PATOLOGIA ESOFAGULUI

PARTICULARITATILE ANAMNEZEI
Esofagul fiind un organ inabordabil examenului fizic, i trdeaz suferina prin
simptome, de aceea anamneza va fi atent efectuat. Pe baza anamnezei se pune diagnosticul
prezumtiv i se indic investigaiile paraclinice.

Vrsta i sexul
La copii pot fi prezente semne i simptome legate de malformaiile congenitale ale
esofagului: atrezia, fistula eso-traheal, stenoza esofagian. La aceast vrst pot apare
frecvent obstrucii acute esofagiene date de nghiirea corpilor strini: monede, mingi, nasturi.
La adult pot apare esofagitele caustice determinate de ingestia n scop de suicid sau
accidental a unor substane toxice.
La sexul feminin apar frecvent tulburri funcionale, iar dup 50 de ani sunt frecvente
herniile hiatale, n special la femeile obeze, multipare.
La vrstnici, preponderent la sexul masculin, apare cancerul esofagian.

Antecedente personale patologice

Ingerarea de substane caustice duce n timpla apariia stenozelor cicatriceale

esofagiene.
Vrsturile repetate pot duce la dilacerarea esofagului inferior- sindromul Mallory-Weiss, cu
apariia hematemezei

Alimentaia i toxicele
Ingerarea alimentelor prea calde sau prea reci, masticaia insuficient sunt factori
predispozani ai cancerului esofagian i ai esofagitelor. Utilizarea alcoolului concentrat, a
condimentelor, a antiinflamatoarelor i a altor medicamente favorizeaz apariia esofagitelor
i a ulcerului esofagian.

SINDROMUL ESOFAGIAN
Sindromului esofagian se manifest prin trei simptome caracteristice:
disfagia,
durerea i
1
 regurgitarea.

1. DISFAGIA
(deriv din limba greac phagia= a mnca i dys= dificultate) este definit ca i deglutiia
dificil, cu senzaia de oprire pe traiectul esofagian a bolului alimentar. Este simptomul
caracteristic afeciunilor esofagiene. Deglutiia este un act fiziologicn urma cruia bolul
alimentar este condus din cavitatea bucal pn n stomac. Disfagia se poate datora
perturbrii aparatului neuromuscular de control al deglutiiei sau prin anomalii anatomice
pe traiectul esofagului.
Disfagia poate fi dup modul de instalare:
1. Disfagie acut: senzaia de oprire a bolului alimentar cu imposibilitatea relurii
deglutiiei. Poate fi nsoit de senzaia de sufocare, moarte iminent. Se poate datora
unor corpi strini, unui bol alimentar masticat insuficient, unor spasme majore.
2. Disfagia cronic este ntotdeauna patologic i apare pe un fond de suferin
esofagian anterioar. Se poate datora afeciunilor esofagiene organice sau funcionale

Disfagia se poate clasifica dup caracterul ei n :

1. parial, sau incomplet, permind trecerea alimentelor lichide i semisolide;
pledeaz pentru o afeciune organic.
2. total, nepermind trecerea niciunui aliment; este specific afeciunilor organice.
3. paradoxal- disfagie la lichide i deglutiie posibil a solidelor. Este specific
afeciunilor funcionale
Caracterele disfagiei se identific printr-o anamnez riguroas. Acest simptom necesit o
analiz atent, precizarea condiiilor de apariie i caracterul disfagiei sunt importante pentru
un diagnostic prezumtiv.

2.DUREREA DE ORIGINE ESOFAGIANA poate mbrca trei aspecte:

a. Pirozisul deriv din grecescul pyr = foc, este senzaia de arsur, cu localizare
retrosternal i iradiere spre gt. Este caracteristic refluxului gastro-esofagian. Pirozisul apare
mai ales postprandial, dup alimente acide, mai frecvent noaptea la culcare, la aplecarea
corpului nainte, deci la poziii care favorizeaz refluarea coninutului gastric n esofagul
inferior.
b. Durerea retrosternal (non-cardiac chest pain) este durerea de origine esofagian
cu caracter superpozabil anginei pectorale. Are caracter de ghiar, junghi i poate iradia n
spate, gt, umeri. Durerea poate apare dup eforturi de ridicare, aplecare. este determinat de
2
stimularea receptorilor durerii de ctre acidifierea esofagului sau de spasmele coronarieine
induse prin arc reflex vagal. Bolnavul percepe de fapt senzaia de contracie a esofagului.
Impune un diagnostic diferenial amnunit cu durerea cardiac, toi pacienii cu dureri
retrosternale atipice sunt investigai iniial din punct de vedere cardiac, pentru excluderea
afeciunii cardiace.
Durerea esofagian are cteva caracteristici :
Durerea apare la aplecare, nghiire, trezete pacientul din somn
Cedeaz la antiacide
Este asociat cu simptome esofagiene : pirozis, regurgitare
Durerea are o relaie inconstant cu efortul, persist dup efort
Nu iradiaz lateral
c. Odinofagia se definete ca i durerea ce apare n timpul deglutiiei. Durerea este
retrosternal i poate iradia n spate. Intensitatea odinofagiei poate varia de la uoar durere
retrosternal ce apare la deglutiie pn la o durere sfietoare, lancinant cu iradiere n spate
att de puternic, nct pacientul nu se mai poate alimenta. Durerea poate fi att de accentuat
nct pacientul nu-i mai poate nghii nici propria saliv. Odinofagia indic de obicei un
proces inflamator sever care implic mucoasa sau mai rar musculara esofagului.
Cele mai frecvente cauze ale odinofagiei sunt :
ingestia de substane caustice,
medicamente ce produc esofagit, ulcer esofagian,
o antibiotice (doxicilina)
o antinflamatoarele nesteroidiene
o preparate de fier
o preparate de potasiu
chinidina
leziuni esofagiene post-radioterapie
esofagita infecioas ( Candida, herpes simplex, cytomegalovirus)
esofagita sever secundar bolii de reflux gastro-esofagian
cancerul esofagian

3. REGURGITATIA se definete ca i refluxul alimentelor din esofag sau stomac n gur,

n mod pasiv, fr grea, ceea ce o deosebete de vrstur.
Alte simptome

3
4. GLOBUS HYSTERICUS
Globus hystericus este senzaia de nod n gt, perceput ca un obstacol persistent situat
retrosternal. Apare mai ales la sexul feminin de vrst medie i este agravat de stres.
Globusul poate fi descris sub forma de senzaie de strangulare, sufocare. Se deosebete de
disfagie prin faptul c nu apare n timpul deglutiiei. Senzaia de globus apare ntre mese,
iar nghiirea de solide sau cantiti mari de lichide poate duce la dispariia ei.
5.eructaia const n eliminarea de gaze din stomac sau esofag pe gur , apare frecvent n
hernia hiatal.
6.halena este mirosul perceput n cavitatea bucal, miros neplcut datorat refluxului gastro-
esofagian

EXPLORARI FUCTIONALE N BOLILE ESOFAGIENE:

a. Examenul radiologic- cuprinde radiografia pe gol i examenul baritat standard
sau cu dublu contrast, n timpul deglutiiei sau ntre deglutiii. Pot fi evideniate
o serie de leziuni esofagiene : stenoze, diverticuli, varice esofagiene (prin
utilizare de past baritat) tulburri funcionale
b. Examenul endoscopic- este hotrtor pentru un diagnostic precis. Endoscopia
se poate efectua fie n scop diagnostic, fie n scop terapeutic (sclerozare de
varice, dilatarea stenozelor, ndeprtarea corpilor strini). Se efectueaz cu
fibroendoscopul si video-endoscopul. n practica curent esofagul se
vizualizeaz mpreun cu stomacul i duodenul, efectundu-se endoscopia
tubului digestiv superior, cu ajutorul panendoscoapelor care au o lungime de
100 cm. n cazul formaiunilor tumorale sau la cea mai mic leziune suspect
se preleveaz biopsii. Diagnosticul endoscopic mpreun cu cel anatomo-
patologic este un diagnostic de certitudine.
Manometria esofagian - este metoda de elecie pentru depistarea tulburrilor de
motilitate. Se utilizeaz catetere cu minitransductori de presiune.
c. ph-metria esofagian- este utilizat pentru depistarea refluxului gastro-
esofagian, fiind cea mai sigur metod de determinare a refluxului patologic.
Se introduc n esofagul inferior, 5 cm deasupra cardiei electrozi sau o capsul
i se nregistreaz ph-ul Esofagul are n mod normal un pH neutru, ntre 5,5-7.
n caz de reflux, pH-ul esofagian scade brusc, sub 4. Ph-metria se poate face pe
perioade scurte (3-4 ore), sau pe 24 de ore. Cateterul este subire i este
introdus prin nas. n aceast perioad pacientul poart pH-metrul ataat, se

4
 alimenteaz i lucreaz normal. Orice persoan are perioade de reflux gastro-
esofagian. Pentru 24 de ore sunt considerate fiziologice apariia de episoade de
reflux scurte i nesistematizate, (sub 50 de episoade). Suma perioadelor cnd
ph-ul esofagian scade sub 4 nu depete n mod normal o or pe zi.
d. Testul Bernstein- const n instilarea n esofagul inferior a unei soluii de HCl
0,1 N. Testul se folosete pentru diagnosticul diferenial al durerii retrosternale.
Apariia durerii la introducerea acidului denot o durere de etiologie
esofagian- esofagita de reflux. Lipsa durerii provocate indic o afeciune
cardiac.
e. Scintigrafia esofagian - utilizeaz substane radioactive (99mTc) administrate
per oral (prnz radioactiv) pentru determinarea tranzitului esofagian i a
refluxului gastro-esofagian.
f. Teste de clearance esofagian - utilizeaz, de asemenea, substane radioactive,
calculndu-se timpul de tranzit esofagian. Nu intr n categoria testelor de
rutin.
g. Ecoendoscopia- reprezint metoda combinat ntre endoscopie i ecografie
Este metoda ideal pentru determinarea profunzimii cancerului esofagian
h. Tomografia computerizat este o metod imagistic ce const n prelucrarea
computerizat a o serie de imagini radiologice, cu seciuni diferite. Este
indicat n cancerul esofagian, pentru evaluarea extinderii leziunilor sau
postoperator.

CLASIFICAREA BOLILOR ESOFAGIENE

1. Tulburri de motilitate
A. Primare
achalazia
spasmul esofagian difuz
esofagul hiperperistaltic
B. Secundare
colagenoze -sclerodermie, lupus eritematos sistemic, dermatomiozit
afeciuni neurologice-scleroza n plci, boala Parkinson, scleroza lateral
amiotrofic
afeciuni metabolice- diabet zaharat, alcoolism, amiloidoz, accidente vasculare
cerebrale

5
 afeciuni musculare- myastenia gravis, distrofii musculae
afeciuni endocrine- mixedem, hipertiroidism
iatrogene- vagotomie, iradiere, scleroterapie, medicamente
C. Boala de reflux gastroesofagian
2. Afeciuni ale mucoasei esofagiene
Esofagite
Modificri n cadrul altor afeciuni
3. Diverticulii esofagieni
4. Hernia hiatal
5. Tumorile esofagiene

TULBURRI DE MOTILITATE PRIMARE

1. ACHALAZIA
Definiie este o afeciune motorie caracterizat prin:
tonusul crescut al sfincterului esofagian inferior
lipsa relaxrii acestuia n momentul deglutiiei
lipsa contraciilor peristaltice n esofaguil inferior ( cele dou treimi
inferioare)
Etiopatogenez.. Boala poate s apar la orice vrst, mai frecvent ntre 20-40 de ani,
cu frecven similar la ambele sexe. Cauza este necunoscut. Se presupun cauze toxice,
infecioase, avnd n vedere asemnarea cu boala Chagas
Morfopatologie . Macroscopic, esofagul este dilatat, alungit, sinuos, cu mucoasa
exulcerat. Microscopic este caracteristic absena sau reducerea celulelor ganglionare din
plexul mienteric Auerbach, cu atrofia celulelor i fragmentarea miofibrilelor.
Tablou Clinic. Apare sindromul esofagian, cu urmtoarele caracteristici:
disfagia - este n general paradoxal, apare la lichide, bolnavul nghiind bine
alimentele solide. Frecvent disfagia poate fi att la lichide ct i la solide.
Bolnavul are o anamnez ndelungat cu perioade de remisie i perioade de
agravare a disfagiei, n special n condiii de stress . Acuzele au o evoluie
progresiv. Unele poziii posturale sau manevra Valsalva ajut bolnavul la
nghiirea alimentelor.
durerea - este intermitent, localizat retrosternal inferior i diminu n
intensitate pe msur ce boala avanseaz, deoarece contraciile esofagului scad
n intensitate. Durerile sunt mai accentuate la tineri la care undele aperistaltice
6
 sunt puternice.
regurgitaia- apare iniial pentru alimentele ingerate cu cteva ore nainte.
Ulterior, bolnavul poate regurgita cantiti mari de alimente cu miros fecaloid,
ingerate n urm cu cteva zile. Regurgitarea alimentelor din esofag poate fi
provocat de ctre bolnav sau poate fi spontan. Regurgitaia spontan apare
nocturn, favoriznd pneumopatiile de aspiraie.
halena fetid i slbirea n greutate Pot s apar n stadiile avansate ale bolii.
sughitul poate apare ca urmare a stimulrii terminaiilor vagsale de ctre
esofagul dilatat.
scderea ponderal nu este marcat, fapt ce contrasteaz cu disfagia accentat.
Examenul fizic este de obicei normal.
Diagnostic. Simptomele clinice, ndeosebi disfagia paradoxal tipic, sugereaz
diagnosticul, care este confirmat prin metode paraclinice.

2. SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ

Definiie: reprezint o anomalie difuz de motilitate caracterizat clinic prin disfagie i
durere retrosternal, iar manometric prin contracii anormale neperistaltice teriare.
Etiopatogenez : cauza bolii este necunoscut. Predomin la vrstnici, la sexul feminin,
la nevrotici, n afeciuni neuro-musculare, la ulceroi.
Tablou clinic.
1. Disfagia pentru lichide i solide este accentuat de stress, de anumite alimente, mai
ales de cele prea reci sau prea fierbini. Bolnavii au acuze ndelungate, n pusee, dar
fr a fi progresive. Practic, n momentul deglutiiei apar contracii puternice ale
esofagului, care nu se propag i care nu duc la progresia bolului alimentar.
2. Durerea retrosternal intermitent reprezint de fapt principalul simptom al acestei
afeciuni i este determinat de contraciile puternice esofagiene. Durerea apare la
deglutiie, n general la alimentaie, poate iradia n spate, iar pentru a nghii
pacientul se ajut de cantiti mari de lichide. Durerea retrosternal poate s apar i
n repaus pretnd frecvent la confuzie cu durerea de origine cardiac.
Examenul obiectiv este normal.
Diagnostic.
Examenul radiologic baritat relev contracii teriare n cele dou treimi inferioare ale
esofagului, simetrice sau asimetrice. S-au descris aspecte radiologice tipice de tirbuon,
rozariu. Aceste spasme se cunosc i sub numele de sindrom Barsony-Tishendorff.
Manometria esofagian evideniaz contracii aperistaltice, de amplitudine mare i
7
uneori repetitive. Presiunea sfincterului esofagian inferior i relaxarea acestuia la deglutiie
sunt normale.
Endoscopia relev contracii aperistaltice puternice, dar cardia se ptrunde cu uurin .
Scintigrafia esofagian arat ntrzierea intermitent a tranzitului esofagian.
Testul Bernstein se folosete pentru a diferenia durerea retrosternal de o angin
pectoral.

3. ESOFAGUL HIPERPERISTALTIC
Este o afeciune motorie de etiologie necunoscut. Se mai numete i esofagul
sprgtor de nuci. (nutcracker oesophagus) Afeciunea este mai frecvent la sexul feminin.
Tabloul clinic const din durere retrosternale puternic, intermitent i fr legtur
cu alimentaia. Pacienii prezint i disfagie, tot intermitent, dar pe primul plan este durerea
retrosternal care apare intempestiv, n general la persoane labile psihic.
Diagnosticul se poate pune doar prin manometrie care evideniaz contracii puternice,
de o amplitudine neobinuit. Presiunea sfincterului esofagian inferior este normal.
Radiologic i endoscopic nu se observ nici o modificare, peristaltica fiind prezent.

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Definiii: Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezint rentoarcerea coninutului
gastric sau duodenal n esofag . Refluxul este fiziologic, cnd mecanismele de aprare i de
clearence esofagian nltur materialul refluat, evitnd contactul ndelungat cu mucoasa
esofagian. Aceste episoade de reflux fiziologic nu au nici o consecin patologic, pacientul
fiind asimptomatic i mucoasa intact.
Boala de reflux gastro-esofagian, este o entitate clinic separat, cauzat de un
complex de tulburri de motilitate esofagiene i a sfincterului esofagian inferior. Pacientul are
episoade ndelungate de reflux, iar mecanismele esofagiene de aprare nu reuesc s
ndeprteze n timp util materialul agresiv, ceea ce duce la un contact prelungit cu mucoasa
esofagian i deteriorarea acesteia.
1. Esofagita de reflux este deci consecina refluxul patologic, respectiv a bolii de
reflux gastro-esofagian.
Tablou clinic
Pirozisul este principalul simptom al bolii de reflux. Senzaia de arsur este localizat
substernal sau retrosternal i poate fi perceput pn n cavitatea bucal. Se
accentueaz postural (n clinostatism), la toate manevrele care cresc presiunea

8
 abdominal, la alimentele care scad presiunea sfincterului esofagian. Pirozisul este
bine perceput la alimentele prea calde sau prea reci, condimente i ntotdeauna la
buturile acidulate. Dac refluxul este alcalin pacienii percep gust amar n gur. Unii
bolnavi nu au simptomatologie sau consider pirozisul ca normal.
Durerea, mbrac, de obicei, forma durerii non-cardiace, cu iradiere tipic anginei
pectorale. Este cauzat de stimularea receptorilor dureroi sau de spasmul esofagian
determinat de acidul ajuns n esofag. La pacienii anginoi, prin arc reflex vagal, se pot
produce i spasme coronariene.
Regurgitarea poate fi resimit de pacient ca un gust acid sau bilios n faringe. Se
accentueaz n clinostatism.
Disfagia, mai rar ntlnit, apare n cazurile complicate cu stenoze esofagiene peptice.
Odinofagia apare n cazurile cu esofagit eroziv
Globus hystericus, senzaia de nod n gt este indus de refluxul unei mari cantiti
de acid
Eructaiile apar frecvent datorit reflurii gazelor din stomac.
Manifestri respiratorii .Aspirarea materialului regurgitat duce la o senzaie de lichid
n faringe sau cile respiratorii urmat de tuse. Poate cauza, la sugari,apnee i moarte
subit. La copii pn la 7-8 an, boala de reflux se poate manifesta numai prin crize
reale de astm bronic. La aduli apar crize de tuse nocturn i bronite cronice.
Diagnostic.
Este sugerat de tabloul clinic, anamnez n care predomin pirozisul i este confirmat prin:
examen radiologic baritat- n diferite poziii d informaii reduse n cazurile uoare de
boal de reflux. n cazurile mai grave se poate evidenia ngroarea mucoasei
esofagiene , sau se poate pune n eviden o hernie hiatal, sau alte modificri gastrice
i duodenale.
endoscopia cu biopsie- este important n cazurile complicate cu esofagit de reflux .
Se examineaz mucoasa, gradul esofagitei i eventual se evideniaz o hernie hiatal.
(se va expune pe larg la capitolul esofagita peptic).
pH-metria esofagian-pe 24 de ore este metoda cu cea mai mare acuratee pentru
diagnosticul refluxului. Dac n aceast perioad apar mai mult de 50 de episoade de
reflux, sau dac pH-ul esofagian este sub 4 mai mult de o or refluxul gastro-esofagian
este patologic.
manometria pune n eviden presiunea sczut a sfincterului esofagian inferior.
scintigrafia esofagian poate evidenia refluxul i cuantifica, dar este o metod mai
laborioas i mai puin exact dect pH-metria.
9
 testul Bernstein se folosete pentru diagnosticul diferenial al durerii esofagiene de cea
coronarian.

ESOFAGITELE
Definiie. Esofagitele reprezint inflamaia acut sau cronic a mucoasei esofagiene
secundar unor factori :infecioi, fizici, chimici (reflux gastro-esofagian, vrsturi frecvente,
alcool, substane caustice) sau mecanici (traumatisme, sond). Cele mai frecvente forme sunt:
esofagita acut postcaustic i esofagita cronic peptic.
1.Esofagita acut postcaustic
Ingestia accidental sau n scop de suicid de substane caustice puternice duce la
leziuni ale mucoasei esofagiene. Substanele ingerate pot fi: baze (sod caustic, amoniac),
acizi (sulfuric, clorhidric), sruri (clorur de mercur). Acizii provoac o necroz de coagulare,
iar bazele o necroz de colicvaie - cu o mai mare tendin la perforaii.
Tablou clinic este n funcie de cantitatea i calitatea toxicului ingerat. n cazurile
severe, apare durere puternic pe tot tractul digestiv, disfagie, paloare, salivaie abundent,
leziuni ulcero-necrotice ale mucoasei bucale, dispnee accentuat. n cazurile grave bolnavul
intr n stare de oc, septicemie, com.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examen clinic, respectiv evidenierea
leziunilor ulcero-necrotice n cavitatea bucal. n cazurile grave, examenul baritat i
endoscopia trebuiesc evitate. Endoscopia digestiv superior poate evidenia, tardiv, dup 3-4
sptmni modificrile, respectiv stenozele aprute.

ESOFAGITA CRONICA PEPTICA

Definiie. inflamaia cronic a mucoasei esofagiene secundar agresiunii clorhidro-
peptice, determinat de boala de reflux .n cazul refluxului alcalin, mult mai rar, se definete
esofagita cronic triptic.
Tabloul clinic al esofagitelor cronice coincid cu cele ale refluxului gastroesofagian:
pirozis, durere retrosternal, regurgitare, disfagie, odinofagie.
Diagnosticul, sugerat de manifestrile clinice este confirmat prin esofagoscopie. Din
punct de vedere endoscopic mucoasa apare roie, congestionata, cu ulceraii mergnd pn la
ulcere esofagiene. Pentru cuantificarea leziunilor s-au propus mai multe clasificri.

HERNIA HIATAL
10
 Definiie: reprezint protruzia anormal, intermitent sau permanent, a unei poriuni
din stomac prin hiatusul esofagian n torace.
Etiopatogenez
Dintre factorii favorizani sunt de menionat: hiatusul esofagian larg, esofagul scurt,
vrsta naintat, creterea presiunii intraabdominale (obezitate, sarcin, ascit), interveniile
chirurgicale n regiunea esocardiotuberozitar (vagotomie, cardiomiotomie) i cifoscolioza.
Herniile hiatale sunt mult mai frecvente la sexul feminin.
Tablou clinic
Simptomatologia herniei hiatale prin alunecare i mixt este dat de fapt de apariia
refluxului gastro-esofagian i a complicaiilor acestuia. Acuzele (pirozis, durere retrosternal,
regurgitare, eructaii, etc.) sunt accentuate postprandial, la aplecare sau n clinostatism. Hernia
prin rostogolire nu este nsoit de reflux, putnd fi asimptomatic.
Examenul obiectiv este normal.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe anamneza cu simptomele caracteristice i examinri
paraclinice:
a. Examenul radiologic baritat se efectueaz n poziia Trendelenburg, n decubit lateral
drept i stng, bolnavul efectund manvre pentru creterea presiunii intraabdominale care
favorizeaz protruzia herniei.
b. Endoscopia digestiv superioar evideiaz o pung herniar cu mucoas roie, de tip
gastric. Se pot evidenia modificrile de esofagit de reflux.

TUMORILE ESOFAGIENE
1.TUMORILE BENIGNE
Tumorile benigne esofagiene sunt rare. De obicei sunt asimptomatice, astfel nct se
descoper ntmpltor. Se pot clasifica n tumori epiteliale: papilom, adenom,chiste i tumori
nonepiteliale: leiomiom, hemangiom, fibrom, lipom, neurofibrom. Cea mai frecvent tumpor
benign este leiomiomul.

2.TUMORILE MALIGNE
Reprezint circa 15% din cancerele digestive. Mortalitatea este deosebit de ridicat, deoarece
diagnosticul se face tardiv, tumora fiind mult timp asimptomatic. Majoritatea tumorilor sunt
carcinoame (95%) i 5% forme mixte.
Tablou clinic

11
 a. Disfagia este pe primul plan. Are un caracter progresiv, apare iniial la alimentele
solide apoi, tardiv, devine total. La apariia disfagiei neoplasmul cuprinde deja 2/3
din circumferina esofagului.
b. Durerea retrosternal poate iradia n spate sau substernal n funcie de extinderea
tumorii.
c. Disfonia se datoreaz afectrii nervului recurent.
d. Tusea la alimentaie, datorit aspiraiei denot apariia fistulei traheo-esofagiene.
e. Regurgitrile denot o stenoz strns. Mai pot apare: sughi, eructaii, halen, slbire
n greutate pn la caexie.
Examenul obiectiv este normal iniial. n stadiile tardive se observ caexia, anemia
i prezena metastazelor.
Diagnostic
Anamnestic: brbat n vrst, cu disfagie progresiv.
Examenul radiologic evideniaz cel mai frecvent ngustarea esofagului, excentric. In
cazul formei ulcerative aspectul este de ni larg, neregulat, iar dac exist o form
vegetant apare o imagine lacunar intraluminal.
Endoscopia digestiv superioar este examinarea care traneaz diagnosticul. n cazul
cancerelor precoce se poate efectua citologie prin periaj i coloraie vital (soluie Lugol) care
nu coloreaz leziunile neoplazice permind vizualizare mai bun pentru biopsie. Cancerul
dezvoltat apare n funcie de forma macroscopic: forma infiltrativ duce la stenoze
esofagiene cu mucoasa exulcerat, friabil, sngereaz la atingere. Formele polipoide apar ca
i formaiuni conopidiforme, exulcerate. Tipul ulcerat se evideniaz ca i un creater ulceros,
neregulat, cu mucoasa din jur congestionat, exulcerat.
Ecografia depisteaz prezena metastazelor
Ecoendoscopia este necesar pentru aprecierea profunzimii tumorii.
Tomografia computerizat pune n eviden extensia extraesofagian a tumorii.

