FARINGELE

Anatomie
•
Cavitatea orală reprezintă spaţiul situat posterior de buze şi anterior de amigdale şi de palatul moale
Vestibulul bucal este un spaţiu mărginit anterior de buze şi posterior de gingie, faţa internă a obrajilor şi dinţi.
• Cavitatea orală este delimitată anterior şi lateral de arcadele alveolare,
superior de palatul dur şi moale şi inferior de limbă.
• Limba este organulprincipal al cavităţii bucale şi joacă un rol essential în masticaţie, deglutiţie şi vorbirea
articulată. Mişcările sale sunt controlate de perechi de muşchi extrinseci şi intrinseci inervaţi de nervul
hipoglos.
• Limba este inervată atât prin fibre senzitive, cât şi senzoriale. Senzaţia gustativă din două treimi
anterioare ale limbii este transmisă de ne1vul lingual către nervul coarda timpanului, ramură a nervului facial.
• Ramura linguală a ne1vului glosofaringian are în componenţă fibre aferente speciale, viscerale, care culeg
informaţii gustative din treimea posterioară a limbii.
• Sensibilitatea generală este asigurată de ramurile nervilor cranieni V, lX şi X.
Anatomie
• Saliva este produsă de un set de 6 glande salivare majore pereche şi de sute de glande salivare minore.
Majoritatea salivei este produsă în glandele salivare majore, respective parotidă, submandibulară şi
sublinguală şi este drenată prin ducte în cavitatea orală.
• Glandele salivare minore se deschid direct în cavitatea orală şi sunt localizate în palat, buze, limbă, amigdale
şi mucoasa obrajilor.
• Cavitatea orală se termină la istmul bucofaringian, arcadă compusă din regiunea posterioară a palatului
moale şi pliurile palato-glose.

• Faringele este situat posterior de cavitatea nazală, cavitatea bucală şi laringe .Cei trei muşchi importanţi ai
faringelui sunt muşchii constrictor superior, mijlociu şi inferior care joacă un rol important în deglutiţie.
• Nazo-faringele este situat superior de nivelul palatului moale şi comunică cu cavitatea nazală prin
intermediul coanelor. Trompele lui Eustachio reprezintă deschideri în pereţii laterali ai nazo-faringelui. Pe
peretele posterior al nazo-faringelui este situat ţesut adenoidian

• Orofaringele se întinde de la nivelul osului hioid până la palatul moale. Acesta se deschide anterior în
cavitatea bucală şi conţine în lateral amigdalele palatine.
• Hipofaringele se întinde de la nivelul osului hioid cătremarginea inferioară a cartilajului cricoid, unde se
îngustează şi se continuă cu esofagul. Acesta comunică anterior cu laiingele. imediat lateral de laringe, sunt
prezente recesuri de mucoasă, denumite „sinusuri piriforme“ care se deschid în lumenul esofagian la nivelul
sfincternlui esofagian superior, sau muşchiul cricofaringian.
Fiziologie

• Cavitatea orală şi faringele au roluri importante în respiraţie, masticaţie, deglutiţie şi vorbirea articulată. Fiecare dintre aceste
funcţii necesită informaţii motorii şi sensitive pentru o desfăşurare optimă.
• Deglutiţia este împărţită în 4 faze.
• Prima este etapa de preparare, în care bolul alimentar este mărunţit, macerat şi amestecat cu salivă. Prepararea asigură o consistentă
optima pentrn pasajul către stomac.
• În a doua etapă, controlui voluntar al limbii împinge bolul spre posterior, către palatul moale şi, mai departe, către orofaringe. Când
bolul traversează istmul orofaringian, începe faza a treia, care este controlată
involuntar.
• Laringele ascensionează deschizând sinusurile piriforme şi sfincterul esofagian superior.
• Epiglota se pozi­ţionează deasupra laringelui acţionând ca un jgheab pentru a direcţiona mâncarea în sinusurile piriforme.
• Pe măsură
ce palatul moale ascensionează pentru a etanşeiza nasul de cavitatea orală, muşchii constrictori faringieni se contractă.

• Aceste mişcări direcţionează bolul către lumenul esofagian, care se deschide prin relaxarea muşchiului cricofaringian.

