TEHNICI CHIRURGICALE

VOL. I

CHIRURGIA STOMACULUI

I. JU VAR A
ID. BUR LU I I
D. SETLAOEC

EDITURA MEDICALA
BUCURE$TI e 1984
PREFATA
Am considerat utila aparitia unei monografii de tehnici chirurgicale $i am
.ales pentru inceput chirurgia stomacului. In primul rind, pentru ca in ultimele
3 decenii s-au inmultit $i diversificat noi posibilitati de rezolvare a diverselor
suferinte gastrice.
In trecut, cartile de tehnici chirurgicale reprezentau volume groase, cuprin­
zind nu numai problemele tehnice ci $i indicatia interventiei, pregatirea pre­
operatorie etc. Este greu sa te informezi intr-o asemenea carte care ia aspec­
tul unui tratat. In prezent, cartile de tehnica operatorie sint concepute cu un
text limitat la principiile fundamentale ale interventiei $i ilustrat cu schite de­
monstrative. Daca actul chirurgical s-ar reduce la $abloane fixe nu ar fi .nici o
problema. Dar pentru a ajunge sa executi o interventie, trebuie in primul rind
sa fii clinician, sa cuno$ti bolnavul, boala $i sa stabile$ti in momentul eel mai po­
trivit indicatia operatorie. Aceasta formare nu poate fi invatata dintr-o carte de
tehnica chirurgicala, ea reprezinta formarea fiecaruia dintre noi, in primul rind
ca medic. Pe de altii parte, amploarea cuno$tintelor in ceea ce prive$te corec­
tarea diverselor modificari metabolice secundare suferintei gastrice poate uneori
depa$i chirurgul, interesind in special specialistul anestezist-reanimator. Iata
de ce am socotit ca, integrate intr-o carte de tehnica chirurgicala, acestea nu-$i
gasesc _justificarea, incarcind textul $i urmarirea propriu zisa a principiilor ope­
ratorii.
Daca aceste doua probleme i$i au un rol deosebit in executarea unui act opec
rator, vreau sa mentionez in continuare citeva aspecte fundamentale care defi­
nesc actul chirurgical $i chirurgul, adresindu-ma in special tinerilor no$tri co­
legi.
A fi chirurg, a opera, impune in primul rind a cunoa$te anatomia normalii.
In trecut, fiecare din noi am trecut prin laboratorul de anatomie, am invatat sii
disecam, sa minuim instrumente, sa capatam abilitate manuala. Da, fiecare din
noi, indiferent de experienta dobindita pe parcursul anilor, ori de cite ori sintem
pu$i sa executam o interventie particulara, deschidem un atlas de anatomie, iar
deseori ne verificam cuno$tintele $i pe cadavru. Oare tinerii care doresc sa pro­
f eseze chirurgia, n-ar trebui sa-$i innoiasca mai des, la nivelul prosecturilor, cu­
no$tintele lor anatomice?
Oricare gest in cursul unei interventii trebuie executat cu blindete, cu deli­
catete, cu precizie. $i incep prin a atrage atentia asupra modului cum trebuie
executata hemostaza. 0 hemostaza perfecta in toti timpii define$te o operatie
coreeta. Dar exista o diferenta neta intre o pensare a vaselor in grosime, ur­
mata de ligatura $i pensarea delicata, stricta, a vasului care singereaza. A exe­
cuta corect gesturile a$a zise elementare implied un exercitiu; manualitatea
poate fi un dar al naturii, dar ea se $i d$tiga printr-o educatie continua. Trac­
tiunea pe organe trebuie sa fie blinda, orice manevra brutala de tractiune vis­
cerala sau parietala, avind, fara discutie, un efect negativ in perioada postope­
ratorie. Cu totii sintem obi$nuiti sa ved em diferente in mersul postoperator al
bolnavilor operati sub imperativul gesturilor blinde in comparatie cu cei la care
nu se respecta aceste principii fundamentale ale unei chirurgii cit mai putin
traumatizante.
In orice interventie trebuie sa fim condu$i de ideea ca incizia trebuie sci asi­
gure un cimp operator larg. 0 operatie corecta se executa numai cu un acces
bun asupra leziunii. Majoritatea gre$elilor operatorii se datoresc unei incizii
necorespunziitoare, unei anestezii insuficiente, unui confort chirurgical neadec­
vat. Iatii de ce calea de abord trebuie aleasii cu mult discerniimint.
Explorarea intraoperatorie a leziunii precum $i a intregii cavitiiti peritoneale
este obligatorie inainte de a incepe operatia propriu-zisii. Dr. Gerota in remar­
cabila sa monografie ,,Explorarea chirurgicalii a abdomenului" insista asupra
acestui deziderat atit de important. In ce privqte explorarea vizuala $i palpa­
torie a leziunii, timp important al unei interventii, ea trebuie facutii cu rab­
dare $i atentie, raportata la imaginea radiologica, la caracterul leziunii propriu
zise, la stadiul ei evolutiv, la topografia organelor din vecinatate. Este necesara
o apreciere tridimensionala. Aceste deprinderi se d$tigii pe parcursul experien­

tei noatre $i se transmit de la cei care le au, la tinerii chirurgi. Explorarea

s

este mai dificila in cazurile de reinterventii in care constatarile noastre nu se mai

referii la topografia normala a viscerelor, ci la noua lor situatie in raport cu
operatia primarii. 0 explorare corecta ne da posibilitatea executarii unei teh­
nici operatorii adecvate la tactica $i strategia fiecarui caz in parte.
A $ti sa previi un accident intraoperator, a evita o leziune nedorita, comporta
o grija deosebita in executarea timpilor operatori care se pot solda cu o com­
plicatie. Dar, foarte important este de asemenea, sii $tii a recunoa$te §i a rezol­
va un incident sau accident intraoperator.
Chirurgia gastrica ramine o chirurgie delicata, o chirurgie in care gre$elile
se soldeaza uneori cu suferinte greu de corectat. Un chirurg ce executa o opera­
tie pe stomac trebuie sa se fi format in ceea ce prive$te micile gesturi obligato­
rii, sa fie un bun clinician $i mai ales sa fi fost alaturi de un $ef cu experienta.
Meseria se invatii uitindu-te §i notind ceea ce face un om cu experienta, ajutind,
$i mai ales documentindu-te.
Scriu aceasta prefata in special pentru cei tineri. Chirurgia nu incepe cu ope­
ratiile pe stomac - bineinteles ca nici nu se termina cu ele. Fiecare lucru se
face in etape succesive. Grice etapa care se sare, se plate§te uneori cu e$ecuri.
Aparitia unei tehnici operatorii noi sau reconsiderarea unei tehnici mai vechi,
cu corectarile izvorite din noile cuno§tinte dobindite, creeazii pentru multi chi­
rurgi o adeviiratii furie chirurgicalii considerind ca daca nu fac o atare opera­
tie nu sint in ritm cu evolutia chirurgiei. Se creeaza ceea ce imi permit sa nu­
mesc ,,moda in chirurgie". Dar se executa interventia fara a avea tehnicitatefl
corespunziitoare, ceea ce poate duce la e$ecuri. A$a cum s-a intimplat cu rezec-­
tia gastrica cu anastomoza gastro-duodenala $i in special cu vagotomia. E$ecurile
nu sint ale metodei, ci ale modului cum a fost executata interventia. $i spun
aceasta bazindu-ma pe experienta unui numar important de reinterventii.
A executa o noua tehnica operatorie impune o foarte corecta instruire, in­
formare etc.
In prezenta carte ne-am straduit sa redam tehnicile clasice, verificate prin
experienta fiecaruia dintre noi, redudnd textul scris $i insisfind pe o iconogra­
fie bogata, cu explicatii pentru fiecare schema operatorie in parte. Aceasta nu
inseamnii dtu§i de putin ca totul e simplu. Pentru a executa o interventie com­
plexa, a§a cum sint operatiile gastrice, in aplicarea tehnicii pe care urmare$ti sa
o executi sint necesare o serie de gesturi, de detalii care reprezinta educatia de
fond a operatorului, pe care le-am amintit mai sus $i care nu constituie obiecti­
vul cartii de fata.
Chirurgia se invata alaturi de y,n maestru, de un §ef, de un om cu experien­
ta, se invata vizitind pe dti mai multi chirurgi §i servicii de chirurgie. De la
fiecare, indiferent de titlu sau functie, se poate invata cite ceva: un gest, o atitu­
dine, un detaliu de tehnica izvorita din personalitatea operatorului, sau se poate
invata ,,ceea ce nu trebuie facut".
Deosebit de delicata §i plina de responsabilitate este problema rezolvarii com­
plicatiilor precoce, - sau a celor tardive. A le recunoa$te in timp util repre­
zinta primul §i eel mai important deziderat. Iata de ce in text acestea sznt pre­
zentate pe larg, cu indicatia particulara a rezolvarii lor.
lmpreuna cu prof. D. Burlui $i prof. D. Setlacec ne-am straduit, pe baza ex­
perientei noastre, sa redam dt mai sintetic $i explicit problemele legate de teh­
nica chirurgiei gastrice.
Adresam cartea tuturor chirurgilor §i in special celor tineri, cu speranta cii
vor gasi un fir diriguitor in cariera pe care au imbrati$at-o. Prof. dr. doc. I. JUVARA
 Dupa introducerea sondei, bursa se stringe in jurul diul gastrostomiei (fig. 2-7 9i 2-8), 9i care fixeaza sto­
tubului, de preferat invaginind marginile gastrostomiei macul la peretele abdominal. In continuare se vor plasa
(fig. 2-6). fire ce inchid incizia.

Fig. 2-3. - Peritoneul parietal, cu fascia transversa­

lis), este fixat la baza conului gastric cu fire separate Fig. 2-5. - Deasupra bursei se incizeaza pere,tele gastric �i
de nylon. se introduce o sonda Fetzer cu ciuperca taiata.

Fig. 2-6. - Stringerea firului insailat in bursa, im­

prejurul sondei.
Fig. 2-4. - Imprejurul conului gastric se trece un
fir de nylon, in bursa.

Fig. 2-7. - Deasupra 1;1i dedesubtul gastrostomiei se

tree cite 2 fire de nylon prin perete :;ii prin sero­
musculara peretelui gastric, in doua puncte sepa-
rate.

Deasupra 9i dedesubtul gastrostomiei se vor trece

cite doua fire de nylon prin piele, aponevroza, mu9chi,

prinzind sero-musculara gastrica in doua puncte sepa­

) \
rate, astfel incit prin stringerea firelor sa se realizeze un
:;;ant la nivelul peretelui gastric in care se infunda se-
2*
\
 \\\
GASTROSTOMIA INALTA CU MAN$0N
PERITONEAL (PROCEDEU GAVRILIU)
Printr-o incizie mediana subxifoidiana, lunga de
6 cm (fig. 2-10), fata anterioara a stomacului este prinsa
in apropierea micii curburi, la eel mai inalt punct care
poate fi scos in afara plagii (A).

-- Fig. 2-8. - Stringerea firelor trecute prin doua puncte sepa­

rate la nivelul stomacului formeaza un $ant in care se in­
funda sediul gastrostomiei $i fixeaza stomacul la peretel"
abdominal.

:lOCEDEUL WITZEL
Procedeul consta in crearea unui tunel sero-muscular
n peretele stomacului, prin care tubul de gastrostomie
runge la perete. Avantajul consta, pe de o parte in
1ptul ca se realizeaza o foarte buna etan�eitate a gas­
ostomiei, iar pe de alta parte, ca traiectul se inchide

>arte repede dupa suprimarea tubului.

Incizie paramedianii. Exteriorizarea stomacului la
ivelul marei tuberozitati. La acest nivel se executa o
Jrsa cu fir neresorbabil dupa care se deschide stoma-
11 �i se introduce sonda. Bursa este strinsa imprejurul
mdei. Sonda fiind bine fixata la nivelul gastrostomiei,
! trece la constituirea unui traiect de acoperire a sondei
e catre peretele gastric. Sonda va fi orientata in sens Fig. 2-10. - Incizie mediana subxifoidiana (proce­
ertical de sus in jos, de-a hmgul peretelui anterior al deul Gavriliu).
;omacului pe o distanta de 5-6 cm. De o parte �i de
�alalta a sondei se vor trece fire in ,,U", sau surjet
rin seromusculara peretelui gastric ce acopera traiectul
mdei. Se realizeaza astfel un tunel de acoperire al son­
ei. Citeva fire de material neresorbabil fixeaza stoma­
ul la perete (fig. 2-9).

ig. 2-11. A - Sediul gastrostomiei la nivelul

iicii curburi. B - Sectiunea ciupercii sondei
etzer. C - Introducerea sondei Fetzer in sto-

mac, dcasupra firului insailat in bursa.

Fig. 2-9. - Sonda de gastrostomie a fost orientata de sus

in jos, pe peretele anterior al stomacului. Fire separate din
material neresorbabil trecute prin sero-musculara gastrica
de o parte $i de cealalta a sondei realizeaza un tunel de aco-
perire a ei, pe o distan1;a de 5-6 cm.

Se face o bursa cu matase si un cateter Fetzer nr.