PRINCIPII DIETETICE IN PATOLOGIA ESOFAGIANA

Adoptarea unui regim si modificarea comportamentului alimentar dau in general
rezultate bune.
Tratamentul medicamentos actioneaza fie asupra nivelului aciditatii gastrice (inhibitori
de pompa de protoni), fie a presiunii sfincterului esofagian inferior.
Se recomanda evitarea alimentelor care scad presiunea SEI
masuri igieno-dietetice.

12
 ALIMENTE CARE SCAD PRESIUNEA SEI (SFINCTERULUI ESOFAGIAN
INFERIOR)
Alimente grase, prajeli
Alimente acide
Condimentele
Alimente foarte dulci si foarte sarate
Alimente care provoaca aerogastrie si flatulenta, fermentatie
Supa de carne, supa de peste
Alcoolul
Bauturi carbogazoase
Alimente greu digerabile:
Alimente cu textura ferma (carne tare)
Alimente tari, mestecate insuficient, chipsuri, coaja de paine
Branzeturi fermentate

Principii
Majoritatea alimentelor bogate in grasimi scad presiunea sfincterului esofagian si pot
cauza regurgitatia acida. In plus, ele incetinesc digestia, favorizand acumularea
sucurilor gastrice in stomac.
trebuie evitate prajelile, mezelurile, lactatele cu multa grasime, sosurile si carnea
grasa.
Ciocolata contine mai multe substante care contribuie la relaxarea sfincterului
esofagian: materii grase dar si derivati metilati ai xantinei, care se gasesc si in cafea,
ceai si unele bauturi carbogazoase (CocaCola). Menta contine acizi volatili si are
acelasi efect de relaxare a cardiei.
Din acest motiv se recomanda evitarea consumului de ceaiuri, bauturi, dulciuri, sosuri
care contin menta.
Ceapa este recunoscuta pentru efectul sau de relaxare a cardiei, dar se crede ca ar avea
si un efect direct in iritatia esofagului. Ceapa prajita, care contine in plus materii grase,
determina dureri epigastrice si pirozis.
Cafeaua, cola, berea, alcoolul in general, toate acestea trebuie evitate de catre
persoanele care sufera de reflux gastro-esofagian.
Bauturile acidulate: apa minerala, sucuri acidulate provoaca reflux gastro-esofagian si
regurgitatii.

13
 In prezenta esofagitei de reflux, unele alimente pot cauza arsuri imediat ce sunt
ingerate: condimentele, alcoolul, rosiile, portocalele, lamaile, grapefruit si sucurile din
aceste fructe.

MEDICAMENTE CARE SCAD PRESIUNEA SEI

Anticolinergicele: atropina
Antiinflamatoarele, aspirina
Corticosteroizii
Alfa, beta-blocantele
Inhibitorii canalelor de Calciu
Teofilina
Morfina
Prostaglandinele
Aceste medicamente, favorizeaza refluxul gastro-esofagian, deci se vor evita.

ALIMENTE CONTRAINDICATE IN PATOLOGIA ESOFAGIANA

Carnea de oaie, porc, carne grasa, carne sarata, carne de gasca, rata, melci
Mezelurile
Peste sarat, afumat, gras
Grasimi: untura, slanina, prajelile
Sosurile, prajeala, maioneza, sos bearnez, tocana, sosul pe baza de vin
Paine proaspata, integrala
Cereale integrale
Legume uscate
Legume proaspete: usturoi, telina, varza, ceapa
Cruditati: ridichi, castraveti, varza rosie, salatele
Branzeturi fermentate
Fructe: necoapte, sucul de fructe nestrecurat, fructe cu samburi, si coaja
Fructe uscate
Produse de patiserie cu crema, foietaje
Deserturi: clatite, ciocolata,
Sarea, mirodeniile, condimentele

14
 Bauturi alcoolice bauturile carbogazoase (apa minerala, sucuri acidulate, bere,
sampanie), precum si cele prea calde sau prea reci nu sunt indicate
Ceai, cafea si ciocolata cu lapte

ALIMENTE PERMISE

Unele alimente au proprietatea de a creste presiunea sfincterului esofagian inferior.

Acestea sunt alimentele bogate in proteine carnea si pestele slab, laptele si produsele
lactate degresate sau semi-degresate
Persoanele care sufera de pirozis sau de boala de reflux gastro-esofagian trebuie deci
sa includa aceste alimente in regimul lor zilnic.
Sunt de asemena permise: carnea fara grasime: de vita, porc, sau pasare - pui sau
curcan (fara piele), majoritatea tipurilor de peste proaspat sau congelat, sardelele sau
conservele de peste in apa.
Dintre lactate sunt permise branzeturile fara grasime (branza de vaci proaspata) si
iaurturile care contin mai putin de 2% grasime.

Lista alimentelor permise

Carne de pasare, pui, curcan, bibilica, prepelita
Carne de vita slaba, vitel, porc slab
Organe: ficat, creier, limba
Sunca bine degresata
Peste slab, scoici, crustacee
Grasimi: unt, margarina, smantana proaspata
Sosuri besamel, cu smantana, cu ou, fara rantas
Paine uscata, prajita
Fainoase orez, paste, gris, cuscus
Legume preparate: anghinare, vinete, sfecla rosie, morcovi, ciuperci, spanac, andive,
fasole verde, praz, cartofi, ardei, rosii, soia incoltita, mazare
Branzeturi branza de vaci, iaurt, lapte degresat
Fructe: fructe bine coapte sau preparate, decojite, fara samburi: mere, pere, cirese,
prune, piersici, ananas, capsuni, banane, struguri,
Desert: biscuiti, chec, tarte cu fructe, orez cu lapte, gris cu lapte,
Sare moderat
Plante aromate

15
 Bauturi: apa plata, sucuri strecurate, infuzii, vin eventual 1 pahar

REGULI GENERALE DE ALIMENTATIE IN PATOLOGIA ESOFAGIANA

Evitarea alimentelor prea calde sau prea reci

Mestecarea corecta a alimentelor
Evitarea alimentarii rapide
Evitarea lichidelor in timpul mesei, a supelor la cina
Evitarea meselor copioase,
Repartizarea in 5 mese/zi alimentatiei
Mese la ore fixe, ambianta linistita
Renuntarea la fumat
Evitarea siestei
Ultima masa cu cel putin 2 ore inainte de culcare
Plimbare dupa cina

REDUCEREA SINDROMULUI POSTURAL!!! FOARTE IMPORTANT CA SI

REGULA GENERALA PENTRU REDUCEREA REFLUXULUI GASTRO-
ESOFAGIAN
ESOFAGUL TREBUIE MENTINUT IN POZITIE VERTICALA este regula de baza
pentru a impiedica refluxul gastro-esofagian.
Pacientul trebuie sa doarma cu perna, sau sa ridice capul patului la 15-30 grade
Pacientul trebuie sa evite aplecarea prin flexia trunchiului, sa o faca din genunchi
Sa foloseasesca scaune cu spatar drept

REDUCEREA CAUZELOR HIPERPRESIUNII ABDOMINALE

Reducerea greutatii ( a obezitatii)

Evitarea hainelor stranse pe corp (curea, corset), preferabil bretele
Evitarea eforturilor abdominale (tuse-fumat, adenom de prostata, vomei)
Evitarea ridicarii obiectelor grele
Evitarea sportului fara incalzire prealabila

AFECTIUNI CARE PREDISPUN LA REFLUX

16
 Colita de fermentatie
Dischinezia biliara, litiaza biliara
Ascita
Diabetul, mixedemul
Sclerodermia
Interventiile gastrice, stomacul rezecat
Obezitatea
Sarcina predispune de asemenea la BRGE prin cresterea presiunii intraabdominale si
progesteronului

MENIU ZILNIC TIP PENTRU BOALA DE REFLUX

Mic dejun
Cafea, ceai slab
Desert si fruct sau
Tartina +lapte sau
Cereale cu lapte +branza
Gustare ora 10
Biscuiti +suc de fructe
Paine+branza
Fruct+produs lactat
Pranz
Carne, peste
Fainoase sau legume verzi
Desert fruct sau branza
Gustare
Desert sau
Fruct+produs lactat
Piine +brinza
Cina
Carne, peste
Fainos sau legume verzi
Desert fruct sau branza

17
 Consumul zilnic
mediu
Regim pentru refluxul esofagian (2.100 Cal)
Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide
Lapte sau iaurt 300 10 5 15
semidegresat
Brnz 40 10 10 -
Carne sau pete 200 40 20 -
Ou 0
Pine sau pesmei 150 11 - 82
Cartofi, paste, orez,
legume
uscate 300 6 - 60
Zahr 35 - - 35
Miere, bomboane,
dulcea,
ciocolat, produse de
patiserie sau biscuii 30 2 3 25
uscai
Legume verzi 300 4 - 21
Fructe 400 - 55
Unt 15 - 13 -
Margarina vegetal - -
Ulei 20 - 20 -
Buturi hidrice 1,5 1
Buturi alcoolizate: 0
vin
N = 5%
Total: 2.140 Cal, din 83 g 71 g 293 g

18
 care ,
= 330 Cal = 639 Cal = 1.174
Cal
15% 30% 55%

MENIU PENTRU O SAPTAMANA

Meniuri pentru 7 zile

Micul Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic
dejun
Lapte Sufleu de Lapte Orez cu Brnz Lapte cu Gri cu
Pine prjit orez cu Pesmei cu lapte Emmenthal miere lapte
Unt lapte unt Suc de Pine cu Pine cu Mere coapte
Par fiart ananas unt unt la cuptor
Ora 0 felie de Brnz Brnz de Lapte cu Mr Biscuii de Brnz
10.00 chec Gouda vaci vanilie Iaurt Savoia Mimolette
Un suc de O felie de cu verdea Biscuii Suc de Pine
portocale pine struguri
Prnz Coast de File de Ciulama de Rasol de Friptur de Ficat de Friptur de
oaie la limb-de~ viel pete file de porc miel la pui
grtar -mare la Ciuperci cu Bulbi tineri tigaie Mazre a la
Scoici n unt grtar Pilaf de legume de fenicul Fasole francaise
Mere coapte Ratatouile orez Tart cu fieri verde cu Brnz St.
la nioise Par piersici nbuit Sos matre Florentin
cuptor Crem cu Brnz de d'hotel
ananas vaci Iaurt
Gustare Pine Iaurt Crem Turt Biscuii Tart cu Tart
Brnz Demi- Biscuii caramel dulce cu Piersici ciree alsacian
sel Biscuii unt fierte

19
 Pisic-de-
mare
Cin Ou Creier n Roast beef unc Aripioare Friptur de Felie de
Spanac tocat sos Sote de nbuit de spat somon
Gri cu lapte meuniere dovlecei Spaghetti calcan n de miel fiert cu
Cartofi arlot de carbonar court- Cartofi la tarhon
fieri la mere a bouillon folie Cartofi
abur Struguri Orez fiert cu fieri la abur
Brnz n ap smntn Compot de
Comte du cu sare i Spum de ciree
Jura puin unt cpuni
Lapte de
pasre

PATOLOGIA STOMACULUI I DUODENULUI

PARTICULARITILE ANAMNEZEI
Anamneza este foarte important n afeciunile gastro-duodenale. Pe baza anamnezei
se face orientarea spre un diagnostic prezumtiv i se indic investigaiile paraclinice pentru
punerea diagnosticului pozitiv.
Vrsta
Ulcerul duodenal(UD) este mai frecvent ntre 20-45 de ani, iar cancerul gastric(CG)
dup 45 de ani. Este motivul pentru care orice sindrom dispeptic la peste 45 de ani, ai ales la
sexul masculin, necesit investigaii, respectiv endoscopie digestiv.
Sexul
UD i CD sunt ai frecvente la sexul masculin
Antecedente heredo-colaterale
Ulcerul duodenal prezint agregare familial, mai ales la grupul sanguin 0I. Cancerul
gastric apare mai frecvent la cei cu grupul sanguin AII, fiind cunoscute familii ntregi cu
ereditate bogat n cancere digestice sau cancer gastric (Napoleon).

20
 Antecedente personale
O serie de afeciuni se coreleaz mai frecvent cu bolile stomacului i duodenului sau
pot produce confuzii de diagnostic:
1. boli digestive: pancreatita cronic, colecistita cronic, apendicita pun probleme de
diagnostic diferenial
2. boli extradigestive: insuficiena renal cronic n stadiul de uremie, insuficena
cardiac pot prezenta simptome digestive
3. boli cu incidena crescut a UD i UG: BPOC, cordul pulmonar cronic, ciroza
hepatic
4. medicamente luate n antecedete de pacient: AINS, corticosteroizii, anticoagulante
care pot produce leziuni digestive.
5. fumatul, stressul pot contribui la declanarea UD i UG
Condiii de via
Srcia, alimentaia deficitar, igiena sanitar precar prezint riscul infeciei cu
Helicobacter pylori din mica copilrie i predispun la UD, CG.

SIMPTOME FUNCIONALE
DUREREA EPIGASTRIC
Durerea epigastric este simptomul cel mai frecvent. Are urmtoarele caracteristici
care trebuie urmrite:
A. localizarea i iradierea. Localizarea durerii este n regiunea n epigastric.
Iradierea poate fi dorsal, n coloana lombar n ulcerul penetrant n pancreas, iradierea
precordial n UG.
B. Orarul durerii. Este important de determinat influena pe care o are ingestia
alientar asupra durerii. Din acest punct de vedere durerea epigastric poate fi:
durere ritmat de alimentaie
durere continu
durere neregulat
Durerile ritmate de alimentaie pot apare:
a. durere precoce :n UG la aproximativ 30 de minute, - o or
b. dureri tardive la 2-3 ore, sub form de foame dureroas, sau chiar noaptea
trezind bolnavul din somn.
Durerile continui apar sub form de apsare, sunt specifice gastritelor, precum i CG.

21
 Durerile neregulate pot apare la greeli alimentare (alimente perisabile, AINS) sau sub
form de colici (colica biliar).
C. periodicitatea se caracterizeaz prin perioade dureroase ciclice, intercalate cu
perioade de acalmie. Sunt specifice UD i UG.
D. intensitatea durerii este variabil.
Pacienii acuz senzaie de arsur, apsare, roadere, gol- n gastrite cornice, UD.
Durerea poate fi intens n crizele ulceroase.
n UD i UG perforat durerea este foarte puternic lovitur de pumnal cu
character lancinant.
E. durata durerilor variaz de la 30 de minute pn la o or n colici i sptmni n
perioadele dureroase ulceroase.
F. declanarea durerii la anumite alimente: sup de roiicastravei, condimente, , vin
acru accentueaz durerea din gastrite, UG, UD. n general alimentele alcaline (laptele,
bicarbonatul) amelioreaz temporar durerea.
2. Pirozisul, regurgitaia acid apar datorit refluxului gastro-esofagian
3. Vrsturile acide i alimentare pot apare n stenozele pilorice, n gastrite, duodenite.
4. Tulburri ale apetitului : anorexia n cancerul gastric, inapetena n gastrite.

SINDROMUL GASTRITIC
Gastrita se definete ca i inflamaia acut sau cronic a mucoasei gastrice.
O clasificare primordial a gastritelor este, dup cum rezult i din definiia lor, n
gastrite acute i cronice.
1. Gastritele acute au multiple cauze: alimentare (alimente greu digerabile, abuz de
alcool), medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene AINS, antibiotice, preparate de potasiu),
ingestie de ageni corozivi, gastrite acute n contextul unor boli infecionase (hepatit acut,
febr tifoid), alergii, insuficiene de organ .a.
Cauzele gastritelor acute
1. Medicamente
2. Helicobacter pylori
3. Alcoolul
4. Traumatisme locale
5. Radiaiile X
6. Gastrite infecioase
7. Refluxul duodeno-gastric

22
 8. Uremia
9. Ischemia mucoasei
10. Politraumatismele
11. Intervenii chirurgicale extinse
12. Leziuni ale sistemului nervos central
13. Arsuri extinse
14. Septicemia
15. ocul
16. Insuficiena respiratorie
17. Insuficiena renal acut
18. Insuficiena hepatic
19. Substane caustice
Simptomele constau n : durere epigastric continu sau exacerbat la alimentaie,
greuri, vrsturi alimentare, senzaie de plenitudine, balonare. Poate apare febr, cefalee,
ameeli.
Obiectiv se constat sensibilitate epigastric.
Gastrita acut eroziv este o form frecvent de gastrit, de obicei medicamentoas.
Se asociaz cu hematemez i melen.
2. Gastritele cronice
Clasificarea gastritelor cronice :
A. Gastrita tip A sau atrofic
- autoimun
B. Gastrita tip B sau bacterian determinat de Helicobacter pylori
C. Gastrita tip C sau chimic
- de reflux
- medicamentoas
- alcool
D. Gastrite speciale
Gastritele cronice au o simptomatologie redus. Poate apare un sindrom dispeptic:
inapeten, greuri, mai rar vrsturi, plenitudine epigastric, balonri.

DIETA IN GASTRITA ACUTA

Pacient se poate interna in spital, daca nu se poate alimenta per os

Alimentatie intravenoasa se instituie cateva zile

23
 Lactate 2-3 zile
Regim FARA FIBRE, mixat: terci, piure de legume fragede, piept de pasare,
compoturi
Dupa 15 zile alimentatie normala

DIETA IN GASTRITELE CRONICE

Gastrita HELICOBACTE PILORI POZITIV, se instituie tratamentul medicamentos

adecvat :
ANTISECRETORII (INHIBITORI DE POMPA DE PROTONI, CONTROLOC,
NEXIUM)+
AMOXICILINA 2X1G+
KLARITROMICINA 2X500MG 10 ZILE
Regimul in gastritele hiperacide se suprapune cu regimul de ulcer

Gastrita de reflux, atrofica

In gastrita atrofica, aciditatea gastrica fiind diminuata se recomanda:
Supa de carne, peste
Condimente slabe: muraturi in otet
Un pahar de vin
Ceai, cafea
Branzeturile fermentate sunt complet contraindicate

SINDROMUL ULCEROS
1. Durerea este simptomul dominant att al UD, ct i al UG, cu unele mici caracteristici
diferite.
localizarea durerii este n UD n epigastrul inferior, cu iradiere la dreapta. n UG
durerea apare n epigastrul mediu cu iradiere ctre hipocondrul stng. Ulcerul
penetrant se caracterizeaz prin iradierea posterioar a durerii.
ritmicitatea se refer la apariia durerii n legtur cu alimentaia:
o n UD postalimentar tardiv, la 2-3 ore, sub form de foame dureroas, sau
chiar noaptea trezind bolnavul din somn.
o n UG postalimentar precoce, la aproximativ 30 de minute, - o or

24
 periodicitatea se caracterizeaz prin perioade dureroase ciclice, intercalate cu perioade
de acalmie. Clasic durerile apar mai frecvent primvara i toamna.
caracterul durerii este variabil. Pacienii acuz senzaie de arsur, apsare, roadere,
gol.
durata variaz de la 30 de minute pn la o or
declanarea durerii la anumite alimente: sup de roii, varz, castravei, condimente,
ceap, usturoi, vin acru i altele. n general alimentele alcaline (laptele, bicarbonatul)
amelioreaz temporar durerea.
2. Pirozisul, regurgitaia acid
Amndou se datoreaz refluxului gastroesofagian, ca urmare a incompetenei cardiei.
Pirozisul este retrosternal, apare postalimentar la o jumtate,- 1 or i reflect esofagita de
reflux care nsoete de regul UD.
3. Vrsturile acide i alimentare
Apar n special n UD, dup alimentaie, spontane sau provocate de bolnav pentru
calmarea durerilor. Mecanismul lor este probabil datorat spasmului piloric, duodenitei de
nsoire sau sistemului nervos vegetativ. Prezena alimentelor nedigerate poate sugera
existena unui obstacol organic, respectiv evoluia spre stenoz.
4. Alte simptome care pot apare sunt:
semnele vagotoniei: constipaie, bradicardie, hipotensiune arterial.
scderea n greutate , specific UG.
debut prin prezena unei complicaii: hemoragie digestiv superioar (HDS),
perforaie.
De remarcat c nu exist o corelaie ntre mrimea leziunii i simptomatologie.
Examen obiectiv
Examenul obiectiv este srac n date. La inspecie se poate observa faciesul ulceros,
cu anuri nazo-labiale adnci, pomeii proemineni. Starea de nutriie variaz, respectiv
supraponderali n UD i subponderali n UG i ulcerele complicate.
La palparea abdomenului apare sensibilitate epigastric localizat predilect n UG pe
linia xifo-ombilical cu 2-3cm deasupra ombilicului, iar n UD 1 cm la dreapta i deasupra
ombilicului.
Examinri paraclinice
1. Studiul secreiei acide gastrice, de importan major n trecut pentru diagnosticul
ulcerului, este mult mai puin folosit n prezent.
Secreia acid bazal (DAB) i cea stimulat (DAM) este mai mare la pacienii cu
UD. O aciditate crescut, o stare dissecretorie, poate apare i n duodenite sau dispepsia

25
nonulceroas, de aceea depistarea unei aciditi crescute nu este suficient pentru diagnosticul
de UD. Confirmarea endoscopic a UD face inutil examinarea secreiei gastrice (UD
evolund, de regul cu hiperaciditate.)
De reinut c valoarea normal a DAB este de 2 mEq/or .
2. Examenul radiologic, se efectueaz n lipsa posibilitii de endoscopie. Se poate efectua
radioscopie gastro-duodenal, cnd se urmrete propagarea undei peristaltice, viteza de
evacuare, pezena refluxului duodeno-gastric, gastro-esofagian, comportamentul pereilor
gastrici la trecerea undei.
Radiografia cu substan de contrast poate pune n eviden anumite modificri
structurale.
Semnul radiologic direct este nia ulceroas, evideniat printr-un plus de substan de
contrast.
3. Examenul endoscopic
Endoscopia este metoda de elecie pentru diagnosticul ulcerului.
UG apare sub forma unui crater , acoperit cu fibrin, cu margini regulate i drepte spre
care se ndreapt pliurile mucoasei orientate radiar. Forma poate fi rotund-ovalar, iar pe
msur ce ulcerul se nchide ia form de rachet de tenis cu evoluie ulterioar spre cicatrice
stelat. n craterul ulceros se pot evidenia trombi n caz de sngerare, iar mucoasa din jur este
congestionat.
Aspectul macroscopic al UG benign poate preta uor la confuzie cu cancerul gastric
ulcerat. Cancerul apare ns ca un crater neregulat, cu baza de implantare larg , neregulat,
cu fundul craterului acoperit cu zone necrotice, hemoragice. Pliurile mucoasei sunt lipsite de
elasticitate i se opresc la distan de crater, de care sunt separate de o zon infiltrativ.
Singura metod de difereniere const din biopsierea multipl din marginea intern a UG,
practic singurul diagnostic cert al benignitii fiind cel anatomo-patologic.
UD poate apare gastroscopic sub form rotund, fiind de dimensiuni mai mici dect UG
i cu evoluie spre cicatrizare; ulcerul liniar, care are o slab tendin de cicatrizare; ulcerul
neregulat, sub form de stea sau trifoi, care se cicatrizeaz lent i ulcerul cu aspect de salam
salami ulcer, format din eroziuni pe o zon de inflamaie.
n UD nu se pune problema malignitii, de aceea nu necesit biopsiere.
Ulcerele acute de stress sunt de regul mari, cu un crater murdar, acoperit de membrane
hematice sau cheaguri. Sunt mai frecvente la nivelul corpului gastric, de obicei multiple i cu
o mare tendin la sngerare.
4.Examinarea ecografic poate ridica suspiciunea de UG sau UD prin evidenierea unor
semne indirecte ( stomac dilatat, secreie crescut, staz bulbar).

26
5.Determinarea HP se poate efectua prin metode directe i indirecte. Metodele directe se
bazeaz pe biopsii gastrice recoltate prin endoscopie digestiv superioar. Metodele directe
sunt: examenul histopatologic, testul citologic, testului rapid cu ureaz, cultivarea pe medii
speciale de cultur, reacia de polimerizare.
Testele indirecte nu necesit biopsie, bazndu-se n general pe evidenierea
anticorpilor anti-HP. Acestea se pot clasifica n : teste serologice din snge intergral sau ser,
13
teste respiratorii ( cu uree marcat cu C ) i teste salivare . n practica curent se folosete,
de rutin, examenul histo-patologic, testul rapid al ureazei i evidenierea anticorpilor anti-HP
din snge. n cazul UD se consider cert infecia cu HP, de aceea nu se mai fac teste pentru
HP. n cazul UG se iau biopsii multiple pentru a evidenia HP.
6.Endosonografia const n introducerea unui transductor la captul unui endoscop. n acest
mod se poate scana peretele stomacului i structurile nconjurtoare. Metoda este foarte
eficient pentru depistarea cancerului gastric incipient, respectiv pentru diagnosticul difernial
dintre UG i cancerul gastric ulcerat.

