SEMIOLOGIA FARINGELUI

Simptomatologie obisnuita
-Durerea faringiana- poate fi spontana, provocata de deglutitie(odinofagie).

Aceasta durere de intensitate variabila jena putând de asemenea sa aiba o oringine

extrafaringiana )stiloid, disfuctii temporomandibulare)Disparitia sa rapida , spontana
sau secundara unui tratament (antiinflamatorii, analgetice ) nu necesita un examen
ulterior.

-jena poate fi dureroasa .De obicei este nedureroasa; senzatitia de jena sau de
blocare în urma deglutitiei , sau mai mult senzatii deosebite , de corp strain , de
exemplu.

-Hemoragia de oringine fringiana – se manifesta prin spute cu striuri sangvine, dar

pot fi si mai însemnate.Eliminare de sânge pe gura impune un examen complet al
faringelui . Daca nu se gaseste o origine hipofaringiana se va urmari o alta etiologie :
fose nayale, laringe si arborele bronsiccu toate manifestarile asociate, sau
digestive.În orice caz în de rezultat negativ , cu mare probabilitate ca vor fi
responsabile vaselehipertrofiate de la baza limbii.

Simptomatologia afectiunilor acute

Pe lânga manifest656q161g 9;rile obisnuite si discrete , exista si manifestari ce

intervin in cayul afectiunilor acute. Cortegiul functional si general este atunci mai
bogat , asociind si: odinofagie ,sialoree, trismus, otalgie, cu sau fara febra.

Aceleasi manifestari le poate avea si penetrarea si blocarea unui corp strain, o

întepatura de viespe sau ingestie de soda caustica.

Anamneza asociata semnelor clinice impun examenul faringelui.

Simptomatologie minora

Senzatia de scuregere posterioara, usoara iritatie sau de impresia unei usoare jene.
Scurta simptomatologie este mai mult variata decât discreta , si pentru ca examenul
O.R.L. sa fie negativ,este evocata simpla paresteyire faringiana. Acestea din urma
reprezinta un motiv frecventde consultatie:senzatie de corp strai, de jena pemanenta,
de nod in gitfara disfagie franca. Un fapt este frcvent semnalat: jena la inghitirea
salivei diospare pentru alimente. De asemenea exista perioade de remisiune si o
topografie difuya si neregulata.
 De retinut :

- toate jenele faringiene persistente ce dureaza mai mult de 15 yile , cât si caracterul
acesteia trebuie supusa unui control al faringelui înainte evocarii unei cauze
psihogene.

- absenta unei cauze organice nu va exclude adevarului unei manifestari farigiene ,

de origine musculara sau legata de un tic de deglutitie de zgâriere sau de tuse.

Simptomatologie inselatoare

Este frecventa . Otalgie izolata, trismus izolat, tuse plus rare cai fale pe calea aeriana
, sau pe caile nazale , modifiacari alevocii si în final : rinolalie si altele voce de
lemn...

Simptomatologie rara

-deformari faciale inferioare sau cervicale

- dispenee acuta pe care o întâlnim în cursul rinofaringitelor la nounascuti ,

hipertrofiile amigdaleiene a copilului mic si iîn cazul tumorilor extinse

-torticolis

-hiperetermia majora a nounascutului

- nevralgie, de tipul nevralgiei esentiale a glosofaringianului

- emfizemul subcutanat de origine traumatica

-hemoragie alaemanta ce necesita tratament de urgenta

Circumstante particulare ce necesita un examen faingian sistematic

Cum ar fi:

- adenopatie cervicala acuta sau cronica

- sindrom febril acut sau cronic

- de asemenea examen O.R.L. ceruta de alta disciplina: pentru depistarea unui focar
infectos ( amigdale , dar si de dinti sau sinus) , sau pentru localizarea unei afectiuni
specifice: dermatologic pentru pemfigus, hematologic în cautarea unui limfom...
Examenul fizic al faringelui

-ocupa un rol important în diagnosticul afectiunilor faringiene. Acest organ este

aproape în totalitate vizibil fie direct prin orofaringe sau indirect prin intermediul
cavumului si a hipofaringelui chiar daca mai putin prin palpare.

Acest examen este curins într-un examen O.R.L.complet sau timpul cervical care
este mai important : palparea ariilor ganglionare este un pas important, pe cealalta
parte unele tumori cervicale sau faringiene ot avea expresie faringiana.

