1

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Departamentul Medicina
Interna
Disciplina cardiologie
Subdiviziunea studeni
Clinica Medical 3
ef de catedr: profesor
universitar,
d.h..m. L.Grib
Conductor: Elena Samohvalov

Foaie de observaie clinic

Bolnav: D.
Diagnosticul clinic: CPI. Angina pectorala agravata,IMA, HTA
gr. II risc aditional inalt. ICC II(NYHA).

Studenta:
Anul IV, grupa
M1234
 2

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele :
Vrsta: 76 ani
Nscut: 21.08.1939
Sex: m.
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: municipiu Chisinau, str. Bogdan Voevod 61
Starea social: cstorit
Profesia: nu lucreaz
Data internrii: 11.10.2015
Diagnostic: CPI. Angina pectorala agravata,IMA, HTA gr. II risc aditional inalt.
ICC II(NYHA).

II. Date subiective

Acuze:
Bolnavul prezinta acuze la palpitatie , dereglari de ritm, dureri in regiuna toracica,
cu caracter apasator, durata 30 de minute. Durere iradiaza in gitu si mana stinga.
Cind au aparut dureri bolnavul a primit nitrosorbit ce a micsorat durera, dar
dereglari de ritm au ramas.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacientul se consider bolnav din anul 2014 atunci au aparut primele semne de
dereglari a ritmului cardiac. In anul 1982 a suferit un infarct cardiac. In ultinu timp
dureri apar mai des, in pozitia horizontal. Permanent primeste Nitrosorbit,
Cardoron, Diroton, Concor. Sufera de hipertensiunea arterial cu valorile maximale
165/95.
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):Pacientul s-a nscut i a locuit
toat viaa n orasul Chisinau. Condiii de trai satisfctoare. Alimentaie cantitativ
suficient, biologic echilibrat. Alcool consum n cantiti scazute. Nu fumeaza.
n 1956 a fost operat herniotomie, pentru hernie inghinal pe dreapta. A fost
blnav cu ulcer gastric. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni
neag. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, hepatit viral, boli venerice n
anamnez neag. Mama bolnavului a fostbolnava cu inima.

Factori de risc
Factori de risc aditional dupa SCORE este medie( 6%)

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

 3

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este
normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavului este liber.
Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea i mucoasele vizibile:

Pielea i mucoasele vizibile roz -pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate,
turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele curate,
roz-pale, limba umed, fr depuneri..

esutul adipos subcutanat:

esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este
de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se
determin.

Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm.

Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.

Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.

Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor,
fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie )
nu se determin.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate,
uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se
determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de
16/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
 4

Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe

ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.

Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 16/min., corelaia inspir : expir este 3: 1.

Pe regiunile superioare ale ambilor plmni auscultativ respiraie vezicular. Pe
ariile inferioare se auscult respiraie aspr.
Sistemul cardiovascular:
 5

Acuze : 1) Dereglari de ritm cardiac

2) Palpitatii cardiace
3) Majorarea cifrelor TA
4) Fatigabilitate
5) Cardioalgii
Pulsul: Pulsul este de 76/min.,aritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe
artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei,
tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb
cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul
intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului
apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac
nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se
afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita
stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia inimii
este in norma.
Limitele pediculului vascular sunt: spatiu II intercostal de la punctul aortei pana la
punctual arterei pulmonare = 7 cm.

Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 72/min. Zgomotele

cardiace sunt aritmice, diminuate. Accentuarea zgomotilui II la oarta. Nu se
depisteaza sulfuri patologice.

Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau

turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.

Tensiunea arterial: TA este 110/70 mm. Hg.

Sistemul digestiv:

Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba umed,
fr depuneri.
 6

Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este

simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se
determin. n regiunea inghinal dreapt o cicatrice cu lungimea 8 cm, dup
herniotomie.

Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul este moale, muschiisunt

relaxati . nu sunt prezent regiuni dureroase, hernii,tumori sau deformatii. Simptom
Blumberg absent.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare
moale, indolor.

Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.

n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Semnul
fluctuatiei este absent.

Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal

nu se auscult.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ
8 cm.

Palpaia
Palpator splina mrit, nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
 7

Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se

detmin.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4
8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.

Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.

Sistemul uro genital:

Mictiunele libere, indolore. Urina- cantitatea in 24 ore cuprind normele 1-1.5l.

culoare galbuie.
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere
sau retracii n regiunea lombelor.

Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani slab pozitiv pe stnga, negativ pe

dreapta.

Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde
clar i adecvat la ntrebrile puse.

IV. Diagnostic prezumtiv:

n baza acuzelor bolnavului . palpitatie , dereglari de ritm, dureri in regiuna
toracica, cu caracter apasator
In baza anamnezei bolnavului-infarct miocardic acut(1982), hipertensiunea
arteriala, dereglari de ritm
In baza examenului obiectiv- auscultativ zgomotele cardiace sunt aritmice,
diminuate. Accentuarea zgomotilui II la oarta
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune diagnosticul prezumtiv
 8

Cardiopatia ischemica. Angina pectorala agravata, fibrilatie atriala,IMA, HTA gr II

risc aditional inalt. ICC II(NYHA).
V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:
Pentru determinarea strii generale a bolnavului se recomand efectuarea
urmtoarelor analize:
1. Analiza general a sngelui- pentru determinarea unei eventuale infectii
bacteriene- leucocitiza cu deviere, VSH marit sau virale- limfocitoza,
parazitare- eozinofilie, unei eventuale anemii, leucemii.
2. Analiza general a urinei- pentru a determina semne de deteriorare
glomerulara sau tubulara (sindrom nefric sau nefrotic).
3. Analiza biochimica- pentru a evidenta patologia pancreasului, colecistului,
pentru a exclude patologia ficatului.
4. ECG- pentru analiza functiei electrice a animii si descoperirea semnelor ce
ar indica asupra unei ischemii, pericardite, infarct, blocuri, aritmii.