Complicaii.
Hemoragia, este cea mai frecvent complicaie a ulcerului, cu o frecven de 15-20%
i cu o mortalitate de 6-7%. Este favorizat de : eroziunea unor vase, consumul de
aspirin sau alte AINS, hormoni steroidieni, antibiotice.
Clinic se manifest prin hematemez (vrstura n za de cafea) i/sau melen (scaun
negru, lucios, moale). Melena trebuie difereniat de colorarea scaunului n negru la ingestia
de: afine, alimente cu snge(sngerete), crbune, preparate de fier i bismut. n funcie de
gravitatea hemoragiei se instaleaz semnele anemiei acute, cu scderea hematocritului,
creterea azotului sanguin. n pierderile masive de snge poate apare ocul acut
posthemoragic. Diagnosticul de certitudine se pune prin aspiraia naso-gastric care relev
prezena sngelui n stomac, prin tueu rectal cu evidenierea melenei i prin endoscopia
efectuat n urgen. Dup spltur gastric se poate vizualiza, endoscopic, sursa hemoragiei
i dac aceasta este activ sau nu.
Evoluia depinde de cantitatea de snge pierdut, de apariia resngerrii, vrsta peste 65
de ani, prezena bolilor asociate.
Perforaia, reprezint evoluia natural transmural a leziunii ulceroase ctre marea
cavitate peritoneal.
Clinic apare o durere de intensitate mare, ca un pumnal; durerea iradiaz spre fosele
iliace. n cazul iritaiei diafragmatice, durerea poate iradia n umeri. Se nsoete de grea,
vrsturi, transpiraii, paloare, tahicardie, tahipnee, rar cu instalarea ocului. Tranzitul
27
intestinal se oprete i treptat se instaleaz tabloul peritonitei acute generalizate.
Obiectiv, pacientul este anxios, ghemuit, cu aprarea muscular, pn la abdomen de
lemn. Zgomotele intestinale sunt abolite i matitatea hepatic nlocuit cu sonoritate la
acest nivel.
Examinrile de laborator indic o VSH crescut i leucocitoz.
Radiologic se evideniaz pneumoperitoneul, ca o zon de hipertransparen ntre
diafragm i ficat. Endoscopia i pasajul baritat nu sunt indicate. Diagnosticul se bazeaz pe
simptomatologie: modificarea caracterelor durerii, imposibilitatea calmrii ei, Iar radiologia
i endoscopia pun n eviden profunzimea niei ulceroase.
Penetraia reprezint, de fapt, perforaia acoperit datorit coalescenei unor
formaiuni din afara stomacului sau duodenului: peritoneu, pancreas, ficat, ci biliare,
colon. Apare mai frecvent n UD i n UG cu localizare posterioar.
Clinic se caracterizeaz prin durere care nu mai respect ritmicitatea i periodicitarea,
devenind continu i care nu mai cedeaz la medicaia obinuit. Dac penetraia se realizeaz
n orgenele cavitare (ci biliare, colon), poate evolua spre fistule. Penetraia n pancreas se
nsoete de durerea tipic, n bar, cu iradiere dorso-lombar.
Obiectiv, bolnavul este denutrit, astenic. La palpare abdomenul este sensibil n
epigastru, cu iradierea dorsal a durerii.
Stenoza apare ca o complicaie la 2-4% din ulcerele gastrice i duodenale. Cel mai
frecvent se localizeaz la nivelul pilorului, dar poate apare i antral sau duodenal.
Iniial are un caracter funcional, datorit spasmului piloric. Acesta cedeaz la
administrarea de antispastice de tipul atropinei, papaverinei. n cazul constituirii
stenozei organice, aceasta nu mai cedeaz la medicamente antispastice.
Clinic apare sindromul insuficienei evacuatorii gastrice: staz gastric, plenitudine,
vrsturi n jet, postalimentar precoce, apoi tardiv. Pacientul ajunge s verse alimente
ingerate chiar cu cteva zile nainte.
Obiectiv este caracteristic semnul clapotajului gastric i vizualizarea peristalticii
accentuate: contracii de lupt. esutul adipos se reduce, tegumentele devin uscate.
Abdomenul este sensibil la palpare n epigastru.
Laboratorul evideniaz anemie, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, tulburri hidro-
electrolitice, care pe msur ce vrsturile devin mai frecvente duc la alcaloz metabolic,
hiponatremie i hipopotasemie. Stenozele organice vechi se pot complica cu insuficien
renal funcional.
Radiologic se evideniaz stomacul mult dilatat, stomac n chiuvet, cu evacuare
gastric ntrziat, lipsa de pasaj duodenal.

28
 Endoscopic se vizualizeaz sediul i etiologia stenozei. Stomacul apare dilatat, cu multe
resturi alimentare, cu o mucoas roie, congestionat. Este preferabil a se efectua o spltur
gastric pentru a avea o bun vizibilitate. Endoscopic se poate diferenia o stenoz de atonia
gastric i se pot lua biopsii pentru a stabili natura benign sau malign a stenozei.
Malignizarea era considerat o complicaie important a UG. S-a demonstrat c de
fapt UG nu are o tendin de malignizare crescut. Problema care se pune deci este de
diagnostic diferenial corect ntre UG i cancerul gastric ulcerat, respectiv de diagnostic
precoce al neoplaziei gastrice.

SINDROMUL CLINIC DIN CANCERUL GASTRIC

Cancerul gastric reprezint una dintre cele mai frecvente tumori maligne, 90% dintre
cancerele gastrice fiind adenocarcinoame.
Cancerul gastric se clasific n
- cancerul gastric precoce, care invadeaz numai mucoasa sau submucoasa i
- cancer gastric dezvoltat, cu formaiuni tumorale care depesc submucoasa.

CANCERUL GASTRIC PRECOCE

Cancerul gastric precoce are dimensiuni mici, de ordinul milimetrilor i este n
general asimptomatic. Pacientul poate avea un uor sindrom dispeptic i simte stomacul.
Endoscopic leziunile sunt foarte mici, 6-8 mm, histologic nu depesc musculare mucoasei i
pot avea prins o grup ganglionar adiacent. Supravieuirea la cinci ani este de 100% pentru
tipul de cancer care prinde mucoasa i de 90% pentru cancerul care prinde i submucoasa.
Este important depistarea cancerului gastric n aceast faz pentru un tratament eficient.

CANCERUL GASTRIC AVANSAT.

Semne clinice- sunt n general nespecifice:
cancerul gastric poate fi mult timp complet asimptomatic, ceea ce contrasteaz
cu severitatea leziunii.
poate apare durerea epigastric de intensitate variabil, postptandial
balonri postprandiale
saietate precoce
anorexie selectiv- la carne sau anorexie total, cu scdere ponderal marcat,
n stadiile finale
hemoragie digestiv superioar
29
 vrsturi alimentare
disfagie n cazurile care evolueaz cu prinderea cardiei
manifestri de stenoz piloric n localizrile antrale
alterarea strii generale
Obiectiv- pacient palid, caexie, edeme, febr.
La examenul abdomenului
se poate palpa tumora epigastric,
hepatomegalie dur, neregulat, n cazul metastazelor.
adenopatie supraclavucular stng- semnul Virchow-Troisier
adenopatie axilar stng-semnul Irish gaglion
Manifestri paraneoplazice
tromboflebita recurent- semnul Trousseau
keratoz pruriginoas brusc instalat, semnul Leser-Trelat
osteoartropatia
tumor Kruckenberg- grefarea celulelor neoplazice pe ovar
semnul Strauss- ganglioni prerectali
acantosis nigricans- hiperpigmentare i hipercheratoz, se asociaz frecvent cu
cancere digestive
Investigaii paraclinice
Examen radiologic cu dublu contrast evideniaz formele macroscopice:
imagine lacunar- forma vegetant
ni malign- forma ulcerat
rigiditate a curburii sau stomac n form de plnie- forma infiltrativ
Examneul endoscopic evideniaz formaiunea tumoral, fiind diagnosticul de elecie i
permind prelevarea de biopsii.
Ecografia, tomografia computerizat i rezonana magnetic sunt considerate necesare pentru
stadializarea tumorii i evidenierea metastazelor.

SINDROMUL DISPEPTIC
Termenul de dispepsie (dys-alterat; pepsis, peptein-digestie), desemneaz etimologic o
digestie dificil.
Definiia modern a dispepsiei este: un sindrom cuprinznd simptome digestive
localizate n etajul abdominal superior. Aceste simptome pot fi: durere, distensie epigastric,
grea, vrstuti, inapeten, saietate precoce, eructaie, aerofagie.
30
 Dispepsia este prezent la 25-30% din populaie crend probleme dificile de
diagnostic i de orientare spre investigaii suplimentare.
Sindromul dispeptic se poate clasifica n :
1. Sindrom dispeptic organic
2. Sindrom dispeptic funcional

1. SINDROMUL DISPEPTIC ORGANIC

Sindromul dispeptic organic este sindromul dispeptic a crui etiologie este atribuit
unor boli organice: UD, UG, cancer gastric, boli hepatice, biliare, pancreatice, intestinale,
parazitoze, boli de sistem, .a.

2. SINDROM DISPEPTIC FUNCTIONAL

Sindromul dispeptic funcional este acel sindrom dispeptic fr o cauz organic sau
biochimic evideniabil prin mijloacele actuale de explorare (clinic, endoscopic i de
laborator).
Dispepsia funcional se poate clasifica, conform ultimei clasificri Roma II, dup sindromul
predominant n :
1. Dispepsia de tip ulceros- care se caracterizeaz prin durere centrat n abdomenul
superior suprtoare i care domin simptomatologia
2. Dispepsia de tip dismotilitate- o senzaie neplcut (discomfort) n etajul abdominal
superior caracteriuzat sau asociat cu plenitudine abdominal superior, saietate
precoce, balonare sau grea.
3. Dispepsia nespecific- dispepsia care nu include criteriile de dispepsie ulceroas sau
de dismotilitate.
Avnd n vedere c numrul pacienilor cu sindrom dispeptic este foarte are, s-au trasat
cteva criterii pentru indicaia investigaiilor suplimentare, respectiv a endoscopiei
digestive superioare;
Simptome i semne de alarm:
1. pierdere n greutate neintenionat peste 3 kg
2. disfagie
3. sngerare sau anemie
4. vrsta peste 45 de ani i apariia de simptome noi.

REGULI GENERALE DE DIETA IN ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

31
 Dieta in afectiunile gastrice si duodenale nu impune o restrictie excesiva in ziua de azi,
cand avem medicamente care reduc secretia gastrica acida cu peste 90%.
Se impun un anumit numr de reguli generale:
1. Combaterea tahifagiei (alimentatiei prea rapide):
Natura ne-a nzestrat cu dini, dar i-a pus n gur, nu n stomac."
Bolul alimentar insuficient amestecat cu saliv ocoleste prima faza a digestiei.
2. Dantur trebuie mentinuta sanatoasa pentru o buna masticatie.
3. Evitarea alimentele fibroase i dure, a cruditilor pe perioada episoadelor dureroase.
4. Evitarea mesele copioase, felurile de mncare grase i complicate.
5. Evitarea lichidelor n timpul meselor, dar consumae a 1,5- 2 litrii de lichide zilnic.
6. Evitarea buturile i alimentele ngheate sau prea reci, care sunt iritante pentru mucoasa
gastrica.
7. Renunarea la alcool, in special la vinul acru, care creste mult aciditatea gastrica si in
special pe stomacul gol.
8. Evitarea buturilor puternic mineralizate i carbogazoase (cu sediment alcalin important):
9. Evitarea alimentele hipertonice (prea dulci - gen: miere, peltea, dulcea - sau prea
srate), ingerarea acestor alimente provoac hipersecreie la nivel gastric.
10. Evitarea condimentele puternice i mai ales oetul. Oetul poate fi nlocuit cu lmie.
Ardeiul iute, piperul, mutarul irit mucoasa, se pot inlocui cu plante aromatice.
11. Evitarea supele de carne i de pete : conin peptone care provoac o secreie peptic
i clorhidric exagerat, precum i o contracie vezicular cu eliminarea bilei (dureri
la nivelul interseciei duodenului cu cile biliare, diaree).
12. Repartizarea alimentaiei n mai multe mese fractionate, 5 mese pe zi. Durerea se
accentueaza tipic pe stomacul gol.
13. Evitarea fumatului: provoac o hipersecreie i are un efect spasmogen.
14. Alimentatie la ore fixe i n linite.
15. Este recomandata relazarea, sportul, evitarea stresului
16. Evitarea medicamentelor care lezeaza mucoasa gastrica: antiinflamatoare: aspirina,
ketonalul, paracetamolul, fasconalul, diclofenacul, etc.
17. Pacientul nu trebuie ncorsetat ntr-un regim prea strict care risc s provoace
denutriia. Alimentaia sa, n ciuda interdiciilor, trebuie s rmn echilibrat. Este
necesar s se in cont de preferinele bolnavului.
18. Dieta trecuie sa fie rafinata: alimentele pregatite ntr-o manier variat, agreabil i
apetisant.

32
REGULI DE BAZA

1. Importanta unei bune igiene generale i alimentare;

2. Evitrarea a tot ce poate irita stomacul: alimentele hipertonice, condimentele,
alimentele
fibroase i tari, alcoolul;
3. Evitarea stresului, tehnicile de relaxare.

REGIMUL IN ULCERUL DUODENAL

1. regimul pentru ulcerul in criza acuta

2. regimul de protectie pentru crizele de intensitate medie
3. regimul pentru perioada de intretinere

1.Regimul in criza acuta de ulcer in primele 1-2 zile

Regim lactat integral, hidric

2 litrii de lapte integral/zi
In 5-6 portii
Cu putin zahar 40g/l
Regimul aduce 1750 ml apa si 1300 cal din 70g proteine, 70 g lipide si 140 g glucide
Daca pacientul nu suporta laptele Shak 3-4 cutii

Regimul in criza acuta de ulcer dupa 2-3 zile

Faina maltificata, terci
Gris
Tarte, crme
Legume fragede mixate
Branzeturi proaspete
Compot de fructe
Pesmeti
Regimul se imparte la 3 mese, cu lapte la orele 10, 17, 22
Dupa 10 zile se trece la regim mediu

33
Meniuri pentru criza de ulcer de mare intensitate pentru cele 7 zile care urmeaz
(din a patra pn n a zecea zi)
Micul A patra zi A cincea zi A asea zi A aptea A opta zi A noua zi A zecea zi
dejun Luni Mari Miercuri zi Vineri Smbt Duminic
Joi
Terci Tart Terci Crem Lapte Prjitur Fulgi de
5 cereale Biscuii caramel caramel vanilat de gri porumb
cu Biscuii Biscuii Biscuii cu cu lapte
lapte unt Pesmei cu
unt
Gustare Lapte cu Lapte Lapte cu Lapte cu Lapte cu Lapte cu Lapte cu
Ora 10 sirop simplu esen esen caramel esen cafea
de rodie de cafea de ment de decofeinizat
cpuni
Prnz Piure de Fidea cu Piure de Gri cu Budinc de Tart cu Andive 4- sos
morcovi cu unt lptuci unt tapioca cu muguri beamel +
unt Compot de + sos Mere n unt de unc tocat
Brnz petit piersici beamel sirop Piersici n sparanghe Pesmei
suisse (un Pesmei Pesmei sirop l
Pesmei castronel) Pesmei Pesmei
Gustare Lapte Lapte cu Lapte cu Lapte cu Lapte cu Ciocolat Lapte cu
simplu esen esen esen sirop cu vanilie
de migdale de de fistic de rodie lapte
amare cpuni
Cin Prjitur de Brnz de Tart cu Piure de Piure de Gri cu Paste cu unt
gri vaci mere morcovi, dovlecei+ unt Brnz de
Pesmei Peltea de Pesmei lptuci sosbeamel Crem cu vaci cu
gutui/mere Brnz de Brnz petit vanilie piersici
Pesmei vaci suisse Pesmei

34
 Pesmei Pesmei
La Lapte cu Lapte cu Lapte Lapte cu Lapte Lapte Lapte cu
culcare vanilie esen simplu vanilie simplu simplu caramel
de cpuni
* sos beamel: terci de fin cu lapte la care se adaug unt crud cnd e aproape gata

2. Regimul in criza de intensitate medie

Recomandari generale
Lista alimentelor permise
Lista alimentelor interzise

Alimente interzise

Branzeturi fermentate
Carne fibroasa si grasa, mancaruri cu sos, carne de porc, oaie, carne gasca, rata, carne
uscata, afumata, marinata, conserve
Vanatul caprioara, mistret, iepure
Organe: inima, limba, rinichi, burta
Mezeluri
Peste: gras, tare:ton, sardine, macrou, hering, somon, anghila
Peste afumat, sarat, la conserva
Oua ochiuri, prajite
Legume crude: usturoi, vinete, morcov, telina, ciuperci, conopida, varza, castraveti,
sfecla, creson, marar, fasole verde, fasole boabe, ceapa, mazare, praz, ardei gras,
ridichi, hrean
Legume uscate: toate
Fainoase: paine prioaspata, miez de paine, paine integrala, cereale integrale
Grasimi preparate: untura, sosuri, maioneza, slanina, bacon
Fructe:
Crude si acide: capsuni, zmeura, coacaze, coacaze negre, portocale, lamai,
gref, smochine, castane, banane verzi
Fructe oleaginoase: nuci, alune, migdale, arahide, fistic, masline, avocado
35
 Zahar si dulciuri: preparate foarte dulci, miere, dulceata, peltea, nuga, bomboane,
magiun
Produse de patiserie, inghetata, serbet
Bauturi:
Ceai, cafea pe stomacul gol
Ape carbogazoase
Limonade
Toate bauturile alcoolizate

Mirodenii; piper, mustar, ardei, otet

NU: preparare sub forma de prajeli, sote, rumenire in ulei, fierbere in sos. Conservare
in suc propriu

Alimente permise

Lactate
Lapte integrasl, semidegresat, iaurt, branza de vaci,
Branzeturi nefermentate: emmenthal, cantal
Smantana proaspata
Carne
Slaba, proaspata, frageda, la gratar, carne de pasare fara piele, carne de cal, vita,
porc, oaie(cotlet)
Organe : ficat, creie
Mezeluri jambon de Paris
Peste la cuptor, in folie
Oua ochiuri in apa, fierte moi, fierte tari
Legume proaspete preparate: sparanghel, sfecla rosie,morcovi tineri, dovlecei, andive,
spanac, fasole pastai extrafina
Supe de legume
Patiserie: biscuiti fara crema, deserturi, tarte
Grasime ulei si unt crud, margarina
Fructe: preparate: cuptor, compot, banane bine coapte, mere, pere, caise
Bauturi: apa plata
Cafea, ceai slab
1 pahar vin rosu

36
 Condimente: sare, cimbrisor, dafin, vanilie

In perioada dintre crize

Principii generale
Evitarea: grasimi, mezeluri, supa de carne, carne fibroasa, legume celulozice,
branzeturi fermentate, bauturi alcoolice, bauturi carbogazoase, cafea, ceai tare,
condimente
Evitarea prajelilor
Evitarea mancarurilor care ii provoaca pacientului durere!!!

Prepararea alimentelor la pacientii cu ulcer duodenal este preferabil sa fie facuta:

In apa
La cuptor
In abur
Inabusite
La gratar
In folie
La microunde
Tigaie antiadeziva
La frigare

Analiza raiei-tip pentru criza de intensitate medie

Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide
Lapte integral sau 500 17 17 25
lactate
Brinz 30 7,5 7,5 -
Carne, pete sau 180 36 15
ou

37
 Pesmei sau pine 80 8 - 60
prjit
Paste, orez, gri sau
tain
(greutatea dup 300 6 - 60
preparare)
Legume verzi 200 2 - 14
Fructe crude 300 - - 36
Unt crud 10 - 8 -
Ulei 10 - 10 -
Zahr 30 - - 30
Prjitur (tip
Savoia sau
biscuii) 70 4 7 52
Vin (dac este 1/4 1 =
permis) 140 Cal
Total: 2.010 Cal, ,80.5 g 64,5 g 277 g
din care.,..
= 322 Cal = 580 Cal = 1.108
Cal
Procentaj................ 16% 29% 55%
.............
N = 15% N = 30% N = 55%

Exemplu de meniuri pentru o sptmn de regim de protecie gastric (criz de intensitate

medie)
Micul Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic
38
dejun
Gri cu Ceai de tei Cafea Prjitur Fulgi de Cafea Ceai
lapte Brnz de decofeiniza de porumb decofeiniza Un iaurt
vaci t tapioca Par t 0 bucat de
Pine Doi petit Sup de preparat O felie de prjitur de
prjit suisse legume Ceai tart savoia
Unt Biscuii
Ora 10 Compot de Pine Compot de Banan Prjitur de Mere n Pine prjit
piersici prjit pere coapt orez sirop Brnz
Brnz Pesmei pasat topit
Edam Gruyere
Prnz Escalop Biftec Pui Dorad la Andive cu Roast beef Pulp de
Fasole Dovlecei cu Orez fiert cupto unc Tulpini de miel
verde unt n ap Cartofi Brnz de praz Fasole verde
Brnz Tart cu cu sare i fieri n vaci n sos Budinc de
Gruyere piersici puin unt aburi Pesmei beamel tapioca
Pesmei Pesmei Mr Piersici n Brnz Pine prjit
preparat sirop Port-Salut
Pesmei Pine Pine
prjit prjit
Gustare Ceai cu Compot de Lapte cu Ceai Iaurt Crem de Compot de
lapte gutui/mere sirop Chec vanilie mere/pere
Biscuii Biscuii de rodie simplu
Cin File de Friptur Pui rece Escalop de Friptur de Escalop de Rest de
merlan rece de Lptuci curcan viel pui pulp de
Orez cu unt porc preparate Morcovi Spaghete Orez cu miel
Par fiart Melciori cu n sos Brnz unt Melciori
Pesmei (paste) sos alb Emmenthal Compot de (paste)
cu unt beamel Brnz Pine piersici Piersici n

39
 Brnz petit Brnz Comte prjit Pesmei sirop
suisse Bonbel Pesmei Pine prjit
Pine Pesmei
prjit

Exemplu de meniu pentru pacient ulceros in perioada de acalmie

Exemplu de meniuri pentru o sptmn de regim de confort gastric (intervalul dintre crize)
Micul Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic
dejun Cereale cu Lapte Iaurt Brnz de Cereale cu Ceai Iaurt
lapte Pesmei cu Pine vaci lapte ndulcit Compot de
Pine unt prjit cu Pesmei cu Un ou fiert Brnz piersici
uscat cu Compot de unt unt tare Gruyere Pine
unt mere Un ou fiert Par Piine Pesmei cu prjit cu
unc moale preparat uscat unt unt
Prnz Salat de Salat de Salat de Lptuci Muguri de Salat de unc de
sfecl paste cartofi mimoza sparanghel orez bayonne
roie Roast beef Ficat Friptur de nsos (ou fiert Graten de
Friptur de Fasole Jardinier pui vinegret tare, limb-
viel verde de Spanac Steak lptuci) -de-mare
Spaghete Iaurt legume Brnz Piure O felie de Mere fierte
Brnz Banan Brnz Comte Brnz morun la aburi
Port- bine Gruyere Compot de petit proaspt Brnz de
Salut coapt Mr piersici suisses Dovlecei vaci
Caise Pine preparat Pine Par n sos cu caise
Pine uscat uscat William beamel Pine
uscat Pine Compot de uscat
uscat merePine
uscat

40
Gustare Tart cu Ceai Crem Crem de Ceai cu Lapte Ceai cu
mere ndulcit caramel ou cu lapte gelificat lapte
Biscuii Chec Biscuii lapte Biscuii Biscuii Chec
Biscuii simplu
Cin Graten de unc Roast beef File de Pui rece Friptur de Coast de
vinete Piure de rece limand Ghiveci de porc miel
Brnz de cartofi Salat de Orez cu legume Gratin Conopid
vaci i morcovi cartofi unt Brnz St. Dauphinois Brnz
Pere Brnz de fieri cu Iaurt Paulin Iaurt Comte
preparate Olanda ulei Portocal Mere n Piersic Mr
Pine Piersici n Brnz de Pine sirop Pine preparat
uscat sirop vaci uscat Pine uscat Pine
Pine Caise n uscat uscat
uscat sirop
Pine
uscat
Salatele se vor prepara cu lmie. Un pahar mic cu vin rou de calitate este permis la sfritul
celor dou mese principale.

Consumul zilnic
mediu
Analiza rafiei pentru confortul gastric (intervalul
dintre crize]
Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide
Lapte sau lactate 500 17,5 17,5 25
integrale
Brnz 400 10 10 -
Carne, pete 150 30 12 -

41
sau ou 4 pe -
sptmn
Pine prjit 80 8 60
sau pesmei
Cartofi, paste, orez,
legume
uscate sau fin
(greutatea
dup preparare) 250 5 - 50
Zahr 30 - - 30
Produse de patiserie 50 5 7,5 35
tip Savoya
Legume verzi 300 3 - 21
Fructe 400 - - 48
Unt 15 - 12 -
Ulei 10 - 10 -
Buturi hidrice 1,5 1
Buturi alcoolizate: 1/4 1 =
vin 140
N = 5% Cal
Total: 2.010 Cal, din 78,5 g 69 g = 269 g
care........................... = 314 Cal 620 Cal
= 1.076
Cal
15,6% 30,8% 53,6%
N = 15% N = 30% N = 55%

42
PATOLOGIA INTESTINAL
PARTICULARITATILE ANAMNEZEI
Vrsta
Diareile sunt mai frevcente la sugar, apendicita acut la adolesceni, boala celiac la
copii, cancerul de colon dup 50 de ani.
Antecedente personale
Dintre afeciunile intestinale sunt importante:bolile infecioase (febra tifoid,
salmoneloza), digestive (pancreatita cronic, parazitoze intrestinale), extradigestive
(hipertiroidia), interveniile chirurgicale (produc aderene), abuzul de antibiotice.
Antecedente hereo-colaterale
Polipoza intestinal i cancerul de colon sunt ereditare
Condiii de via i de munc
Munca sedentar favorizeaz constipaia, laptele poate produce diaree (intoleran).
Regimul alimentar srac n fibre favorizeaz constipaia, tulburrile de motilitate, diveritculii
colonici i cancerul de colon.

