Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Departamentul Medicina Interna

Catedra Gastroenterologie
Şeful catedrei:
d.h.m., prof. univ. Eugen Tcaciuc

Fişă de observaţie clinică

a pacientei: Chiperi Constantin Piotr

Conducătorul grupei:
d.s.m, conf. univ. Moscalu Iurie

Curator: Abo Mussa Mhamad

anul V, gr. M1409
Facultatea:Medicină I
2

Chisinau 2018
DATE GENERALE

Nume, prenume: Chiperi Constantin Piotr

Virsta: 59 ani
Domiciliul: or.Chișinău
Locul de munca: invalid gr.II (nu lucrează)
Data internarii: 08.11.2018, ora 08:47
Diagnosticul de trimitere: Ciroză hepatică
Diagnostic de internare: Ciroză hepatică
Tip internare: programat

DATE SUBIECTIVE
I.Acuzele la momentul internarii:

Sindromul dolor
 Dureri și senzație de discomfort în regiunea hipocondrului drept.
Sindromul dispeptic
* balonări abdominale postprandiale.
Sindromul asteno-vegetativ
 Astenie fizică

II.Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Pacientul se consider din 2012 cînd a suportat intervenție chirurgicală pentru aderențe
abdominale, intraoperator s-au depistat schimbări în parenchimul ficatului. În urma
investigațiilor de laborator s-au depistat sindrom citolitic moderat, Anti HBcor pozitiv,
Anti HVC pozitiv. Ulterior la USG- în segmental 6-7, formațiune de volum
hiperecogen. La CT o organelor abdominale(29.11.13)Concluzie:Tablou radiologic
mai mult sugestiv pentru CHC ăn S8 a ficatului cu modificări secundare în
parenchimul hepatic. În 2014 pacientul se internează primar în secția Hepatologie a
SCR cu diagnosticul de ciroză hepatica de etiologie virală HBV+HCV+, faza active,
evoluție progresivă, compensată, stadiul Child-Pung A(6p). Pe data 22.01.15 pacientul
suportă intervenție chirurgicală-Carcinom hepatocelular în S8 hepatic-starea
postoperatorie stabilă. Ulterior, pe parcursul anilor se internează periodic programat
de 2 ori pe an în secția hepatologie SCR. Ultima internare pe 31.01.2017.
Din investigații mai recente:
02.06.2017 ARN HCV cantitativ-1190copii/ml, AND HBV cantitativ-negativ.
29.08.2017 CT a organelor abdominale- Aspect imagistic de modificări fibrotice
postoperatorii în parenchimul hepatic și în țesuturile moi adiacente. Stenoze
nesemnificative a arterelor renale de la origine. Limfadenopatie retroperitoneală fără
semen de creștere în dinamică, cu tendință spre densificare. Comparativ cu datele CT
precedente, fără semen de recidive a maladiei de bază.

2
3

La moment se internează în secția Hepatologie SCR pentru reevaluarea tratamentului

și stabilirea tacticiide tratament.

III. Date anamnestice

 Condiții de muncă: Satisfăcătoare, fară noxe profesionale.
 Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexuală corespunde
normelor, fără dereglări în activitatea sexuală.
 Deprinderi nocive: neaga.
 Antecedente personale patologice:
2012-tratamentul chirurgical al aderențelor abdominale
2015-tratamentchirurgical al carcinomului hepatocelular
 Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, vaccinuri, seruri, produse
alimentare, polen - neagă .
 Anamneza de asigurare socială: este asigurat
 Antecedente eredocolaterale: anamneza negravată

DATE OBIECTIVE
I.Inspectia
 Starea generală: satisfăcătoare
 Conştiinţa: clară.
 Poziţia bolnavului: activa
 Expresia feţii: obisnuită.
 Constituţia: tip constituţional - normostenic
 Tegumentele și mucoasele vizibile: Tegumente roz-pale, turgorul pastrat.
Mucoase pale, umede, curate.
 Părul: obișnuită.
 Unghiile: aspect corespunzator virstei.
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat: dezvoltat în exces, grosimea pliului în
regiunea Traube – 2 cm .
 Edeme periferice: absente.
 Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali,
preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează.
Dimensiunile, forma, consistența corespund normelor. Este absentă concreșterea cu
țesuturile ambiante și durerea la palpare.
 Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia
deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
 Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor
jugulare absente.
 Muşchii: dezvoltati satisfăcător, fără hipotrofii.
 Ţesutul osos: absența deformaţiilor.
 Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii, crepitatie nu este.

