diagnos- fflomelo secretonli

vor fi
sau mar- Frecvenfd. Generalitdfi
tr'-{d-}nafe SaU
ru lnlichirnio- Mamela secretanta reuneEte mai multe afec{iuni benilne sau malrgne,
care au ca manifestare comuni scurgerea.mamelo'nar6.
Scurgerea prin mamelon .este un simptom rehtiv rar 5olo din
d!il:j:efapre, cu
pacientele examinate pentru afecfi,uni .mamare. Termenul de - scurgere
*r prin mamelon trebuie rezervat aparitiei spontane sau provocate a unui
PireoPera- lichid anormal prin natura sa Ei indiferent de momentul apari{iei.
smi indica-
fr. de peste Semmificalia patologici este mult mai mare cind secrefiile apar
mme-r'e[]ia sp<intan; secre{ia care trebuie stoarsd nu are semnificalie patologici
a eroluliei major5. Dupd aspectul se'crefiei, scurgerile pot fi: seroase, apoase, ldp-
t*apeutic toase, purulente gi gr5soase. Cantitatea s€cretiei este variabilS, de la
rr-p,atii lv-r. eiteva, picdturi, Ia ciliva centimetri cubi gi, i,n cazuri exceplionale, 4-5
i tisulari litri pe zi (tumori hipofizare).
ilm tnrrde cele- Etiopatogenie
,f:l]liltr'll $1 ilof -
Secre{ia seroasie, .subtire, translucidd, u$or gilbuie, cbre coloreazd in
galben lenjeria pacienteior, in majoritatea caiurilor este manifestarea
de poli- unui papilip dezvoltat in unul din canalele galactofore mai mari'din
-\cest regiunea subareolard, rareori este expresia unui carcinom. Deqi papiloa-
rde s-tarea mele intracanalare sint foarte mici qi aco'pelite de epiteliu, la compresi-
$muurabil unea areolei prin mamelon se exteriorizeazi aceaste secretie leroasi-
-mw)
trmr Eals-
Il.ars-
r{e- Cazu- Secrefia sangvinolentd bpare in condilii diverse, uneori este expresia
tM[ con- rerianierilor involutive mamar€ sau consecinfa secrefiilor exagerate prin
mfoema anol.lialii neuroendocrine; in fine, se rnai pot intilni asemenea sihra{ii
in ectazia canalelor mam+re. Raeori, in ultimele luni de sarcinS, dato-
j9-* .ritf congestiei, apare scurgerea discret sangvimolent5.
cure
Acest Secre{ia pur,ulentd se intilneqte mai ales in mastitele acute. Seclelia
grisoasd;'densi, galbend, cenus,ie, verzui€' purulentS, lPare in comedo-
umry*
p1-
Earclnoainele asociate u,neori probes inllarhator localizat in regiunea suba-
reolar5, sau cu ectazia canalelor centrale.
ilu-r8 DupE mecanisr,nul de fbrmare a secretiei exteriorizate se pot reCuiroaqte
doud fbluri de scurgeri: scurgerea-excrefie ;i scurgerea-secrefie.
,on@ hor- Scurgerea:excretie. ,In aceasti formi produsul este o veritabilfl ex-
cTetie, rnai mult sa.u mai pufin alterati de puroi sau singe; canalul garac-
# hru- tofor joacd doar un rol de vector. In aceastd categolie,se incadreazfi scur-
M* seu gerea- purulenti din mastita puerperalF_ sau, 15r afara puerperalit5'fii,
rMtets mastita acutd, sau cronicd. Ectaziile sirnple canalare cu stagnarea secne-
liilor favorizeazd suprai'nfectarea qi apari{ia qi
scul€efilor purulente. Tot
sangvindlentl (fig.
mime in categoria scurgerilor-excre{ii
*Frecvenla - incadr[m secre{ia
17 . g). scurgerilor hematice in canCerele evidente este, micd.
ffi:mb Maniela singerindd fdrd tumori relevi rar un eancer oc;ult. Hemoragia
vlcariantd semnalat5: de unii.autori se intilneqte fo'arte rar. Mr':lific{rile
glandei mamare, in timpul rnenstnratiei, dupd intreryperea lactaliei, la
menopauzA, provoacd rupturi de canale galactofore iare dau hemoragii
pasagere. Scurgerea sangvi{rolentl prcidusi de vegetSliile intracanalare
este in general persistentd si printr-tro singur orificiu.
,Scurgerea-secrefie. Spre :degs€bire de scurgerea-excretie, aceastaeste
de origine functionald. Condifia unei scurgeri+ecrefie spontane lau pl9-
vocate este deci ca :fesutui mamar s& tecaete lapte degradat $i sd nu'fie
ga
 Fig. t7.9. Mlmela secretsnld..