SIMPTOME FUNCIONALE
A. DUREREA INTESTINALA poate fi de intesitate mic (distensie) sau intensitate mare
sub form de colic:
1. Colica apendicular apare n apendicita acut. Se localizeaz n fosa iliac dreapt, este
nsoit de greuri, vrsturi, febr, diaree. Punctele apendiculare sunt pozitive.
2. Ileusul mecanic durerea apare intermitent iniial, apoi se generalizeaz. Apar vrsturi
fecaloide i oprirea tranzitului .
3. Sindromul de subocluzie, sindromul Knig apare n stenozele intestinale. Durerea se
intensific progresiv, apar micri peristaltice. Apar zgomote hidroaerice intense care
denot trecerea coninutului intestinal prin stenoz.
4. Tenesmele se definesc ca senzaia imperioas de defecare, cu durere-arsur. Poate apare n
cancerul rectal, fisuri, rectite.
5. Durerile la defecare apar n fisura anal, tromboflebita hemoroidal, abces perianal.

B. TULBURARILE DE TRANZIT INTESTINAL sunt diareeea i constipaia.

Suprimarea complet a eliminrii de materii fecale i gaze se numete ileus. Ileusul poate fi
funcional ileus dinamic sau mecanic n ocluzii prin strangulaie, volvulus sau invaginaie.

43
C. FLATULENA const n eliminarea de gaze n cantitate mare i cu frecven crescut.
Apare n colopatii i determin apariia meteorismului abdominal.

D. HEMORAGIA INTESTINALA. Se poate manifesta sub form de:

Melen scaun moale de culoare neagr, lucios- sngerarea are loc n poriunea
proximal a intestinului.
Rectoragie sau hematochezie- eliminarea de snge rou, proaspt- sngerarea
apare din colonul descendent, sigmoid sau rect.
Hemoragia digestiv inferioar (HDI) se definete ca orice sngerare care apare
sub ligamentul Treitz.
Cauzele mai frecvente ale HDI :
1. Boala hemoroidal
2. Fisura anal
3. Cancerul colonic
4. Polipi colonici
5. Dizenteria
6. Rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn
7. Diverticuloz
8. Angiodisplazie
9. Ischemia intestinal
10. Colita de iradiere
11. Ulcer solitar rectal
12. Perforaii

SINDROMUL DIAREIC
Definiie. Diareea se definete pe baza a patru criterii: creterea frecvenei evacurilor
(peste 3 /zi), scderea consistenei scaunului, creterea volumului fecalelor (peste 250g/zi) i
digestia incomnplet a alimentelor. Elementul primordial l constitue prezena scaunului
neformat i cu resturi alimentare nedigerate.
Diareea apare n A. Boli digestive:
1. Boli infecioase ( bacteriene, virale)
2. Boli parazitare (lambliaza, ascaridioza)
3. Diaree gastrogene / stomac rezecat, vagotomie)
44
4. Diaree enterogen (insuficien secretorie )
5. Diaree biliar (icter mecanic, diskinezii biliare)
6. Diaree pancreatogen (pancreatit cronic)
7. Diaree funcional (intestinul iritabil)
8. Diaree postantibioterapie
9. Procese patologice: TBC, boal Crohn, RCUH, cancer, polipoze, diverticuloze etc
10. Malabsorbia: intolerana lalapte, enteropatia glutinic
B. cauze extradigestive:
1. diareea emoional
2. diareea endocrin (Basedow, Addison, diabet zaharat)
3. diareea renal:insuficien renal cronic
Simptomatologie:
semne generale: febr, scderea apetitului, scdere ponderal
durerea abdominal difuz sau localizat, uneori sub form de colic
scaune moi, cu resturi alimentare , uneori cu resturi i puroi
tenesme
Diareea poate fi
Acut
Cronic

DIAREEA ACUTA
Diareea acut se definete ca sindromul diareic cu durat sub trei sptmni.
1. toxiinfeciile alimentare se caracterizeaz prin debut acut, diaree cu scaune apoase,
vrsturi, care duc la deshidratare. Poate fi determinat de : Stafilococ, Salmoneloz,
diareea turitilor .
2. diareea din dizenteria bacilar (Shigella) se caracterizeaz prin scaune reduse de volum,
multiple, muco-sanguinolente.
3. diareea din holer apar scaune multiple, numeroase, apoase (peste 20/zi) care duc la
deshidratare i oc hipovolemic.

DIAREEEA CRONICA
Diareea cronic depete trei sptmni i include toate cauzele enunate anterior. Prezint
unele specificiti:
1. diareea biliar apare postprandial, cu 1-2 scaune moi, galben-verzui, declanat de
alimente colecistochinetice.
45
 2. diareea din pancreatita cronic include scaune abundente, pstoase, lucioase, respectiv
cu caracter de steatoree. Pacienii sunt denutrii.
3. diareea din boala Crohn include scaune moi, 4-5, neformate, galbene lucioase,
pacienetul este febril.
4. diareea din RCUH se caracterizeaz prin scaune moi, muco-purulente i
sanguinolente.
5. diareea din intestinul iritabil se caracterizeaz prin alternarea diareei cu constipaia.
Scaunul poate conine i mucus, dar nu conine niciodat snge. Prezena sngelui n
scaun denot ntotdeauna un proces organic i exclude practic unul funcional.
Pacienii au un psihic mai labil, anxios.
6. pseudodiareea sau falsa diaree apare n constipaiile cronice rectale, cnd dup cteva
zile de constipaie apare diareea. Scaunele sunt moi, cu mucus, dureaz cteva zile,
apoi se instaleaz din nou constipaia.
Paraclinic: se face examen coprologic (macroscopic, microscopic, chimic,
bacteriologic, parazitologic), rectoscopia, colonoscopia, irigografia, teste de absorbie
intestinal i digestie pancreatic.

DIETA IN BOALA DIAREICA ACUTA

PRINCIPII
1. Odihnirea colonului
2. Cura pe baza de lichide timp de 24-36 ore:se vor administra 2-3l de lichide caldute pe
zi : 2 litri de zeama sarata in care au fost fierte legume, ceai de menta, musetel, tei,
neindulcite sau slab indulcite, sucuri de fructe astringente diluate (afine, coarne, mere).
3. Daca pacientii nu varsa, se vor administra cantitati moderate la fiecare ora.
4. In caz de varsaturi se vor administra cantitati mici, din 5 in 5 minute.

Regim fara reziduuri

Dupa ziua a 3-a : supe limpezi de legume, sarate, mucilagii de orez, chiseluri
din sucuri de fructe astringente, orez pasat , supa de morcovi cu morcovul
pasat, apoi supe creme de legume fara cartofi, fainoase fierte in apa, branza de
vaci, telemea desarata, urda, adaugate in fainoase.
Se introduc treptat: merele coapte, pestele fiert, budincile de fainoase cu branza
sau carne, bulionul de carne degresat, painea alba veche de o zi, legumele,
albusul, galbenusul, laptele.

46

Raman excluse un timp: condimentele, afumaturile, conservele, mezelurile,
alimentele cu celuloza dura

Exemplu de regim

Mic dejun
Tapioca
Peltea de gutui
Infuzie
Gustare ora 10
Gris cu lapte+unt cat o aluna
Peltea de zmeura
Infuzie sau sirop de fructe diluat
Pranz
peste+margarina
Orez natur
Mar crud ras marunt

Cina
Piept de pui fiert+margarina

Diareea cronica

Numarul meselor: 5-6 pe zi, in cantitate mica.

Alimentele vor fi calde, se vor evita momentele stresante in timpul mesei, care
va fi urmata de 30-60 minute de repaus.
Se vor evita condimentele, afumaturile, mezelurile, alimentele ce contin celuloza
dura.

Alimente permise

carnea slaba cu tesut conjunctiv redus, peste slab, de apa dulce, sunca presata,
pateul dietetic,
branzeturile nefermentate,

47
 ouale fierte tari sau in preparate,
painea alba prajita, fainoasele in cantitate limitata ( ca budinci, sufleuri, biscuiti,
ecler),
legumele cu celuloza fina ca soteuri, pireuri, sufleuri, budinci; cartofii se vor
indica in cantitati reduse;
fructele se indica coapte, pireuri, compoturi, sucuri diluate, gelatine:
se prefera prajiturile din aluaturi nedospite: ecler, biscuiti, pandispan; peltea de
gutui, afine;
grasimile vor fi reprezentate de unt si ulei fiert.
Se recomanda supe creme de legume, sosul de legume, supe de carne, bors de
carne.
Sunt recomandate sosurile dietetice, in cantitate limitata.

Alimente de Evitat

laptele, branzeturile fermentate,

carnurile grase, pestele gras, vanatul,
prajelile,
painea neagra, painea proaspata,
leguminoasele uscate, legumele bogate in celuloza grosolana,
fructele crude, fructele consumate cu coaja si samburi, aluaturile dospite,
dulciurile concentrate,
alcoolul, maioneza, sosurile cu rantas

SINDROMUL CONSTIPAIEI
Definiie. Constipaia cronic se definete ca i eliminarea a mai puin de 3 scaune
sptmnal, n cantitate redus i consisten crescut a materiilor fecale, cu defecaie dificil
i senzaie de evacuare incomplet.
Dischezia definete constipaia rectal.
Constipaia poate fi primitiv, fr un substrat organic i secundar unor cauze organice.
Cauzele constipaiei sunt:
1. Afeciuni ano-rectale: cancer anal, fisur anal, prolaps, abces perianal, rectocel

48
2. Colon: intestin iritabil, cancer, boal Crohn, RCUH, diverticulit, ischemie, TBC, sifilis,
hernii, volvulus, diverticuli
3. Cauze pelvine: sarcin, tumori uterine, ovariene
4. Boli neuromusculare: Parkinson, paraplegie, scleroz multipl, dermatomiozit, AVC
5. Boli psihice: depresii, anorexie norvoas
6. Boli endocrine: DZ, hipotiroidie, feocromocitom, insuficien hipofizar
7. Boli metabolice: porfiria
8. Medicamente: anestezice, antiacide, anticolinergice, antihipertensive, contraceptive orale,
diuretice
Simptomatologie: dureri, plenitudine, vrsturi alimentare, inapeten, meteorism, flatulen,
astenie.
Obiectiv- se poate palpa coarda colonului, mai ales sigmoid.

Paraclinic: examen coprologic, rectoscopia, colonoscopia, irigografia, motilitate ano-rectal.

SINDROMUL ANO-RECTO-SIGMOIDIAN
Este sindromul clinic care se definete ca i simptomele i semnele suferinelor
segmentului distal intestinal.
Simptomele sunt: 1. Tenesmele rectale
2. Durerea la defecaie
Cauzele se pot obiectiviza la inspecia regiunii anale: hemoroizi, fisuri, fistule, abcese
anale, tumori.
Paraclinic examen coprologic, anoscopia, rectoscopia, colonoscopia, irigografia.

SINDROMUL DE MALABSORBIE
Definiie: Malabsorbia include orice tulburare a absorbiei unui principiu alimentar la
nivelul mucoasei intestinale. La defectul de absorbie se adaug unul de digestie, maldigestie,
motiv pentru care se prefer termenul de malasimilaie. Malasimilaia poate fi primar, ca
rezultat al insuficienei congenitale a unei enzime specifice digestiei sau secundar, prin
alterarea sau reducerea suprafeei de absorbie intestinal, sau reducerea timpului de absorbie
prin tranzit accelerat.
Aspect clinic.
1. Simptome digestive: diareea de tip steatoreic , cu scaune frecvente, semiformate sau
lichide, n cantitate de 500-2000ml, cu picturi de grsime i miros rnced. Se mai
49
 asociaz anorexie, durere abdominal, meteorism, flatulen, greuri, vrsturi.
2. sindromul carenial se caracterizeaz prin: deficit ponderal secunar malabsorbiei,
Anemie care poate fi feripriv sau megaloblastic prin deficit de vitamina B12 sau
acid folic. Deficit mineral: hipocalcemie, hiponatremie, hipopotasemie. Apare tetanie,
polinevrite, tulburri trofice cutanate, dermatit pelagroid, glosite, cheiloz. Apar
edeme prin hipoalbuminemie.
3. Sindroame specifice afeciunii de baz.

DIETA IN CONSTIPATIE

REGULI GENERALE

Defecatia la aceleasi ore

Mestecat bine
Control stomatologic
Evitarea meselor copioase, a mezelurilor, alimentelor fermentat, condimentate/
dar folositi verdeturile
Evitarea bauturilor carbogazoase foarte reci
Evitati sa beti lichide cu o jumatate de ora inainte si 2 ore dupa masa
Luati 3-4 mese pe zi
Evitati inghetatele si serbeturile
Miscare zilnica
Metoda de relaxare zilnica
Nu folositi laxative fara recomandarea medicului
Aport corect de fibre alimentare zilnic

Fibre alimentare - definiie

Fibrele alimentare reprezint partea comestibil a vegetalelor sau analogii
carbohidrailor care sunt rezisteni la digestie i absorbie n intestinul subire al
omului cu o complet sau parial digestie n intestinul gros.
Fibrele alimentare includ polizaharide, oligozaharide, lignin i substane
asociate ale plantelor.
Fibrele alimentare promoveaz efecte fiziologice benefice incluznd efectul
laxativ i/sau atenuarea nivelului colesterolului sanguin i/sau atenuarea
glicemiei din snge.

50
Efecte fiziologice ale fibrelor
Controlul greutii. Reduc aportul caloric din diet (combat obezitatea).
Ameliorarea funcionrii colonului i prevenirea constipaiei. - n special fibrele
insolubile.
Prevenirea apariiei hemoroizilor.
Prevenirea diverticulozei.
Reducerea riscului de apariie a cancerului de colon - n special fibrele insolubile
Reducerea riscului de cancer mamar - fibrele insolubile
Au efect detoxifiant datorit capacitaii de a funciona ca schimbtor de ioni.
Reducerea riscului de boli cardiovasculare - n special de ctre fibrele solubile. Reduc
nivelul colesterolului hepatic (previn litiaza biliar, arteroscleroza, cardiopatiile
ischemice i reduc riscul infarctului de miocard) .
Reducerea riscului de diabet - n special de ctre fibrele solubile. Diminueaz
absorbia nutrienilor n intestinul subire i reduc rspunsul glicemic post-prandial
(efect n tratamentul diabetului).
Combat cariile dentare.
Organizaia Mondial a Sntii recomand zilnic o cantitate de 1624g fibre NSP
(neamidonoase) sau 2740g fibre TDF (totale).
n mai 2001, Ministerul Sanataii i Familiei a reglementat prin Ordinul 282 cantitatea
de fibre admis n raia zilnic, la valoarea optim de 24 g fibre/zi.
AHA (American Heart Association) recomand 25-30 g fibre/zi
US National Academy of Sciences Institute of Medicine recomand pentru: femei <
50 ani - 25g/zi; >50ani - 21g/zi; brbai <50ani - 38g/zi; >50 ani - 30 g/zi.
Asociaia American de Nutriie - pentru copiii mai mari de 2 ani se consider necesar
un aport de fibre egal cu vrsta copilului +5g/zi, astfel nct s se ajung treptat, la
vrsta adult, la cantiti de 2535g fibre/zi.

Clasificare fibre

dup solubilitatea n ap cald/fierbinte

- insolubile (lignin, celuloz, hemiceluloze)
- solubile (pectine, gume, mucilagii )
dup sursa de fibre
- fructe i legume
- cereale i produse cerealiere

51
 - semine necerealiere (ex. leguminoase)
- aditivi alimentari poliglucidici (gume, alginai, carragenani, CMC, amidonuri,
modificate etc.)

REGIM

Mic dejun
Lapte
Paine, unt
Ou, carne sau sunca
Gustare
Biscuiti +un fruct Infuzie sau ceai, cafea

Pranz
cruditati+ulei
Carne sau peste
branza
Cina
Cruditati sau ciorba de legume
Carne sau peste
Lergume verzi
Iaur sau un desert
Fruct ,paine

Alimente permise

Lactate
Lapte integral, , branza de vaci,
Branzeturi nefermentate: emmenthal, cantal
Carne
Vitel, vaca, cal, porc, oaie, berbec
Pasare: pui, cocos, bibilica, porumbel
Organe : ficat, creier, momite
Mezeluri jambon de Paris, sunca de Praga

52
 Oua <5 /saptamana, preparate oricum
Peste toti
Crustacei,
scoici: o duzina de stridii/saptamana

Alimente permise

Legume proaspete preparate: sparanghel, sfecla rosie,morcovi tineri, dovlecei, andive,

spanac, fasole pastai extrafina, vinete, conopida, dovlecei
Supe de legume,
Paine, paine integrala
Grasimi toate
Bauturi: apa plata, infuzii, siropuri, suc de fructe

Cafea, ceai slab

1 pahar vin rosu
Condimente: sare, verdeata, vanilie
Fructe: toate inafara de cele oleaginoase
Preparare: abur, inabusit, grill, gratar, cuptor, folie, fierbere inabusita

Alimente interzise

Branzeturi fermentate Camembert, cu mucegaiuri

Carne fibroasa si grasa (oaie, porc), cu fibre, carne uscata, afumata, marinata,
conserve, gaina
Pasare: gasca, rata
Vanatul caprioara, mistret, iepure
Organe: inima, limba, burta
Mezeluri toate in afara de sunca, toba
Oua omleta, prajite in unt
Legume uscate doar in piure, de 2,3 ori/luna
Fructe oleaginoase: nuci, alune, migdale, arahide
Fainoase: paine proaspata, miez de paine,
Grasimi prajite, incalzite
Condimentele: puternice: mustar, piper, ardei iute, curry

53
 Sosuri, tocanite
Bauturi:
Ceai, cafea tare
Ape carbogazoase, apa mineral
Toate bauturile alcoolizate aperitive, digestive

Regim pentru constipatie 2140 calorii

Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide

Lapte semidegresat 400 12 6 20
Brnz 30 7,5 7,5
Carne sau pete 225 45 22,5
Ou V 1/2 3,5 3
Pine sau pesmei 150 10,5 _ 82,5
Cartofi, paste, orez, legume uscate sau 200 4 40
fin
Zahr, miere, bomboane sau dulcea 20 1 2,5 20
Biscuii sau produse de patiserie fcute 20 15
n cas cu margarina
Legume verzi 350 5 : 24,5
Fructe 450 54
Unt 15 - 12
Ulei 20 20 j
Buturi hidrice 1,5 1
Buturi alcoolizate: vin 150 cc =
N = 5% 100 Cal =
Total: 2.140 Cal, din care................................. 88,5 g 73,5 g 256 g
= 354 Cal = 661,5 Cal = 1.024 Cal
17,4% 32,4% 50,2%

54
Meniuri pentru o sptmn de regim pentru constipaie
Mic Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic
dejun Cafea Ceai Cafea Ceai Cafea Ceai Cafea
Lapte Brnz de Iaurt O jumtate Lapte cu Lapte rece Brnz de
Pesmei cu vaci Pine din de baghet 30-40 g cu vaci
unt Pine fre cu cu unt de cereale cafea din Pine de
Un ou fiert rneasc unt Ou la Friptur cicoare secar
moale cu unt Pui rece capac rece Pesmei cu Unt
unc Lapte rece unt Un ou fiert
cu vanilie unc tare
Prnz 0 jumtate Morcov ras Salat de Sfecl Lptuc Salat de Pepene
de Grtar de roii roie Coast de orez galben
grepfrut vit Frigruie de Roast beef viel cu anoa Spat de
Friptur de Macaroane ficat Inimi de la grtar Escalop de oaie
porc(fr Brnz + rinichi elin Paste curcan Cartofi
grsime) Port-Salut Orez cu Brnz de gnocchi Piure de copi
Piure de Cpuni ofran vaci alia roman spanac Brnz
mazre Pine Brnz Un mr Brnz Brnz beaufort
sfrmat demisei Pine portocal cntai Cpuni cu
Iaurt Struguri Pine Un mr smntn
mr, Pine Pine Pine Pine
Gustare Ceai Cafea Infuzie Cafea Ceai Infuzie Ceai
Prjituri Biscuii Biscuii Petit Pandipan Picoturi Fursecuri Tart cu
fagure nisipoi Beurre 0 nectarin Un mr Prune pere

55
 (fragezi) Compot

Cin Sup de Pui Sparanghel Ciorb de Ciorb de Lptuc Sup

roii frigruie cu sos legume dovleac Omlet julienne
Merlan fiert Salat vinegret Roast beef O duzin Roii Tulpini de
Dovlecei mixt File de rece de stridii + provensale praz
gratinai (fasole merlan n Cartofi la lmie Iaurt cu sos
0 piersic verde,roii, folie cuptor Fasole O banan vinegret
Pine porumb) Mazre Salat de verde Pine Brnz de
Brnz verde fructe Brnz cu vaci cu
Petit suisse extrafin i proaspete( smntn piersici
o cais, morcovi mere, pere, o piersic Pine
Pine Lapte portocale) Pine de
0 banan Pine secar
Pine

BOALA CELIAC
Definiie. Boala celiac se mai numete enteropatie glutenic, sprue netropical i se
definete prin patru caracteristici:
1. atrofia mucoasei intestinale
2. restabilirea mucoasei intestinale la excluderea glutenului
3. reapariia leziunilor la introducerea glutenului
4. caracterul permanent al acestor condiii.
Etiopatogenie. Factorul nociv este reprezentat de o protein, gliadina, care este un
constituent al glutenului. Gliadina exercit efecte nocive asupra mucoasei intestinale a
bolnavilor cu enteropatie glutenic, acest efect fiind mediat imun
Tablou clinic
Enteropatia glutenic la copil
Debutul este dup diversificarea alimentaiei i introducerea glutenului. Copii devin
apatici, anorexici, apare atrofie muscular, diaree cu scaune voluminoase, decolorate. La
examen fizic, copii sunt n general cu greutate redus, talie mai mic dect vrsta, palizi. Pot
prezenta koilonichie, degete hipocratice , paloarea, dermatita exfoliativ, semne de
56
polineuropatie senzitivo - motorie. Abdomenul este destins, meteoristic, cu senzaie pstoas
la palpare.
Enteropatia glutenic a adultului.
Aprare triada diaree-steatoree-scdere ponderal
1. diareea, cu scaune frecvente, pn la 20 pe zi
2. scaune steatoreice. Numrul scaunelor este foarte variabil, de la 3 la 20 pe zi.
3. scderea ponderal. n formele uoare lipsete, dar este progresiv n formele
severe, datorndu-se sindromului de malabsorbie.
4. Simptomele digestive nespecifice :flatulena, durerile abdominale cu caracter
colicativ,edeme, distensie abdominal, astenie, greurile i vrsturile.
5. Manifestrile extraintestinale :anemia feripriv, sindromul hemoragipar
manifestri neurologice, de cauz carenial
Examenul obiectiv relev semne foarte variabile, n funcie de gravitatea afeciunii.
deficitul ponderal apare n formele severe.

DIETA IN ENTEROPATIA GLUTENICA

Instituirea dietei fara gluten- principiul terapeutic esential
Excluderea alimentelor ce contin gluten din grau, secara, orz si ovaz
Dieta fara gluten trebuie extinsa pe intreg cursul vietii!
Restrictia completa si riguroasa a glutenului din alimentatie!
Tratament teoretic simplu practica deziderat greu de atins
Gliadina si prolaminele sunt constituienti ubicuitari ai alimentelor
Pacientii necesita o educatie continua atat in ceea ce priveste dieta cat si integrarea
acesteia in activitatea de zi cu zi.
Pacientii trebuie instruiti asupra continutului in gluten al alimentelor cat si asupra
necesitatii de a obtine informatii asupra continutului in gluten al alimentelor
servite in unitati alimentare

Rolul dieteticianului
Educarea pacientului asupra complexitatii dietei
Surselor de gluten ascuns
Nutritiei echilibrate
Suplimentare vitaminica, minerala

57
 Educatia familiei- mancarea necesita a fi preparata si depozitata separat.
Indrumarea pacientului spre grupuri de suport.
Atentie la glutenul ascuns: glutenul este frecvent utilizat ca stabilizator si aditiv
alimentar: inghetate, sosuri( ex sosul de soia), creme, supe.
o Medicamente
o Bomboane
o Cafea, ceai aromatizat
o Produse cosmetice
Sunt permise: faina de porumb, mei, hrisca, orezul, cartoful, tapioca
Berea este interzisa
Este permis consumul de bauturi alcoolice provenite din fructe, vin, coniac,
whiskey in cantitati moderate

Alimente permise
Fructele
Vegetalele
Orezul, cartoful
Carnea: vita, porc, miel, pui, peste
Nucile
Laptele, majoritatea branzeturilor, majoritatea iaurturilor
Ulei, unt and margarina, oua

BOLILE INFLAMATORII NESPECIFICE

Din cadrul bolilor inflamatorii nespecifice idiopatice fac parte: rectocolita ulcero-
hemoragic (RCUH) i boala Crohn.

