CANCERUL DE OVAR
L. LAZĂR, G. LAZĂR
Epidemiologie şi etiologie
Clasificarea neoplasmelor ovariene
Istorie naturală
Screening-ul în cancerul ovarian
Biologia moleculară şi screening-ul
Diagnostic
Tratament
Chirurgia citoreductivă primară
EPIDEMIOLOGIE Şl ETIOLOGIE
în ultimii 50 de ani se observă o discretă dar
continuă, creştere a incidenţei acestei boli care în
prezent reprezintă 5% din totalul malignităţilor apă-
rute la femei şi 20% din malignităţile tractului ge-
nital (1). Cea mai înaltă incidenţă se constată la
rasa albă din nordul Europei şi Americii (11-15 la
100 000) şi cea mai redusă în Japonia (2,8 la
100 000).
în 1972 în SUA cancerul ovarian era a cincea
cauză de mortalitate la populaţia feminină cu
12 000 decese pe an la 20 000 de noi cazuri inves-
tigate anual (Annegers et al cit. 3) ca în 1994 să
ajungă a 4-a cauză de deces cu 13 000 de decese
la 24 000 noi cazuri înregistrate anual 16. Oczan
Balab şi colab. 1998 (4) constată că tumora ma-
lignă de ovar a devenit principala cauză de deces
printre malignităţile ginecologice, ajungând la o
cifră ce însumează ratele de deces ale cancerului
de col uterin şi endometru. Aceeaşi autoari con-
stată că una din 70 de femei va dezvolta un cancer
ovarian dealungul vieţii, ceea ce face ca în prezent
în SUA cancerul ovarian să se situeze pe locul 6
între toate localizările maligne. în 1995 s-au înre-
gistrat 14.500 decese prin cancer ovarian, numărul
de cazuri noi diagnosticate fiind de 26 600 (4, 10).
Vârsta medie de apariţie a bolii este 62 de ani
incidenţa crescând cu vârsta, vârful atingându-se în
decada a şasea. De la 15,7 la 100 000, la vârsta
de 40-44 de ani, incidenţa atinge 54 la 100 000
între 75 şi 79 de ani.
Chirurgia citoreductivă secundară
Operaţia „second-look"
Chimioterapia
Radioterapia
Terapia hormonală
Terapia genetică
Imunoterapia
Bibliografie
După datele „Institutului Naţional de apreciere a
Supravieţuirii, Epidemiologiei şi Rezultatele Finale"
din SUA, rata incidenţei anuale ajustate a fost de
13,7 la 100 000 pentru 1987 cu o prevalentă a bolii
de 30 la 50 la 100 000 (6). în alte ţări ale lumii,
morbiditatea prin cancer ovarian variază. Astfel în
Suedia rata incidenţei este de 15,1 la 100 000, iar
în România aceasta se situează în jurul a 8 la
100 000, pentru judeţul Cluj fiind de 7,8 la 100 000,
iar în judeţul Timiş de 7,9 la 100 000 locuitori (22).
Deoarece factorii epidemiologiei asociaţi cu re-
ducerea riscului de apariţie a cancerului ovarian
sunt în general asociaţi cu scăderea numărului de
ovulaţii, teoriile etiologice sunt grupate în trei ca-
tegorii:
1. ovulaţia „continuă" (incessant ovulation);
2. creşterea timpului de expunere la gonadotro-
pina hipofizară circulantă;
3. prezenţa unor chisturi ovariene de incluziune,
posibil secundare unor traume sau a creşterii ni-
velului de proliferare epitelială.
O incidenţă crescută a cancerului este găsită
printre nulipare şi femeile cu sarcini puţine şi apă-
rute la vârste relativ înaintate. Administarea profi-
lactică a anticoncepţionalelor la acest grup de
femei pare să exercite un efect profilactic antitu-
moral.
Rolul sarcinii şi al anticoncepţionalelor ar putea
explica teoria ovulaţiei continue lansată de Fathalla
în 1971 cit. 1. Acest concept sugerează că riscul de
dezvoltare a cancerului este corelat cu numărul de
ovulaţii din viaţa reproductivă a femeii.
3099
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
Microtraumele ovulatorii urmate de cicatrizarea
locului de găzduire pot duce la apariţia unor zone
care ulterior se diferenţiază şi proliferează pe cont
propriu (entrapped epitelium). Studii experimentale
ale lui Webb şi colab. (1998) (9) demonstrează că
numărul ovulaţiilor creşte riscul de mutaţie a genei
p53 (cunoscută ca TP53) în epiteliul ovarian con-
ducând la apariţia apariţia cancerului. Datele care
susţin această ipoteză vin de la observaţia că acu-
mularea proteinei p53 în cancerul epitelial ovarian
este asociată cu creşterea numărului de cicluri ovu-
latorii.
Observaţii clinice au ajuns la concluzia că admi-
nistrarea de medicamente ovulatorii creşte riscul de
apariţie a cancerului ovarian, de 2-3 ori, dacă este
utilizat mai mult de 12 cicluri (10). în acelaşi timp
administrarea anticoncepţionalelor la nulipare, timp
de 5 ani reduce riscul apariţiei cancerului până la
nivelul riscului din populaţia generală (10).
Prin analogie cu azbestoza, în patogeneza mezo-
telioamelor pleurale şi carcinoamelor bronhogenice,
identificarea particulelor de talc în cancerul ovarian,
la femeile care folosesc frecvent talcul la nivelul
perineului, s-a ajuns la ipoteza carcinogenezei le-
gată de stimularea prin corpi străini (incluziuni de
talc în tumori).
Asocierea dintre iradiere şi cancerul ovarian nu
a putut fi dovedită, deşi femeile expuse iradierii au
o frecvenţă mai mare a cancerului de col, ceea ce
sugerează necesitatea intervenţiei unor factori de
mediu încă neelucidaţi.
Aproximativ 5-10% din cancerele ovariene au
caracter familial, identificându-se trei caracteristici
ereditare distincte:
1. cancer ovarian singular;
2. cancer ovarian plus cancer mamar;
3. cancer ovarian şi de colon (5).
Cel mai important factor de risc este reprezentat
de istoria familială a rudelor de gradul unu (mamă,
soră, fiică).
Riscul cel mai mare apare la femeile care au
două sau mai multe rude de gradul unu care au
dezvoltat cancere ovariene. Riscul scade la femeile
la care o singură rudă de gradul unu sau doi
(bunică, mătuşă) a prezentat cancer ovarian.
Pentru cele mai multe familii afectate de cancer
ovarian şi/sau mamar corelaţiile genetice au fost
făcute cu locusul (gena) BRCA 1 şi BRCA 2 situate
pe cromozomul 17 şi respectiv 13. Genele BRCA 1
şi BRCA 2 când funcţionează normal, au rol de
gene supresoare, inhibând dezvoltarea tumorală (7).
Purtătorii liniilor mutante BRCA 1, au o profundă
predispoziţie la dezvoltarea cancerului de sân şi
3100
ovar. Pentru femeile purtătoare riscul de apariţie a
cancerului de sân în timpul vieţii este de 80% iar
pentru cel de ovar, de 60% iar riscul cumulat (can-
cer de sân/ovar) este de 90-100% faţă de populaţia
generală unde riscul apariţiei cancerului de sân
este de 10% iar a celui de ovar de 1-2%.
Bărbaţii purtători ai locusului BRCA1 au un risc
crescut de apariţie a cancerului de prostată şi co-
lon. Cu toată marea putere de penetrare a genei
mutante, nu toţi purtătorii vor dezvolta un cancer.
Penetrarea este influenţată de factorii hormonali,
de mediu, de reproducere şi alţi factori genetici.
Recent s-a observat, că asocierea genei HRAS
creşte riscul de apariţie a cancerului ovarian în
prezenţa genei BRCA 1 mutante.
Purtătorii de genă mutantă BRCA 2 au un risc
crescut, similar cu cei purtători de BRCA 1 în
dezvoltarea cancerului de sân şi mai redus în
apariţia cancerului de ovar. în familiile purtătoare
de genă BRCA 2 se observă o incidenţă crescută a
cancerului la bărbaţi, cancer localizat la sân, pan-
creas, prostată, laringe şi ochi (9).
Recunoaşterea formei de cancer familial poate
conduce la ideea ooforectomiei bilaterale profi-
lactice la femeile ce provin din astfel de familii,
bineînţeles cu accepţiunea acestora. Practica însă
a demonstrat că ooforectomia profilactică nu oferă
o protecţie completă. S-au publicat unele cazuri în
care după ooforectomia bilaterală în scop profi-
lactic, au apărut tumori pelviene. Se presupune că
aceste tumori au apărut din peritoneul pelvian, care
are origine embriologică similară cu a epiteliului
ovarian.
CLASIFICAREA NEOPLASMELOR OVARIENE
Se bazează pe originea histologică a neoplaziei,
în interiorul ovarului.
I. Tumori provenite din epiteliul germinai (tu-
mori epiteliale) reprezintă 80% din totalul malignită-
ţilor ovarjene şi apar predominent în postmeno-
pauză. Tumorile epiteliale ovariene pot fi benigne,
cu malignitate redusă şi cu malignitate francă.
Tumorile cu un potenţial redus de malignitate (bor-
derline malignancy) au un prognostic excelent
comparativ cu cele invazive. Aceste tumori sunt
caracterizate prin prezenţa unor ciorchine de celule
epiteliale papilate care conţin unele aţipii celulare,
constând în aţipii ale stratificării celulare, aţipii nu-
cleare, creşterea indicelui de activitate mitotică

