12
Hernia fenturală
Hernia femurală este o varietate de hernie inghi-
nală directă în care leziunea este situată !a nivelul
tecii vaselor femurale, aceasta nefiind altceva decât
expansiunea fasciei transversalis. Privită În acest fel,
cura herniei femurale vizează inexorabil aceleaşi
"canoane" ale refacerii defectelor inghinale.
Caracteristica clinică şi evolutivă a herniei
femurale este o predispoziţie ridicată spre strangu-
lare (aproximativ o treime se pot strangula).
Incidenta este demonstrată şi de faptul că jumătate
din herniile strangulate operate sunt hernii femurale
chiar dacă herniile inghinale sunt mai frecvente de
10 ori {1, 39, 301 ). Din aceste motive, marea
majoritate a herniilor femurale - cu foarte mici
excepţii - trebuie operate cât mai precoce.
Indicaţia operatorie trebuie extinsă şi la pacienţii
vârstnici şi taraţi la care, datorită ratei înalte de
morbiditate şi mortalitate a strangulării, operaţia
trebuie executată electiv în ciuda condiţiei lor pre-
care. Dimensiunile relativ mici pot conduce la omi-
terea sau întârzierea diagnosticului. Asemenea
erori de diagnostic, manifestate eventual ca încar-
cerare sau strangulare, au fost raportate ca variind
între 2,3% şi 40%. Datorită ratei ridicate de morta-
litate, ce variază între 5% şi 23% (29, 44, 277),
precum şi datorită numărului relativ mare de noi
cazuri depistate, hernia femurală constituie o conti-
nuă provocare chirurgicală care invită la un dia-
gnostic şi tratament precoce.
Pentru cura herniei femurale sunt descrise trei căi
de abord (19, 19*, 97, 190, 244, 263); deoarece
nici una dintre ele nu este universal valabilă, chirur-
gul trebuie să fie acomodat cu fiecare dintre ele:
1. abordul crural (inferior, femural, subinghina!)
2. abordul inghinal sau superior
3. abordul properitoneal (suprapubian, retro-
pubian, extraperitoneal)
107
12 . 1. Abordul femural
Indicaţia uzuală o constituie cura programată a
unei hernii necompiicate, uşor reductibilă ( 1, 97,
190). Abordul este aplicabil în mod deosebit femei-
lor ( 130, 244 ) deoarece acestea rareori prezintă
hernii inghinale asociate iar peretele posterior este
foarte rezistent şi nu necesită refaceri adiacente.
Calea subinghinală mai poate fi folosită pentru her-
niile femurale apărute la bărbaţi după cura unei
hernii inghina!e precum şi la pacienţii taraţi (dasa 3,
4 A.S.A.) care pot fi operaţi sub anestezie locală.
Deşi este facil, nesângerând şi asigură o refacere
u~oară a defectului, abordul femural prezintă multi-
ple dezavantaje, care prin ponderea lor îl contrain-
dică mai ales în hernia complicată :
1. dificultăţi În explorarea intestinului strangulat,
care sunt mai evidente În hernia Richter, unde
ansa "dupită" lateral poate aluneca în abdo-
men şi nu mai poate fi recuperată.
2. face imposibilă repunerea intraabdominală a
unei anastomoze intestinale dacă rezecţia
intestinală este necesară; laparotomia medi-
ană sau paramediană este obligatorie.
3. asigură o expunere insuficientă în cazurile în
care conţinutul sacular este dificil de mobilizat
şi redus.
4. accesul pentru o refacere adecvată este limi-
tat în herniile cu evoluţie îndelungată datorită
aderentelor perisaculare.
5. prezintă o rată ridicată de recidivă (146, 190).
INCIZIA
Tegumentele se incizează peste protruzia her-
nia.ră. Direcţia inciziei poate fi (fig. nr. 1):
1. oblică, paralelă cu ligamentul inghinal
2. transversală
3. verticală
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

Fig. nr. 1

MOBILIZAREA SACULUI
Sacul protruzat prin canalul femural este acoperit
de grăsimea properitoneală, fascia transversalis şi
fascia cribroasă. Datorită acestor învelişuri fasciale
sacul se îndreaptă anterior şi superior astfel încât fun-
dul acestuia se aAă în proximitatea ligamentului inghi-
nal. Odată identificat, sacul este curătat de elementele
fasciale cu ajutorul unui tampon montat (fig. nr. 2).
Fig. nr. 3
TRATAMENTUL CONTINUTULUI SACULAR
Sacul disecat se deschide în regiunea laterală a fun-
dului deoarece partea medială poate fi constituită din
vezica urinară. Conţinutul (de orice natură) se elibe-
rează şi se reduce în cavitatea peritoneală. Sacul poate
fi ligaturat şi rezecat numai după ce există certitudinea
disecţiei corecte a caietului, astfel încât bontul restant să
se retracte dincolo de orificiul femural (fig. nr. 4}.