44, a carui ciuperca a fost sectionata la jumatate (B), se
introduce in stomac printr-o incizie in centrul bursei (C)
(fig. 2-11 A, B, C).
 0 noua sutura in bursa, cu catgut nr. 000, se pla­
seaza in jurul marginilor plagii pentru a asigura hemo­
staza !;ii inversiunea mucoasei (fig. 2-12 A). Apoi bursa
cu matase este strinsa 9i legata. Gastrostomia este fi­
xata la incizia abdominala cu 2 fire separate, imediat
deasupra 9i dedesubtul cateterului, in felul urmator:
pE'dtoneul parietal este apucat cu doua pense 9i tras
in afara plagii la piele; firele de fixare tree succesiv prin
apoEevroza dreptilor, prin baza lamboului peritoneal
prin seromusculoasa gastri1ca aproape de cateter, apoi
prin straturile buzei opuse a plagii, in acela9i mod
ca de partea cealalta, dar in succesiune inversa (fig.
2-12 B).
!NGRIJIRILE POSTOPERATORII
lngrijiri generale vor fi dirijate in raport cu echilibrul hi­
droelectrolitic :;ii metabolic al bolnavului. Alimentatia pe sonda
va incepe dupa 24 ore, cu lichide, apoi cu semisolide introduse
printr-o pilnie. Se recomanda ca alimentatia sa fie facuta de
mai multe ori in decurs de 24 ore, in cantitati recluse la in­
ceput. De preferat ca bolnavul sa fie alimentat in pozitie semi­
:;;ezinda.
COMPLICA+II POSTOPERATORII
Scoaterea accidentala a sondei in primele zile dupa ope­
ratie inainte ca traiectul sa fie bine organizat. Reintroducerea

Fig. 2-12. A - In jurul plagii de gastrostomie

se executa, la nivelul peretelui gastric, un sur­
jet de hemostaza cu catgut subti:re. B - Modul
de fixare a gastrostomiei la perete: a se remarca
gulera�ul de peritoneu care inconjura sonda.

Cind capetele celor 2 fire situate deasupra 9i sub

cateter, sint innodate, man9onul peritoneal este con­
stituit (fig. 2-13). Restul plagii se inchide in mod obi9-
nuit.
Man9onul peritoneal care evita contaminarea spa­
tiilor parietale pre- 9i retro-aponevrotice, de catre con­
tinutul gastric, favorizeaza inchiderea spontana a gas­
trostomiei dupa scoaterea cateterului. Lambourile peri­
toneale se lipesc in 24 de ore 9i inchid orificiul.

Fig. 2-14. - Gastrostomia tubulara - A. Jianu: crearea lam­

boului de gastrostomie la nivelul marii curburi a stomacului.

Fig. 2-13. - Sectiune sagitala: se remarca mo­

dul de fixare a gastrostomiei la perete fii gulera­
�ul de peri,toneu.

GASTROSTOMIILE DEFINITIVE
S-au preconizat procedee care creeaza fistule tubu­
lare din peretele gastric captu9it de mucoasa. Aceste
procedee favorizeaza continenta, reduc refluxul 9i im­
piedica inchiderea spontana. Exemplificam prin gastro­ Fig. 2-15. - Gastrostomie tubulara - A. Jianu: inchiderea sto­
stomia tubulara (Amza Jianu) (fig. 2-14, 2-15, 2-16). macului i;;i confectionarea tubului :le gastrostomie.
 ndei trebuie fiicutii cu mare atentie pcntru a nu crea tra-
2te false. Supuratia plagii �i incontinenta totalii cu reflux
1pune reinterventia.
2 curburi, in general cit mai sus pe fai;a anterioara a
stomacului.
Dupa executarea punci;iei, circular, la nivelul orifi-·
ciului gastric, se practica un surjet cu catgut al mucoa­
sei 9i submucoasei gastrice, care realizeaza o hemostaza
perfecta (fig. 2-17).

Fig. 2-17. - Gastrosfomia minima de drenaj (procedeu C. Clot

�i Moulle); executarea punctiei stomacului in centrul unei burse
executate cu fir de nylon; surjet hemostatic cu catgut sub-
tire, la nivelul gastrostomiei, pentru a asigura hemostaza.
Fig. 2-16. - Gastrostomie tubularii - A. Jianu·
plasarea pretoracicii a tubului de gastrostomie.
Introducerea unei sonde cu balona9 nr. 18-20, dupa
care se stringe bursa imprejurul sondei. Se umfla
�ASTROSTOMIA MINIMA balona9ul.
IE DECOMPRESIUNE TEMPORARA Sonda este exteriorizata printr-o mica incizie parie­
tala paramediana. Stomacul de jur imprejurul sediului
In urma cercetarilor lui Wangensteen asupra impor­ gastrostomiei este fixat cu grija la peritoneul parietal
mi;ei decompensarii tractului gastro-intestinal in oclu­ cu 4-5 fire (fig. 2-18).
e, sonda nazo-gastrica s-a generalizat ca metoda de
ecompresiune 9i drenaj in chirurgia abdominala. In
hirurgia digestiva majora, aspirai;ia gastrica se im­
une pentru a indeparta distensia aerica 9i lichidiana
ccundara ileusului funci;ional. Aspirai;ia gastrica tre­
uie instalata chiar pe masa de operai;ie.
Criticile aduse sondei nazo-gastrice au fost urma­
)arele:
- Creeaza o jena nazo-faringiana uneori greu de
uportat de anumii;i bolnavi.
- Favorizeaza complicai;iile bronho-pulmonare in
pecial la virstnici 9i obezi.
- Poate produce ulcerai;ii nazale sau faringiene.
- S-au citat ulcerai;ii esofagiene 9i chiar stenoza
sofagiana prin reflux in cazurile in care sonda nazo­
·astrica a fost i;inuta timp indelungat. Complicai;iile eso­
agiene sint rare (esofagite sau stenoze intinse cranial,
:reu de tratat). Majoritatea autorilor cred ca ele nu sint
ecundare intubatiei prelungite, ci refluxului gastroeso­ Fig. 2-18. - Fixarea stomacului de jur imprejurul
agian existent la bolnavul respectiv inaintea introdu­ gastrostomiei, la peretele abdominal.
erii sondei.
Cu toate acestea, experieni;a personala pe sute de Sanda de decompresiune este meni;inuta 7-10 zile,
>olnavi nu confirma majoritatea criticilor aduse, cu con­ in funci;ie de reluarea peristaltismului. Ea poate fi pen­
lii;ia de a se evita contraindicai;iile metodei. sata odata cu reluarea tranzitului.
Au fost citate urmatoarele complicai;ii:
Gastrostomia temporara de descarcare a fost reco­ a. Hematemeza precoce datorita unei hemostaze in­
nandata de 9coala americana, in scopul de a evita a9a suficiente la nivelul gastrostomiei.
:isele inconveniente ale sondei nazo-gastrice. b. Fistula gastrica ce necesita reinterveni;ie.
Tehnica (C. Clot 9i P. Moulle). Punci;ia cu bistu­ c. Peritonita generalizata, secundara unei lipse de
:iul electric in centrul unei burse executate pe fai;a etan9eitate la nivelul gastrostomiei, precoce sau surve­
mterioara a stomacului, la egala distanta intre cele nita la suprimarea sondei.
 3.
GASTRiO-ENTEROANASTOMOZA

P rin gastro-enteroanastomo­ - Gura de anastomoza trebuie sa fie plasata cit

mai aproape de pilor, in zona decliva a stomacului
za se intelege, in general, gastro-jejunostomia latero­
laterala, operatie prin care se realizeaza un circuit di­ (fig. 3-3).
gestiv direct gastrojejunal. Obiectul interventiei consta
in realizarea unei bune evacuari a continutului gastric
in jejun.
Dispozitia anatomica a regiunii gastrojejunale dic­
teaza modul de executctre tehnica al anastomozei. Colo­
nul transvers 9i mezocolonul separa stomacul de prima
portiune a jejunului, adica cele doua segmente diges­
tive care urmeaza a fi anastomozate. Dispozitia vascu­
lara a mezocolonului e diferita. Spatiul avascular larg
intre artera colica dreapta superioara 9i artera colica
stinga superioara, mezoul transparent, reprezinta o dis­
pozitie favorabila anastomozei transmezocolice poste­
rioare (fig. 3-1). Mezocolonul scurt, arcade vasculare de
ordinul doi, localizate intre cele doua artere colice supe-

Fig. 3-2. - Dispozitie vasculara a mezocolonului cu spatiu

avascular mic, ce nu pcrmite anastornoza transrnezocolica.

3-1. - Dispozitie vasculara a mezocolonului, favorabila

7 ig.
mastomozei transmezocolicc: spatiu avascular larg intre artera
colica stinga !;,i dreapta.

·ioare de-a lungul arcadei lui Riolan, existenta arterei

:olice medii sau a unui mezocolon infiltrat grasos, la
:are nici prin transiluminatie nu se poate repera dispo­
:itia vasculara, nu permit anastomoza transmezocolica
fig. 3-2).

JRINCIPIILE INTERVEN'flEI
- Anastomoz,a intre stomac �1 JeJun va fi facuta
)rin eel mai scurt parcurs de apropiere al celor doua
:egmente digestive.
Fig. 3-3. - Schema sediului anastornozei gastro-jeju­
Anastomoza trebuie sa aiba o lungime de 6- nale in imediata apropiere a pilorului; scdiul anasto­
i cm. mozei pe fata posterioara a stomacului.
 Anastomoza va fi plasata de preferinta pe fata pos­
terioara a stomacului. In caz de leziune maligna inope­
rabila, anastomoza va fi plasata la 6-7 cm deasupra
procesului tumoral (fig. 3-4).
Fig. 3-4. - 1n caz de tumoare maligna, gura de anasto­
moza trebuie sa fie plasata la 6-7 om deasupra limitei
craniale a tumorii, pe percte gastric normal.
Fig. 3-5. - Colonul transvers a fost
ridicat. Linia punotata marcheaza zona
avasculara unde se va inciza mezoco-
lonul.
TEHNICA GASTRO-ENTEROANASTOMOZEI
TRANSMEZOCOLICE POSTERIOARE EXECUTATA
PE CALE SUBMEZOCOLICA
A. Laparatomie mediana xifo-ombilicala, izolarea
marginilor plagii, departator abdominal tip Gosset.
B. Ca prim timp se impune o foarte corecta explo­
rare a leziunii pentru care este indicata executarea gas­
tro-enteroanastomozei; urmeaza explorarea stomacului,
a mezocolonului 9i a primei anse jejunale.
1 fi
C. Timpi operatori:
1. Colonul transvers acoperit cu un cimp inmuiat in
ser fiziologic, sau prins intr-o pensa intestinala este tras
in sus punind in evidenta mezocolonul.
2. Prin transparenta mezocolonului transvers se re­
pereaza zona avasculara dintre cele doua artere colice
superioare 9i arcada lui Rioland. Se prind foitele mezo­
colonului intre doua pense de disectie cu dinti 9i se in­
cizeaza patrunzindu-se astfel in cavitatea dinapoia sto­
macului (fig. 3-5). Bre9a mezocolica se large�te pe o lun­
gime de 12-15 cm in sens vertical sau transversal, evi­
tindu-se sectiunile vasculare 9i executind cu grija he­
mostaza vaselor mici.
3. Prin bre9a creata in mezocolon se ajunge pe fata
posterioara a stomacului. Urmatoarele situatii pot fi
intilnite: fata posterioara a stomacului sa fie libera, sau
sa existe aderente laxe, care pot fi desfacute cu u9u­
rinta, cu ajutorul unui tampon montat sau cu foarfeca
curba.
4. Fata posterioara a stomacului este rcperata cu o
pensa ,,in inima" sau cu doua pense fara dinti 9i trasa
prin bre9a mezocolica (fig. 3-6). Trebuie avut o grija
deosebita ca portiunea de stomac trasa prin mezocolon
sa fie cit mai aproape de pilor.
5. Fata posterioara a stomacului este prinsa intr-o
pensa intestinala dreapta, pe O lungime de 6-8 cm,
orientata longitudinal.
6. Fixarea marginilor bre9ei mezocolonului la fata
posterioara a stomacului se face cu fire separate de in
(fig. 3-7, 3-8, 3-9).
7. Se repereaza prima ansa jejunala. Aceasta se ga­
se9te pe flancul sting al coloanei vertebrale lombare,
sub mezocolon. Unghiul duodenojejunal este fix, por­
tiunea libera corespunzind inceputului jejunului.
8. Ansa jejunala este reperata cu o pensa intesti­
nala curba orientata cu virful catre unghiul duodenoje­
junal. Aceasta orientare marcheaza tot timpul situatia
unghiului (vezi fig. 3-9).
 Fig. 3-12. - Stomacul :;;i jejunul prinse in pense in­
testinale drepte, sint apropiate; inapoia lor s-a intro­
dus o comprcsa in sens longitudinal; cele doua seg­
mente digestive sint fixate la extremitati cu cite un
fir de in; punctat, locul unde va fi incizat intestinul
:;;i stomacul.

