MINISTERUL OCROTIRII SNTII I PROOTECIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA 2 CHIRURGIE

PATOLOGIA CHIRURGICAL
A ESOFAGULUI
ANATOMIE
Segmentele
esofagului.
A segmentul
cervical;
B segmentul
toracic;
C segmentul
abdominal.
VASCULARIZAREA
ARTERELE ESOFAGULUI
1. trunchiul tireocervical;
2. a. tiroidian inferioar;
3. ramuri esofagiene;
4. a. intercostal dreapt;
5. a. bronic dreapt, ramur a a.
intercostale drepte;
6. ramuri esofagiene a a. bronice drepte;
7. a. bronic sup. stng;
8. a. bronic inf. stng;
9. artere esofagiene;
10. ramuri ascendente ale a. gastric
stng;
11.a. gastric stng.
VASCULARIZAREA

VASCULARIZAREA VENOAS A
ESOFAGULUI
1. vena tiroid inf.;
2. vena intercostal stng sup.;
3. vena hemiazigos accesorie;
4. vena hemiazigos;
5. vena azigos;
6. vena mezenteric sup.;
7. vena mezenteric inf.;
8. vena lienal;
9. vene gastrice scurte;
10.vena coronarie;
11.vena porta.
DRENAJUL LIMFATIC
ESOFAGIAN
A N. limfatici mediastinali superiori
1. n. parajugulari interni;
2. n. paraesofagieni sup.;
3. n. paratraheali;
B N. limfatici mediastinali medii
4. n. hilului pulmonar;
5. n. carinali;
6. n. subcarinali;
7. n. paraesofagieni inf.;
C N. mediastinali inferiori
8. n. parahiatali, diafragmali;
D N. gastrici sup.
9. n. paracardiali;
10. n. ai a. gastric stng;
E N. ai a. lienale.
F N. ai a. hepatice comune.
G N. ai trunchiului celiac.
 FIZIOLOGIE
Funcia progresiv motilitatea esofagian
progreseaz alimentele n stomac
Funcia permisiv permite ptrunderea
alimentelor n stomac i evacuarea aerului din el,
producerea vomelor (reflexul deschiderii cardiei,
sfincter inferior)
Funcia restrictiv mpiedic ptrunderea
aerului n stomac (sfincter superior) i refluxul n
esofag (sfincter inferior)
 MANIFESTRILE CLINICE ALE
PATOLOGIEI ESOFAGULUI
Sindromul esofagian

Abinere de la
alimentare
 SINDROMUL ESOFAGIAN
expresia clinica a bolilor esofagului, prezent atat in
patologia organica cat si in cea functionala
1. Disfagia (inghitire dificila):
a) intermitenta, spasmodica: in obstacole functionale

senzatie de oprire brutala a bolului alimentar

in regiunea retrosternala
asociat cu senzatie de sufocare
apare brusc, cedeaza rapid
durata scurta
b) permanenta, cu caracter progresiv: in obstacole
organice

evolutie lenta catre disfagie totala

initial pentru lichide, apoi pentru semilichide si solide
 SINDROMUL ESOFAGIAN
2. Durerea:
insoteste disfagia
sediu: retrosternal/epigastric
iradiere posibila: interscapulo-vertebral
3. Regurgitatiile:
- precoce, imediat dupa ingestia alimentara
- tardive: dilatatie esofagiana suprastenotica
importanta
4. Sialoreea (hipersalivatia):
- semn inconstant, determinat de iritatia nervilor
vagi in traiectul lor paraesofagian
 EXPLORAREA PARACLINICA
I. Explorarea imagistica:
1. Radiografia toracica standard
2. Examenul radiologic cu substanta de contrast:
- Bariu /subst. hidrosolubile (Gastrografin) in suspiciunea de
perforatie esofagiana
- radiografia/radioscopia/tehnica dublului contrast pt. eval. mucoasei
- modificari de calibru, devieri axiale, prezenta peristalticii, perforatii
3. CT/RMN: evaluare tridimensionala a esofagului in raport cu organele
adiacente; rol esential in cancerul esofagian (stadializare TNM,
raspunsul la terapia oncologica altenativa, recidive postoperatorii)
4. Ecografia: rol redus, ecografia hepatica pt mts