(10). Incidenţa acestor tumori este de circa 15%
(De Paolo 1980 cit. 1).
Carcinoamele ovariene cuprind o largă varietate
de subtipuri histologice:
1. Carcinomul seros reprezintă circa 50% din
malignităţile epiteliale ale ovarului fiind în mod
obişnuit chistic şi în 2/3 din cazuri bilateral. Din
punct de vedere al malignităţii poate fi:
a. Carcinom cu potenţial malign redus (border-
line);
- papilar când originea este în suprafaţa
peritoneală a epiteliului.
b. Cu malignitate histologică evidentă
- adenocarcinom şi chistadenocarcinom papilar;
- adenofibrom şi chistadenofibrom malign.
Valorile markerului CA-125 depăşeşte 35 U/ml
la 82% din cazurile de carcinom seros.
2. Carcinomul mucinos reprezintă 15% din car-
cinoamele epiteliale, bilateralitatea întâlnindu-se în
5%-10% din cazuri (3).
3. Carcinomul endometroid. Cele mai multe sunt
chistice şi reproduc carcinomul de endometru. Aso-
cierea carcinomului ovarian cu cel endometrial se
întâlneşte la 15% din cazuri (3, 10). El poate apă-
rea şi din arii de endometrioză ovariană.
4. Adenocarcinomul cu celule clare: este com-
pus din celule ce conţin glicogen. Sunt caracteris-
tice aşa numitele celule sub formă de „cui cu floare
mare" (ţintă) (engl. Hobnail cel!). Deşi marea ma-
joritate a acestor cazuri sunt în st. I prognosticul
este mai rezervat, supravieţuirea globală la 5 ani
fiind de 34% (3).
5. Tumori Brenner de cele mai multe ori sunt
benigne dar pot stimula dezvoltarea epiteliului ute-
rin, ceea ce favorizează apariţia metroragiilor.
II. Tumorile celulare germinale constitue circa
15% din tumorile primare ovariene din care cele
mai frecvente sunt disgerminoamele 40% din tu-
morile maligne cu originea în celulele germinale.
Sunt tumori ale vârstei tinere (20-30 de ani) având
predilecţie pentru metastazarea ganglionilor limfa-
tici. La prezentare sunt în marea majoritate unila-
terale. Lactat-dehidrogenaza serică (LDH) este de
obicei crescută. Valorile normale ale AFP şi BCG
serice cu LDH crescut, diferenţiază disgerminoa-
mele pure de cele mixte care nu sunt radiosensibile
şi au un prognostic mai nefavorabil (3).
Alte tumori maligne ale celulelor germinale sunt
rar intâlnite dar cu un prognostic rezervat. Tumorile
sinusului endodermal, teratoamele imature, carcino-
mul embrionar sunt de obicei unilaterale şi de
aceea tratamentul chirurgical poate fi conservativ,
păstrând ovarul contralateral.
Patologia chirurgicală ginecologică
Totuşi chirurgia unică oferă o rată de supravie-
ţuire îndelungată la un procent redus de bolnave.
De aceea la astfel de cazuri postoperator se intro-
duce chimioterapia care oferă o ameliorare a ratei
de supravieţuire.
III. Tumorile stromei gonadale ovariene (sex
cord stromal) însumează aproximativ 6% din toate
tumorile ovariene şi majoritatea lor sunt endocrino-
secretante 1.
1. Tumorile de granuloasă reprezintă cea. 2%
din totalul tumorilor ovariene, fiind întâlnite cel mai
frecvent în postmenopauză când, prin influenţarea
epiteliului endometrial, apar metroragiile. într-un
mic procent (5%) se pot asocia cu adenocarci-
nomul de endometru. Apariţia tumorilor de granu-
loasă la pubertate, modalitate rară, se însoţeşte de
pseudprecocitate sexuală. Tratamentul este cel al
tumorilor epiteliale.
2. Tecoamele reprezintă 5% din totalitatea tumo-
rilor ovariene, apărând în peri şi postmenopauză.
Ele sunt de asemenea producătoare de estrogeni.
Rareori sunt maligne.
3. Androblastoamele sau tumorile celulelor Sertoli-
Leyding reprezintă mai puţin de 0,2% din tumorile
ovariene (2, 3) şi apar între 25-28 ani. Sunt cunos-
cute ca tumori virilizante. Tratamentul lor depinde
de stadiu. în stadiul IA anexectomia unilaterală este
suficientă, pe când în stadiile IB-IV se recomandă
histerectomie bilaterală, alături de citoreducţie tu-
morală. Chimioterapia recidivelor poate da rezultate
bune.
ISTORIE NATURALĂ
Diseminarea cancerului ovarian epitelial se face
pe cale peritoneală producând metastaze difuze pe
suprafaţa peritoneului parietal şi visceral. Cele mai
vizate locuri ale diseminării sunt diafragmul în
special porţiunea sa posterioară, epiploonul, gutierele
colonice laterale şi seroasa intestinului subţire.
Ascita, foarte frecventă în această boală, este re-
zultatul obstrucţiei tumorale a limfaticelor diafrag-
matice. Cercetări recente (Xu Y şi colab. 1995) (13)
demonstrează prin studii in vivo şi in vitro, că ascita
conţine un factor de activare a cancerului ovarian
(OCAF) care, odată apărut favorizează progresia
tumorală. Apare astfel o interpătrundere între can-
cer şi ascita, care se impulsionează reciproc. O
altă cale de diseminare o reprezintă limfaticele care
însoţesc vasele ovariene, pe unde se produce in-
vazia tumorală a ganglionilor paraaortici. O lungă
3101
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
perioadă de timp cancerul ovarian rămâne cantonat
la cavitatea peritoneală, iar decesul se produce de
obicei prin obstrucţie intestinală şi inaniţie progre-
sivă.
Proporţia ganglionilor invadaţi în momentul
diagnosticului este de 24% în stadiul I, 50% în
stadiul II, 74% în stadiul III şi peste 73% în stadiul
IV (5). Ganglionii pelvieni sunt invadaţi în aceeaşi
proporţie ca şi cei paraortici.
Prognosticul este influenţat de un mare număr
de factori. Analizele multivariate relevă o serie de
factori cu valoare prognostică favorabilă, cum sunt
vârsta tânără, condiţia socială bună, histologia alta
decât forma mucinoasâ şi cu celule clare, stadiul
incipient al bolii, diferenţierea celulară bună, volum
tumoral mic (în absenţa chirurgiei de reducere)
absenţa ascitei şi terapia locală pe derivaţi de
platină şi taxani.
Conţinutul de ADN al celulei (poliploid, aneu-
ploid, hiperdiploidie) (detectat prin flowcitometrie),
pare să fie un factor de prognostic independent de
histotip şi grading-u\ histologic (Fridlander 1984
cit. 1).
Prezenţa receptorilor hormonali nu a putut încă
să fie demonstrată ca factor de prognostic.
Rochefort (1998) (11) în urma studierii relaţiei
dintre estrogeni, catepsina D şi metastazele din
cancerul de sân şi ovar, ajunge la concluzia că
estrogenii la cazurile cu ER* pozitivi are un efect
dublu: pe de o parte stimulează creşterea tumorală,
iar pe de altă parte inhibă diseminarea şi mo-
bilitatea celulară.
Antigenul CA 125 nu are o semnificaţie prog-
nostică în momentul diagnosticului, el pare însă
corelat cu supravieţuirea atunci când determinarea
sa se face la o lună după, a treia cură de chimio-
terapie la cazurile din stadiile III şi IV (5). Norma-
lizarea valorilor înseamnă un prognostic favorabil.
Un studiu multivariat al factorilor de prognostic a
demonstrat că predicţia cea mai bună o oferă
asocierea dintre numărul de sarcini, stadiul bolii şi
valoarea preoperatorie a LDH şi CA-125 (27).
Cazurile din stadiul III şi IV ia care tratamentul
chirurgical a fost suboptimal, au o supravieţuire la
5 ani de sub 10%, indiferent de chimioterapia apli-
cată.
Rata de supravieţuire la 5 ani variază între
87,5% pentru stadiul I la 18% pentru stadiul IV cu o
rată globală de supravieţuire de 37% (6). Numai
25% din cazurile nou diagnosticate sunt în stadiul I,
iar în 75% din cazuri boala a depăşit stadiul de
* ER - receptori estrogeni.
3102
organ. De aceea strategia managementului trebuie
să se dezvolte în direcţia prevenirii sau a stabilirii
diagnosticului precoce, alături de controlul bolii.
SCREENING-UL ÎN CANCERUL OVARIAN
Obiectivul oricărui screening este să aplice teste
relativ simple şi ieftine unei largi mase populaţio-
nale, prin care să se stabilească dacă cei exami-
naţi sunt susceptibili sau nu de a dezvolta un
cancer (14). Un screening optim, se caracterizează
printr-o înaltă specificitate şi sensivitate, este ac-
ceptat de pacient şi este uşor de executat. în can-
cerul ovarian specificitatea screeningului este de
99% la femeile între 45-74 de ani, folosindu-se însă
mai multe teste pentru a atinge acest nivel de
specificitate (6).
Testele folosite în screening fac parte din arse-
nalul complex al diagnosticului cu menţiunea că
respectă principiile enunţate anterior. Cele mai uzi-
tate teste de depistare sunt: examinarea pelviană,
testarea markerilor serici, ultrasonografia intravagi-
nală şi într-o mai mică măsură detecţia citologică.
1. Examinarea pelviană cuprinde atât tractul
vaginal cât şi cel rectal. în cazul tumorilor cu
diametru de 4 x 6 cm. sensibilitatea examinării este
de 67% (6). Este de notat faptul că un ovar normal,
obişnuit nu se palpează la femeile în postmeno-
pauză, deşi pe aceste dimensiuni de ovar se poate
dezvolta un cancer. Practica a demonstrat că un
clinician trebuie să efectueze mai mult de 10 000
de examinări pelviene pentru a putea depista un
cancer (Carlson et al 1995 cit. 14). Piver şi col (cit.
14) constată că doar 15% din cancerele ovariene
au fost depistate prin examen al pelvisului.
2. Markerii tumorali serici. Un marker tumoral
ideal pentru sceening trebuie să prezinte valori ri-
dicate în prezenţa tumorii şi valori normale în ab-
senţa ei. Din nefericire un astfel de marker, în can-
cerul ovarian, nu este încă disponibil. Cel mai mult
studiat este CA-125 un antigen glicoproteic locali-
zat pe suprafaţa epiteliului tumoral. Valoarea nor-
mală serică a antigenului CA-125 este de 35 U/ml
şi a fost corelat cu statutul de boală avansată în
90% din cazuri (Jacobs şi Bast 1989 cit. 14) dar po-
zitiv în stadiul I la numai 50% din cazuri. De aceea
se consideră că CA-125 singur, nu poate oferi o
specificitate adecvată în cancerul de ovar (6).
3. Sonografia
a. transabdominală: în 1990 Campbel et al
(cit. 14) publică o specificitate a metodei de 98,4%
dar o predictibilitate de numai 2%

