Sunteți pe pagina 1din 16

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I

FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Endocrinologie
eful catedrei conf.univ.L.VUDU.

Foaie de observatie clinica


Numele, prenumele bolnavului: Luta Ana Stefan

Studentul: Sclifos Diana gr. 1520

Chisinau ,2014
I. Date generale

Date de paaport :
Numele i prenumele : Luta Ana
Vrsta : 57 ani, 10.03.1957
Sex: f.
Locul de trai : Straseni,s. Vorniceni
Profesia : vinzatoare
Grupa sangvina : II Rh+

Starea social : casatorie


Data internrii : 01.09.2014 , ora 11:08
Diagnostic :
De trimitere : Gusa toxica difuza gr.II-III
Prezumtiv : Gusa toxica difuza gr. II-III
Clinic : Gusa toxica difuza gr.II-III. Tireotoxicoza , forma medie.
Cardiopatie tireotoma ( dismetabolica). Fibrilatie atriala, forma persistenta. IC
II-III NYHA.

II. Date subiective


Acuze :
Vertij, greturi matinale, transpiratii, slabiciune musculara, senzatii de
intepaturi in ochi, hiperlacrimare, palpitatii periodice, tremor, nervozitate.
Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Se consider bolnava din februarie 2014, cind a aparut prurit cutanat,
poliurie, polidipsie, o pierdere ponderala din noiembrie pina in aprilie de 22 kg,
cauza care a determinat pacienta sa se adreseze la medicul de familie , s-a
determinat glicemia 12.7 mmol/l, s-a initiat tratament cu Siofor 850mg/zi si
controlul glicemiei lunar, in luna martie. Din februarie apare tremor, palpitatii.
In martie apare exoftalmia ochiului drept .In aprilie a efectuat USG glandei
tiroide si depistindu-se modificari patologice a fost consultata de endocrinolog.
S-a indicat Dieta nr9,
Siofor 850mg/zi
Analiza la T3, T4, TSH, A/TPO, Prolactina
Rezultat: FT3-15.91
FT4N-59.26
S-a stabilit Dg: GDT, tireotoxicoza forma grava. Exoftalm pe dreapta. S-a
initiat tratament cu
Tirozol 5mg -2tab*3 ori -2 sapt
2 tab* 2 *1- 2 sapt

2*1*1- 2 sap
1*3 ori- 1 luna
Consultatie de cardiolog-HTA gr II risc f inalt. Fibrilatii atriale paroxistice, IC
II NYHA
A fost internata la SCR in luna iunie si iulie pentru puls-terapie.
Externata din stationar cu Dg:GDT III<Tireotoxicaza forma grava,
Oftalmopatie pe dreapta, DZ tip II
Dupa a 2 spiatalizare valorile hormonale s-au normalizat, i s-a indicat:
Tab.Tirozol 5mg 2 tab seara si 1 la amiaza
Tab. L-Tyroxin 50 mkg tab dimineata cu 30 min inainte de masa peste o zi
Tab.Siofor 850mg 1 tab de 2 ori dupa masa
Tab.DiaprelMR 60mg 1 tabpe zi pina la masa
Tab. Omeprazol 20mg 1 tab de 2 ori pe parcursul tr cu prednizolon
Tab. Prednizolon 5mg dupa masa ( conform schemei)
Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):
Cstorita. Are doi copii.
A crescut i s-a dezvoltat armonios fr devieri de la norm.
Antecedente eredocolaterale: neaga
Antecedente patologice -neaga
Reacii alergice la medicamente- alergie la iod
Consum de alcool,tutun,substante narcotice- neaga
Condiii de via satisfctoare.

III. Examenul obiectiv (status praesens) :


A. Date generale :
Starea general a bolnavei este satisfctoare. Contiina este clar.
Atitudinea este activ. Expresia feei obinuit. Tipul constituional
normostenic(186 cm;masa corporala 88 kg).
Pielea, mucoasele vizibile i fanerele :
Se constata tegumentele calde, fine, prezenta mixedemului pretibial cu
ingrosarea pielii
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos moderat, grosimea plicii n regiunea Traube este de 4 cm.
Edeme la membrele inferioare.
Sistemul limfatic:

Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari


nu se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt moderat
scazute.
Oasele:
La palparea si percutie pacienta nu prezinta dureri in oase, care sunt mai
accentuate la membrele inferioare.
Articulaiile:
In articulatii este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin.
B. Examinarea pe sisteme de organe :