resorbit sau sd se acumuleze intr-o dilatalie chisticS, fdrd legdturd cu

canalul galactofor_. fesut'ul. mamar canceros Doate se.creta un lichid ase.
mindtor laptelui, dar cu o compoziti€ mo, 'eati, anormal5, antrarind
celule neoplazice gi ungori hematii. fesutul nu.rnatr vecin tumorii.neopla-
zice ploate participa de asemenea la procesul .secretor prin ,,induc!,ie*.
fesutul glanduldr norrnal sau distrofic produce seerefii analoage co-
lostrului, eu eI€mente figurate, celule descuamate, tip corpr.lseuli Donq6,
celule epiteliale, celule acinoasb, poiinucleare Ei plasmoci+,e, detritus
c€lular,'citeodatd globuie roEii pufin numeroase. Analiza prin elecho-
,forezi a diferitelor scurgeri secrefii a ardtat o compozilie aseminitoare
singelui, laptelui sau coloatrului.
GalSctoreea reprezintd o emisie spontand bilateraid prin numeroqi
pori galactofori, a unui lichid liptos. Spre deosebire de scurgerile'sero-
hematice, care sint frecvent legdte de o cauzd mai ales mamari, gaJac-
toreele sint in general de origine extramamard, prin perturbiti profun-
de neuroendoerine; gafactoreea este inso{iti qi de alte simptorne car ame-
noree, perturbdri endocrine, perturbdri psihice etc.
Sintetizlnd principalete boli ale glandsi mamare, care sd prezintd cu
rnameld secretanti, sint de refinut;
l. Leziunile papilare intrdiwtqlq.re, papilomul intracanalar banign,
relativ frecvent; qi cancerele''pqpilare. mai rare determind o secre{ie me.
melonard. seroasi sangvinolentS. Aeeste leziuni sint foarte uEor eonlun-
date, dar au un pragnostic complSt diferit. S-a scris foarte pulin deSpre car-
dnomul papilar intracanalar, f.apt penku care nu este bine cunoscut.
hplicafia c_onsti in raritatea lui gi in dificultatea de 'a-l deosebi ana-
tomopatologic ite papilomul benign. Este cel mai rar tip de careinoin
mamar, l,*/o din diversele forme. ln cazul cancerului papifar intraca-
nalar, secretia qnamelonarf, este primul simptom, fiind intilniti in 500/o
din cazuri
Este foarG greu de rEspuns la intrebarea dacb acest canc€r papilar
se deztroltd din papilomul benign preexistmt. Unii autori constatl doar,
asocierea Ior firi sd poat5 afirma transformarea malign6 a papilomului
benign.
2- Cancentl mamar r5mine o caqzA rari a secre{iei mamelonare; din
cele peste 20 de simptome tntilnite in canceiul de sin, secrefiarilramele
aard octtpl locul 6, dupi tumor5, durere, sensibilitate Ja presitrnq capi-
tonaj, ulerafli. Secr-e{ia este seroas6 sau sangvinolenti qi .qare ln
l'#,h dw bolnav€& internate pentru de sin. Secretia mamelo'