b. sonografia transvaginală: a fost introdusă ca
metodă de screening pentru cancerul ovarian la
femeile asimptomatice, de peste 40 de ani. După
DePriest şi colab. 1993 (cit. 14) sensitivitatea me-
todei este de 100%, specificitatea de 98% iar va-
loarea predictivă pozitivă de 33%. Cifrele au fost
calculate comparând datele sonografice cu rezulta-
tele postoperatorii.
Cunoscută fiind vascularizaţia bogată a tumo-
rilor ovariene s-a introdus ultrasonograma transva-
ginală color Doppler. Cu această metodă, sensiti-
vitatea este după Kurjak şi colab. 1991 (cit.14) de
96,4% specificitatea de 99,8% iar valoarea predic-
tivă pozitivă de 98,2%.
Pentru a avea un înalt grad de acurateţe aceste
metode sunt folosite combinat. Asocierea dintre
CA-125 cu ultrasonografia transvaginală oferă o
specificitate de 99,8% şi se consideră că este cea
mai bună metodă de screening.
La ora actuală, făcându-se un raport între cost
şi eficacitate se consideră că screeningul este re-
comandat doar la femeile cu risc foarte ridicat de a
dezvolta un cancer, cum sunt cele cu un sindrom
specific de cancer ovarian moştenit sau cele cu 2-3
rude de gradul I suferinde de cancer epitelial de
ovar. Pentru acestea, recomandarea este: exami-
nare clinică recto-vaginală anuală, dozarea CA-125
seric şi ecografie transvaginală. Aceste examinări
se fac până când femeia hotăreşte că nu mai do-
reşte copii sau a ajuns ia 35 de ani. în acest
moment se recomandă ooforectomia profilactică.
Screening-u\ de rutină la femeile cu risc scăzut de
apariţie a cancerului ovarian nu se poate justifica
deoarece introducerea lui la toate femeile de peste
45 de ani ar duce la cheltuieli enorme, fără a
garanta o scădere a mortalităţii prin cancer ovarian
(14); acestea urmând să fie supuse doar exami-
nărilor clinice periodice.
BIOLOGIA MOLECULARĂ Şl SCREENING-UL
Dezvoltarea tumorală a fost asociată cu multiple
disfuncţionalităţi şi/sau mutaţii genetice, supraex-
presia oncogenelor sau supresia antioncogenelor,
lucru care se manifestă în expresia citokinelor, a
factorilor de creştere tumorală sau a receptorilor
celulari pentru citokine şi factori de creştere.
Deoarece epiteliul ovarian trebuie să prolifereze
pentru a vindeca „rupturile" provocate de ovulaţie,
ovulaţia trebuie asociată cu creşterea şi/sau dife-
renţierea celulelor epiteliale ovariene. Citokinele şi
factorii de creştere (factorul alfa TGF şi interleu-
Patologia chirurgicală ginecologică
kina-6) au fost găsite în lichidul foliculului ovarian.
în cursul repetatelor ovulaţii şi vindecări ale epi-
teliului există mari şanse de producere a unor
accidente genetice în replicarea ADN-ului, acci-
dente care pot fi activate de oncogene sau inacti-
vate de genele supresoare tumoral. O expresie
aberantă o are oncogena HER-2/neu care prezintă
valori ridicate în 30% din cancerele ovariene şi
pare a indica un prognostic rău şi o supravieţuire
redusă.
Proteina p53 mutantă, apare la 30%-50% din
cancerele ovariene (cit. 6) lucru care demonstrează
o transformare a fenotipului, pe când expresia
normală a acestei proteine denotă o creştere şi o
dezvolatre celulară normală, fiind un regulator al
formării şi funcţionării complexului ADN 23.
DIAGNOSTIC
Stadiile incipiente ale bolii, rareori sunt însoţite
de simptome. Examinarea clinică de rutină rămâ-
nând metoda de elecţie pentru depistarea tumorilor
pelviene.
Deşi detectarea unei mase tumorale pelviene la
o pacientă asimptomatică pare să fie întâmplă-
toare, o anamneză judicioasă poate oferi o serie de
vagi simptome abdominale ce pot fi adunate în
grupul displaziilor gastro-biliare.
La examenul clinic general, se pot găsi simpto-
me grupate pe diferite aparate:
• abdomen:
- dureri;
- dispepsie;
- sindrom ocluziv;
- creşterea de volum a abdomenului.
• torace:
- dispnee;
- dureri pleurale.
• general:
- caşexie;
- oboseală.
• pelvis:
- dureri pelviene;
- metroragii;
- dispareunie.
Prezenţa la palpare a unor ovare fixate, la femei
aflate în postmenopauză, ridică suspiciunea unui
cancer ovarian şi induce creerea unui plan de in-
vestigaţii ulterioare.
Culdocenteza cu ac fin poate obţine material
pentru examen citologic şi are o acurateţe de 66-
96%, metoda fiind însă recomandată doar la pa-
3103
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
cientele cu mase tumorale palpabile şi urmărite prin
tratament.
Ultrasonografia poate ajuta în diagnosticul di-
ferenţial al tumorilor pelviene: prezenţa de mase
tumorale solide sau papilare în tumoră, precum şi
aderenţe la ţesuturile din jur, sugerează malignita-
tea. Ultrasonografia poate fi folosită pe cale trans-
abdominală, dar rezultatele cele mai bune le oferă
ecografia intravaginală şi mai mult, cea cu posibili-
tateate de examinare color a efectului Doppler (15).
Tomografia computerizată are rezultate similare
cu ultrasonografia, dar oferă mai multe date cu
privire la metastazele hepatice ganglionare sau
pulmonare.
Rezonanţa magnetică nucleară ca şi tomografia
computerizată, oferă informaţii cu privire la relaţia
tumorii cu organele din jur şi la detectarea unor
eventuale metastaze.
Limfangiografia a fost propusă pentru detecta-
rea invaziei ganglionare. Sensitivitatea metodei
este însă prea scăzută pentru a putea fi folosită în
planul terapeutic.
Examenul baritat ca şi cistoscopia şi pielografia,
ajută la stabilirea unor compresiuni externe sau a
invaziei tumorale.
Foarte multe eforturi au fost depuse în scopul
identificării unor markeri tumorali care ar putea
depista precoce boala (vezi şi cap. screening). Au
fost propuşi o multitudine de astfel de markeri care
pot fi clasificaţi în câteva mari categorii (tabelul I).
TABELUL I
Markeri tumorali
- fosfataza alcalină placentară umană
(PAP)
- gonadotropina ovariană umană (HCG)
Trofoblastici
- lactogenul placentar uman (HPL)
- (31 globulina specifică de sarcină (SPI)
- antigenul carcino embrionar (CEA)
- prealbumina embrionică (EPA)
Embrionici
- antigenul oncofetal (OFA)
- alfafetoproteina (AFP)
- urokinaza
Enzime - glycoziltransferaza
- glycozidazele
- Ovarian Cancer Antigen A (OCA-A)
- OCA-1 (ovarianchistadenocarcinoma
asociat)
Antigeni ovarieni - Ovarian Cancer 1 (OVC-1)
- Ovarian Cancer 2 (OVC-2)
- Ovarian Cancer Antigen (OCA)
- CA-125< CA-199
Dintre aceştia HCG şi AFP au fost folosite cu
oarecare succes în monitorizarea tratamentului şi
urmărirea pacienţilor.
3104
CEA a fost găsit în serul pacientelor purtătoare
de cancer ovarian stadiul III-IV în proporţie de
60%-80% cu o frecvenţă mai mare în tipurile de
carcinom mucinos (Di Saia cit.1).
Dozarea CEA seric poate fi folosită în moni-
torizarea bolii atunci când sunt detectate valori
ridicate, înaintea tratamentului!.
OCAA-1 şi OCA sunt prezente la aproximativ
70% din pacienţi şi se corelează cu evoluţia clinică
a bolii în 60%-70% din cazuri (Piver 1975 cit.1).
Cel mai studiat marker, la ora actuală este
CA-125, Tenerielo şi colab. 1995 (cit. 6) făcând o
sinteză a datelor din literatură ajunge la următoa-
rele concluzii:
1. Creşterea valorii serice a CA-125 poate fi
observată în cancerele avansate, detectabile clinic.
2. CA-125 prezintă valori ridicate în multe alte
condiţii normale sau patologice (tabelul II).
TABELUL II
Stări normale sau patologice în care CA-125 prezintă
valori crescute
Ginecologice Neginecologice
Adenomioză Colită
Chistadenoame Insuficienţă cardiacă
Sarcină ectopică Diabet
Endometrioză Diverticuloză (colică)
Sarcină normală în primul trimestru Hepatită
Chisturi ovariene funcţionale Boli hepatice
Menstruaţie Ascită benignă
Hiperstimulare ovariană Pancreatite
Boli inflamatorii pelviene Pericardite
Mioame uterine Peritonite
Pneumonie
Boli renale
Sarcoidoză
Lupus eritematos sistemic
3. CA-125 trebuie combinat cu alte examinări
pentru a avea un înalt grad de acurateţe, cum ar fi
antigenii mucinici (16).
Laparoscopia este folosită pentru identificarea
tumorilor pelviene şi pentru stadializarea preope-
ratorie a bolilor; ea permite de asemenea inspec-
tarea pelvisului şi a diafragmului. Din păcate nu
poate fa.ce distincţia între tumorile benigne şi cele
maligne. Biopsia unor chisturi ovariene încapsulate,
poate cauza trimiterea în cavitatea peritoneală de
celule tumorale, de aceea trebuie evitate.
în cele din urmă diagnosticul cancerului ovarian
depinde de rezultatul histopatologic care se obţine
prin examinarea întregii cavităţi peritoneale, prin
laparatomia exploratorie însoţită de rezecţia ova-
riană. Dacă malignitatea este confirmată, trebuie
determinată extensia bolii şi îndepărtarea chirur-