Sistemul respirator:
Acuze: nu prezinta
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt
pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor
intercostale nu se determin. Respiraia este aritmic, grea, frecvena
micrilor respiratorii este de 16/min., ambele hemitorace particip n actul de
respiraie.
Palpaia : Elasticitatea toracelui este pstrat.Vibraiile vocale snt uniforme
pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ : Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet
clar pulmonar.
Auscultaia : Frecvena respiraiei este 16/min., Pe intreaga arie pulmonara
se determina murmur vezicular.
Sistemul cardiovascular :
Acuze: Pacientul acuza palpitatii cardiace,dureri precordiale constrictive.
Pulsul : Pulsul este de 80/min., ritmic, tensiunea i amplituda pulsului pe
artera radial snt normale.
Inspecia regiunii precordiale : Vizual ocul apexian nu se determin ; gheb
cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.

Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul


intercostal stng 5, cu 1,5-2 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa
ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm.
ocul cardiac nu se determin.Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se
determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt
se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5-2 cm medial
de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng,
la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm.
Configuraia cordului este normal.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 80/min.
Contraciile snt aritmice, regulate, sonore; este prezenta fibrilatia atriala.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin
segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de
tromboflebit sau flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA este 110/90 mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Acuze: nu prezinta
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor putin hiperemiata, curat.
Limba, fr depuneri.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei )
nu se determin.
Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu,
indolor. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg ) nu se
determin.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,dolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea
bulbului duodenal la palpare moale, dolor.

Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile


abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau
ncapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie
peritoneal nu se auscult.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 8 cm, transversal
aproximativ 6 cm.
Palpaia
Splina nu se determin palpator.

Ficatul i vezica biliar


Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 11 cm; ntre
punctul 3 i 4 9cm; ntre punctul 3 i 5 8cm.
Palpaia
Ficatul se palpeaza 1cm sub rebordul costal drept.

Sistemul uro genital:


Acuze: infectie urinara
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie,
tumefiere sau retracii n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Giordani slab pozitiv bilateral.
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

Sistemul nervos:
Acuze: neliniste
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Mersul este coordonat,
vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile
puse.

Sistemul endocrin:
La inspecie tegumentele i mucoasele vizibile sunt curate,sunt colorate in
galben, fr erupii , elasticitatea i turgorul scazut, prezenta mixedemului
pretibial. Unghiile sunt fragile, culoarea normal. esutul adipos moderat
crescut la momentul curatiei. Grosimea plicii n regiunea Traube este de 4cm.
Glanda tiroid de dimensiuni medii i la palpaie indolor, fr pulsaie,
neaderenta la tesuturile vecine, cu prezenta unor noduli.
Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se
determin.

IV. Diagnostic prezumtiv:


In baza acuzelor: Vertij, greturi matinale, transpiratii, slabiciune musculara,
senzatii de intepaturi in ochi, hiperlacrimare, palpitatii periodice, tremor,
nervozitate.
In baza istoricului actualei boli: Se consider bolnava din februarie 2014,
cind a aparut prurit cutanat, poliurie, polidipsie, o pierdere ponderala din
noiembrie pina in aprilie de 22 kg, s-a determinat glicemia 12.7 mmol/l, s-a
initiat tratament cu Siofor 850mg/zi si controlul glicemiei lunar, in luna
martie. Din februarie apare tremor, palpitatii. In martie apare exoftalmia
ochiului drept .In aprilie a efectuat USG glandei tiroide si depistindu-se
modificari patologice a fost consultata de endocrinolog. S-a indicat Dieta nr9,
Siofor 850mg/zi
Analiza la T3, T4, TSH, A/TPO, Prolactina
Rezultat: FT3-15.91
FT4N-59.26
S-a stabilit Dg: GDT, tireotoxicoza forma grava. Exoftalm pe dreapta. S-a
initiat tratament cu

Tirozol 5mg -2tab*3 ori -2 sapt


2 tab* 2 *1- 2 sapt
2*1*1- 2 sap
1*3 ori- 1 luna
Consultatie de cardiolog-HTA gr II risc f inalt. Fibrilatii atriale paroxistice, IC
II NYHA
A fost internata la SCR in luna iunie si iulie pentru puls-terapie.
Externata din stationar cu Dg:GDT III<Tireotoxicaza forma grava,
Oftalmopatie pe dreapta, DZ tip II
Dupa a 2 spiatalizare valorile hormonale s-au normalizat, i s-a indicat:
Tab.Tirozol 5mg 2 tab seara si 1 la amiaza
Tab. L-Tyroxin 50 mkg tab dimineata cu 30 min inainte de masa peste o zi
Tab.Siofor 850mg 1 tab de 2 ori dupa masa
Tab.DiaprelMR 60mg 1 tabpe zi pina la masa
Tab. Omeprazol 20mg 1 tab de 2 ori pe parcursul tr cu prednizolon
Tab. Prednizolon 5mg dupa masa ( conform schemei)