BOALA CROHN
Boala Crohn este caracterizat printr-un proces inflamator granulomatos nespecific
care poate interesa orice parte a tubului digestiv, dar care se localizeaz mai frecvent pe
ileonul terminal i colon. Se mai numea : "ileit regional", "ileit terminal", "enterit
segmentar ".
Tablou clinic
Simptomatologia difer n funcie de sediul i extinderea procesului patologic. Debutul
este de obicei cu o simptomatologie redus.
58
Uneori debutul poate fi acut, imitnd o apendicit acut sau printr-o complicaie (ocluzie,
perforaie, hemoragie).
Manifestrile clinice pot fi mprite n:
1. Simptome digestive:
durere abdominal, localizat cel mai frecvent n fosa iliac dreapt, de
intensitate variabil
diaree, cu 4-6 scaune semilichide sau apoase, fr snge, care poate fi
permanent sau intermitent.
alte simptome : scdere ponderal, febr, anorexie., greuri, vrsturi,
barborisme.
2 . Simptome extradigestive :
articulare (artralgii, artrite cu tumefieri articulare),
subcutanate (pyoderma gangrenosum, eritem nodos dureros, eritem polimorf)
oculare (irite,episclerite, uveite,).
Examenul fizic
- evideniaz o mpstare difuz, uneori chiar o mas tumoral n fosa iliac
dreapt;
- uneori cordonul ileitic devine palpabil.
- leziuni anale-perianale: fistule, ulceraii cutaneo-mucoase,
Examinri paraclinice
1. Examinri de laborator : prezena proteinei C reactive, anemie hipocrom,
accelerarea VSH, hipoalbuminurie,
2. colonoscopia evideniaz aspecte caracteristice, n funcie de stadiul evolutiv al :
-ulceraii aftoide multiple, de 1-3 mm diametrul, rotunde, cu margini uor tumefiate,
acoperite cu o pelicul cenuie-glbuie, situate pe o mucoas neinflamat, fr s sngereze la
atingere.
-ulcere solitare, liniare, profunde care alterneaz cu zone de epitelizare defectuoas,
ducnd la aspectul considerat tipic pentru boala Crohn aspect de "pietre de pavaj"
-pseudopolipi postinflamatori apar tardiv, ca i stricuti, fistule.
-Biopsia prelevat din zonele afectate relev granulom fr cazeificare.
3. Examenul radiologic , evideniaz extinderea leziunilor cu imagini granulare sau
lacunare ("pietre de pavaj"), este mai puin important

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC (RCUH)

RCUH este o boal inflamatorie nespecific a intestinului gros, n care este afectat n
59
principal rectului i prinde i restul colonului pr diferite poriuni. Afetarea este continu.
Simptomatologie :
1. Manifestri digestive,
a) n interesarea rectal apar tenesmele i rectoragie. Tenesmele se manifest prin nevoia
imperioas de defecaie, fr eliminri sau cu eliminri minime de secreii muco-
sanguinolente "spute intestinale"
b) diareea, este simptomul cel mai important la pacienii cu localizare extins. cu scaune
coninnd materii fecale amestecate cu snge, mucus i puroi, numeroase pn la 20/zi.
c) durerea abdominal, este variabil n general de intensitate mic, este uurat de
evacuarea intestinului. Apariia unei dureri purternice poate anuna complicaia RCUH,
megacolonul toxic
d) alte simptome : inapaten, greuri, vrsturi, febr astenie, pierdere ponderal, tahicardie, ,
iridociclite, eritem nodos, urticarii, manifestri reumatoide
3. Examenul fizic poate evidenia sensibilitatea la palpare a colonului descendent i
sigmoidului, care se palpeaz ca un cordon rigid.
Examinri paraclinice
1. Examinri de laborator : ca i n boala Crohn
2.Examenul endoscopic., colonoscopia evideniaz leziunile: -mucoas hiperemic, cu desen
vascular ters, -friabilitate spontan i la atingere, aspectul de , mucoasa "plnge cu snge , -
ulceraii acoperite cu mucus i puroi, pseudopolipi. Biopsia evideniaz abcese criptice.

DIETA

In formele grave se recomanda regim hidric, timp de 2-3 zile.

Se folosesc supe de legume, la care se adauga orez, sunca de Praga slaba, tocata (25g
la 100ml supa).
Se poate imbogati cu putin unt crud sau cu un galbenus de ou.
Se mai administreaza: apa, ceaiuri de plante, sucuri de fructe neacide, indulcite cu
ciclamat de Na sau zaharina.
regimul de crutare va fi introdus treptat, functie de evolutie.
se recomanda 5-6 mese mici pe zi.
Se permit: carne de pasare, vitel, vaca, fiarta, tocata, fara zgarciuri, sunca presata
slaba, peste slab fiert sau fript.

60
 Oua fierte tari; branza telemea desarata; unt si ulei crude; paste fainoase; cartofi ca
pireuri, in cantitati reduse, paine alba prajita, biscuiti de casa, bulion de legume; suc de
fructe neacide, apa, ceai de menta, sunatoare moderat indulcit.
alimentele se vor prelucra simplu, prin fierbere sub presiune.

Alimente interzise

produsele lactate in caz de intoleranta la lactoza;

fructele si legumele fierte sau crude;
leguminoasele si fructele uscate;
painea proaspata, faina integrala;
afumaturile, conservele, mezelurile, prajelile, carnurile grase, fripte, prajite,
condimentele, dulciurile concentrate; bauturile gazoase, sucurile de fructe acide.

Alimente care se reintroduc treptat

In primul timp: legume putin bogate in celuloza (dovlecei, sfecla rosie, carote tinere)
ca pireuri, soteuri, fructe coapte, neacide, fara coaja si samburi, mai intai sub forma de
compot; telemea, branza de vaci.
In timpul doi: legume mai bogate in celuloza (fasole verde, vinete, andive), totdeauna
fierte;; fructe neacide, bine coapte, crude; se reintroduc progresiv: iaurtul, laptele
ecremat in preparate, laptele fiert integral.
Vor fi interzise insa permanent: condimentele iritante, vanatul, conservele, carnurile
grase, prajelile, merele, prunele, painea proaspata, painea integrala, leguminoasele
uscate, legumele crude, legumele uscate, legumele cu celuloza dura: varza, conopida,
usturoiul, napii, ceapa, telina.
Largirea regimului alimentar este insa dependenta de toleranta individuala

Meniuri pentru o sptmn de regim de confort intestinal

61
Mic Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic
dejun
Gri cu lapte Cafea din Maizen cu Tapioca Cafea din Lapte Maizen cu
cu cicoare lapte 0% cu lapte cicoare cu ndulcit lapte 0%
0% grsime cu lapte Pine cu unt 0% lapte Pesmei cu Pine cu
Pine cu unt Pesmei cu i Pesmei Pine prjit unt unt i
i unt i dulcea cu unt cu i dulcea peltea
dulcea miere Brnz i peltea unt i miere Jambon Ou fiert
Ou fiert Jambon unc Ou lacapac tare
moale
Prnz Fazan la Grtar de Ficat prjit Coast de Dorad la Ciulama de Roast beef
cuptor vit Gri cu sos berbec la cuptor viel Cartofi noi
Mere Spaghetti tomat grtar Melciori Orez cu
l'anglaise cu brnz Brnz de Pilaf Brnz de Brnz de ptrunjel
Brnz de Salat de vaci cu Brnz vaci Olanda Brnz de
vaci cu fructe 0% grsime port-salut cu0% O piersic vaci
0%. grsime (pere, mere, cu Banan grsime Pine cu0%
0 piersic piersici + verdea flambat O par grsime
Pine suc de Un mr Pine Pine Tart de
portocale) Pine cas cu
Pine mere
Gustare Infuzie Ceai sau Infuzie Ceai sau Infuzie Ceai sau Infuzie
Fursecuri cafea Biscuii cafea Bezele cu cafea Prjiturele
slabe Petit beurre slabe crem slabe Fagure
Pandipan Picoturi Plcinte de
cas

62
Cin Friptur rece Pete rece Ou fiert tare Crevete Tob Stridii Friptur de
de cu sos Sos beamel Conopid Morcovi Vinete pui
porc beamel cu i sfecl Brnz Brnz de cald sau
Roii la Sote de lapte cu sos Cntai vaci rece
cuptor dovlecei degresat Vinegret Mr la cu0% Fasole
Brnz Brnz de Lptuci Brnz de cuptor grsime verde
Saint-Paulin vaci cu nbuite vaci Pine Par n Brnz
0 banan 0% grsime 0 par fiart cu0% sirop Comte
Pine Caise n Pine grsime Pine Sup de
sirop cu vanilie fructe
Pine Piersici n Pine
sirop

POLIPII COLONICI
Polipii colonici reprezinta tumori benigne ale colonului. Pot fi solitari sau multipli, au
o importan n special cei de tip adenomatos deoarece reprezint leziuni precanceroase. Orice
polip adenomatos se poate maligniza dupa 10 ani de evolutie;. Factorii care sunt corelai cu
potentialul malign sunt: 1) tipul histologic (malignizeaz adenoamele, mai frevent cele
viloase); 2) mrimea polipului (peste 2cm riscul de malignizare crete); 3) numarul de polipi.
Simptomatologia: 1) polipii sunt asimptomatici n marea majoritate; 2) cauzeaz hemoragie
digestiva inferioar (ocult sau rectoragie) cu anemie feripriva consecutiva; 3) diaree sever
in cazul polipilor viloi.
Diagnosticul se pune prin colonoscopie. Se pot preleva biopsii i se efectueaz polipectomie
endoscopic.

POLIPOZELE INTESTINALE EREDITARE

Sunt boli ereditare caracterizate prin prezena unui numr mare de polipi, repartizai difuz pe
ntreg colonul, cu o predispoziie marcat pentru transformarea malign.
Dup natura histologic a polipilor, se distinge sindromul polipozei adenomatoase, i
sindromul polipozei hamartomatoase :

63
1. SINDROMUL POLIPOZEI ADENOMATOASE
a). Polipoza adenomatoas familial este o boal cu transmitere autozomal
dominant, caracterizat prin dezvoltarea progresiv, la nivelul colonului, din copilrie, a
numeroi polipi adenomatoi. Polipii sunt n general mici, repartizai uniform pe ntreg
colonul, dar i la nivelul stomacului, duodenului, intestinului subire. Dac nu se efectueaz la
timp colectomia total, toi bolnavii vor dezvolta un cancer de colon, n general sub vrsta de
40 de ani.
Tablou clinic. Bolnavii sunt asimptomatici pn la pubertatate cnd prezint anemie
secundar hemoragiilor oculte, hemoragii digestive inferioare, sindroame subocluzive. Unii
bolnavi sunt asimptomatici pn la dezvoltarea neoplasmului de colon, care apare la vrste
foarte tinere. Diagnosticul se pune prin colonoscopie cu biopsie efectuat la toi membrii
familiei unui pacient cunoscut. Colonoscopia n aceste cazuri se efectueaz de la vrsta de 12
ani a copiilor.
b). Sindromul Gardner asociaz polipozei adenomatoase familiare tumori benigne
ale esuturilor moi, ale oaselor i anomalii dentare.
c). Sindromul Turcot asociaz polipozei adenomatoase tumori maligne ale sistemului
nervos central, glioblastom, neuroblastom, a cror dezvoltare precede, uneori cu muli ani,
dezvoltarea polipilor

2. SINDROMUL POLIPOZEI HAMARTOMATOASE

a. Sindromul Peutz Jeghers. Este o boal ereditar cu transmitere autozomal
dominant, caracterizat prin polipi hamartozici localizai cu precdere la
nivelul intestinului subire, colonului i stomaculului. Polipii se asociaz cu
pete melanice lenticulare n jurul orificiilor naturale: peribucal, perinazal,
palpebral, perianal, perigenital. Att petele melanice ct i polipii apar n
copilrie. Diagnosticul este sugerat de pigmentrile brune de la nivelul
buzelor Potenialul malign al acestor polipi este redus, dar apare hemoragie
digestiv inferior, ocluzie. Se asociaz cu alte cancere.
b. Polipoza juvenil familial. Este o boal ereditar n care apar la copii
polipi hamartomatozici, frecvent unici, la nivelul rectului, stomacului, rar pe
ntreg tubul digestiv. Diagnosticul este endoscopic cnd se evideniaz
polipii i se poate face polipectomia.
c. Sindromul Cronkhite-Canada apare n jurul vrstei de 60-70 de ani. Se
caracterizeaz prin: alopecie, hiperpigmentare, onicodistrofie, enteropatie cu
64
 pierdere de proteine, hemoragii digestive superioare i prezena de polipi pe
ntreg tractul digestiv. Prognosticul este nefavorabil. Polipii sunt de obicei
hamartozici.
d. Sindromul Cowden este sindromul hamartoamelor multiple :
gastrointestinale, cutanate, mucoase. Se asociaz cu cancer de sn, piele,
tiroid,

CANCERUL COLORECTAL
Cancerul colorectal este are o frecven n continu cretere, fiind n prezent pe
primul loc dintre neoplaziile digestive.
Tablou clinic. Cancerul colorectal apare de obicei la persoane mai vrstnice, dup
50 de ani, cu o inciden maxim ntre 60-65 de ani, dar n 5% din cazuri apar sub 40 de ani.
Simptome.
modificri recente ale tranzitului intestinal. Diareea alternnd cu scaune normale sau
constipaie se ntlnete n cancerul de colon drept, constipaia n cancerul de colon
stng, iar defecaia incomplet sau dificil n cancerele rectale.
sindroame de ocluzie intestinal,
Hemoragia digestiv inferioar cu : snge rou n neoplasm rectal
- snge nchis la culoare amestecat cu scaunul n neoplasmul de colon transvers,
colon stng
- hemoragia ocult n neoplasmele colonului drept i transvers, traducndu-se
clinic prin sindrom anemic.
dureri abdominale cu localizare topografic corespunztoare, de cele mai multe ori
agravate naintea defecrii.
tenesme rectale.
borborisme, balonri, secreiile anale
n funcie de localizarea topografic, tabloul clinic al cancerului de colon prezint
urmtoarele particulariti:
1. Cancerul de colon drept este mult vreme oligosimptomatic.
Prezint o mare tendin spre sngerare ocult, ducnd adesea la sindrom anemic.
Durerile apar tardiv, fiind mai exprimate n cancerul flexurii drepte.
Evolueaz de obicei cu diaree sau diaree alternnd cu constipaie
Apar semne de obstrucie intestinal joas : greuri, vrsturi, constipaie, distensie.
Melena apare rar, dar testul pentru hemoragii oculte este ntotdeauna pozitiv.
65
2. Cancerul de colon transvers nu are particulariti, durerea apare n etajul abdominal
superior i apare hemoragia digestiv inferioar, ocult sau manifest.
3.Cancerul de colon stng se poate manifesta prin :
sindrom ocluziv este cauza prezentrii la medic la o treime din pacieni
fr sindrom ocluziv : prin constipaie, sau alternarea constipaiei cu debacluri de
diaree, eliminare de snge, puroi i mucus, dureri calmate de emisia de scaun i gaze.
4. Cancerul rectal se manifest relativ precoce prin rectoragie, snge amestecat cu materii
fecale, eliminare de mucus, puroi ("sput rectal"), tenesme, senzaie de defecare
incomplet, incontinen pentru gaze sau scaune lichide. Apare alternan de diaree cu
constipaie. Scaunele cu aspect de "creion" sunt deseori datorate unei stenoze rectale de
origine neoplazic. Tumorile localizate pn la 10cm de anus se palpeaz la tueu rectal.
5. Cancerul anal se manifest clinic precoce, prin scurgeri mucosangvinolente i purulente,
tenesme, constipaie din cauza durerii, incontinen pentru fecale i gaze.
Examenul obiectiv. Se poate palpa tumora Se urmrete localizarea tumorii,
volumul acesteia, consistena, aderena de planurile profunde, sensibilitatea
Examinri paraclinice. Hemograma identific , anemie hipocrom. Testele
pentru detectarea hemoragiilor oculte n scaun sunt pozitive,
Colonoscopia este cea mai valoroas metod de diagnostic, permite vizualizarea
colonului, evidenirea tumorii i prelevarea de biopsii.
Irigografia se poate folosi identific stenozele.
Examenul ecografic, tomografia computerizat, rezonana magnetic idetific
posibile metastaze.
Ecoendoscopia poate evidenia profunzimea tumorii.

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

Sindromul de intestin iritabil este o afeciune caracterizat printr-un sindrom dureros
abdominal cronic, n lipsa oricrui substrat organic decelabil.
Tablou clinic. Este caracteristic asocierea tulburrilor de tranzit intestinal - diaree,
constipaie, constipaie alternnd cu diaree, cu sindromul dureros abdominal cronic.
1. Sindrom dureros abdominal care persist cel puin trei luni, continuu sau recurent.
Durerea este localizat n fosa iliac stng, este exacerbat de emoiile negative, stres i
este calmat de emisia de gaze sau fecale Se asociaz cu modificri n frecvena i forma
scaunului
Sau /i.
66
2. Cel puin patru din urmtoarele simptome :
a) alterarea formei scaunului
b) frecvena defecaiei modificat
c) balonri sau senzaie de plenitudine abdominal
d) alterarea actului defecaiei :evacuare incomplet, urgen
3. Alte simptome dispeptice cum sunt greurile, vrsturile, gust neplcut, limb ncrcat,
aerofagie, saietate precoce, barborisme, tahigastrie, pirozisul, eructaia
4. Simptome extradigestive, ca anxietatea, nevroze, psihopatii, astenia, dismenoree,
polakiurie, migrene, prurit, ntulburrile de somn, tulburrile de dinamic sexual, sunt n
strns legtur cu substratul psihopatologic prezent la aceti bolanvi.
Examenul obiectiv este nesemnificativ. Bolnavii prezint manifestri vegetative ca
transpiraii, dermatografism accentuat. Flancul stng este sensibil la palpare i se poate palpa
colonul stng contractat, sub forma unei corzi rigide. Explorri paraclinice. Toate
explorrile sunt normale
Ca si reguli de nutritie, pentru prevenirea patologiei colonice : polipi, cancer, se recomanda un regim
bogat in fibre, prevenirea constipatiei, sport, lichide 1,5-2 litrii/zi, ceai verde.
Fibrele cele mai indicate sunt legumele crude, respectiv salate de telina, morcovi, patrunjel zilnic,
asociate cu o alimentatie echilibrata.

PATOLOGIA FICATULUI
PARTICULARITILE ANAMNEZEI

Vrsta
La nou-nascut apare icterul fiziologic care devine manifest in primele zile de viata si
dispare in 1-2 saptamani. Se datoreaz lipsei de maturitate a sistemelor enzimatice.
La copii se ntlnesc tumori benigne ale ficatului: angiomul cavernos sau ficatul
polichistic. In primii ani de viata si in adolescenta apar ictere prin tulburari de absorbtie,
conjugare si excretie a bilirubinei la nivelul hepatocitului (boala Gilbert, sindrom Crigler-
Najjar, sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor).
Hepatita virala acut este mai frecventa la copii, adolescenti i adultii tineri.
Hepatita cronica si ciroza hepatica sunt mai des intalnite la adulti, iar cancerul hepatic
la varstnici.

Sexul
67
 La femeile gravie poate apare colestaza de sarcin. Tot la sexul feminin apare hepatalgia
ca i sindrom premenstrual. Afeciunile billiare sunt mult mai frevente la femei. Ciroza biliara
primitiv este o afectiune aproape exclusiv a femeilor, iar hemocromatoza a barbailor.

Antecedentele personale
Importanta deosebita prezinta anumii ageni infecioi, toxici, tulburri metabolice:
1) hepatita virala acut (B, C, D) cu evolutie, spre hepatita cronic, ciroz hepatic i
cancer hepatic este cea mai implicat cauz n patologia hepatic
2) tratamentele pe cale parenterala (transfuzii, injectii, vaccinari, interventii
chirurgicale), tatuajele sunt antecedente importante pentru transmiterea
hepatitelor virale.
3) hepatitele iatrogene toxice, n urma administrrii de medicamente hepatotoxice
(antibiotice, anestezice, antiinflamatoare) sunt frecvente.
4) Intoxicaiile cu ciuperci, pot determina hepatite fulminante.
5) bolile biliare (colecistita, dischineziile, litiaza) care determin staz biliar
afecteaz secundar i ficatul
6) staza sanguina prelungita la nivelul ficatului, poate determina cu timpul
"ciroza cardiaca", n special insuficienaa cardiac dreapt, pericardita cronic
constrictiv.;
7) bolile infectioase acute au un grad de afectare hepatic (dizenteria, septicemiile)
8) bolile infecioase cronice tuberculoza si sifilisul pot disemina n ficat. Sifilisul
congenital este rar n ziua de azi. Supuraiile cronice cum este osteomielita, pot
produce amiloidoza hepatic.
9) Hemopatiile maligne (leucoza acuta, leucoza granulocitara cronica, leucoza
limfatica cronica) i colagenozele pot afecta ficatul.

Antecedentele heredo-colaterale
Unele boli hepatice care evolueaza cu icter au caracter familial. i colestaza poate
avea caracter familiar: boala Bylez. De asemenea, trebuie avut in vedere c hepatitele
virale se pot manifesta la mai multi membri din aceeai familie (contagiune intrafamiliala).

Conditiile de viata i munc

Epidemiile de hepatit A sunt favorizate de nerspectarea normelor de igien
alimentara sau de alimentare cu ap potabil din surse necorespunzatoare.
Alcoolismul cronic reprezinta unul dintre factorii majori in producerea hepatitelor
cronice i a cirozelor hepatice.
68
 Toxicele profesionale, n special solvenii organici, (tetraclorura de carbon) realizeaza
intoxicaii acute sau cronice.

PRINCIPALELE SIMPTOME
Simptomele din partea ficatului se pot grupa n simptome locale i generale
1.Simptome locale
Durerea sau hepatalgia se datoreaza distensiei capsulei lui Glisson, destinderii foiei
parietale a peritoneului sau inflamatiei seroasei peritoneale ce invelete ficatul.
Durerea are sediul este n hipocondrul drept i n epigastru, dar poate iradia, la baza
hemitoracelui drept posterior si n regiunea subscapular dreapt.
Intensitatea durerii poate fi:
1. redusa, descrisa de bolnav ca o senzatie de apasare, cu caracter continuu ca n
hepatit, hepatomegalia din insuficienta cardiaca dreapta,
2. sub forma de jen dureroas are apare dupa alimentatie,
3. urerea se poate accentua la efort (hepatalgie de efort)
4. durere puternic n special n abcesul i n cancerul hepatic n fazele tardive,
cnd devine lancinant

2. Dispepsia hepatic
Pacienii cu patologie hepatic au o multitudine de fenomene dispeptice:
gust amar matinal;
intoleranta la alimente grase;
greturi;
varsaturi;
balonaii postprandiale;
flatulenta;
inapetenta
diaree sau constipatie.
3. Simptome generale:micile semne de insuficien hepatic
astenie fizic marcat i progresiv
somnolenta;
scderea capacitii de concentrare
tulburri de comportament: agitatie, depresie, euforie
4. Simptome extrahepatice:

69
 eruptii cutanate
dureri precordiale;
tulburari de ritm;

SINDROMUL HEPATITEI CRONICE

Definiie: hepatita cronic reprezint un sindrom clinico-patologic cu etiologii
multiple, definit prin leziuni inflamatorii cronice, necroz hepato-celular i un grad variabil
de fibroz, care evolueaz fr ameliorare timp de minimum 6 luni.

CLASIFICAREA ETIOLOGIC A HEPATITELOR CRONICE

A. Hepatite cronice
1. Hepatita cronic cu virus hepatitic B
2. Hepatita cronic cu virus hepatitic D
3. Hepatita cronic cu virus hepatitic C
4. Hepatita cronic cu virus hepatitic G
5. Hepatita autoimun
6. Hepatita cronic medicamentoas
7. Patologia alcoolic a ficatului
8. Hepatia cronic criptogenetic

Antecedentele personale ale pacientului sunt, de multe ori, nerelevante, majoritatea

bolnavilor avnd o form de hepatit acut asimptomatic. Eventual se pot depista un context
epidemiologic, manevre chirurgicale, stomatologice, homosexuali, toxicomani, transplantai,
persoane ce manipuleaz sngele.
Debutul afeciunii este este de obicei insidios sau este o continuare a episodului acut
iniial.
La pacienii simptomatici, simptomul cel mai important este astenia persistent. Ea
apare la eforturi minime i se accentueaz spre sfritul zilei.
Sunt prezente simptome dispeptice: anorexie, scderea apetitului, regurgitaii, grea,
intoleran la alimente colecistochinetice, meteorism, balonri postprandiale.
Tulburrile neuropsihice constau n cefalee, somnoloen sau insomnie, anxietate,
irascibilitate.

70
 Dup o hepatit acut (form uoar sau medie), bolnavul remarc persistena asteniei
i apariia unor episoade de icter, trecerea spre hepatit cronic fcndu-se n continuarea
episodului acut.
Durerea n hipocondrul drept poate apare dup eforturi, sau la palparea ficatului.
n fazele de acutizare, poate apare febr sau subfebriliti. Odat cu episoadele de
citoliz.
Examenul obiectiv : la pacienii simptomatici este prezent hepatomegalia moderat,
de consisten ceva mai crescut, cu suprafa neted, sensibil la presiune, margine
rotunjit .
Splenomegalia se ntlnete la aproximativ jumtate din pacieni, poate avea
consisten crescut.
Icterul muco-tegumentar nsoit de prurit poate s apar n perioadele de activitate
clinico-biologic a hepatitei cronice. Tot n fazele de citoliz pot fi prezente stelue vasculare,
eritem palmar, sindrom hemoragipar (purpur, echimoze, hemoragii submucoase).
Pot fi prezente i manifestri produse prin complexe imune: rash cutanat, mialgii,
artralgii., vasculit, poliarterit nodoas, glomerulonefrit membranoas.
n evoluie, se pot produce exacerbri ale bolii, manifestate prin fatigabilitate intens,
icter, sindrom hemoragipar i chiar insuficien hepatic acut. Alterarea progresiv a strii
generale, cu slbirea n greutate sugereaz posibilitatea unui cancer hepatic.

