' . ' .

'.

Chirurgie laparoscopic ginecologic Principii i tehnici Gheorghe C. Peltecu Copyright 2001, Editura BIC ALL Toate drepturile rezervate Editurii BIC ALL Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii BIC ALL Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii. Copyright 200 Iby BIC ALL AII rights reserved. The distribution of this book outside Romnia, without the written permision of BIC ALL, is strictly prohibited.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale PELTECU,GHEORGHE Chirurgie laparoscopic ginecologic: principii i tehnici / Gheorghe C. Peltecu. - Bucureti: BIC ALL, 2001 200p.; 29,7 cm. - (ALL Medicali) ISBN 973-571-330-6 618

Traducerea capitolelor 11,12,13,15,16,17,18: Dr. Gheorghe Peltecu

Editura BIC ALL:

Bucureti Bd. Timioara nr. 58, sector 6 Tel.: 4022600 4022601 Fax: 4022610 Tel.: 4022620

Departamentul distribuie:

Comenzi la: URL:

comenzi@all.ro http://www.all.ro

Redactor: Ilustraia: Coperta:

Rzvan Petrescu Raluca Baram Prof Dr. Vasile Luca (capitolul 14) Stelian Stanciu

PRINTED IN ROMNIA IMPRIMERIILE MEDIA PRO BRAOV

Confereniar Universitar Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila", Bucureti Spitalul Clinic de Obstetric Ginecologie Filantropia" Bucureti

sub redacia DR. GHEORGHE C. PELTECU

CUVNT

NAINTE
Experiena este o profesoar dificil, pentru c nti d testul i apoi pred lecia." VemonLaw, 1960.

Chirurgia a jucat un rol major n arta vindecrii de-a lungul veacurilor, iar perfecionrile tehnice, alturi de dezvoltarea unor noi idei, au condus la progrese importante. Lum parte, n prezent, la o schimbare revoluionar n chirurgie-aceea a unei adoptri rapide a tehnicilor endoscopice. Endoscopia, desigur, nu este nou prin ea nsi. Ea a fost practicat din timpurile strvechi, pe cnd strmoii notri introduceau instrumente n diferite caviti ale corpului pentru a le inspecta. Utiliznd lumina unei lumnri reflectat de o oglind, n 1807 Bozzini, un obstetrician, a fost capabil s vad interiorul vezicii urinare i al rectului. Descoperirea electricitii i a lentilelor au fcut posibil dezvoltarea primului cistoscop fiabil, iar de atunci chirurgii au adoptat noile tehnologii cum ar fi fibrele optice, miniaturizarea i televiziunea, fcnd posibile tehnicile minimal invazive pe care le avem astzi la ndemn. Dezvoltarea acestor noi metode ne-a pus n faa unor provocri semnificative. Chirurgi cu experien, care au vzut totul", sunt pui n postura de a nva tehnici complet noi i, adesea, de la cei tineri. Noi probleme, dificulti i complicaii care nu au mai fost ntlnite ntr-o "experien" anterioar, sunt ntlnite acum. Platon spunea cndva: nvtura i cunotinele pe care le avem reprezint foarte mult, dar prea puin n comparaie cu ceea ce mai avem de nvat,,. Punerea unui laparoscop, pentru prima dat, n minile unui chirurg cu experien confirm cu uurin aceast afirmaie! Exist probleme legate att de presiunile exercitate de pacient ct i de pia, care i ncurajeaz chiar i pe cei neexperimentai s fac lucruri pentru care nu au pregtire. Din acest motiv, istoria recent a dezvoltrii tehnicilor endoscopice n ginecologie nu a fost una pe dephn fericit, nregistrnd complicaii severe ale pacientelor, inacceptabile n mod normal, puse pe seama curbei de nvare", i chirurgi alergnd s publice n premier" o nou operaie, cu o minim preocupare pentru etica experimentului, aprobarea instituional sau consimmntul pacientei. Iat de ce acest text editat de bunul meu prieten i stimat coleg, Dr Gheorghe Peltecu, este de prim importan. El a cuprins ntreaga imagine, de la istoria endoscopiei, formarea i acreditarea, evaluarea riscului i consimmntul pacientei, la descrierea minuioas i evaluarea celor mai noi tehnici chirurgicale prezentate de cei care au muncit din greu pentru a le stpni i care acum transfer cunotinele lor altora. Acest tratat este important i pentru momentul n care este publicat, acela al unei Romnii n rapid schimbare, unde exist o foame" i o dorin puternic din partea ginecologilor de a nva i stpni aceste tehnici mai noi. Avnd acces la un astfel de text, ei vor fi pe drumul cel bun; i cunoscndu-i bine pe prietenii i colegii mei din Romnia, nu va trece mult pn cnd ei nii vor deveni profesori i promotori de noi idei, pentru c nu exist nimeni de la care s nu ai ceva de nvat i nimeni care s nu poat fi depit" (Baltesar Gracian, 1647).

Maurice J. Webb, M.D. Profesor de Obstetric i Ginecologie Divizia de Chirurgie Ginecologic Clinica Mayo Rochester, Minnesota, SUA Septembrie 2000