In baza examenului obiectiv:: , prezenta mixedemului pretibial cu ingrosarea


pielii
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt moderat
scazute.
Edeme la membrele inferioare.
glanda tiroida de dimensiuni medii ,nedureroas.

Putem stabili diagnosticul prezumtiv: Gusa toxica difuza gr.II-III.


Exoftalmie pe dreapta. Tireotoxicoza , forma medie. Cardiopatie tireotoma
( dismetabolica). Fibrilatie atriala, IC II-III NYHA.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


1 analiza general a sngelui
2 Examenul glucozei
3 analiza biochimic a sngelui
4 Analiza de urina
5 Consultatie la genicolog
6 ECG
7 Examenul sistemului de hemostaza

8 Determinarea nivelului de T3, T4,TSH,AcTPO


9 Scintigrafia glandei tiroide
10 USG glandei tiroide
11 Radioiodocaptarea cu I 131 la intervale de 2,4, 24 ore
12 Teste de stimulare cu TSH, TRH, T3
13 USG organelor interne

1.Analiza generala a singelui


Hemoglobina- 112,0 g/l
Eritrocite- 4,4*1012/l
Leucocite- 6,0*109/l
Neutrofile cu nuclee nesegm-2 %
Neutrofile cu nuclee segm-66 %
Bazofile-1%
Limfocite- 41%
Monocite- 4%
VSH- 10 mm/ora
Trombocite 310*109/l

Norma: 120,0-140,0g/l
Norma: 3,7-4,7*1012/l
Norma: 4,0-9,0*109/l
Norma:1-6%
Norma: 47-72%
Norma: 0-1%
Norma: 19-37%
Norma:3-11%
Norma: 2-15 mm/ora

Concluzie: observam anemie usoara, leucopenie, limfocitoza ( ceea ce denota


un proces autoimun), tendinta spre trombocitopenie, cresterea VSH.
2.Glucoza in singe(02.09.2014,ora 18:00) 14.9 mmol/l
Glucoza in singe(02.09.2014, ora 14:24) 28.0 mmol/l .
Glucoza in singe(02.09.2014, ora 12:28)-11.8mmol/l
Observam o hiperglicemie postprandiala
3. Analiza biochimica a singelui:
Proteina totala 75,9 g/l
Albumina 43,7 g/l
Colesterol 7.8 mmol/l
Trigliceride 2.1 mmol/l
ALAT 28.8 U/l
ASAT 11,3 U/l
Glucoza 11.8 mmol/l
Ca 2,60 mmol/l
Mg 0,73 mmol/l
Fosfor 1,31 mmol/l
Bilirubina tot 7.1 mmol/l
Bilirubina dir 2,7 mmol/l
Fibrinogen 2.8 g/l..

4.Examenul sumar al urinei


Cantitatea- 50 ml
Culoarea- galbena
Densitatea relativa- 1021 g/l
Reactia-acida
Transparenta- pastrata
Proteina- absenta
Leucocite- 1-3 c.v.

5. Consultatie la radiolog
Examenul radiologic releva^ Oasele boltii craniene integre,vascularizatie
craniana fara modificari patologice,vizibile radiologic. Sa turceasca cu contururi
usor imprecise si usor marite, dar vizibile. Dimensiuni :1,2* 0,8cm.
6.Consultatie la ginecolog:
Amenoree de la 50 de ani, colul uterin curat,eliminari albicioase, uter de
dimensiuni normale,anexe nu se palpeaza. Postmenopauza .
7.ECG
Fibrilatie atriala, forma persistenta. IC II-III NYHA
AE deviata spre stinga
Semne de hipertrofie de VS

8.Examenul sistemului de hemostaza


Protrombina dupa Quik-103
TTPA-24c.
Fibrinogena -3,1g/l
9. Determinarea nivelului de T3, T4,TSH,AcTPO,
Total T3- 4,5 (N 1,2-2,8mmol/l).
Total T4 183 (N 60- 160 mmol/l).
Tirotropina TSH - 0,09 (N 0,17- 4,05 mlu/l).
Ac anti TPO - 28 (N negativ 0-50).