II. Explorarea endoscopica:

 EXPLORAREA PARACLINICA
III. Testele functionale:
1. Manometria esofagiana:
- gold standard in diagnosticul tulburarilor motorii esofagiene primare
(achalazie, spasm esofagian difuz) sau secundare unor afectiuni sistemice
(sclerodermie, neropatie diabetica sau alcoolica,s.a.)
- Transductorul tipic e prevazut cu 3-8 senzori care permit masurarea
presiunii intraluminale la diferite nivele;
- Variatiile presionale la nivelul SEI sunt apreciate in starea de repaos
si deglutitie umeda, prin instilarea repetata a 5 ml apa
2. pH-metria si telemetria (pH-metria ambulatorie pe 24 ore)
- utile in explorarea BRGE, mai ales in anumite situatii (simptome de
RGE, dar fara esofagita sau fara raspuns la tratament; persistenta
simptomatologiei dupa interventia chirurgicala anti-reflux)
3. Clearence-ul esofagian cu 99m Technetiu
- test neinvaziv de explorare a peristalticii esofagiene si RGE
IV. Alte teste: probe ventilatorii, EKG,
azygografia, bronhoscopia,
toracoscopia/laparoscopia exploratorie
METODE DE EXPLORARE
FIBROESOFAGOSCOPIE
 FIBROESOFAGOSCOPIE
amplificare computerizat a imaginei
CROMATOENDOSCOPIE
(cu sol. Lugoli)
CROMATOENDOSCOPIE
(cu metilen blau)
ENDOSONOGRAFIE
 ENDOSCOPIE VIRTUAL

Invazie de carcinom
Fistul esofago-bronic
esofagian n trahee
ENDOSCOPIE CU BIOPSIE
 VIDEOENDOSCOPIE
cu capsul radiotelemetric
 RADIOGRAFIA TORACIC

Umbra esofagului dilatat n

Perforaie de esofag - acalazie mrete umbra
pneumomediastinum mediastinului spre dreapta
RADIOGRAFIA BARITAT ESOFAGIAN
POZIIA TRENDELENBURG
 IMAGINE CT

Perforaie de Esofag
abces mediastinal
CT, reconstrucie 3D
Atrezie de esofag
ESOFAGOMANOMETRIE
pH-metrie esofagian n 24 ore
 Testul Berstein
Acest test apreciaz
sensibilitatea esofagului
pacienilor la perfuzia de HCl.
Sonda este plasat n
esofagul distal i se instileaz
soluie salin, HCl apoi sol
NaHCO3.
Pacientul este periodic
chestionat despre apariia
sau dispariia durerilor
epigastrice caracteristice
reflux-esofagitei.
 PATOLOGIA ESOFAGULUI
1. ANOMALIILE CONGENITALE
2. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
3. TULBURARILE DE MOTILITATE ALE ESOFAGULUI
4. DIVERTICULII ESOFAGIENI
5. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
6. ESOFAGITA POSTCAUSTICA. STENOZE ESOFAGIENE
POSTCAUSTICE
7. HERNIA HIATALA
8. TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE
9. TUMORI ESOFAGIENE MALIGNE
Anomaliile congenitale:

CLASIFICARE
atrezie;
stenoz;
fistule congenitale bronho- i;
traheo-esofagiane;
acalazie congenital;
esofag congenital scurt.
Etiopatogenia atreziilor i fistulelor
bronho-, traheo-esofagiene
Esofagul se dezvolt dintr-un mugure cu pulmonii i inima
diferenindu-se la 5 6 sptmn embrionar.
Dereglarea diferenierii duce la formarea atreziilor esofagiene
(AE) i a fistulelor traheo-esofagiene (FTE).

Tipurile AE i FTE
I AE cu FTE distal
II AE izolat
III FTE izolat
IV AE cu FTE proximal
V AE cu FTE dubl
 EMBRIOLOGIE (canalizare)

1. Tub digestiv umplut cu celule endodermale

2. Vacuolizare
3. Canalizare
Dereglarea procesului de recanalizare a esofagului va duce la
stenoze, chisturi, dublicaturi, membrane congenitale
Dereglarea procesului de elongare va duce la esofag scurt
(brahiesofag congenital)
ATREZIE DE ESOFAG
 TRATAMENTUL ATREZIILOR

Prepararea
extremitilor Plastia
Introducerea
esofagului esofagului
sondei ghid
n esofag
ANOMALII VASCULARE CE DETERMIN
DISFAGIA