FORWARD
Experience is a hard teacher because she gives the test first, the lesson after." VemonLaw, 1960 Surgery has played a major part in the healing arts through the ages and refinements in techniques, together with the development of new ideas, has brought about major advances. We are at present participating in a revolutionary change in surgery-that of the rapid adoption of endoscopic techniques. Endoscopy, of course, is of itself not new. It has been practiced from ancient times, when our forebears inserted instruments into various cavities to inspect them. Using candlelight reflected by mirrors, in 1807 Bozzini, an obstetrician, was able to see into the bladder and rectum. Later that century, the advent of electricity and lenses enabled the development of the first useable cystoscope, and surgeons since then have adopted new technologies such as fiberoptics, miniaturization and television which allow the minimally-invasive techniques we have available today. Development of these new techniques has, however, presented us with signifcant challenges. Experienced surgeons who have seen it all" are now faced with having to leam completely new techniques and often from their juniors. New problems, diffculties and complications are encountered that have not been experienced" before. Plato once said, The leaming and knowledge that we have, is, at the most, but little compared with that of which we are ignorant", and putting a laparoscope, for the first time, in the hands of an experienced surgeon easily confirms this statement! Problems also exist due to patient and marketing pressures, encouraging even the inexperienced to attempt to do things for which they have no training. The recent history of the development of endoscopic techniques in gynecology has, therefore, not been an entirely happy one with severe patient complications that would be unacceptable normally being just put down to the leaming curve", and with surgeons mshing into prin to be the first" to describe a particular new operation with little regard for the ethics of experimentation, instituional review boards or informed consent. This is why this text edited by my good friend and esteemed colleague, Dr. Gheorghe Peltecu, is of prime importance. He has encompassed the whole picture, from the history of endoscopy, training and credentialing, risk evaluation and informed consent, to caretul description and evaluation of newer surgical techniques described by those who have worked hard to mater these techniques and are now passing on this knowledge to others. This textbook is also important in its timing as it is published at a time in Romnia of rapid change, where there is a hunger and eagemess on the part of gynecologists to leam and to mater these newer techniques. Having access to such a text as this will set them on the right path; and knowing well my many friends and colleagues in Romnia, it won't be long before they will be the teachers and the developers of new ideasfor, There is none who cannot teach somebody something, and there is none so excellent that he cannot be excelled" (Baltesar Gracian, 1647).

Maurice J. Webb, M.D. Professor of Obstetrics & Gynecology Division of Gynecologic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota, SUA Septembrie 2000

Prefa
Ginecologia a fost n permanen un teren fertil pentru creativitatea operatorilor, aceast caracteristic meninnduse i amplificndu-se dup apariia i dezvoltarea tehnicilor miniinvazive videoendoscopice. Ginecologii au deschis de altfel i drumul chirurgiei laparoscopice digestive prin persoana lui Kurt Semm, care a efectuat prima apendicectomie pe aceast cale n anul 1983. Literatura chirurgical a ultimelor dou decenii abund n publicaii (mai ales articole, dar i cri) dedicate laparoscopiei n diagnosticul i tratamentul patologiei genitale feminine. Se justific n atare condiii apariia crii pe care o prezentm cititorilor? Suntem siguri c rspunsul nu este pur i simplu afirmativ ci, mai mult, o astfel de lucrare este imperios necesar. Viteza cu care se realizeaz progresele n medicin i chirurgie este att de mare, nct cantitatea informaiilor noi vehiculate pe toate cile poate deveni confuz pentru cititorul neavizat sau greu de parcurs chiar pentru cei rodai" ntr-o anumit specialitate. n acest context, se impune apariia periodic a unor actualizri sintetice, bine sistematizate, care s reuneasc operativ i competent evoluiile acumulate ntr-o anumit arie tematic, trecndu-le prin filtrul unei experiene personale semnificative. O condiie esenial pentru succesul unei asemenea aciuni este reunirea unei echipe de profesioniti nalt specializai; credem c realizarea acestui obiectiv a fost ncununat de succes datorit strdaniilor autorului principal i coordonator al crii (G.P.). Ne face plcere s semnalm prezena printre autori a unor personaliti de mare prestigiu din Statele Unite ale Americii (Harry Reich, C. Y. Liu, David L. Olive i Maurice J. Webb care semneaz cuvntul nainte), Frana (reputatul specialist n chirurgie oncologic. Daniel Dargent) i Canada (Larry Demco). Au mai fost antrenai la redactarea crii conductori i membri ai unor echipe chirurgicale bucuretene, reputate pentru performanele lor laparoscopice. Astfel, autorului principal care este eful Clinicii de Obstetric i Ginecologie a Spitalului Filantropia", i se adaug colaboratori de la Spitalul Prof Dr. Panait Srbu" (Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Dr. Laura Dracea), Clinica de Chirurgie a Spitalului Sf Ioan"(Prof Dr. Comeliu Dragomirescu, Dr Ctlin Copescu, Dr. Rubin Munteanu) i din Institutul Clinic Fundeni" (Dr. Ctlin Vasilescu de la Clinica de Chirurgie II i Dr. Arleziana Rdan de la Clinica de Anestezie i Terapie Intensiv). Aceast echip ampl, caracterizat n scurtele prezentri anexate, a nchegat, graie coordonatorului, o lucrare cu structur complet i credem c au fost atinse toate aspectele actuale ale chirurgiei laparoscopice ginecologice. Sunt abordate unele probleme de interes general, cum ar fi: echipamentul necesar acestei chirurgii, evaluarea riscului i obinerea consimmntului pacientei, anestezia cu specificul adaptrii la tehnica laparoscopic, complicaiile acesteia, precum i tema extrem de important a formrii i acreditrii n chirurgia laparoscopic. Cea mai mare parte a crii trateaz aspecte specifice ale chirurgiei laparoscopice, ncepnd cu tehnicile de baz: proceduri de diagnostic, adezioliza, sterilizarea, abordul sarcinii extrauterine, chirurgia ovarelor, reconstrucia trompelor i miomectomia. Capitolele referitoare la tehnicile avansate sunt redactate de cei mai competeni specialiti pe plan mondial. Regsim astfel tehnicile de tratament pentru endometrioz, boala inflamatorie pelvin, durerea pelvin cronic, incontinena urinar de efort, progresele recente n histerectomia laparoscopic i locul chirurgiei miniinvazive n ginecologia oncologic; trahelectomia radical este prezentat pentru prima dat ntr-un capitol de carte. Sperm c am venit n ntmpinarea dorinei de cunoatere la zi" a cititorilor i c exigenele vor fi satisfcute. Emoia cu care am abordat iniial redactarea crii a fost uurat prin accepiunea colaboratorilor de a lucra mpreun cu noi; folosim acest prilej pentru a le mulumi i a exprima sperana c ne aflm la nceputul unei legturi profesionale ndelungate i fructuoase. Aceleai clduroase mulumiri le adresm Editurii ALL pentru condiiile excelente de apariie a crii. Folosim prilejul pentru a exprima mulumirile noastre domnului Ing. Pompiliu MANEA, Director general al Companiei TEMCO Romnia, pentru eforturile cu care a sprijinit apariia acestei cri. Prof Dr. C. Dragomirescu Conf Dr. G. Peltecu