Concluzie: observam ca HT sunt mariti, TSH micsorat ( reglarea feed-back negativ), markerii
autoimunitatii tiroidiene la fel mariti, ceea ce denota un proces autoimun la nivel de glanda
tiroida.

10. USG organelor interne


Dimensiunile organelor parenchimatoase in limitele normei, procese de volum si lichidiene
nu s-au depistat. Semne de steatoza hepatica. Ecogenitate sporita a parenchimului pancreasului

11. USG glandei tiroide


L.drept : 1,5 X 1,65 X 2,8 cm; istm- 0,32cm; L.sting: 1,9 X 2,2cmX 4 cm. In lobul drept
nodul de dimensiunea 0,9cm , in cel sting noduli de 1,2 cm, si 1,1 cm. Hipoecogenitate
difuza, volum marit predominant al lobului sting( hiperfunctie tiroidiana).

12. Scintigrafia glandei tiroide


Aspect de fluture, dimensiuni marite, predominant al lobului sting, acumulare
sporita, difuza, omogena a preparatului de investigatie.
13. Radioiodocaptarea cu I131
Se va observa captare sporita si rapida in special la 2 si 4 ore, ceea ce denota o
hiperfunctie tiroidiana.

VI. Diagnostic diferential


Tireoidita
subacuta

Tireoidita
autoimuna

Etiologie

Insoteste sau
urmeaza dupa
unele infectii
virale (gripa,
mononucleoza,
regeola etc.)

Autoimuna, des se
asociaza cu alte
afectiuni
autoimune (diabet
insulinodependent
, vitiligo,lupus
etc.)

Tabloul
clinic

Evolueaza in 4
faze: hipertiroidie
(cu subfebrilitate
sau

La inceput e foarte
sarac. Unicul
semn majorarea
moderata a tiroidei

Tireoidita
fibroasa

Cresterea difuza a
tiroidei,
parenchimul
careia este

GDT

Autoimuna,
factorul
predispozant este
ereditatea,
impreuna cu
factori
declansatori:stres,
infectii, traume
cerebrale, insolatii
etc.
Hipertiroidie cu
afectarea tuturor
sistemelor:
anxietate,

Diagnosticu
l paraclinic

Tratamentul

febra,tireotoxicoza
usoara, astenie,
marirea in volum
a tiroidei, dureri
locale sau cu
iradiere),
eutiroidie(cu
ameliorare starii),
hipotiroidie si
recuperarea
functionala prin
revenire la
eutiroidie.
VSH accelerat,
leucocitoza cu
deviere spre
stinga, in primul
stadiu T3 si T4
crescuti, TSH
scazut,
iodocaptare
scazuta.

in forma
hipertrofica.
Functional in 80%
cazuri este
eutiroidie, in 15%
hipotiroidie si in
5% hipertiroidie.

In formele usoare
AINS, in formele
medii si grave
glucocorticoizi, cu
ameliorarea starii.

In hasitoxicoza se
administreaza
beta-blocante, in
formele de
hipotiroidie
hormoni tiroidieni.

In eutiroidie:
hormonii
tiroidieni sunt
normali; in
hipertiroidie: T3 si
T4 sunt crescuti,
TSH scazut; in
hipotiroidie: T3 si
T4 sunt scazuti,
iar TSH este
crescut.

inlocuit cu tesut
fibros, tiroida are
o consistenta
dura, lemnoasa.
Domina semne de
compresiune:
dispnee, disfonie,
disfagie, tuse,
obstructia vaselor
sangvine. Deseori
bolnavii sunt
eutiroidieni,mai
rar hipotiroidieni.
In eutiroidie:
hormonii
tiroidieni sunt
normali, in
hipotiroidie: T3 si
T4 sunt scazuti,
TSH este crescut.
Se determina Ac
antitireoglobulina
, antiperoxidaza.

Tratament
chirurgical
ulterior cu
substitutie de
hormoni
tiroidieni.

nervozitate,
excitabilitate,
tremor, tahicardie,
senzatie de
caldura,
transpiratie,
subfebrilitate,
termofobie,
astenie, slabiciune
musculara.

