Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Catedra de Reumatologie/Nefrologie
Sef de catedra: d.h.s.m., profesor
universitar - LILIANA GROPPA
Conducator: asistent universitar:
Chislari Lia
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele
Virsta
Studiile
Profesiunea,functia
Domiciliul
Data internarii
Diagnosticul de trimitere:
Diagnosticul la internare:
calculilor renali.Pacienta s-a adresat la medicul din raion unde i s-a prescris
tratament ambulatoriu. La fel a primit si tratament balneo-sanatorial, plus
fitoterapie.
Este hipertensiva de 25 de ani cu cifre pina la 210/120 mmHg. Primeste
tratament regulat cu Normodipina .
De aproximativ 3 ani cifrele deseurilor azotate sunt moderat crecute. Starea
pacientei s-a agravat de aproximativ de o saptamina cu aparitia durerilor
lombare, disuriei si nicturie(5mictiuni pe noapte) . S-a adresat la nefrologul din
raion unde i s-a depistat o anemie modurerata, ureea si creatinina crescute.
Pacienta a fost trimisa la SCR pentru concretizarea disgnosticului si tratament.
Anamneza vietii :
1.Date biografice succinte:
Pacienta s-a nascut in orasul Cahul, r-nul Cahul. Conditiile de trai si regimul
alimentar au fost satisfacatoare. In copilarie a crescut si s-a dezvoltat conform
varstei.
2.Conditiile de munca:
Si-a inceput activitatea de munca la varsta de 18 ani. In prezent este
pensionara. Pe parcursul vietii a fost supus suprasolicitarilor fizice,iar regimul
de munca si odihna nu s-a respectat. Sport nu practica.
3.Deprinderi nocive:
Din spusele pacientei nu fumeaza si nu consuma alcool decit ocazional. Nu
consuma cafea,ceai tare sau alte substante tonizante.
4.Antecedente patologice : Pana in prezent nu a suportat alte boli.
4.Anamneza alergologica:
Din spusele pacientei alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen si alti
alergeni nu prezinta.
7.Anamneza de asigurare sociala :
Pacienta este asigurata social.
8.Antecedente eredocolaterale :
In familia bolnavei si la rudele acesteia nu exista boli ale sistemului endocrin cu
caracter familial si ereditar. Boli contagioase si cu determinism plurifactorial nu
sunt prezente.
III. EXAMENUL OBIECTIV
Inspectia generala:
A. Starea generala gravitate medie, semne de stare grava sau foarte grava
nu s-au observat. Constiinta bolnavului este clara. Stare soporoasa,
stuporoasa, coma, delir, halucinatii nu s-au observat.
B. Pozitia bolnavului activa;
C. Expresia fetei obisnuita.
3
Sistemul osos-articular:
-Art.temporomandibulara- pacienta nu acuza dureri in timpul masticatiei, la
inspectie nu se determina deformari, edematiere, in timpul efectuarii miscarilor
de deglutitie nu se simte crepitatie.
-Art.umarului la inspectie modificari patologice nu se atesta. Absenta durerii la
palpare. Mobilitatea deplina in articulatie.
-Art.cotului la palparea apofizei cotului, epicondilii mediali si laterali ai
humerusului capul radiusului nu manifesta dureri. Contractia extensorilor
pastrata.
-Art. radio-carpiana la inspectie tumefierea articulatiei nu se observa,
hipotrofia muschilor interososi absenta, durere la palpare lipseste. Mobilitatea
activa si pasiva pastrata. Apofiza radiala si ulnara- fara modificari. Functia
miinii este pastrata.
-Articulatia metacarpo-falangiana bilateral la inspectie tumefierea articulatiei
lipseste, palpare indolora, mobilitatea pastrata.
-Articulatiile interfalangiene proximale si distale-la inspectie-fara modificari
patologice, articulatiile sunt nedureroase la palpare, nu se depisteaza noduli
Bouchard sau Heberden , miscarile active si pasive in articulatii pastrate.
-Art.coxo-femurala Dureri in reg. inghinala si trohanterica nu prezinta. Mersul
cu pasi simetrici, lent.
-Art.ileo-sacralaala inspectia regiunii ileosacrale nu se determina modificari,
tumefiere, la palparea sacrului pacienta nu prezinta dureri. Manevrele ce
4
Sistemul Respirator:
Acuze: dispnee accentuata la efort fizic minimal.
Inspectia: aripile nasului nu participa la respiratie, secretii nazale si herpes
lipsesc. Vocea pastrata. Forma cutiei toracice este cilindrica. Deformari locale,
scapulae alatae nu se determina. Fosele supra- si infraclaviculare sint pastrate,
uniforme de ambele parti; bombari sau retractii ale spatiilor intercostale nu se
determina. Tipul respiratiei mixt. Respiratia este ritmica, libera, frecventa
miscarilor respiratorii este de 20/min., ambele hemitorace participa in actul de
respiratie.