Intre cele doua pense care fixeaza stomacul :'ii jejunul,

se plaseaza posterior, o compresa, in lungul segmen­
telor digestive ce vor fi anastomozate.
11. Executarea anastomozei in doua planuri: extre­
mitatile celor doua segmente digestive fixate in pensele
intestinale vor fi unite printr-un punct de sutura cu
material neresorbabil (fig. 3-12).
Executarea anastomozei comporta urmatorii timpi:
a. Surjetul sero-seros cu fir de ata va incepe de la
stinga spre dreapta. Executia se va face cu un ac drept
avind grija sa se treaca cu firul prin seromusculara de
o parte :'ii de cealalta. Surjetul este continuu, el trebuie
executat in profunzimea unghiului diedrl:l. dintre cele
doua segmente digestive (fig. 3-13). Executia surjetului
la nivelul marginii libere a intestinului va rasturna

'ig. 3-13. - Executarea surjetului sero-muscular

,osterior; cu acul drept se incarca de o parte
i de cealalta peretele sero-muscular; sutura se
xecuta in profunzimea liniei ce apropie cele
oua segmente digestive care urmeaza a fi anas­
:lmozate; cu o pensa se indeparteaza u:;;or por­
iunea libera a intestinului, pentru a pune mai
bine in evidenta scdiul suturii.
 4.
CHIRURGIA ULCERULUI DUODENAL
4.1.
REZECJIA GASTRICA PENTRU ULCER DUODENAL
U.1.
OISECTIA DUODENUUH IN UtCER
Timpul eel mai delicat al rezectiei gastrice il rcpre­
'.inta disectia �i inchiderca duodenului. Majoritatea
:omplicatiilor severe dupa rczectia gastrica (fistula duo­
lenala, pancreatita acuta, icter, fistula biliara etc.) sint
;ecundare disectiei si modului cum s-a inchis duodenul.
In etapa actuaHi a chirurgiei gastrice pentru ulcer
luodenal, in cazurile in care localizarca �i evolutia ul­
:erului creeaza pericole majorc de vecinatate, dispunem
ie posibilitati tehnicc care evita complicatiile sccundare
lisectiei �i inchiderii bontului duodenal, ca: vagotomia
;U dcrivatia gastrica, rczcctia de excludere + vagotomie.
Nu cstc cazul sa discutam problcmdc legate de indi­
atia unei tehnici sau alta, dar consideram escntial a prc­
ciza elementele cc clccurg dintr-o explorare corect con­
:lusa in stabilirea topografici �i a gradului de evolutie
:t ulcerului, a riscului legat de extirparea sa, a trata­
:nentului bontului duodenal sau a exccutarii unei anas­
tomoze gastro-duodcnalc.
0 disectie odata inccputa ne poatc punc intr-o situa­
[ie dificila atunci cind ne dam scama prea tirziu ca lc­
dunea ulceroasa este incxtirpabila, sau ca inchiderca
bontului ridica probleme foarte delicate.
Explorarea decide conduita operatorie. Modificarile
locale sint in functie de durHta suferintei, de stadiul
evolutiv al bolii si de scdiul ulcerului duodenal in ra­
port cu pilorul.
Disectia duodenului poatc fi grea in urmatoarele
situatii:
a. Acces dificil la nivclul duodcnului de cauza con­
stitutionala. La bolnavii obezi, sau la cei cu torace bom­
bat, duodenul este profund situat, fixat, ceca ce in­
greuiaza mancvrclc de explornre. Intr-o atare situatie
:1
Uu
�¼
se va largi incizia mediana prin bran�arc in echer para­
ombilical drept. Decolarea duodeno-pancreatica u�urea­
za mobilizarea �i exteriorizarca p.artiala a duodenului.
b. Aderente viscerale care mascheaza regiunea pilo­
ro-duodenala:
- fata inferioara a ficatului poate fi blocata prin
aderenta colonului sau a marelui epiploon; vezicula bi­
liara poate acoperi regiunea piloro-duodenala;
refacerea rapoartelor anatomice normale prin di­
sectia �i separarea forma1;iunilor aderente se impune;
- duodenul, incepind din regiunea piloro-duodenala
�i dcasupra port,iunii a doua, poate fi ma.scat de o pinza
aderentiala (fig. 4-1). Disectia accstei pinzc se executa
cu u�urinta dupa introducerea de novocaina imcdiat sub
ca (fig. 4-2). Disectia trebuic facuta de sus in jos, pas­
trindu-se aceasta formatiune fibroasa, care poate fi uti-
1izata in acoperirea bontului duodenal.
Stabilirea sediului ulcerului la nivelul duodcnului
- In ulcerele situate pe fata anterioara a bulbului
duodenal, fara rcactic inflamatorie de vecinatate, nu
sint probleme deosebite nici de cliberare a duodenului
si nici de tratare a bontului duodenal.
- In ulcerele situate pc marginea supcrioara a bul­
bului duodenal, cu aderentc, uneori binc organizate la
nivelul pediculului hepatic, riscul major il reprezinta
lezarea C.B.P.* In aceste situatii, duodenul cste tras
cranial, acoperincl partial pcdiculul hepatic.
-- Situatia cea mai clelicata o intilnim la ulcerele
postbulbare,· in care socotim indicata rezec1;ia de exclu­
dere cu vagotomie tronculara (vezi rezectia de exclu­
dere).
Manevre care previn lezarea C.B.P.
- Executarea unei colangiografii preoperatorii de
buna calitate ne poate informa, in mare, asupra topo-
Fig. 4-1. - Fata anterioara a duodenului
este acoperita de o membrana adercni;iala
fibroasa care se intinde :;;i pe fai;a ante­
rioara a pediculului hepatic in treimea sa
inferioara (consecini;a a inflamai;iei de la
nivelul ulcerului).
* Calea biliarii principala.
 Fig. 4-2. - Infiltratia cu novocama 1me­
diat sub aceasta pinza aderen1;iala permitP
punerea in evidenta a duodenului; separa­
rea acestei formatiuni trebuie facuta de
sus in jos; mcmb;-ana disccata nu va fi
excizata, ea putind fi intrcbuin1;ata cc1
material plastic de acoperire la nivelul
bontului duorlcnal.
grafiei C.B.P. Colangiografia intraoperatorie precizeaza
rnorfologia C.B.P. 9i sediul papilei.
- Pasajul baritat poate pune in evidenta uneori o
fistula coledoco-duodenala sau reflux in C.B.P. (coledoc
scurt sau scurtat) (fig. 4-3).
Fig. 4-3. - Radiografic gastro-duodcnala: ulcer post­
bulbar; reflux baritat in calea biliara principala; co­
ledoc scurt.
- Calea biliara principala poate fi pusa in evidenta
in treimea mijlocie a pediculului hepatic pe marginea
libera a sa, deci in afara procesului aderential, ceea ce
•J
uU \�, , \
usureaza manevrele de disectie ale duodenului la ni-
v�lul pediculului hepatic.
- Disectia duodenului dupa cateterizarea C.B.P. a
fost recomandata ca manevra de prevenire a leziunii
C.B.P. in ulcerele duodenale caloase. Intrucit, dupa cum
s-a prezentat, exista posibilitati tehnice de rezolvare
mai simple ca rezectia de excludere (vagotomia cu dre­
naj), nu recomandam cateterizarea profilactica a duc­
tului biliar.
- Aderentele de la nivelul marginii superioare a
duodenului vor fi scctionate din aproape in aproape 9i
de la stinga la dreapta, intre doua pense Kocher, care
vor fi plasate perpendicular pe marginea duodenului,
pastrindu-se permanent contactul cu aceasta margine.
Se sectioneaza intre cele doua pense 9i se fac ligaturi
sprijinite atit cranial, cit 9i la nivelul marginii duode-­
nului. Procedind astfel, C.B.P. ramine inapoi, iar duode­
nul care era tras cranial de procesul aderential se mo­
bilizeaza in jos (fig. 4-4).
Manevre periculoase
- Liberarea duodenufoi de la dreapta la stinga prin
sectionarea in bloc a bridelor aderentiale intre doua
pense, poate duce la lezarea C.B.P. De asemenea pen­
sarea oarba la nivelul pediculului hepatic a unui vas ce
singereaza, scapat dintr-o ligatura proximala, poate duce
la leziunea C.B.P. Intr-o atare situatie, se va clarifica
cimpul prin aspiratie prinzindu-se cu finete vasul ce
singereaza. Procedind astfel, nu riscam leziunea ele­
mentelor pediculului hepatic.
ULCERE SITUATE PE FATA
POSTERIOARA A DUODENULUI
- Localizarea posterioarri a ulcerului poate interesa
in grade diferite elementele blocului duodena-pancrea­
tic: pancreasul, coledocul, canalul Santorini, canalul
Wirsung, artcra gastroduodenala.
- Ulcerul poatc sa perforcze in tesutul pancreatic,
creind probleme foarte dificile de disectie.
- Ulcerul poate sa perforeze in C.B.P. dind na9tere
unei fistule bilio-digestivc (fig. 4-5).
- Scleroza retractila secundara evolutiei ulcerului
poate duce la modificari importante de topografie a
C.B.P. 9i a papilei (coledoc scurtat, papila cranial situa-

Fig. 4-8. - Introducerea indexului
in lumenul duodenal permite
disec­tia circumferentiala :;;i
controlul per­manent al peretelui
posterior al duodenului. Se
remarca penetra1;ia ulceroasa in
pancreas; bontul gas-­tric a fost
izolat intr-o compresa ;,i indepartat
spre stinga.
tNCHIDEREA BONTULUI DUODENAL
lnchiderea bontului duodenal difera, in functie de
:ocalizarea ulcerului si a modului cum s-a executat
di­;ectia duodenului, ce�a ce explica multitudinea
proce­ieelor tehnice. In principiu, corecta inchidere a
duo­ienului trebuie sa indeplineasca urmatoarele
conditii:
1. Hemostaza corecta la nivelul tran�ei duodenale.
2. Realizarea unei suturi suple.
3. Tran�a duodenala situata la cca 2,5 cm sub ul­
:er (totu�i, in unele situatii, pentru a evita o disectie
)ericuloasa, sectiunea poate trece chiar prin ulcer).
4. Acoperirea bontului duodenal prin sutura sero­
:eroasa utilizind la nevoie seroasa prepanereatica, sau
icoperirea sa cu epiploon, ori cu membrana aderentiala
:e acoperea fata anterioara a duodenului.
5. Asigurarea unei bune evacuari a ansei jejunale
1ferente. Staza la acest nivel poate compromite
cicatri­:area bontului duodenal. ln caz de sutura
precara, se �ecomanda introducerea intraoperatorie a
unei sonde
Fig. 4-7. - Marginea supcrioara a duodena:,.
lui a fost eliberata deasupra cicatricii ulc(o­
roasc; celc doua sageti marcheaza spa1;iul
dintre membrana adercn1;iala $i peretele duo­
dcnului; pe rnasura ce se sectioneaza bridele
aderen1;ialc, duodenul se mobilizeaza :;;i co­
boara mai jos; ligamentul gastrocolic a fost
scctionat pina In apropierea ulcerului;
sa­geata punctata marcheaza elibera�ea
duode­nului insprc marginea sa inferioara,
pinii la nivelul ligamentului gastro: olic.
de descarcare in ansa aferenta pentru 3-4 zile (fig.
4-9). Se poate de asemenea executa o anastomoza Braun
de descarcare a ansei aferente.
MODALITATI TEHNICE
1. Infundarea bontului duodenal in bursa:
- La 1�2 cm sub ulcer se trece, dupa o corecta
disectie a duodenului, transfixiant, un fir de nylon �i
se leaga circular (fig. 4-10).
- Sectiunea duodcnului deasupra ligaturii dupa
pensarea prealabila a stomacului, juxtapiloric, cu o
pensa intestinala dreapta (fig. 4-11).
- Bontul duodenal va fi infundat in bursa. Pentru
aceasta se va insaila circular un fir de in rezistent, la
circa 2 cm sub bontul duodenal. Firul nu trebuie sa
perforeze peretele duodenului. Fata anterioara ·a
duode­nului fiind libera, insailarea firului poate cobori
mai jos, largind astfel bursa de infundare (fig. 4-12).
Fata posterioara a duodenului lipsita de pcritoneu este
mai subtire ;;i astfel firul trebuie trecut cu multa