1. Explorrile biologice sunt menite s evidenieze existena afectrii morfo-

funcionale hepatice. Ele se grupeaz n teste ce reflect citoliza (transaminaze, sideremie),
inflamaia, sintezele hepatice.
a).Sindromul biochimic de hepatocitoliz
Transaminazele serice ( ASAT i ALAT) pot avea valori normale sau crescute, in functie de
procesul de necroz, valorile avnd o evoluie fluctuant.
Valori normale: ASAT(GOT) 5-17u/l
ALAT(GPT) 5-23 u/l
De regul nu depesc de 2-6 ori valorile normale. Creterea intereseaz ambele
transaminaze fiind mai important pentru alaninaminotransferaz (ALAT) fa de
aspartataminotransferaz(ASAT).. Indicele De Rittis ASAT/ALAT, (valoare normal =1,33)
devine subunitar n hepatitele cronice active, aproximativ 0,5-0,8.
Lactatdehidrogenaza (LDH). Prezint creteri asemntoare transaminazelor n
hepatite cronice. Valori normale n ser: 25-100uI/l
Sideremia prezint valori crescute. Valori normale n ser: brbai 70-150%, femei 60-130%
71
Cupremia pezint valori crescute, de asemenea.
2.Sindromul de colestaz este mai rar ntlnit. Bilirubina este moderat crescut, iar n
formele severe se constat creteri mari, cu limite ntre 3-12mg%, prin ambele forme, cu
predominena bilirubinei conjugate; fosfataza alcalin i gamaglutamiltranspeptidaza pot fi
normale sau crescute n formele ce evolueaz cu colestaza.
3.Sindromul hepatopriv Timpul Quick este prelungit peste valoarea normala.
Albuminele serice reprezinta in mod normal 55-60% din totalul proteinelor. Scderea
albuminelor serice sub 50%, n hepatitele cronice active are valoare prognostic.
4.Sindromul de activitate mezenchimala (inflamator). Hipergamaglobulinemia este
de obicei prezent la valori crescute de peste 2-2,5 g/100ml.
5.Sindromul imunologic Cresterea IgG (normal 8-18g/l) este specifica formelor de
hepatita cronica virala. (IgA cresc in hepatita alcoolica, iar IgM in ciroza biliara primitiva).
Se mai pot determina autoanticoripi, crioglobuline, complexe imune circulante si altele.
Ecografia abdominal este in prezent cea o metoda mult folosit[ pentru investigarea
ficatului. Ofer relaii cu privire la forma, dimensiuniule i structura hepatic.
Diagnosticul serologic presupune evidenierea prin teste directe sau indirecte a
markerilor virali specifici.
Diagnosticul morfologic: necesit efectuarea biopsiei hepatice prin puncie oarb sau
laparoscopic. El este necesar pentru afirmarea diagnosticului de hepatit cronic,
stadializarea leziunilor, aprecierea activitii i a gradului de fibroz

DIETA IN HEPATITELE CRONICE

Bolnavii de hepatita cronica si de alte afectiuni ale ficatului necesita diete speciale,
create pentru fiecare pacient in parte pentru a preveni complicatiile hepatitei si
malnutritia.
Odata ce sunt diagnosticati cu hepatita, pentru majoritatea pacientilor supravegherea
atenta a dietei devine o parte esentiala a tratamentului.
Intelegerea impactului dietei asupra ficatului este necesara atat din partea pacientului,
cat si a familiei.
Riscul de aparitie a complicatiilor hepatitei poate fi redus cu ajutorul unei diete
adecvate. La pacientii cu hepatita cronica, dieta si nutritia joaca un rol esential in
prevenirea complicatiilor ce pot afecta in mod suplimentar ficatul.
Prin urmare, in urma stabilirii diagnosticului de hepatita, consultarea unui nutritionist
este un element important al regimului de viata dedicat imbunatatirii starii de sanatate.
72
 Un aspect fundamental al regimului pentru hepatita este evitarea bauturilor
alcoolice de orice tip.
In conditiile in care aceasta regula nu este respectata, aparitia cirozei hepatice este
frecventa si poate duce la decesul persoanei.
Prin urmare, consumul de alcool nu este recomandat, iar evitarea sa completa este cea
mai buna optiune pentru bolnavii de hepatita.
In plus, bolnavii trebuie sa respecte unele recomandari nutritionale pentru a controla
luarea excesiva in greutate sau slabirea organismului.
Regimul pentru hepatita este cel putin normocaloric, bogat in proteine, dar sarac in
grasimi, pentru a cruta ficatul.
In formele severe ale hepatitei se recomanda un regim de spitalizare periodica, iar in
celelalte forme 12 -14 ore de repaus la pat zilnic, permitand in perioadele de remisiune
in formele usoare o activitate profesionala cu program redus si fara expunere la
surmenaj si eforturi fizice mari.
evitarea eforturilor fizice excesive
alimentatie completa si echilibrata, suficienta caloric, administrata in prize mici, la ore
regulate si individualizata in functie de preferinte sau restrictii dietetice determinate de
alte afectiuni
excluderea bauturilor alcoolice
Dieta bolnavilor de hepatita trebuie sa fie bogata in proteine, pentru a sustine repararea
celulelor hepatice. In prezent, nutritionistii recomanda un aport zilnic de 120 grame de
proteine.
Aporturile adecvate de proteine sunt importante pentru a construi si mentine masa
musculara si pentru a contribui la vindecare. Aporturile trebuie adaptate la greutatea
corporala. Aproximativ 0,8 grame de proteine/kgc sunt recomandate pentru pacientii cu
hepatita,
Ficatul joaca un rol important in metabolismul fierului, deoarece este principalul organ
care stocheaza acest metal. O dieta normala contine 10 -20 mg de fier.
Doar 10% din aceasta cantitate este eliminata din organism.
Pacientii cu hepatita cronica au uneori dificultati in excretia fierului, ceea ce poate
duce la acumularea excesiva in ficat, sange si alte organe.
Dar, excesul de fier poate fi daunator ficatului.
Din acest motiv, pacientii cu un nivel ridicat de fier seric, sau care sufera de ciroza ar
trebui sa evite luarea suplimentelor.

73
 Regim de protectie hepatica
Mic dejun
Cereale cu lapte degresat
Ceai sau cafea
Paine prajita cu unt si peltea
Gustare ora 10
Ceasca de ceai sau infuzie
Suc de citritce fara pulpa
2-3 biscuiti fara crema

Pranz
paine prajita
Ciorba fidea sau de legume
Carne la gratar, peste
Cartofi, paste, orez, sau o leguma fiarta
Branza nefermentata sau iaurt
Fruct copt

Cina
Carne, peste oua,legume fierte
Tarta cu fructe sau fructe

Alimente permise

Lapte degresat, iaurturi, branza de vaci

Carne slaba de pasare, pui, curcan,
Carne de vita slaba, vitel, porc slab
Organe: ficat
Peste slab
Grasimi: unt, ulei in cantitati mici, crude
Oua fierte moi
Paine uscata, prajita
Fainoase orez, paste, gris

74
 Fructe proaspete
Legume preparate: sparanghel, vinete, sfecla rosie, morcovi, telina, spanac, andive,
fasole verde, praz, cartofi, ardei, rosii, mazare
Branzeturi branza de vaci, iaurt, lapte degresat
Fructe: fructe bine coapte sau preparate,
Desert: biscuiti, chec, tarte cu fructe, orez cu lapte, gris cu lapte,
Sare moderat
Plante aromate
Bauturi: apa plata, sucuri strecurate, infuzii

Alimente interzise
Lapte integral, smantana, branzeturi fermentate.
Carne de oaie, porc grasa, melci, carne afumata, tocanite,
maruntaie
afumaturile, conservele, mezelurile, prajelile, carnurile grase, fripte, prajite,
Peste sarat, afumat, gras
vanaul
Grasimi: untura, slanina, prajelile
condimentele,

Alimente contraindicate
Fructe uscate
Produse de patiserie din comert
Deserturi: gogosi, clatite, ciocolata,
Sarea, mirodeniile, condimentele
Bauturi alcoolice
Painea proaspata
Branzeturi fermentate
dulciurile concentrate;
bauturile gazoase,
Fructe: necoapte, sucul de fructe nestrecurat, fructe cu samburi, si coaja
Sosurile, prajeala, maioneza, sos bearnez, tocana, sosul pe baza de vin

Alimente de consumat in cantitate redusa

Oua 4/5 saptamana

75
 Grasimi ulei si unt
Legume uscate o data pe saptamana sub forma de piure sau ciorba.

SINDROMUL CIROZELOR HEPATICE

Definiie
Ciroza este definit ca o boal hepatic difuz cu evoluie cronic ce modific
arthitectura ficatului, reprezentnd stadiul final, ireversibil al diferitelor boli cronice hepatice.
Indiferent de etiologie, ciroza hepatic se caracterizeaz anatomo-patologic prin trei elemente
caracteristice: necroza celulelor hepatocitare, regenerarea nodular a ficatului, i fibroza
difuz.
Morfopatologie
n ciroza hepatic aceiai factori etiologici pot induce modificri histologice diferite,
sau etiologii diverse determin acelai aspect morfopatologic, dar eseniale rmn
restructurarea parenchimatoas i fibroza difuz.
Clasificarea etiologic a cirozei hepatice.
A. Virusuri
1. Virusul hepatitei B, ,C, D,
B.Toxice i medicamente
1. Alcoolul
2. Medicamente: tuberculostatice, anticoncepionale, metildopa,
C. Imunologice
1. Hepatita autoimun
2. Ciroza biliar primitiv
D. Boli metabolice
1. Hemocromatoza
2. Boala Wilson
E. Boli Vasculare
Sindromul Budd-Chiari
F. Boli genetice
1. Deficitul de alfa-1-antitripsina ,Tyrozinemia
G. Alte cauze
1. Leziuni granulomatoase: sarcoidoza, tuberculoza,
2. Infecii: schistosomiaza, malaria, sifilisul

76
 3. Colestaza prelungit intra- sau extrahepatic:
4. Malnutriia
H. Criptogenetice
Tabloul clinic.
Din punct de vedere clinic, CH evolueaz cu dou perioade: perioada compensat i
perioada decompensat.
A. n ciroza compensat bolnavii prezint manifestri nespecifice

1. Simptome digestive: inapeten, meteorism, flatulen, senzaie de saietate precoce,

disconfort abdominal, tulburri de tranzit, respectiv constipaie alternnd cu diaree.

2. Simptome de ordin nervos: irascibilitate, cefalee, ameeli, tulburri de somn. Cel mai
important simptom este cel de astenie marcat.
3. Simptome asociate sunt: scderea potenei sexuale, la femei aparia neexplicat a
amenoreei, scderea libidoului, uneori gingivoragii i epistaxis.
La examenul obiectiv se constat :
1. esut subcutanat slab reprezentat; n 50% din cazuri se poate constata o stare de
denutriie.
2. La nivelul tegumentelor, mai rar, sunt prezente steluele vasculare, eritemul
palmar, hipopilozitate, echimoze
3. La examenul abdomenului, semnul esenial este hepatomegalia moderat, de
consisten ferm, nedureroas, mobil. Marginea inferioar este ascuit, suprafaa
neregulat. Splenomegalia poate fi prezent, moderat. La percuia abdominal se
remarc timpanismul.
B. Ciroza decompensat
Decompensarea poate s apar progresiv sau brusc. Dei decompensrile apar
simultan, nc se mai folosete terminologia de CH decompensat vascular ( care se refer la
prezena ascitei) i CH decompensat parenchimatos (termen care se refer la prezena
icterului i ndeosebi a manifestrilor neurologice din cadrul encefalopatiei hepatice ). Exist
o serie de manifestiri clinice importante.

Starea general este alterat, cu episoade de agitaie alternnd cu apatie i

dezorientare temporo-spaial.

Inspecie
Pierderea n greutate se accentueaz fa de perioada compensat, n special la
alcoolici. Faciesul devine caracteristic, cu ochii nfundai n orbite, arcade zigomatice
proeminente i mici varicoziti roietice.
77
 Simptomele digestive se accentueaz: inapetena este marcat, durerile abdominale
sunt difuze, scaunele se decoloreaz, devin pstoase i fetide. Pot s apar vrsturi
postprandiale sau matinale.
1. Sindromul de hipertensiune portal (HTP) se compune dintr-o triad care se
instaleaz treptat:
a. Dispepsia gazoas i meteorismul acentuat preced instalarea semnelor majore de
HTP. Cnd flatulena este foarte rebel, anun instalarea ascitei.
b. Dezvoltarea circulaiei colaterale interne i externe este rezultatul unturilor
portosistemice.
Circulaia colateral extern rezult din distensia venelor hepatofuge. Poate s
apar mai frecvent pe flancuri, de tip portocav sau cavo-cav. Tipul portal pur const din
dilatarea venelor subcutanate din regiunea ombilical, epigastric i de la baza toracelui,
realiznd aspectul de cap de meduz. Recanalizarea venei ombilicale realizeaz o
anastomoz portocav care se exteriorizeaz prin vena epigastric superficial ce se
vizualizeaz ca un cordon ce se ntinde de la ombilic pn la apendicele xifoid (ciroza
Cruveilhier-Baumgarten).
Circulaia colateral intern apare cu mai multe localizri. Cele mai importante
sunt varicele esofagiene i gastrice, respectiv dilatarea anastomozelor portocave din
submucoasa esofagului inferior i marii tuberoziti a stomacului. Reprezint semnul major al
HTP i se pun n eviden prin endoscopie digestiv superioar.
Hemoroizii reprezint dilatarea varicoas a anastomozelor portocave dintre venele
hemoroidale inferioare care se vars n vena cav inferioar i venele hemoroidale superioare
i mijlocii care sunt tributare venei porte. Hemoroizii sunt vizibili la anoscopie sau
rectoscopie, iar n urma lezrii hemoroizilor apare hemoragia digestiv inferioar (HDI).
c. Encefalopatia portal apare n sindromul de HTP datorit intoxicrii organismului
cu produi care ocolesc ficatul i nu sunt metabolizai. Encefalopatia portal este una
din complicaiile eseniale ale CH. Apar semne neurologice extrapiramidale (flapping
tremor), stare de obnubilare i evoluie posibil spre com hepatic
2. Sindromul ascito-edematos.
Ascita este caracteristica de baz la pacienii cirotici decompensai, cantitatea de
lichid putnd varia de la cantiti minime, decelabile doar ecografic, pn la ascite
gigante, de 20 de litri.
La inspecie se remarc abdomenul mrit n volum, contrastnd cu restul corpului
(torace, membre care sunt emaciate), aa numitul aspect de batracian. Aspectul
difer n funcie de poziia pacientului, n ortostatism, ia aspectul de desag
78
 Deseori este prezent hernia ombilical. Pe tegumente se remarc circulaia
abdominal colateral.
La palpare semnul valului este prezent.
La percuie apare matitate cu concavitatea n sus, deplasabil la mobilizare.
Edemele membrelor inferioare pot nsoi ascita, sunt albe, moi(hipoproteice).
3. Sindromul icteric apare cnd bilirubina depete 2,5 mg%, constituind un semn de
decompensare parenchimatoas. Survine la pacienii cu CH n 35-65% din cazuri, uneori fiind
sindromul de debut al CH.
Icterul se caracterizeaz prin coloraia galben a tegumentelor, sclerelor i mucoaselor, se
nsoete uneori de prurit i urini hipercrome. Icterul din CH este de tip hepatocelular.
4. Sindromul hemoragipar. Semnele hemoragice sunt frecvente n CH decompensat, fiind
vorba despre un sindrom hemoragipar mixt, prin coagulopatie, trombocitopenie i
vasculopatie. Pot s apar:
Hemoragii cutaneo-mucoase, la pacienii cu insuficien hepato-celular grav.
La nivelul tegumentelor se vizualizeaz purpura, echimoze cutanate provocate de
traumatisme minime, iar la nivelul mucoaselor gingivoragii i epistaxis.
Hemoragii digestive superioare prin ruptura varicelor esofagiene i/sau gastrice,
ulcerul gastric i duodenal, sindromul Mallory-Weiss i gastropatia portal.
Hemoragii digestive inferioare pot apare din hemoroizi.
Hemoragiile pot avea localizri multiple: faringe, laringe i rinichi (hematurie).
5. Modificri digestive
Hepatomegalia, moderat, de consisten ferm, nedureroas, mobil. Marginea
inferioar este ascuit, suprafaa neregulat. Ficatul are tendin de a se micora, odat cu
evoluia spre insuficien hepatic.

Splenomegalia este prezent pe msur ce CH se decompenseaz. Volumul ei este

direct proporional cu presiunea sngelui din sistemul port. Splenomegalia este mai frecvent
n CH posthepatitic, fiind mai rar n cele alcoolice.

La examenul obiectiv se remarc: buze carminate, cheilite la nivelul comisurilor

bucale, hipertrofia papilelor linguale, parodontopatii. Aspectul zmeuriu al limbii este dat de
excesul de estrogeni.
Esofagita de reflux apare frecvent, datorat tulburrilor de motilitate i creterii
presiunii abdominale prin ascit. Favorizeaz sngerarea din varicele esofagiene.
Ulcerul gastric i duodenal este mai frecvent la pacienii cirotici
Litiaza biliar este frecvent, cu o inciden mult crescut fa de media populaiei.

79
 Pancreatita cronic, cu insuficien pancreatic, poate duce la diaree cu steatoree i
favorizeaz malnutriia. La alcoolici apar episoade de pancreatite acute recureniale.

6. Sindromul endocrin.
Ginecomastia uni- sau bilateral se dezvolt n special la bolnavii cu ciroz
avansat, datorit hiperestrogenemiei.
Tot la sexul masculin apar: pierderea libidoului, impotena i atrofia
testicular, aceste tulburri datorndu-se hiperestrogenemiei.
Sindromul Silvestroni-Corda apare cnd raportul dintre cantitatea de
hormoni androgeni i estrogeni scade. Acest sindrom const n: atrofie
testicular i semne de feminizare (prul cefalic devine rar i moale,
pilozitatea axilar i toracal se reduce, iar prul pubian are o dispoziie de tip
feminin).
La sexul feminin apar scderea libidoului, tulburri ale ciclului menstrual,
sterilitate.
Diabetul zaharat este mult mai frecvent la pacienii cirotici;
7. Tegumentele la cirotici sunt o surs bogat de semne:

Steluele vasculare apar mai frecvent n teritoriul venei cave superioare, pe

faa anterioar a toracelui. Aspectul stelat este dat de ramificaiile sinuoase
ale unei arteriole. La compresiunea centrului steluei, aceasta dispare. La
femei acestea pot apar n al doilea i al treilea trimestru de sarcin dar dispar
dup dou luni de la natere. Steluele vasculare dispar n cteva sptmni
dup transplantul hepatic.
Semnul bancnotei "paper money skin", se asociaz cu steluele vasculare.
Acesta const n venectazii multiple care apar n aria venei cave superioare i
seamn cu nervurile din bancnote. Este mai frecvent la alcoolici, unde apare
des pe flancurile abdomenului.
Eritemul palmar predomin n ciroza alcoolic i se datorete
anastomozelor arterio-venoase. Cuprinde regiunea tenar i hipotenar,
constituind mna hepatic. La compresie roeaa dispare, iar uneori se
poate nsoi i de eritemul plantar.Exist familii cu eritem palmar fr a fi n
relaie cu o boal cunoscut.
Pielea este subiat, uscat, cu zone de hiperpigmentare, neted, uscat,
pergamentoas,.

80
 Contractura Dupuytren , respectiv retracia aponevrozei palmare, se
asociaz frecvent.
Pete albe (white spots) apar pe brae i fese. Corespund unor ischemii
datorate unturilor microcirculaiei periferice.
Unghiile sunt albe, cu fragilitate crescut.
Degetele hipocratice pot s apar datorit tulburrilor din microcirculaie.
8. Manifestrile neuropsihice apar frecvent n CH decompensat, fcnd parte din
complicaiile de baz ale CH (encefalopatia portal, coma hepatic). Tulburrile neuropsihice
variaz de la astenie fizic i psihic la tulburri de comportament, scderea capacitii de
munc. Pot s apar tulburri neurovegetative i tulburri senzoriale (parestezii ale membrelor
inferioare), care dispar la mobilizare.
9.Tulburri cardio-vasculare.
hipotensiunea arterial.
palpitaii, tahicardie, dispnee i cianoza extremitilor.
Colecii pericardice
Cardiomiopatie dilatativ
10. Manifestrile pulmonare
Hidrotoracele drept apare la pacienii cu ascit n cantitate mare, rar la cei
fr ascit.
Dispnee
Cianoz
Hipertensiune arterial pulmonar
11. Tulburri hematologice:
sindrom anemic (anemie hipocrom, hemolitic, megaloblastic)
hipersplenism.
12. Tulburri renale constau n eliminarea ntrziat a lichidelor, nicturie. Apariia
sindromului hepatorenal (insuficien renal funcional) este o complicaie major.
13. Sistemul osteoarticular
osteoartropatie care este reversibil dup transplantul hepatic.
sinovite, periostite, artralgii.
n CH alcoolic este prezent osteoporoza.
14. Febra poate s apar n CH alcoolic, n pusee de citoliz i infecii. Pileflebita i un
adenocarcinom care se dezvolt pe fondul cirozei pot reprezenta, de asemenea, cauze ale unor
stri subfebrile sau febrile la aceti bolnavi

81
EXPLORRI DE LABORATOR
1. Explorarea funciei hepatice
a). Sindromul biochimic de hepatocitoliz
Transaminazele serice ( ASAT i ALAT) pot avea valori normale sau crescute, in
funcie de procesul de necroz, valorile avnd o evoluie fluctuant. Creterea transaminazelor
este moderat, variind cu agravarea leziunilor hepatice. Indicele De Rittis ASAT/ALAT
(valoare normal =1,33) este supraunitar, expresie a leziunilor mitocondriale cu eliberare de
GOT .
Lactatdehidrogenaza (LDH) , sideremia i cupremia prezint valori crescute.
b. Sindromul de colestaz evideniaz bilirubina moderat crescut, cu limite ntre
3-12 mg%. Creterea se realizeaz prin ambele forme, cu predominana bilirubinei conjugate.
Fosfataza alcalin prezint valori moderate, iar creteri mari ale acestei enzime pot sugera
evoluia spre cancer hepatic. Valori ridicate ale gamaglutamiltranspeptidazei sunt specifice
cirozelor alcoolice.
n ciroza biliar primitiv colestaza este foarte marcat.
c. Sindromul hepatopriv
Hipoalbuminemia este constant n CH. Scderea fibrinogenului plasmatic se
datoreaz reducerii sintezei hepatice i creterii activitii fibrinolitice. Timpul de protrombin
este prelungit (indicator al tulburrilor de coagulare). Scderea albuminelor sub 2,5 g%, a
indicelui de protrombin sub 60% i scderea activitii colinesterazei serice reprezint un
indicator al insuficienei hepatice.
d. Sindromul de activitate mezenchimal (inflamator). Hipergamaglobulinemia
este constant prezent. Testele de labilitate proteic (rar folosite azi) sunt pozitive, reacia
Timol este crescut la valori peste 45 u Mc Lagan.
Sindromul imunologic reflect diversele anomalii. IgG cresc n CH postviral,.
IgA cresc n ciroza de etiologie alcoolic, iar IgM n ciroza biliar primitiv . Se mai pot
determina autoanticorpi, crioglobuline, complexe imune circulante si altele.
2. Teste globale sunt testele de clearence. Testul la BSP atinge valori maxime la pacienii cu
CH, retenia colorantului n snge fiind mult prelungit.
3..Explorarea imagistic

a. Ecografia abdominal (ultrasonografia) este in prezent o metod mult folosit

pentru investigarea ficatului. Ofer relaii cu privire la forma, dimensiuniule i structura
hepatic, se evideniaz HTP. Se foloseste sistemul standard, Doppler pulsat i color. Din
punct de vedere ecografic, structura i ecogenitatea parenchimului hepatic, la pacienii cu CH,
82
sunt modificate. Ecostructura este inomogen, cu aspect nodular. Lobul drept hepatic este
diminuat, iar cel stng prezint o dezvoltare compensatorie. Se poate aprecia dimensiunea
splinei i se poate diagnostica tromboza de ven port.
Semnele ecografice de HTP sunt foarte importante:
o Dilatarea venei porte peste 12-14 mm, dilatarea venei splenice peste 10 mm i
a venei mezenterice superioare peste 10 mm
o Vizualizarea colateralelor porto-sistemice: dilatarea venei coronare gastrice,
detectarea altor colaterale.
o Recanalizarea ligamentului rotund, considerat semnul cel mai specific n
prezent.
o -Scderea vitezei sngelui n vena port i inversarea fluxului.
o Splenomegalia.
o Ascita.
o ngroarea pereilor vezicii biliare peste 4mm.
b.Tomografia computerizat apreciaz densitatea parenchimului, dimensiunile
ficatului i a splinei ct i colateralele ce apar n HTP.
c. Rezonana magnetic nuclear are aceleai indicaii ca i tomografia
computerizat.
d. Scintigrafia hepatic este mai fecvent folosit. n cazul CH se obine un scor
scintigrafic mare, de 6-9, ca urmare a accentuarii modificrilor scintigrafice i a fixrii
coloidului extrahepatic (splin i mduv). Apare hipocaptare hepatic cu hipercaptare
splenic.
4. Examenul anatomo-patologic
a) Biopsia hepatic este esenial pentru diagnosticul cirozei hepatice fr HTP. Se
poate realiza prin puncie oarb sau cu ghidaj ecografic, angiografic, computertomografic.
b) Laparoscopia este o metod de diagnostic morfologic de o mare acuratee. Se
permite examinarea macroscopic, unde se pot vizualiza micro sau macro-nodulii de
regenerare.
5.Examinri complementare
a) Endoscopia digestiv superioar
permite vizualizarea varicelor esofagiene, gastrice sau duodenale.
Prin endoscopie se apreciaz gradul varicelor, culoarea i prezena semnelor de
sngerare activ sau a stigmatelor de sngerare. Prezena petelor roii se pare c
predispune la repetarea HDS.

