Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testimianu "

Catedra de otorinolaringologie
ef de catedr
Membru-corespondent A RM
d.h..m.,profesor universitar,
Ion Ababii

Conductorul grupei:prof.univ. Sandul Alexandru

Foaie de Observaie clinic

Numele, prenumele bolnavului- Paslari Lilia
Diagnosticul Clinic- Amigdalit cronic decompensat.

Recidive de angina.
Complicaii-Fr complicaii.
Boli associate-Nu suport.
Curator,studentul:
Romaniuc Iuliana

Anul V,
Grupa M1103
Controlat--------Nota---------

Chiinu 2016

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Paslari Lilia
Vrsta: 31 ani
Sex: feminin
Naionalitatea: moldoveanc
Locul de trai: or. Taraclia
Data internrii:01.06.16 ora 11 :30
Diagnosticul de trimititere: Amigdalit cronic decompensat.
Diagnosticul clinic: Amigdalit cronic decompensat.

II. Date subiective

Acuze:
Pacienta acuz dureri i nepturi n gt, preponderent la rece, senzaie de corp
strin i uscciune, sforit prin somn.
Examenul primar al pacientei:
La internare starea pacientei este relativ satisfactoare .La rinoscopie anterioar i
posterior: fr particulariti patologice. Aparatul respirator n pulmonii
respiraie vizicular, sunete patologice nu se auscult. Zgomotele cardiace ritmice
sufluri nu se depistez. Funcile fiziologice pastrate.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Din spusele pacientei, n urm cu 3 ani pacienta a suferit o interveie chirurgical
de nlturare a formaiunii chistice de la nivelul amigdalelor faringiene. Pe parcurs
a suferit numeroase acutizri de amigdalit. n urm cu 2 sptmni au nceput s
se manifeste semnele susnumite i pacienta s-a adresat la medic, a fost internat
planic pentru amigdalectomie.
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):
1.Date succinte biografice. S-a nascut in Taraclia intr-o familie cu 3 copii. A avut
conditii satisfacatoare de trai, alimentatie suficienta si variata. Casatorita, are 1
copil.

2.Conditii de munc. Bucatareasa. Conditiile satisfac regimul de temparatura

si umiditate necesara.
3.Antecedentele personale fiziologice . Dezvoltarea sexuala a decurs fara
complicatii.
4.Deprinderile nocive . Alcool- ocazional. Nu fumeaza. Cafea, energizante nu
consuma. Alimente picante, sarate nu prefera.
5.Antecendentele personale patologice.Chist amigdalian 2013.
6.Anamneza alergologic . Nu prezinta alergii.
7.Anamneza de asigurare social . Poseda polita de asigurare sociala.
8.Antecendentele eredocolaterale. Nimeni din familie nu a mai prezentat
astfel de maladie.

III. Starea actual a bolnavului ( status praesens ):

Date generale:
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.
Starea de contiin clar, expresia feei obinuit.
Poziia activ.
Acuitatea vizual OD=AS.
Conformaia: tip constituional normostenic ( unghiul epigastral = 90 );
dezvoltarea fizic normal. nlimea 160 cm, greutatea 59 kg.Tegumentele
curate, de culoare roz-pal.Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul
pstrat, fragil pilozitatea de tip femenin, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls
capilar se determin.Temperatura 36,6 C. esutul celulo-adipos subcutanat
dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea iliac- 2 cm, fr regiuni de
depuneri de grsimi. Edeme nu se depistez. Capul este proporional, puncte
dureroase nu se determin.Gtul este proporional.Glanda tiroid vizual i
palpator nu se determin, pulsaia venelor jugulare nu se determin.Ganglionii
limfatici (sternocleidomastoidieni,supraclaviculari,infraclaviculari,
axilari,inghinali, poplitei) palpator nu se determinn. Muchii snt bine dezvoltai,
tonusul este normal, puterea muchilor normal, senzaii dureroase lipsesc.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri;
deformaii, crepitaii nu se determin.
3