Fiecare etaj faringian are o anumita particularitate în ceea ce priveste tehnica dar un
anumit numar de pasi sunt comuni :

- examenul O.R.L.trebuie sa dispuna de o iluminare coaxiala in prisma privirii

frontale .Asezat mai sus decât pacientul adopta o pozitie mai putin obositoare spatele
drept cu bratele semiflectate. Reflexele nazale sunt limitate evitând deschidera
excesiva a gurii ca si în cazul contactului cu instrumentele de examinare in contact
cu baza limbii.

- pacientul trebuie sa-si scoata o eventuala placa dentara , obtinundu-se astfel o

respiratie usoara pe gura.

- anestezia locala poate fi necesara în caz de hiperreflexivitate.Este obtinuta prin

administrare locala de xilina 5%

- dificultatile de examinare a faringelui variaza foarte mult de la un subiect la altul

iar cele intermediare se pot întâni între absenta totala a reflexelor la un pacient ce va
permite o examinare rapida si si ideala sau din conta reflexe exacerbate la un pacient
care poate fi înspaimântat si va necesita o pregatire intensa si o sedare cu anestezie
locala.

Nu este exclus ca la subiecti ( emotivi, intoxiacti cu alcool , , fumatori...) sa fie

necesara o amânare a examenului si care va fi examinat cu mare grija si rabdare si sa
ramâna nemâncat pâna la examen.

La copil , orofaringele este singurul loc accesibil vederii , utilizarea unei oglinzi
fiind imposibila înainte de vârsta de 6 ani.

La copii mai mici este necesara prezenta celei de- a treia persoana pe lânga cea a
mamei sau:

-solutia clasica :copilul infasat , bratele alungite pe lânga corp si prezenta

unui ajutor care sa tina corpul copilului , celalat capul si genunchii sa-i tina
picioarele
 - solutia mai confortabila pentru toti examenul pe o masa , întins pe spate ,
mâinile pe lânga corp si picioarele suprapuse si întinse,astfel fiind mai usor de tinut
fara a necesita înfasarea.Utilizarea actuala a fibrelor optice au facilitat examinarea
regiunilor mai greu accesibile ( cavumul ) si permit accesul la hipofaringe fara
anestezie.

Examenul orofaringelui

Examen morfologic

Limba este lasata în repaus.Mai laes la copil pronuntarea literei a , prin coborârea
limbii si ridicare avalului pot facilita examinarea. Poate prezenta limba ” en dome
”care sa îngreuneze toate tentaivele de coborâre instrumentale. Poate fi util în acest
caz examenul in timpul scoaterii limbii si cu ajutorul oglinzii.Altfel examenul va fi
dificil, palparea va fi atenta mai ales daca contextul evoca un cancer.

- peretele posterior si pilierii antzeriori sunt usor de vizualizat

- din contra examenul amigdalelor pot necesitaretragerea pilierilor cu croseta

musculara ; partea înalta a santului amigdaloglos trebuie deplisat cu ajutorul
apasatorului de limba. Un stilet poate fi necesar pentru a exploata criptele
amigdaliene unde un pol superior al amigdalei enfoui într-un reces vizibil.

- baza pilierului posterior , regiunea subamigdaliana si baza santului glooamigdalian

nu poate fi observat cu ajutorul oglinzii. La fel se întâmpla si cu baza limbii si cu
valeculele.

- examenul orofaringelui poate dezvîlui o patologie de vecinatate. Csi un proces

expansiv:

▪ spatiul retrofaringianpoate bomba peretele anterior înainte

▪ spatiul subparotidian anterior sterge pilierul anterior si impinge amigdala înauntru

si înapoi

▪ spatiul subparotidian depliseaza pilierul posterior ce împinge amigdala înauntru si

în afara

Palparea

Acest gest este indispensabil :

▪ pentru a preciza exact mobilitatea si extensia exacte ale unei leziuni

▪ pentru a demasca o apofiza stiloida lunga înm pilierul anterior

▪ pentru a depistao lezioune sub mucoasa , notând la nivelul amigdalei palatinesi a

bazei limbii unde mucoasa acopera un tesut limfoid sediul frecvent a unei patologii
iproprii , ce poate fi tumorala sa inflamatorie

Palparea se face în ”deget protejat ” nevatamat în cazul în care se cauta un corp

strain care nu se vede un os de peste

Studiul perechilor IX si X de nervi cranieni

Simptomatologia este variabila

▪ centri lor motori senzitivi si senzitivo-senzoriali sunt comuni; reactoneaza ambiguu

, din portiunea caudala a nucleului fasciculului solitar

▪ în periferie cei 2 nervi formeaza împreuna cu simpaticul , plexurile faringiene

superioare si inferioare

Clinic se studiaza:

▪gâtul în 1⁄3 pposterioara a limbii

▪ sensibilitatea mucoasei

▪ motricitatea valului si a a peretelui faringian posterior cu clasicul semn al perdelei (

peretele posterior se deplaseaza catre latura sanatoasacand se pronunta litera a )

▪ reflexele nazale si ale valului

În practica l′agueusie al treimii posterioare este cea mai usoar cale de ajunge la IX
si semnele laringiene si cea mai buna metoda de a ajunge la X ( când acesta
insoteste l atteinte faringian) .Dar latteinteconcomitent a doi nervi nu este rara pentru
ca sunt apropiati în traiectul lor cranian , emergenta prin gaura rupta posterioara si
portiunea initiala a traiectului rxtracranian , în spatiul retrostilian.

Un caz aparte este sindromul miocloniilor valului , cu origine centrala si posibil

asociata unei manifestari otologice (cracmente )

Examenul orofaringian, în esenta aparttine generalistului cât si specialistului

.Singur , trismusul poate fi dificil aproape imposibil chiar în absenta luminii reci .
Examinarea optica

Se utilizeaza în prezent instrumentele optice cu lumina rece.Examinarea se poate

face:

- pe cale nnazala (rinofaringoscopie) cu anestezie locala si retractia

mucoasei.Seutilizeaza lentile de diametru mic , cu vedere laterala si directa ( 30,
70,90º )

- pe cale bucala( epifaringoscopie )cu lentile de 90 º

- un fibroscop cu diametru mic , introdus pe cale nazala poate de asemenea sa fie

utilizat

Calitatea de a clarifica asociata cu grosimea si usurinta de manevra îmbunatateste

considerabil examinarea.

Folosirea fibrelor optice duc la eliminarea inspectiei cavumului sub anestezie

generala.

-staza salivara

-probleme de mobilitate ale laringelui

-edeme ce determina o deschidere asimetrica a sinusului piriform

Diagnostic orientativ

Semiologia este partea medicinei ce studiaza semnele si simptomele bolilor.

Aceasta e definitia pe care o dau toate dictonarele.

Aceasta orientare diagnostica , bazata pe studierea semiologica , înglobeaza toate

domeniile patologiei:

- inflamatorie acta si cronica

- tumorala si pseudotumorala

- dar si în cazuri mai particulare , ete vorba de descoperirea unei vascularizatii

submucoase a peretelui faringian , corpii straini , insuficienta velo-palatina si in final
patologia jonctiunii faringo-esofagiene.
Patologia inflamatorie acuta si cronica

Se manifesta la nivelul faringelui în ansamblu sau local doar la nivelul

amigdalelordeterminând tabloul unei faringite sau a unei rinofaringite , fie a unei
angine.

Anginele acute pot fi de diferite cauze :

Origine virala , în orice caz inflamtie pura sau :

- angina streptococica patogena β-hemolitic de grup A

-o hemopatie fie benigna , mononucleoza infectioasa, fie maligna

- difteria , exceptional

Angina streptococica

Tabloul tipic al acesteia este reprezentat de angina eritemopultacee cu debut brutal ,

disfagie intensa si dureroassa , febra ridicata însotita de frisoane si cefalee, de semne
gastrointestinale la copil.

Local se descopera o roseata intensa a faringelui asociata cu cu prezeta unor exudate

albicioase neaderente de mucoasa care nu este ulcerata .

Lueta este inflamata , de culoare rosu închis ; se va asocia curând de petesii ale
valului moale.

În cele din urma ganglionii subangulomaxilari , mariti de volum sunt sunt sensibili la
palpare.

De obicei tabloul se rezuma la la o banala angina eritematoasa difuza (ca o scarlatina

care nu este decât o angina cu eruptie ) dar , aici anumite elemente permit
diferensierea de o angina virala: aspectul mai înrosit al amigdalelor,, semne
faringiene accentuate, febra ridicata cu varsaturi, adenopatie limitata la teritoriul
ganglionilor subangulomaxilari.

În anumite cazuritabloul este mai putin evocator, diagnosticul bazându-se pe nuante.

Aspectul clinicpoate fi derutant, angina strptococica grefându-se pe un teren de

amigdalectomie incompleta sau o amigdala la nivelul baei limbii care poae
fidescoperita la un examen simplu cu oglinda.

Pentru a fi siguri , se pune ccent pe caracterul atipic al anginei streptococice.

Riscul cmplicatiilor grave , cardiace si renale, tartamentul va fi cu Penicilina G(sau
Eritromicina) în decurs de 10 zile.

