Pleureziile tuberculoase

Pleurezia tuberculoasa reprezinta acumularea de lichid la nivelul cavitatii

pleurale ca urmare a localizarii leziunilor specifice TBC la nivelul pleurei.

Ponderea pleureziei TBC, ca manifestare a tuberculozei aparatului

respirator este de 11%

Repartitia pe sexe este de 2/1 in favoarea sexului masculin

Pleurezia TBC trebuie considerata ca o forma de TBC a adultului. Boala

apare mai ales la adultul tanar, fiind considerata ca expresie a
primoinfectiei TBC. Coexistenta cu alte determinari pulmonare active sau
inactive impune eticheta de pleurezie de insotire, apartinand stadiului
secundar.

Contaminarea pleurei se face:

Pe cale hematogena

Pe cale limfatica

Prin contaminarea sau prin efractia unei leziuni cazeoase de la un

focar subpleural

Studiile au aratat ca simpla prezenta BK la nivelul pleurei nu determina

formarea epansamentului pleural decat daca la nivelul pleurei s-a instalat
starea de hipersensibilitate

Bacilul Koch determina o reactie neutrofilica ,apoi acumulare de

macrofage si ulterior de limfocite.

Numarul de limfocite T este mai mare in lichidul pleural comparativ cu

singele.Sunt celule T helper (CD4+,CD29+) care prolifereaza si produc
gama interferon

In majoritatea cazurilor, pleurezia TBC este socotita expresia unei

manifestari de hipersensibilitate fata de BK si proteinele bacilare
(tuberculoproteine). Argumente pt aceasta ipoteza:

Prezenta unui interval de timp (3-7 luni), prezent in 75% din cazuri ce se
scurge de la virajul tuberculinic la instalarea exsudatului pleural

Criteriu bacteriologic: nr redus de bacili in lichid si disparitia lor rapida

Reactia intensa la tuberculina si fluctuatiile ei.

Toate acestea concura pentru un mecanism alergic

Pleurezia TBC poate insoti si TBC de organ, insamantarea pleurei facandu-se pe

mai multe cai:

Deschiderea in cavitatea pleurala a unui nodul parechimatos subpleural

cazeificat

Infectie pleurala prin leziune de contiguitate prin contactul strans al pleurei

cu un focar pulmonar

Pe cale limfatica retrograda de la ggl traheo-bronsici

Pleureziile ce insotesc TBC de organ sunt atestate de tuberculii miliari gasiti la

biopsia pleurala

Elementul principal morfopatologic este foliculul tuberculos insotit de o

reactie inflamatorie pleurala importanta.
Macroscopic:

de regula este interesata toata cavitatea pleurala predominent in dreapta

(45%) iar pleura parietala este mai intens afectata

pleura este hiperemica, fara luciu, cu depozite fibrinoase sub forma de placi
sau cu caracter fibrilar ce-i dau un aspect vilos-rugos (limba de pisica).
Depozitele sunt friabile si realizeaza false membrane

sub depozitele fibrinoase pleura este ingrosata si si aderenta de plaman,

uneori foarte groasa (neomembrana)

dupa indepartarea falselor membrane apar tuberculii miliari sau granulatii

mari proeminente care uneori ulcereaza

depozitele fibrinoase de pe cele 2 foite pleurale se unesc uneori formand

simfize pleurale

Microscopic:

disparitia partiala sau totala a stratului epitelial

pe sectiune:

primul strat format din fibrina in ochiurile careia se afla o serozitate, in care
plutesc celule endoteliale descuamate, neutrofile, eritrocite. Cu timpul, zone
din acest strat se hialinizeaza

stratul II este neomembrana, adica pleura ingrosata printr-un tesut de

granulatie cu punct de plecare corionul seros. Ea contine: celule conjunctive,
limfocite si formatiuni giganto-foliculare tipice sau chiar mici leziuni
tuberculoase avansate

stratul III corionul subseros care apare edematiat, hiperemic si infiltrat cu

foliculi

plamanul participa cu o reactie congestiva de vecinatate tradusa prin: edem

si congestie interstitiala, descuamare si reactie exsudativa minima alveolara

In etapa finala mesele fibrinoase se pot organiza conjunctiv, realizand

simfize sau un invelis compact, indurat, pseudo-cartilaginos. In cazul unui
tratament adecvat, refacerea leziunilor pleurale este completa.