3
4

II.Sistemul respirator
Acuze : nu prezinta
 Inspecție:
Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc.
Aripile nazale nu participă în actul respirator
Cutia toracică este simetrică, fosele rupra- și infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile,
proeminențele și scapulae alatae sunt absente.
Tipul respirației este mixt cu amplitudine ritmică.
Frecvența respirației – 19/min
 Palpația:
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți, vibrația vocală se transmite
uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
 Percutia:
sunet clar pulmonar in aria hemitoracelui sting, sunet submat bazal in
hemitoracelui drept.
 Auscultatia:
Murmur vezicular pe toată aria pulmonara, bilateral.

III.Sistemul Cardiovascular

Valorile T/A 140/80 mmHg

 Inspectie:Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a
arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Inspectia regiunii
precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil. Socul
cardiac lipseste.
 Palpatie: Socul cardiac nu se palpeaza. Pulsatie in regiunea inimii si epigastru
negativa
 Auscultatia: - zgomotele cardiace sunt clare, ritmice, diminuate cu o frecvenţă
de 72 bătăi/minut.
 Investigarea vaselor sangvine:La palpare se determina pulsul pe arterele radiale,
femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. Pe artera radiala puls ritmic,
plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 72
b/min, deficit de puls nu se determina. Pe arterele femurale, arterele carotide nu
se ausculta suflu.

IV.Sistemul Digestiv

Acuzele.
- Dureri și senzație de discomfort în regiunea hipocondrului drept.
- Balonări abdominale postprandial.

Inspecţia.

4
5

- Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare
roză, fără depuneri.
- Limba umedă, nesaburata, de culoare roză.
- Abdomenul:Abdomenul moale, ușor sensibil la palpare în hipocondrul drept.
Scaunul oformat, 1 dată/zi, fără sînge și mucus.

Ficatul
Inspecţia
Nu se determina proeminenţă în hipocondrul drept.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după C\Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 13cm; între punctul 3 şi 4
– 11cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Palpaţia
Ficatul se palpeaza +4 cm de la rebordul costal. Margine ascuțită, suprafața nodulară,
consistența dură.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 6 cm, transversală aproximativ 8
cmю
Palpaţia
Palpator splina nu se determină.

V. Sistemul Uro-genital
Dureri in regiunea lombara absente.
Mictiunile 3-4 ori pe zi, libere, fără dureri.
Urina culoare galbenă.
Inspectia
Prezenta tumefierii in reg lombara absenta.
Hiperemiei in reg lombara absenta.
Edeme la nivelul pleoapelor absente.
Percutia
Semn de topotament negativ bilateral.

VI. Sistemul Endocrin

Acuze nu prezinta.
Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip feminin, diminuat.
Lipsa eruptiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii.
Palaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie.

5
6

VII.Sistemul Nervos
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, atenţia, memoria, dispoziția
pozitivă. Astenie generală.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la
norma.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare.

VIII. Diagnosticul Prezumptiv

In baza acuzelor sus-numite:
Sindromul dolor: Dureri și senzație de discomfort în regiunea hipocondrului drept
Sindromul dispeptic balonări abdominale postprandiale. Sindromul asteno-vegetativ
Astenie generala.
Istoricul actualei boli: Pacientul se consider din 2012 cînd a suportat intervenție
chirurgicală pentru aderențe abdominale, intraoperator s-au depistat schimbări în
parenchimul ficatului. În urma investigațiilor de laborator s-au depistat sindrom
citolitic moderat, Anti HBcor pozitiv, Anti HVC pozitiv. Ulterior la USG- în
segmental 6-7, formațiune de volum hiperecogen. La CT o organelor
abdominale(29.11.13)Concluzie:Tablou radiologic mai mult sugestiv pentru CHC ăn
S8 a ficatului cu modificări secundare în parenchimul hepatic. În 2014 pacientul se
internează primar în secția Hepatologie a SCR cu diagnosticul de ciroză hepatica de
etiologie virală HBV+HCV+, faza active, evoluție progresivă, compensată, stadiul
Child-Pung A(6p). Pe data 22.01.15 pacientul suportă intervenție chirurgicală-
Carcinom hepatocelular în S8 hepatic-starea postoperatorie stabilă. Ulterior, pe
parcursul anilor se internează periodic programat de 2 ori pe an în secția hepatologie
SCR. Ultima internare pe 31.01.2017.
Examenului obiectiv si pe sisteme: Abdomenul moale, ușor sensibil la palpare în
hipocondrul drept. Ficatul se palpeaza +4 cm de la rebordul costal. Margine ascuțită,
suprafața nodulară, consistența dură. Se poate de suspectat diagnosticul de :
Ciroză hepatica de etiologie virală HBV+ HCV+ faza activa, evoluție progresivă,
subcompensată st.Child-Pungh B (7p). Carcinom hepatocelular în S8 hepatic,
operat(2015). Hipertensiune arterială gr.I, risc adițional moderat.