• În a patra etapă, esofagul direcţionează bolul către stomac prin undele peristaltice primare.
• Necoordonarea, absenţa feed-back-ului senzitiv sau alte anomalii anatomice pot conduce la disfagie, aspiraţie sau ambele
• Limba, palatul şi buzele sunt structuri cheie în vorbirea inteligibilă prin modelarea sunetelor produse de laringe.
Disfuncţia anatomică sau neurologică a acestor organe produce dizartria
Examen fizic
• Examinarea fizică a cavitaţii orale şi a faringelui este facilitată de proiectareade lumină şi de folosirea
apăsătoarelor
de limbă pentru mobilizarea obrajilor şi a limbii. Trebuie să
fie luate în calcul afecţiunile congenitale, inflamatorii sau
neoplazice. Inspecţia completă include examinarea recesurilor
mucoasei jugale, a palatului, a planşeului bucal şi a structurilor
alveolare dentare. La instrucţiunile standard de mişcare a
limbii şi apalatului, seobservă simetria.
• Cele mai multe zone ale faringelui pot fi inspectate prin vizualizare directă, cu
oglinzi sau prin endoscopie cu fibră optică. Palparea digitală
a cavitaţii orale şi orofaringelui este obligatorie deoarece
multe leziuni pot fi dificil sau chiar imposibil de vizualizat,
dar pot fi indurate sau neregulate la palpare.
Evaluare

• Odinofagia
Cronicitatea, simptomele sistemice concomitente, vârsta
pacientului şi examinarea fizică pot fi de ajutor în restrângerea diagnosticului diferenţial. Infecţiile presupun
odinofagie cu durată de mai puţin de o săptămână, pe când
neoplaziile sunt adesea cauzatoare de simptome îndelungate şi cu durere referită în ureche. Prezenţa febrei şi a stării
generale alterate sugerează infecţia, iar pierderea în greutate pe parcursul lunilor, înainte de tratament, ridică suspiciunea
unei malignităţi.
Sforăitul si tulburarile somnului
Pacienţii cu tulburări de somn se pot prezenta cu oboseală
cronică, somnolenţă diurnă sau insuficienţă cardiacă dreaptă.
Sforăitul apare mai frecvent odată cu avansarea în vârstă
şi nu este în mod necesar patologic la adult. Clinicianul
trebuie să investigheze, în special, orice istoric de apnee
(oprirea respiraţiei) pe parcursul somnului. Examinarea completă a căii aeriene superioare este obligatorie.
Orice obstrucţie semnificativă este exacerbată în timpul
somnului, atunci când tonusul de repaus al căii aeriene
superioare este redus
Evaluare
• Disfagia
Pacienţii cu dificultăţi la înghiţire descriu multiple senzaţii diferite. Este esenţială evaluarea disfagiei, întrucât poate fi determinată de o
obstrucţie mecanică sau de o tulburare de coordonare neurologică.
• Disfagia doar pentru solide sau o disfagie progresivă, care debutează pentru solide şi progresează prin includerea lichidelor, orientează către
un obstacol mecanic.
• Odinofagia cronică (deglutiţia dureroasă cronică) asociată cu acest tip de disfagie poate indica posibilitatea unei malignităţi. Pacienţii cu
această afectare necesită laringoscopie şi esofagoscopie pentru evaluare şi, posibil, biopsie.
• Esofagoscopia transnazală este o tehnică de vizualizarecare permite evaluareaesofagului şi a stomacului în clinică fară a necesita anestezie
generală sau sedare.
• Tranzitul baritat poate oferi, de asemenea, informaţii anatomice şi funcţionale despre fazele orofaringiană şi esofagiană ale deglutiţiei.
Pacientul poate descrie senzaţia de înecare, mai ales cu lichide, ceea ce sugerează o lipsă de control a bolului prezentă în tulburările
neurologice (centrale, dar şi periferice).
• Anumiţi pacienţi pot avea mici dificultăţi la înghiţit, dar cu acuze de globus. În general, examinarea fizică a acestor pacienţi nu oferă
rezultate semnificative; alte cauze de iritare faringiană, precum refluxul gastro-esofagian,
sindromul picăturii postnazale şi inhalarea de iritanţi trebuie să fie luate în considerare. Tratarea acestor patologii poate
ameliora simptomele.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Faringita sau stomatita acută şi cronică