Debutul pleurezie poate fi:

brusc: in plina stare de sanatate aparenta, cu junghi toracic de intensitate

variabila si febra ridicata, insotite de frisoane. Durerea toracica este
accentuata de miscarile respiratorii.

precedat de semne de impregnatie bacilara, astenie, scadere ponderala,

stare subfebrila, transpiratii nocturne

lent, progresiv, esalonat pe 1-2-3 saptamani cu semne de impregnatie

bacilara, febra progresiva, dureri toracice progresive

cu o nevralgie intercostala, care precede instalarea sindromului lichidian

asimptomatic descoperirea lichidului se face intamplator

semne generale:

starea generala este in general buna

febra este nelipsita, cu aspect renitent sau neregulat, insotita de frisoane mici
si repetate, mai ales in prima saptamana de boala. Uneori febra creste
progresv, spre 39o si apoi scade treptat ajungand ca in 3-6 saptamani
pacientul sa fie apiretic

paloare, uneori cu obrazul de partea pleureziei mai congestionat

astenie

scadere in greutate

extrapulmonare:

semne functionale:

tulburari digestive, greata, varsaturi, senzatie de plenitudine mai ales in

pleureziile abundente stangi

tahicardie in concordanta cu febra

pulmonare:

durere toracica: initial puternica, are tendinta de diminuare odata cu

acumularea lichidului

pacienti pot adopta o pozitie antalgica de partea afectata

tuse in general de iritatie (seaca, scurta, uneori chinuitoare, aparand in

crize)

dispnee in relatie cu cantitatea de lichid acumulata

semne fizice:

inspectie:

bombarea unui hemitorace la pacientii cu lichid in cantitate mare

poate apare midriaza de partea afectata prin iritarea lantului simpatic

mobilitate redusa sau chiar imobilitate a regiunii bazale a peretelui toracic

palpare:

vibratiile vocale sunt diminuate sau chiar dispar in functie de cantitatea de

lichid

varful inimii se deplaseaza spre linia parasternala stanga (500ml) pana la

linia parasternala dreapta (1200ml)

percutia:

sub 500ml nu poate fi decelat clinic lichidul

matitate lemnoasa cu margine superioara dreapta in cantitatile mari de

lichid

curba clasica Damoiseau - in cantitatile de 800-1200ml oblica in sus catre

axila

matitatea spatiului Traube in pleureziile stangi

auscultatia:

suflu pleuretic audibil la limita superioara a matitatii

diminuarea sau abolirea murmurului vezicular

frecaturi pleurale, la inceput numeroase, se aud pe o arie mare, sunt aspre,

ele diminua pe masura ce se acumuleaza lichid si reapar cand volumul
lichidului scade

egofonia: perceperea vocii in maniera modificata voce de capra

pectorilocvia afona: perceperea vocii soptite

Radiografia toracica:

Pentru a aparea o opacitate radiologica, sunt necesari 200-400ml de lichid

Conturul diafragmului este sters

Opacifierea sinusului costodiafragmatic

Opacitate omogena, de intensitate costala, mobila la miscarile laterale ale

toracelui

Cantitatile mari de lichid opacifiaza un intreg hemitorace, deplaseaza

mediastinul, de obicei se pastreaza transparenta varfului pulmonar

IDR la tuberculina:

Reactie medie sau slaba in primele 2 saptamani la testarea cu 2U PPD

10-30% din pleureziile TBC evolueaza cu IDR negativ, datorita ezistentei in

circulatie a limfocitelor T supresoare in exces

Examenul lichidului pleural:

Aspect serocitrin (90%) rar hemoragic sau purulent

Reactie Rivalta pozitiva cu albumine peste 3g%

Continut scazut in glucoza

LDH pleural crescut>500UI/l

Bogat in neutrofile la inceput apoi in limfocite (80%)

Izolarea BK nu poate fi facut decat prin culturi pe medii Lowenstein Jensen

sau prin inoculare la cobai. Rezultatul este pozitiv in doar 2/3 din cazuri

NAP(nucleic acid amplification) test cu specificitate mare 98% dar cu

sensibilitate scazuta-62%

adenozindezaminaza ( ADA ) are nivel crescut in caz de pleurezie TBC.La o

valoare peste 45 U/l este inalt sugestiva pentru etiologia bacilara a
pleureziei.

- lizozim pleural crescut peste 15 mg% -poate sugera etiologia tuberculoasa

in 80% din cazuri.Valori crescute ale lizozimului pleural se mai gasesc in
empiemul pleural netuberculos sau in unele cazuri de pleurezie maligna.