gicală, pe cât posibil a întregii tumori. Laparatomia
se va face printr-o incizie mediană întinsă de la
apendicele xifoid la simifiza pubiană, pentru a per-
mite examinarea întregii cavităţi abdominale inclu-
siv domul diafragmului. Trebuie recoltat orice lichid
peritoneal existent. în absenţa lichidului suprafaţa
peritoneului va fi spălată cu soluţie salină şi se va
efectua, un examen citologic. Celulele tumorale
sunt prezente între 2% la 36% în cazurile aparent
stadiul Ml (De Pale 1981 cit. 1).
în stadiul IA se recomandă şi ooforectomia
controlaterală deoarece există posibilitatea invaziei
microscopice în 6% până la 43% din cazuri idem.
Di Re şi colab. (1) constată, pe o cazuistică de
291 cazuri de la „Institutul Naţional de Cancer" din
Milano, bilateralizarea invaziei tumorale în 45,8% în
st. II, în 71,4% pentru st. III şi 68,2% în st. IV. Din
aceste cazuri, doar 2,4% s-au dovedit a fi stadiul IB
real.
Deoarece endometrul şi trompele sunt localizări
potenţiale pentru metastaze oculte sau tumori
sincrone/metacrone, se recomandă histerectomia şi
salpingectomia de rutină.
Epiploonul situat sub colonul transvers trebuie
extirpat, de asemnea de rutină datorită prezenţei
metastazelor oculte la acest nivel în proporţie de
cea. 9%. Dacă epiploonul prezintă invazie macro-
scopică, se recomandă extirparea acestuia de la ni-
velul marii curburi gastrice, după decolarea colo-
epiploică. Este recomandată şi extirparea apen-
dicelui care de multe ori continuă depozite tumorale
fie pe seroasă fie în mezo-apendice. într-un studiu
al Institutului Oncologic „I. Chiricuţă" asupra carci-
noamelor apendiculare, peste 60% din acestea au
fost secundare, cu punct de plecare ovarian (18).
în cadrul explorării seroaselor abdominale se im-
pune biopsia oricărei zone suspecte, concomitent
cu biopsii randomizate din spaţiile laterocolonice,
fundul de sac Douglas, peretele pelvian, seroasa
vezicii urinare şi diafragm. Prin astfel de biopsii,
randomizate Buchsbaum şi Lifshitz 1984 (cit 1) au
găsit pe diafragmul aparent normal depozite tu-
morale la 4,2% din cazuri. Se recomandă de ase-
menea şi biopsii din ganglionii limfatici retroperi-
toneali. Abordul retroperitoneal se face prin de-
colarea colonului ascendent şi a unghiului hepatic
al colonului şi descoperirea spaţiului aorto-cav.
Disecţia începe la nivelul vaselor renale şi conti-
nuă caudal pe arterele iliace comune şi externe.
Invazia ganglionară în acelaşi stadiu de boală de-
pinde de gradul de diferenţiere histologică a tu-
morii.
190 - Tratat de chirurgie, voi. II
Patologia chirurgicală ginecologică
Cel mai semnificativ este stadiul I unde de la
9% invazie ganglionară pentru G1 se ajunge la
27% în G3 (1). De altfel în st. I şi II prezenţa
ganglionilor invadaţi are influenţă asupra tratamen-
tului şi rezultatelor sale. Pentru stadiile III şi IV
limfadenectomia nu modifică prognosticul (3).
Odată obţinute aceste date, se poate trece la
stabilirea stadialităţii reale a bolii. în acest sens
„Manual for Staging of Cancer" ediţia a IV-a din
1992, Ed. Lippincott (19) recomandă o fişă de
stadializare, care este permis să fie reprodusă şi
pe care noi am adpatat-o situaţiei din serviciul de
chirurgie al Institutului Oncologic „I.Chiricuţă"
Cluj-Napoca.
TRATAMENT
Chirurgia joacă un rol major în tratamentul
cancerului ovarian, atât prin stabilirea extensiei
bolii, fapt prezentat anterior, cât şi prin efectuarea
unei rezecţii medicale sau parţiale a tumorii.
Tratamentul chirurgical radical se poate efectua în
stadiile I A, I B, II A şi la puţine cazuri din stadiile II
B sau III unde rezecţia se adresează pe lângă
tumora primară, marelui epiploon sau ganglionilor
limfatici uretero-peritoneali. Ooforectomia unilate-
rală se recomandă numai la femeile tinere cu
stadiul I de boală grading histologic 1-2, tumora
având capsula intactă, fără invazie capsulară, tu-
moră ce nu s-a rupt intraperitoneal.
Chirurgia citoreductivă primară
Această modalitate terapeutică publicată iniţial
de Griffith în 1975 (cit. 20) se adresează cazurilor a
căror tumoră primară a depăşit stadiul II B şi a
dezvoltat multiple determinări secundare intraabdo-
minale. Recomandarea acestei proceduri chirurgi-
cale derivă din constatarea că dimensiunea tumorii
recidivei, are un profund impact asupra supravie-
ţuirii. S-a constatat că reducerea maselor tumorale
până la maximum 2 cm diametru creşte supra-
vieţuirea de la 16,6 luni la cazurile cu tumori mai
mari de 2 cm. la 36,7 luni la cazurile cu recidiva
2 cm. (Hoskins 1992 cit. 20). Aceste rezultate fa-
vorabile se datoresc, probabil reducerii modificărilor
produse de tumoră asupra organismului şi conse-
cutiv, ameliorarea statusului metabolic şi nutriţional
al pacientului. Pe de altă parte reducerea masei
tumorale, elimină celulele „bătrâne", iar volumul
tumoral rămas fiind format din celule în diviziune,
3105
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

