ESOFAG

GENERALITATI ANATOMICE
Conduct musculo-membranos L = 25 cm (35-40 endo)
= 2-3 cm
trei portiuni cervicala
toracica
intraabdominala
trei strimtori fiziologice jonctiunea faringo-esofagiana
(div. Zenker) 16 cm de arcada
crosa aortica si bronsia stg.
(disfagia lusoria)
jonctiunea esogastrica (40 cm)
 JONCTIUNEA ESOGASTRICA

=Sfincter fiziologic fara individualitate anatomica

ampula frenica : concept radiologic

sfincterul vestibular = sfincterul esofagian inferior
(SEI)
= cardia : ingrosare a strat.
muscular circular.
membrana freno-esofagiana (Laymer-Bertelli)
dedublare a fasciei sub-diafragmatice
pe care se insera muschii Rouget si Jouvara
linia Z (orra serata) = reper endoscopic precis situat la
nivelul inferior al sfincterului vestibular
 AMPULA
EPIFRENICA
SFINCTER VESTIBULAR
MEMBRANA (CARDIE)
FRENOESOFAGIANA

ANATOMIA
JONCTIUNII
ESOGASTRICE

DIAFRAGM

MM. ROUGER-JOUVARA

LINIA Z
GENERALITATI FIZIOLOGICE

1.Transporta alimentele gravitatie (ortostastism)

unde peristaltice (si in clinostatism)

a). primare : iau nastere in faringe si sint in

asigura clearance
relatie cu deglutitia
esofagian b). secundare: iau nastere in esofag si nu au

legatura cu deglutitia
c). tertiare : unde nepropagate

2. Previne refluxul gastroesofagian si esofaringian

Elemente ale jonctiunii esogastrice ce previn RGE

UNGHI HISS
HIATUS ESOFAGIAN

DIAFRAGM
CARDIE
LINIE Z

VALVA GUBAROW
 Elemente ale jonctiunii esogastrice ce previn RGE

calibrul hiatusului
sfincterul vestibular : SEI este contractat chiar si in
conditii bazale, fara impuls nervos.
membrana frenoesofagiana + muschii Rouger-Jouvara
unghiul Hiss ascutit
valva Gubarow: prelungire endogastrica a ungh. Hiss
 GENERALITATI HISTOLOGICE

patru straturi tisulare dinspre exterior spre lumen:

1. adventicea: tesut conjunctiv lax bogat vascularizat

2. musculara proprie
strat extern longitudinal
strat intern circular (se ingroasa = cardia)
fibre striate in 1/3 sup.
fibre netede in 2/3 inf.

3. submucoasa: citeva glande mucoase pentru

lubrifiere, plexul venos si plexul Meissner
4. mucoasa : -muscularis mucosae
-corion
-epiteliul asezat pe membrana bazala
pavimentos pluristratificat nekeratinizat
unistratificat glandular

trecere brusca la nivelul liniei Z

Circulatia venoasa

venele se aduna intr-un plex submucos care dreneaza in:

2/3 sup. in cava superioara (azygos, intercostale,
tiroidiana superioara)
1/3 inf. in cava inferioara (gastrice, splenica, porta)

ZONA DE ANASTOMOZA PORTO-CAVA

unde se dezvolta varicele esofagiene in ciroza, sau alte
obstructii !!!!!foarte superficiale
Inervatia esofagului

doua plexuri vegetative ce regleaza activitatea

secretorie si motorie
simpaticul
parasimpaticul

a). plex Meissner situat in submucoasa

b). plex Auerbach situat in musculara propria

absenta lui determina achalazia

EXPLORAREA FUNCTIEI ESOFAGIENE

1.Manometria esofagiana
catetere multiple ce precizeaza presiunea la diverse niveluri
esof.
2. pH-metria esofagiana : pentru boala de reflux
normal pH > 4
limitata in timp
de preferat monitorizarea pe 24 ore Holter Dr.Norman J. Holter

numarul de perioade de reflux > de 5 sec.

durata celui mai lung episod
durata medie a unui episod

3. testul Bernstein
= instilarea a 15 ml de HCl 0,1N in esofag
!!!diferentiaza angina de repaus de durerile produse de reflux
4. testul de clearance acid
dupa 10 deglutitii pH devine neutru dupa testul cu HCl

