Sunteți pe pagina 1din 20

Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie


Nicolae Testemitanu

Catedra de Reumatologie/Nefrologie
Sef de catedra: d.h.s.m., profesor
universitar - LILIANA GROPPA
Conducator: asistent universitar:
Chislari Lia

Foaie de observatie clinica


Pacienta: Nicolaeva Tamara Ivan
Diagnosticul clinic: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala ,
st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii: Anemie renala.
Gastrita eroziva de reflux cu
localizare antrala.
boli concomitente: Hipertensiune
arteriala de gradul III, risc
aditional foarte inalt. Cardiopatie
hipertensiva compensata. Insuficienta
cardica gr.III NYHA.

Curator: student anului IV


Grupa-M1225
Cudrea Nicolae
Chisinau 2015
ANAMNEZA
1

I. DATE GENERALE
Numele si prenumele
Virsta
Studiile
Profesiunea,functia
Domiciliul
Data internarii
Diagnosticul de trimitere:

Nicolaeva Tamara Ivan


62 ani
studii medii
Pensionara
raionul Cahul, str. P. Rumeansciev 31/36
21.09.2015 10:30
Pielonefrita cronica bilaterala, st acutzare

Diagnosticul la internare:

Pielonefrita cronica bilaterala, st acutizare,


BCR gr.I K/DOQI.
Diagnosticul clinic: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala ,
st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii: Anemie renala.
Gastrita de reflux antrala, eroziva.
boli concomitente: Hipertensiune arteriala de gradul III,
risc aditional foarte inalt.
Cardiopatie hipertensiva compensata.
Insuficienta cardica gr.III NYHA.
II. DATE SUBIECTIVE
Acuzele bolnavului la internare
Pacienta prezinta urmatoarele acuze:
Locale:
- Dureri lombare bilaterale, permanente, cu caracter intepator si de constringere ,
iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana, se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor), se amelioreaza ocupind pozitii antalgice;
- disurie;
- nicturie.
Generale:
-astenie marcata;
-fatigabilitate;
-dispnee la efort fizic minim;
-dureri precordiale la efort fizic minim;
-edeme in regiune gambei;
- eruptii pe tegumente.
Istoricul actualei boli
Se considera bolnava de pielonefrita cronica aproximativ de 7 ani cind
pentru prima oara au aparut urmatoarele simptome: durei in regiunea lombara ,
bilateral fara iradiere, disurie si nicturie(2 mictiuni pe noapte). Pielonefrita fiind
complicata mai tirziu cu colici renale rare , la USG nu s-a confirmat prezenta
2

calculilor renali.Pacienta s-a adresat la medicul din raion unde i s-a prescris
tratament ambulatoriu. La fel a primit si tratament balneo-sanatorial, plus
fitoterapie.
Este hipertensiva de 25 de ani cu cifre pina la 210/120 mmHg. Primeste
tratament regulat cu Normodipina .
De aproximativ 3 ani cifrele deseurilor azotate sunt moderat crecute. Starea
pacientei s-a agravat de aproximativ de o saptamina cu aparitia durerilor
lombare, disuriei si nicturie(5mictiuni pe noapte) . S-a adresat la nefrologul din
raion unde i s-a depistat o anemie modurerata, ureea si creatinina crescute.
Pacienta a fost trimisa la SCR pentru concretizarea disgnosticului si tratament.
Anamneza vietii :
1.Date biografice succinte:
Pacienta s-a nascut in orasul Cahul, r-nul Cahul. Conditiile de trai si regimul
alimentar au fost satisfacatoare. In copilarie a crescut si s-a dezvoltat conform
varstei.
2.Conditiile de munca:
Si-a inceput activitatea de munca la varsta de 18 ani. In prezent este
pensionara. Pe parcursul vietii a fost supus suprasolicitarilor fizice,iar regimul
de munca si odihna nu s-a respectat. Sport nu practica.
3.Deprinderi nocive:
Din spusele pacientei nu fumeaza si nu consuma alcool decit ocazional. Nu
consuma cafea,ceai tare sau alte substante tonizante.
4.Antecedente patologice : Pana in prezent nu a suportat alte boli.
4.Anamneza alergologica:
Din spusele pacientei alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen si alti
alergeni nu prezinta.
7.Anamneza de asigurare sociala :
Pacienta este asigurata social.
8.Antecedente eredocolaterale :
In familia bolnavei si la rudele acesteia nu exista boli ale sistemului endocrin cu
caracter familial si ereditar. Boli contagioase si cu determinism plurifactorial nu
sunt prezente.
III. EXAMENUL OBIECTIV
Inspectia generala:
A. Starea generala gravitate medie, semne de stare grava sau foarte grava
nu s-au observat. Constiinta bolnavului este clara. Stare soporoasa,
stuporoasa, coma, delir, halucinatii nu s-au observat.
B. Pozitia bolnavului activa;
C. Expresia fetei obisnuita.
3