- concentratia pleurala de gama interferon (IFN-gama ) crescuta,poate de

asemenea sugera TBC ul

Biopsia pleurala:

Are cel mai bun randament diagnostic si evidentiaza foliculii tuberculosi in

80% din cazuri

Toracoscopie sau toracotomie:

In cazul in care prin celelalte metode nu s-a putut transa diagnosticul

se bazeaza pe confirmarea histologica si bacteriologica

argumentele pt diagnostic sunt:

varsta intre 35-30 de ani

lichid sero-citrin cu predominenta limfocitarea

proteine in lichidul pleural peste 30g/l cu glucoza peste sub 0.8g/l

IDR pozitiv la tuberculina sau care se pozitiveaza dupa 4-6 saptamani

ADA pleural crescut

Raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2

Vindecare fara sechele

Raspuns favorabil la tratament tuberculostatic

Cu alte forme de pleurezie, dintre care cea mai importanta e pleurezia

neoplazica

Elemente de diferentiere:

Cantitate mare de lichid, adesea hemoragic, care se reface dupa punctie

Fara febra sau subfebrilitate

Citologia pune in evidenta frecvente mezotelii alterate si celule neoplazice

Tratament tuberculostatic ineficient

Boala merge catre agravare progresiva, eventual cu dureri progresive

2. Cu alte pleurezii

Infectioase (Mycoplasma pn., Chlamidii, Rickettsii)

Evolueaza insidios cu lichid nu prea abundent si cu limfocite

crescute in lichid

Evolutie favorabila sub tetraciclina sau eritromicina

Serologie pozitiva pt mycoplasme

Cardiace

Apar in contextul unei boli cardiace avansate

De obicei bilaterale

Dispar la tratamentul tonicardiac sau diuretic

Din colagenoze

Revarsate de obicei bilaterale cu lichid putin

Testele imunologice transeaza diagnosticul

Pneumonia lobara inferioara

sindrom de condensare cu vibratii vocale accentuate, suflu tubar,

raluri crepitante

poate aparea o reactie pleurala de insotire

Atelectazia lobara inferioara

sindrom de condensare alveolara cu liniste auscultatorie

Scleroza pleurala cu pahipleurita

Hemitoracele respectiv e retractat, vibratii vocale diminuate,

matitate mai putin intinsa

Neoplasm bronho-pulmonar

Abcesul subfrenic

Preteaza la confuzie prin sediul toracic al durerii si prin dispnee

Chistul hidatic pulmonar gigant

Relaxarea diafragmatica congenitala sau dobandita sinusuri libere

tratata corect, pleurezia TBC evolueaza in general favorabil, febra scade

dupa 2-6 saptamani, ca si celelalte semne de infectie generala. Lichidul
incepe sa se resoarba spontan dupa 3 saptamani.

Netratata, boala presinta un risc ftiziogen remarcabil, 25-30% din pacienti

facand o TBC pulmonara in urmatorii 2 ani

Complicatii:

Transformarea purulenta a lichidului (empiem pleural) cu evolutie

cronica

Abcese parietale, osteite, atrofie musculara parietala

Fibroze pulmonare, insuficienta respiratorie

Pahipleurite, simfize pleurale

Obiective:

Resorbtia rapida a lichidului

Prevenirea sechelelor si a determinarilor tuberculoase pulmonare

sau in alte organe

Asigurarea unei functii pulmonare normale

Tratamentul pleureziei sero-fibrinoase TBC nu difera de tratamentul oricarei

tuberculoze
Actual,schema de tratament propusa de MS cuprinde:

Rifampicin (R), Izoniazida (H), Pirazinamid (Z)

Etambutol (E) timp de 2 luni urmat de asocierea timp
de 4 luni de R+H n administrarea bi-sptmnal

Dac pleurezia TBC se asociaz cu alte determinri tuberculoase

pulmonare sau extrapulmonare, schema terapeutica va fi:

R + H + Streptomicina + pirazinamida n administrare

bi-sptmnal (2/7 timp de trei luni) urmata de alte 3
luni cu asocierea: R + H n administrare bisptmnal

Tratamentul tuberculostatic se aplica supravegheat

In cazurile in care etiologia pleureziei este cert tuberculoasa, este utila

folosirea corticoizilor. Daca diagnosticul este incert, nu este recomandata
corticoterapia deoarece oricarea ar fi cauzele evolutia initiala este
favorabila.

Doza acceptata este de 30-40 mg/zi prednison cu descrestere de cate 5

mg la 3-4 zile, durata totala a tratamentului fiind de 3-4 saptamani.

Este necesar totodata sa se faca evacuarea aproape in intregime a

lichidului pleural pt a preveni formarea simfizelor pleurale.

NB.Durata tratamentului este de 6 luni,peste aceasta perioada recidivele

sunt foarte rare

Kineziterapia

Poate avea efecte comprabile cu ale corticoidului

Se incepe imediat ce fenomenele acute s-au remis si resorbtia lichidului e

evidenta si se continua 2-3 saptamani dupa resorbtia lichidului

Durerea se combate cu antialgice sau chiar opiacee in cazurile rare

Dispneea va fi combatuta prin punctie evacuatorie. Se extrage lichid pana

cand pacientul incepe sa tuseasca sau are senzatia de constrictie toracica.
Evacuarea peste aceasta limita modifica presiunea pleurala, putand sa
favorizeze cresterea ulterioara a lichidului.

Repaus la pat, atata timp cat pacientul e febril

Alimentatia va fi echilibrata, hipercalorica, bogata