Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TRAIAN PATRASCU
HERNIE-ORICE EXTERIORIZARE A UNUI ORGAN DIN LOCUL SAU OBISNUIT IN CHIRURGIA ABDOMINALA-EXTERIORIZARE SPONTANA SUBCUTANATA SAU INTRAPARIETALA , TEMPORARA SAU PERMANENTA A UNUIA SAU MAI MULTOR VISCERE CARE IMPING SI DISOCIAZA ELEMENTELE PERETELUI ABDOMINAL LA NIVELUL UNUI PUNCT SLAB PREFORMAT , DECI PREVIZIBIL. HERNIILE VERITABILE SUNT CELE DE LA NIVELUL ZONELOR HERNIARE CORESPUNZATOARE ACESTOR PUNCTE SLABE SUNT SISTEMATIZABILE SI DESCRIPTIBILE CA ORIFICII SI TRAIECT PENTRU CA SE PRODUC INTOTDEAUNA PRIN ACELEASI LOCURI
GENERALITATI
TREBUIE DEOSEBITE DE :
HERNII INTERNE
ETIOPATOGENIE
AFECTIUNE INTALNITA LA 3-5% DIN INDIVIZI BARBATI/FEMEI 3/1 FRECVENTA LA COPIL , RARA LA ADOLESCENTI , FECVENTA CRESTE DE LA ADULTI LA VARSTNICI PREDISPOZITIE EREDITARA DOUA VARIETATI ETIOLOGICE HERNIA CONGENITALA HERNIA DOBANDITA: a)structura slabeste prin denutritie, slabire rapida, obezitate, sarcini repetate, distrofia nervoasa, defect de colagen b)cresterea efortului fizic brusca sau cronica (tusitori, constipati, prostatici) EXISTA TIPURI CONSTITUTIONALE SAU ANATOMICE PREDISPUSE LA HERNIE: ABDOMENUL IN DESAGA AL OBEZULUI, TRIPLADISTENSIE A LUI MALGAIGNE , DUBLA DISTENSIE ABDOMINALA A LUI BERGER
ANATOMIE PATOLOGICA
ORICE HERNIE ARE CA ELEMENTE CONSTITUTIVE:
TRAIECTUL
b)un canal care comporta: un orificiu(inel) intern sau profund , peritoneal un traiect intraparietal un orificiu (inel) extern sau superficial traiect subcutan dupa ce a iesit prin orificiul superficial
INVELISURILE
SACUL: -diverticul peritoneal care trece prin traiect si in care se angajeaza viscerele prolabate -lipseste in herniile congenitale si in herniile prin alunecarea unui viscer subperitoneal -in herniile vechi prezinta ingrosari la nivelul coletului -poate avea o forma complexa cu ingustari etajate, divericuli , cloazonari longitudinale INVELISURILE EXTERNE: -lipom preherniar -fascia transversalis -tesut celular subcutanat -piele
CONTINUT
Poate fi reprezentat de aproape orice organ cu exceptia pancreasului Continutul obisnuit este format din epiploon , intestin subtire si , mai rar , colon
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
Diferite la hernia simpla fata de cea complicata Semne functionale in raport invers cu marimea: -herniile mici, cu colet stramt , pot fidureroase cu exacerbare la mers , ortostatism prelungit si effort -herniile mari sunt adesea tolerate bine , dar pot deveni o infirmitate
EXAMENUL CLINIC
INSPECTIE: tumefactie herniara mai ales in ortostatism PALPARE: -se determina consistenta si pediculul -se cauta reductibilitatea, reaparitia la manevrele de presa abdominala -se exploreaza traiectul herniar ESTE OBLIGATORIE CERCETAREA TUTUROR ZONELOR HERNIARE MAI ALES CELE SIMETRICE CONTROLATERALE! PERCUTIE EXAMEN GENERAL AMANUNTIT(HERNIA POATE REPREZENTA UN EPIFENOMEN) TUSEU RECTAL
INDICATIILE OPERATORII
RISCUL OPERATOR: -starea generala -varsta -tare individuale RISCUL CONSERVARII HERNIEI: -cresterea in timp a dimensiunilor pana la pierderea dreptului la domiciliu -boli cronice asociate (ex. Hernia ombilicala asociata cu ciroza) TRATAMENT ORTOPEDIC NUNAI IN CAZURILE CU CONTRAINDICATII ABSOLUTE SCOPUL INTERVENTIEI CHIRURGICALE: -reintegrarea viscerelor herniate -suprimarea sacului -refacerea solida a peretelui
STRANGULAREA PIERDEREA DREPTULUI LA DOMICILIU IREDUCTIBILITATEA CONTUZIA HERNIARA TUBERCULOZA HERNIARA TUMORILE HERNIARE
COMPLICATIILE HERNIILOR
I.STRANGULAREA HERNIEI