D.Tip constitutional normostenic(< epigastral este de 90 grade)


Examinarea pe sisteme de organe:
Tegumentele si mucoasele vizibile-palida. Culoarea pamantie, cianotica, a
tegumentelor nu s-a depistat. Pielea este uscata, fara leziuni de grataj, turgorul
redus. Ulceratii, fistule, stelute vasculare nu s-au depistat.
Fanere Pilozitate de tip feminin, parul si unghiile fragile, fara luciu. Unghii cu
aspect de sticla de ceas, hasurate si alte dereglari trofice nu s-au observat.
Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv, grosimea plicii in regiunea
inghinala 2,5cm;
Edemele sunt prezente pe gamba, periodic .
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determina, sint
nedurerosi, nu sunt mariti in dimensiuni;
Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina;
Gitul este proportional. Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina,
pulsatia venelor jugulare nu se determina;
Muschii dezvoltati satisfacator, nedurerosi la palpare, cu tonus redus in
memebre.

Sistemul osos-articular:
-Art.temporomandibulara- pacienta nu acuza dureri in timpul masticatiei, la
inspectie nu se determina deformari, edematiere, in timpul efectuarii miscarilor
de deglutitie nu se simte crepitatie.
-Art.umarului la inspectie modificari patologice nu se atesta. Absenta durerii la
palpare. Mobilitatea deplina in articulatie.
-Art.cotului la palparea apofizei cotului, epicondilii mediali si laterali ai
humerusului capul radiusului nu manifesta dureri. Contractia extensorilor
pastrata.
-Art. radio-carpiana la inspectie tumefierea articulatiei nu se observa,
hipotrofia muschilor interososi absenta, durere la palpare lipseste. Mobilitatea
activa si pasiva pastrata. Apofiza radiala si ulnara- fara modificari. Functia
miinii este pastrata.
-Articulatia metacarpo-falangiana bilateral la inspectie tumefierea articulatiei
lipseste, palpare indolora, mobilitatea pastrata.
-Articulatiile interfalangiene proximale si distale-la inspectie-fara modificari
patologice, articulatiile sunt nedureroase la palpare, nu se depisteaza noduli
Bouchard sau Heberden , miscarile active si pasive in articulatii pastrate.
-Art.coxo-femurala Dureri in reg. inghinala si trohanterica nu prezinta. Mersul
cu pasi simetrici, lent.
-Art.ileo-sacralaala inspectia regiunii ileosacrale nu se determina modificari,
tumefiere, la palparea sacrului pacienta nu prezinta dureri. Manevrele ce
4

demonstreaza sacroileita sunt negative.


-Art. genunchiului la inspectie ambii genunchi nu sunt mariti in volum , nu
sunt hiperemiati, la palpare nu se determina edematiere, nedureroasa, la miscare
sunt prezente crepitatii, mobilitatea pasiva si activa este usor redusa.
-Glezna si reginea calcaneana deformare in valgus si dureri la roatia
interna/externa/flexie/extensie nu prezinta
-Articulatiile talo-crurala Articulatia metatarso-falangiana si articulatiile
interfalangiene bilaterale nu sunt dureroase la palpare, mobilitate medie.
Coloana vertebrala :
- Inspectie curburile fiziologice sunt pastrate, nu sunt prezente careva
deformari.
- Papatia si examinarea functiei :
La nivelul gitului- Proba barbie-piept negativa
- Proba ureche umar- negativa
- Proba Barbie umar- negativa
- Proba occipit perete- negativa
La nivel thoracic:
* Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) 6 cm
* Proba Tomaier 8 cm
La nivel lombar:
* Proba degete sol-negativa
* Proba Sober-11 cm