Colaboratori
Ctlin Copescu Medic Primar Chirurg Clinica de Chirurgie General Spitalul Sf. loan", Bucureti Daniel Dargent, Professeur Universite Claude Bernard, Lyon Chef du Service de Gynecologie et d'Obstetrique Hopital Edouard Herriot Lyon, France Larry A. Demco, MD, FRCS Associate Clinical Professor University of Calgary Hospital Rockview General Hospital Calgary, Alberta, Canada Laura Dracea, Asistent Universitar UMF Carol Davila, Bucureti Medic Primar Obstetrician Ginecolog Spitalul Clinic de Obstetric Ginecologie Prof Dr.PanaitSrbu" Cornelia Dragomirescu, Profesor UMF Carol Davila, Bucureti Medic Primar Chirurg Doctor n medicin ' eful Clinicii de Chirurgie General, Spitalul Sf loan" Afshin Fazei, MD Fellow Advanced Laparoscopic Surgery Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York Assistant Professor, Gynecologie Surgery Centre HospitalierUniversitaire de Lille, France C.Y.Liu,MD Director, Chattanooga Women's Laser Center, East Ridge Hospital, Center of Excellence Chattanooga, TN, USA Bogdan Marinescu, Profesor UMF Carol Davila, Bucureti Medic Primar Obstetrician Ginecolog Doctor n medicin eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Prof. Dr. Panait Srbu" Rubin Munteanu, Asistent Universitar UMF Carol Davila, Bucureti Medic speciahst chirurg Clinica de Chirurgie General Spitalul Sf. loan", Bucureti DavidL. Olive, MD Clinical Professor Departament of Obstetrics and Gynecology University of Texas Southwestem School of Medicine Dallas, Texas, USA Elisabeth Anna Pritts, MD Fellow in Reproductive Endocrinology and Infertility University of California at San Francisco San Francisco, California, USA Gheorghe C. Peltecu, Confereniar UMF Carol Davila, Bucureti Medic Primar Obstetrician Ginecolog Doctor n medicin eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia" Arleziana Rdan, ef de lucrri UMF Carol Davila, Bucureti Medic Primar ATI, Doctor n medicin Clinica ATI, Institutul Chnic Fundeni" Harry Reicli, MD, FAGOG, FACS Director, Advanced Laparoscopic Surgery Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, N.Y., USA Ctlin Vasiiescu, ef de lucrri UMF Carol Davila, Bucureti Medic Primar Chirurg Doctor n medicin UMF Carol Davila Doctor n medicin Universitatea Ulm, Germania Clinica de Chirurgie General II, Institutul Clinic Fundeni"

DESPRE AUTORI
CTLIN COPESCU Medic primar chirurg cu o pasiune special pentru laparoscopie, fiind preocupat de dezvoltarea tratamentului chirurgical laparoscopic n refluxul gastroesofagian, n patologia endocrin i n cea ginecologic. Este expert formator n Centrul de pregtire n chirurgia laparoscopic. Clinica de Chirurgie General a Spitalului Sf loan" i este interesat de utilizarea laparoscopului n domenii considerate, n mod obinuit, de grani. DANIEL DARGENT Personalitate complex i complet a ginecologiei franceze i europene, desvrit chirurg ginecolog att n abordul abdominal, ct mai ales n cel vaginal. Pionier i lider internaional recunoscut al chirurgiei laparoscopice avansate n domeniul oncologiei ginecologice. Dup nceputul anilor '70 s-a consacrat n mod esenial oncologiei ginecologice. La sfritul anilor '80 a introdus laparoscopia ca metod de selecie a indicaiilor chirurgiei vaginale n tratamentul cancerelor uterine. Operaia Schauta, care fusese aproape complet uitat, poate fi considerat azi operaia electiv n terapia cancerului de col uterin fr metastaze ganglionare. Simultan, Daniel Dargent a propus revenirea la trahelectomia lrgit, telmic imaginat de Prof Aburci pentru stadiile precoce de cancer de col n scopul conservrii anselor de procreare. Efectuat prin abord laparoscopico-vaginal, telinica face procrearea posibil. Aproape toate cancerele genitale feminine beneficiaz astzi la Lyon de o laparoscopie fcut fie n scop de stadializare, fie de asistare a tratamentului. LARRY A. DEMCO nc de la sfritul anilor '80 a manifestat un interes special pentru tehnicile de laparoscopie avansat. Recenzeaz articole de specialitate publicate n revistele Journal of the American Association of Laparoscopists" i Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons" i este director de cursuri cum ar fi: laparoscopia asistat de pacient; cartografierea durerii. Are publicaii n domeniul endometriozei minimale i a relaiei ei cu durerea pelvin cronic. Ultima sa lucrare. Caracterul durerii iradiate n pelvis, a primit recent Medalia de aur pentru cea mai bun lucrare de cercetare la ntlnirea anual a Asociaiei Americane a Ginecologilor Laparoscopiti, iar prezentarea video Cartografierea durerii n endometrioz a luat premiul II la Congresul Mondial asupra Endometriozei. LAURADRACEA Format ca specialist n clinica n care i desfoar activitatea n prezent, s-a perfecionat n laparoscopie i reproducere asistat n mai multe servicii renumite. Particip la activitatea de instruire n tehnicile laparoscopice i histeroscopice pentru medicii ginecologi. Interesul su actual este reprezentat de infertilitate, coordonnd Centrul de reproducere asistat al clinicii. . , CORNELIU D R A G O M I R E S C U Elev al Profesorului Ion Juvara, Dr. Dragomirescu este la rndul su un lider i un formator de coal chirurgical. Este o personalitate de seam a chirurgiei generale, fiind Vicepreedintele Societii Romne de Chirurgie. Manifest un interes special pentru chirurgia laparoscopic, fiind conductorul Centrului de pregtire n chirurgie laparoscopic al Companiei Olympus din Romnia i Preedintele Fundaiei de chirurgie laparoscopic i toracoscopic. Este conductorul unei echipe valoroase care practic chirurgia laparoscopic avansat, ncercnd depirea barierelor existente. Semn al acestei recunoateri este primirea Premiului luliu Haieganu al Academiei Romne pentru lucrarea Chirurgia miniinvaziv, tehnici avansate. AFSHINFAZEL Liceniat al Universitii Necker din Paris, cu rezidena n obstetric i ginecologie efectuat la Universitatea din Lille (Frana). Fellow n Programul de chirurgie laparoscopic avansat al Dr. Harry Reich la Columbia Presbiterian Center (New York). Manifest un interes major pentru chirurgia laparoscopic, tratamentul laparoscopic al endometriozei i infertilitate. Este asistent universitar n Serviciul de chirurgie ginecologic la Centre Hospitalier Universitaire din Lille, Spitalul Jeanne de Flandre.

