TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

12. TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

Sunt cuprinse în aceastã categorie tumorile dezvoltate din epiteliul

regiunii balanice şi balano-prepuţiale.
Anatomia patologicã
1. Microscopic sunt cunoscute:
• epitelioamele spino-celulare care sunt majoritatea;
• fibrosarcoamele;
• melanoamele.
2. Localizarea poate fi:
• în şanţul balano-prepuţial (85%).
• faţa internã a prepuţiului (13%).
• faţa externã a prepuţiului (2%).
3. Aspecte macroscopice:
• forma ulcero-vegetantã este cea mai frecventã (70%).
Suprainfecţia leziunii modificã aspectul tumorii putând îngreuna
bilanţul de extensie. Este prudent ca bolnavul sã fie reexaminat
dupã 10 zile de antibioterapie generalã.
• forme infiltrante pure (20%).
• forme pur superficiale (10%).
4. Extensia localã condiţioneazã prognosticul bolii. Mult timp fascia
lui Buck împiedicã propagarea directã a tumorii la corpii cavernoşi şi
spongioşi. Odatã strãpunsã aceastã fascie, va permite extensia rapidã şi fãrã
limite a tumorii în corpii erectili.
5. Extensia la distanţã se poate realiza pe 2 cãi:
a) limfaticã în ganglionii inghinali superficiali sau/şi profunzi în
funcţie de localizarea tumorii. Astfel, se cunoaşte din anatomie cã ganglionii
inghinali superficiali dreneazã partea cutanatã a penisului în întregime, iar
glandul se dreneazã atât în ganglionii inghinali superficiali cât şi în cei
profunzi. Este apreciat astãzi cã 1 bolnav din 3 are sau va avea extensie
ganglionarã în evoluţia bolii sale.
b) vascularã (5-7%) cu formarea de metastaze pulmonare pleurale,
hepatice, osoase şi de sistem nervos central.
Studiul clinic
Boala apare de regulã la bãrbaţii cu vârstã cuprinsã între 45-60 ani,
fimoza fiind consideratã factor favorizant, facilitând apariţia infecţiei locale
datoritã lipsei igienei. Se pot analiza 2 tablouri clinice distincte:
1. Cancerul mascat prin fimozã: întârzie adesea diagnosticul;
leziunea fiind situatã sub fimozã. trebuie sã ne atragã atenţia, scurgerile
sanguinolente prin orificiul prepuţial, tulburãrile micţionale şi de erecţie
202
 TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