Complicatia cea mai frecventa si mai grava Realizata prin constrictia brutala a viscerelor in sacul herniar cu compromiterea irigatiei Agentii anatomici ai strangularii pot fi Inelul fibros al orificiului profund Coletul sacului Coletul diverticulilor intrasaculari Leziunile intereseaza invelisurile herniei si organul strangulat; sacul este destins , cu lichid initial citrin , apoi rosietic , puriform si in final pio-gazos , chiar fecaloid In stadiul final se produce si inflamarea invelisurilor externe Leziunile ansei trec prin 3 stadii evolutieve:
STRANGULAREA HERNIEI
STADIUL CONGESTIV: -jena a circulatiei venose de intoarcere -ansa edematiata , destinsa , rosu inchis -la piciorul ansei apare inelul de strangulare -leziuni reversibile STADIUL ISCHEMIC: -se intrerupe si circulatia arteriala -Intestinul devine violaceu-negricios cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase -leziunea cea mai severea e la colet -straturile cele mai atinse sunt musculara si mucoasa -lichidul din jurul ansei este intens hematic -leziuni ireversibile , necesita rezectie STADIUL DE GANGRENA SI PERFORATIE: -placarde de sfacel la nivelul ansei -procesul de gangrena incepe din santul de strictiune -in mezenter infarct localizat -intestin in amonte destins hidro-gazos -in marea cavitate lichid de ocluzie
STRANGULAREA HERNIEI
FORME ANATOMICE SPECIALE
CIUPIREA LATERALA
STRANGULAREA RETROGRADA
STRANGULAREA-ETIOLOGIE
Apare mai frecvent , adulti si batrani Predispuse la strangulare herniile cu colet subtire , lung si scleros In herniile mari strangularea se produce mai ales intrasacular, pe brida
MECANISMUL STRANGULARII
INCRIMINATI MAI MULTI FACTORI:
Distensia gazoasa brusca a intestinului sau cudura ansei eferente Factorul vascular
SEMNE FUNCTIONALE: Durere Colici repetate Greturi si varsaturi Oprirea gazelor
CLINICA
Oprirea fecalelor poate lipsi(golirea intestinului din aval, ciupire laterala) SEMNE FIZICE: Bombarea herniei Hernie dura , sub tensiune, dureroasa , mai ales la palparea pedicolului Hernie ireductibila Fara impulsiune si expansiune la tuse Matitate la percutie prin prezenta lichidului in sac Abdomen meteorizat Stare generala initial buna(primele ore)
EVOLUTIE
Fara operatie : moarte in 3-5 zile prin ocluzie complicata cu peritonita difuza Rar flegmon piostercoral FORME PARTICULARE: Forme supraacute-in hernii mici , foarte stranse , evolutie rapida cu sindrom hiperalgic, varsaturi fecaloide, semnte toxinfectioase grave , letale in 36-48 ore Forme subacute-mai ales in herniile mari cu strangulari intrasaculare; hernie dura , dureroasa, se opreste tranzitul , dar starea generala este buna , pacientul nu varsa si ,eventual, totul intra in normal dupa cateva ore Forme latente-manifestari herniare minime sau inexistente , dar exista semnele ocluziei;apar mai ales la batrani , debilitati, femei obeze. Operatie de urgenta
TRATAMENT
Manevrele de taxis sunt periculoase Viscerul herniat nu se reintegreaza decat dupa o atenta examinare In flegmonul piostercorala abordul este dublu:abdominal si local
Apare in hernia giganta care ar putea fi reintegrata dar nu poate fi mentinuta Reducerea se insoteste de dispnee , dureri abdominale si tulburari de ritm cardiac Infirmitate grava care expune la complicatii: contuzia viscerelor herniate , strangulari intrasaculare Necesita pregatire preoperatorie speciala
IV.CONTUZIA HERNIARA
Posibila mai ales in anumite tipuri de hernii(inghino-scrotala)
ORICE HERNIE CARE RAMANE DUREROASA CHIAR DUPA UN TRAUMATISM MINIM TREBUIE OPERATA Extensia intrasaculara a unei peritonite TBC
V.TUBERCULOZA HERNIARA
IV.TUMORILE HERNIARE
Complicatie rara
GENERALITATI
ANATOMIE