A. Examinarea pe sisteme de organe:

Sistemul respirator
Pacienta nu prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea
bazei nasului i a sinusurilor paranazale.Bolnava nu tuete, nu are dureri toracice
sau dispnee.
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este
normal.Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii
globale, scapulae alatae nu snt prezente.Retracii parietale nu se determin.Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau
proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform
n actul respirator. Tipul respiraiei este mixt.Micrile respiratorii snt ritmice,
frecvena micrilor respiratoriie ste 17/min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele
Dreapta
Stnga
pulmonare apexiene
a) anterioare
5 cm superior de
5 cm superior de
clavicul
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C
Procesus spinosus C
7
7
2. Aria cmpului
4 cm
4 cm
Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular

Dreapta
Spaiul intercostal 6
Marginea superioar
a coastei 5
Marginea superioar
a coastei 6
Marginea superioar
a coastei 7
Marginea superioar
a coastei 8
Marginea superioar
a coastei 9

Stnga

Marginea inferioar a
costei 6
Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
4

g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie

La nivelul vertebrei
Th 10
7 cm

La nivelul vertebrei
Th 10
7 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei este 17/min., corelaia inspir : expir este 3: 1. Pe
ntreaga arie pulmonar auscultativ respiraie vezicular.
Sistemul cardio-vascular
Bolnavul nu prezint plngeri din partea sistemului cardiovascular.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial
de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se
afl n spaiul intercostal 5 stng cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.
Auscultaia
n aria mitral zgomotul 1 se auscult bine, zgomotele cardiace snt ritmice,
sonore. n aria aortal zgomotul 2 se auscult bine, , zgomotele cardiace snt
ritmice, sonore. n aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult bine, zgomotele
cardiace snt ritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspid ) zgomotul 1
se auscult bine, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n punctul Botkin
zgomotul 2 se auscult bine, , zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. Zgomotul 1
cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotid. Modificri de ritm, sonoritate,
dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis
i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de
gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic
la ambele mini, cu frecvena 65/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar
5

lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu

Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator
segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 120/80 mm Hg
braul drept 120/85 mm Hg

Sistemul digestiv
Bolnavul nu prezint plngeri.Apetitul este bun, cantitatea de lichide
consumat nictimeral normal, deglutiia liber.Scaunul este n mediu 2 ori n 24
ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare
roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii toi dinii snt
permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii,
tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului
obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei
albe,umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare , moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul, indolor, moale, cu suprafa neted.Sectorul teminal al ileonului, indolor,
moale, cu suprafa neted.Colonul ascendent, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil.
Colonul descendent, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 8,5 cm, transversal
aproximativ 5,5 cm.

Palpaia
Splina nu se palpeaz
Auscultaia
Nu se determin suflu.
Ficatul i vezica biliar
La momentul curaie bolnava n-a prezentate acuze.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
detmin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 8 cm; ntre punctul
3 i 4 7 cm; ntre punctul 3 i 5 6 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
nedureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.

Sistemul uro-genital
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc.
Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia ergiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
Suflu nu se determin.

Sistemul endocrin
Slbiciune general, cefalee. Polifagia, poliuria nu prezint in momentul
curaie
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform tip masculin.
Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin, deformri ale laringelu nu este, deglutiia este
liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
7

Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i
reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se
determin. Nu prezinte acuze la vizune.