În general, bolile inflamatorii ale cavitaţii orale şi faringelui sunt
de origine virală. Infecţiile virale de tract respirator superior
pot produce leziuni la nivelul faringelui, al cavităţii orale sau
al ambelor. Aceste leziuni variază, de la inflamaţie difuză la
erupţii veziculoase. Virusuri variate, incluzând parainfluenza,
adenovirnsurile, influenza şi Epstein Barr- au fost identificate în
faringo-amigdalite. Faringita sau stomatita viralăeste auto-limitată şi necesită doar tratament simptomatic.
• Virusul herpes simplex tip I sau chiar tip 2, poate cauza infecţii dureroase,
recurente, veziculare, ce răspund la terapia antivirală iniţiată
precoce. Ulcerele aftoase sunt unice saumultiple, superficiale,
dureroase şi nu asociază o altă boală. Atunci când leziunile sunt
recidivante sau severe, steroizii topici pot scurta durata bolii.
Dacă aceste leziuni persistă mai mult de câteva săptămâni,
trebuie luată în considerare biopsia.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Inflamaţia cavitaţii orale şi a faringelui poate apărea şi din

cauza ingestiei de substanţe caustice. Ingestia de substanţe
alcaline provoacă necroză de lichefiere, care, de obicei, are
ca rezultat leziuni mai severe la nivelul esofagului; pe de
altă parte, ingestia de acizi are ca efect necroza de coagulare.
Este important de reţinut că severitatea leziunilor externe şi
orofaringiene pot să nu fie corelate cu extensia leziunilor
esofagiene sau gastrice. Un aspect aparent benign alcavităţii
orale poate masca leziuni distale mult mai severe. Dacă este
severă, necroza mucoasei poate dete1mina perforaţii faringiene
sau esofagiene, iar edemul acesteia poate produce obstrucţie
de căi aeriene. Pe termen lung, stenozele pot necesita ani de
dilataţii sau proceduri reconstructive ample.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Cea mai des întâlnită infecţie fungică a cavităţii orale

este candidoza cauzată de Candida albicans. Infecţia este
des întâlnită în neonatologie sau la adulţi în cursul sau după
terapie antibiotică sau steroidiană sistemică şi la pacienţii
imunocompromişi.
• Candidoza răspunde la tratamenrul topic
cu agenţi precum miconazol sau nistatin, deşi infecţiile mai severe sau recurente pot necesita agenţi antifungici sistemici
(de exemplu, ketoconazol sau fluconazol).

• Faringita streptococică apare mai des la pacienţii peste

vârstade 2 ani. Infecţia este cauzată de streptococul a-hemolitic, care poate fi izolat în culturi din exudate amigdaliene şi
faringiene. Aceasta este caracte1izată de febră, stare generală
alterată, adenopatie cervicală, amigdalităexudativă şi absenţa
notabilă a tusei (ex. criterii Centor). Penicilina, administrată
intramuscular sau oral, asigură tratamentul adecvat împotriva microorganismului. Totuşi, dacă infecţia recidivează
frecvent, îndepărtarea amigdalelor poate deveni necesară
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Infecţiile amigdaliene bacte1iene pot fi cauzate de microorganisme variate, inclusiv anaerobi. Pacienţii ale
căror
infecţii nu răspund la penicilină pot avea bacterii rezistente
sau pot necesita un alt antibiotic. Amigdalita cronică sau
acută recidivantă bacteriană pot impune amigdalectomia.
Ocazional, amigdalita se extinde în regiunea peritonsilară,
având ca rezultat abcesul periamigdalian, infectii parafaringiene sau abcese cervicale profunde. În majoritatea
cazurilor, infecţiile răspund la antibioticele sistemice, dar
abcesele cu punct de plecare peritonsilar necesită, de obicei,
aspiraţie sau drenaj chirurgical. Abcesul periamigdalian este
caracterizat de asimetria amigdalelor şi tumefacţia palatului
moale, rezultând în deviaţia uvulei şi voce stinsă
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Ţesutul adenoidian poate fi, de asemenea, infectat,