Sistemul Respirator:
Acuze: dispnee accentuata la efort fizic minimal.
Inspectia: aripile nasului nu participa la respiratie, secretii nazale si herpes
lipsesc. Vocea pastrata. Forma cutiei toracice este cilindrica. Deformari locale,
scapulae alatae nu se determina. Fosele supra- si infraclaviculare sint pastrate,
uniforme de ambele parti; bombari sau retractii ale spatiilor intercostale nu se
determina. Tipul respiratiei mixt. Respiratia este ritmica, libera, frecventa
miscarilor respiratorii este de 20/min., ambele hemitorace participa in actul de
respiratie.
Palpatia: elasticitatea toracelui este pastrata. Puncte dureroase in spatiile
intercostale si pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamatul vocal anterior, lateral
si posterior este simetric si uniform din ambele parti.
5

Percutia comparativa: sunet clar pulmonarpe toata aria.

Percuia topografic:
1.Limitele
apexiene
a) anterioare

pulmonare

b) posterioare
2. Aria cmpului Kronig

Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul

4 cm superior de clavicul

Procesus spinosus C 7
5 cm

Procesus spinosus C 7
5 cm

Limitele
pulmonare Dreapta
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar
a coastei 6
Marginea superioar
a coastei 7
Marginea superioar
a coastei 8
Marginea superioar
a coastei 9
Marginea superioar
a coastei 10

g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea
bazei 7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie
Auscultativ murmur vezicular.

Stnga

Marginea inferioar a castei


7
Marginea inferioar a costei
8
Marginea inferioar a costei
9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th 1 1
7 cm

Sistemul cardiovascular:
Acuzele: pacienta prezinta acuze specifice sistemului cardio vascular. Se atesta
dureri precordiale periodice, dispnee la efort fizic minimal.
Palpitatii si alte senzatii neplacute in regiunea cordului nu se atesta.
6

Sunt prezente edeme in regiunea gambelor care se manifesta pe tot parcursul


zilei. Nu sunt moi, pufoase si nu lasa godeu la palpare.
Inspectia: la inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a
arterelor carotide, turgescenta venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La
inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Socul
apexian se determina pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm
medial. Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.
Palparea cordului: la palparea socul apexian este situat in spatiul intercostal
sting 5, deplasat cu 0,5 cm de linia medioclaviculara. Suprafata socului apexian
aproximativ 2 cm, inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu
se determina in epigastru. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se
determina.
Percutia:
Matitatea relativa a cordului:
-limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului;
-limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 2,5 cm medial de linia
medioclaviculara;
-limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversala a cordului constituie 12 cm.
Configuratia cordului este cu limitele stangi deplasate.
Auscultatie:
Zgomotele cardiace sint ritmice, sonore.
Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotida.
Modificari de ritm nu se atesta. Modificari de sonoritate, dedublari, accentuari
sau diminuari a zgomotelor cardiace nu se determina.
FCC=70/min. Suflu sistolic la apex.
Investigarea vaselor sangvine: la palpare, pulsul se determina pe arterele
radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. Pe artera radiala
puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu
frecventa 70/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe
arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu
Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La
examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa,
palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.
Tensiunea arteriala: bratul sting 160/100 mm Hg
bratul drept 160/100 mm Hg

Sistemul digestiv:
Acuze: regurgitatii postprandiale, constipatii frecvente.
Ispectia cavitatii bucale: mucoasele curate, roz-pale, limba umeda, cu depuneri
7

albicioase.
Inspectia abdomenului:
Forma abdomenului:
obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determina.
Palparea superficiala: la palpatia superficiala abdomenul indolor, balonat pe
toata aria abdominala. Semne peritoneale defans si semnul Sciotkin Blumberg
nu se determina.
Palpatia profunda glisanta dupa Obraztov Strajescu: colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafata neteda, putin mobil.
Percutia: la percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile
abdomenului. In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau
incapsulat.
Auscultatia: la auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie
peritoneala nu se ausculta.

Splina:
Inspectia
La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Percutia
Dimensiunile splinei longitudinala aproximativ 10 cm, transversala
aproximativ 8 cm.
Palpatia
Palpator splina nu este marita, nedureroasa.

Ficatul si vezica biliara:


Inspectia
La rebordul costal drept indolor , marginile regulate de consistenta obisnuita ,
vezica biliara se palpeaza
Percutia
Dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre punctul 1 si 2 10cm; intre punctul
3 si 4 9 cm; intre punctul 3 si 6 8 cm.
Palpatia
Ficatul proemineaza la marginea rebordului costal cu aproximativ 4cm, cu
suprafata neteda, consistenta moale-elastica, indolor.