Palpatia: elasticitatea toracelui este pastrata. Puncte dureroase in spatiile
intercostale si pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamatul vocal anterior, lateral
si posterior este simetric si uniform din ambele parti.
5
Percuia topografic:
1.Limitele
apexiene
a) anterioare
pulmonare
b) posterioare
2. Aria cmpului Kronig
Dreapta
Stnga
4 cm superior de clavicul
4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm
Procesus spinosus C 7
5 cm
Limitele
pulmonare Dreapta
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
Spaiul intercostal 6
Marginea superioar
a coastei 6
Marginea superioar
a coastei 7
Marginea superioar
a coastei 8
Marginea superioar
a coastei 9
Marginea superioar
a coastei 10
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea
bazei 7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie
Auscultativ murmur vezicular.
Stnga
Sistemul cardiovascular:
Acuzele: pacienta prezinta acuze specifice sistemului cardio vascular. Se atesta
dureri precordiale periodice, dispnee la efort fizic minimal.
Palpitatii si alte senzatii neplacute in regiunea cordului nu se atesta.
6
Sistemul digestiv:
Acuze: regurgitatii postprandiale, constipatii frecvente.
Ispectia cavitatii bucale: mucoasele curate, roz-pale, limba umeda, cu depuneri
7
albicioase.
Inspectia abdomenului:
Forma abdomenului:
obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determina.
Palparea superficiala: la palpatia superficiala abdomenul indolor, balonat pe
toata aria abdominala. Semne peritoneale defans si semnul Sciotkin Blumberg
nu se determina.
Palpatia profunda glisanta dupa Obraztov Strajescu: colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafata neteda, putin mobil.
Percutia: la percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile
abdomenului. In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau
incapsulat.
Auscultatia: la auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie
peritoneala nu se ausculta.
Splina:
Inspectia
La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Percutia
Dimensiunile splinei longitudinala aproximativ 10 cm, transversala
aproximativ 8 cm.
Palpatia
Palpator splina nu este marita, nedureroasa.
Vezica biliara:
Vezicula biliara se palpeaza, neteda,contur clar, simptomele Merphy, Ortner
Grecov si Mussi-Gheorghievski negative.
Acuze:
-Dureri lombare bilaterale, permanente, cu caracter intepator si de
constringere ,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana, se accentueaza
la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor), se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Edeme ale fetei si pleoapelor , membrelor inferioare : lipsesc
Inspectia:
Nu se determina modificari hiperemie, tumefiere sau retractii in regiunea
lombelor.
Percutia regiunii lombare:
Simptomul Giordani(de tapotament) pozitiv bilateral.
Auscultatia regiunii lombare:
Pe regiunea lombara suflu ( semn de stenoza a arterelor renale ) nu se determina
Sistemul nervos:
Constienta clara. Orientat temporo- spatial. Reactia fotomotorie directa si
reciproca este satisfacatoare. Pupilele D=S . Motilitatea globilor oculari
normala. Stare de obnubilatie,coma, spoor, stupor, delir, halucinatii nu se atesta.
Dispozitia: echilibrata. Stari de apatie, iritabilitate si tendinat spre plans nu se
manifesta. Somnul superficial, se trezeste des pe parcursul noptii, uneori
insomnii. Prezinta cefalee moderata, vertij. Variatiile barometrice le suporta
relative bine. Periodic prezinta bufeuri de caldura. Dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase pacientul nu prezinta. Convulsii nu prezinta. Miscarile in
membre sunt coordonate. Parestezii, anestezii si senzatia de racire a membrelor
nu este prezenta. Modificari din partea nervilor cranieni nu se deceleaza.
Vazul, auzul, mirosul sunt pastrate.Vorbirea este clara,articulata.
V. EXAMENUL DE LABORATOR
Planul de investigatii de laborator si instrumental:
1. Hemoleucograma(sindromul inflamator nespecific, anemie)
2. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT,
AST, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total , proteine)
3. EKG
4. EcoCG
5. Examenul sumar al urinei(osmolaritate, sdr .urinar)
6. Radiografia rgiunii abd( vizualizarea radiologica a modificarilor renale)
7. USG a organelor abdominale(vizualizarea modificarilor renale)
8. Explorarea functionala a rinichilor(RFG, natriureza
9. Glucoza
10
Beta-lipoproteine-61,0;
Examenul sumar al urinei( 22.09.2015)
Cantitatea 100,0 ml
Culoare galben
Reactie acida
Transparenta- tulbure
Eritrocite 20 c/v
Epiteliu plat unice in c/v, renal- 1- 2 in c/v
Cilindri: hialini 2-3, granulosi 0-1c/v
Leucocite 10-14 c/v
Glucoza neg.