Este un pionier i un lider internaional recunoscut n subspecialitatea chirurgiei ginecologice endoscopice. Interesul su recent n domeniul chirurgiei laparoscopice este reprezentat de uroginecologie, domeniu n care a efectuat n premier sau a dezvoltat numeroase procedee, incluznd colposuspensia Burch pe cale laparoscopic, suspendarea laparoscopic a bolii vaginale la ligamentele sacrouterine, cura laparoscopic a elitrocelului i suspendarea paravaginal laparoscopic. BOGDAN MARINESCU Personalitate n ginecologia i n laparoscopia ginecologic din Romnia, avnd o mare experien i abordnd un spectru larg de situaii patologice. A descris o tehnic original de neocolpopoez asistat laparoscopic. Coordoneaz activitatea de pregtire n tehnicile laparoscopice i histeroscopice ale medicilor ginecologi prin organizarea de cursuri i acordarea de competene. Interesul su actual este focalizat pe domeniul infertilitii i al reproducerii asistate. RUBEV MUNTEANU Tnr specialist chirurg, instructor n Centrul de pregtire n chirurgia laparoscopic al Clinicii de Chirurgie General a Spitalului Sf loan". DAVID L. OLIVE Personalitate marcant n domeniul infertilitii i al endocrinologiei reproducerii din Statele Unite. Manifest un interes particular i constant pentru studiul comprehensiv al endometriozei (etiopatogenie, tratament), materializat prin studii de laborator i clinice, publicate n cele mai prestigioase reviste medicale. Este autor i coautor al unor capitole de carte dedicate endometriozei, publicate de cele mai reputate edituri. Are o preocupare consecvent pentru laparoscopia aplicat n infertilitate n general i n endometrioz n special, coordonnd formarea rezidenilor i a specialitilor n domeniu. Este, de asemenea, formator n chirurgia laparoscopic avansat. Bogat activitate didactic n mai multe universiti nord-americane (Durham, San Antonio, Yale - New Haven, Baylor College - Houston). ELISABETH ANNA PRITTS S-a format ca rezident la Yale University School of Medicine, continund apoi ca Fellow n Endoscopie Ginecologic Avansat la aceeai universitate. Timp de un an a fost Instructor n Departamentul de Obstetric i Ginecologie al Universitii de Medicin Yale din New Haven, CT. n prezent, interesul su este reprezentat de endocrinologia reproducerii i infertilitate. GHEORGHE C. PELTECU Interesul su pentru laparoscopic a aprut n 1992, cnd a petrecut un an n Departamentul de Obstetric i Ginecologie al Spitalului Universitar din Lausanne (Elveia), n cadrul programului Tineri Profesori din Europa de Est. Ulterior s-a perfecionat n Clinica Profesorului Daniel Dargent (Lyon), precum i n alte departamente vizitate (Mayo Clinic, Memorial Sloane Kettering Cancer Center). Interesul su actual este reprezentat de chirurgia laparoscopic, precum i de chirurgia tradiional a patologiei benigne i maligne n ginecologie. ARLEZIANA RDAN Face parte din colectivul Clinicii de ATI a Institutului Clinic Fundeni", unde exist o preocupare intens pentru chirurgia toraco-abdominal laparoscopic, urologic i, n mai mic msur, ginecologic. n acest domeniu, activitatea sa vizeaz n special aspecte ale anesteziei n chirurgia laparoscopic ambulatorie i ale analgezici multimodale postoperatorii. HARRYREICH Este binecunoscut n ntreaga lume ca un pionier al chirurgiei laparoscopice, realiznd prima histerectomie laparoscopic, prima limfadenectomie pelvin n cancer i prima excizie a endometriozei fundului de sac Douglas, incluznd i rezecia rectal. Este binecunoscut pentru dezvoltarea tehnicilor avansate de laparoscopic i pentru numeroasele publicaii, prezentri, cercetri, conferine i capitole de tratate care i poart numele. n 1991 a primit Premiul Excel oferit de Societatea Chirurgilor Laparoendoscopiti pentru extraordinarele contribuii aduse laparoscopiei. n 1997 a devenit primul membru de onoare non-European al Societii Europene de Ginecologie Endoscopic. ntre premierele sale chirurgicale menionm: ovarectomie laparoscopic (1976); histerectomie vaginal asistat laparoscopic (1983); histerectomie laparoscopic folosind electrocauterul (1988); histerectomie laparoscopic pentru cancer endometrial (1990); limfadenectomie, histerectomie, omentectomie, efectuate laparoscopic n cancerul de ovar (1988); limfadenectomia n cancerul de prostat (1989); histerectomie radical laparoscopic pentru cancerul de col uterin (1991). CTLIN VASELESCU Este doctor n medicin al Universitii din Uhn, Germania (bursa Alexander von Humboldt) i doctor n medicin al UMF Carol Davila, Bucureti. Este actualmente ef de lucrri la Clinica de Chirurgie General II a Institutului Clinic Fundeni" i medic primar de chirurgie general. Are prioriti naionale n chirurgia laparoscopic: amputaie de rect pe cale laparoscopic (1995), rezecie de rect pe cale anterioar laparoscopic (1996) i o mare experien n splenectomia laparoscopic.