Vezica biliara:
Vezicula biliara se palpeaza, neteda,contur clar, simptomele Merphy, Ortner
Grecov si Mussi-Gheorghievski negative.

Sistemul uro genital:


8

Acuze:
-Dureri lombare bilaterale, permanente, cu caracter intepator si de
constringere ,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana, se accentueaza
la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor), se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Edeme ale fetei si pleoapelor , membrelor inferioare : lipsesc
Inspectia:
Nu se determina modificari hiperemie, tumefiere sau retractii in regiunea
lombelor.
Percutia regiunii lombare:
Simptomul Giordani(de tapotament) pozitiv bilateral.
Auscultatia regiunii lombare:
Pe regiunea lombara suflu ( semn de stenoza a arterelor renale ) nu se determina

Sistemul nervos:
Constienta clara. Orientat temporo- spatial. Reactia fotomotorie directa si
reciproca este satisfacatoare. Pupilele D=S . Motilitatea globilor oculari
normala. Stare de obnubilatie,coma, spoor, stupor, delir, halucinatii nu se atesta.
Dispozitia: echilibrata. Stari de apatie, iritabilitate si tendinat spre plans nu se
manifesta. Somnul superficial, se trezeste des pe parcursul noptii, uneori
insomnii. Prezinta cefalee moderata, vertij. Variatiile barometrice le suporta
relative bine. Periodic prezinta bufeuri de caldura. Dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase pacientul nu prezinta. Convulsii nu prezinta. Miscarile in
membre sunt coordonate. Parestezii, anestezii si senzatia de racire a membrelor
nu este prezenta. Modificari din partea nervilor cranieni nu se deceleaza.
Vazul, auzul, mirosul sunt pastrate.Vorbirea este clara,articulata.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV


Luind in consideratie acuzele pacientei:
- Dureri lombare bilaterale
,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre
regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Astenie marcata;
-Fatigabilitate;
-Dispnee la efort fizic minim;
9

-Dureri precordiale la efort fizic minim;


-Edeme in regiune gambei;
Date din istoricul actualei boli:
Bolnava, sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale
starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani .
Datele examenului obiectiv:
Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri
precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta
edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt
pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort
fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm
paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii
frecvente, abdomen balonat.
Putem stabili urmatorul diagnostic:
Diagnosticul prezumtiv: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala ,
st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii: Anemie renala.
Gastrita eroziva de reflux cu
localizare antrala.
boli concomitente: Hipertensiune
arteriala de gradul III, risc
aditional foarte inalt. Cardiopatie
hipertensiva compensata. Insuficienta
cardica gr.III NYHA.

V. EXAMENUL DE LABORATOR
Planul de investigatii de laborator si instrumental:
1. Hemoleucograma(sindromul inflamator nespecific, anemie)
2. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT,
AST, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total , proteine)
3. EKG
4. EcoCG
5. Examenul sumar al urinei(osmolaritate, sdr .urinar)
6. Radiografia rgiunii abd( vizualizarea radiologica a modificarilor renale)
7. USG a organelor abdominale(vizualizarea modificarilor renale)
8. Explorarea functionala a rinichilor(RFG, natriureza
9. Glucoza

10

10.FEGDS(pentru a explica cauza acuzelor digestive)


11.Scintigrafia dinamica a rinichilor- functia renala
12.Analiza singelui la echilibru acido-bazic
13.Examenul sistemului de hemostaza
Se recomanda consultatia urmatorilor specialisti:
1. Consultatia cardiologului
2. Consultatia fizioterapeutului
3. Consultatia gastrologului
Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:
Hemoleucograma (21.09.2015)
Er 2,7* 10 la 12/l
Hb 63,0 g/l
IC 0.80
Leucocite 3.5* 10 la 9/l
Neutrofile - nesegmentate 9%,
segmentate 49%
Eo 5
Baz 0
Limfocite 36
Mo 6
VSH 55 mm/h
Concluzie: anemie severa(grIII), VSH- crescut.
Examenul biochimic (21.09.2015)
Ac.uric-0,901
Trigliceride-1,8;
Proteina totala 55 g/L
Albumina - 18,3 g/L
Bilirubina totala 5,8 umol/l
Bilirubina libera 152 umol/l
ALT 12,6 u/l
AST 17,5 u/l
Glucoza 3.8 mmol/l
a-amilaza 121,8 u/l
Lipaza 86,4u/l
Colesterol total 1,87 mmol/l
11