83
 La nivelul stomacului se pune n eviden gastropatia portal i eventualele ulcere
gastrice sau duodenale.
Endoscopic se vizualizeaz HDS, sursa hemoragiei i se pot efectua manevre
terapeutice.
b) Examenul radiologic cu past baritat poate evidenia varicele esofagiene de gad mare,
dar are o sensibilitate redus.
c) Paracenteza se efectueaz n scop diagnostic, cnd nu se cunoate etiologia ascitei, pentru
a evidenia infecia lichidului sau pentru depistarea celulelor neoplazice. Paracenteza se
efectueaz i n scop terapeutic, cnd exist o cantitate mare de lichid. Lichidul de ascit este
supus examenului microscopic, biochimic, citologic i bacteriologic. n mod normal, lichidul
este clar, sero-citrin. Lichidul sanguinolent pledeaz pentru un proces neoplazic sau TBC.
Lichidul tulbure apare n infecii, iar cel chilos n obstrucii limfatice. Reacia Rivalta este
negativ.
Complicaiile cirozei hepatice
1. Encefalopatia porto-sistemic (EPS) este o disfuncie a strii mentale cauzat de
produi toxici care din intestin trec direct n circulaia sistemic (ocolind ficatul), datorit
circulaiei colaterale. EPS este potenial reversibil, denumirea subliniind importana untrii
sngelui portal n patogeneza sindromului. Caracteristica biochimic de baz este creterea
amoniemiei. Apariia EPS este favorizat de: hemoragiile gastro-intestinale, aport excesiv de
proteine alimentare, infecii, constipaie, diuretice, alcaloz hipotasemic.
Folosirea sedativelor, a hipnoticelor i a tranchilizantelor poate duce la encefalopatia
pseudohepatic, caracterizat prin aceeai simptomatologie, dar n care valorile amoniacului
sunt normale. Apariia encefalopatiei n acest caz se datoreaz substanelor administrate,
inhibitoare ale neurotransmiterii.
Tabloul clinic al EPS se caracterizeaz prin apariia, la un pacient cunoscut cu CH,
cu hipertensiune portal, a unor manifestri clinice nespecifice. Astfel pot s apar: alterarea
performanelor intelectuale, modificri ale personalitii, anomalii ale activitii neuro-
musculare, tulburarea strii de cunotin, cu evoluie pn la com.
EPS se poate stadializa astfel:

STADIUL SIMPTOME SEMNE

st I prodromal Euforie sau depresie, confuzie, scderea Asterix, dificulti de scris,
capacitii de concentrare, a ateniei, apraxie

84
 tulburarea somnului
st.II com Somnolen, modificri de personalitate, Asterix, foetor hepatic
iminent confuzie, dezorientare
st. III Somnolen accentuat, dezorientare Hiperreflexie, tulburri de
com vigil temporo-spaial, amnezie, agitaie vorbire, foetor hepatic
st.IV Lipsa de rspuns la stimuli, pierderea Lipsa tonusului muscular,
com profund cunotinei areflexie, foetor hepatic

Obiectiv se remarc flapping tremor (asterix), care const n micri scurte,

involuntare de flexie-extensie ale minii din articulaia radiocarpian. Acest semn poate s
apar i n insuficiena renal cronic, insuficiena respiratorie, insuficiena cardiac,
supradozarea cu sedative i tranchilizante, hipopotasemie, hipoglicemie. Pe msur ce
encefalopatia se accentueaz apar i alte semne; hipertonia muscular opoziional, ataxia
motorie, accentuarea reflexelor osteo-tendinoase, uneori poate s apar semnul Babinski. n
cazul EPS cronice se accentueaz o serie de semne extrapiramidale.
Foetorul hepatic este temenul atribuit mirosului puternic al aerului expirat de
bolnavul comatos. Este atribuit diverilor metabolii ai metioninei, n special mercaptani.
EEG-ul prezint un ritm delta format din unde lente, izolate sau n salve. Evoluia EPS poate
fi spre deces sau spre regresiune, dac ficatul mai are rezerve funcionale.
2. Hemoragia digestiv superioar (HDS) prin ruperea varicelor esofagiene i
gastrice reprezint o urgen major, mortaliatea la primul episod fiind de 30%. Alte cauze de
hemoragie digestiv superioar pot fi: ulcerul gastric i duodenal, gastrita hemoragic i
sindromul Mallory-Weiss. Endoscopia digestiv superioar este esenial pentru depistarea
sediului HDS i pentru aplicarea metodelor terapeutice hemostatice pe cale endoscopic.
3. Complicaii renale.
Sindromul hepato-renal apare, n general, la pacienii cu CH decompensat vascular
i parenchimatos. Se definete prin oligurie progresiv, cu reducerea eliminrii sodiului prin
urin, n prezena unor rinichi normali anatomic i histologic. De regul evolueaz spre
decesul bolnavului.
Necroza tubular acut apare la pacienii icterici i cu afeciuni biliare. Capacitatea
de concentrare este pierdut, apare hematurie microscopic i eliminare crescut de sodiu.
Prognosticul este favorabil.
4. Peritonita bacterian spontan (PBS) apare la 10-22% din bolnavii cu CH i
ascit, definindu-se ca infecia lichidului n absena unei cauze productoare. Infecia se
produce pe cale hematogen cu bacterii n special din tubul digestiv. Cel mai frecvent este o
85
infecie cu E.coli. Pacienii prezint febr, dureri abdominale difuze i ascita nu mai
reacioneaz la tratament diuretic. La examenul lichidului de ascit se obine o celularitate
crescut, peste 250 leucocite/mm3, majoritatea polimorfonucleare. Uneori se poate cultiva
germenele, ntotdeauna fiind prezent o singur tulpin. Mortalitatea la bolnavii cu PBS este
de 50-70% .
5. Cancerul hepatic este o complicaie mai frecvent a cirozei virale B i C. Apare
cu o frecven de 15 -20% n ciroza posthepatitic i 5% n ciroza alcoolic. Este mai
frecvent la brbai, incidena maxim fiind dup vrsta de 50 de ani. Clinic apar stare general
alterat, inapeten, slbire, durere n hipocondrul drept, febr, hepatomegalie neregulat,
icter, ascit. Prin metode imagistice se poate evidenia formaiunea. Alfa-fetoproteina seric
este crescut la valori foarte mari
6. Alte complicaii, mai rare, sunt: tromboza i tromboflebita portal (febr, dureri
abdominale, ascit), infecii intercurente, hernia ombilical, litiaza biliar, osteoporoza.

DIETA IN CIROZA HEPATICA

Msuri de ordin general:

Repaus n caz de ciroze decompensate sau complicaii
Evitarea eforturilor fizice
Lichide 1,5-2 l/zi, sare 2-4 g/zi
4-7 mese pe zi , si o gustare tarzie
Un aport de 3540 kcal /kgc/ zi si and 1.21.5 g de proteine /kgc /zi
Nu trebuie impuse diete restrictive . Frica de a manca ceva interzis si dietele
excesiv de restrictive duc la aparitia subnutritiei (scaderea progresiva in greutate,
pe seama masei musculare).
Este important valuarea statusului nutritonal!!
Subnutritia este factor predictiv de mortalitate la cirotici
- frecvent mascata de edeme si lichid de ascita
- usor de recunoscut in stadiile finale
Asiguarea unui bilant azotat pozitiv principalul obiectiv
La pacientii subnutriti la care nu se poate asigura per-os 35-40 kcal / kgc /zi se vor
administra suplimente nutritionale sau alimentatie iv

Nu exista o dieta standardizata pentru ciroza hepatica

86
 Exista diferente intre dieta in diversele tipuri etiologice de ciroze precum si intre
stadiile cirozei
Bolile asociate- ex DZ asociat, Insuficienta cardiaca asociata pot modifica dieta.

Reguli generale
Alcoolul este complet interzis (bere, vin, tuica, vodca etc., chiar daca este"naturala").
Modul de de preparare al alimentelor este de asemenea important. Se vor evita
alimentele preparate prin prajire (rantasurile). Sunt de preferat alimentele gatite prin
fierbere, la cuptor, microunde, in vase sub presiune.
Se vor evita mesele abundente

1. Ciroza hepatica compensata

Nu se impune un regim dietetic sever.
Ratie alimentara care sa asigure necesarul energetic al organismului, sa contina toate
principiile nutritive (proteine, grasimi, glucide) si sa fie bine tolerata
Nu trebuie impusa o restrictie la proteine (carne), aceasta restrictie daca este
autoimpusa poate fi chiar daunatoare.
2. Ciroza hepatica decompensata
In acest stadiu al bolii este importanta asigurarea unui necesar caloric corespunzator.
Datorita apetitului scazut, a senzatiei de satietate rapida, (care poate fi datorata ascitei) si
oboselii, bolnavii au o tendinta de a-si reduce ratia calorica.
1. restrictia consumului de proteine si alegerea corecta a tipului de proteine-
proteinele vegetale sunt mai bine tolerate, aminoacizi cu lant ramificat
2. suplimentarea aportului energetic
3. reducerea consumului de sare
4. reducerea cantitatii de lichide
5. aport crescut de potasiu
6. aport crescut de fibre alimentare- ce incorporeaza si elimina bacteriilor fecale

Proteinele
la pacientii fr encefalopatie se recomanda 1- 1,5 g/kg corp/zi
la pacientii cu encefalopatie I, II 20-40 g/zi- 0,6 -0,8 g/kgcorp/zi
La cei cu encefalopatie sever proteinele se exclud temporar.
Alimente bogate in proteine: carne si preparate de carne, peste, oua, lapte, branza.
Alimente sarace in proteine: ulei, unt, margarina, zahar, fructe, legume, fainoase.

87
Regim cu 80 g proteine:
Mic dejun
1 00 g paine + 20 g unt + 25 g gem + 30 g preparat de carne (sunca de Praga,
crenvurst) +
cafea sau ceai cu zahar
La ora 10:
150 g iaurt + un fruct
Pranz:
200 g cartofi sau orez + 250 g legume + 100 g carne + 10 g ulei +
120 g pandispan cu frisca
La ora 17:
100 g chec sau prajitura cu fructe.
Cina:
100 g paine + 20 g unt + 30 g carne + 40 g branza grasa + 100 g salata + un fruct

Regim cu 60 g proteine si restrictie de sare

Mic dejun:
100 g paine + 20 g unt + 25 g gem + 30 g carne de vita + cafea sau ceai cu zahar si
lapte
La ora 10:
un mar
Pranz:
200 g cartofi sau orez + 250 g legume + 15 g proteine (75 g cotlet de porc,sau 150 g
fructe sau 20 g branza grasa sau smantana sau 150 g peste) +
10 g ulei
La ora 17:
150 g iaurt cu fructe
Cina:
100 g paine + 20 g unt + 50 g branza grasa (sau 100 g salata) + o banana sau alt fruct
Alimente permise
Buturi: lapte dulce, iaurt, sucuri de fructe sau de zarzavaturi (suc de sfecl), sosuri
de fructe.

88
 Supe i ciorbe: (de preferin cte o jumtate de porie de supe de zarzavaturi
ngroate cu finoase ca: gri, orez, fulgi de ovz, tiei, glute de gri; supe cu
perioare de brnz de vaci sau de carne (acestea se vor fierbe aparte).
Pine: pine alb prjit, sau pine alb veche de o zi.
Carne: Carne slab de vac sau viel, preparat rasol. Rasol de gin sau de pui.
Perioare sau chiftelue fierte la aburi sau n sosuri dietetice. Grtar preparat cu carne
mai nti fiart i fript la cuptor fr coaj.
Pete: pete alb slab, rasol sau perioare de pete fierte la aburi.
Ou: zdrene de albu n sup, omlet dietetic numai din albu cu zahr, crem de
albu cu lapte, bezele. Glbenuul e permis numai o dat sau de dou ori pe sptmn
n preparate.
Brnzeturi: brnz de vaci, telemea desrat (indicat numai la bolnavii fr edeme
sau ascit), urd, ca slab nesrat i nefermentat.
Finoase: orez, gri, macaroane, tiei, fidea, foarte bine fierte i limpezite n ap
fierbinte, preparate mai ales sub form de budinci sau albu btut. Mmlig
moale,bine fiart.
Zarzavat i legume: pireuri, sosuri, budinci de zarzavaturi, preparate cu albu btut
spum. Cartofii se vor da de preferin fieri n coaj. Mncruri din zarzavaturi ca
dovlecei, morcovi, , fasole verde, preparate cu sosuri dietetice. Toate legumele vor fi
bine fierte i n cantiti moderate, de preferin servite cu garnitur lng rasol sau
friptur.
Salate: sfecl coapt la cuptor i mrunit, salat verde bine mrunit, morcovi rai
mrunt pe rztoare, roii bine coapte, fr coji i smburi.
Fructe: crude foarte bine coapte, rase pe rztoare n cantitate moderat, fr coji i
smburi. De preferin sucuri de fructe preparate cu gelatin, compoturi sczute
sau date prin sit, preparate din fructe fr coaj. Fructe coapte la cuptor fr coji i
smburi.
Grsimi: grsimi proaspete ca unt i untdelemn, care constituie grsimea cea mai
indicat pentru cirotici. Untul se adaug la mncarea pregtit fr grsime.
Dulciuri: miere de albine, peltea, finoase cu lapte, crem de lapte i albu, biscuii
din albu, budinci din finoase ndulcite, sufleuri de fructe cu gelatin, chiseluri,
gelatine dulci din brnz de vaci sau iaurt din sucuri sau pireuri de fructe, spum de
albu, bezele, aluat uscat preparat cu brnz de vaci, cu jeleuri sau fructe.
Pentru cei cu ascit sau edeme, supele sau ciorbele vor fi preparate fr sare i vor fi
socotite n cantitatea de lichide permis de medic.

89
 Alimente interzise
Buturi: orice fel de butur cu alcool (uic, drojdie, lichior, vermut, vin, etc.) precum
i buturile gazoase sau buturile prea reci.
Pine: pine alb sau neagr necoapt sau cald.
Carne: carne gras de vac sau carne de porc, carne de oaie, carne de gsc, i ra,
orice vnat sau carne afumat, srat, conservat, mezeluri, zgrciuri, creier, uger,
ficat. Orice fel de mncruri srate, picante, iui.
Pete gras: srat, afumat, conservat, prjit.
Ou: glbenuul n exces, omlet de ou prjite, ochiurile prjite, maionezele.
Zarzavaturi i legume: zarzavaturi cu partea lemnoas (celuloza) grosolan, ca
ridichile, guliile, castraveii, varza i conopida, mai ales crude, nemrunite sau nerase
pe rztoare. Toate legumele uscate ca fasolea, lintea, bobul, murturile, varza acr de
putin. Orice legum prjit sau preparat cu sosuri cu rnta.
Fructe: verzi, necoapte, crude, tari, n cantitate mare, necurite de coji i smburi.
Nuci, alune.
Grsimi: untur, slnin, margarin, orice grsime prjit, glbenu n exces.
ardei iute, piper, mutar, oet, ceap crud sau prjit
Brnzeturi: brnzeturile srate, grase, fermentate ca: brnza de putin, brnza de
burduf.

PATOLOGIA VEZICULEI I CILOR BILIARE

PARTICULARITATILE ANAMNEZEI
Vrsta
La aduli este mai frecvent litiaza biliar.
La vrstnici apare mai frecvent cancerul de vezic biliar.
Sexul
Litiaza biliar este mai frecvent la femei dect la brbai.
Atecedente personale
Obezitatea, diabetul zaharat, mixedemul, sarcina predispun la apariia litiazei. Febra tifoid,
hepatita viral, afeciunile organelor din vecintate determin suferine ale cilor biliare.
Antecedente colaterale

90
Factorii ereditari sunt incriminai n suferinele biliare.
Condiii de via i de munc.
Sresul psihic determin dischineziile biliare.
Obiceiuri alimentare: consum exagerat de grsimi, maioneze sunt un factor predispozant
pentru afeciunile biliare. Obezitate, alimentaia hiperlipidic favorizeaz apariia litiazei
biliare.
Istoricul bolii
Debutul poate fi acut cu dureri de tip colicativ n hipocondrul drept, cu iradiere n umrul
drept, greuri, vrsturi, cu caracter biliar, diaree, febr.
Debutul poate fi insidios sub form de jen dureroas n hipocondrul drept, accentuat dup
ingestia de alimente grase, condimente, vrsturi biliare, gust amar n gur.

91
 Reprezentarea schematic
1 fundul veziculei
2 corpul veziculei
3 colul veziculei
4 infundibulul
5 canalul cistic
6 canalul hepatic
7 canalul coledoc
8 canalul Wirsung
9 papila lui Valter
10 - duodenul

SINDROAMELE BILIARE
1. SINDROMUL DUREROS DE ORIGINE BILIARA
Colica biliar. Debutul este brusc sau precedat de manifestri prodromale ("aura biliar")
: grea, scderea secreiei salivare (gur uscat), meteorism abdominal
Caracterele colicii biliare
Sediul. Durerea este localizat n hipocondrul drept
Iradiere : iradiaz spre dreapta, i n regiunea interscapulovertebral dreapt, mai rar n
epigastru i hipocondrul stng.
Durat. Are o durat variabil (de la cteva minute la cteva ore).
Intensitatea durerii este la nceput moderat, accentundu-se i ajungnd la nivel maxim n
cteva minute ;
Condiii de dispariie.cedeaz spontan sau dup administrarea de antispastice.
Condiii de apariie. Durerea colicativ biliar este declanat, n general, de mese mai
copioase (grsimi, ou, varz, ciocolat, fric, maionez), dar i de unii factori
psihoemoionali. Instalarea colicii biliare se face la 2-3 ore dup prnzul incriminat, de cele
mai multe ori noaptea.
Simptome de acompaniament: Durerea este nsoit, de regul, de greuri, vrsturi alimentare
i biliare, meteorism, jen la respiraia profund, tegumente palide, reci, umede, agitaie
motorie.
Examenul abdomenului, care trebuie fcut nainte de administrarea oricrui
antispastic sau antialgic, pune n eviden o sensibilitate accentuat la palparea punctului
colecistic, eventual o contractur muscular sau chiar aprare muscular localizat n
92
hipocondrul drept. Se efectueaz manevra Murphy.
Asocierea colicii biliare cu o stare febril pledeaz pentru existena unui proces inflamator
la nivelul vezicii (colecistita) sau al cilor biliare (angiocolita). Asocierea colicii biliare cu
icterul pledeaz pentru existena unui obstacol (calcul, inflamaie, spasm) pe calea biliar
principal.

2. SINDROMUL DISPETIC BILIAR

Dispepsia de tip biliar se manifest cu : grea, gust amar (mai ales matinal sau dup
mncare), senzaia de saturare precoce n timpul meselor, de greutate (plenitudine)
epigastric, de balonare, uneori eructaii sau regurgitaii.
Pe lng aceste simptome dispeptice propriu-zise, adesori coexist:
- jen dureroas n hipocondrul drept (continu, cu iradiere n regiunea
interscapulovertebral dreapt, umrul i omoplatul drept);
- fenomene nervoase : migren, astenie, iritabilitate nervoas, somnolen
postprandial;
- uneori urticarie.

3. SINDROMUL ICTERIC
Icterul este un sindrom deseori ntlnit n bolile aparatului biliar. El nsoete
obstrucia coledocian prin calcul sau puseele de angiocolit. Apariia pruritului cu mult
naintea icterului nclin n favoarea unei obstrucii maligne.

4. SINDROMUL FEBRIL DE ORIGINE BILIARA

Inflamaiile acute ale cilor biliare (cu sau fr calculoz) pot s debuteze prin sau
s se nsoeasc de febr i frison. Deseori de ntlnete triada Charcot: durere+febr+icter
, specific angiocolitei. n coledocite apare : "febra gotic" (Haieganu), curba termic avnd
aspectul unor turnuri nalte (febr remitent sau intermitent).
n ocluziile biliare cauzate de afeciuni benigne (litiaz) febra precede icterul, iar n
cele maligne (cancerul capului pancreatic) febra apare dup instalarea icterului. n icterul
obstructiv, febra este de tip intermitent (litiaza coledocian), neregulat i nsoit uneori de
frison (obstrucii biliare neoplazice), de tip angiocolitic n ampulomul vaterian.

5. SINDROMUL DE VEZICULA BILIARA PALPABILA

n mod normal vezicula nu se palpeaz. Ea devine palpabil n caz de:
1. Cancerul capului pancreatic care obstrueaz poriunea terminal, a
93
 coledocului, produce o dilatare vezicular progresiv, nedureroas (semnul
Courvoisier-Terrier), nsoit de un icter progresiv.. Vezica este mare.
2. obstrucia canalului cistic duce la hidrops vezicular, vezicul mare,
piriform limb de clopot, sensibil, mobil cu respiraia
3. neoplasmul veziculei biliare - cnd n hipocondrul drept se palpeaz o
formaiune boselat, neregulat, de consisten lemnoas vezic dur, neregulat,
a crei limit superioar se continu cu ficatul.
4. litiaz vezicular, vezicula puin voluminoas, dur, uor sensibil.

EXPLORRI PARACLINICE N AFECIUNI BILIARE

1. Ecografia abdominal este metoda de explorare primordial indicat pentru
diagnosticul afeciunilor vezicii biliare i a cilor biliare. Prin echografie abdominal putem
obine relaii despre poziia, forma, volumul, coninutul i grosimea peretelui vezicii biliare i
ale cilor biliare. Litiaza biliar se evideniaz printr-o zon de reflectare a ultrasunetelor,
prelungit printr-o zon de umbr acustic, conul de umbr posterior.
2. Radiografia fr substan de contrast este radiografia simpl a abdomenului cu
ajutorul creia se pot evidenia calculii radioopaci i calcificri ale peretelui vezicii biliare
(uneori aspectul de vezicul "de porelan"). n calculii pigmentari calcifierea apare ca difuz,
omogen, iar n calculii colesterolici aceasta este "n lizereu" (la periferia calculilor).
3. Examenul radiologic cu substan de contrast.
1. Colecistografia oral se realizeaz prin administrarea oral a substanei de
contrast (Razebil, Biligrafin). Odat cu introducerea echografiei, n prezent nu se
mai utilizeaz .
2. Colangiografia intravenoas permite vizualizarea cilor biliare i ulterior a
colecistului, prin administrarea substanei de contrast intravenos (Pobilan,
Biligrafin).Metoda se mai folosete rar.
3. Colangiografia percutan transhepatic se bazeaz pe principiul c n obstrucia
cii biliare principale, cile biliare intrahepatice se dilat i astfel se poate injecta
percutan n ficat, prin introducerea unui ac special subire n una din aceste ci,
substana de contrast. Metoda este indicat n icterul obstructiv pentru indicarea
sediului obstruciei.
4. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP). Este o metod
combinat, endoscopic i radiologic. Cu ajutorul unui endoscop cu vedere
lateral se introduce un cateter prin papila Vater i se injecteaz substana de
contrast n cile biliare extrahepatice i/sau ductele excretoare pancreatice, sub

94
 control radiologic. Metoda este indicat pentru diagnosticul litiazei coledociene,
icterului mecanic, angiocolitelor. n acelai timp, efectuarea sfincterotomiei
endoscopice permite tratamentul litiazei cilor biliare, dilatarea stenozelor,
instalarea de proteze coledociene care pot rezolva colestaza.
Indicaii:
Suspiciunea de litiaz a cii biliare principale
Antecedente de angiocolit
Colici biliare repetate
Angiocolite
Icter obstructiv
Colestaz
Colangita sclerozant
Complicaii :
Pancreatita acut
Angiocolita
Septiceia
perforaia

4. Tomografia computerizat este o metod inferioar ecografiei abdominale pentru

vizualizarea calculilor veziculari, deoarece calculii pot fi izodeni fa de bil. Se folosete
pentru diagnosticul colecistitei acute gangrenoase, carcinomului vezicii biliare, sau pentru
determinarea compoziiei calculilor.
5. Rezonana magnetic nuclear definete caracteristicile esuturilor prin
intensitatea semnalului. Este foarte costisitoare i poate avea utilitate n folosirea sa mpreun
cu colangiopancreatografia endoscopic.
6. Tubajul duodenal informeaz despre permeabilitatea cilor biliare i permite
evaluarea coninutului bilei A (din calea biliar principal), bilei B (din vezica biliar dup
administrare de substan colecistokinetic) i bilei C (din cile biliare intrahepatice). Este o
investigaie paraclinic rar utilizat, fiind incomod i furniznd puine informaii. La
examinarea microscopic a fraciunilor biliare au semnificaie diagnostic n primul rnd
cristalele de bilirubin i colesterol , precum i prezena paraziilor (lamblii, strongiloides,
fasciola etc). n bil pot fi evideniate leucocite.
7. Laparoscopia diagnostic. Se practic dac nu ne stau la dispoziie metodele de
mai sus, sau dac cu aceste metode nu se poate preciza diagnosticul. Este utilizat n
diagnosticul colecistitei, al neoplasmului vezicii biliare i cteodat al litiazei veziculare.
95
Dieta in afectiunile colecistului
Reguli generale
Mese regulate, mestecat incet
Evitarea meselor copioase
Se evita alimentele colecistochinetice (galbenus de ou, prajeli, seminte, fructe cu
seminte)
Evitarea bauturilor alcoolice
Evitarea sosurilor pe baza de ou: maioneze, sos bearnez, sos tartar, crme si smantana
proaspata
Se pot folosi uleiul si untul, in cantitati mici
Sport
Nu este ndreptit eliminarea alimentelor bogate n colesterol.
S-a observat o cretere a frecvenei de apariie a litiazei biliare dup regimuri prea
severe i pierderi n greutate prea brute.
Dac subiectul este obez, se va prescrie un regim hipocaloric n vederea unei
eventuale
intervenii chirurgicale.