'ig. 4-38. - Inchiderea bontului duodenal; drcnajul dirijat
,lasat pe fa1;a anterioara a duodenului, la distan\a de linia de
sutura; se vedc bursa circumfercni;iala din jurul sondei.
,EZIUNILE OPERA TORII ALE PAPILEI,
1.LE CAII BILIARE PRINCIPALE IN CHIRURGIA
)UODENULUI (ATITUDINE TERAPEUTICA)
.EZIUNI ALE P APILEI
Leziunile operatorii ale papilei, in chirurgia duodc­
mlui, pot surveni urmatoarele situatii:
- in gastro-duodenectomii executate pentru ulcer
luodenal;
- in duodenectomiile partiale executate pentru tu­
nori situate la nivelul portiunii a II-a a duodenului;
- in traumatismele duodeno-pancreatice.
Leziunea poate interesa coledocul, canalul Wirsung,
analul Santorini sau toate cele trei canale.
De importanta deosebita este a :;;ti moclul in care s-a
>rodus leziunea, cum trebuie recunoscuta 9i mai ales
um trebuie reparata.
:ONDITII IN CARE POATE FI LEZATA PAPILA:
- In gastro-duodcncctomiile executate pentru ulcer
luodenal situat la dreapta pediculului hepatic, pe ge­
rnnchiul superior sau la nivclul duudenului II, cumpli­
iat de scleroza, de penetratie in pancreas, ,.Gu de he­
noragie importanta.
- Ulcer calos care rctrage papila cranial (culcdoc
curtat).
- In ulcerele cu evulutie superioara, singerinde,
·oledocul sau canalul Wirsung pot fi interesate de li­
;Htura sprijinita, executata la nivelul arterei care sin­
;ereaza.
- Disectia fetei posterioare a duodenu:ui sub p2-
1etratia ulceroasa in pancreas.
Accidentul survine ori de cite ori nu s-a stabilit in
imp util situatia topografica a papilei, al carei sediu
JOate fi diforit.
in cazurile de dezinsertie papilara, leziunea inte
reseaza atit calea biliara principala cit 'ii canalcle pan­
creatice. Leziurtcci p2pilei, a cailor cxcretorii pcmcrect­
tice sctu bilictre trebuie recunoscute intrctopercttor.
Canalul lui Santorini, afluent al canalului pancrea­
tic principal (Wirsung), poate fi interesat in exerezele
dificile la nivelul fetei posterioare a duodenului, in do­
rinta de i::i obtinc conditii mai bune pentru suL1n bnn­
tului duodenal.
Integritatca papilci 9i a celur :3 canale trebuie pa.s­
trata intotdeauna, in cazurile do ulcere cu localizare
topografica 9i stadiu cvolutiv care ridica probleme di­
ficile de disectie.
Scurgerea anormala de bila, fie dupa inchidere:1
bontului duodenal, fie dupa anastomoza cu stomacul,
impune desfacerca suturilur, 9i contrulul direct al inte ..
gritatii ca.ii biliare principale.
Scurgerea de lichid clar, la nivclul locului uncle
duudenul a fost separat de pancnx:is, este scmnul sec­
tiunii canalului lui Santorini sau chiar a canalului lui
Wirsung.
Absenta scurgerii de lichid pancreatic nu confera o
certitudine absoluta in ceea ce prive9te integritatea pcl­
pilei sau a colcdocului care au putut fi lezate 'ii li­
gaturate in cazul unei disectii dificilc.
Pentru stabilirca diagnosticului de certitudine sc
impune aspiratia continutului duodenal, injectorea de
albastru de metilcn in vc,dcula biliara, 9i urmarirea
scurgerii la nivelul duodenului, colangiogrd'o transve­
z'culara, sau chiar cateterizarca ca.ii biliarc principal<::
printr-o coledocutomic sl1praduodcnala.
Leziunea cailor biliarc sau pancreaticc impune de
asemenca o foarte atenta examinare a tr-an9ei de sepa.
rare duodenu-pancreatica. In cazul cind se observa o
picatura de lichid clar la acest nivel, se recomanda ca­
teterizarea cu o sunda subtirc a c-:malului re,)pectiv 9i
exccutarca unei pancroatografii. Prin accastf1 explorar�·
se poate stabili claca cste vorba de canalul lui S,rnto­
rini, ce teritoriu de drenaj arc acest canal sau claca a
fost interesat canalul principal (Wirsung).
Uneori dezinsertia papilei poatc sa se prczinte sub
forma unui defect al integrita1ii peretelui duodenal
decelabila la inspectia atcnta cndoluminclla a bontului
duodenal disecat.
MOD UL DE REZOL V ARE
A DEZINSERTIEI PAPILARE
Pentru rezolvi::trea acestui accident intraoperator au
fost imaginate numeroasc procedec operatorii in raport
cu situatia locala.
l. Tehnica Santy �i Duroux consta in acoperirea
cu duodenul a orifidilor bilio-·pancreatice. Odata acci­
dentul recunoscut,. se va pastra cit mai mult din pe­
retele anterior al duodenului. Leziunea survenind in
ulcerele situ,ate pe peretele posterior al duodenului, pe-­
retele anterior ramine liber 9i e de buna calitate. Cind
bontul duodenal este prea scurt pentru cc\ sa acopere
regiunea papilara, se rccomanda mobilizarea margh1ii
interne a duudenului pina la gcnunchiul inferior, prin
manevra Kocher.
Se fixeaxa peretele posterior i::il duodenului in ci­
teva fire izolate la pancreas, sub sediul lcziunii canali­
culare (fig. 4-39). Lamboul croit din peretele anterior
al duodenului va acoperi zona denudata de la nivelul
p:mcreasului, fiind suturat la capsula pancreatica in­
gro9ata prin inflamatia generata de evolutia ulcerului.
Sutura duodcno-pancreatica va fi executata cu fire
separate intr-un plan sau in cloua.
 unala corecta �sindrom post�prandial precoce, tulbu­
i metaiboUce etc.), sint considerate in general ca mai
cvente, in raport cu rezectia cu anastomoza gastro­
:idenala; diferentele nu sint insa de asemenea natura
:it sa se considere rezectia cu A.G.J. condamnabila 9i,
ramine O metoda folosita.
0 parte din bolnavii care prezinta complicatii post-
2ratorii imediate (staza gastrica, dezunirea bontului
odenal, ocluzie precoce) sau ,suferinte tardive (eva­
are gastrica defectuoasa, sindrom de ansa aferenta,
luzii etc.), au o evolutie nefavorabila datorita unei
ficiente tehnice la nivelul gurii de anastomoza; de
2ea, aceasta trebuie facuta cu o deosebita acuratete.
Q:)Anastomoza gastro-jejunala se executa intre
m9a-:clJ'tsectiune gastrica 9i prima ansa jejunala, de
eferinta termino-lateral, pe o linie cu directie oblica
sens cranio-caudal de la dreapta la stinga, de la mica
rbura (cranial) la marea curbura (caudal) 9i se pozi­
meaza de preferinta posterior fata de mezocolon, sub-
2zocolic (anastomoza tranismezocolica posterioara).
Procedeul Reichel-Polya: ,�
._ Qura de anastomoza gastro-jejunala se executa
! toata fran9a de se,ctiune gastrica (fig. 4-71); gura de
1astomoza se plaseaza transmezocolic posterior.

Fig. 4-72. - Identificarea unghiului duodeno-jejunal i;;i a pri­

mei anse jejunale.

Fig. 4-71. - Procedeul Reichel-Polya: orienta­

rea gurii de anastomoza i;;i a bre9ei mezocolice
(linie intrerupta).

,,,,.... Dupa efectuarea timpului de rezectie, se ridica

nezocolonul transvers 9i se identifica unghiul duode-
10-jejunal 9i prima ansa jejunala; identificarea se im­
mne inaintea altor manevre pentru anastomoza, pen­
;ru ca daca conditii locale particulare impiedica utiliza­
rea ei (ansa fixata), s, e renunta la acest tip de anasto­
noza ,(fig. 4-72).
·=-- In continuare, cu mezocolonul transvers ridicat,
prin transparenta se recunoa9te, la stinga arterei colice
medii, zona avasculara 9i arcada colica. In zona avascu­
lara se. efectueaza O bre9a, de preferinta cu directie an­
teroposterioara, C&re insa Va pastra O distanta de 1,5 cm
de arcada colica si de radacina mezocolonului. Daca
bre9a ,pare insuficient de mare pentru a cuprinde cir­
cumferinta stomacului si ar determina deci o relativa
strangula�e, se poate largi in sens transver,sal, cu aten­ Fig. 4-73. - Directia deschiderii mezocolonului transvers
tie, pentru a nu leza vasele colice medii 9i arcada co­ (linia intrerupta plina) r;;i posibilitatea de largire late­
lica; vase mid sectionate necesita hemostaza (fig. 4-73). rala a bre�ei.
Bre9a poate avea 9i alta orientare in raport cu topogra­
fia ariei avasculare.
Bresa mezocolica nu se confectioneaza niciodata la
dreapt� arterei colice medii, pentr{i ca arcul pe care il
formeaza vasele colice medii poate cuda ansa eferenta
9i stinjene9te evacuarea gastrica (fig. 4-74).
Fig. 4-74. - Strangularea ansei aferente prin plasarea
bref!ei la dreapta arterei colice medii.
Daca mezocolonul este ingro9at prin tesut gras abun­
dent 9i nu ,se repereaza vasele colice, se poate incerca,
cu mare atentie, deschiderea ,celor rdoua foite ale me­
zocolonului transver,s (craniala 9i caudala) 9i identifica­
rea vaselor; manevra este insa periculoasa.
Daca un vas colic a fost sectionat, se va urmari vas­
cularizatia colonului: in cazul' unei ischernii, rezectia
segment�lui de colon rdevascularizat este preferablla
exteriorizarii colonului cu vascularizatie indoielnica.
- Bre9a mezocolica se fixeaza initial la fata poste­
rioara a stomacului. Se rastoarna cranial segmentul de
stomac eliberat 9i se exp , une fata lui posterioara. in
principiu, se apreciaza viitoarea linie de anastomoza
(deci de sectiune a stomacului); cu fire separate, care
trebuie sa cuprinda ambele foite ale mezocolonului, se
fixeaza apoi buza posterioara a bre9ei la nivelul rnicii
curburi, a marii curburi 9i apoi ii zona intermediara,
pe fata posterioara a stomacului 11line expusa (trebuie
evitate plicaturile) la 2-2,5 cm de linia viitoarei anas­
tomoze, firele pastrind distanta de 1-2 om pentru a
preveni hernii ale intestinului subtire (fig. 4-75). In
fixarea bresei se va tine :seama de orientarea anasto­
mozei; abat�rea de la 'aceasta regula va avea ca urmari
schimbarea directiei anastomozei. 0 fixare pe o linie
progresiva putin �ai indepartata de linia viitoarei anas­
tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o gre-
9eala, ci dimpotriva, in ace,st mod s, e asigura O mai
buna verticalizare a gurii de anastomoza.
Nu trebuie urmarita o anumita orientare in fixarea
bre9ei (de exemplu rnarginea stinga a bre9ei la fata pos­
terioara a stomacului); modul de fixare a bre9ei :se va
alege in a9a fel incit sa nu se produca modificari de
pozitie ale :stomacului, torsiuni, plicaturi etc.; de pre­
ferinta, buza posterioara a bre9ei se fixeaza la fata pos­
terioara a stomacului.
Fig. 4-75. - Fixarea buzei posterioare a bre�ei la fa1;a poste­
rioara a stomacului.
Daca mezocolonul nu permite efectuarea bre9ei in
bune conditiuni (mezocolon scurt, prea incarcat adipos,
zona avasculara cu suprafata redusa etc.) se va renunta
la acest procedeu, pentru ca accidentele intraoperatorii
(leziuni ale vaselor colice) sau confectionarea unei bre�e
defectuoase (pozitie vicioasa a stomacului, stomac pli­
caturat, bre9a insuficient fixata 9i angajare de anse
etc.) au urmari mai grave decit ale unei anastomoze
precolice (daca anastomoza gastro-duodenala nu este
posibila).
Se aplica segmentul gastric al pensei de anastomoza
imediat distal de zona de fixare a bre9ei 9i cranial, la
eel putin 2 cm de linia stabilita pentru viitoarea anas­
tomoza, paralel cu aceasta; pensa nu trebuie sa cuprin­
da pediculii vasculari (coronar 9i marea curbura) mai
ales la bolnavii, gra9i, pentru ca prinderea stomacului
in pensa nu va fi suficient de ferma; acest fapt va
atrage singerare 9i eventual chiar lunecarea stomacu­
lui din pensa (fig. 4-76). Toate manevrele pe stomac
amintite acum (fixarea bre9ei, aplicarea pensei) sint
mult u9urate de o buna golire a stomacului cu o sonda
introdusa per operator.
- Prin ·bre9a mezocolica sau printr-o noua mobili­
zare a colonului si a mezoco1onului transvers, se recu­
noa9te inca odatEi unghiul duodeno-jejunal 9i prima
ansa jejunala libera, care se mobilizeaza supramezocolic
prin bre9a (fig. 4-77 9i 4-78); anastomoza se executa
supramezocolic 9i se pozitioneaza ulterior submezocolic.
Se repereaza segrnentul de ansa jejunala pentru vii­
toarea anastomoza, se expune cu doua pense fara dinti
9i se aplica segmentul intestinal al pensei, indeplinin­
du-se urmatoarele conditiuni:
a. Segmentul dintre unghiul duodeno-jejunal 9i sto­
mac (viitoarea ansa aferenta) se va pozitiona la mica
curbura, pastrindu-se intre unghiul duodeno-jejunal 9i
mica curbura o lungime de intestin astfel potrivita incit
sa evite O ansa aferenta prea lunga (cauza de suferinte
ale ansei iiferente) sau prea scurta (pentru a nu trac-
 poate face cu fire foarte subtiri 9i material resorba­
l, trecute la nivelul stratului muscular sectionat (vezi
stro-enteroanastomoza) (fig. 4-84).
Fig. 4-84. - Hemostaza vaselor submucoase.
Se sectioneaza mucoasa, lasind lm foarte mic ex­
s fata de sero-musculara; excesul mare de mucoasa
ice la surplus de mucoasa in sutura, urmata de sto­
ita 9i tulburari de evacuare gastrica. Jejunul se sec­
meaza pe versantul intern al marginii antimezoste­
ce, pe aceea9i lungime cu stomacul (fig. 4-85).
Fig. 4-85. - Dcschiderea stomacului �i a intestinului.
Daca tran9a jejunala este prca scurta la extremi­
.ti, deci la orificiile aferentei 9i eferentei, anastomoza
' va confectiona cu dificultate 9i cu posibilitatea de in-
1stare. Se executa, incepind cu tran9a posterioara, o
1tura care cuprinde toate straturile intestinului 9i sto­
.acului (fig. 4-86), cu fir subtire resorbabil, continuu 9i
11piedicat, pentru o mai buna etan9eitate 9i hemostaza;
i;c1tul
. anterior poate fi executat eversant sau inver­
mt (vezi gastro-enteroanastomoza), avind grija de a
u ,,agata" din sutura posterioara (fig. 4-87).
Fio. 4-86. - Sutura totala pustcrioarii.
Daca la extrcmitatea efcrenta a gurii, sutura nu sc
desfa9oara corect (tran9a gastrica 9i jejunala nu SC CO­
opteaza in cele mai bune conditiuni), cind se abordeaza
aceasta zona ,,cheie" a gurii (zona de evacuarc gastri­
ca), este recomandabil sa se elibcrcze stomacul 9 i intes­
tinul de pcnse, pentru a corccta dcfcctele de pozitie
ale segmentelor de anastomoza (prin completarea inci­
zici jejunului, de cxcmplu, dadt a fost prca mica, sau
prin altc proceclee).
Fir;. 4-87. - Sutura totala anterio/'1rii.
Dupa efectuarea suturii totalc, sc indeparteaza pen­
sele de anastomoza 9i se efectueaza in continuare stra­
tul sero-muscular anterior cu firul neresorbabil, nein­
trerupt, fara execs de material gastric 9i intestinal
(fig. 4-88). Pcntru a evita ingustarea orificiului efercnt,
prin aglomcrarca capctclor de sutura, s-a propus ca
firul continuu total sa sc inceapa de la mijlocul stra­
tului posterior, in ambele sensuri, 9i deci sa se termine
la mijlocul stratului anterior.
La nivelul micii curburi se recomanda o ascensio­
nare cu 1-2 cm a ansei afercnte pc mica curbura, prin
plasarea unor puncte suplimentare, accstea evitind an­
gularea ansei la aocst nivcl 9i deci tulburarile de eva-­
cuare (fig. 4-89); un execs de ascensionare insa poate
9i cl erect o angulan• (fig. 4-90).
 Fig. 4-94. - Examen baritat. Anastomoza
gastro-jejunala defectuoasa: ansa aferenta
lunga, gura orizontala, pseudodiverticul
prin exces de intestin la nivelul anasto­
mozei, ansa aferenta ,,agatata" la mezo-
colon.

joni, cu acelea�i consecinte; daca sutura se face cu

puncte apropiate se realizeaza 9i o buna hemostaza,
hemostaza submucoasa nemaifiind necesara (fig. 4-99).
Fig. 4-92 .. - C0ntrolul digital al gurii de anastomozi L Se rnobilizeaza zona de anastornoza prin bre9a me­
zocolica, pozitionindu-se submezocolic (transmezocolic
posterioara fata de colon 9i mezocolon) 9i se fixeaza
segmentul anterior al bre�ei pe fata anterioara a sto­
rnacului (fig. 4-100). Se va acorda atentie la extremitati,
mica 9i rnarea curbura, unde bre9a trebuie sa fie foarte
corect fixata, pentru ca desprinderea bre�ei 9i luneca­
rea ei va putea produce obstacole pe ansa aferenta sau
pe cea eferenta (fig. 4-101).
Bre9a va fi fixata la egala distanta de anastomoza
in raport cu tran9a posterioara; daca este fixata rnult
prea cranial, va deterrnina o torsiune a gurii 9i defect
de evacuare. Nici orientarea liniei de fixare a bre9ei pe
stomac, prea cranial pe rnarea curbura fata de mica
curbura, nu trebuie sa fie excesiva, pentru ca vertica­
lizeaza prea mult gura 9i poate angula ansa aferenta
(fig. 4-102). In desfa�urarea tehnicii de anastomoza se
va avea in vedere permanent ca executia defectuoasa a
bre9ei poate fi cauza multor tulburari (fig. 4-103). Prin­
tr-o mobilizare craniala a colonului 9i a mezocolonului
transvers, se poate controla corectitudinea pozitiei gurii
de anastomoza.