Fişă de Stadializare şi Protocol Chirurgical Ovar

Date Oncologice Ordinea cronologică a clasificării
Tipul histologic: [ ] Clinică (toate datele [naintea primului tratament)
Gradul (G): [ ] Anat. Pat. (dacă este disponibilă piesa de rezecţie)
Operaţia Data clasificării: / /
[ ] cu intenţie de radicalitate
[ ] paliativă Stadializat de: Dr.

Clasificare
Clinic Anat. Pat.
TNM FIGO Tumoră primară (T)
r1 f 1 T, Tumora primară nu poate fi identificată
ţ 1 [ 1 To Fără tumoră primară
t i [ 1 Ti I Tumora limitată la ovar (unul sau ambele ovare)
Tumora limitată la un ovar, capsula intactă, fără celule maligne în
[ ] [ ] Ti. IA
ascită sau lichidul de spălare
Tumora limitată la cele două ovare; capsula intactă, fără celule
[ ] [ 1 Tib IB
maligne în ascită sau lichidul de spălare
Tumora la unul sau ambele ovare cu una din următoarele leziuni:
[ ] [ ] Tic IC capsula ruptă, tumoră pe suprafaţa ovariană, celule maligne în
ascită sau lichidul de spălare
[ i f 1 T2 II Tumora invadează unul sau ambele ovare cu extensie în pelvis
Extensie şi/sau implantare în uter şi/sau vezică, fără celula
[ ] [ ] T2, IIA
maligne în ascită sau lichidul de spălare
Extensie la alte ţesuturi pelviene, fără celule maligne în ascită sau
[ 1 [ ] T21J IIB
lichidul de spălare
Extensie la alte ţesuturi pelviene, cu celule maligne în ascită sau
[ ] [ ] T 2c MC
lichidul de spălare

T3 şi/sau Ni Tumora la unul sau ambele ovare cu micrometastaze peritoneale

[ ] [ ] III
confirmate în afara pelvişului, si/sau metastază ganglionară
T3a IHA Micrometastază peritoneală în afara pelvişului
T 3b IIIB Metastază macroscopică în afara pelvişului, < 2 cm
Metastază macroscopică în afara pelvişului, < 2 cm şi/sau
Tac inc metastază ganglionară
[ i ( 1 Mi IV Metastază la distanţă (sunt excluse metastazele peritoneale)
t î [ 1 Ganj lioni limfatici (N)
rî f 1 Nx Adenopatia regională nu poate fi identificată
t i [ 1 No Fără ganglioni regionali metastatici
F1 f 1 N, III Metastază în ganglionii regionali
f 1 r] Metastaze la distanţă (M)
[ ] [ ] Mx Metastaza la distanţă nu poate fi precizată
f 1 t î Mo Fără metastază
[ 1 [ ] Mi IV Metastaze la distanţă

Tipul Histologic (G):

Gradul Histologic (G)

[ ] Gx Nu poate fi precizat
[ ] G1 Bine diferenţiat
[ ] G2 Mediu diferenţiat
[ ] G3 Slab diferenţiat
[ ] G4 Nediferenţiat

deci cu fracţiune de creştere ameliorată, va deveni Câteva studii ale lui Grifith, Smith şl alţii (cit. 1)
mai susceptibil la agenţii citotoxici. au demonstart o corelaţie între volumul bolii rămas