5. scintigrafia esofagiana
6. examenul radiologic
substanta de contrast sulfat de bariu
produsi iodati in suspiciunea de fistule
in umplere = tehnica standard
in dublu contrast(rar)
in strat subtire: pentru a vizualiza relieful mucos, varice
semiologia: lacuna, stenoza, dilatatia, diverticulii, fistula,
ulceratiile, diskinezii globale
7. examenul endoscopic
este examenul de electie
dar destinde esofagul prin insuflatie cu aer si perturba

peristaltica.
 PATOLOGIE ESOFAGIANA

1. Tulburari motorii esofagiene

achalazia cardiei
spasmul difuz esofagian
2. Boala de reflux gastroesofagian
3. Hernia gastrica transhiatala
4. Patologie inflamatorie
esofagita acuta postcaustica
esofagita peptica
5. Stenoze esofagiene
postcaustice
postesofagita peptica
stenozele maligne
6. Tumorile esofagului
7. Diverticulii esofagieni : diverticulul Zenker
8. Corpii straini esofagieni
9. Ulceratia esofagiana
10. Varicele esofagiene
11. Boli mai rare
sr. Mallory-Weiss
sr. Plummer-Vinson
inelul esofagian inferior Schatzki
sr. Barrett
disfagia lusoria
candidoza esofagiana
12. Malformatii
13. Afectari secundare
sclerodermia
 ACHALAZIA

DEFINITIE: tulburare motorie a musculaturii netede a

esofagului inferior si a SEI, caracterizata prin:
1. diminuarea undelor peristaltice primare
2. hipetonia SEI in repaus
3. relaxarea SEI incompleta in deglutitie

ETIOLOGIE: necunoscuta

PATOGENIE: diminuarea celulelor ganglionare din

plexul nervos Auerbach, leziuni ale n. vag
si nucleului dorsal al vagului
MORFOLOGIE : esofagul este dilatat, simetric (1-2 litri)
mucoasa normala sau esofagita de staza
stratul muscular circular ingrosat

CLINIC : (vezi sindromul esofagian)

disfagia : paradoxala sau nu
durerea toracica retrosternala : exista mai ales in fazele

initiale si diminua pe masura ce esofagul se dilata

pirozisul : apare prin acidul lactic produs prin
fermentatia alimentelor stagnante
deci nu prin reflux
nu cedeaza la H2-blocante

regurgitatia ( varsatura )
sughit, tuse prin aspiratie
scadere ponderala
DIAGNOSTIC

Clinic: sindrom esofagian

Radiologic
Endoscopic
Manometric
 DIAGNOSTIC :

Clinic : sr. esofagian

Radiologic :
Endoscopic : aspectul normal al mocoasei
spasmul persistent al cardiei la

insuflatie cu aer, care cedeaza la

o minima presiune exercitata cu

endoscopul ( disfagia paradoxala)

Manometric : examenul de electie, dar cu

indicatii limitate, mai ales in dg.
dif. cu alta tulburari motorii
 DIAGNOSTIC
Clinic: sindrom esofagian
Radiologic
Endoscopic
Manometrie
Endoscopia cu ultrasunete

Clasica Inalta rezolutie

DIAGNOSTIC
Clinic: sindrom esofagian
Radiologic
Endoscopic
Manometrie
Endoscopia cu ultrasunete

Diferentiaza
obstructiile
prin
compresie
extern
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL :

1. esofagita de reflux
2. cancerul esofagian
3. modificari ale esofagului in boli de sistem
(DZ, amiloidoza, mixedem, sclerodermie)

4. alte tulburari motorii

spasmul esofagian difuz (contractii tertiare intense)
hipertonia izolata a SEI
esofagul hiperperistaltic
TRATAMENT :

igenic : inghitituri mici, manevre ajutatoare

(Valsalva, hiperextensia gitului)
medicamentos : nitrati, inhibitori calcici, 2-agonisti
endoscopic :
- dilatatie cu sonda cu balonas
- botox
chirurgical :
esocardiomiotomia extramucoasa Heller
fundoplicatura Dorr (anterioara) si inchiderea
unghiului Hiss
(posibile endoscopic in prezent)
efecte negative : boala de reflux
 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
(BRGE) = reflux cronic al continutului stomacului in esofag
insotit inflamatie esofagiana si simptome

TERMENI :
refluxul eso-gastric fiziologic
= frecvent postalimentar, fara simptome
refluxul simptomatic
= bolnavi cu reflux postalimentar, cu simptome
Boala de reflux
= expresia unui reflux patologic ca durata, frecventa,
agresivitate, insotit de simptome (digestive,respiratorii)
Esofagita de reflux
= presupune alaturi de semne ale refluxului patologic

si modificari anatomopatologice inflamatie.

 VERIGI PATOGENETICE

1. incompetenta SEI

2. scaderea clearance-lui acid esofagian

pozitii declive (gravitatia)
unde peristaltice sec. si primare diminuate
secretie salivara redusa
secretia insuficienta a glandelor submucoase

3. evacuare gastrica intirziata

motilitate anormala, unde antiperistaltice
reflux dodeno-gastric
 FACTORI CE FAVORIZEAZA REFLUXUL