Fig. 4-93. - Radiografie gastrojejuna­

la: stcnoza la nivelul ansei eferente,
prin defect de sutura.

Fig. 4-95. - Raporturlle dintrc straturile sero­

muscular �i total:
A. - corect; B. - incorect: distanta mare dintre stra­
turi crceaza strca�in8. iri lu1ncn.
 Fig. 4-123. -· Rezeci,ia conului mucos deasupra bursei de in­
Fig. 4-120. - Pentru u:;;urarea disectiei mucoas21 m profunzi­ chidere.
me, se executa doua incizii de o parte $i de cealalta a conului
musculo-seros: liniile punctate.
Modalitati de inchidere a bontului gastric musculo
seros:
- Inchiderea trebuie facuta fa.id a lasa spatii moar
te intre firele de sutura.
- Bontul musculo-seros trebuie sa aiba o buna vas
cularizatie care trebuie respectata in timpul de schele
tizare al marii 9i midi curburi gastrice.
- Conul musculo-seros poate fi insailat in interio
rul sau cu fire circulare suprapuse. Excizia partiala
excesului de segment musculo-seros. Tran9a restanta s
sutureaza cu fire separate de in sau nylon (fig. 4-12�
4-125).

Fig. 4-121. - Rasturnarea in deg2t de manu:1a a

conului musculo-seros pune in evidenta sfincterul
:;;i u�ureaza disectia mucoasei sub pilor.
;

Fig. 4-124. - Fire circulare trecute in interiorul co­

nului musculo-seros;
. in profunzime, sub pilor, se re-
marca sutura tran:;;ei mucoasei.

Inchiderea bontului prin crearea a doua lambm

din peretele bontului gastric ramas dupa jupuirea m
coasei. Se practica cite o incizie pe marginea supe
oara si inferioara a conului musculo-seros al bontu:
gastri�, pina in imediata apropiere a locului de sutu
al mucoasei. In urma acestor incizii se creeaza do
lambouri musculo-seroase. Lamboul inferior este scl
tat 9i suturat peste bontul ligaturii mucoasei la fata i
terna a lamboului superior, creind o acoperire co:
pleta. Lamboul superior va fi suturat cu fire separ,
pe fata anterioara a duodenului acoperind in intregi1
bontul restant (fig. 4-126).
Prin aceasta tehnica se realizeaza o dubla acoper
Fig. 4-122. - Ligatura in bursa a conului mucos. a bontului duodenal. 0 atentie deosebita trebuie ac,
/iii
 Fig. 4-162. - In continuare se pune in evi­
denta foita- profunda a micului epiploon
dinapoia esofagului, care va fi incizata (lini2
punctata) sectionindu-se ramul proximal din
vagul posterior.

Fig. 4-163. - Sectiunea tesutului periesofagian

ancorat cu () pensa.

Fiq. 5-5. - Hadiografie gastric'!: ulcer gigant perfo­
rat in pancreas 9i pc fa1,a inferioara a fi catului.
Fiq. ii-5 a. - Ulcer gastric gigant, dezvoltat pc fai;a
posterioara, cu stcnoza medio-gastrica.
Uneori ulcerul poate avea aderente puternke la
fata inferioara a ficatului (ulcer perforat acoperit)
(fig. 5-6).
Constant exista o infiltratie inflamatorie la nivelul
arterei coronare, uneori la qJiginea-:§.a..Jnainte de a in­
treprinde orice gest operator ;=se1mpune ca prin explo-
Fi(]. 5-6. - Ulcer gastric pcrfon1t in pancreas, penectrant pe
fai;a inferioara a ficatului; stenoza pari;iala rnedio-gastrica se­
cundara ulcerului; linia punctata delimiteaza lcziunca ulceroasii.
rare sa se precizeze i5cdi11L1,1Jc.e.r:clui in raport cu cardia.
Se va introduce un tub Fauchet 1:n stomac pentru a
marcasituatia cardiei in raporl cu ulcerul. Craterul u}::
ceros poate fi palpat indirect cu indexul miinii dr�te,
prin invaginarea · peretelui anterior ·al stomacului. Ma­
nevra de explorare devine mai w;;oara dupa scctiunea
distala a stomacului, urmata de bascularea craniala a
bontului gastric.
In situatiile in care acest raport nu poate fi precizat
prin manevrele descrise mai sus, se va practica o gas­
trotomie la nivelul peretelui anterior al stomacului,
ceea ce permite o foarte corecta explorare endogastrica
a ulcerului in raport cu cardia reperata de tubul Fau­
chet. Biopsie ::;;i examen extemporaneu. Se vor pre­
lcva :1-4 fragmente din marginea ulcera1;iei (fig.
5-7).
Scheletizarea marii curburi cu respcctarea irigatiei
gastrosplenice �i sectiunea duodenului, nu ridica pro­
bleme deosebite. Situatia inalta a µlcerului impune sec­
tionarca micii curburi deasupra arterei coronare, de
uncle reiese necesitatea ligaturii arterei la origi­
nea sa.
Prin ridtc::_c1rea Q.QD.iumi-gm;trie-1nai:ttle4-in-Sus.,,_s.e
va pune in evidenta coarda arterei coronare la njyelul
careia, prin disectie din aproape in aproape, se va
ajunge la originca ei din trunchiul celiac.
terei coronare la origine asigura o foart�una he­
E?.�
mostaza a micii curburi. fe:r:£.telc posterior al stomacu­
lui va fi incizat de jur imprejurul ulceratiei pe cale pos­
terioara �i sub controlul digital intragastric. Hemostaza
clin aproapc in aproape (fig. 5-8). Dupa separarea le­
ziunii ulceroase, refacerea micii curburi, rezectia gas-
tual leza calea biliara principala. De accea, la
acest nivel, firele de sutura vor fi trecute dinaun­
tru in afara, cu nodul in lumenul digestiv. Restul
firelor de sutura sint trecutc extramucos 9i inno­
date in afara.
Pentru a evita strimtoarea anastomozei prin punc-'­
tele de sutura, este recomandabil ca insai�area 9i inno­
darea firelor sa fie facuta mcntinindu-se in tensiune
permanenta firele de reper la capatul de sus 9i de jos
(vezi fig. 6-3).
Se asociaza vagotomia tronculara, iar tratamentul
peritonitei se executa conform celor mentionate mai
SUS.
6.2.
ULCERUL SiNGERiND
Diagnosticul de hemoragie
digestiva superioara de origine ulceroasa poate fi sta­
bilit, in situatH diferite, dupa cum urmeaza:
- prin examen clinic, anamncza, istoricul sufe­
rlntei;
- existenta ulcerului gastric sau duodenal confir­
mata de examcnul radiologic, inainte de a surveni he­
moragia;
- examenul radiologic baritat executat de urgenta,
in plina hemoragie, da rezultate pozitive in 60-700/o
din cazuri;
fibro-gastroscopia poate preciza sediul hemora­
giei 9i morfologia ulcerului; la fel arteriografia selec­
tiva1;
- laparatomia exp�oratorie.
Indica1ia interventiei chirurgicale este in functie de
abundenta hemoragiei, continuarea singerarii 9i de re­
zultatul unei rcanimari corecte:
a. In caz de hcmoragie masiva se va interveni de ur­
genta dupa O scurta reanimare facuta in mediul chi­
rurgical.
b. Interventia chirurgicala de urgenta este indicata
in cazurile repetarii hemoragiei in primele ore sau zile.
c. Continuarea singerarii obiectivata prin prczenta
de singe ro9u exteriorizat prin sonda de drenaj gas­
tric, impune interventia de urgenta. At e n tie: sonda
nazogastrica. ne poate induce in eroare in cazul in care
stomacul este plin cu cheaguri sau in cazurile cind sin­
gerarea masiv(i i:;i are sursa la nivelul duodenului, faro.
reflux gastric.
Intrucit evolutia hemoragiei digestive de origine ul­
ccroasa este mult mai imprevizibila, bolnavii trebuie sa
fie internati in serviciile de chirurgie 9i urmariti in­
deaproape de chirurg 9i anestezist-reanimator, prin
toate mijloacele clinicc 9i de laborator privind echilibra­
rea hemodinamic[1.
Interventia chirurgicala are drept scop pe de o parte
hemostaza, iar pe de alta parte tratamentul bolii de
fond, adica a ulcerului. Tactica 9i tehnica operatorie
sint diferentiate in functie de sediul 9i de forma anato­
mo-patologica a ulcerului.
A. TEHNICA HEMOSTAZEI DIRECTE,
VAGOTOMIE, PILOROPLASTIE
ln cazul in care la explorarea directa intraoperatorie
nu se depisteaza sediul ulcerului, se va practica o gas­
trotomie verticala inalta, la nivelul corpului gastric, ce
permite o explorare completa intragastrica 9i la nivelul
cardiei. In cazul cind aceasta explorare ramine nega-
96
C. ULCERELE GASTRICE PERFORATE
In ulccrele gastrice perforate se poatc executa exci
zia partiala a ulcerului, piloroplastie 9i vagotomie. Ex
cizia ulcerului gastric se face cu dificultate la nivell
micii curburi, datorita conexiunilor vasculare. De acee,
in asemenea situatii estc de prefcrat rezectia.
D. REZECTIA GASTRICA
Rezectia gastrica in perforatia ulcerelor duodenal
sau gastrice i9i gase9te indicatia in functie de starea gc
nerala a bolnavului, timpul scurs de la perforatic pin
la interventie. In ulcerul perforat, cu hemoragie, rezcc
tia gastrica este operatia de electie.
tiva, se va executa o incizie in axul bulbului duodena
depa9ind cranial pilorul.
Ulcerul duodenal care produce o singerare masi,
este situat de obicei pe peretele posterior al duodem
lui, cu fistula vasculara prin eroziunea arterei gastr<
duodenale, a arterei pilorice sau a arterei pancrcaticc
duodenalc superioare. Prin duodenotomie longitudina:
se ajunge direct la nivelul ulceratiei.
Pot exista mai multe situatu:
a. Singerarea in jet din fundul ulceratiei, care n
poate fi oprita prin pensarea directa a arterei, datori1
tesutului de scleroza. Comprimarea intre policele 9i ir
dexul miinii stingi a arterei gastro-duodenale, permit,
sub aspiratie continua, executarea hemostazei prin ir
sailare in ,,X" a uneia sau a doua fire de nylon subtir
(dubla ligatura), trecute prin peretele scleros al ulc(
rului (fig. 6-4).
In cazul cind aceasta sutura directa nu poate fi ex(
cutata, se va proceda la ligatura arterei gastro-duod(
nale la origine. Hemostaza temporara compresiva, prir
tr-o compresa sau me9a care tamponeaza fundul ulc(
rului, u9ureaza disectia arterei gastro-duodenale la or
gine, adica la nivelul marginii inferioare a arterei he
patice. Artera gastro-duodenala se desprinde din arte1
hepatica in portiunea ei supraduodenala. Este neces,
sa se puna in evidenta artera hcpatica la nivelul treim
inferioare a micului epiploon 9i apoi, prin disectie di
aproape in aproape, se va identifica pe marginea ei iI
ferioara in portiunea supraduodenala, artera gastri
duodenala care coboara intre portiunea fixa 9i mobi
a duodenului pe fata sa posterioara. Ligatura arter
gastro-duodenale va fi plasata la 1 cm de emergenta
din artera hepatica. Dupa ligatura arterei gastro-drn
denale, mai poate persista o singerare redusa in fund1
ulcerului, provenita din anastomozele cu artere din ai
cada pancreatico-duodenala. In accasta situatie, sutrn
directa complementara la nivelul ulcerului ie impur
(fig. 6-5).
Nu sc constata singerare la nivelul ulcerului datori
unui cheag ce acopera fistula vasculara. Singerarea '
jet apare odata ce se 9terge craterul ulceros cu o con
presa. Odata hemostaza realizata, piloro-duodenotom
va fi inchisa transversal cu fire separate extramucoas
Se va asocia vagotomia tronculara, sonda nazogastric
de drcnaj 9i drenajul subhepatic prin tub de cauciu
cxteriorizat prin contraincizie in flancul drept. Dae
ulcerul este situat pe fata anterioara a duodenului, ,
fi excizat 9i se va executa o piloroplastie de tip Jud,
cu vagotomie tronculara.
b. In ulcerele gastrice situate in imediata vccini
tate a cardiei, in care conditiile generale ale bolnav1
 7.
CHIRURGIA TU
7.1.
GENERAUTATI
Tratamentul chirurgical al
tumorilor malignc indicat in egalii miisurii in adenocar­
cinoame 9i in neoplasmele cu altc forme histologice
(sarcoamc, limfoame), cuprinde rezectiile radicale sau
pcilcative 9i derivatiile palcative.
Rezectiile radicale urmiiresc:
a) Indepiirtarea stomacului cu tumora si o zonii de
securitate oncologica de 7-10 cm, proximaia sau1/9i dis­
tala tumorii (in functic de localizarea neoplasmului),
:wnii la limita careia, in general, extensia infiltratiei
neoplazicc pcritumoralc din peretele gastric estc ab­
sentii;
b) Indepartarea grupelor ganglionare care primcsc
vasele eferente limfatice din tumorii.
In realitate, radicalitatea chirurgicalii nu corespunde
intotdeauna radicalitatii oncologice; pe de o parte, pen­
tru ca posibilitatile de evidare ale teritoriului limfatic
eferent sint limitate tchnic chiar prin metodele cele mai
,,radicale" 9i, pe de alta parte, pentru ca pot exista me­
tastazc; ganglionare sau visccrale nedepistate prin mijloa­
cele clinice 9i paraclinice preoperatorii 9i nici prin ex­
plorarea peroperatorie. Chirurgia tumorilor maligne gas­
trice se orienteaza dupii datele de anatomie a limfati­
celor eferente zonei tumoralc; conexiunile limfatice la
nivelul stomacului 9i dirijarea curentului limfatic pe
cai 9i spre grupe ganglionare care nu se suprapun date­
lor de anatomic (mai ales daca curentul limfatic este de­
viat de obstacolul realizat de un grup ganglionar inva­
dat de metastaze) confera insii chirurgiei de teritoriu
limfatic, un mare grad de relativitate. Faptul ca inter­
ventiile radicale, sint, intr-o bunii masura, interventii
cu intentie radicala, dar paleative din punct' de vedere
oncologic, este confirmat 9i de rezultatele la distanta, in
general nesatisfacatoare.
Rezectiile paleative urmaresc indcpiirtarea segmen­
tului de stomac pc care este localizata tumora, fara evi­
darea teritoriului ganglionar. Ele sint indicate:
a) la bolnavii la care conditiile generale (virsta, boli
asociate), nu permit efcctuarea unei rezectii radicale,
operatic cu rise crescut;
b) cind metastazele la distanta (hepatice, ganglionare
mezenterice) fac imposibila o rezectic de tip radical.
Ele au ca scop indcpartarea tumorii, sursa de pier­
derc sanguina 9 i proteica, zona septica c:,i reducerea
mcsci tumoralc neoplazice.
Haporturile dintre rczectiile radicale 9i paleative,
prccum 9i incadrarca corecta a unei interventii, ca ra­
dicala sau paleativa, sint dificil de definit. 0 rezectie de
tip radical poate sa nu includii metastaze ganglionare
sau viscerale cunoscute (metastaza hepatica, metastaze
in ganglionii radacinii mezenterului) 9i este paleativii din
punct de vedcrc oncologic; operatia este in realitate o
rezectie radicala, cu tesut neoplazic restant cunoscut.
Aceasta nu inseamna ca indicatiile interventiilor ra­
dicale urmeaza a fi restrinse. Dimpotrivii, cuno;cind va­
loarea interventiilor care reduc masa tumoralii 9i care
11*
RILOR GASTRICE MALIGNE
dau posibilitate reactiilor organismului (imunologice) sa
se desfa9oare cu mai multii eficienta 9i cunoscind apor­
tul pe care il poate avea terapia complexa (iradiere, ci­
tostatice, imunoterapie) asupra tesutului malign restani
c:,i in special asupra unor forme ca limfoamele, indicatiile
rczcctiilor de tip radical, chiar in prezenta de tesut tu­
moral restant cunoscut 9i ale rezectiilor paleative, SE
largesc; obiectivul tratamentului este fie vindecarea.
fie prelungirea duratei de viatii. Aceasta este si ratiu�
nea intervcntiilor extinse complexe care asocia�a la 're­
zectia gastricii radicala sau paleativa, rezectia metasta­
zclor abordabile (mctastaze hepatice unice sau multiple
intr-un teritoriu hepatic limitat), sau rezectia unor or­
gane invadate (pancreas, colon).
Indicatia tipului de interventie se stabile9te in ra­
port cu rezultatul investigatiilor preoperatorii (clinice !{
paraclinice) 9 i al datelor obtinute prin explorarea per­
operatorie.
TIMPUL DE EXPLORARE
Timpul de explorare va _,::onfirma leztlnea 9i va pre
tumoarea g�9i organele vecine..; ficat, vezicula bi-
-·�
ciza intinderea ei la nivelul stomacului, raportul dintn
liara,coton,sp!ma, perete abdominal posterior, organE
retroperitoneale (pancreas, aorta); explorarea continu�
cu examenul ganglionilor rcgionali, grupe:e marii
curburi, subpilorici, ai micii curburi c:,i coronarieni, a,
pediculului hepatic 9i ai celui splenopancreatic; dup�
mobilizarea marelui epiploon, a colonului 9i a mezocolo­
nului, se vor examina: t:!ls'zocolonul care poate fi in­
vadat, gang)ionJ.Ldin riidacina m�nterului,
---·····--··-··"·-
pelvin 9i, la femeie, ovarele.
Pentru a preciza raportul cu pancreasul 9i mezoco­
lonul, poate fi necesara .;Li�earea unei bres..tJD micu:
epiploon, fie crearea unei bre9e in ligamel}l1LLg..l&tro­
�lic, fie o d_ecolare co_loe.piploic4-t::,.a:fµalaI5e mentiona1
ca uncori mobilitatea unei tumori nu exclude o invaziE
concomitenta a pancreasului care poate deveni relati\
mobil la bolnavii cu pierderi ponderale importante
;Explorare eratorie se oate com leta cu exa-
me�ran�in ganglionii din aria rezecabili
Sall �§,!JLci....(exemplu: ganglionii din racTircrna me•
zenterului); acest examen contribuie 9i la precizare,
cimpului rezecabil 9i la precizarea tipului de interven­
tie cfectuat (cu sau fara tesut neoplazic restant cunos­
cut). Prin examen extemporaneu sc poate controla �i ni·
velul liniei de sectiune visccralii; identificarea unei in
vazii neoplazice la acest nivel impune extensia rezec
tiei spre tesut neinvadat.
��amenul piesei - macro- �i microscopic - com
pleteaza informatiile obtinute intraapcr._ator: absent:
sau prezeri{a"Infiltratiei neoplazice la linia de sectiuni
a stomacului sau a esofagului, absenta sau prezcnt,
metastazclor in ganglionii tcritoriali extirpati. Aces
99