Proteine 0,49 g/l
Concluzie: prezenta sindromului urinar
12
EcoCG (22.09.2015)
PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea
moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
Hipertrofia moderata a VS.
Scintigrafia dinamica a rinichilor (07.02.2013)
Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav. Rinichii se contureaza
neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin dimensiuni , mai ales
dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se
deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara.
Analiza singelui la echilibru acido-bazic (23.09.2015)
Ph 7,25
Saturatie 56%
PCO2 50 mmHg
BB 40 mmol/l
BE (-6 mmol/l)
SB 19 mmol/l
AB 21 mmol/l
PO2V 534 mmHg
Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul
standard - micsorat.
Examenul sistemului de hemostaza (23.09.2015)
Protrombina dupa Quick 98%
TTPA 30
Fibrinogenul 4,4;
Rezultatul Investigatiilor Biochimice(23.09.2015)
Na-150,6mm/l;
K-5,5mm/l;
Cl-113,1mm/l.
Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit
si a Cl;
23.09.2015
13
Filtrarea glomerulara-33,93
Reabsorbtia apei-89,93;
Creatinina in singe 362,2;
Creatinina in urina-1,06;
Ureea in singe -20,9
Diureza - in 24 h-2600
Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta.
A.uric 02.12.2013
Ac. Uric 2,48 mmol/l.
Glucoza 30.11.2013
Glucoza-4,5mmol/l;
Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013
Proteina -0,09g/l=0,23g/24h.
PNC in acutizare
PNA
Infectii urinare repetate in Nu este precedata de infectii
antecedente
urinare
Factori de risc
Frecvent prezenti
Rari
Debut
Treptat(3-5 zile)
Brusc (1-2 zile)
Calea de infectare
Practic exlusiv ascendenta
Poate fi hematogena sau prin
translocare din intestinul gros
Functia renala
Rareori
se
amelioreaza Initial o scadere brusca cu
semnificativ in rezultatul ameliorare evidenta in caz de
tratamentului
evolutie favorabila
Complicatii septico-purulente Rare
frecventa
Alte complicatii
Frecvente
rare
Diagnostic diferential intre PNC in acutizare si infectiile urinare inferioare:
Indici
Semne disurice
Semnele inflamatiei locale
SIRS
Proba cu trei pahare
Prezenta cilindrilor in AGU
Prezentaepiteliului renal in
AGU
PNC cronica
Minore
Prezent
Poate fi prezent
Piurie in toate porbele
Cilindri leucocitari
Prezent
ITU inferior
Predomina
Absent
Absent
Piurie numai in unele probe
Absenti
Absent
14
15
grII. HTP-moderata;
- Concluzie: Reflux gastrita eroziva;(FGDS)
- EcoCG: PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM.
Dilatarea moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
Hipertrofia moderata a VS.
- Explorarea functionala:Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav.
Rinichii se contureaza neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin
dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de
hipofixare a PRF , chist .Se deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara.
- Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul
standard - micsorat.
- Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit
si a Cl;
- Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta.
- Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013
Proteina -0,49g/l=1,23g/24h.
IX. ZILNICUL
23.09.15
X. EPICRIZA SI RECOMANDARI
Pacienta Nicolaeva Tamara, 62 ani, domiciliat Domiciliul
raionul Cahul, str. P. Rumeansciev 31/36, in prezent pensionara, a fost internat
pe 21.09.2015 10:30 in SCR Sectia Nefrologie, cu urmatorul diagnostic:
Pielonefrita cronica bilaterala, st acutizare, BCR gr.I K/DOQI .
Luind in consideratie urmatoarele date:
Acuzele pacientei:
-Dureri lombare bilaterale
,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre
regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Astenie marcata;
-Fatigabilitate;
-Dispnee la efort fizic minim;
-Dureri precordiale la efort fizic minim;
-Edeme in regiune gambei;
Date din istoricul actualei boli:
Bolnavul,sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale
starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani .
Datele examenului obiectiv:
Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri
precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta
edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt
pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort
fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm
paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii
frecvente, abdomen balonat.
Datele examenului paraclinic:
-anemie severa siVSH crescut;
- Semne radiologice de pneumonie de staza. Pleurizie cu formare de fibrotorax
pe dreapta. Aortoscleroza.
- Hipertrofie VS.Insuficienta VM-gr II; Insuficinta VAo-grII;Insuficinta VTrgrII. HTP-moderata;
- Litiaza bliara.Pancreatita cronica.Pielonefrita cronica bilaterala calculoasa.
Hiperplazia prostatei
18
Recomandari:
20