza general a urinei: (11.02.2011) Cantitatea: 50 ml Culoarea: galben Transparena : transparent Densitatea relativ: 1020g/l Reacia : acid Proteine: 0.3 g Epiteliu plat -unice Leucocite 3-4 n c/v Eritrocite nemodificate unice c/v 3. Analiza biochimic a sngelui: Ureea - 5,1 Colesterol 5,75 Bilirubina general 5,75 Bilirubina legat 2,7 Bilirubina conjugat 6,0 ALAT 14,5 Alfa-amilaza 203 Fosfolipaaza alcalin 179,0 Glucoza 5,75 4.Examen cuprologic Forma neformat Culoarea galben- suriu Examenul microscopic: Fibre musculare cu striaii + Fr striaii +++ esut conjunctiv + Acizi grai + Grsimi neutre +++ Epiteliul 0-1 n cmpul de vedere

12

Leucocite 0-1 n cmpul de vedere Celuloza digerabil +++ Cristale + Pseudolevuri + Concluzie: analiza coprologica ne denota date despre prezenta insuficientei exocrine a pancreasului pe contul prezentei steatoreei de origine pancreatica ( prezenta lipidelor neutre in cantitati crescute), creatoreei ( prezenta fibrelor musculare nestriate si celulozei in cantitati crescute). 5. ECG Ritm sinusal, neregulat cu frecvena 85 bti/minut. Axa electric a cordului deplasata vertical. Hipertrofia ventricolului stng. 6. Ecografia abdominal: Concluzie:Chist n lobul stng al ficatului.Colicistit cronic. .Pancreatit cronic cu semne de acutizare moderat.Microlitiaz renal. 6. Fibro-gastro-esofago-duodeno-scopia cu biopsie la Helycopacter pilori Concluzie: Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoas exutativ.

IX. Diagnosticul diferenial:

X. Diagnosticul clinic:
Lund n consideraie:

acuzele pacientului la momentul internarii: locale dureri n


regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu iradiere in centur,declanat fiind de mese bogate de grsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricie

13

alimentar,senzaie de greutate n regiunea epigastric, balonri postprandiale, meteorism,dereglri de scaun neoformat. transpiraii nocturne, pierdere ponderal (3 kg n 1 lun), grea, slbiciune datele din ---istoricul actualei boli: observm o acutizare a semnelor aparute in martie 2010. Din istoricul bolii: pacienta s-a tratat la spitalul Clinic Republican in martie 2010 cu diagnosticul de pancreatita cronica in acutizare ( din spusele pacientei). La examenul obiectiv Prezenta petelor de rubin in regiunea abdominala si toracica. Limba uscata , saburata. Palpare profund dup Obrazov-Strajesco: Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, dolor. Sistemul cardiovascular: pacienta este hipertensiva de 5 ani, T/A maxima 170/100 mm/Hg. Din datele paraclinice Examen coprologic: Concluzie: analiza coprologica ne denota date despre prezenta insuficientei exocrine a pancreasului pe contul prezentei steatoreei de origine pancreatica ( prezenta lipidelor neutre in cantitati crescute), creatoreei ( prezenta fibrelor muscular nestriate si celulozei in cantitati crescute). ECG Ritm sinusal, neregulat cu frecvena 85 bti/minut. Axa electric a cordului deplasata vertical. Hipertrofia ventricolului stng. Ecografia abdominal: Concluzie:Chist n lobul stng al ficatului.Colicistit cronic. .Pancreatit cronic cu semne de acutizare moderat.Microlitiaz renal. Fibro-gastro-esofago-duodeno-scopia cu biopsie la Helycopacter pilori Concluzie: Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoas exutativ. Se confirm diagnosticul clinic: Pancreatit cronic forma recidivant evoluie medie faza de acutizare cu insuficiena funciei exocrine. Chist n lobul stng al ficatului.Colicistit cronic. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoas exutativ. Microlitiaz renal. HTA arterial gr.II risc additional inalt.

generale febra 37-38 grade Celsius,

XI. Evoluia zilnic


14

14.02.2011 Starea general a pacientului de gravitate medie. Poziia activ. Contiina clar. Acuza dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu iradiere in centur, senzaie de greutate in epigastru grea, slbiciune general. Tegumentele de culoare pal, curate. Pe membrele superioare, regiunea mainilor se observa depigmentari de tip viteligo.Edeme pe gambe lipsesc. n plmni se auscult murmur vezicular. Zgomote supraadugate lipsesc. Pulsul 78 bti pe minut. TA la ambele mini 120/80 mm Hg. Abdomenul este moale, de doloritate moderat n regiunea hipocondrului stng. Scaunul este regulat. Ficatul sub rebordul costal drept. Splina nu se palpeaza. Miciunile libere, indolore. 15.02.2011 Starea general a pacientului de gravitate medie, cu dinamica pozitiva. Poziia activ. Contiina clar. Febra nu prezinta, dureri de intensitate medie in hipocondrul stng slbiciune general este prezenta. Tegumentele de culoare pal, curate.Edeme pe gambe lipsesc. n plmni se auscult murmur vezicular. Zgomote supraadugate lipsesc. Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Pulsul 80 bti pe minut. TA la ambele mini 120/80 mm Hg. Abdomenul este moale, de doloritate moderat n regiunea hipocondrului stng. Scaunul este regulat. Splina nu se palpeaza.Miciunile libere, indolore. 16.02.2011 Starea general a pacientului este cu dinamic pozitiv. Poziia activ. Contiina clar. Tegumentele de culoare pal, curate. Edeme pe gambe lipsesc. n plmni se auscult murmur vezicular. Zgomote supraadugate lipsesc. Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Se ausculta suflu sistolic la apex si suflu sistolo-diastolic pe aorta. Pulsul 75 bti pe minut. TA la ambele mini 140/100 mm Hg. Abdomenul este moale, cu o senzaie de greutate n epigastru i lipsa durerii n hipocondrul stng. Scaunul este regulat. Splina nu se palpeaza.Miciunile libere, indolore.