A a. Subclavia dreapt B arc aortic dublu

retroesofagian 0,5 %
 Clasificarea traumatismelor esofagiene
(S.Oprescu, C. avlovschi, 2001)
I. Perforaii esofagiene: II. Rupturi esofagiene:
1.1 Manevre endoscopice 2.1 spontane
a. explorare (idiopatice)
b. biopsie 2.2 postemice
c. scleroterapie (sindrom
Boerhaave)
d. dilataie
2.3 prin suflu
1.2 ntubaie esofagian
2.4 traumatice
1.3 ntubaie traheal
III. Plgile esofagiene:
1.4 Prin corpi strini
3.1 traumatice
1.5 Spontane
3.2 iatrogene
1.6 Iatrogene (fistule
esofagiene) IV. Leziuni prin substane
contractice
 Mecanismele de producere a
leziunilor esofagiene
penetraie direct caracteristic pentru leziunile
endoscopice, intubaiilor esofagiene, orotraheale ct i
de corpi strini;
penetraie de esofag prin presiune esofagian mai mare
dect rezistena organului la tensiunea circumferinial,
mecanisme ce lmuresc rupturile de esofag postemice,
prin suflu, traumatice;
proces inflamator localizat st la baza mecanismului de
perforaie a esofagului n endoscopii digestive, perforaii
spontane pe esofag patologic, corpi strini etc.;
perforaii iatrogene n devascularizri extinse ale
esofagului.
CORPI STRINI AI ESOFAGULUI
Perforaie de esofag cu corpi strini
 Perforaie de esofag
(imagine intraoperatorie)

Bujul albastru a perforat esofagul

 Anatomie patologic
Perforaiile esofagului cervical produc
inflamaia spaiului retroesofagian cu
tendin de extindere spre mediastin.
Rupturile esofagului toracic n 2/3
proximale antreneaz pleura dreapt.
n 1/3 inferioar - pleura distal stng.
Perforaie esofagului abdominal duc la
instalare peritonitei.
 Manifestrile clinice
Durerea este violent, cu sediu variabil i de regul corespunde sediului
perforaiei.
Febra la debutul traumatismului poate lipsi ca treptat s creasc de la
subfebril la cea hectic.
Disfagia este prezent n toate cazurile, dar se poate instala i tardiv
dup 24-48 ore.
Dispneea apare cnd se va instala concomitent i un
hidropneumatorax.
Vrsaturi sunt nensemnate n perforaii instrumentale i masive. n
rupturi esofagiene de alt genez, dar lipsete n RE toracic.
Emfizemul subcutanat este un simptom cardinal al perforaiei
esofagiene cervical i ceva mai tardiv (peste 24-48 ore) n perforaiile
esofagului toracic.
Rgueala i stridorul laringean vor aprea la 3-5 zi n perforaiile de
esofag cervical.
Defansul muscular epigastral se va instala n perforaii de esofag
abdominal, ct i n sindromul Boerhaave.
Semnele clinice de peritonit sunt caracteristice perforaiei de esofag
abdominal.
Aspecte clinice particulare dupa localizare
a) esofagul abdominal: semne de peritonita localizata
supramezocolic sau generalizata
- debut brusc
- durere epigastrica inalta, foarte intensa
- contractura musculara (chiar generalizata)
- pneumoperitoneu
b) esofagul cervical:

1. abces paraesofagian
2. mediastinita
3. fistula cutanata
- durere accentuata la deglutitie
- febra septica
- evolutie rapida spre complicatii
 Diagnosticul clinic
Diagnosticul corect al perforaiei esofagiene se
pune maximum n 50% cazuri.
n scopul mbuntirii diagnosticului clinic au
fost propuse un ir de triade diagnostice:
- Triada Mackler, vomismente, durere toracic
joas, emfizem subcutanat cervical.
- Triada Barett dispnee, emfizem subcutanat,
defans muscular epigastral.
- Triada Anderson emfizem subcutan, polipnee,
contractur abdominal.
 Diagnosticvul paraclinic
Din examenele biochimice vom nota leucocitoza prezent
n peste 70% cazuri.
Important este examenul radiologic. Pentru perforaie de
esofag cervical la clieul panoramic cervical se va aprecia
prezenta de aer n spaiul retroesofagian, nivel hidroaeric
retrovisceral, emfizem subcutanat, lrgirea mediastinului,
sau abces mediastinal.
Radiografia toracic va evidenia hidrotorax uni sau
bilateral, hidropneumatorax, infiltrare pulmonar,
emfizem mediastinal, emfizem subcutanat,
pneumoperitoneum, lrgirea mediastinului, simptomul
Naclerio n V emfizem mediastinal localizat
corespunde limitei mediastinale a pleurei.
Radiografia toracic
Emfizem subcutan

Semnul Naclerio
 Esofagografia cu contrast hidrosolubil
(gastrografin)
Va aprecia extravazarea substanei de contrast prin defectul
esofagian n spaiul periesofagian.