T3 si T4 sunt
crescuti, TSH este
scazut, testul de
stimulare cu
tireoliberina
negativ, testul de
inhibitie cu T3 este
negativ,
iodocaptarea(crest
e rapid la 2 si 4 ore
si scade la 24 si
48ore). Se
determina Ac
antireceptor TSH,
antitireoglobulina,
antiperoxidaza.
Tratament
medicamentos cu
ATS, tratament
chirurgical sau
radioiodterapia.

VII. Diagnostic clinic:


In baza acuzelor: Vertij, greturi matinale, transpiratii, slabiciune musculara,
senzatii de intepaturi in ochi, hiperlacrimare, palpitatii periodice, tremor,
nervozitate.

In baza istoricului actualei boli: Se consider bolnava din februarie 2014,


cind a aparut prurit cutanat, poliurie, polidipsie, o pierdere ponderala din
noiembrie pina in aprilie de 22 kg, s-a determinat glicemia 12.7 mmol/l, s-a
initiat tratament cu Siofor 850mg/zi si controlul glicemiei lunar, in luna
martie. Din februarie apare tremor, palpitatii. In martie apare exoftalmia
ochiului drept .In aprilie a efectuat USG glandei tiroide si depistindu-se
modificari patologice a fost consultata de endocrinolog. S-a indicat Dieta nr9,
Siofor 850mg/zi
Analiza la T3, T4, TSH, A/TPO, Prolactina
Rezultat: FT3-15.91
FT4N-59.26
S-a stabilit Dg: GDT, tireotoxicoza forma grava. Exoftalm pe dreapta. S-a
initiat tratament cu
Tirozol 5mg -2tab*3 ori -2 sapt
2 tab* 2 *1- 2 sapt
2*1*1- 2 sap
1*3 ori- 1 luna
Consultatie de cardiolog-HTA gr II risc f inalt. Fibrilatii atriale paroxistice, IC
II NYHA
A fost internata la SCR in luna iunie si iulie pentru puls-terapie.
Externata din stationar cu Dg:GDT III<Tireotoxicaza forma grava,
Oftalmopatie pe dreapta, DZ tip II
Dupa a 2 spiatalizare valorile hormonale s-au normalizat, i s-a indicat:
Tab.Tirozol 5mg 2 tab seara si 1 la amiaza
Tab. L-Tyroxin 50 mkg tab dimineata cu 30 min inainte de masa peste o zi
Tab.Siofor 850mg 1 tab de 2 ori dupa masa
Tab.DiaprelMR 60mg 1 tabpe zi pina la masa
Tab. Omeprazol 20mg 1 tab de 2 ori pe parcursul tr cu prednizolon
Tab. Prednizolon 5mg dupa masa ( conform schemei)

In baza examenului obiectiv:: , prezenta mixedemului pretibial cu ingrosarea


pielii
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt moderat
scazute.
Edeme la membrele inferioare.
glanda tiroida de dimensiuni medii ,nedureroas.

In baza investigatiilor clinice si paraclinice:

analiza generala de singe (anemie usoara, leucopenie, limfocitoza


( ceea ce denota un proces autoimun), tendinta spre
trombocitopenie, cresterea VSH.);
analiza biochimica a singelui (hiperglicemie, hipoproteinemie),
ECG ( fibrilatie atriala, tahicardie sinusala),
dozarea hormonala (HT sunt mariti, TSH micsorat ( reglarea feed-back
negativ), markerii autoimunitatii tiroidiene la fel mariti);
USG glandei tiroide (L.drept : 1,5 X 1,65 X 2,8 cm; istm- 0,32cm; L.sting: 1,9 X
2,2cmX 4 cm. In lobul drept nodul de dimensiunea 0,9cm , in cel sting noduli de
1,2 cm, si 1,1 cm. Hipoecogenitate difuza, volum marit predominant al lobului
sting( hiperfunctie tiroidiana)); . Scintigrafia glandei tiroide (aspect de fluture,
dimensiuni marite, predominant al lobului sting, acumulare sporita, difuza,
omogena a preparatului de investigatie)
Putem stabbili diagnosticul clinic de : Gusa toxica difuza gr.II-III.

Tireotoxicoza , forma grava. Oftalmopatie metabolica pe dreapta. DZ


tipII. Cardiopatie tireotoma ( dismetabolica). Fibrilatie atriala. IC II-III
NYHA.