Starea organelor ORL

Nas:
La inspecia i palpaia piramidei nazale: configuraia extern a scheletului osteocartilaginos este de form obinuite fr deformaii, tegumentele sunt roz-pale fr
tumefacii, cicatricii, formaiuni tumorale nu se depisteaz la inspecie.
Mobilitatea aripelor nazale n respiraie este limitate, nu este crepitaia.La palparea
punctelor dureroase caracteristice pentru afectarea sinusurilor (regiunea fosei
canine, unghil intern al orbitei, regiunea supraorbital, i ramificailor nervului
trigemen,paralabial superir, mentonier)dureri nu se determin.
Narinoscopia i rinoscopia anterioar:
Se efectueaz n 3 poziii (joas, oblic i nalt)
Mucoas caviti nazale de culoare roz, umed, curat , neted.
Fosele nazale libere, permiabile.
La examinarea cornetelor nu se observ hipertrofia i deformarea lor.
Septul nazal nu este deviat i nu se determin semne de cretere adenoid.
Planeul cavitii este neted, far schimbrii patologice.
Secrei patologice nu prezint
Respiraia nazal este liber
Funcia olfactiv pstrat.
Cavitatea bucal:
Dini carie dentar a molarului 2 pe snga n hemiarcada inferior, corespunztori
vrstei, gingiile fr particularitai, mucoasa palatului dur de culoarea roz nu sunt
ulcerai sau malformaii.
Bucofaringe:
Palatul moale mobil, culoarea roz, amigdalele palatine sunt de mrimea obinuite,
tunica mucoas a faringelui este de culoarea roz roietic, fr tumefiere, ulceraie
sau alte procese patologice.
Bucofaringoscopiei:
Mucoas cavitii bucale e de culoare roz, umed, curat, nesaburat fr
fisurii
Limba umed, curat, nesaburat, fr fisuri.
Bolta palatin n form de cupol, neted, umed.
Stlpii anteriori prezinta aderente, sunt hiperemiati, cu edem si ingroarea
marginilor.
Amigdalele marite in dimensiuni, hiperemiate, edemate, la presiune se
elimina puroi.
Vlul palatin la pronunarea vocalelor a, se ridic asimetric.
8

 Mucoasa peretelui faringelui este umed, hiperemiata.

Nazofaringe:
Amigdalele nazofaringiene nu sunt marite in volum, fara edem, depuneri, coanele
sunt fr procese patologice.
Laringe:
Palparea laringelui este nedureroas careva formaiuni tumorale nu se depistez.La
palparea ganglionilor cervicalii: jugularo carotidian, spinal i cervical profund nu
se determin careva modificri ale dimensiunilor, formei, aderene ntre ganglioni,
i esuturii invecinate nu se determin.
Laringoscopie:
Amigdala lingual roz, marita,edematiata.
Epiglota n form de pebol, nengroat, needemaiat, far cicatrici,
ulceraii.Marginea epiglotei este neregulat.
Benzile verticale situate deasupra plicelor vocale, au o culoare alb sedifie.
La pronunarea vocalelor a i i coardele vocale se mic simetric,
alipinduse pe linia median, i punnd n eviden comisurile anterioar i
posterioar.
Urechile:
La inspecia pavilionului US i AD nu se vizualizeaz careva
malformaii,inflamaii, procese patologice. Tegumentele sunt de o culoare roz.
Pacienta nu acuz prurit cutanat. La palpare nu se determin durere. Sensibilitatea
n norm pstrat. n c.a.e. drept secreii patologice i suplus de cerum nu se
depistez, n c.a.e. stng nu se depistez pe planeu secrei patologice, tegumentele
c.a.e . fr infiltraie.

IV.Diagnosticul de probabilitate:
Pe baza datelor anamnestice i obiective: Din acuzeDureri i nepturi n gt, preponderent la rece, senzaie de corp strin i
uscciune, sforit prin somn.
Din istoricul actualei boliDin spusele pacientei, n urm cu 3 ani pacienta a suferit o interveie chirurgical
de nlturare a formaiunii chistice de la nivelul amigdalelor faringiene. Pe parcurs
a suferit numeroase acutizri de amigdalit. n urm cu 2 sptmni au nceput s
se manifeste semnele susnumite i pacienta s-a adresat la medic, a fost internat
planic pentru amigdalectomie.
Din examenul obiectiv-(organele ORL)
Bucofaringoscopie:
9

 Stlpii anteriori prezinta aderente, sunt hiperemiati, cu edem si ingroarea

marginilor.
Amigdalele marite in dimensiuni, hiperemiate, edemate, la presiune se
elimina puroi.
Vlul palatin la pronunarea vocalelor a, se ridic asimetric.
Mucoasa peretelui faringelui este umed, hiperemiata.
Se poate monta diagnosticul prezumtiv : Amigdalit cronic decompensat.