CANALUL INGHINAL-interstitiu intre planurile musculo-aponevrotice ale regiunii inghinale prin care la barbat trece funiculul spermatic iar la femeie ligamentul rotund al uterului PERETELE ANTERIOR-aponevroza oblicului extern PERETELE POSTERIOR-tendonul conjunct si fascia transversalis intarite de ligamentul Hesselbach , ligamentul Henle intern si bandeleta ileo-pubiana in jos ORIFICIUL PROFUND-situat la cca un lat de deget deasupra mijlocului ligamentului inghinal ORIFICIUL INGHINAL SUPERFICIAL-imediat si deasupra spinei pubelui , delimitat de pilierii tendinosi intern si extern ai aponevrozei oblicului extern VASELE EPIGASTRICE INFERIOARE-merg subperitoneal si impart peretele posterior al caalului inghinal in 2 zone: -foseta externa -foseta mijlocie Intre uraca si cordonul fibros al arterei ombilicale se gaseste foseta interna
EMBRIOLOGIE
Canalul peritoneo-vaginal-evaginare a peritoneului care insoteste testiculul in migrarea sa in abdomen In mod normal se oblitereaza in prima luna dupa nastere Hernia congenitala este intotdeauna o hernie oblica externa formata prin persistenta canalului peritoneo-vaginal: -testiculara cand coboara pana la testicul -funiculara cand persista numai o parte din canal -chist de cordon cand persista o zona intermediara a canalului peritoneo-vaginal
SIMPTOME -jena la efort sau mers -dureri inghinale moderate SEMNE INSPECTIE -tumefactie herniara PALAPARE -delimitarea formatiunii , precizarea consistentei si marimii pedicolului -aprecierea dimensiunilor defectului dupa reducere PERCUTIA -mat (epiploon) , sonor(intestin) DUPA MARIME SI POZITIE POATE FI: -varf de hernie-apare in orificiul profund -interstitiala-in canalul inghinal -bubonocel-la orificiul inghinal superficial -inghino-funiculara pana la radacina bursei -inghino-scrotala coboara pana in scrot
Aspect globulos
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
TRATAMENT
TEHNICA OPERATORIE
INCIZIE IN REGIUNEA INGHINALA DESCOPERIREA APONEVROZEI OBLICULUI EXTERN DESCHIDEREA TRAIECTULUI INGHINAL IZOLAREA CORDONULUI DESCHIDEREA FASCIEI SPERMATICE EXTERNE IDENTIFICAREA ELEMENTELOR FUNICULULUI SI SACULUI HERNIAR DISECTIA SACULUI DESCHIDEREA SACULUI ELIBERAREA CONTINUTULUI LIGATURA SI REZECTIA SACULUI LA BAZA
REFACEREA PERETELUI
HERNIILE FEMURALE
Mai frecvente la femeie
ETIOLOGIE
De doua ori mai frecvente pe dreapta Hernie de slabiciune Hernie mica Strangulare frecventa si grava SE PRODUCE PRIN INELUL FEMURAL CHIRURGICAL: -anterior ligamentul inghinal -lateral vena femurala -posterior muschiul pectineu si creasta pectineala acoperita de ligamentul Cooper -medial ligamentul lacunar Gimbernat COLETUL SACULUI ESTE DE OBICEI INGUST , PRINS IN INELUL FEMURAL RIGID FORME RARE: -prevasculara inaintea vaselor femurale -Laugiet prin ligamentul Gimbernat -multiloculara -pectineala
ANATOMIE PATOLOGICA
SIMPTOMATOLOGIE: -dureri de tip nevralgic la radacina coapsei exagerate de extensie si calamte de flexie INSPECTIE: -tumefactie herniara sub linia Malgaigne PALPARE: -consistenta moale -pedicul subtire care patrunde sub ligamentul inghinal -lateral se percep pulsatiile arterei femurale -frecvent ideructibila chiar in afara strangularii DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(HERNIA NECOMPLICATA): -adenopatia crurala -dilatatia ampulara a crosei safenei -abces rece vertebral osifluent migrat de-a lungul muschiului psoas
CLINICA
COMPLICATII
Foarte frecvent strangulare Necroza ansei strangulate este de obicei rapida DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIEI STRANGULATE:
CALEA INGHINALA: -nu se sectioneaza ligamentul inghinal -dupa deschiderea canalului inghinal se abdominalizeaza sacul pe sub arcada -deschiderea , ligatura si rezectia sacului -inchiderea inelului femural se face prin sutura tendonului conjunct la ligamentul Cooper CALEA INGHINO-FEMURALA: -necesita sectiunea ligamentului inghinal !RAPOARTE PERICULOASE CU VENA FEMURALA! PROCEDEE PLASTICE
TRATAMENT
HERNIILE OMBILICALE
HERNIILE OMBILICALE ALE COPILULUI
Apare in primele luni de viata Favorizata de stare generala mediocra si rahitism Sac peritoneal foarte subtire De obicei de dimensiuni mici Uneori se asociaza cu diastazisul dreptilor abdominali Nu se stranguleaza niciodata Se poate vindeca spontan Asociat se trateaza rahitismul si denutritia
Mai frecventa la femeile obeze cu sarcini multiple si tesuturi slabe Sacula re de obicei cloazonari se septuri Continut reprezentat de intestin subtire, colon transvers si epiloon, frecvent aderente intre ele si de sac Hernia mica: -de obicei reductibila -prost tolerata, produce dureri colicative Hernia mare: -neregulata -piele subtiata -de obicei ireductibila Complicatii -strangularea -complicatii cutanate -ruptura herniei -cancerul organelor herniate
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Papilomul benign al pielii ombilicului Metastazele ombilicale Dilatarea inelului ombilical prin ascita Permeabilizarea venei ombilicale
TRATAMENT
Hernia mica se repara la fel ca la copil Hernia mare necesita omfalectomie Deschiderea sacului se face la vedere Rezectia sacului se face in bloc
HERNIILE RARE
Se produce printr-un punct slab situat la locul unde teaca posterioara a muschiului drept inceteaza ( arcada Douglas) Clinic-apare la incrucisarea intre marginea laterala a muschiului drept abdominal cu o linie care uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul Poate da dureri si se poate strangula Se opereaza prin abord direct
HERNIA SPIEGEL
HERNIA LOMBARA
Foarte rara Apare prin trigonul Petit: -oblic extern -creasta iliaca -dorsal mare Si prin parulaterul Grynfelt: -coasta a XII-a -oblic intern -micul dintat -masa musculara sacro-lombara Colet larg
Se produce prin canalul obturator subpubian Apare aproape exclusiv la femeia varstnica Diagnostic imposibil in afara strangularii
HERNIA OBTURATORIE
Semnul Romberg : durere pe fata interna a coapsei , coapsa in flexie si rotatie interna Operatia: eliberarea si tratare a continutului
HERNIA ISCHIATICA
Se produce prin marea sau mica incizura sciatica
De obicei mica Sub masa fesierilor Greu de recunoscut in afara strangularii Tratament pe cale abdominala sau combinata HERNIILE MEDIANE: -de obicei congenitale datorita profunzimii anormale a fundului de sac Douglas -doua variante: Hedrocelul-bombeaza in rect si se asociaza cu prolapsul rectal Elitrocelul bombeaza in vagin si se asociaza cu prolapsul genital HERNIILE LATERALE: -foarte rare -pot ajunge anterior in reginea vulvara sau posterior in zona ischiorectala Se opereaza de obicei prin abord combinat abdominal si perineal
HERNIILE PERINEALE
EVENTRATII
EXTERIORIZARI SUBCUTANATE ALE VISCERELOR ABDOMINALE LA NIVELUL UNEI ZONE SLABE , NESISTEMATIZATE A PERETELUI SE IMPART IN : SPONTANTE TRAUMATICE: -ACCIDENTALE -POSTOPERATORII
DEFINITIE
SUNT APLAZII RARE ALE PERETELUI ABDOMINAL DE DIVERSE CAUZE a.Malformatii congenitale la nou-nascut si copilul mic(omfalocel , laparocel) b.Rahitismul c.Poliomielita
EVENTRATIILE SPONTANE
La adulti ,mai ales la femeile cu sarcini multiple si batrani obezi cu hipotonie musculara apare eventratia prin diastasisul muschilor drepti
EVENTRATIILE TRAUMATICE