\\ 1 1

\1
\

Fig. nr. 2

IDENTIFICAREA ORIFICIULUI FIEMURAL

Se realizează după disecţia caietului sacului.
Preferabil este să se identifice marginea anterioară şi
media!ă după care prin ridicarea sacului, se identi-
fică marginea posterioară. Marginea laterală - vena
femurală - reprezintă cea mai vulnerabilă structură
a regiunii şi este cel mai dificil de identificat deoare-
ce este acoperită de un strat fascial opac.
Recunoaşterea se face prin palpare: odată identifi-
cată artera femurală (situată lateral de venă), vena
se află în orice pozitie între arteră şi sac. Disecţia
este completă numai când întreaga circumferinţă a
caietului a fost dar definită şi eliberată (fig. nr. 3).
Fig. nr. 4
REFACEREA CANALULUI FEMURAL
A. PROCEDEE TISULARE
1. inchiderea tn bu~ (EIIis 1982) (1): se reali-
zează cu fir sintetic neresorbabil monofilar care trece
prin ligamentul inghinal, tractu! ilio-pubic, fascie
muşchiului pectineu, teaca vaselor femurale şi iese în
final tot prin ligamentul inghinal aproape de locul de
intrare (fig. nr. 5).

108
 ! 2. Hernia femura!ă •

)
Fig. nr. 7
Fig. nr. 5
Firul se leagă astfel încât să nu producă leziuni
Bursa este legată ~i firul se taie. de vecinătate venei femurale (fig. nr. 8a ~i 8b).
2. Operatia Devlin (1988) (97} constă în închi-
derea canalului femural cu un fir continuu de poli-
propilenă trecut în forma de "8". Vena femurală este
retractată lateral expunând ligamentul ilio-pedineal.
Primul pas al suturii începe de pe fata profundă a
ligamentului Cooper la locul unde se află vena femu-
rală neretradată. Plasarea prea laterală a firului pro-
duce compresiuni la nivelul venei. Dacă firul este trecut
prea media!, refacerea este incompletă (fig. nr. 6)

Fig. nr. 6 Fig. nr. 8a ~i 8b

Următorul pas formează baza unui triunghi iso-
scel ipotetic prin trecerea firului prin tractul ilio-pubic
~i ligamentul inghinal. Apoi firul se trece din nou prin
ligamentul Cooper la 1/2 distanjei dintre primul pas
~i insertia tractului ilio-pubic iar în final prin trad ~i
ligamentul inghinal tot la 1/2 distantei dintre primul
pas ~i inserţia lor pubiană (fig. nr. 7).
Deoarece sutura este realizată sub tensiune, Devlin
consideră necesară Întărirea zonei astfel încât să se
obţină o vindecare eficientă, cu o rată scăzută de
recidivă. Întărirea se face prin ascensionarea unui
lambou din fascia pectineală (fig. nr. 9a) ~i sutura
acestuia la aponevroza oblicului extern cu fir conti-
nuu, monofilar, de poiipropilenă (fig. nr. 9b).

109
• Elemente de chirurgie în hernia inghino--femurală

.4. Operajia BassinH<inchner desfiinţează orifi-

ciul femurallărgit prin sutura ligamentului inghinalla
ligamentul Cooper.

B. PROCEDEE PROTETICE
1. lichtenstein open .,tension - free• plug.
Refacerile tradiţionale tisu!are ale defectelor femurale
sunt grevate de o rată înaltă de recidivă, ce variază
între 1,9% si 34,5%, în functie de tehnică ~i autor
(44, 47, 130) (tabelul nr. 1).