Fig. 7-20. - Pentru liirgirea cimpului,, ligamentul coronar
sting a fost sectional; expunerea micii curburi sub cardial,
ligatura vaselor eso-cardiotuberozitare �i a ramurilor gastrice
pentru mobiLizarea grupului ganglionar �i pentru degajarea
micii curburi sub cardial, necesarii suturilor.
gestive la un neoplazic. Drenajul lojei subhepatice, al
bontului duodenal $i al spatiului supramezocolic $i pre­
pancreatic sint precautii utile.
I rea coloepiploica la nivelul unghiului sting; se indepar­
Fig. 7-21. - Reprezentarea schematicii a pediculilor sectio­
nati.
VARIANTE
V a rezectiei gastrice (rezec-
a a. e ' ectia gastrica
subtotala pentru neoplasmul antral, nivelul rezectiei
gastrice se limiteaza la nivelul marii curburi in zona
inferioara a ligamentului gastrosplenic, care se elibe­
reaza prin ligatura $i sectiunea vaselor gastroepiploice
stingi $i a unuia sau cfoua din vasele scurte. Deplasarea
craniala a nivelului de rezectie poate fi necesara in
unele forme de neoplasme localizate pe marea curbud.
(sau localizate pe mica curbura, d1:::1r cu infiltratia fe­
telor stomacului spre marea curbura), sau in neoplas­
mele localizate pe fetele stomacului $i care permit pas­
trarea unui segment proximal de stomac; zona de se­
curitate fiind asigurata nu impun, deci, gastrectomia
totala.
�ezectia subtotala inalta are particularitati depen­
dente de anatomia po ulu1 superior gastric, a fornixu­
lui. Polul superior gastric $i fornixul este in parte
extraperitoneal datorita seroasei viscenale care, la ras­
fringerea pe diafragm de pe fata anterioara pe de o
parte $i de pe fata posterioara pe de alta parte (limita
craniala a cavitatii retrogastrice), lasa un teritoriu gas­
tric neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele abdomi­
nal care se extinde de la marginea stinga a esofagului
nina la pediculul splenic $i ligamentul gastro-splenic.
In acest spatiu gastro-frenic, se formeaza densificari
fibroase care-i confera structura de element de sus­
tinere a stomacului. Peritoneul $i densificarile fibroase
formeaza ligamentul denumit eso-gastro-spleno-frenic.
Vascularizatia extremitatii craniale a corpului gas-­
tric $i a fornixului este asigurata de vasele scurte din
epiploonul gastrosplenic dintre care vasele proximale se
distribuie fetei posterioare a fornixului (prima ramura
proximala, numita $i eso-gastro-tuberozitara, i$i are ori­
ginea in artera polara superioara a splinei sau in ar­
tera splenica); 0 ramura din artera diafragmatica
stinga se distribuie la fornix in apropierea oardiei, ra­
m ura cardiala a arterei eso-cardio-tuberozitare, o ra­
mura din artera diafragmatica dreapta care se distri­
buie regiunii cardiale $i, inconstant, artera gastrica
posterioara (ramura din artera splenica). Vasele for­
nixului $i ale regiunii cardiale au anastomoze cu va­
sele esofagului (fig. 7-22).
Pentru a realiza o rezectie gastrica subtotala inalta,
care se extinde eventual pina la fornix (uneori se pas­
treaza in stomac ,,un guler" de 2-3 cm), trebuie tinut
seama de posibilitatea vascularizarii bontului gastric
pastrat.
Daca la ligatura arterei coronare $i a eso-cardio-tu­
berozitarei se asociaza fie ligatura pediculului splenic,
fie sectiunea totala a ligamentului splenogastric, bon­
tul gastric ramine vascularizat de arterele diafragma­
tice $i de ianastomozele cu vasele esofagie.ne. Daca se
elibereaza $i ljgamentul freno-gastri.Q, se poate inter­
cepta $i ramura din diafragmatica stinga destinata for­
nixului.
1n gastrectomia subtotala inalta, controlul vascula­
rizatiei stomacului restant este obligator $i insuficienta
vascularizatiei impune fie o deplasare proximala a re­
zectiei pina intr-un teritoriu gastric bine vascularizat,
fie gastrectomie totala.
In functie de topografia leziunii $i de datele ana­
tomice amintite, gastrectomia subtotala inalta se poate
realiza tehnic sub mai multe forme:
de artarea s linei poate fi necesara din mo­
tive oncologice; acest timp se con m la­
teaza caudal colonul $i mezocolonul, se luxeaza splina
 0 sonda naso-eso-jejunala (sau gastrica 9i duode­
nala) asigura aspiratia 9i ulterior alimentatia.
lnainte de inchiderea diafragmului se pozitioneaza
drenajul abdominal, tuburile fiind plasate in loja sple­
nica 9i la bontul duodenal 9i scoase prin contraincizie.
Se inchide peretele abdominal 9i din rebordul costal
se rezeca 2-3 cm pentru a evita o suprapunere anar­
hica s,i dureroasa a capetelor costale 9i se fixeaza cu
un fir trecut prin cartilaj.
Diafragmul se inchide cu minutiozitate, cu fire se­
parate nerezorbabile, iar la nivelul orificiului prin
care trece ansa sau stomacul, diafragmul se fixeaza cu
puncte separate subtiri nerezorbabile la ansa sau sto­
mac, asigurind ansei un u9or exces in torace pentru a
evita tractiunea in anastomoza.
Drenaj toracic, preferabil cu doua tuburi, unul de-a
lungul cavitatii pleurale in sens vertical, 9i unul de
preferinta supradiafragmatic 9i in vecinatatea anasto­
mozei, -care va fi montat la un sistem de aspiratie con­
tinua. Inchiderea toracelui dupa una din tehnicile cu­
rente.
Drenajul multiplu nu trebuie evitat 9i nu trebuie
considerat ca marturia unei insuficiente chirurgicale;
el simplica evolutia postoperatorie, prevenind compli­
catu ca abcese subfrenice, colectH pleurale primitive
posttoracotomie sau secundare fistulelor.
Variante ale caii de abord. La bolnavii slabi, cu to­
race larg, un chirurg care are practica acestei inter­
ventii poate folosi exclusiv calea toracica 9i frenoto­
mia larga, fara prelungirea abdominala a inciziei.
Necesitatea: de a controla in primul rind operabi­
litatea 9i de a evita o toracofrenotomie exploratorie (cu
urmari mai dificile decit o laparatomie) a dus la optiu­
nea pentru laparatomia: primara cu mai multe posi­
bilitati:
a) laparatomie mediana, rezolvarea timpului abdo­
minal, schimbarea pozitiei bolnavului, toracotomie 9i
rezolvarea timpului toracic cu sau fara sectiunea re­
bordului costal 9i eventual fara sectiunea diafragmului,
folosind toracotomia numai pentru eliberarea esofa­
gului 9i pentru anastomoza;
b) laparatomia oblica de la: linia mediana la rebor­
dul costal sting (similara cu prelungirea abdominala
in toracotomia primara) 9i continuarea prin toracoto­
mie stinga;
c) laparatomia mediana prelungita de la extremi­
tatea craniala prin toracotomie in spatiul VII sau VIII,
intercostal sting;
d) laparatomie transversala prelungita cu toracoto­
mie i:n spatiul VII sau VIII;
e) laparatomie Mayo-Robson pe stinga, asociata
cu toracotomie.
In majoritatea ultimelor cai de acces, laparatomia
este utila 9i pentru explorare 9i eventual pentru efec­
tuarea unor timpi abdominali. Pozitia bolnavului va
fi intermediara intre decubit dorsal 9i lateral (se evita
schimbarea de pozitie), dar accesul in mediastinul pos­
terior este mai putin satisfacator, toracotomia limitin­
du-se la o toracotomie antero-laterala; izolarea esofa­
gului 9i anastomoza se vor face cu mai multa difi­
cultate.
Avlnd in vedere ca atit rezectia esofagiana la dis­
tanta de tumora, in zona de securitate oncologica, cit
si �xecutia suturii in bune conditiuni de vizibilitate,
previne ;omplicatiile imediate ale· suturii (dezuniri) 9i
recidive la nivelul suturii, se considera ca toracotomia
stinga larga, extinsa posterior pina la marginea mu9-
chilor santurilor costo-vertebrale, indeplineste cele
mai bun'e c;nditiuni de expunere ale mediastinului pos­
terior si deci de rezectie esofagiana suficienta 9i de
expune�e pentru o sutura corecta.
Cu scopul de a largi rezectia esofagiana, 9i de a
executa sutura in cele mai bune conditiuni, s-a recurs
9i la laparatomia asociata cu toracotomie dreapta,
aceasta din urma permitind expunerea foarte buna a
esofagului la nivel subaortic.
Variante in extinclerea rezectiei. Nu sint in mod
particular deosebitc de celc ale unei gastrectomii sub­
totale sau totale, cu exceptia poatc a necesitatii rezec­
tiei partiale de diafragm; neoplasmul de pol superior,
de exemplu poate invada diafragmul, fie la nivelul
pilierilor 9i a hiatusului (neoplasm subcardial), fie la
nivelul cupolei (neoplasm al fornixului). Rezectia dia­
fragmului este posibila, se realizeaza dupa frenotomie,
avind posibilitatea unui abord controlat pe ambele fete.
Sutura diafragmului, la inchidere, este in general po­
sibila; rareori, in rezectiile foarte largi, poate fi nece­
sar un petec de material sintetic.
7.2.4.
GASTRECTOMIA POLARA SUPERIOARA
Fiind o rezectie limitata, i9i gase9te indicatia ex­
ceptional de rar, ca interventie radicala in formele
incipiente ale neoplasmului gastric proximal, cu loca­
lizare subcardiala, fara invadare a jonctiunii eso-gas­
trice, in neoplasmele fornixului depistate precoce, in
polipi malignizati ai polului proximal gastric, 9i la care
(eventual sub control bioptic extemporaneu) nu sc ga­
sesc metastaze ganglionare la distanta (ganglionii pilo­
rici, subpilorici, ai marii curburi, in zona antrala, etc.).
Ca rezectie paleativa, in neoplasmele proximale, poate
fi folosita la bolnavi la care gastrectomia totala sau
eso-gastrectomia implica un rise prea mare. A mai fast
indicata 9i in ulcerul subcardial, in hipertensiunea por­
tala presinusoidala, pentru suprimarea zonei hemora­
gice (varice esofagiene 9i gastrice) (fig. 7-71).
- Calea de acces: abdominala, prin laparatomie
xifo-ombilicala, eventual cu prelungire paraxifoidiana
sau cu rezectia xifoidului; pozitia bolnavului este aceea
obi9nuita pentru rezectiile gastrice. In conditiile unui
esofag scurt, a unei jonctiuni esogastrice inalte, se poate
recurge fie la o toracotomie complimentara sau la des­
chiderea diafragmului la nivelul hiatusului (vezi gas­
trectomia totala).
- Explorarea decide asupra oportunitatii interven­
tiei 9i asupra caracterului ei radical sau paleativ.
- Interventia se practicii in general pentru neo­
plasme proximale 9i mai ales ale micii curburi sau ale
fornixului; se incepe cu eliberarea marii curburi de la
punctul de abord al arterei gastro-epiploice stingi la
stomac 9i se continua prin deschiderea ligamentului
gastro-splenic 9i eliberarea fornixului; se poate incepe
9i printr-o decolare colo-epiploica in segmentul sting
al epiploonului. In functie de localizarea neoplasmu­
lui, splina poate fi indepiirtata dupa tehnica descrisa
anterior (vezi rezectia subtotala 9i gastrectomia totala).
Fornixul se elibereaza dupa tchnica dcscrisa la rezcc­
tia subtotala 9i gastrectomia totala.
De la punctul de abord al marii curburi, ligamen­
tul gastrocolic este deschis, pastrindu-se pe stomac
intacta arcada vasculara gastroepiploica; deschiderea
ligamentului gastrocolic se prelunge9te spre pilor pina
la originea arterei gastroepiploice drepte, care ramine
intacta. Se sectioneaza ligamentul gastrohepatic dupa
tehnica cunoscuta 9i la eel putin 6 cm distal de limita
inferioara a tumorii, se sectioneaza elementele vascu­
lare ale micii curburi 9i se degajeaza 2-3 cm ai micii
curburi; artera pilorica este pastrata.
 se evidentiaza singerare din ansa aferenta, dupa o re­
zectie cu �stomoza gastro-jej1mala, este un indiciu
pentru o cauza la nivelul duodenului: ulcer restant, tu­
mora ampulara sau duodenala, singerare din sutura sau
din ligatura duodenului. Absenta sursei de singerare
in zona gastroduodenala, orienteaza diagnosticul spre o
cauza la nivelul intestinului.
Precizarea endoscopica a cauzei sau a zonei in care
se afla sursa de singerare faciliteaza tratamentul chi­
rurgical, orientindu-1 spre o leziune cunoscuta ,;;i evita
explorarea chirurgicala; eventual evita ,;,i reinterven­
tia, daca tratamentul medical adecvat acestei cauze este
eficient.
Hemoragiile cataclismice sau hemoragiile necontro­
late prin tratament medical impun reinterventia 'ii
daca sursa de hemoragie nu a fost precizata preoperator
prin examen endoscopic, explorarea chirurgicala are o
importanta majora. La bolnavii care prezinta melene
(sau la care examenul endoscopic a infirmat o cauza
de hemoragie din zona gastro-duodenala) o explorare
initiala a intestinului subtire este recomandabila.
fo general insa, explorarea incepe cu examenul sto­
macului ,;,i a duodenului (inspectia ,;,i palparea pot de­
cela un ulcer gastric sau duodenal restant sau un
ampulom vaterian) ,;;i este urmata de gastrotomie explo­
ratorie. La stomacul rezecat, gastrotomia se face de pre­
ferinta paralel cu linia de sectiune a stomacului, sufici­
ent de aproape de sutura, pentru a permite examenul
zonei de anastomoza ,;;i pentru a folosi aceasta linie de
sectiune in cazul ca este necesara o rezectie a gurii de
anastomoza; rezectia gurii de anastomoza este necesara
in cazul in care prezinta sursa de singerare prin sutura
nehemostatica; gastrotomia nu se face insa nici prea
aproape de anastomoza, pentru a nu crea zona de sto­
mac devascularizata ,;;i pentru a evita ca sutura gastro­
tomiei sa dauneze gurii de anastomoza.
13.3.
DEZUNIREA SUTURILOR
Este determinata fie de con­
ditiile generale 9i locale dependente de bolnav 9i boala,
fie de tehnica suturii.
Denutritia (stenoza pilorica, neoplasmul gastric,
etc.), bolile asociate (diabet, ateroscleroza), unele con­
ditii locale ca infiltratia inflamatorie a tesuturilor (ulcer
perforat acoperit cu abces), sint citeva exemple dintre
cauzele care pot favoriza dezunirea suturilor, chiar in
conditiile unei tehnici foarte corecte.
Tehnica incorecta se refera la sutura tesuturilor de­
vitalizate de o disectie care intercepteaza' vascularizatia
regionala, sutura intre organe in tensiune, executia
incorecta a suturii (puncte de sutura prea rare sau prea
dese 9i ischemiante, sutura cu mucoasa eversata). Crea­
rea unui obstacol distal de sutura 9i distensia segmen­
tului suturat, poate favoriza dezunirea; exemplu il con­
stituie rezectia gastrica cu G.E.A. 9 i executia defectu­
oasa a anastomozei sau a fixarii bre9ei mezocolice, se
produce obstructia gurii ansei aferente care, prin staza
9i distensie, poate favoriza - sau chiar determina -
dezunirea bontului duodenal. Folosirea unui material
de sutura neadecvat (fir rezorbabil) sau a unui material
de sutura de proasta calitate (reactiv sau compatibil
de a produce reactie inflamatorie sau abcese) poate
constitui o cauza de dezunire.
O complicatie rara care se manifesta ca o dezunire
de sutura, este necroza bontului gastric dupa rezectie,
mai ales dupa rezectia subtotala; aceasta necroza este
determinata de ischemia bontului. Cauzele sint mai
146
Cercetarea sursei de hemoragie dupa _gastrotomie
trebuie facuta intr-o anumita ordine, prin introducer�
unor departatoare in stomac, aspiratia singelui ,;,i eva­
cuarea cheagurilor. In primul rind, se examineaza gura
de anastomoza. Daca ea nu este sursa de singerare, se
cauta a se preciza daca sursa este gastrica sau duode­
nala; in ultima situatie, singele apare din duoden sau
din ansa aferenta. Daca sursa nu este duodenala, se
cauta sistematic stomacul, desfa,;;ut'ind pliurile mucoa­
sei gastrice, pentru ca leziunea poate fi mascata de
pliuri. Se incepe cu expunerea cardiei, a micii curburi,
a fornixului ,;,i a suprafetelor; pentru examinarea co­
recta a fornixului se recurge la manevrele particulare
de expunere a lui (vezi gastrotomia exploratorie). Cind
cauza hemoragiei nu este recunoscuta la nivelul sto­
macului, o duodenotomie exploratorie poate fi necesara
(ulcer, ulceratii acute, ampulom). Explorarea gastrica
se desia9oara cu manevre nebrutale, pentru ca leziunile
instrumentale ale mucoasei, provocate prin manevre
brutale, pot fi interpretate eronat ca surse de hemo­
ragie.
Tactica rezolvarii sursei de hemoragie se adapteaza
in functie de starea bolnavului ,;;i leziune.
Gastrita acuta hemoragica se rezolva prin suturi de
hemostaza, daca ulceratia este unica sau sint prezente
ulceratii multiple in numar redus. In prezenta unor
ulceratii in numar mare, se alege intre vagotomie 9i
gastrectomie totala; prima solutie prezinta riscul reci­
ctivei hemoragiei, cea de a doua riscul unei interventii
mari, in conditii de rise chirurgical crescut.
In singerarea de la nivelul suturii, completarea he­
mostazei prin puncte suplimentare de sutura este de
cele mai multe ori suficienta 9i rar se impune refacerea
anastomozei. In ulcerele gastrice sau duodenale res­
tante, se recurge ori la completarea rezectiei gastrice
sau duodenale, ori la sutura hemostatica.
frecvent dependente de ischemia prin devascularizarE
(exemplu: ligatura arterei coronare la origine asociata
cu ligatura vaselor splenogastrice) 9i mai rar depen­
dente de teren (ateroscleroza cu tromboze vasculare).
Prevenirea dezunirilor de sutura implica mai putin
adoptarea unei anume tehnici de sutura (in unul sau
doua planuri, total sau extramucos), ci mai ales respec­
tarea principiilor unei suturi corecte (in teritoriu binE
vascularizat, fara tractiune, fara obstacol distal de su­
tura ,;;i corectitudine in trecerea firelor).
Conditiile dependente de boala �i bolnav pot fi in
parte influentate (reechilibrare corecta pre-, per- 9i
postoperatorie); unele conditii nu pot fi insa influentate
de terapia medicala (ateroscleroza, proces septic local).
Dezunirile de sutura se manifesta ca peritonite ge­
neralizate sau localizate - sau ca fistule.
PERITONITELE POSTOPERATORII
Peritonitele localizate sau generalizate sint rareori
hematogene sau prin contaminare intraoperatorie. Tot
rare sint 9i peritonitele prin corp strain restant sau
hemoperitoneu postoperator infectat. 0 cauza mai frec­
venta a peritonitei localizate o constituie insuficiento
tratamentului unei peritonite operate - ulcer perfor�t
cu peritonita 9i insuficienta lavajului 9i a drenajului
peritoneal (abces subfrenic, abces pelvin). In evolutia
unei peritonite postoperatorii, trebuie luata in conside­
rare 9i posibilitatea unei cauze independente de actul
ferabila reinterventia pentru asigurarea unei cai de nu­ sibilitatea unui defect al gurii de anastomoza, cu obst3.­
tritie ca: jejunostomia, trecerea unei sonde distal de col la nivelul ansei aferente sau eferente prin defect dE
fistula (sub control direct) sau - evaluind riscurile - in sutura sau de fixare a bre9ei mezocolke, obstacol carE
unele situatii, o noua derivatie (gastro-jejunostomie determina evacuarea continutului duodenal prin fistula
In mod particular, aceasta conditie trebuie suspectati
la bolnavii cu staza gastrica prelungita 9i varsaturi post­
operatorii. Un examen radiologic este util pentru ca e
poate pune in evidenta fie un obstacol la gura anse
eferente, fie un tranzit satisfacator; in aceasta ultimi
conditie, obstacolul poate fi localizat la nivelul anse
aferente 9i deci neevidentiat de examenul radiologic. Ir
perioada postoperatorie precoce 9i in conditiile general1
9i locale la ace9ti bolnavi, corectia gurii de anastomoza
sau refacerea ei prin rezectie iterativa, prezinta riscur
mari 9i rareori ea este permisa de starea bolnavului
Trecerea unei sonde in jejun pentru alimentatie 9i dac;
este posibil a unei sonde de aspiratie in ansa aferent;
sau in bontul duodenal (fistula dirijata), reprezinta so
lutiile care permit depa9irea momentului critic. Corec
tarea gurii de anastomoza se va face ulterior, in con
ditii mai bune generale 9i locale.
Ca 9i in reinterventiile pentru peritonitele prin de
hiscenta suturii, in reinterventiile precoce pentru fis
tule, poate fi utila apozitia.
Intr-o reinterven�ie precoce, alegerea solutiilor Cl
intentie de tratament radical al unei fistule, trebui1
sa aiba in vedere riscul interventiei (operatie de du
rata, manevre in regiunea septica 9i eventualitatea des
chiderii de focare septice, intcrventie pe tesuturi c;
Fig. 13-8. - Fistula cu debit mic dupa troficitate modificata, la bolnavi cu conditii general
vagotomie + antrectomie + anastomo­ precare) 9i riscul unei dezuniri. In cursul laparatomie
za gastro-duodenala; tranzi t digesti v analizindu-se inca o data conditillc locale, oportunitate.
nemodificat; indicatie de alimentatie
per os (radiografie gastro-duodenala).
solutiei care urmare'?te suprimarea fistulei, trebuie bin
justificata 9i uneori limitarea la o solui;ie care sa asigur
nutritia pe cale digestiva 9i clrenajul focarului, poate J
mai utila bolnavului.
dupa rezectie cu anastomoza gastro-duodenala sau dupa
piloroplastie). Pentru indeplinirea acestor obiective se In cursul reinterventiilor precocc pentru dczuniri \
poate recurge la o alta laparatomie (paramediana) daca fistule, pe cit posibil, postoperator (examen baritat sa·
precedenta nu mai este abordabila. cu lipioclol) 9 i peroperator, trebuie cautat un obstacc
- La bolnavul la care conditiile permit corectarea
dehiscentei de sutura, solutiile sint in raport cu metoda
terapeutica precedenta 9i cu localizarea fistulei. In ge­
neral, conditiile refacerii suturii se intilnesc rar: perete
gastric, duodenal 9i jejunal de calitate buna, bine vascu­
larizat 9i netransformat de supuratie, segmente fara
tractiune. Pentru a folosi tesuturi de calitate buna, o
solutie o reprezinta schimbarea metodei de anastomoza:
din piloroplastie, in rezectie gastrka cu gastroentero­
anastomoza; din rezectie gastrica cu gastro-duodeno­
anastomoza, in cazul rezectiilor cu gastro-enteroanasto­
moza, se poate recurge la o noua rezectie.
Fistulele esofagiene secundare vagotomiei, foarte
rare, produse prin leziune directa sau prin devascula­
rizare 9i necroza, fistulele colice 9i fistulele biliare sau
biliopancreatke, nu necesita reinterventie precoce, daca
nu se insotesc de factor septic 9i daca este asigurata nu­
tritia, pentru ca pierderile nu due la denutritie rapid
progresiva. In fistulele esofagiene secundare vagoto­
miei, introducerea unei sonde de alimentatie in duoden
(9i a unei sonde de aspiratie gastrica) sint suficiente
pentru perioada postoperatorie precoce. Fistulele prin
dezunirea unei anastomoze sint grave prin septicitate 9i
datorita reducerii capacitatii de alimentatie 9i, mai rar,
datorita pierderilor de lichide digestive (prin reflux).
Conditii de refacere a anastomozei in reinterventia pre­
coce se intilnesc rar 9i limitarea la o metoda de asigu­
rare a alimentatiei este mai utila (sonda, jejunostomie).
In fistulele bontului duodenal cu pierderi mari, re­
suturarea bontului nu reprezinta o solutie optima, pen­ Fig_ 13-9. -- Fistula oarbii dupii rezectie gastrica in
scara �i anastomo:di gastro-duodenala pentru ul­
tru ca sutura se dezune9te. Pentru fistulele bontului cer subcardial; fistulCt la nivelul extremitatii cra-
duodenal cu pierderi mari, trebuie avuta in vedere po- niale a suturii gastrice; vindecare spontana.
 14.
REINTERVEN:JlllE PENTRU COMPLICAJIILE
TARDIVE DUPA CHIRUR!GIA GASTHICA
Dupa majoritatea interven­
tiilor pe stomac, urmeaza o perioada de adaptare la
noile conditii de functionalitate digestiva create de ac­
tul operator. Suferintele care survin in aceasta perioa­
da postoperatorie imediata trebuie sa fie tratate prin
masuri igieno-dietetice. In general, in conditiile unei
evolutii normale, micile disconforturi se 9terg in de­
curs de citeva luni. Ele nu necesita reinterventii. Su­
ferintele tardive pot fi generate de evolutia in' conti­
nuare a maladiei ulceroase, a unor defecte de tehnici
operatorii sau de lipsa posibilitatii de adaptare sub
forma tulburarilor functionale (Dumping sindrom, sin­
drom de ansa aferenta etc.). De asemenea, suferintele
aparute precoce dar persistente 9i progresive, necesita
reinterventia in timp util. Exemplificam aceste situatii
in cazurile de anastomoze gastro-ileale, de gastrople­
gie ireductibila dupa vagotomie tronculara, stenoza gu­
rii de anastomoza, ocluzia retroanastomotica 9i inva­
ginatia.
Decizia necesitatii reinterventiei nu trebuie luata
decit dupa o foarte corecta investigatie preoperatorie
9i numai dupa ce toate mijloacele de tratament medi­
cal au fost epuizate.
In cazurile reinterventiilor, a9a precum se mentio­
neaza in toate tabelele de apreciere, riscul operator
cre9te. Cre;;terea riscului operator este in functie de
suferinta generata de complicatia postoperatorie pe de
o parte, iar pe de alta parte de dificultatile intraope­
ratorii secundare interventiei primare 9i eventual de
necesitatea unei interventii corectoare complexe.
Pregatirea preoperatorie va fi facuta cu grija deo­
sebita, mai ales in acele suferinte ce pot duce la mo­
dificari importante de homeostazie (fistula gastro-je­
junocolica, sindrom de denutritie etc.).
Nu trebuie sa uitam ca riscul operator cre9te in
cazul cind survine o complicatie acuta pe fondul sufe­
rintei cronice (hemoragie, perforatie).
0 analiza foarte precisa a suferintei premergatoare
primei interventii, a comportamentului postoperator
imediat, a modului cum bolnavul a suportat anestezia,
adesea ne poate furniza date deosebit de importante.
Nu vom decide o reinterventie inainte de a cerceta
protocolul interventiei primare, la nevoie completat
printr-o discutie cu operatorul. A cunoa9te in cele mai
mici detalii ce s-a fa.cut, care a fost aspectul leziunii,
daca au existat intraoperator anumite dificultati sau
incidente, ne poate da o imagine de ansamblu asupra
regiunii operate.
Un aspect negativ il constituie faptul (uneori intil­
nit), al necorespondentei dintre protocolul operator al
primei interventii 9i situatia care se gase9te la rein­
terventie.
Chirurgul ce decide o reinterventie trebuie sa re­
zolve urmatoarele intrebari:
a. ce trebuie facut?
b. cit de mult trebuie fa.cut? (alegerea cu mult dis­
cernamint intre o operatie cu rise major 9i o operatie
cu rise mai mic);
c. cind trebuie facuta reinterventia? (alegerea mo­
mentului eel mai prielnic dupa o pregatire corecta).
Sa nu uitam ca o reinterventie ce nu rezolva in in­
tregime cauzele suferintei bolnavului poate conduce la
o noua reinterventie care i9i dubleaza riscul.
Pentru a raspunde la intrebarile de mai sus chirur­
gul trebuie sa dispuna efectuarea unei foarte corectc
investigatii preoperatorii clinice 9i de laborator, sa po­
sede o pregatire teoretica corespunzatoare ;,i o expe­
rienta personala dobindita in acest domeniu.
0 atare interventie iese din cadrul comun al tehni­
cii operatorii cunoscute, fapt pentru care trebuie pus
un accent deosebit in alegerea echipei operatorii, a
anesteziei si a tuturor conditiilor de confort chirur-
gical. ·
Trebuie sa avem un acces cit mai larg la nivelul
leziunii ce trebuie solutionata, deci se impune o inci­
zie corespunzatoare. Patrunderea in cavitatea perito­
neala poate fi ingreuiata de existenta aderentelor visce­
ro-parietale. Numai dupa o foarte corecta liza a aces­
tora se va introduce departatorul autostatic. Pentru a
executa o explorare corespunzatoare, va trebui ca di­
sectia aderentelor sa fie corect pusa in evidenta, topo­
grafia viscerelor avind ca fir conducator tipul inter­
ventiei primare. Numc1i dupa punerea in evidenta ,,
principalelor rapoarte anatomice, se va trece la explo­
rarea Jeziunii.
Inainte de a decide tactica operatorie, trebuie con­
trolat daca interventia primara a fost executata com­
plet 9i corect.
Rezolvarea sufcrintelor tardive dupa chirurgia gas­
trica impune adoptarea unei tactici operatorii adecvate
In chirurgia gastrica putem fi confruntati cu urma­
toarele situatii:
- suferi;te generate de recidiva ulceroasa;
- suferinte generate de o cauza mecanica secun-
dara interventiei primare;
- suferinte de ordin functional, datorate unei lipse
de adaptare a organismului la noile conditii create de
actul operator.
REINTERVEN'fIILE PENTRU ULCERUL
POSTOPERATOR (ULCERUL PEPTIC
POSTOPERATOR, ULCERUL GURII
DE ANASTOMOZA, ,,STOMAL ULCER").
Frecveni;a ulcerului peptic al gurii de anastomoz;'
este diferita, in functie de procedeul operator utiliza1
9i de urmarirea in timp a bolnavului. In general ulce­
rul peptic survine dupa 5 ani de la interventia pri­
mara. Recidiva este mai frecventa dupa interventi
executate pentru ulcer duodenal, fapt explicabil avinc
in vedere cuno9tin1;ele actuale privind fiziopatologi,
acestei localizari �i separarea ei neta de ulcerul cu lo­
calizare gastrica.
Dupa gastro-enteroanastomoza, recidiva ulceroasi
survine in 40-500/o din cazurile urmarite in timp in­
delungat. Sint cazuri in care recidiva ulceroasa a sur­
venit la 20 sau chiar 30 de ani. Dupa 5 ani, la bolnavi.
ce au avut o interventie de tip Bilroth II, recidiva ul­
ceroasa survine la aproximativ 2,50/o. Se pare ca reci-
 14-13. - Gaslro-cntcroanastomozii transmezoculi­
. ulcer duodenal in evolutie; dupii eliberarea anasto­
mo;,-ei si a stomacului din mczocolon, complcxul anas­
tomotic cstc tras cranial suprarnezocolic, dupii prcala­
bila sectiune a ligamentului gastrocolic.