Beta-lipoproteine-61,0;
Examenul sumar al urinei( 22.09.2015)
Cantitatea 100,0 ml
Culoare galben
Reactie acida
Transparenta- tulbure
Eritrocite 20 c/v
Epiteliu plat unice in c/v, renal- 1- 2 in c/v
Cilindri: hialini 2-3, granulosi 0-1c/v
Leucocite 10-14 c/v
Glucoza neg.
Proteine 0,49 g/l
Concluzie: prezenta sindromului urinar

Radiografia abdominala ,inclusiv micul bazin (22.09.2015)


Rinichi mici, asimetrici cu contur neregulat, indicele parenchimatos redus.
Calicele deformate.
Concluzie: Semne radiologice de pielonefrita cronica.
ECG (06.02.2014)
Ritm sinusal cu FCC 76/min. Hipertrofie VS. Insuficienta VM-gr II; Insuficinta
VAo-grII; Insuficinta VTr-grII. HTP-moderata.
USG a organelor abdominale (21.09.2015)
Rinichii dimensiuni :
Dr- 4*8cm St.-4,5*8cm;
1,1:1
1,2:1
Contur neregulat
Vezica urinara-rotunda,peretii5mm, calculi abesnti;
Concluzie: Pielonefrita cronica bilaterala .
FGDS(22.09.2015)
Concluzie: Reflux gastrita superficiala

12

EcoCG (22.09.2015)
PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea
moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
Hipertrofia moderata a VS.
Scintigrafia dinamica a rinichilor (07.02.2013)
Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav. Rinichii se contureaza
neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin dimensiuni , mai ales
dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se
deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara.
Analiza singelui la echilibru acido-bazic (23.09.2015)
Ph 7,25
Saturatie 56%
PCO2 50 mmHg
BB 40 mmol/l
BE (-6 mmol/l)
SB 19 mmol/l
AB 21 mmol/l
PO2V 534 mmHg
Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul
standard - micsorat.
Examenul sistemului de hemostaza (23.09.2015)
Protrombina dupa Quick 98%
TTPA 30
Fibrinogenul 4,4;
Rezultatul Investigatiilor Biochimice(23.09.2015)
Na-150,6mm/l;
K-5,5mm/l;
Cl-113,1mm/l.
Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit
si a Cl;
23.09.2015
13

Filtrarea glomerulara-33,93
Reabsorbtia apei-89,93;
Creatinina in singe 362,2;
Creatinina in urina-1,06;
Ureea in singe -20,9
Diureza - in 24 h-2600
Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta.
A.uric 02.12.2013
Ac. Uric 2,48 mmol/l.
Glucoza 30.11.2013
Glucoza-4,5mmol/l;
Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013
Proteina -0,09g/l=0,23g/24h.

VI. Diagnosticul diferential


Diagnostic diferential intre PNC in acutizare si pielonefrita cronica:
Indicii
Anamnestic

PNC in acutizare
PNA
Infectii urinare repetate in Nu este precedata de infectii
antecedente
urinare
Factori de risc
Frecvent prezenti
Rari
Debut
Treptat(3-5 zile)
Brusc (1-2 zile)
Calea de infectare
Practic exlusiv ascendenta
Poate fi hematogena sau prin
translocare din intestinul gros
Functia renala
Rareori
se
amelioreaza Initial o scadere brusca cu
semnificativ in rezultatul ameliorare evidenta in caz de
tratamentului
evolutie favorabila
Complicatii septico-purulente Rare
frecventa
Alte complicatii
Frecvente
rare
Diagnostic diferential intre PNC in acutizare si infectiile urinare inferioare:
Indici
Semne disurice
Semnele inflamatiei locale
SIRS
Proba cu trei pahare
Prezenta cilindrilor in AGU
Prezentaepiteliului renal in
AGU

PNC cronica
Minore
Prezent
Poate fi prezent
Piurie in toate porbele
Cilindri leucocitari
Prezent

ITU inferior
Predomina
Absent
Absent
Piurie numai in unele probe
Absenti
Absent

14

PNC complicata cu hipertensiune arteriala prevede excluderea HTA esentiale si


a HTA din cadrul glomerulonefritelor. PNC cu hematurie impune excluderea
altor cauze de hematurie: tumorilor renale sau vezicale, tuberculozei renale,
polichistozei renale, nefropatii tubulointerstitiale, de origine medicamentoasa,
proceselor limfoproliferative. PNCcu leucociturie persistenta si urocultura
negativa necesita a fi diferentiate de tuberculoza renala. Ea impune , de
asemenea, excluderea amiloidozei renale(faza incipienta , cu proteinurie
neinsemnata).