3106

după prima operaţie şi supravieţuire, apărând astfel
conceptul de „reziduu minimal optim".
Ratele de supravieţuire demonstrează că acest
reziduu optim este între 1,5 şi 2 cm. Pacientul cu
reziduu 3 cm nu va avea o supravieţuire mai bună
decât cel cu reziduu tumoral de 10 cm (Hoskins
1994 cit. 20). Pentru a obţine un volum rezidual
optim este necesară o pregătire chirurgicală diferită
de cea a aşa-zisei chirurgii ginecologice generale,
într-un studiu retrospectiv efectuat de Eisenkap
1992 (cit. 20) comparându-se ginecologii neonco-
logi cu cei antrenaţi în chirurgia oncologică se
ajunge la concluzia că în al ll-lea grup rata de
efectuare a unei rezecţii optimale a fost de 82% pe
când la prima categorie, doar de 29%, toate ca-
zurile operate fiind în stadiile III şi IV.
Este însă de remarcat faptul că o tumoră de 10
cm redusă la 1,5 cm dă rezultate mai bune dacă
volumul iniţial al tumorii metastatice a fost de sub
1,5 cm (Grifith cit. 20). De asemenea tumorile cu
diametrul iniţial între 1,5 şi 10 cm aduse la acelaşi
volum al tumorii reziduale cu cele a cărui diametru
iniţial, a fost mai mare de 10 cm, vor avea un prog-
nostic mai bun (1).
Dimensiunea reziduului tumoral a fost de ase-
menea corelată cu aspectele găsite la second-look.
Smith şi Schwartz (1980) (cit. 1) constată second-
look negativ la 30% din pacienţii cu tumori rezidu-
ale 2 cm şi în 16% la cei cu tumori reziduale mai mari.
Multe paciente purtătoare de cancer ovarian
avansat, pot fi operate optimal doar prin histerec-
tomie totală abdominală, cu anexectomie bilaterală
şi omentectomie. Dar o mare parte din cazuri, cel
puţin în serviciul nostru, când se prezintă la primul
consult, sunt cu boala într-o asemenea fază evo-
lutivă încât necesită proceduri chirurgicale speciali-
zate, pentru a atinge acest scop. Chirurgia pelviană
radicală, foarte frecvent, necesită rezecţia perito-
neului pelvian, a ligamentelor cardinale şi utero-
sacrate, porţiuni ale colonului sigmoid şi rectului,
porţiuni din ileon şi porţiuni ale tractului urinar infe-
rior. De cele mai multe ori pentru a putea rezeca
tumora pelviană disecţia trebuie făcută retroperito-
neal, lucru care va permite extirparea în bloc a în-
tregii boli pelviene.
Morbiditatea postoperatorie variază între 20% şi
40% şi include: infecţia plăgii, embolia pulmonară,
abcesele pelviene, ileus prelungit şi hemoragia
secundară.
Rareori procedurile specializate trebuie efec-
tuate în abdomenul superior. Dar atunci când se .
impune şi este posibil, se vor efectua rezecţii de
organe, (ficat, colon transvers, splină etc.) până se
va obţine reducţia optimală.
Patologia chirurgicală ginecologică
De altfel înainte de a începe chirurgia citore-
ductivă, trebuie avut în vedere că extirparea tumo-
rilor cu dimensiuni între 1 şi 3 cm nu modifică
supravieţuirea. în acelaşi timp metastazele paren-
chimatoase hepatice celiace sau ale ganglionilor
arterei mezenterice superioare, sunt considerate
tumori inoperabile (2).
Efectuarea limfadenectomiei periaortice nu este
încă o recomandare de rutină. Cu toate acestea
există unele studii care arată că limfadenectomia,
pe lângă citoreducţia abdominală, la paciente în
stadiul III de boală, a crescut rata de supravieţuire
la 5 ani, de la 13% la 53% (Burghardt şi colab.
1986) (cit. 20). La grupul bolnavilor limfadenec-
tomizaţi, cei cu ganglioni negativi au avut o supra-
vieţuire de 74,7% pe când cei cu ganglioni pozitivi
de 45,9%. Sunt însă necesare şi alte studii, care să
confirme aceste concluzii, deoarece alţi cercetători
nu au găsit diferenţe de supravieţuire între pacien-
tele limfadenectomizate, la care s-au găsit sau nu
invazii tumorale.
Chirurgia citoreductivă este însoţită de o morbi-
ditate ridicată. Din acest motiv au apărut instru-
mente care să amelioreze atât tehnica actului chi-
rurgical, cât şi evoluţia ulterioară a pacientei. în
această serie se înscrie Cavitron Ultrasonic Surgi-
cal Aspirator (CUSA) care se bazează pe distru-
gerea ultrasonică a ţesutului tumoral, urmată de
aspiraţia reziduurilor, păstrând intacte vasele şi pe-
retele normal al organului. Astfel el poate fi folosit
cu succes în arii relativ inaccesibile. Rezultatele nu
sunt bune în cazul ţesuturilor fibroase. Pentru înde-
părtarea leziunilor situate pe diafragm şi mezenter
s-a folosit şi LASER-ul cu raze de argon. Cu toate
aceste tehnologii circa 20-25% (20) din cazuri nu
pot beneficia de o reducţie optimală. între acestea
sunt leziunile intraparenchimatoase hepatice, in-
vazia vaselor mezenterice superioare şi a venei
porte.
Chirurgia citoreductivă secundară
în tratamentul chirurgical al cancerului de ovar,
a apărut şi chirurgia citoreductivă secundară. Deşi
nu are o bază ştiinţifică perfectă, se poate vorbi de
chirurgie citoreductivă secundară:
• la pacientele la care s-a efectuat o chirurgie
citoreductivă suboptimală şi la care s-au efectuat 2
sau 3 cicluri de chimioterapie;
• în timpul „second-look" la pacientele fără evi-
denţă clinică de boală, dar la care intraoperator
s-au depistat mase tumoarle;
3107
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
• în timpul chimioterapiei la pacientele cu boală
în evoluţie sau la cele cu recidivă apărută rapid
după o citoreducţie optimă;
• în cazul recidivelor apărute la mai mult de 6
luni după chimioterapie.
Studiile de până acum arată că citoreducţia chi-
rurgicală secundară are efect evident doar la ca-
zurile la care recidiva a apărut după un interval
liber de boală mai lung de 12 luni.
Cu toate progresele tehnice în tratamentul can-
cerului ovarian rata complicaţiilor postoperatorii a
rămas destul de ridicată, ea variind între 13% şi
43% (1). Trebuie avut permanent în vedere şi
faptul că o prelungire a intervalului de timp dintre
operaţie şi introducerea chimioterapiei, are un efect
negativ în prognosticul bolii.
Operaţia „second-look"
Conceptul „second-look laparatomy" a fost for-
mulat pentru prima oară de Wangensteen (1951)
Fişa de Stadializare şi Protocol Chirurgical
INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ PRIMARA:
VOLUMUL TUMORAL = în afara ovarului, la deschiderea abdomenului:
[ ] fără boală macroscopică
[ ] < 2 cm
[ ] între 2 şi 10 cm
[ ] > 10 cm
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ:
[ ] ooforectomie unilaterală
[ ] ooforectomie bilaterală
[ ] ooforectomie orice fel de histerectomie
[ ] omentectomie parţială sau totală
[ ] laparatomie exploratorie sau de stadializare
RADICAL1TATEA INTERVENŢIEI (se referă la leziunile reziduale):
Diametrul ' Numărul:
[ ] fără leziuni reziduale macroscopice
[ ] leziuni sub 0,5 cm
[ j leziuni între 0,5 şi 1 cm
[ ] leziuni între 1 şi 2 cm
[ ] leziuni mai mari de 2 cm
* se raportează leziunea cu diametrul cel mai mare
INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ SECUNDARĂ:
Data: / /
TIPUL INTERVENŢIEI:
[ ] chirurgie de reducţie
[ ] evaluarea "second-look" la pacienţii cu remisie completă
[ ] intervenţie chirurgicală secundară
STATUSUL LA INTERVENŢIA SECUNDARA:
[ ] remisie completă
[ ] fără nici o leziune reziduală mai mare de 1 cm
[ ] leziuni reziduale mai mari de 1 cm
[ ] status necunoscut sau neprecizabil
3108
(cit. 1) şi iniţial operaţia a fost recomandată la
bolnavii cu cancer de colon; astăzi fiind un pas im-
portant în tratamentul cancerului ovarian. Termenul
defineşte un procedeu chirurgical care se efec-
tuează după radio sau chimioterapie la pacienţi
fără semne clinice de boală. Explorarea chirurgi-
cală va fi făcută în acelaşi fel ca la prima inter-
venţie operatorie. După laparatomia xifo-pubiană
peritoneul va fi spălat şi se va recolta material
pentru examen citologic. De asemenea, se vor re-
colta biopsii din peritoneul pelvian, spaţiile para-
colice, diafragm şi mezenter. Dacă la prima inter-
venţie nu s-au efectuat, se recomandă histero-
ooforectomia şi limfadenectomia.
Laparoscopia ca procedură second look este de
multe ori îngreunată de prezenţa aderenţelor post-
operatorii, iar pe de altă parte prezenţa în 17-70%
din cazuri (1, 20) a maselor tumorale nesesizate
clinic, o fac ineficientă pentru scopul propus.
în lumina celor prezentate am introdus în proto-
colul operator o fişă specializată în care încercăm
Ovar
limfadenectomie pelviană secvenţială
limfadenectomie pelviană completă
limfadenectomie paraaortică secvenţială
limfadenectomie paraaortică completă
alte procedee chirurgicale (vor fi descrise în protocolul operator)
[ ] nici o leziune reziduală
[ ] o leziune reziduală
[ ] între 2 şi 5 leziuni reziduale
[ ] peste 6 leziuni reziduale
[ ] număr necunoscut
STATUSUL DUPĂ INTERVENŢIA SECUNDARĂ;
[ ] fără boală macroscopică
[ ] leziuni sub 1 cm.
[ ] leziuni peste 1 cm.