prin ligaturi separate la nivelul mezenterului cores­
punzator. Refacerea continuitatii intestinale se reali­
zeaza printr-o anastomoza termino-terminala. In con­
tinuare, se rezolva ulcerul duodenal dupa una din po­
sibilitatile mentionate.
Situatii particulare. Cind se decide tratamentul ulce­
rului duodenal cu conservarea integrala a rezervorului
gastric (vagotomie + piloroplastie), sediul anastomozei
va fi excizat, iar defectul de la nivelul stomacului va fi
suturat intr-un plan sau in doua planuri.
In cazul unei anastomoze cu sediul juxta-piloric,
sutura longitudinala a plagii gastrice, dupa excizie,
poate duce la ingustarea regiunii antrale. Pentru a
evita o asemenea situatie, este recomandabil a se exe-
cuta o rezectie de tip antrectomie sau hemigastrecto­
mie asociata vagotomiei tronculare.
Daca se decide o rezectie cu anastomoza gastro-jeju­
nala, sectiunea ansei aferente va fi facuta la 4-6 err
de unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita lasarea une
anse aferente lungi.
In interventiile cu conservarea rezervorului gas­
tric precum 9i in rezectiile cu am=istomoza gastro-duo­
denala, bre9a din mezocolon va fi inchisa.
In anastomozele precolice cu fistula Braun, s-a re
comandat pastrarea tranzitului jejunal la nivelul ana
stomozei jejunale, dupa inchiderea ,capetelor jejunal
proximale. Consideram ca este de preferat suprimare;
anastomozei Braun 9i refacerea continuitatii jejunal,
printr-o anastomoza termino-terminala.