asociate sau nu la o fimozã congenitalã. Suprainfecţia tumorii modificã de

obicei aspectul local agravând sau uneori mascând infiltraţia tumorii. Dupã
stabilirea extensiei ganglionare, se va face imediat circumcizie largã
biopticã urmând ca dupã cicatrizarea completã (2 sãptãmâni) sã se facã o
nouã evaluare localã.
2. Cancerul penian cu prepuţ normal
Prin inspecţie şi palpare se va determina caracterul leziunilor ca şi
gradul de infiltraţie a tumorii prin palparea glandului între 2 degete. Cel mai
adesea, formaţiunea este ulcero-vegetantã localizatã în şanţul balano-
prepuţial, fiind dureros; mai rareori pot fi localizate pe faţa internã sau chiar
externã a prepuţiului.
Prin palparea între 2 degete a corpilor cavernoşi şi spongioşi se
apreciazã şi infiltraţia eventualã a acestora. Oricum, întotdeauna dupã
examenul clinic local, se va face biopsie pentru histodiagnostic.
Fragmentele pentru examenul histologic pot fi prelevate cu pensã şi bisturiu
sau cu pensã şi foarfecã, ori cu ajutorul unor pense speciale "muşcãtoare" de
biopsie.
Biopsia se va face atât pe leziune cât şi pe ţesut aparent sãnãtos
pentru a se putea aprecia preoperator nivelul de amputaţie. Ganglionii
inghinali superficiali şi profunzi se vor cãuta prin palpare atât la internare cu
ocazia examenului local, cât şi dupã minimum 10 zile de tratament
antibiotic general dacã leziunea tumoralã este supra-infectatã. Citologia prin
puncţie aspirativã ganglionarã ca şi biopsia chirurgicalã a ganglionilor poate
fi efectuatã, dar nu au valoarea diagnosticã decât dacã oferã rezultate
pozitive (anumiţi ganglioni palpabili nu sunt decât inflamatorii şi anumite
micro-metastaze ganglionare pot scãpa diagnosticului clinic şi bioptic).
Limfoscintigrafia poate furniza date utile bilanţului de extensie limfaticã, iar
un examen clinic şi paraclinic general poate decela uneori metastaze unice
sau multiple.
Metode terapeutice
a) Curiterapia cu ace de Iridium 192 sau cu alţi radio-izotopi. Se
administreazã 60 Gray în 4-6 sãptãmâni. Este bine toleratã dar este urmatã
de regulã de reacţie inflamatorie localã. Dezinfecţia localã este extrem de
importantã.
b) Radio-terapia transcutanatã
Telecobaltoterapia cu 60 Gray în 5-6 sãptãmâni. În caz de extensie limfaticã
se va adãuga încã 50 Gray pe cele 2 regiuni inghinale şi pe regiunile iliace.
c) Chimio-terapia de regulã folositã în forma adjuvantã, rezultatele
fiind discutabile (Bleomicina)
d) Tratamentul chirurgical
• circumcizia poate fi primul gest chirurgical permiţând
diagnosticul în caz de fimozã. De asemenea efectuatã înaintea

203
 TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

radioterapiei externe, evitã complicaţiile locale de naturã

inflamatorie.
• amputaţia penianã cu secţionarea penisului la cel puţin 2 cm
de leziune, poate fi parţialã sau totalã . Aceasta din urmã se face
în leziuni infiltrative ale corpilor cavernoşi necesitând şi exereza
rãdãcinilor corpilor cavernoşi urmatã de uretrostomie perinealã.
• emasculaţia în care se practicã exereza în bloc a organelor
genitale externe, urmatã fiind de uretrostomie perinealã.
Indicaţii terapeutice
Ţin seama de caracteristicile elementelor T, N şi M din clasificarea
T.N.M. a tumorilor urologice din 1997.
Tumora localã: T
Tx – tumora peniană nu a fost studiată;
T0 – tumora peniană nu a fost evidenţiată;
Tis - carcinom "in situ";
Ta - carcinom verucos neinvaziv;
T1 – tumora a invadat ţesutul conjunctiv subepitelial;
T2 - tumora a invadat corpul spongios sau cavernos;
T3 - tumora invadează uretra sau prostata;
T4 - tumorã ce invadeazã alte structuri adiacente;
Ganglionii loco-regionali
Nx -ganglioni inghinali neevaluaţi;
N0 -fãrã invadare ganglionarã;
N1 -metastazã ganglionarã inghinalã superficialã unicã;
N2-metastazã ganglionarã inghinalã superficialã, multiplã sau bilateralã;
N3-metastazele ganglionare inghinale profunde sau pelvine, uni- sau
bilaterale.
Metastazele la distanţã
Mx - metastazele nu s-au evaluat;
M0 - fãrã metastaze;
M1 - metastaze la distanţã;
Tratamentul cel mai sigur este reprezentat de amputaţia penianã la 2
cm minim de leziunea tumoralã (amputaţie parţialã sau totalã) asociatã sau
urmatã de limfadenectomie inghinalã bilateralã sau mai bine ilio-inghinalã
bilateralã. Dacã se gãsesc metastaze în ganglioni, chiar dacã aceştia au fost
extirpaţi în întregime, radio-terapia şi chimioterapia adjuvantã amelioreazã
prognosticul. Astãzi sunt raportate rezultate bune, în cazuri cu leziuni
limitate, prin excizie parţialã urmatã de chimioterapie adjuvantã sau numai

204
 TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

prin radioterapie ori curiterapie localã. Supravieţuirea este apreciatã la 5 ani

la 60% dacã N0 şi 33% dacã N+.

205