producând rinoree purulentă recurentă şi obstrucţie nazală.
Dacă obstrucţia nu răspunde la tratament antibiotic sau
este recidivantă este indicată adenoidectomia. Pacienţii
tineri cu amigdalită recurentă au, de asemenea, infecţie
la nivelul ţesutului adenoidian. Din acest motiv, copiii
sunt supuşi adesea amigdalectomiei şi adenoidectomiei.
lntrucât ţesutul adenoidpoate contribui la dezvoltarea unor
otite medii recidivante, adenoidectomia poate reduce, în
anumite cazuri, otitele recurente. Tabelul 27-9 rezumă
indicaţiile actuale ale amigdalectomiei.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
• Anomalii congenitale
Cele mai des întâlnite anomalii congenitale ale cavităţii orale
includ: anchiloglosia, în care limba este conectată la mandibulă din cauza unui fren scm1; cheiloschizis(buza de
iepure) si palatoschizis
sau combinaţia lor; dinţii supranumerari; micrognatismul;
chisturi ale rebordului alveolar sau ale palatului; tiroida
linguală; hemangiomul. Dacă leziunile nu obstrucţionează
calea ae1iană şi nici nu afectează deglutiţia, cele mai multe
defecte congenitale pot fi corectate chirurgical atunci când copilul este mai mare

• Pe lângăconsecinţele estetice, cheiloschizis-ul intervine,

de asemenea, încapacitatea copilului de a etanşeiza cavitatea
bucală în timpul suptului. C,:orecţia chirurgicală este iniţiată
din primele luni de viaţă. In planificarea intervenţiilor de
corecţie a cheiloschizisului, esteaplicată regulalui 1 O (atunci
când copilul este >10 săptămâni, cântăreşte >4,53 kg şi are
Hb >10).
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Copiii cu palatoschizis nu au nici un mijloc de a

separa fluxul ae1ian oral faţă de cel nazal sau de a controla
conţinutul oral (incompetenţă velo-faringiană) din cauza incapacităţii de constricţie velo-faringiană. Aceşti
copii nu pot
vorbi articulat normal şi, adesea, prezintă refluxul alimentelor
în cavitatea nazală în timpul mesei. în plus, aceştia au presiuni
de deglutiţie scăzute care împiedică deschiderea sfincterului
esofagian superior pentru tranzitul bolului. Mai mult, pacienţii cu palatoschizis prezintă constant otită medie
seroasă
cronică deoarece musculatura palatului este redirecţionată,
cu afectarea dechiderii trompei lui Eustachio. Corecţia palatoschizisului este realizată înainte de vârsta de 2
ani pentru a
permite o dezvoltare normală a limbajului. Tuburi de ventilaţie
auriculară sunt inserate, de obicei, la nivelul membranelor timpanice pentru a trata OMS recurentă
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Copii cu sindromul Pierre Robin (caracterizat prin hipoplazie mandibulară, glosoptoză şi palatoschizis) sunt
la
risc de obstrucţie a căii aeriene cauzată de deplasarea posterioară a limbii. Copiii cu această tulburare nu au
susţinere
mandibulară pentru limbă şi prezintă sufocare şi aspiraţie
în timpul hrănirii. Pentru a trata cazurile mai severe, pot fi
necesare biberoane speciale, fixarea chirurgicală a limbii
sau traheostomia
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Apneea obstructivă în somn şi sforătitul

Apneea obstructivă în sonm este caracterizată de episoade
recurente de apnee pe parcursul somnului asociată cu efort
respirator; aceasta poate fi de cauză centrală, prin pierderea
tonusului muscular şi colapsul căii aeriene superioare în
timpul fluxului inspirator cu presiune negativă. Apneea se
defineşte printr-o scăderea valorilor înregistrate de senzorul
termic oro-nazal, în cadrul unei somnografii, cu cel puţin
90% din valoarea de bază, pentru cel puţin 1 O secunde.
Apneea obstructivă în somn este mai des întâlnită la
adulţii obezi, în special la cei care au obstrucţie nazală şi
o circumferinţă a gâtului mare. La copii, indicele de masă
corporală este de obicei nomial, dar este prezentă hipertrofia adenoidiană şi a amigdalelor. Bolile neuromusculare
şi
anomaliile cranio-faciale pot, de asemenea, produce această
boală.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Sforăitul nocturn şi respiraţia orală sunt cele mai