XII. Planul de tratament


Suport nutritional

15

Tratament calmrii durerii Tratamentul stoparea evalurii procesului inflamator Tratament corecia insuficienei pancreatice exocrine

XIII. Tratamentul
>Restrictie complete alimentara in primele 48 ore. Dupa 48 ore reluarea dietei treptat. Alimentatia fractionate de 5 ori in zi ( masa 5 dupa Pevzner) Tratamentul de baza : >Alimentatie parenterala : Sol. NaCl 0,9%-200ml >Pentru cuparea sindr. dolor abdominal : Sol. Platifilina 0,2%-2ml >Pentru cuparea sindr. Dolor abdominal: micsorarea secretiei gastrice si pancreatice si a presiunii intrahepatice: Famotidina 20 mg de 2 ori in zi per os >Pentru ameliorarea motricei tractului digestiv: Metoclopramid 10 mg de 3 ori in zi per os >Corectia functiei exocrine a pancreasului: Pancreatina 25.000 UI per os, in timpul mesei de 3 ori in zi Tratament simptomatic: Pentru ulcerul gastric : Eglonil 150 mg in zit imp de 5 saptamini. Pentru HTA - Tab. Lissigama 10 mg o data in zi seara.

XIV. Prognostic
Prognosticul relativ satisfctor.

XV. Epicriza. Recomandri.


Pacienta Ababi Tatiana Leonid(nscut pe data 02.08.1951(59 ani), a fost internat n secia de gastrologie al Sp.Clinic Municipal Nr.2 ,,Arhanghelul Mihail,, pe data de 11.02.2011 La internare prezenta urmtoarele acuze: locale dureri n regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stng cu iradiere in centur,declanat fiind de mese bogate de grsimi cu caracter continuu de intensitate medie,ameliorata prin restricie alimentar,senzaie de greutate n regiunea epigastric, balonri postprandiale, meteorism,dereglri de scaun neoformat. generale febra 37-38 grade Celsius, transpiraii nocturne, pierdere ponderal (3 kg n 1 lun), grea, slbiciune general. 2. I s-au efectuaut urmatoarele investigatii:

16

1.Analiza general a sngelui: (11.02.2011) Hemoglobina 136 g/l Eritrocite 3.77x106/ul Indicele de culoare 0.9 Leucocite 4,4x103/ul Trombocite 200x103/ul Neutrofile nesegmentate 1% Segmentate 50% Eozinofile 1% Limfocite 13% Monocite 5% VSH-10 mm/or 2. Analiza general a urinei: (11.02.2011) Cantitatea: 50 ml Culoarea: galben Transparena : transparent Densitatea relativ: 1020g/l Reacia : acid Proteine: 0.3 g Epiteliu plat unice Leucocite 3-4 n c/v Eritrocite nemodificate unice c/v 3. Analiza biochimic a sngelui: Ureea - 5,1 Colesterol 5,75 Bilirubina general 5,75 Bilirubina legat 2,7 Bilirubina conjugat 6,0 ALAT 14,5 Alifa-amilaza 203 Fosfatazaza alcalin 179,0 Glucoza 5,75 4.Examen cuprologic Forma neformat Culoarea galben- suriu Examenul microscopic: Fibre musculare cu striaii + Fr striaii +++ esut conjunctiv + Acizi grai +

17

Grsimi neutre +++ Epiteliul 0-1 n cmpul de vedere Leucocite 0-1 n cmpul de vedere Celuloza digerabil +++ Cristale + Pseudolevuri + Concluzie: analiza coprologica ne denota date despre o insuficienta exocrine a pancreasului, pe contul prezentei steatoreei de origine pancreatica ( lipide neuter majorate), creatoreei ( fibrele muscular nestriate si celuloza in cantitati majorate). 5. ECG Ritm sinusal, neregulat cu frecvena 85 bti/minut. Axa electric a cordului deplasata vertical. Hipertrofia ventricolului stng. 6. Ecografia abdominal: Concluzie:Chist n lobul stng al ficatului.Colicistit cronic.Pancreatit cronic cu semne de acutizare moderat.Microlitiaz renal. 6. Fibro-gastro-esofago-duodeno-scopia cu biopsie la Helycopacter pilori Concluzie: Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoas exutativ. I s-a stabilit diagnosticul clinic: Pancreatit cronic forma recidivant evoluie medie faza de acutizare cu insuficiena funciei exocrine. Chist n lobul stng al ficatului.Colicistit cronic. Ulcer prepiloric cicatricial.Helycobacter pilori ++. Gastrita eritematoas exutativ. Microlitiaz renal. HTA gr.II risc additional inalt. Se recomand: 1. Dieta Nr.5p (alimentaia fracionat de 4-5 ori pe zi,evitarea meselor abundente consumul abundent de lichide) 2. Evidenierea la medicul de familie de 2 ori pe an.

18

19