să cuprindem toate elementele necesare constituirii
unui plan terapeutic eficient.
CHIMIOTERAPIA
Chimioterapia are un rol bine stabilit în trata-
mentul cancerului ovarian. Iar aplicarea ei nu poate
fi întâmplătoare, ci trebuie să urmeze câteva idei
directoare (22):
• necesitatea unui tratament complex, secven-
ţial care apelează, în ordine, la chirurgie-chimiote-
rapie, radioterapie, chirurgie de control (second-
look sau chirurgie secundară de citoreducţie);
• chimioterapia se impune ca tratament adju-
vant chiar în primul stadiu al bolii şi devine pre-
ponderentă în stadiile avansate;
• efectele chimioterapiei sunt mai bune în pre-
zenţa tumorilor de mici dimensiuni;
Creşterea interesului actual pentru chimioterapie
se datoreşte faptului că:
• acest neoplasm s-a dovedit a avea o înaltă
sensibilitate la drogurile citotoxice;
• 2/3 din pacienţi se prezintă la prima exami-
nare în stadii incurabile chirurgical;
• chimioterapia este o opţiune terapeutică şi
pentru cazurile la care s-a efectuat o chirurgie ra-
dicală, deoarece la aceste cazuri rata de recidivă
ajunge la 40% (1).
în prezent sunt folosite o mare varietate de
scheme chimioterapeutice, ordonate în aşa zise
formule de linia I şi formule de linia a ll-a în funcţie
de răspunsul tumorii la tratament. în general atunci
când apare rezistenţa la prima schemă terapeutică
(linia I) se trece la o altă formulă, care se dove-
deşte eficientă asupra aceleiaşi tumori (linia a ll-a).
Cel mai utilizat regim de primă linie, aplicat de
rutină din 1993 este cel preconizat de chimiotera-
peuţii din SUA: Carboplatin (300-350 mg/m2) ciclo-
fosfamidă (500-750 mg/m2) în 6 cicluri (26).
Din 1989, de la apariţia Taxanilon, trialurile tera-
peutice au demonstrat că administrarea lor, (Pacli-
taxel, Taxoter, Taxol) poate fi eficientă în cazul
tumorilor rezistente la derivaţii de platinium dar mai
ales, sunt foarte activi ca tratament de primă linie.
Asocierea dintre Taxol şi Cisplatin (Carboplatin) s-a
dovedit, până în prezent, cea mai eficace combi-
naţie citostatică în cancerul ovarian.
Lazăr şi colab. 1997 (25) aplicând Taxolul ca
tratament de primă linie la bolnavele din stadiul III
incomplet rezecat, constată o ameliorare a inter-
valului liber de boală şi chiar a supravieţuirii (25).
Patologia chirurgicală ginecologică
Agentul citostatic se administrează fie pe cale
sistemică, caz descris mai sus, fie intraperitoneal.
Administrarea intraperitoneală este superioară celei
pe cale sistemică în următoarele situaţii 24:
1. în cazul remisiei complete, dovedită chirurgi-
cal, ca urmare a ratei mari de recidivă de 50-60%
cu tumori sub 0,5 cm;
2. în cazul unui reziduu tumoral foarte redus
sub 30% din tumora iniţial;
3. după terapia sistemică fără răspuns.
Rămân încă câteva probleme legate de aplica-
rea chimioterapiei în stadiile avansate de boală
cum sunt:
- cât de mult timp se administrează?;
- administrarea să fie intraperitoneală sau siste-
mică?;
- care sunt posibilităţile terapiei de linia a doua?
La ora actuală tendinţa este ca administrarea
chimioterapiei să fie de scurtă durată 6-12 luni.
Acest lucru a derivat din observaţia că unele celule
devin rezistente la tratament după câteva luni de
tratament; unele trialuri au demonstart că terapia
de termen scurt, oferă aceiaşi rată de supravieţuire
ca şi terapia de lungă durată.
Cu privire la calea de administrare s-a constatat
că administrarea intraperitoneală conduce la acu-
mularea locală a unui titru mai mare de substanţă
activă, decât prin administrarea sistemică. Această
cale de administrare cere introducerea substanţei
active într-un volum mare de lichid, pentru a asi-
gura o distribuţie completă a citostaticului în cavi-
tatea peritoneală [belly bath = baie de burtă) şi
obţinerea unei relaţii bune doză/răspuns, fără toxi-
citate sistemică. Una dintre tehnicile cele mai folo-
site şi cu rezultate bune, chiar în cazul aderenţelor,
este administarea soluţiei terapeutice prin cateter
Tenchoff.
Această cale de administrare se recomandă ca
tratament în cancerul ovarian timpuriu sau ca o
componentă a terapiei de linia l-a la pacientele cu
boală reziduală minimă, după prima intervenţie
chirurgicală sau ca terapie de linia a ll-a pentru
ameliorarea terapiei la pacientele cu boală mini-
mală sau nu, după terapia sistemică.
RADIOTERAPIA
Multă vreme radioterapia externă a fost larg fo-
losită în tratamentul cancerului ovarian, dar eva-
luarea rezultatelor este aproape imposibilă datorită
diferenţelor mari existente între seriile raportate,
3109
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
câmpurile iradiate şi doze. Din această cauză efi-
cacitatea tratamentului nu poate fi demonstrată.
Mai mult, nevoia de a iradia întreaga arie abdo-
minală în aceeaşi şedinţă, cere reducerea dozelor
din cauza toleranţei limitate a rinichilor, ficatului,
măduvei osoase şi intestinului subţire la iradiere.
în aceeaşi situaţie se află şi iradierea prin ad-
ministrarea izotopilor radioactivi intraperitoneal.
TERAPIA HORMONALĂ
Se recomandă şi se limitează la pacientele la
care boala persistă în timpul chimioterapiei sau
recidivează rapid după tratamentul cu derivaţi de
platinium sau taxani 4.
Administrarea de tamoxifen la astfel de cazuri a
demonstart o rată de răspuns ce variază între 0-
27%. Este bine ca tratamentul să înceapă atunci
când în urmărirea cazurilor apare o creştere pro-
gresivă a titrului de CA-125 înainte de apariţia cli-
nică a tumorii.
TERAPIA GENETICĂ
Se bazează pe creerea unei chimiosensibilităţi
în aşa zisele „gene sinucigaşe". Aceste gene se
obţin prin introducerea complexului virus herpes
simplex timidin kinază (HSV-TK) într-o celulă tu-
morală. Moleculele astfel create se „lansează" în-
tr-un accentuat proces de diviziune celulară. Celu-
lele devin astfel sensibile la administrarea sistemică
de gaucicloviv, un agent necunoscut de celulele
neinfestate. Freeman şi colab. 1993 (cit. 4) a de-
monstrat in vitro că celulele HSV-TK pozitive expu-
se la glaucicloviv devin killer pentru celulele tumo-
rale HSV-TK negative. Mecanismul este, încă ne-
cunoscut dar efectul a putut fi reprodus in vivo.
Aplicarea acestui aşa numit „bystander efect" a fost
efectuată la pacienţii cu cancer ovarian de Free-
man în 1992.
IMUNOTERAPIA
în prezent s-a trecut de la imunoterapia sis-
temică, nespecifică, cu Corinebacterium Parvum
sau BCG, la imunoterapie intraperitoneală cu anti-
corpi monoclonali de radioizotopi cum ar fi Ytrium
90 (90 y).
3110
Prin „imunoterapia adaptivă", se încearcă po-
tenţarea răspunsului imun specific al tumorii, ca
fiind un scop central al terapiei biologice în cancer.
Mecanismele potenţate care intervin în efectul anti-
tumoral includ activarea limfokinelor killer (LAK)
celulare, favorizarea acţiunii citotoxice a T-lympho-
citelor antitumorale şi inducerea secundară a altor
citokine cum ar fi factorul alpha de necroză (TNF-
alpha) sau gama interferonul. în cancerul ovarian
Steis 1990 şi Stewart 1990 (cit. 14) au comunicat o
rată de răspuns complet şi parţial de circa 20%.
BIBLIOGRAFIE
1. F. DiRe, R. Fontaneli - Cancer of Ovary in Surgical Oncology
sub red. Veronesi Ed. Saunders 1989, p. 768-779.
2. Niloff J.M., Goodman H.M. - Ovarian cancer In General
Surgical Oncology sub redacţia Steel and Cady, Ed.
Saunders 1992, p. 309-318.
3. Dn Besther B., Lin G., Cynthia Angel, Poulter CA. - Ova-
rian Cancer în Clinical Oncology sub redacţia Ph. Rubin
ed.a 7-a Ed.Saunders 1993, p. 387-399.
4. Balat D., Ehab M., Kudelka A.P., Verschraegen Claire,
Karanagh J.J. - Frontiers of Ovarian Cancer Therapy, Can-
cer Control Journal 1998, V3N2.
5. U.I.C.C. Protocol terapeutic în cancerul ovarian 1998.
6. Fiorica V.J., Roberts W.S. - Screening for ovarian cancer,
Cancer Control Journal 1998, V3N2.
7. Lancaster G.M., Carney E.M., Futreal P.A. - BRCA 1 şi 2
A Genetic Link to Familial Breast and Ovarian Cancer,
Medscape Women's Health 2 (2) 1997.
8. Webb P.M., Gree A., Cumming M.C., Purdie D.M.,
Chenevix-lrench G. - Relationship betwen number of
ovulatory cycles and accumulation of mutant p53 in epithe-
lial ovarian cancer, Journal of National Cancer Institute 1998
Nov.<18< 90 (22)/1729-34.
9. Clarrs G.B., Schildkrant J., Iversen E.S. jr, Berry D.,
Parmigiani G. - Effect of BRCA 1 and BRCA 2 on the as-
sociation betwen breast cancer risk and family history, Jour-
nal of National Cancer Institute 1998 Dec; 2; 90(23) 1824-9.
10. Ozols R., Schwartz P.E., Patricia J. Gifel - Ovarian Can-
cer în Cancer Principles and Practice of Oncology 5th Edi-
tion sub redacţia V. De Vitta, S. Hellman, S.A. Rosemberg,
Ed. Lippincott 1997.
11. Rochefort H. - Estrogens, Cathepsin D and metastasis in
cancer of the breast and ovary, invasion or proliferation In
C.R. Seances Soc. Biol. Fii 1998, 192 (2), 241-51.
12. Worsham M.J., Nathanson S.D., Palas G., Christopher-
son P.f Strunk M., Wolman S.R. - A new BRCA 1 mutation
in a Filipin woman with a family history of breast and ova-
rian cancer, Diagn. Mol. Pathol. 1998 Jun.; 7(3); 164-7.
13. Xu X., Gaudette D.C. et al. - Caracterization of an Ovarian
Cancer Activatic Factor (OCAF) in Ascites from Ovarian
Cancer Patients, Clin. Cancer Res. 1995 Oct; 1(10); 1223-32.
14. Chi S.D., Hoskins W.J. - When and how to use Available
Screening Metods? Medscape Women's Health 1(11) 1996.
15. Takac I. - Role of preoperative transvaginal sonography,
color flow imaging, and Doppler waveform analysis in pre-
dicting limph node metastases in patients with ovarian can-
cer, Gynecol. Oncol. 1998, Nov.; 71(2); 211-8.