Fistul esofago-
PERFORAIE DE ESOFAG pulmonar
 Tomografia computerizat

CT fistul esofago-pulmonar CT PERFORAIE DE ESOFAG

CU ABCES MEDIASTINAL

Macropreparat
 Toracocenteza
va permite colectarea revrsatului mediastinal cu
examenul ulterior biochimic.

Diagnosticul diferenial
se va efectua cu ulcer gastric sau duodenal perforat
pancreatita acut, infarct enteromezenteric, perforaii ale
veziculei biliare, hernie hiatal, strangulat, hernie
diafragmal strangulat, aneurism aortic toracic,
pneumatorax spontan sau traumatic, hidropneumotorax,
embolie pulmonar, infarct miocardic acut.
 Esofagoscopie
va fi aplicat n cazurile diagnosticului imprecis i vom ine
cont c manevr poate facilita lrgirea defectului esofagian.

Perforaie mic de esofag, clipare endoscopic

 Complicatii
1. mediastinita septica/abcese mediastinale
2. pneumomediastin
3. pneumotorax/piopneumotorax
4. pneumoperitoneu (esofag abdominal)
5. pleurezii purulente, bronhopneumonie
6. flegmonul cervico-mediastinal
7. fistula esotraheala, esobronsica, esopericardica,
esocutanata
8. septicemii fudroaiante
9. casexie prin supuratie cronica
Observatie: Importanta dg si tratamentului precoce
pentru evitarea contaminarii septice intratoracice!
 Tratamentul perforaiilor
esofagiene
va fi determinat de:
Intervalul de timp din momentul perforaiei, sutura
primar de esofag aplicat dup 24 ore din
momentul perforaiei va fi grevat cu risc de
formare a fistulei n 50% cazuri.
Localizarea anatomica a perforaiei.
Dimensiunile defectului esofagului.
Starea fiziologic i prelezional a esofagului.
Mecanismul producerii leziunii.
 Principiile de baz ale tratamentului
perforaiilor de esofag
Asigurarea esofagului a unui repaus funcional pe parcurs
de 14-21 zile timp necesar vindecrii plgii esofagiene;
Refacerea integritii esofagului s-au n cazuri excepionale
excluderea fistulei;
Drenajul coleciilor paraesofagiene;
Meninerea permeabilitii distale de perforaie;
Combaterea ocului;
Antibioticoterapie dirijat;
Reechilibrarea proteic, hidro-salin, energetic;
Resuscitarea funciilor organelor vital importante.
 Standardele terapeutice:

Conservatoare;
Semiconservatoare;
Agresive.
 Protocoale conservative
vor fi aplicate n perforaii esofagiene de
pn la 24 ore i vor include:
monitorizarea bolnavului
drenaj esofagian transoral /nazal
repaus alimentar
antibioticoterapie
nutriie parenteral
 Protocoalele semiconservatoare
Sunt aplicate n leziune esofagiene asociate cu
supuraie periesofagean sau la distan.
La manevrele terapeutice ale protocolului
conservativ obligatoriu se va drena colecia
paraesofagului sa cea de la distana.
Drenajul coleciilor se va efectua n mod clasic
sau prin procedee miniinvazive percutanat sub
ghidaj radiologic, tomografic sau ecografic.
 Variante ale protocolului
semiterapeutic
Protocolul Lion va include manevrele descrise
mai sus.
Protocolul Santos-Frater la metoda descrisa mai
sus realizeaz i irigaia transesofagian a
mediastinului prin sond esofagian situat
proximal de leziune.
Protocolul Kanin-Pogodina are protocolul
precedent ns sonda de lavaj local este plasat n
colecia paraesofagian prin defectul esofagian.
Protocolul Abbot drenajul defectului parietal
realizat cu un tub n T de calibru mare asociat cu
drenajul de vecintate.
Protocolul cu endoprotez prevede montarea
endoprotezei esofagiene cu drenaj multipli.
 Protocoalele agresive
Prevd rezolvarea chirurgical a defectului
esofagian.
Ele la rndul sau se mpart n:
- protocoale de rezolvare a defectului
esofagian prin sutur esofagului;
- protocoale agresive ce rezolv perforaia
esofagului prin excluderea lui din pasajul
digestiv.
 PERFORAII DE ESOFAG
tratament chirurgical