Anginele din hemopatii

Mononucleoza infectiosa determina diferite tipuri:

-frecvent adopta tabloul anginei eritematopultacee

- dar poate simula angina difterica pseudomembranoasa

-în cele din urma poate îmbraca cele mai diferite forme:angina eritematoasa
simplasau din contra angina necrotica uni sau bilaterala ce schiteaza o
leucemieacuta.

Diagnosticul se orienteaza pe un anumit numar de semne asociate angineianginei ce

survine la un pacient tânar:

- astenie importanta

-poliadenopaie generala difuz posterioare, în zona cervicala în principal

- hepatosplenomegalie

- în cele din urma se va insista pe frecventa manifestarilor cutanate si a tipuluio de

eruptie mai ales la cei care pacientii au fost tratati cu ampicilina , prescrisa formal.

Un rol important în diagnostic îl are hemoleucograma si testul Paul-Bunnel-

Davidsohn.

Hemopatia maligna

Manifestata prin agranulocitoza si neutropeie ,leucemie acuta , anginele descoperite

aici sunt de tip ulceronecrotic, extensiv, depasind cu usurinta cadrul amigdalelor cu
afectare profunda a starii generale.

În leucemia acuta , exista un caracter hemoragic si o gingivita hipertrofica.

Dar poate afctarea faringiana poate fi banala.

Boala este descoperita hematologic.

Angina difterica
În ciuda raritatiisale , trebuiesc suspicionae înaintea tuituror celorlalte angine
pseudomembranoase mai ales in cazul felselor membrae caracteristice , bine
diferentiate de de exuatul dina angina eritematopultacee: false membranegroase ,albe
, ce acopera toata amigdala ,atacând pilirii , îndreptandu-se spre lueta pe care o
acopera pentru a ajunge pe partea opusa , false membrane ,foarte aderente la
mucoasa care nu se pot desface sau curata.

Paloare si astenia accentuata , coriza ce afecteaza narinele si o importanta adenopatie

subangulomaxilara sensibila compleeaza tabloul clasic.

Se mai pot întâlni si alte aspecte.Nu formele maligne,ci cele intens manifeste cu
false membrane discrete sau absente,tabloul clinic se rezuma la o simpla coriza
difterica,cum e cazul anumitor nounascuti.Mai amintim si forma
pseudoflegmonoasa.

Diagnosticul este rar invocat în fata anumitor aspecte ,cum ar fi paralizia valului
,manifestat printr-un nassonement si un reflex de lichide pe nas ce va alerta
clinicianul.

O regula este de baza:toate anginele pseudomembranoase trebuie din principiu sa

excluda difteria , în ciuda raritatii sale.Este clar ca mononucleoza este mult mai
frecventa.

Util hemoleucograma si MNI.În cazul existentei uor dubii seroterapia antidifterica si

antibioterapia trebi’uiesc administrate imediat fara a astepta rezultatul.

Aspect particular:angina ulceronecrotica unilaterala

La un pacient tânar potapare:

-angina Vincent, frecventa, sau ulceratia amigdaiana acoperita de un tesut grasos

galbui.Amigdalele sunt suple la palpat.

-pacientul se plânge de o stomatia ulceromembranoasa la punctul de plecare frecvent

bucodentara unde va trebui sa caute focarul cu atentie ,mai ales la maselele de minte
inferioare.

sancrul sififlitic - rar dar de remarcat

Semnele ce trebuiesc sa alerteze :

- induratia lemnoasa a amidgdalei la palpare

- adenopatia saatelita caracteristica cu un ganglion voluminos caracteristic

iînconjurat de alti ganglioni mai mici . printre altele contextul anamnezei de multe
ori delicatepoate fi de un real ajutor.
Suprainfectia poate modifica sensibil simptomatologia formelor
pseudoflegmonoase , pseudotumorale si pseudoepiteliomatoase ce au fost descrise.

Un examen paraclinic este esential: examenul microscopic trebuie efectuat repede

înainte aefectuarii tratamentului cu antibiotice !nu se incepe tratamentul cu
penicilina in angina Vincent înaintea excluderii sifilisului.

Examenul va evidentia:

- fie asociere fusospiralara, care nu este specifica

-fie terponeme, care se va cauta si prin punctie ganglionaraSerologia nu va fi

pozitiva decât ulterior.

Alte etiologii vor putea fi evocate exceptional:

-mononucleoza infectioasa

-ulceratie tuberculoasa

Mai pot exista înca trei tipuri de afectiuni acute faringiene care vor fi amintite

        Angina Duguet ce survine în prima saaptamâna a febrei tifoide .Descoperirea

în timpul examinarii permite orientarea diagnostica, se prezinta sub forma
unor ulceratii ovalare , verticale , din pilierii anteriori , superficiali si de
coloratie albicioasa.