AUTOR
RATA ANUL NR. CAZURI OPERAŢIA
RECIDIVEI
Glassow
1985 2105 Shouldice
1,9%
Ponka
3,0% 1980 102 Bassini

Ponka
7,6% 1980 223 McVay

Halverson
3,1% 1971 96 McVcry

Nyhus 1978 74 Bassini

10,8%
Telle
34,5% 1957 50 McVay

RWTV
Fig. nr. 9a ~i 9b Aac hen 1985 25 Moschcowitz
8,0%
RWTV
3. Operafia Bassini: presupune sutura marginii
Aachen 1993 94 Shouldice
posterioare a ligamentului inghinalla fascia muş­ 3,4%
chiului pectineu. Cum, în majoritatea cazurilor,
fascia este slab reprezentată şi rezistenta ei este scă­ Tabelul nr. 1
zută, operaţia este grefată de o rată ridicată de reci- Rata de recidivăa hernii!or femurale în funcţie de
divă ( 190, 244) (fig. nr.l 0). procedeul operator

Ratele ridicate de recidivă sunt determinate de

nivelul tensional ridicat secundar suturii arcului apo-
nevrotic al transversului la ligamentul inghinal (atât
pe cale inghinală cât şi pe cale properitoneală) sau
de rezistenta scăzută a fasciei muşchiului pectineu În
abordul subinghinal.
Pornind de la conceptul de refacere ,Jără tensiu-
ne", Lichtenstein şi Shore au imaginat un procedeu
simplu de închidere a defectelor femurale folosind un
cilindru ("plug") de polipropilenă. Operaţia se exe-
cută sub anestezie locală. După mobilizarea şi redu-
cerea sacului, o bucată de polipropilenă {MARLEX}
de 20x2 cm. este rulotă sub forma unui cilindru ~i
introdusă în canalul femural pe care astfel îl oblite-
Fig. nr. 10
rează (fig. nr. 11 ).

IlO
 12. Hernia femura!ă 11

3. anestezia locală se administrează cu uşu­

rinţă; reducerea disconfortului post-operator şi
lipsa complicaţiilor contribuie la extemarea
precoce şi reluarea rapidă a activităţii fizice
4. potenţial redus de recidivă prin lipsa tensiunii
2. Marea protez~ de fntarire a sacului visceral
(Munshi - Wantz) reprezintă denumirea generică
pentru tehnica Stoppa de plastie a regiunii inghinale
pe cale properitoneală cu o proteză largă de MER-
SilENE. Proteza înlocuieşte fascia transversalis şi
previne recidiva prin retentionarea peritoneului, fără
suturo defectului parietal. Protezarea se poate reali-
za şi unilateral prin abord subinghinal, după urmă­
toarea tehnică:
a}. incizie inghinală anterioară transversală
joasă retradată inferior pentru expunerea tecii
vaselor femurale (fig. nr. 13).

Fig. nr. 11

Cu două fire de material neresorbabil monofilar,

cilindrul este fixat la ligamentul inghinal ;;i fascia
pedineală (fig. nr. 12}.

Fig. nr. 13

b). sacul de hernie s~ tratează subinghinal în

Fig. nr. 12
Se obţine asfel o refacere eficientă, fără tensiune,
care prezintă următoarele avantaje {97, 118, 190):
l. timp operator redus şi simplitate tehnică,
operatia putând fi executată mult mai rapid
decât prin abord inghinal sau properitoneal
2. disecţie minimă şi traumatism tisular redus
maniera expusă anterior. Pentru ca materialul
protetic să nu vină în contact cu masa viscerală
este obligatoriu ca sacul să fie închis.
c}. se pătrunde prin defectul parietal şi se disecă
digital spaţiul properitoneol în toate direcţiile.
Disecţia se opreşte pe faţa anterioară a vaselor
iliace, la nivelul originii vaselor epigastrice
inferioare.
d). pentru protezare se utilizează o bucată de
MERSILENE (Dacron) de 8 x 8 cm. aranjată
astfel încât porţiunea core se întinde să fie
transversală. Meşa se introduce în spaţiu! pro-
peritoneal şi cu ajutorul unui ac Reverdin este
fixată de peretele abdominal anterior la
aproximativ 3 <:;m. deasupra ligamentu!ui
inghinal (fig. nr. 14).