SUTURAREA PLGII ESOFAGIENE ACOPERIREA SUTURII CU

PE SOND LAMBOU DE MUCHI
 Complicaiile tratamentului
abcese localizate tardive, ce se vor rezolva
chirurgical clasic;
empiem rezolvat prin drenaj pleural;
fistule esofagiene (eso-traheale, bronice,
pericardice, peritoneale, cutanate, de
regul se inchid spontan;
stenoze de esofag ce se rezolv de regul
prin dilataie.
 Rupturile esofagiene
Este a dou cauz ca frecven de traumatism
esofagian.

Clasificare:
spontane (idiopatice):
postemice (sindrom Boerhaave),
prin suflu,
traumatice.
 Ruptura esofagian spontan
este o patologie destul de rar n structura traumatismelor
esofagiene.

Mecanismul de producere este reprezentat de o

cretere excesiv a presiunii intraluminare fa de
rezistena fiziologic a peretelui esofagian pn la
0,5 kg/cm2.
Cel mai frecvent apare n segmentul distal,
segment nespriginit din exterior cu multiple
puncte de rezisten sczut n locurile de
penetrare a vaselor i nervilor.
Tabloul clinic, diagnosticul paraclinic tratamentul
este identic perforaiei esofagiene.
 Ruptura esofagian postemic
(sindromul Boerhaave)
Descris pentru prima dat n 1724 de Boerhaave.
Este afectat preponderent sexul masculin 4:1, de regul la
vrsta 50-65 ani.
n structura traumatismului esofagian alctuiete 15%.
Pentru instalarea sindromului Boerhaave vor avea
nsemntate:
terenul bolnav obez;
alcoolic cu stomac hipoton;
suferina esofagului preexistent.
 Fiziopatologie
Hipertensiunea esofagian, responsabil de apariia leziunii
i are dou mecanisme de apariie:
conflictul dintre unda peristaltic anterograd normal i
unda antiperistaltic retrograd produs de efortul de
vrsaturi. La locul de conflict se va produce o presiune
excesiv responsabil de ruptura esofagului;
expulsia forat a coninutului gastric n esofag prin
creterea presiunii intraabdominale, pe fondul sfincterului
cricofaringean nchis. Acest mecanism explic RE produse
la creterea presiunii intraabdominale n defecaie, strnut
inhibat acces de vom inhibat, convulsii, travaliu, astm
bronic, traumatisme abdominale.
 Patomorfologie
Leziunea se prezint drept o sfiere longitudinal a
esofagului cu lezarea mucoasei mult mai mare, dect
ruptura muscular. Localizarea cea mai frecvent
este n 1/3 distal a esofagului 90%, n 8% - zona
mediotoracic i 2% cea cervical.
 Tabloul clinic, manifestrile paraclinice,
diagnosticul, diagnosticul diferenial,
tratamentul sunt identice perforaiilor
esofagiene.

Esofagografie.
Masa de contrast
este apreciat n
afara lumenului
esofagului n
mediastin
 Ruptura esofagian prin suflu
Este o cauz rar n timp de pace, relativ mai
frecvent ntlnit pe timp de rzboi.
Creterea presiunii intraesofagiene este produs
de suflul exploziei care surprinde bolnavul cu
gura i orificiul Killian deschis.
De regul leziunea esofagului este delabrant i
se asociaz cu alte leziuni prin suflu (trahee,
bronhii, plmni).
Tabloul clinic este determinat de asocierile
lezionale. Tratamentul va fi complex cu
rezolvarea leziunilor esofagiene identic pentru
RE.
 Rupturile esofagiene traumatice
Sunt foarte rare datorit poziiei profunde i
protejate a esofagului.
Leziunile traumatice a esofagului se vor produce
prin compresie antero-posterioar direct la
esofagul cervical sau determinat de compresia
toracic (esofagul toracic) sau lezare esofagian
de ctre apofizele desprinse ale vertebrelor.
Importan are i hipertensiunea organului,
expulsia forat a coninutului gastric n esofag.
De regul leziunea este delabrant i asociat cu
leziuni ale altor organe adiacente.
n aspect clinic paraclinic i a tratamentului
menagmentul va fi identic RE.