IX.Investigatii de laborator si paraclinice sugerate

1.Analiza generala a singelui( pentru depistarea unui proces inflamator)
2.Analiza biochimica a singelui
3.Analiza generală a urină
4.Ultrasonografia organelor cavitatii abdominale (depistarea unuor
eventuale procese patologice la nivelul organelor cavitatii abdominale)
5.Marcherii tumorali

6
7

Rezultatele investigatiilor
Analiza generala a singelui:
Valori Norma

WBC 10^3/uL 5,41 4.00-9.00

RBC 10^6/uL 5,13 3.70-5.00

HGB g/L 142 120-160

HCT% 44,2 36.0-48.0

MCV fL 86,2 80.0-100.0

MCH pg 27,7 27.0-31.0

MCHC g/dL 30,10↓ 316-354

PLT 10^9/L 153,0 150-400

RDW-CV% 14,20 11.5-14.5

MPV fL 10,30 6,9-10,6

NEUT% 43,7↓ 47.0-72.0

LYMPH% 41,4↑ 19.0-37.0

MONO% 10,9 3.0-11.0

BASO % 0,70 0.0-1.0
VSH mm/h 6 2-10
Concluzie: scaderea concentrației hemoglobinei în eritrocite. Neutropenie,
limfocitoză.
2.Analiza biochimica a singelui
Norma

Bilirubina tot(umol/l) 8,3 3.4-20.5

7
8

Bilirubina dir(umol/l) 3,7 0.0-8.6

AST (UI/L) 56,5↑ 5.0-46.0

ALT (UI/L) 65,5↑ 0.0-55.0

Amilaza U/L 86 28.0-100.0

Glucoza 4,6 3,3-5,5

Fier 36,00 9-31,3

FA UI/l 86,6 40.0-150.0

Proteina totală 72,2 64-83

Albumina 31,2↓ 35-52

Ureea 4,50 2,5-9,2

Creatinina g/l 68,3 63-83

GGTP UI/l 38,7 9.0-64.0

Concluzie: Sindromul citolitic, Sindromul hepatopiv

Marcherii tumorali:
Alfa feto-proteina 5,51
CA 19-9 38,75 ↑(N 0-35)
PSA total 0,83
8
9

3.Analiza generala a urinei

Cantitatea 70 ml

Culoarea Galbena

Transparenta Transparent

Densitatea 1017,0

Reactia Acida

Proteina Negativ

Glucoza Negativ

Leucocite 2-3 in c.v

Eritrocite nemodificate 0-1 in c.v

Concluzie: fara modificari patologice.

4.Dopler scanarea sistemului portal

Concluzie: Vena porta-Flux hepatopedal.Vitezele și volumul fluxului diminuate.
Artera și veba splenică nu se vizualizează. Pneumatoză intestinală omportantă. Ficatul
ușor mărit în dimensiuni, splina de dimensiuni normale.

Diagnosticul clinic
In baza acuzelor sus-numite, a examenului obiectiv, a investigațiilor paraclinice
efectuate putem pune diagnoza: Ciroză hepatica de etiologie virală HBV+ HCV+
faza activa, evoluție progresivă, subcompensată st.Child-Pungh B (7p). Carcinom
hepatocelular în S8 hepatic, operat(2015). Hipertensiune arterială gr.I, risc
adițional moderat.

9
10

Tratament si recomandari
1.Tratament nemedicamentos:
 Regim alimentar cu continut scazut sare.
 Regim alimentar echilibrat.
 Efort fizic moderat.

2.Tratament medicamentos
 tab. Ampril 5 mg o dată/zi
 Silimarină 150mg de 2 ori/zi
 Pentru inițierea tratamentului antiviral, este nevoie de efectiat titrarea AND
HCV. Sofosbuvir + Glecaprevir + Pibrentasvir + Ribavirină 16 – 24
săptămâni. Durata tratamentului va depinde de viremie.
3.Pronosticul est erezervat.

10