s4
 nari apenrta lg o bolnavi cu cirnc€r mamar nu este neapgrat expresia
leziunii neoplarice, ed se pobte datora,unei alte'leziuni benigne asoci-
ate cum ar fi: papilomul intraductal benign, maladia ctristici a sinului,
ecterzia canalelor mamare, galactocelul etc.
3. Mastopatia JiArcchistici. a sinului rar este insofiti de o secrefir
mamelonafi. Lichidul con{inut de chisturl variazi de la roz-brirn-cenu-
giu pind la negru, de obicei destul de'sub{ire; rar liehidul are o culoare
verde sau verde-gdlbuie, uneofi este gros, viscds. Maladia chisticd a si-
nului apare mai frecvent in decadele a treia qi a patra. de viafa.
S-a reuqit si se'produci experimental-maladia chistici prin injecta-
rea de estrogeni la qoricioaicele castrate. S-a constatat din aceste obse-rvd-
{ii cd estrofenii prdue proliferarea epiteliuluj mamai, dilatarea cana-.
lelor si apari{ia unor formafiuni chistice.
4. Ectazia canalelpr rutnlare. Deqi in majoritatea cazurilor rdmine
asimptomatiei, po:ete avea ca s€mn scurgerea prin mam'elon a unei., se
crefii brune. uneori sangvinolentd. Scurgerea este spontand Ei intermiten-
tE qi poate'dura 4-5'ani: Ectazia,canalelor mamare se intilneqte la glan:
de inactive, bdtrine; procesul incepe prin dilatare'a canaleor colectoare
terminale de su5 areold qi r-namelon. Canalele, destinse prin acumulare
de resturi telulare $i meteriat tipidic, au o culoare albdstluie, diametrul
3-5 mm Si nu sini insofite de inflama{ie. ln aceastd fazd maladia scapd
depisierii,'fiind asimptomaticd. Dilatarea canalelor se intinde *pre p._ri-
i(&M'trEi fefia glanilei. stroma mamard rdmhe-insd ncmodificatd. Perelii canalelor
,ru$Adro- sint ingroEafi prin fibrozi Si inJiltratie lirnfocitari inflamatorie. Ca ur-
mare a actiunii ifi,tant{ a materialului care rrmple canalele, se produc
rmdificdri inflamatorii lt'orivelu.l feretilor acestora.. Acest material este.
amorf gi conline corpi cristalini care dup5 unii autori sint caracteristici
ttF afeefiunii. Pe mdsurd ce afecliunea avanseaz5, pe alocuri se mpe co,rrti-
MErc- nuitatea epiteliului atrofic si atunei materialul lipidic iritant provoacd
Mfu o r-eqgtie inflamatorie in podiunea densi colagend a canalului. Cind ma-
,ilMXe- teriaiuil confinut tr_ece in fesutul perieanalar, in stroma mamard se dez-
voltd o reacfie . i.nliamatorie asemd,ndtoare eelei din necroza grisoasd
posttraurrraticd. Material'ul lipidic este ftrconjurat de celule fagocitare'
gigante,' iar histiocitele, limfocitele si leucociiele formeaz| um tisut de
Itll,glllEn, granula{ie. Centrul se poate transforma necrotic $i se constituie astfel
@- minicavitifi umplute cu o substanfi galben-cenuqie care, se poate ext€-'
fi!f,rilftm- rioriza prin canalele galactofore.
@r- cauzele extramamare sint freevente gi vom aminti: 'scurgerile lacto-
@TM!@EEUL
tab aS origine secretorie, puliir abundente sau adev{qaG galictoree, eare
tD& interfereazi toate etapele fiziologiei lactafiei.- La aparitii seereliei ma-
jMEftffi meloqare participi eomponente n.ervoase, endocrine, psihologice e'tc. La
imnkeca- nevropate pot apdrea scuf,geri prin iritarea mamelonului.. Leziunile
;m 503/o miduvei orin.tabes sau sinigomietre duc la apariSa seerre$iet m-amelonare,
de asemenea tumorile hipofizare, hipotalarnice gi tumciri ale bazei cre-
tr@ar ierului. Cauzele medicamentoase sau hormonale sint frcrrenJe,,de exgrir-
doff. plu: prolactina,care fntelivine.ln lactafle, rezerlriha, tranclitlizrintele irs-ri
roleptice. Cauzele psihogenb ifnt de asemenea hrnoscute. '

din Diagnostic clhie

reI+ Diagnosticul dC mamelf, secrretantd este FUs de ceie 'mal multe on
feF- prin autogx3gy1i11sre. Ivtaioriiata 'bolnavelor du,mamefa * tn
illy4€ iE "dad€ tE s*crr
antecedente pe |tnge hdbuffit endocrine, qi afectiuni patologfe
umwmac, genitalA. In cazul examenului .obiectiv prin palpare, cu -..t{t t'.rErnL.t