C.Y.Liu

CUPRINS
CAPITOLUL 1 Introducere 13

Gheorghe Peltecu CAPITOLUL 2 CAPITOLUL 3

CAPITOLUL 4

Evaluarea riscului i consimmntul pacientei Gheorghe Peltecu Echipament i instrumentar Ctlin Copescu, Rubin Muneanu, Corneliu Dragomirescu
Anestezia

16 19
33

Arleziana CAPITOLUL 5
CAPITOLUL 6

Rdan 40
51

Accesul n cavitatea peritoneal Gheorghe

Adezioliza

Peltecu

Gheorghe Peltecu CAPITOLUL? CAPITOLUL 8 CAPITOLUL 9 CAPITOLUL 10 CAPITOLUL 11 CAPITOLUL 12 CAPITOLUL 13

CAPITOLUL 14

Sterilizarea laparoscopic Gheorghe Peltecu Sarcina extrauterin Gheorghe Peltecu

56 60 72 ..."..;....... 85 92 100 108

115

Chirurgia ovarian i paraovarian Gheorghe Peltecu Chirurgia tubar Gheorghe Peltecu Tratamentul chirurgical al endometriozei David L. Olive, Elisabeth A. Pritts Tratamentul laparoscopic al bolii inflamatorii pelvine Harry Reich, Afshin Fazei O nou abordare a diagnosticului laparoscopic al sindromului dureros cronic pelvin Larry A. Demco
Miomectomia

Bogdan Marinescu, Laura Dracea CAPITOLUL 15 CAPITOLUL 16 CAPITOLUL 17 CAPITOLUL 18

CAPITOLUL 19

Progrese recente n histerectomia laparoscopic Harry Reich Tratamentul laparoscopic al incontinenei urinare de efort C. Y. Liu Locul chirurgiei minimal invazive n ginecologia oncologic Daniel Dargent Trahelectomia radical Daniel Dargent
Complicaii

122 142 156 167

175

Ctlin Vasilescu CAPITOLUL20 Formare i acreditare Corneliu Dragomirescu, Gheorghe Peltecu 185

CONTENTS
CHAPTER 1 Introduction 13

Gheorghe Peltecu CHAPTER 2 CHAPTER 3

CHAPTER 4

Risk Evaluation and Informed Consent Gheorghe Peltecu Equipment and Instrumentation Ctlin Copescu, Rubin Munteanu, Corneliu Dragomirescu
Anesthesia

16 19
33

Arteziana CHAPTER 5
CHAPTER 6

Rdan 40
51

Access into the Peritoneal Cavity Gheorghe Peltecu

Adhesiolysis

Gheorghe Peltecu CHAPTER 7 CHAPTER 8 CHAPTER 9 CHAPTER 10

CHAPTER 11

Laparoscopic Sterilization Gheorghe Peltecu Extrauterine Pregnancy Gheorghe Peltecu Ovarian and Paraovarian Surgery Gheorghe Peltecu Tubal Surgery Gheorghe Peltecu
TheSurgicalTreatmentofEndometriosis

56 60 72 85
92

David L. Olive, Elisabeth A. Pritts CHAPTER 12 CHAPTER 13

CHAPTER 14

Laparoscopic Management of Pelvic Inflamatory Disease, Including Abscess Harry Reich, Afshin Fazei A New Approach to Laparoscopic Diagnosis of Chronic Pelvic Pain Larry A. Demco
Myomectomy

100 108
115

Bogdan Marinescu, Laura Dracea CHAPTER 15 CHAPTER 16 CHAPTER 17 Recent Advances in Laparoscopic Hysterectomy Harry Reich Laparoscopic Treatment of Stress Urinary Incontinence C. Y. Lin Place of Daniel Dargent the Minimal Invasive Surgery in Gynecologic Oncology 122 142 156 167
175

CHAPTER 18
CHAPTER 19

Radical Trachelectomy Daniel Dargent

Complications

Ctlin Vasilescu CHAPTER 20 Training and Credentialing Corneliu Dragomirescu, Gheorghe Peltecu 185

CAPITOLUL 1

Introducere
Gheorghe C. Peltecu
Chirurgia endoscopic este una din cele mai importante invenii chirurgicale ale acestui secol. Ea poate fi modificat pentru a fi aplicat pentru aproape toate cavitile corpului, iar pe msur ce tehnicile i instrumentele vor continua s se mbunteasc, chirurgia endoscopic va deveni i mai fiabil. Ideea explorrii cavitilor organismului cu ajutorul unei surse de lumin este legat de numele lui Bozzini (1). n anul 1807, acesta a descris un dispozitiv format dintr-un tub capabil s transmit lumina i o lumnare, ca surs de lumin, destinat explorrii cavitilor diferitelor organe. Aceast idee nu a avut nici o aplicaie clinic pn n anul 1880, cnd Nitze (2) a descris cistoscopul, moment care reprezint un stimulent pentru acest gen de explorri vizuale. n anul 1901, Profesorul Georg Kelling (3) din Dresda a prezentat experiena personal n explorarea esofagului i stomacului. Interesul su pentru noua metod 1-a fcut s continue explorarea viscerelor n laborator, pe cini vii, Kelling folosind un cistoscop i crend pentru prima dat pneumoperitoneul folosind aer filtrat printr-o pnz steril de bumbac. n 1902 el a descris metoda celioscopic, alturi de instrumente i posibiliti viitoare de dezvoltare. n anul 1910, H.C. Jacobaeus (4) din Stockholm a utilizat pentru prima dat termenul de laparoscopie dup ce a explorat cavitatea peritoneal la subieci umani prin introducerea cistoscopului Nitze, fr insuflatie peritoneal prealabil. El a descris folosirea laparoscopului la pacieni cu ascit. Jacobaeus a descris i explorarea cavitilor pleural i pericardic. Pe bun dreptate Kelling i Jacobaeus sunt considerai pionierii laparoscopiei. Tehnicile de ptrundere n cavitatea peritoneal au fost diferite i controversate. Spre deosebire de Kelling,
Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Caro! Davila, Bucureti, Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n medicin, eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia".