SURVIN IN ANUMITE CIRCUMSTANTE: TRAUMATISME ACCIDENTALE POSTOPERATOR- CAUZE: Perete abdominal slab , obezitate Denutritie si hipoproteinemie Coexistenta unor boli care cresc presiunea intraabdominala Sutura cu material inadecvat Anumite incizi in zone mai slabe ale peretelui
ANATOMIE PATOLOGICA
DEFECTUL , CARE POATE AVEA DIMENSIUNI VARIABILE , PREZINTA: Pielea , de obicei subtiata, cu cicatricea vechii interventii O lipsa de tesut gras subcutanat impins si dislocat de sac Sacul peritoneal liber sau aderent la piele , uni sau multiloculat , alunecat pe sub tegumente Orificiul de eventratie unic sau multiplu APARE DUPA SAPTAMANI-LUNI-ANI DE LA INTERVENTIE SAU TRAUMATISM SUB FORMA UNEI TUMEFACTII SUBCUTANATE CU CARACTERE FOARTE ASEMANATOARE CU ALE HERNIEI
CLINICA
INTERVENTIE LA CEL PUTIN 6 LUNI DE LA PRIMA OPERATIE INCIZIE PE LOCUL VECHII CICATRICI IZOLAREA SACULUI TRATAREA CONTINUTULUI EVENTRATIILE MARI NECESITA TEHNICI SPECIALE DE PLASTIE
TRATAMENT
EVISCERATIILE
DEFINITIE: exteriorizarea completa la suprafata tegumentelor a viscerelor prin desfacerea unei plagi operatorii recent suturate ETIOLOGIE:
EVISCERATIILE
Cauze favorizante generale:denutritie , hipoprpteinemie, anemi, cancer, diabet Cauze tehnice: incizii incorecte, afrontare defectuoasa , sutura cu fire resorbabile Cauze locale: infectia si tensionarea suturilor
CLINICA
Se manifesta prin secretie abundenta seroasa prin plaga , care este deprimata, daca mai exista firele de sutura Cand firele de sutura nu mai exista viscerele apar intre versantii plagii hiperemice si cu depozite fibrinoase Semne digestive: greata , varsaturi , pareza intestinala Semne generale: febra , stare se soc Evolutie grava Marginile devitalizate se excizeaza pana in tesut sanatos Sutura solida , intr-un singur plan cu fire neresorbabile Pansament sub forma de centura Ingrijire postoperatorie sustinuta
TRATAMENT
GENERALITATI
ANATOMIE PATOLOGICA:
-caracteristic este absenta sacului -mai frecvente pe hemidiafragmul stang -cel mai frecvent ruptura apare radiar de la hiatusul esofagian -foarte rar apare ruptura ambelor cupole -foarte rar hernia dubla diafragmatica si intercostala(Moreaux)
CLINICA
I.ETAPA ACUTA -dominata de semnele socului traumatic sau hemoragic -interventie chirurgicala de urgenta II.ETAPA CRONICA -oligosimptomatica -dureaza luni-ani -bolnavul poate prezenta disfagie , dipnee , tuse , cianoza , palpitatii, tulburari dispeptice in special dupa mese -diagnostic radiologic III.ETAPA COMPLICATIILOR -strangularea
TRATAMENT
Ruptura diafragmatica se sutureaza cu fire neresorbabile In defectele mari e necesara protezarea Sparturile periferice se rezolva prin reinserarea diafragmului I.CONGENITALE
II.DOBANDITE DIAFRAGMUL SE FORMEAZA IN VIATA INTRAUTERINA DIN: -septul transvers -mezenterul dorsal -pliurile pleuro-peritoneale -peretele lateral
HERNIILE EMBRIONARE: apar inaintea formarii seroaselor pleurala si peritoneala HERNIILE FETALE: se produc prin oprirea dezvoltarii partii dorsale a diafragmului in luna a III-a
EVENTRATIA DIAFRAGMATICA
DEFINITIE: ridicarea permanenta a unui hemidiafragm sau a unei parti din acesta fara existenta unei solutii de continuitate Poate fi congenitala sau dobandita
GENERALITATI
Poate apare ca fenomen secundar in cazul unor boli care afecteaza nervul frenic SE PRODUC PRIN RIDICAREA ANORMALA A HEMIDIAFRAGMULUI STANG
Dureri epigastrice postprandiale Varsaturi alimentare Balonare Daca este jenat tranzitul prin cardie apar si semne esofagiene: -durere retrosternala -disfagie -sialoree
Palpitatii
Dureri pseudoanginoase
-pe cale abdominala cand se adreseaza si organelor eventrate sau pe cale toracica daca se adreseaza doar relaxarii.