14.2.
ULCERUl ANASTOMOTIC DUPA GASTROmENTEROANASTOMOZA
In conditiile unui ulcer pep­ se impune separarea cu multa atentie 9i cu o heme
tic postoperator survenit dupa o gastro-enteroawasto­ staza perfecta, a marelui epiploon aderent. Uneori est
moza, interventia are drept scop, pe de o parte supri­
marea anastomozei, iar pe de alta parte tratamentul
bolii de fond. Timpul eel mai delicat il reprezinta exe­
reza oanastomozei 9i a ulcerului anastomotic, exereza
ce se face in raport cu tipul de gastro-enteroanasto­
moza preexistent (fig. 14-14).

A. IN ANASTOMOZELE PRECOLICE

Datorita inflamatiei generate 9i intretinute de ul­

cerul anastomotic, se poate gasi marele epiploon in­
flamat :;,i aderent la Geest nivel. In asemenea situaw

Fig. 14-14. - Ulcer peptic dupa gastroenteroanastomozii:

imagine de ansamblu topografic; se vcde ulcerul peptic
pe ansa eferenta, in imediata apropiere a anastomozei.
 Particularitatile tehnice in corectia unor rezectH de 3. Segmentul de ansa jejunala care va fi interpus,
tip Pean sint: va fi prelevat din jejunul proximal 9i mobilizat trans­
mezocolic in etajul superior al abdomenului.
1. Desfiintarea anastomozei gastro-duodenale.
4. Anastomoza segmentului jejunal va fi executata
2. Pregatirea bontului gastric 9i duodenal pentru a in termino-terminal, la nivelul stomacului 9i al duode­
permite interpunerea ansei sau a anselor intestinale, nului.
mobilizate de la nivelul jejenului. 5. Vagotomie tronculara.