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC


Luind in consideratie acuzele pacientei:
- Dureri lombare bilaterale
,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre
regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Astenie marcata;
-Fatigabilitate;
-Dispnee la efort fizic minim;
-Dureri precordiale la efort fizic minim;
-Edeme in regiune gambei;
Date din istoricul actualei boli:
Bolnava, sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale
starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani .
Datele examenului obiectiv:
Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri
precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta
edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt
pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort
fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm
paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii
frecvente, abdomen balonat.
Datele examenului paraclinic:
- anemie severa si VSH crescut;
- Semne radiologice de pielonefrita cronica.
- Hipertrofie VS. Insuficienta VM-gr II; Insuficinta VAo-grII;Insuficinta VTr-

15

grII. HTP-moderata;
- Concluzie: Reflux gastrita eroziva;(FGDS)
- EcoCG: PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM.
Dilatarea moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
Hipertrofia moderata a VS.
- Explorarea functionala:Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav.
Rinichii se contureaza neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin
dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de
hipofixare a PRF , chist .Se deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara.
- Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul
standard - micsorat.
- Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit
si a Cl;
- Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta.
- Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013
Proteina -0,49g/l=1,23g/24h.

Diagnosticul clinic: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala ,


st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii: Anemie renala.
Gastrita eroziva de reflux cu
localizare antrala.
boli concomitente: Hipertensiune
arteriala de gradul III, risc
aditional foarte inalt. Cardiopatie
hipertensiva compensata. Insuficienta
cardica gr.III NYHA.
VIII. TRATAMENTUL
A.Recomandari generale
1.Aport hidric
Aportul zilnic de lichide = (diureza + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza ca
pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normalizarea valorilor tensionale
si pina la disparitia edemelor.
2. Prelucrarea produselor alimentare
Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.dieta hiposodata
3.Aport caloric
25-30 kcal/kg/zi
Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi.
Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.
16

Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.


Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune)
Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.
Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.
B.Tratament medicamentos
1.Sol Ceftriaxon 1g i/v-1 data /zi 7-14zile
2.Tab Pentoxifilina 100 mg de 3 ori /zi antiagreganta
3. Sol Drotaverina 2%- 2 ml de 3 0ri/zi,i/m, 7-14zile
4. Fitoterapie: Kanefron 1 tab de 3 ori/zi
5. S.Furosemid 80 mg intravenos;
6. S.Gluconat 10%-10ml intravenos (2 ori)
7. Transfuzie de masa eritrocitara;
8. Kardiket 10mg 2ori pe zi
9. Carboline 4p. de 3 ori pe zi
10. Sorbifer 1 pastila de doua ori pe zi
11. Caraflu 10 mg de doua ori pe zi
12. Tensiopriol 10 mg de doua ori pe zi
C.Tratamenul adjuvatn
Tratamenul hipertensiunii arteriale: Enalapril 10 mg x 2 ori
Hidroclortiazida 50 mg x 1 data dimineata

IX. ZILNICUL
23.09.15

Starea generala gravitate -medie. Acuze: cefalee,fatigabilitate.


Obiectiv: tegumentele palide, curate,uscate, calde la periferie.
Auscultativ: murmur vezicular modificat subscapular bilateral, creptatii difuze
pe stinga. FR 19/min. Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex.
TA: 120/70 mmHg. Ps 700b/min.
Abdomenul moale, sensibil la epigastru. Ficatul plus 2 cm , sub rebordul costal.
Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun neregulat, constipatii
Diureza 1,3l. Temperatura:36.6 C
Continua tratamentul conform foii de indicatii.
25.09.15

Starea generala gravitate -medie. Acuze: cefalee,fatigabilitate.


Obiectiv: tegumentele palide, curate,uscate, calde la periferie.
Auscultativ: murmur vezicular modificat subscapular bilateral, creptatii difuze
pe stinga. FR 19/min. Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex.
TA: 120/70 mmHg. Ps 700b/min.
Abdomenul moale, sensibil la epigastru. Ficatul plus 2 cm , sub rebordul costal.
Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun neregulat, constipatii
Diureza 1,3l. Temperatura:36.6 C
17

Continua tratamentul conform foii de indicatii.