        Angina veziculara: herpangina, herpes(faringostomatita cu contur specific

policiclic)zona ce se recunoaste dupa caracterul sau unilateral

        Anginele buloase: în realitate , nu se observa decât în stadiul de exulceratii

mai mult sau mai putin înteleasa bule ce se rup imediat

La acewst subiect , pemfigusul , afectine dermatologica ,mortala în trecut,

debuteaza frcvent în cavitatea bucalasi care oate sa ramâna localizata o buna
parte din evolutie.

Examene paraclinice:

-hemoleucograma

- MNI

-ASLO

- examenul microscopic-terponema palidum

 Patologia inflamatorie cronica a faringelui

În practica amigdalita infectanta ( cronica) nu este usor de evidentiat

- amigdalita cazeoasa corespunde prezentei de depozite albicioase la nivelul

fundului criptelor amigdaliene, exteriorizate spontan dar si prin preionarea
acestora.

Pot forma si depozite albgalbui observate pe suprafata amigdalelor

corespunzatoare retinerii de cazeum.

Penru diagnosticul amigdalitei infectante pledeaza:

        notiunea de angina ce se repeta sau abces periamigdalian

        prezenta unor secretii purulente la nivelul la nivelul criptelor

Dar si amigdalita infectioasa poate fi însotita de cazem ceea ce poate duce la

confuzii.

La examinare amigdalele sunt hipertrofe , dure la palpare , fie atrofiate ,

încastrate.Formele atrofice sunt cele mai bogate în germeni atogeni, cele mai septice
si cele mai infectante.

Complicatii la distanta: infectiile focale

Reprezinta toate manifestarile patoloice viscerale sau generale aseptice in raport cu

focarul infectios ,dentar sau amigdalian.

- mecanismul de actiune va fi imunologic

- de fapt roblemele se prezinta sub doua aspecte:

o       pe deo parte complicatiile renale si articulareanginele streptococice patogene

o       pe de alta parte , O.R.L.- ul este ce ce trebuie sa trateze focarele infectioase

eventuale stari febrile , un reumatism subacut,manifestari cutanate ( eritem,
eruptie purpurica, urticarie) , afectiune oculara(uveita) o glomerulonefrita
acuta.Amigdalita cronica infectanta, focar infects apical, mai rar sinuzitese
vor cauta înainte.

Faringitele cronice
Mucoasa afaringiana, situata la rascrucea aerodigestiva, este expusa numeroaselor
agresiuni externe cum ar fi:

-de cauze respiratorii

        fie modificari exogene ale aerului inspirat –aer mai mult sau mai putin
poluat , tabagism, aer conditionat

        fie modificari endogenecauzat de o miscare conditonata a aerului – acumulari

muco-purulenteprovenite de la o infectie naso-sinusala, obstructii nazale ce
determina o respirtie bucala.Aerul nu mai este mectat si încalzit pe nas va
deveni iritant pentru mucoasa

-de cauze digestive

        abuz de alcool

        reflux gastro-esofagian

- de cauze generale

        diabet zaharat

        guta

        alergii

Acestea produc inflamatii difuze ale faringelui .

Realizeaza un tablou anotomo-clinic variabil, unde diagnosticul poate fi delicat,,

determinat in special de de extrema diversitate a aspectului mucoasei faringiene
normale.Dupa caz si durata mucoasa faringiana poate avea diferite aspecte:

- simpla faringita congestiva

-faringita eritematoasa

- faringita catarala si hipersecretanta

-faringita hipertrofica ,ce provoaca acumularea de secretii aderente.Examenul

descopera o mucoasa ingrosata si rosiatica( faringita hipertrofica simpla)peste care
se poate adauga o reactie limfaticap difuza(forma granulara )sau din contra localizata
la nivelul orificiilor postero-laterale, realizând falsii pilieri.

Doua aspect se pot asocia:

-faringita hipertrofica si mucopurulenta

-faringita atrofica reprezentând urmatorul stadiu evolutiv al uneia dintre formele

precedente

- o forma particulara : criptolimfoidita adultuzlui , rezultatul prezentei unor relicve

adenoidiene,repliuri mucoase sau adunarea mai multor foliculi.

Faringitele cronice se vor diagnostica pe baza:

-anamnezei,examenului clinic general si paraclinic

-examenul foselor nazale , a acvumului,sinusurilor