frecvente caracteristici ale acestor pacienţi.
• Tulburările sistemice, pe termen lung, includ cordul pulmonar (insuficienţă cardiacă dreaptă secundară obstrucţiei cronice de cale aeriană
superioară şi hipertensiune pulmonară) şi retard de dezvoltare.
• Polisomnografia (studiul somnului) monitorizează pe parcursul somnului electroencefalograma, efortul respirator,
frecvenţa cardiacă şi saturaţia în oxigen. Polisomnografia ajută la confirmarea diagnosticului şi determină severitatea şi originea centrală
sau periferică.
• Tratamentul adultului cu apnee în somn este asigurarea presiunii pozitive continue în căile aeriene (CPAP) pe parcursul somnului.
• Pentru pacienţii obezi, scăderea ponderală până la greutatea ideală este, de obicei, curativă. În cazul pacienţilor care nu pot pierde în
greutate sau tolera CPAP, adesea este de ajutor recalibrarea căii aeriene prin septoplastie, turbinoreducţie, tonsilectomie sau reducerea
palatului moale (uvulo-palato-faringoplastie).
• Alte proceduri chirurgicale, precum reducerea limbii,
avansarea hioidiană şi avansarea mandibulară, pot fi utile în
cazuri selectate. ln cazuri severe, traheostomia este necesară
pentru şuntarea căii aeriene obstrucţionate.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Tumorile
Tumorile benigne ale cavităţii orale şi faringelui sunt frecvent diagnosticate prin biopsie.
• Dintre tumorile maligne ale acestei regiuni, 90% sunt carcinoame cu celule scuamoase. Asemenea tuturor
cancerelor capului şi gâtului, acestea sunt în strânsă legătură cu consumul de alcool şi tutun.
• Aceste carcinoame pot sângera sau cauza durere. Leziunile noi sunt stadializate conform sistemului TNM
(tumoră, limfonoduli, metastaze) propus de American Join Committee on Cancer care ia în considerare
localizarea şi dimensiunea tumorii, implicarea ganglionilor cervicali şi metastazele la distanţă.
• Pacienţii ale căror tumori sunt mici, fără implicarea ganglionilor şi fară metastaze prezente, au
o rată de supravieţuire mult mai mare decât cei cu dovezi ale diseminării tumorale.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Carcinomul cu celule scuamoas al buzei este asociat cu expunerea la soare şi consumul de tutun.
• Cancerele de buză au prognostic mai bun faţă de tumorile cavităţii orale, dar sunt mult mai agresive decât
carcinoamele cu celule scuamoase similare de la nivel cutanat.
• Carcinomele cavităţii orale apar, de obicei, pe planşeul bucal şi pe portiunea mobilă a limbii.
Acestea se pot prezenta ca tumori vegetante sau ca ulcere infiltrative.
• Neoplasmele lojei amigdaliene, ale trigonului retromolar sau de bază de limbă pot produce hemoptizie,
disfagie, dizartrie, trismus (incapacitatea de a deschide gura din cauza implicării musculaturii
pterigoidiene),odinofagie sau otalgie (durere referită).
• Pacienţii cu cancer nazo-faringian pot fi diagnosticaţi iniţial cu otită medie seroasă cauzată prin
obstrucţia mecanică a tubei lui Eustachio. Orice adult cu otită medie seroasă unilaterală ar trebui să fie
evaluat pentru o turnară nazo-faringiană. Aceste cancere sunt frecvent asimptomatice şi sunt adesea
descoperite în urmaa evaluării adenopatiilor cervicale metastatice.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament

• Tumorile maligne ale cavităţii orale şi faringelui sunt

tratate prin chirurgie, radioterapie sau o combinaţie a
acestora, inclusiv chimioterapie adjuvantă.
• Leziunile mici, superficiale, fără metastazare ganglionară, pot fi tratate fie prin chirurgie, fie doar prin radioterapie. Din păcate,
multe cazuri de carcinoame cu celule scuamoase ale cavitătii orale şi faringelui sunt asociate cu o rată mare de metastaze
ganglionare oculte, necesitând evidări ganglionare sau tratament radioterapic.
• Tumorile primare mari şi cele asociate cu adenopatii cervicale, de obicei, necesită o combinatie între chirurgie şi radioterapie.
• Chimioterapia adjuvantă poate îmbunătăţi controlul loco-regional şi supravieţuirea. In general, mulţi pacienţi au rate de
supravieţuire similare cu cei trataţi prin chirurgie şi radioterapie postoperatorie. Aşadar, schemele specifice de tratament sunt
adaptate necesităţilor medicale şi psihosociale ale fiecărui pacient.

• Cavitatea orală şi faringele sunt afectate funcţional după chirurgie şi radioterapie. Pacienţii cu acest tip de afectare necesită
echipe multidisciplinare de medici şi terapeuţi pentru reabilitare şi păstrarea fimcţionalităţii. Tehnicile de reconstrucţie
chirurgicală şi de iradiere sunt în dezvoltare, având scopul diminuării morbidităţilor asociate tratamentului