Jacobaeus introducea trocarul direct fr a crea n prealabil pneumoperitoneul. n anul 1938, Janos Veress (5) a descris un ac nou pentru realizarea pneumotoracelui, n scopul tratamentului tuberculozei. Acest ac este astzi cel mai folosit n crearea pneumoperitoneului. Deoarece primii pacieni supui laparoscopiei aveau boli hepatice cu hepatomegalie i varice periombilicale, primele tehnici de abord descriau inciziile n cadranul supero-extem stng sau infraombilical n scopul evitrii lezrii ficatului sau a emboliei gazoase prin ptrunderea cu acul de insuflatie n varicele periombilicale. n aceast perioad de pionierat, presiunea intraabdominal nu a fost monitorizat, dei volumul de gaz era introdus regulat, lent, cu ajutorul unei seringi. Anestezia local era metoda de elecie, laparoscopia fiind o metod diagnostic. Elveianul Richard Zollikofer a fost primul care a recomandat ca dioxidul de carbon s fie preferat ca gaz de insuflatie peritoneal (6). El a folosit CO^ n locul aerului filtrat sau al azotului, pentru a evita explozia n interiorul abdomenului i a favoriza absorbia mai rapid a gazului din peritoneu. Laparoscopia a beneficiat de aportul multor inovatori att n Europa, ct i n America de Nord. Kalk (7), n Germania, a descris un sistem nou de lentile pentru vederea oblic (135). El este considerat fondatorul colii laparoscopice germane, avnd contribuii remarcabile n diagnosticul bolilor hepatice i ale vezicii bihare. Intemistul american J.C. Ruddock (8) a descris n 1934 un sistem optic bun ce includea i o pens de biopsie cu posibilitatea de electrocoagulare. n anul 1937, chirurgul american E.T. Anderson (9) a sugerat ca metod de sterilizare coagularea laparoscopic, dar realizarea practic aparine unor ginecologi, F. H. Power i A.C. Bames (10), care au raportat n anul 1941 primele steriUzri laparoscopice prin electrocoagularea poriunii istmice tubare.

14/ CAPITOLUL 1

In anul 1944 A. Decker (11) a descris realizarea pneumoperitoneului prin fundul de sac vaginal posterior, sub anestezie local, pacienta fiind n poziie genupectoral. Acest procedeu a fost denumit culdoscopie i a fost folosit ca examinare standard n Statele Unite pn prin 1970. Tot anul n 1944, Raoul Palmer (12) ncepe examinarea laparoscopic a pacientelor cu sterilitate. El preconizeaz examinarea n poziie Trendelenburg accentuat pentru a facilita explorarea organelor genitale. Palmer a inventat o canul uterin pentru manipularea uterului, crend o vizibilitate mai bun asupra trompelor i ovarelor, canula putnd f folosit i pentru realizarea explorrii permeabilitii tubare. De asemenea. Palmer a inventat i o pens de biopsie ovarian i a accentuat importana monitorizrii presiunii intraabdominale. Deoarece manipularea organelor genitale interne era dureroas. Palmer trece la realizarea laparoscopiei sub anestezie general. Laparoscopia i explorarea endoscopic n general au cptat o larg acceptabilitate dup introducerea n 1952, de ctre Fourestier i colab. (13), a conceptului de lumin rece". n acelai an, Hopkins i Kapany (14), n Anglia, au introdus fibrele optice n domeniul endoscopiei. Frangenheim (15) i Albano i Cittadini (16) au preluat noile tehnici de laparoscopie i au publicat propriile inovaii i rezultate n monografii pe aceast tem. Frangenheim a introdus primul prototip al unui insuflator modem de dioxid de carbon. n anul 1960 ginecologul britanic Patrick Steptoe (17) a adaptat tehnicile laparoscopice dezvoltate pe continent i a nceput s utilizeze laparoscopia n sterilizarea tubar. Cartea sa este prima publicat n literatura englez pe aceast tem. Ginecologul german Kurt Semm (18) a realizat pentru prima dat un aparat pentru insuflaia continu i monitorizarea presiunii abdominale. De asemenea, el a realizat numeroase invenii n instrumentarul i tehnica laparoscopic. Contribuii importante la dezvoltarea i impunerea laparoscopiei au adus i lucrrile lui Cohen (19), Semm (20) i Gomei (21). Combinaia unor substane anestezice paralizante, fr intubaie orotraheal, asociat cu poziia Trendelenburg accentuat i pneumoperitoneul excesiv, a determinat uneori decese prin stop cardiac. Ca explicaie a acestora a fost considerat reflexul vagal exacerbat indus de manipularea dureroas a viscerelor pelvine. Alexander (22) i Fishbume (23) au pus la punct tehnici modeme de anestezie local i general adaptate laparoscopiei. Larga rspndire a acestei tehnici i folosirea ei de ctre operatori neexperimentai au determinat o cretere rapid a complicaiilor. Ca urmare a interesului deosebit suscitat