X. EPICRIZA SI RECOMANDARI
Pacienta Nicolaeva Tamara, 62 ani, domiciliat Domiciliul
raionul Cahul, str. P. Rumeansciev 31/36, in prezent pensionara, a fost internat
pe 21.09.2015 10:30 in SCR Sectia Nefrologie, cu urmatorul diagnostic:
Pielonefrita cronica bilaterala, st acutizare, BCR gr.I K/DOQI .
Luind in consideratie urmatoarele date:
Acuzele pacientei:
-Dureri lombare bilaterale
,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre
regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Astenie marcata;
-Fatigabilitate;
-Dispnee la efort fizic minim;
-Dureri precordiale la efort fizic minim;
-Edeme in regiune gambei;
Date din istoricul actualei boli:
Bolnavul,sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale
starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani .
Datele examenului obiectiv:
Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri
precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta
edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt
pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort
fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm
paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii
frecvente, abdomen balonat.
Datele examenului paraclinic:
-anemie severa siVSH crescut;
- Semne radiologice de pneumonie de staza. Pleurizie cu formare de fibrotorax
pe dreapta. Aortoscleroza.
- Hipertrofie VS.Insuficienta VM-gr II; Insuficinta VAo-grII;Insuficinta VTrgrII. HTP-moderata;
- Litiaza bliara.Pancreatita cronica.Pielonefrita cronica bilaterala calculoasa.
Hiperplazia prostatei

18

- Concluzie: Gastrita antrala de reflux eroziva ;(FGDS)


- PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea
moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
Hipertrofia moderata a VS.
- Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav. Rinichii se contureaza
neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin dimensiuni , mai ales
dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se
deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara.
- Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul
standard - micsorat.
- Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit
si a Cl;
- Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta.
- USG al prostatei- 4,8*36contur regulat, parenchim neomogen ,form. Solide,
2,8*2,6; calcinat -0,1; 0,2
Concluzie: Adenom de prostata . Microcalcinat.
- Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013
Proteina -0,09g/l=0,23g/24h.
S-a indicat tratament:
1.Aport hidric
Aportul zilnic de lichide = (diureza + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza ca
pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normalizarea valorilor tensionale
si pina la disparitia edemelor.
2. Prelucrarea produselor alimentare
Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.
3.Aport caloric
25-30 kcal/kg/zi
Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi.
Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.
Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.
Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune)
Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.
Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.
B.Tratament medicamentos
1.Sol Ceftriaxon 1g i/v-1 data /zi 7-14zile tratament antibacterian
2.Tab Pentoxifilina 100 mg de 3 ori /zi antiagreganta
3. Sol Drotaverina 2%- 2 ml de 3 0ri/zi,i/m, 7-14zile - spasmolitic
19

4. Fitoterapie: Kanefron 1 tab de 3 ori/zi.


5. S.Furosemid 80 mg intravenos; -antihipertensiv, combaterea edemelor.
6. S.Gluconat 10%-10ml intravenos (2 ori)
7. Transfuzie de masa eritrocitara;
8. Kardiket 10mg 2ori pe zi
9. Carboline 4p. de 3 ori pe zi
10. Sorbifer 1 pastila de doua ori pe zi
11. Caraflu 10 mg de doua ori pe zi
12. Tensiopriol 10 mg de doua ori pe zi
13. Dezintoxicare sol NaCL 0,9% - perfuzie

Recomandari:

Dispensarizarea-monitorizarea pacientului la 1,3 ,6 si 12 luni


Evidenta la medicul de familie(4 ori pe an)
Consultatia nefrologului de 2 ori pe an
Consultatia cardiologului de 2 ori pe an
Consultatia gastroenterologului 1 data pe an.
fitoterapie-timp de 1 an (ciston,kanefron)
primele 2-3 luni-dieta normocalorica,aport limitat de lichide edeme ,
HTA GR III ,excluderea alimentelor picante,alcoolului.Alimentatie cu
aport de proteine redus (reducerea consumului de carne)pentru a evita
formarea calculilor (oxalati).
Tratament balneo-sanatorial.
Efort fizic limitat.
XI. PROGNOSTICUL
Pentru viata : pozitiv
Pentru sanatate: rezervat, tinind cont stadiul evolutiv al bolii

20