VIII. Tratament
Dieta respectata nr 9
Tab.Tirozol 5mg 2 tab seara si 1 la amiaza
Tab. L-Tyroxin 50 mkg tab dimineata cu 30 min inainte de masa peste o zi
Tab.Siofor 850mg 1 tab de 2 ori dupa masa
Tab.DiaprelMR 60mg 1 tabpe zi pina la masa
Tab. Omeprazol 20mg 1 tab de 2 ori pe parcursul tr cu prednizolon
Tab. Prednizolon 5mg dupa masa ( conform schemei)
Chirurgical: I se indica inlaturararea chirurgicala a nodulilor formati in glanda
tiroida.

IX. Evoluia bolii:


03.09-2014
Starea general satisfctoare. Acuze slabiciune moderata. Senzatia de nisip
in ochi, lacrimare indeosebi dimineata. Obiectiv din parte organelor interne

modificri nu sunt: respiraie vezicular , FR-16/min; tonurile cardiace


ritmice, sufluri nu sunt prezente, TA- 150/100 mm/Hg, Ps-60 b/min;
deglutiia liber, abdomen moale, indolor, scaun regulat, de culoare galbena,
micii libere, indolore, frecvente i noaptea.
Continu tratamentul conform indicaiilor.
Tratamentul este suportat relativ bine.
04.09.2014

Starea generala a pacientei cu usoara ameliorare in dinamica : durerile in ochi


au diminuat putin, transpiratiile lipsesc. Obiectiv: tegumentele sunt curate, rozpale, umiditate obisnuita. In plamini murmur vezicular, FR- 18 /min. Zgomotele
cardiace ritmice,clare, FCC 70 batai/min. Limba umeda, curata. Abdomenul
moale, indolor la palpare. Mictii fara modificari. Glicemia ramine a fi
monitorizata zilnic pe perioada spitalizarii.
Continua tratament conform fisei de indicatie.

X. Prognosticul
Respectarea dietei si tratamentului indicat,pot duce la o evolutie latenta a
complicatiilor initiate si la prevenirea pe o perioada de timp a celorlalte.
Referitor la restabilirea sntii nefavorabil, fiindc este o patologie cronic
ce nu poate fi tratat complet.
Referitor la restabilirea capacitii de munc se recomand de evitat efortul
fizic puternic, expunerea la temperaturi nalte i joase, se interzice lucrul cu
necesitatea serviciilor nocturne, sau conducator auto. Supraefortul este
interzis.
XI. Epicriz:

Pacienta Luta Ana , se interneaz pe data de 01.09.2014 cu


acuzele: : Vertij, greturi matinale, transpiratii, slabiciune musculara, senzatii
de intepaturi in ochi, hiperlacrimare, palpitatii periodice, tremor, nervozitate.
Se interneaz n secia de Endocrinologie a SCRin mod planic , confirmrii
diagnosticului i selectarea tratamentului.
Obiectiv: prezenta mixedemului pretibial cu ingrosarea pielii
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt moderat
scazute.
Edeme la membrele inferioare.

glanda tiroida de dimensiuni medii ,nedureroas, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda


tiroid suflu de titirez (semn de hiperfuncie) nu se determin.
Se stabilete diagnosticul clinic dupa numeroase investigatii clinice si
paraclinice : Gusa toxica difuza gr.II-III. Tireotoxicoza , forma grava.
Oftalmopatie metabolica pe dreapta. DZ tipII. Cardiopatie tireotoma
( dismetabolica). Fibrilatie atriala. IC II-III NYHA.
S-a indicat tratamentul urmtor :
Dieta nr 9
Tab.Tirozol 5mg 2 tab seara si 1 la amiaza
Tab. L-Tyroxin 50 mkg tab dimineata cu 30 min inainte de masa peste o zi
Tab.Siofor 850mg 1 tab de 2 ori dupa masa
Tab.DiaprelMR 60mg 1 tabpe zi pina la masa
Tab. Omeprazol 20mg 1 tab de 2 ori pe parcursul tr cu prednizolon
Tab. Prednizolon 5mg dupa masa ( conform schemei)
Chirurgical: I se indica inlaturararea chirurgicala a nodulilor formati in glanda
tiroida.
Evoluia zilnic fr modificri din partea organelor interne; tratament
conform indicaiilor.

Recomandri : urmarea strict a diete nr9


efortul fizic intens este interzis.
inlaturarea maximal posibila a lipidelor de origine animala din regimul
alimentar,
respectarea indicatiilor medicului ce tine de tratamentul medicamentos
indelungat.
Evaluarea glicemiei lunar sub evidenta medicului de familie
Controlul repetat peste o luna la medicul endocrinolog.