de laparoscopie, dar i a preocuprilor legate de complicaiile sterilizrii laparoscopice, n anul 1971 a fost fondat Asociaia American a Laparoscopitilor Ginecologi. Aceast asociaie a realizat o rspndire rapid i larg a tuturor informaiilor legate de tehnicile i complicaiile laparoscopiei cunoscute n acel moment. Un mare progres 1-a reprezentat introducerea instalaiilor video n laparoscopie. Iniial, videolaparoscopia nu a dat satisfacie datorit camerelor incomode, cu rezoluie slab i a surselor de lumin neadecvate. Ulterior, industria de televiziune a dezvoltat camere din ce n ce mai adaptate laparoscopiei. Miniaturizarea prin folosirea cipurilor din silicon a fost combinat cu creterea acurateei i a controlului. Aceste progrese au dus la adoptarea televiziunii mai nti ca mijloc de nregistrare i apoi ca monitor pentm chimrg i asistentul su n timpul operaiei. Confortul chimrgului a crescut considerabil. Prin folosirea unor sisteme de lentile a fost posibil mrirea cmpului operator i vizualizarea celor mai mici detaUi. Multiplicnd ochii" i minile" implicate n laparoscopie, videoendoscopia a fcut posibil efectuarea cu ajutoml laparoscopului a unor intervenii chirurgicale mai complexe i mai extinse (24). Folosirea electrocoagularii monopolare n sterilizarea tubar a dus la nregistrarea unor complicaii greu de neles: necroza termic intestinal i decesul prin perforaie cu peritonit secundar. Cercetrile efectuate pentm evitarea acestei complicaii au dus la descoperirea independent a metodei de coagulare bipolar de ctre Rioux (25) n Canada, Hirsch n Germania i Kleppinger (26) n USA. Ea s-a impus drept cea mai rspndit metod de sterilizare tubar laparoscopic. Depistarea precoce a unei sarcini prin metode sensibile de laborator i laparoscopie a dat posibilitatea lui Bmhat (27) i DeChemy (28) s comunice primele rezultate ale tratamentului laparoscopie al sarcinii extrauterine. Perfecionarea instmmentamlui i mai ales creterea abilitii chimrgicale au fcut posibile noi intervenii laparoscopice. Astfel, Reich (29) realizeaz n anul 1989 prima histerectomie laparoscopic, iar n 1991 (30) i 1992 (31) este comunicat experiena histerectomiei vaginale asistat laparoscopie. Limfadenectomia pelvin a fost descris de Dargent (32) n 1989, iar Querleu (33) i colaboratorii public experiena lor n 1991. Childers (34) realizeaz i public pentm prima dat n 1992 limfadenectomia paraaortic i pelvin n stadializarea cancerelor genitale. Dargent este cel care descrie n tratamentul cancemlui colului uterin stadiul IB, asocierea limfadenectomiei laparoscopice paraaortice i pelvine cu histerectomia radical vaginal dup procedeul Schauta.

INTRODUCERE

/15

Bibliografie
1. Bozzini R Der Lichtleiter oder Beschreibung einer einfachenVorrichtung und ihrer Anwendung zur Erleuchtung innerer Hohlen und Zwischenraume des lebenden animalischen Korpers.Weimar: Landes Industrie, Comptoir; 1807. 2. Nitze M. Uber eine neue Beleuchtungsmethode der Hohlen des menschlichen Korpers. Wien MedPresse. 1879; 20: 251. 3. Kelling G. Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Koelioscopie. MunchMed Wochenschr49:21-24,1902. 4. Jacobaeus HG. Uber die Moglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seroser Hochlungen anzuwenden. Munch Med Wochenschr 57:2090-2092,1910. 5. Veress J. Neues Instrument zur Ausfuhrung von Brustoder Bachpuktionen und Pneumothoraxbehandlung. Dtsch Med Wochenschr M:\4?,Q-\4,\, 1938. 6. Zollikofer R. Zur Laparoskopie. Scweitz Med Wochenschr, 54:84-87, 1924. 7. Kalk H. Erfahrungen mit der Laparoskopie ( zugleich mit Beschreibung eines neuen Instrumentes) Z Klin Med 111:303:348,1929. 8. Ruddock JC. Peritoneoscopy. Western J Surg Obstet Gynecol 42:392-405, 1934. 9. Anderson ET. Peritoneoscopy. Am JSurg 35:136-139, 1937. 10. Power FH, Bames AC. Sterilisation by means of peritoneoscopic tubal fulguration: Preliminary report. Ain J Obstet Gy(eco/41:1038-1043, 1941. 11. Decker A, Cherry T. A new method in diagnosis of pelvic disease: Preliminary report./Im/i'wg 64:40-44, 1944. 12. Palmer R. La coelioscopie gynecologique,ses possibilites et ses indications actuelles. 5'em//op Parw 1954; 30:441. 13. Fourestier M, Gladau A, Voulmiere J. Perfectionement de l'endoscope medicale. Premie Aferf. 1952; 60:1292. 14. Hopkins HH, Kapany NS. Flexible fiberoscope using static scanning. A'^a^ure 1954; 173:39. 15. Frangenheim H. Die Laparoskopie und die Culdoscopie in der Gynakologie. Stuttgart: G Thieme, 1959. 16 Albano V, Cittadini E. La celioscopia in Ginecologia. Palermo: Denaro;1962. 17. Steptoe PC. Laparoscopy in Gynecology. Edinburgh: Livingstone; 1967. 18. Semm K. Atlas of Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. Philadelphia: WB Saunders; 1975. 19. Cohen M. Laparoscopy, Culdoscopy and Gynecography. Philadelphia: WB Saunders; 1970. 20. Semm K. Operative Manual: Endoscopic Abdominal Surgery. Chicago: Yearbook Medical PubHshers,1987. 21. Gomei V. Laparoscopy and Hysteroscopy in Gynecologic Practice. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1986. 22. Alexander GD, Goldrath M, Brown EM, Smiler BG. Outpatient laparoscopic sterilisation under local anesthesia. Am J Obstet Gynecol \\6: 1065-1068,1973. 23. Fishbume JI, Omran KF, Hulka JF.Laparoscopic tubal clip sterilisation under local anesthesia./ert//5^^(725:762-766,1974. 24. Hulka JF, Reich H. Textbook of laparoscopy, 2nd ed, cp 1. WB Saunders, 1994. 25. Rioux J-E, Cloutier D. Bipolar cautery for sterilisation by laparoscopy. JReprodMed 13:6-10, 1974. 26. Kleppinger RK. Female outpatient sterilisation using bipolar coagulation. Bull Post-Grad Comm Med, Univ Sydney, Nov., 1977, pag. 144-154. 27. Bruhat MA, Manhes H, Mage G, Pouly JL. Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril 33:411-415,1980. 28. DeChemy AH, Romero R, Naftolin F. Surgical management of unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril 35:21 -26, 1981. 29. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterecXomy. J Gynecol Surg 5:2U-2\6, 1989. 30. Minelli L, Angiolillo M, Caione C, Palmara V. Laparoscopically - assisted vaginal hysterectomy. Endoscopy, 23:64-66, 1991. 31. Maher PJ, Wood EC, Hill DH. Laparoscopically - assisted hysterectomy. A/e</J^M5 156:318-318, 1992. 32. Dargent D, Salvat J. L'envahissement ganglionnaire pelvien. Paris: AffiD5/, 1989. 33. Querleu D, Leblanc E, Castelain B. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix. Am JObstet Gynecol 164:579-581, 1991. 34. Childers JM, Hatch KD, Surwit EA. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma. Gvneco/0co/47:30-43,1992.