Alimente permise

Lapte degresat, iaurturi, branza de vaci

Carne slaba de pasare, pui, curcan,
Carne de vita slaba, vitel, porc slab
Organe: ficat
Peste slab
Grasimi: unt, ulei in cantitati mici, crude
Oua fierte tari
Paine uscata, prajita
Fainoase orez, paste, gris
Fructe proaspete
Legume preparate: sparanghel, vinete, sfecla rosie, morcovi, telina, spanac, andive,
fasole verde, praz, cartofi, ardei, rosii, mazare
Branzeturi branza de vaci, iaurt, lapte degresat
Fructe: fructe bine coapte sau preparate,
96
 Desert: biscuiti, chec, tarte cu fructe, orez cu lapte, gris cu lapte,
Sare moderat
Plante aromate
Bauturi: apa plata, sucuri strecurate, infuzii

Alimente interzise
Lapte integral, smantana, branzeturi fermentate.
Carne de oaie, porc grasa, melci, carne afumata, tocanite, slanina, untura
maruntaie
fructele si legumele fierte sau crude care au seminte si sunt colecistochinetice
leguminoasele si fructele uscate;
painea proaspata, faina integrala;
afumaturile, conservele, mezelurile, prajelile, carnurile grase, fripte, prajite,
condimentele, dulciurile concentrate; bauturile gazoase, sucurile de fructe acide.
Alimente contraindicate
Lapte integral, smantana, branzeturi fermentate.
Carnea de oaie, de porc, carne grasa, carne sarata, carne de gsca, rata, melci, carne
afumata, tocanite, slanina, untura
Mezelurile, vanat
Peste sarat, afumat, gras
Grasimi: untura, slanina, prajelile
Sosurile, prajeala, maioneza, sos bearnez, tocana, sosul pe baza de vin
Cereale integrale
Legume proaspete: usturoi, telina, varza, ceapa
Branzeturi fermentate
Fructe: necoapte, sucul de fructe nestrecurat, fructe cu samburi, si coaja
Fructe uscate
Produse de patiserie din comert
Deserturi: gogosi, clatite, ciocolata,
Sarea, mirodeniile, condimentele
Bauturi alcoolice

Regim de protectie
Mic dejun
Cereale cu lapte degresat
97
 Ceai sau cafea
Paine prajita cu unt si peltea
Gustare ora 10
Ceasca de ceai sau infuzie
Suc de citritce fara pulpa
2-3 biscuiti fara crema
Pranz
paine prajita
Ciorba fidea sau de legume
Carne la gratar, peste
Cartofi, paste, orez, sau o leguma fiarta
Branza nefermentata sau iaurt
Fruct copt

Cina
Carne, peste oua,legume fierte
Tarta cu fructe sau fructe

Consumul mediu zilnic

n regimul de protecie hepato-biliar
Alimente Cantitate Proteine Lipide Glucide
Lapte 300 11 6 15
sau iaurt semidegresat 30 8 8
Brnz cu past oprit
Carne, pete slab 200 40 12 _
sau ou
Pine sau pesmefi 150 10 82
Cartofi, paste, orez, legume uscate 300 6 60
sau finoase
(greutatea dup preparare)
Zahr 40 3 3 40
Miere sau bomboane 30 22
98
Prjituri
sau biscuii
Legume verzi 300 5 : 21
Fructe 300 45
Unt crud 10 - 8 -
Margarina 20 20
Ulei crud
Buturi hidrice 1,51
Buturi alcoolizate: vin 150 cc =
N = 5% 125 Cal =
Total: 2.000 Cal, din care............................. 83 g 57 g 285 g
= 332 Cal = 513 Cal = 1.140 Cal
16,5% 26% 57,5%
N = 15% N = 30% N = 55%

99
Meniuri pentru o sptmn de regim de protecie hepatovezicular
Micul Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic
dejun Ceai sau Ceai sau Ceai sau Ceai sau Ceai sau Ceai sau Ceai sau
cafea cafea cafea cafea cafea cafea cafea
Pine cu unt Pine cu Pine cu Pine cu Pine cu Pine cu Pine cu
Iaurt unt unt unt unt unt unt
Brnz de Brnz Iaurt Brnz St. Brnz de Brnz de
vaci Gruyere Paulin vaci Olanda
Prinz Salat de Salat de Avocado Salat de Salat de Crevete Morcov ras
roii ciuperci cu castravei andive roz Pstrv Ia
Friptur de Dorad la lmie Costi de Iepure Spat de cuptor
pui cuptor Vrbioar miel vntoresc oaie Cartofi
Jardinier de Mere la la grtar Melciori Salat de fieri n
legume l'anglaise grtar Ratatouille cu unt orez coaj
Crem Tart Orez cu Brnz Mr la erbet de Iaurt
caramel sos de Reblochon cuptor coacze Compot de
roii Tart cu piersici
Iaurt mere
Compot de
mere
Cin Ciorb de Crem de Sup Ridichi cu Salat Ciorb de Biftec la
praz i sparanghel crem de unt verde legume grtar
cartofi Friptur de roii Roast beef Escalop Jambon Roii
Hamburger viel Ficat de cu pane parizian Provensale
de vit Fasole miel cu piure Morcovi Cartofi Salat
Paste cu verde ptrunjel Salat de Vichy l'anglaise verde
brnz Brnz Miez de portocale Brnz de Brnz Orez cu
Gruyere Tomme lptuc vaci Gruyere lapte cu
Brnz petit de Savoie cu unt O banan 0 par arom de
suisse Salat de Grepfrut caramel
Un mr fructe cu
zahr
100
101
PATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

PARTICULARITATILE ANAMNEZEI
Istoricul bolii. Debutul brusc, dup o mas copioas este sugestiv pentru o pancreatit
acut (PA). Debutul insidios este characteristic pancreatitei cornice (PC) sau cancerului de
pancreas (CP)
Vrsta. Mucoviscidoza, fibroza chistic a pancreasului apare din copilrie. PA i PC
apare la aduli, iar CP la vrstnici.
Sexul: PC i CP apar mai frecvent la brbai.
Antecedente personale : litiaza biliar, ulcerul duodenal, parotidita epidemic,
hiperparatiroidismul au rol favorizant n PA, PC.
Condiii de via i munc : alimentaia bogat n grsimi i consumul de alcool au
rol determinant n PA.
Principalele manifestri clinice
1. Durerea
2. Dispepsia pancreatic cuprinde anorexia pentru carne i grsimi, greaa i senzaia
de balonare.
3. Tulburrile tranzitului intestinal : diareea cu caracter de steatoree apare n PC,
ileusul paralitic apare n PA.
Obiectiv
4. poziia antalgic cu trunchiul aplecat nainte, pare n PA, PC
5. Tegumente i mucoase : ictrer (cancer de cap de pancreas), prurit i leziuni de
grataj, paloare- n CP
6. esut subcutan- caexie n CP

EXAMEN LOCAL
1. Inspecia
Bombare localizatn regiunea epigastric (chiste, tumori )
Bombare difuz n caz de ileus paralitic din PA sau ascit
Pete echimotice n jurul ombilicului- ochiul albastru Cullen sau pe flancuri-
Grez Turner

102
 2. Palparea
n mod normal pancreasul nu este accesibil palprii
In PA este pozitiv semnul Mayo- Robson, palparea unghiului costo-vertebral
stng
n PC este pozitiv semnul Mallet Guy, sub rebordul costal stng
Tumorile pancreatice se pot palpa cnd sunt voluminoase. n mod caracterisitc
formaiunile pancreatice nu sunt mobile cu respiraia i nu se mobilizeaz la
palpare
Puncte dureroase : punctul pancreatic : 5-6 cm deasupra ombilicului, pe linia
ombilico-axilar (Chauffard-Rivet)
Zona pancreatico-duodenalsituat nte o linie vertical median i bisectoarea
unghiului format de aceast vertical cu o linie orizontal care trece prin ombilic
3. Percuia
Evideniaz matitate n cazul ascitei
Timpanism n caz de ileus
tabl de ah -zone de matitate alternnd cu timpanism

SINDROAME PANCREATICE
PANCREATITA ACUT

Definiie
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului caracterizat prin:
Tablou dureros abdominal acut
Creterea enzimelor pancreatice n snge i urin
Tablou morfologic variat-edem interstiial, necroz
Tablou clinic
Acuze subiective
durerea abdominal este simptomul major. Durerea poate varia n intensitate de la o
durere blnd, tolerabil, pn la una sever, constant. Caracteristic este debutul
brusc, n plin sntate, dup consum de grsimi, alcool, mas copioas. Durerea
atinge intensitatea maxim primele dou ore de la debut i are caracter transfixian.
Durerea nu cedeaz la antialgicele obinuite i dureaz 24-48 de ore. ncepe n
epigastru i iradiaz n coloana vertebral, posterior i "n bar", spre hipocondrul
drept i stng. Pacientul o descrie ca pe un pumnal
103
 sincopa poate apare datorit durerii intense, se nsoete de hipo i apoi hipertensiune
arterial
dispnee datorit vasospasmului
Pacientul adopt poziii antalgice, eznd n anteflexie, genupectoral
Pacientul este anxios, agitat
Apar greuri i apoi vrsturi, care nu amelioreaz durerea i sunt la originea unor
tulburri hidroelectrolitice grave.
Ileusul paralitic nsoete durerea
ocul , coma pot apare n formele grave
Examenul obiectiv.:- inspecia general
faciesul este suferind, nspimntat
tegumentele sunt acoperite cu sudori reci
apare hipotensiune arterial, tahipnee, tahicardie, hipo-sau hipertermie.
Poate apare icter- 10-15% din cazuri
Poate apare agitsaie, chiar halucinaii encefalopatie pancreatic
La inspecia abdomenului se constat distensia de obicei moderat. n cazurile grave ( dar
i n alte hemoragii retroperitoneale) apar pete echimotice pe flancuri n special n stnga
(semnul Grey-Turner) sau periombilical (semnul Cullen). Aceste pete apar la cteva zile de
la debut i se datoreaz aciunii necrotico-hemoragice a sucului pancreatic.
La palpare abdomenul este sensibil difuz, mai ales n regiunea epigastric i
periombilical. Mai trziu se poate palpeaza o formaiune epigastric, care indic prezena
unui pseudochist. Palparea unghiului costo-vertebral stng este dureroas (semnul Mayo-
Robson).
Percuia abdomenului poate evidenia zone de timpanism, alternnd cu matitate sau ascit
minim- dup cteva zile de evoluie.
La auscultaie zgomotele intestinale sunt sczute n intensitate sau absente. La examinarea
toracelui, n anumite cazuri se constat lichid pleural, mai ales pe partea sng.
Examinri paraclinice.
Enzime serice :
Amilazele.cresc n primele 24- valori ce depesc de cel puin 5 ori pe cele normale
ore, apoi revin ncet la normal n 3-4 zile.
Amilazuria este mult crescut i revine mai trziu la normal
Lipaza, tripsina, chimiotripsina, fosfolipaza cresc acompaniind creterea amilazelor
Trepsinogenul urinar este crescut

104
Markeri de inflamaie
Elastaza neutrofilic, interleukina-6, PCR- au valoare prognostic
Markeri de implicare biliar
GOT, GPT, BI cresc, raportul lipaza/amilaza seric este mai mare n PA alcoolic
devt n cea biliar.
Markeri de afectare sistemic
leucocitoz, cu devierea la stnga a formulei leucocitare.
hiperglicemie
azotemie prerenal prin deshidratare
hipocalcemie.secundar fixrii calciului la nivelul focarelor de steatonecroz, produce
tetanie
Explorri imagistice
a. Examenul radiologic. n PA poate s apar un aspect localizat sau difuz de ileus (ansa
santinel, colon dilatat care amputeaz ungiul splenic).Se evideniaz calcificri pancreatice,
calculi bilio-opaci. La nivel pulmonar se poate pune n eviden pleurezie stng
b.Ultrasonografia poate evidenia edemul pancreatic lrgiri ale conturului pancreasului,
pseudochiste, calculi biliari, dilatri ale cilor biliare.
c. Tomografia computerizat, ofer i indici prognostici, vizualizeaz coleciile lichidiene
peripancreaticei ariile prost perfuzate.
d. Rezonaa magnetic aduce date suplimentare, n cazurile dificile
e. colangiopancreatografia endoscopic retrograd(ERCP) este indicat n PA de cauz
biliar, cnd se pot extrage prin aceast metod calculii.

PANCREATITA CRONIC
Definiie.
Pancreatita cronic este un proces inflamator continuu caracterizat Clinic prin semne
de insuficien pancreatic exocrin, eventual i endocrin. Cauzele cele mai frecvente sunt
consumul cronic de alcool i malnutriia.
Simptomatologie
Caracteristice PC sunt : durerea, scderea ponderal, malabsorbia, diabetul.
Durerea este cel mai obinuit simptom n PC. Se localizeaz n epigastru, iradiaz
spre hipocondrul stng, drept. Cel mai caracteristic, durerea iradiaz n spate, respectiv
n bar. Este mai degrab moderat dect puternic, constant. Durerea din spate este
egal n intensitate cu cea abdominal. Durerea apare n atacuri de cteva zile sau este
constant. Este, de obicei, agravat instantaneu de consumul de alcool sau alimente.
105
 Este ameliorat de poziia antalgic pancreatic. Aproximativ 15% din PC evolueaz
fr durere.
Anorexia, greurile, vrsturile, scderea ponderal apar la 2/3 dintre pacieni.
Pacienii i reduc aportul caloric pentru evitarea apariiei durerii. La scderea
ponderal mai contribuie malabsorbia i eventual instalarea diabetului zaharat
Insuficiena pancreatic apare n PC atunci cnd secreia enzimatic pancreatic
scade sub 10 % din normal. Apare malabsorbie de lipide i proteine, manifestat prin
diaree i steatoree. Fecalele cntresc puin, sunt srace n ap, las pete de ulei pe
ap, cu aspect de scaun care plutete. Apar deficiene ale vitaminelor liposolubile.
Intolerana la glucoz este frecvent n PC. Diabetul zaharat manifest, apare relativ
trziu n evoluia bolii.
Icterul poate s apar secundar compresiei cii biliare principale de ctre pancreas.
Examenul obiectiv ofer semne puine, ntre care meteorismul abdominal i
sensibilitatea la palpare n regiunea epigastric sau sub rebordul costal stng (punctul Mallet-
Guy)- corespunztor cozii pancreasului.

CANCERUL PANCREASULUI
n general, apare dup vrsta de 60 de ani, fiind de dou ori mai frecvent la brbai,
fumtori, consuatori de alcool i diabetici.
Simptomatologia
Simptomele apar tardiv. Cancerul pancreasului se poate manifesta iniial prin
simptome nespecifice (inapeten, acuze dispeptice, uneori diaree).
a). Durerea este simptomul major n cancerul localizat la nivelul corpului i cozii
pancreasului. aApare ca simptom de debut n peste 50% din cazuri. Ea este localizat profund
n epigastru, iradiere nspre coloana vertebral ("n bar"), intensitate progresiv. Durerea se
agraveaz n decubit (ndeosebi noaptea) i se amelioreaz n ortostatism sau n poziia aplecat
nainte; poate fi agravat de alimentaie. Durerea nu se poate diferenia de cea din PC.
b). Pierderea ponderal se produce deosebit de rapid, ducnd la o veritabil topire
muscular
c). Icterul apare prin compresia coledocului de capul pancreasului, fiind rar n
cancerul cu alte localizri. Este un icterului prin obstrucie, se accentueaz progresiv, cu urini
colurice, scaune decolorate i prurit intens. Icterul nu este nsoit de durere n fazele iniiale,
spre deosebire de icterul litiazic
d). Tulburri dispeptice-anorexia, la nceput selectiv pentru carne i grsimi, apoi
total, greuri, vrsturi
106
 e). Tulburri de tranzit, diaree
f). Diabetul zaharat apare pe parcurs
g). Tromboflebita migratorie. Apare frecvent ca i fenomen paraneoplazic

Examenul fizic
n stadiul incipient nu sunt sesizate modificri deosebite. Mai trziu, la palpare, se
constat sensibilitate n regiunea epigastric, ori sub rebordul costal stng, n funcie de
localizarea procesului. Cnd tumora este dezvoltat se poate palpa n epigastru sau
hipocondrul stng. Examenul general al bolnavului relev starea de caexie i prezena
excoriaiilor (datorate pruritului).
Simptomele principale ale cancerului pancrestic variaz n funcie de localizarea procesului:
n localizarea la nivelul capului pancreasului,
icterul progresiv, asociat cu prurit
semnul Courvoisier-Terrier), vezica biliar este mare, destins, de consisten elastic
scdere n greutate
hepatomegalia ferm, elastic, de colestaz.
Durerea este inconstant i de intensitate redus
n cancerul corpului pancreasului
durere intens , apar crizele dureroase pancreatico- solare (Chauffard),
scderea ponderal marcat
tromboflebite migratorii, recidivante (superficiale sau profunde)
icter
Localizarea la nivelul cozii pancreasului
durere intens n hipocondrul stng
tromboflebite migratorii
diabetul zaharat.
Absena icterului

107
Cancer de cap pancreas Cancer de corp Cancer de coad
1. icter progresiv+prurit 1. durere intens 1.durere intens
2. scdere ponderal 2. scdere ponderal 2.tromboflebit migratory
3. hepatomegalie 3. tromboflebit 3.tulburri de glicoreglare
4. semnul Courvoisier-terrier migratory 4.absena icterului
5. durere inconstant, redus 4. icter

Explorri paraclinice
1. Investigaiile biochimice sunt nespecifice, evideniind creterea VSH, o moderat
anemie, uneori hiperglicemie i glicozurie moderate, enzimele serice pancreatice (amilaz,
lipaz, elastaz) au n general valori normale. Dac apare icterul, estele hepatice sunt pozitive
pentru colestaz.
2. Explorrile imagistice sunt cele mai importante pentru punerea diagnosticului.
a): echografia poate evidenia modificrile, n special la nivelul capului pancreatic
b)ecoendoscopia detecteaz leziuni mici, fiind deosebit de performant.
c).colangiopancreatografia endoscopic retrograd are cea mai nalt acuratee,
evideniaz stenozele i permite luarea de probe citologice
d). tomografia computerizat i rezonana magnetic evideniaz formaiunile pancreatice
i metastazele
3. Markeri tumorali serici (antigenul carcino-embrionar, 1-antitripsina) sau
markeri genetici se folosesc n ultimii ani
4. Examinarea radiologic a stomacului evideniaz dilatarea cadrului duodenal

Dieta in afectiunile pancreatice

1. Pancreatita acuta este o afectiune medico-chirugicala care impune internarea pacientului

de urgenta in spital. Pacientul este cu sonda nazo-gastrica pentru aspirarea secretiilor digestive
si isi reia treptat alimentatie, initial hidrica. Tubul digestiv este mentinut in repaus, cu
alimentatie paqrenteral si apoi hidrica.
2. Pancreatita cronica

Reguli generale

108
1. nlturarea total i definitiv a alcoolului.
2. Reducerea consumului de grsimi, mai ales de origine animal (din cauza steatoreei),
ns regimul alimentar trebuie s includ totui mncruri gustoase, pentru ca
denutriia s nu se agraveze
3. Creterea aportului proteic (din cauza creatoreei). Carena de proteine este suficient
pentru a acutiza malabsorbia, prin diminuarea absorbiei intestinale ;
4. Eliminarea sau reducerea zaharurilor cu absorbie rapid (care predispun la diabet).
5. Regimul trebuie s fie atrgtor, pentru c adesea bolnavul este deprimat i nu are
poft de mncare.

Regim normocaloric : ntre 1.800 i 2.500 Cal pe zi.

Raie hipolipidic: nu mai mult de 25 % lipide, ceea ce implic nu doar reducerea
alimentelor grase, ci i a lipidelor complexe (din laptele integral, brnzeturi, anumite
tipuri de carne etc).
Raie hiperproteic : ntre 18 i 20% cresterea aportului de proteine permite
diminuarea celui de grsimi.
Raie normoglucidic : 55 pn la 60%, dar fr zaharuri rapide.
Cazuri particulare
Steatoree masiv, la pacientii cu pancreatita cronica avansata:
Aportul de lipide trebuie redus i mai mult: maxim 40 de grame pe zi.
ceea ce implic alegerea crnurilor cele mai slabe i a petilor cu carnea cea
mai slab;
acest regim hipolipidic strict antreneaz un important deficit caloric ce trebuie
compensat printr-un aport de TLM (trigliceride cu lan mediu)
Se suplimentea un aport polivitaminat lipo- (ADEK-) i hidro- (acid folie, B,2)
solubil, calciu i fier.

Reguli

Mestecarea corecta a limentelor

Luarea meselor in liniste, evitarea stresului
Evitarea lichidelor n timpul mesei, dar asigurarea a 1,5l-2l/zi
Evitarea s fumatului
Pregtii mncruri variate i gustoase, evitind preparatele sofisticate i folosirea
grsimilor la gtit: se prefera.prepararea la cuptor, la grtar, in folie, la abur, fiert

109
 FARA ALCOOL este interzis sub orice forma: bere, vin, tarii, cidru

Alimente contraindicate

lapte i produse lactate: lapte integral, semidegresat, brnzeturi, smntn proaspt

carne : de porc, oaie, miel, gsc i ra domestice, vit (cu grsime);
organe: limb i creier;
mezeluri: toate (n afara,celor permise);
pete: anghil, chicar, muren. ton, hering, sardina, macrou, anoa (snt
contraindicate i pulpele de broasc i melcii, deoarece snt preparate ntotdeauna cu
prea mult grsime): conserve de pete n ulei; pete srat i afumat
glbenuul de ou:
cereale: aluaturi fcute cu ou, brioe. cornuri, produse de, patiserie, biscuii;
legume: chipsuri, cartofi prjii, avocado, semine de soia,
fructe oleaginoase: nuci, alune de pdure, migdale, nuci de acaju, semine de pin,fistic,
arahide; msline;
grsimi: toate (cu excepia cantitilor permise),
dulciuri: zahr cubic i pudr, bomboane, miere, produse de cofetrie, ciocolat,
ngheat, erbeturi, castane glasate
sosuri: tocnie, sosuri pe baz de grsimi, maionez, sos bearnez, sosuri din
comer (inclusiv cele de roii).
Alimente permise:
Lapte i produse lactate: lapte degresat, brnz si iaurt cu 0% grsime;
Carne : de cal, viei, vit slab, iepure, toate pasrile domesitice (fara piele): bibilic,
porumbel, pui, pui de curc;
Vnat de orice fel: iepure slbatic, cprioar, mistre, potirniche, fazan etc.
Mezeluri: jambon parizian (far grsime), dar nu mai mult de 2-3 felii pe sptmn;
Organe: ficat, inim, burt, picioare:
Pete: toi, mai puin cei interzii. In conserve n suc propriu (nu in ulei sau sos);
Crustacee i molute toate
Cereale: pine, paste (fr ou), orez, porumb;
Legume: cartofi, toate legumele verzi, fructele uscate
Fructe : toate (dar nu mai mult de dou pe zi):
unt: 10-15 g pe zi sau 20-30 g de crem de unt tartinabil cu coninut sczut de lipide;
sau ulei de mas : o lingura (15 ml pe zi), sau margarina: 10-15 g pe zi.
110
 Lichide : ap de la robinet, ape minerale de mas. ceai sau cafea, lapte degresat (dar
nu mai mult de 1/4 1);
Diverse: plante aromatice, condimente, sos tomat fcut in cas.

Pancreatit cronic
Studiu al consumului mediu zilnic pentru 2.150 cal
Alimente Cantitat Proteine Lipide Glucide
e
Lapte degresat 500 17,6 25
Carne sau pete 300 60 24 -
Pine 200 14 - 110
sau pesmei 400 8 - 80
Cartofi, paste, orez,
legume uscate sau
finoase (greutatea dup
preparare)
Zahr, miere, bomboane 20 - - 20
sau dulcea
Legume verzi 400 6 - 28
Fructe 300 4,5 - 36
Margarina 15 - 13 -
Ulei de floarea-soarelui, 20 - 20 -
de porumb
Total: 2.150 Cal, din 110 g 57 g 299 g
care................
= 440 = 513 = 1.196
Cal Cal Cal
20% 24% 56%
N =N =N =
15% 30% 55%

111
 Regim de protectie pancreatica
Mic dejun
lapte degresat
Compot
Paine, margarina
Gustare ora 10
Un fruct
Pranz
paine
Ciorba de legume: cartofi
Carne slaba la gratar, peste slab
Cruditati
Gustare ora 16
Lapte degresat cu cereale
Cina
Carne slaba, peste slab
Legume verzi
iaurt

Meniuri pe o sptmn pentru bolnavii de pancreatit

Ora 8 Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic
Lapte Idem Idem Idem Idem Idem Idem
degresat
Pine

112
 Margarina

Ora 10 Un fruct Un fruct Un fruct Un fruct Un fruct Un fruct Un fruct

Prnz Ridichi natur Praz n sos Castravei Miez de Salat Salat de Crevete
Pui (tar vinegret cu palmier verde roii Frigrui de
piele) Carne de iaurt Iepure cu Dorad la Friptur de vit
Mazre cal la Escalop de sos de cuptor viel Orez natur
verde grtar viel mutar cu roii, Piure de Un fruct
Un fruct Piure Paste (fr Cartofi la ceap, cartofi
Pine Un fruct ou) cu cuptor ciuperci + spanac
Pine sos de roii n folie Cartofi n Mr la
fcut n Un fruct abur cuptor cu
cas Pine Un fruct scorioar
Un fruct Pine Pine
Pine
Ora 16 Lapte Idem Idem Idem Idem Idem Idem
degresat
Cereale
Ora 20 Fetic i Ciorb de Anghinare Ciorb de Sup de Morcov ras Salat
sfecl roie legume Ficat legume legume cu mixt din
Roii cu cartofi Morcovi cu cartofi Roast beef iaurt cartofi,
umplute File de cu ceap Hamburger Ghiveci de Bibilic roii,
(umplutur merlan n Iaurt de cal legume Porumb castravei,
slab) folie Pine Fasole Iaurt Iaurt salat
Orez Fenicul verde Un fruct Pine verde
Iaurt (bulbi) Iaurt unc
Pine Iaurt Un fruct slab
Pine Iaurt
Pine

113
114