IlT
 vom identifiea locul unde prin compresi-
'Vom
une producem aparifia secrefiei.
cduta de asemenea prezen[a eventual€-
lor fopmafiuni tumorale precum.qi carac-
terele acestora. In cadrul examcnelor
paraclinice pn rol important pentru
diagnosticarea mamelei seeretante.il au:
mamografia,. galactografia (fig. 17.10)
qi mai ales biopsia prin excizie cu
'examen extemporaneu. Examenul se-
cre{iei mamelonare, dupd majoritatea
'autorilor, a inqelat a;teptdrile, fiind
lipsit de importan{d in stabilirea diag-
nosticului.
Conduita terapeuticd in rnamela
.secretantd trebuie sd fie orientati in
fqncfie de etiologia scurgerii mame-
lonare. Dar cum investigafiile clinice
Si paraclinice nu pot preciza natura
afec{iunii, in unele cazuri intervenfia
chirurgicald are atit scop diagnostic cit
Fig. f7.10. Galaetogralle. ' si terapeutic.

Forme clinice. Frincipii terapegtice

Aspectele clinice ale mamelei secretante, in ceea ce priveqte diag'
nosticul Ei.tratamentul, pot fi sistematizate astfel:
Mar.nela secretantd cu tumord mare, care eventual sugereazi cancerul-
Diagnosticul se poate stabili prin puncfie biopsicd, examen citologic, s4u
prin extirpa"e sectorectomie, urmatd de examen extemporaneu. In
-
cazul cancerului.se.va adopta tetapia adecvatd, in caz de tumori benignd
se va limita la q interrtentie co,nserrratoare.
Mastopatia fibrochisticd pune probleme deosebite prin faptul cE
trebuie'rezolvati relafia acesteia i'u neoplasmul, Dacd',rezectia sectoriali'
evidenfiazd numai microchisturi 9i dilatafie gnoderat5 b canalelor; he li-
mitim la aceasti intervenfie, postoperator urmiiind bolnavele pri,n co,n-
troale pqiodice. tn cazul rnastozeil chistice cu mactochisturi difitze, crr
dilatafii calalare multiple'ce intereseazd lntre,agl gl4ndi, se poate r,ecyrge
Ia mamectoirnie, mai alesin caz de recidivl Ei la bolnavele in virstd dupi
menopauzi
Fritazir- canalelo,rmamare, diagnosticatdpnin examen histopato|ogic,
necesitd o intervenlie chirurgicali, limitatd la sectorectomie.
Abcesul glandei adocidt cu o scurgere mamelodare purulent5 esp
expresia deschiderii acestqia ilr madle canale galactofore Ei deci existi
pericolul metastazdrii septice. Tratamentul consti in incizie qi drenal co-
ret al cavititii, la care se adaugS antibioterapia.
Mamela secretanti cu turnori foarte nici (sub 0,5 cm). In a-sentened
sihraF clarificarea preoperatpfie .a, diaSoosticului prin e+arnen clinio,
Fdiologic sau puncfie biopsici nn eeta posibil5 (dtmensitrrrilg tirn&rii: r.u
p€mit €ertihrdbea punctiei)

s
 Se va.practica rezecfia sectorialS dirijat5 prin in3i-'ctarea cu albastru
de metilen pi{n porul canalului galactofor secretant, urmatd de examen
anatomopatologic extemporaneu. In funcfie de rezultatul acest'uia se va
limita iritervenlia la sectorectomie (proces benign) sau se va ldrgi (proces
malign).
Mamela secretanti ldri tumorl prezenti, reprezinti una din situaliile
eele: mai frecvente pi in care atitudinea terapeutici optinai este foarte
greu de ales.
.In aceste cazuri se vor epuiza toate mijloacele clinice qi paracliniee
'ili'agaostic
ile cunoscute qi se va cduta mai ales identificarea canalului
sau canalelor galactofore prin care se exteriorizeazi secre{ia. Pornind de
la 'aceasta se va rez€ca sectorul sau sectoarele mamare deservite de aceste
canAle. Decizia terapeuticd va fi dictatd de rezuitatul examenulni ana-
' tornopatologic.