III
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
Fig. nr. 14
Aceste fire- core pot fi ~i resorbabile- asigură
poziţionarea porţiunii superioare o protezei în timpul
implontului polului inferior. Extremitatea distală este
implontotă cu ajutorul a două pense Peon lungi care
întind proteza la colţuri. Pensele împing me~a medio!
până în spatiul Retzius ~i lateral până în foso iliacă
(fig. nr. 15).
Fig. nr. 15
Vasele epigastrice inferioare împiedică plasarea
prea profundă a porţiunii mediale a protezei.
Deoarece Mersilene- ul este elastic şi pliabil, el se
mulează în jurul vaselor epigastrice fără să producă
leziuni de decubit. Închiderea defectului parietal nu
este necesară (fig. nr. 16}.
112
Fig. nr. 16
Tehnica este indicată pentru refacerea herniilor
femurole care nu se pretează la operaţii clasice sau
când disecţia regiunii inghinale este indezirabilă.
Este singura interventie care elimină sigur toate tipu-
rile de hernii perivosculare. Pentru reu~ita ei, proteza
trebuie să se incorporeze rapid şi să fie suficient de
suplă ~i flexibilă pentru o se adopta curburilor pelvi-
sului. Singura core îndepline~te aceste caracteristici
este proteza de Mersilene. Politetrafluoroetileno (e-
PTFE; Gore-Tex) şi polipropileno (MARLEX) nu sunt
substituenti compatibili deoarece prima ore un timp
lung de încorporare tisulară iar cea de-a doua este
semirigidă ~i nu se adaptează (321 ).
Ca idee, tehnica este similară cu cea descrisă de
Bendavid (29, 39, 45) dar se diferenţiază prin două
aspecte:
1. succesul GPRVS nu este dependent de fixa-
rea protezei cu suturi neresorbabile
2. "umbrela" de polipropilenă nu este utiliza-
bilă pentru cura herniilor perivasculore deoa-
rece singurul element posterior de fixare al
protezei sunt vasele femurale (de fapt teaca
acestora} (vezi fig. nr. 24).
12.2 . Abordul inghinal
Este indicat în special când se presupune pre-
zenta simultană a unei hernii inghinale de ocea?i
parte. Circa 2% din pacienţii cu hernie inghinală
prezintă o hernie femurală si 50% din barbatii cu
hernie femurală au hernie inghinolă simultană (JOl).
De~i este mult mai familiar chirurgilor decât cele-
lalte căi de abord: nu este indicat ca operaţie de

rutină pentru cura herniilor femurale din mai multe
motive (97):
1. este mai dificil ca realizare tehnică
2. necesită o durată mai mare de timp
3. distruge u~ perete posterior normal când hernia
femurală nu se asociază cu o hernie inghinală
4. nu asigură un abord suficient pentru rezolvarea
unei leziuni intestinale în hernii!e complicate
Operaţia are acela~i obiectiv de închidere a
porţiunii mediale a canalului femural. Expunerea
acestuia se realizează prin deschiderea largă a
fasciei transversalis. După deschiderea acesteia, se
identifică grăsimea properitoneală de la nivelul cole-
tului {fig. nr. 17).
Fig. nr. 17
Prin disecţie ~i tractiuni blânde se inghinalizează
sacul iar după tratarea conţinutului se !igaturează şi
rezecă (fig. nr. 18a ~i b).
Fig. nr. 18a
fi]
12. Hernia femurală •
Fig. nr. 18b
Manevra poate fi dificilă mai ales când este
vorba de saci volumino~i deoarece inelul femural,
inextensibil posterior, nu lasă să treacă superior masa
soculară. Cu blândeţe şi răbdare manevra reuşeste
aproape întotdeauna, fără a recurge la secţiunea
ligamentului inghinal şi a tractului ilio-pubic.
REFACEREA CANALULUI FIEMURAI.
A. PROCEDEE TISULARE
1. Refacerea inghinal~ completa (Complete
Groin Repair - CGR; Clinica Shouldice 1984} -
reprezintă tehnica de refacere efectivă şi completă a
orificiului miopectineal prin închiderea inelului femu-
ral, integrată cu repararea canalului inghinal în
maniera Shouldice.
Deschiderea largă a fasciei transversalis facili-
tează reducerea sacului femural şi buna expunere a
ligamentului ileo-pedineal şi a peretelui media! al
venei femurale.
Refacerea inelului femural începe de la nivelul
orificiului femural al coapsei. Firele se trec pe faţa
internă a ligamentului Cooper, ies prin marginea lui
superioară şi apoi încarcă tractul ilio-pubic şi liga-
mentul inghinal în anse largi. Nu se leagă firele
(fig. nr. 19).
Se începe apoi primul strat al refacerii inghinale
tip Shouldice (fig. nr. 20); firele stratului doi se
împletesc cu firele întrerupte plasate anterior la liga-
mentul inghinal (fig. nr. 21 ).
B Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

Operaţia Shouldice se completează cu straturile

3 şi 4, apoi firele separate se înnoadă pentru a
împinge refacerea spre ligamentul Cooper. Firele
care traversează inelul femural îl obliterează
acţionând simil.ar unei proteze (fig. nr. 22).