EXOGENI
alimentele -volum
-compozitie (grasimi, ciocolata, suc rosii,

citrice)
-cafeaua : scade presiunea SEI
fumatul: scade presiunea SEI cu 50% prin interesarea
receptorilor nicotinici
alcoolul : prin multiple verigi patogenice
medicamentele: care scad presiunea SEI

derivati xantinici (teofilina, cafeina), nitrati, inhibitori

calcici, agonisti -adrenergici
ENDOGENI
boli locale -hernia hiatala
-stomacul rezecat

boli sistemice -obezitatea

- DZ
- sclerodermia
- apneea de somn
- hipercalcemia

CONSECINTELE REFLUXULUI GASTRO-

ESOFAGIAN (COMPLICATII)
esofagita de reflux
sindromul Barrett
cancerul esofagian
suferintele respiratorii
ESOFAGITA DE REFLUX

DEFINITIE: totlitatea manifestarilor subiective si obiective

cauzate de inflamatia mucoasei esofagiene ca

urmare a contactului acesteia cu continutul

gastro-dodenal

esofagita peptica (HCl si pepsina)

esofagita alcalina = triptica (acizi,
biliari, enzime pancreatice)
mixta

Definitia se refera si la scaderea capacitatii

de aparare a mucoasei esofagiene
 CLINIC : SINDROMUL ESOFAGIAN

a) Arsura retrosternala (pirozis) : apare dupa masa, corelata cu

pozitia culcata
b) Durerea retrosternala : senzatia de presiune toracica, de glob

retrosternal migrant cu deglutitia

cu angina pectorala
nu se poate face intotdeauna clinic
c) Regurgitatiile : -acide gust acru
-alcaline gust amar
d) Disfagia : mai rara si denota stenoza esofagiana post
esofagita
e) Odinofagia : durere intensa la deglutitie, retrosternala,
apare in esofagite severe
f) Manifestari respiratorii : datorate aspiratiei bronsice
- laringita, faringita, astm, fibroza pulmonara
 DIAGNOSTICUL ESOFAGITEI

A. Teste pentru evidentierea refluxului g-eso

tranzitul baritat
Ph-metria esofagiana de preferat
monitorizarea Holter
examenul scintigrafic

B. Teste pentru relevarea semnelor de reflux g-eso

testul Bernstein
monitorizarea Holter

C. Teste pentru evidentierea leziunilor esofagiene

C. Teste pentru evidentierea leziunilor esofagiene
tranzitul baritat
endoscopia digestiva superioara
biopsia esofagiana si ex. histopatologic

D. Teste de apreciere a patogenezei esofagitei

clearance-ul acid al esofagului

se introduce o solutie de acid in esofag si se

monitorizeaza pH-ul in timpul deglutitiilor la cerere
VN 10 deglutitii pentru ca pH-ul
sa revina la normal
examenul scintigrafic: alimente+technetiu radioactiv, se
urmareste Cl esofagian si refluxul gastroesofagian
manometria esofagiana
analiza chimica a continutului de reflux
Clasificarea Los Angeles

Gradul A
normal Una sau maimulte eroziuni sub
5 mm intre pliurile mucoasei
 Gradul B
Una sau mai multe eroziuni
peste 5 mm , intre pliurile
mucoasei
(nici una peste pliuri)
Gradul C
Eroziuni multiple dintre care
unele se extind peste pliurile
mucoasei dar care intereseaza
< 75 % din circumferinta
esofagiana
Gradul D
Eroziuni multiple dintre care unele se extind
peste pliurile mucoasei si care intereseaza
> 75 % din circumferinta esofagiana
Biopsia

inflamatie nespecifica cu predomianta

limfocitara (BRGE)
inflamatie eozinofilica (frecvent in BRGE)
inflamatie neutrofilica (infectia H. Pilori)
metaplazie intestinala ( esofag Barret)
displazie
carcinom
 COMPLICATII

1.Stenoza esofagiana benigna

2.Hemoragia ( oculta anemie feripriva)
3. Perforatia (ulcer) mediastinita
4. Sindromul Barrett
5. Neoplasmul esofagian (apare pe SR BARRETT
20% risc, dupa 5-15ani)
Sindromul Barrett
= stare premaligna
= metaplazia epiteliului pavimentos esofagian in epiteliu
cilindric gastric si intestinal, mai bine adaptat pH-ului
acid, dar instabil genetic

=sr. Barrett apare si fara esofagita

 TRATAMENT

Tratamentul igenodietetic

patul ridicat in timpul somnului (10 -15)

oprirea fumatului si alcoolului
reducerea grasimilor din alimentatie
de evitat: ciocolata, condimente, citrice,
cafea, solutii gazoase, sucul de rosii
mese mici fractionate numeroase (5-6/zi)
evitarea meselor seara (somn >5 ore de la masa)
scaderea in greutate la obezi
excluderea unor medicamente
Tratamentul medicamentos (vezi ulcerul duodenal)

1. inhibitorii secretiei gastrice de HCl

2. anti-acide lichide (intre mese)
3. medicatie prokinetica (inainte de mese)

N.B. esofagita alcalina NU se utilizeaza antisecretorii

se recomanda antiacide cu Al. Bi.
care fixeaza acizii biliari si

lizolecitinele

Mijloace chirurgicale

rezervate esofagitei cu complicatii.