V.Analizele i Investigaiile de laborator

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1. sumarul sngelui
2. sumarul urinei
3.Biochimia sngelui
4. ECG
5.Ecocardiografia
6.Antibioticograma
7.Consultaia cardiologului si reumatologului
1. sumarul sngelui 01.06.16
Er 4,05mln/ml
Hb 134g/l
Tr-183 mln/ml
IC 0,99
Leucocite 6,1 mii/ml
Segm 58%
Eo 1%
Baz 2%
Lf 38%
M 1%
VSH 2 mm/h
2. sumarul urinei 01.06.16
Cant 40 ml
Culoare galben pai
Transparena - transparent
Densitate 1010
10

Reacie alcalin
Eritrocite 0 n c/v
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.
Srurii neg.
Barberii neg.
3.Biochimia sngelui
bilirubina-11,4
ALAT-21,3
ASAT-20
Ureea-3,3
Fosfataza alcalin-435
Glucoza-4,4
4.ECG
Ritm sinusal.Fc- 76 bt/min, axul electric- oblic. Dereglrii de ritm nu se
depisteaz.

VI.Diagnostic diferenial
Efectuam diagnostic diferenial cu:
1. Faringita
2. Hipertrofia amigdalelor palatine
3. Adenoidita acuta si cronica

VII. Diagnosticul clinic

Pe baza acuzelor bolnavei, a tabloului obiectiv i a rezultatelor investigaiilor
instrumentale i de laborator i efectund diagnostic diferenial se monteaz
diagnoticul clinic: Amigdalit cronic decompensat.

VIII.Tratamentul
Obiective:
1. Chirurgical Adenoamigdalectomie
2. Folosirea local adiversilor medicamente cu efect dizinfectant, astringent
antiseptic, antibacterian, antifungic, bactericid, hemostatic, etc.
3. Asanarea focarelor cronice de infecie: Caria dentar,adenoidit cronic
i rinosinusitele cronice,etc.
Protocolul operatiei
nceputul operaiei : 02.06.16 ora 12.00
Sfritul operaiei : 02.06.16 ora 12.40
Denumirea operaiei: Amigdalectomie
11

Descrierea operaiei :
Anestezie local cu lidocaina 1%- 10 ml, si intravenoasa. Excizia amigdalelor,
hemostaza cu tampon de vata.

IX.Zilnicul
02.06.16
Starea general de gravitate medie. Respiraia vezicular, 16/min, respiraia
normal,dureri pronunate n regiunea gitului. Starea corespunde etapei
postoperatorii. Zgomotele cardiace ritmice, clare 68/min. TA 110/70 mm. Hg.
Temperatura corpului 36,7. Miciunea i defecaia fiziologice .
03.06.16
Starea general de gravitate medie, cu evoluie pozitiv n dinamic. Respiraia
vezicular, 18/min. respiraia normal,dureri moderate n git. Zgomotele cardiace
ritmice, clare 68/min. TA 115/80 mm. Hg. Temperatura corpului 36,6.
Miciunea i defecaia fiziologice .
04.06.16
Starea general de gravitate medie, cu evoluie pozitiv n dinamic. Respiraia
vezicular, 17/min. respiraia normal,dureri n git. Zgomotele cardiace ritmice,
clare 66/min. TA 120/80 mm. Hg. Temperatura corpului 36,6. Miciunea i
defecaia fiziologice .Avnd n vedere evoluia n dinamica, bolnava urmeaz a fi
externat.

IX. Pronostic:
Pronosticul pentru via favorabil.
Prognosticul pentru munc- favorabil.

X.Epicriz:
Pacient Paslari Lilia, 31ani, domiciliu or.Taraclia. Acuza dureri si intepaturi in git,
senzatie de corp strain. Se considera bolnava din 2013, cind a suferit o
chistectomie amigdaliana. Periodic are acutizari de amigdalita. S-a internat
programat pentru amigdalectomie.Bucofaringoscopic: aderente intre
stilpii
amigdalieni, hiperemia amigdalelor, edem, infiltratie, eliminari purulente.S-a
stabilit diagnosticul de Amigdalita cronica decompensata. A avut loc interventia
chirurgicala, care a decurs fara particularitati. Starea postoperatorie de gravitate
medie.

Vitaminoterapie
Alimentaie regulat i adecvat
Evidena la medicul de familie
Examenul ORL cu socop profilactic ficare 6 luni.

12