16. Zhang S., Zhang H.S., Cordon-Cordo S., Requpati G.,
Llvingston P.O. - Selection of tumor antigens as target for
immune attack using immunohistochemistry; protein anti-
gens, Cli.Cancer. Res. 1998 Nov.; 4(11) 2669-76.
17. Nashlmura R et al. - Molecular heterogenity of hCG beta-
related glycoproteins and the clinical revelance in tropho-
blastic and nontrophoblastic tumors, Int. J. Gynecol Obstet
1998 Apr.; 60 Suppl. 1; 529-32.
18. Chiricuţă I., Lazăr L, Rancea A. - Carcinomul apendicular
V.S.S. Chirurgie Cluj 1986.
19. U.I.C.C. şi A.J.C. - Manual for Staging of Cancer, ediţia IV
Ed. Lippincott 1992.
20. Roberts W.S. - Cytoreductive Surgery in Ovarian Cancer,
Why, When and How?, Cancer Control Journal 1998, V3N2.
21. Eltabbakh G.H., Piver M.S., Hampling R.E., Recio F.O.,
Blumenson L.E. - Prolonged diseases free survival by
maintenance chemotherapy among patients with recurrent
platinium-sensitive ovarian cancer, Gynecol. Oncol. 1998
Nov.; 71(12); 190-5.
22. Chiricuţă I., Munteanu S., Gavrilescu T. - Tumorile ova-
rului în Patologia chirurgicală sub redacţia E. Proca, E.M.
Bucureşti 1983.
Patologia chirurgicală ginecologică
23. Framarino dei Malatesta M.L., Veneziano M., Peppicelli
M., Lanzi G., Marzetti L. - Biologic prognostic factors in
ovarian cancer: a rewiev Gur. J. Gynecol. Oncol. 1998, 19(2);
123-5.
24. Dănciulescu Mihaela - Optimizarea diagnosticului şi trata-
mentului în cancerul ovarian, Teză de doctorat UMF „Carol
Davila" Bucureşti 1997.
25. Lazăr L., Cornelia Molocea, Carmen Ganea - Valoarea
chimioterapiei cu taxol în cancerul ovarian, „Cancerul"-Cluj
1997, N17 p.30-5.
26. Eltabbakh G.H., Piver M.S., Hempling R.E., Recio F.O.,
Blumenson L.E. - Prolonged disease free survival by main-
tenance chemotherapy among patients with recurrent pla-
tinium sensitive ovarian cancer, Gynecol. Oncol. 1998 Nov.;
71(2) 190-5.
27. Schnerder D., Halperin R., Bukovsky I., Hadas E. -
Predection of the survival of patients with advanced ovarian
cancer according to a risk model based on a scoring system
Guv. J. Gynecol. Oncol 1998, (9)6; 547-51.
28. DiSaia Ph.J. - Hormone Replacement Therapy in the
Gynecologic and Breast Cancer Patient; Cancer Control
Journal 1998, V3N2.
3111