Rezultatele analizelor:
Analiza general a sngelui pe 14-03-2003
Er 4.0 mln/ml
Hb 125 g/l
IC 0.94
Leucocite 6.5mii/ml
Miel 0
M/miel 0
N/segm 1
Segm 69
Eo 1
Baz 0
Lf 20
M9
Pl
VSH 24

Analiza general a urinei

Cant 24
Culoare galb.
Densitate 1010
Reacie ac.
Eritrocite
Epiteliu plat
Leucocite
Glucoz .
Proteine
 9

Analiza ECG
Ritm sinusal, cu FCC 95 bat/min. Blocada ramului sting a f. Hiss(completa). Unda
Q in III, aVR,aVF,v1.

VI. Diagnosticul clinic:

n baza acuzelor bolnavului . palpitatie , dereglari de ritm, dureri in regiuna
toracica, cu caracter apasator
In baza anamnezei bolnavului-infarct miocardic acut(1982), hipertensiunea
arteriala, dereglari de ritm
In baza examenului obiectiv- auscultativ zgomotele cardiace sunt aritmice,
diminuate. Accentuarea zgomotilui II la oarta
In baza datelor de ECG Blocada ramului sting a f. Hiss(completa). Unda Q in III,
aVR,aVF,v1.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune diagnosticul clinic:
Cardiopatia ischemica. Angina pectorala agravata,IMA, HTA gr. II risc aditional
inalt. ICC II(NYHA).
 10

VII. Evoluia zilnica:

12.10.2015
Starea generala a pacientului este de gravitate medie, stabila
Acuze pacientului- slabiciunea generala
Obiectiv- tegumente sunt pale, curate, uscate.Eruptii cutanate, edeme-absente.
Sistemul respirator-murmur vezicular, vibratiile vocale se transmit pe intreaga arie
pulmonala. Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara. Raluri
nu sunt. Fr 20r/min.
Sistemul cardio-vascular- zgomote cardiace zunt ritmice, cu sonoritate diminuata.
Puls 76, TA 100/60
Sistemul digestiv-abdomenul de forma obisnuita, moale, indolor. Ficatul si splina
nu se palpeaza.
Sistemul urogenital - mictiuni libere, indolore
Continua tratamentul conform fisei de indicatie.

14.10.2015
Starea generala a pacientului este de gravitate medie, stabila cu dinamica clinica
pozitiva.
Acuze pacientului- discomfort precordial, fatigabilitate
Obiectiv- tegumente sunt pale, curate, uscate.Eruptii cutanate, edeme-absente.
Sistemul respirator-murmur vezicular, vibratiile vocale se transmit pe intreaga arie
pulmonala. Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara. Raluri
nu sunt. Fr 20r/min.
Sistemul cardio-vascular- zgomote cardiace zunt ritmice, cu sonoritate diminuata.
Puls 75, TA 110/70
Sistemul digestiv- abdomenul de forma obisnuita, moale, indolor. Ficatul si splina
nu se palpeaza.
Sistemul urogenital- mictiuni libere, indolore
Continua tratamentul conform fisei de indicatie.

19.10.2015
Starea generala a pacientului este de gravitate medie, stabila cu dinamica clinica
pozitiva.
Acuze pacientului- slabiciunea generala
Obiectiv- tegumente sunt pale, curate, uscate.Eruptii cutanate, edeme-absente.
Sistemul respirator-murmur vezicular, vibratiile vocale se transmit pe intreaga arie
pulmonala. Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara. Raluri
nu sunt. Fr 20r/min.
Sistemul cardio-vascular- zgomote cardiace zunt ritmice, cu sonoritate diminuata.
Puls 77, TA 110/70
Sistemul digestiv- abdomenul de forma obisnuita, moale, indolor. Ficatul si splina
nu se palpeaza.
Sistemul urogenital- mictiuni libere, indolore
 11

Continua tratamentul conform fisei de indicatie

Tratamentul
Diuretice ( spironolocton 0.25 1in zi)
Anteagregante ( aspirina 0.5 cite 1 compr. 2ori pe zi)
B-Blocante (Tab. Bisoprololi 0,005 cite 1 compr. 1 in zi)
Blacarori canalelori de Ca ( verapamil 0.12 cite 1 compr. 1 in zi)
Nitrosprey daca apar dureri(sublingval)
EICAII ( tab. Enap 0.2 2ori pe zi).

VII. Epicriz:
D/ 21.08.1939 anul de nastere a fost internat pe data de 11.10.2015 in sectia de
cardiologie cu diagnoza angina pectorala agravata cu fibrilatie atriala, HTA gr. II,
IMA in ancedente. La momentul internarii a avut acuze: palpitatie , dereglari de
ritm, dureri in regiuna toracica, cu caracter apasator, durata 30 de minute. Durere
iradiaza in gitu si mana stinga. Cind au aparut dureri bolnavul a primit nitrosorbit
ce a micsorat durera, dar dereglari de ritm au ramas.
Din cauza agravarii starei de sanatate a chemat urgenta si a fost indreptata in sectia
de cardiologie. A fost examenat si a primit tratamentul in IMPS SCM Sfinta
Treime sectia Recuperare cardiologica

Se recomanda
Dieta fara sare si grasime
Micsorarea efortului fizic
Respectare regimului de lucru si odihna
Evitarea stresului
Spironolactone 0.25/zi
Anaprilina 0.01/zi
Aspirina 0.5/zi
Valsartan 0.08/zi
Verapamil 0.12/zi
Bisogamma 0.005
Nitrosprey