Fig. nr. 19

Fig. nr. 22

Alexander, de la SHOULDICE HOSPITAL, rapor-

tează în 1993, 268 de hernii operate prin tehnica
descrisă, cu urmărire de la 6 până la 97 de luni şi
rata de recidivă de 1,1 %. (324). În acelaşi interval
de studiu (februarie 1984 - decembrie 1991), 11
chirurgi care au operat 780 de hernii femurale prin
diverse alte procedee raportează o recidivă de 1, 1%
pentru procedeele protetice şi de 5,4% pentru cele-
Fig. nr. 20 lalte metode (tabelul nr. 2)

TIPUL REFACERII RECID!VA NR. CAZURI

Complete groin
3 (1 1 1%) 268
repair

Refacere protetică 3 (1 1 1%) 280

Alte procedee 27 (514%) 500

Total 33(3,1%) 1 048

Tabelul nr. 2

Oricum o rată de recidivă globală de 3,1% este

mult superioară celei de 14,9% descrisă înaite de 1984.
2. Opemjia MI:.Vay {vezi capitolul 10.2.1.3.)
3. Operajia Ruggi - Moschcowilz se realizează
Fig. nr. 21 prin aproximarea ligamentului inghinal şi o tractu1ui

114

ilio-pubic la ligamentul Cooper, folosind fire monofi-
lare neresorbabile (fig. nr. 23).
Fig. nr. 23
Metoda este folosită ocazional şi nu se indică ca
operaţie de elecţie datorită ratei de recidivă de
aproximativ 9% (244). Se poate folosi atunci când
unghiul dintre ligamentul Cooper şi ligamentul inghi-
nal nu este prea deschis.
B. PROCEDEE PROTETICE
1. Uchtenstein "tensioo- free• plug cilindrul de
polipropilenă descris la "Abordul femural" poate fi
inserat şi pe cale inghinală În aceleaşi condiţii. Este
necesară însă refacerea peretelui posterior al canalu-
lui inghinal prin unul din procedeele anterior descrise.
2. Marea ~ de intOrire a sacului peritoneal
pla~ prin abord anterior {tehnica Wantz) - vezi
capitolul 11.2. Are dezavantajul că nu protejează
împotriva herniilor perivasculare.
3. Umbrela femurala (Bendavid).
Umbrela reprezintă un disc cu diametru! de 8
cm. construit din polipropilenă (Marlex}, care prin
dimensiunile ei este suficient de largă încât să aco-
pere toată zona deficientă. În tehnica originală,
pentru manevrarea facilă a protezei se ataşează un
suport din plastic care va fi îndepărtat după fixarea
acestuia (fig. nr. 24).
115
i 2. Hernia femurală 11!
Fig. nr. 24
Se identifică defectul femural. Disecţia trebuie să
evidenţieze cu claritate ligamentul ilio-pectineu,
fascia femurală şi anterior ligamentul inghinal.
Se vor identifica venele marginale situate de-a
lungul tractului ilio-pubic şi eventuala prezenţă a
vaselor obturatoare aberante pentru a evita hemora-
giile provocate prin trecerea oarbă a firelor de
sutură. După inserţia protezei la nivelul defectului,
aceasta se fixează cu fire neresorbabiîe monofilare
la ligamentul Cooper (de obicei trei fire sunt suficien-
te). Media!, unul sau două fire vor fixa proteza la
tractul ilio-pubic; anterior ea se fixează prin două -
trei puncte de sutură la ligamentul inghinal. lateral
umbrela acoperă vena fmurală şi urcă împreună cu
aceasta pe o distanţă de 2-4 cm. Marginea infe-
rioară a umbrelei se fixează la fascia femurală cu 2
sau 3 fire.
12 . 3. Abordul properitoneal
Oferă o excelentă cale de acces spre canalul
femural şi cavitatea peritoneală. Deoarece abordul
posterior al regiunii inghino-femurale este familiar
unui grup restrâns de chirurgi, nu este indicat
începătorilor sau celor care operează pentru prima
dată o hernie femurală strangulată. Se indică de
elecţie în herniile complicate, la pacienţii care au
suferit intervenţii inghinale anterioare sau în herniile
bilaterale care pot fi rezolvate simultan printr-o inci-
zie unică. Pentru amănunte vezi cap. 11.