CAPITOLUL 2

Evaluarea riscului i consimmntul pacientei

Gheorghe C. Peltecu
Laparoscopia are numeroase contraindicaii precum i indicaii elective. Ginecologul sau chirurgul laparoscopist este acela care, alturi de anestezist, trebuie s fac o selecie adecvat a pacientelor ce vor fi supuse unei intervenii laparoscopice, n scopul diminurii complicaiilor Contraindicaiile laparoscopiei sunt poate mai semnificative dect indicaiile. Dup acumularea unei experiene semnificative n domeniu, numrul contraindicailor absolute a diminuat pn la ceea ce se poate considera azi un minim. Ceea ce era altdat o contraindicaie absolut poate fi considerat azi o contraindicaie relativ sau chiar o indicaie. aceasta trebuie totui fcut, vor fi acceptate numai pacientele care pot tolera poziia Trendelenburg cel puin 15 minute, anestezia recomandat va fi cea local pentru a interfera minimal cu funciile cardiovascular i respiratorie, iar chirurgul va fi foarte experimentat (2). Ocluzia intestinal Ocluzia intestinal, prin distensia abdominal marcat, prin posibilitatea existenei unor aderene visceroparietale sau visceroviscerale care s o fi generat, precum i prin ascensionarea diafragmului, contraindic insuflaia peritoneal, reduc camera de lucru i cresc foarte mult riscul perforaiei intestinale. ocul hipovolemic n prezena unei presiuni arteriale instabile, laparotomia se impune pentru c ea permite un acces rapid asupra sursei sngerrii i controlul ei (sarcina ectopic, ruptura splenic sau hepatic). Tumora pelvin voluminoas Prezena unei formaiuni pelvine sau pelviabdominale voluminoase este o alt contraindicaie. Pe lng riscul de a leza tumora, camera de lucru va fi redus iar condiiile de vizualizare, precare, fcnd dificil sau chiar imposibil stabilirea naturii i apartenenei tumorii. Peritonit acut cu distensie intestinal Distensia intestinal aprut pe fondul unei peritonite acute sau ocluzia intestinal complicat cu o peritonit acut sunt contraindicaii pentru laparoscopie. Laparotomia se impune pentru ndeprtarea obstacolului. Contraindicaii relative
Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n medicin. eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia".

Contraindicaii absolute Laparotomii multiple Cei mai muli laparoscopiti sunt de acord c pacientele cu multiple intervenii chirurgicale abdominale (peritonit, ocluzii intestinale prin bride adereniale, protocoale operatorii ce descriu adeziolize laborioase afectnd peretele abdominal anterior) trebuie s impun rezerve fa de metoda laparoscopic (1). Boli cardiace severe Condiiile specifice tehnicilor de laparoscopie legate de poziia pacientei i pneumoperitoneu au consecine hemodinamice (scderea debitului cardiac) i respiratorii (scderea complianei toracopulmonare). De aceea bolile cardiace severe rmn o contraindicaie pentru laparoscopie, mai ales dac pacienta nu poate tolera poziia Trendelenburg sau decubitul dorsal. Chiar i sterilizarea electiv poate fi contraindicat la pacientele cu boli cardiace severe. Dac

Pelviperitonita i abcesul pelvin Laparoscopia este o metod precis de diagnostic a bolii inflamatorii pelvine. Dei nc exist controverse

EVALUAREA RISCULUI I CONSIMMNTUL PACIENTEI /17

legate de indicarea laparoscopiei n tratamentul abcesului pelvin i al pelviperitonitei de cauz genital, sunt studii (3,4) care arat clar c laparoscopia poate trata cu succes aceste entiti clinice. Riscurile nu sunt legate de metoda n sine ci de experiena operatorului, ceea ce face ca aceast contraindicaie s nu poat fi generalizat.

Paciente cu risc crescut Laparotomie n antecedente Aderenele postoperatorii cresc semnificativ riscul leziunilor viscerale cu ocazia introducerii acului Veress i/sau al primului trocar. Frecvena aderenelor postoperatorii este mai mare dup inciziile mediane comparativ cu incizia Pfannenstiel i mai mare dup interveniile ginecologice comparativ cu cele obstetricale (5). Riscul de leziuni viscerale n astfel de situaii nu este semnificativ crescut, dar pacienta trebuie avertizat c n cazul unor astfel de leziuni laparotomia se impune. Terapia anticoagulant Pacientele cu boli cardiovasculare care necesit terapie anticoagulant nu sunt, de obicei, candidate pentru procedee laparoscopice. Oprirea terapiei anticoagulante este necesar preoperator, cu riscuri pentru pacient (ex.valve mitrale artificiale). Laparotomia poate fi uneori o alternativ mai bun. Sindromul de iritaie peritoneal Utilizarea laparoscopiei n scop diagnostic este foarte util n sindroamele peritoneale de cauz necunoscut, deoarece nu toate cauzele necesit laparotomie. Obezitatea Nu este o contraindicaie pentru laparoscopie. Succesul interveniei depinde de experiena operatorului. Pacientele atletice i nulipare Pacientele atletice, cu o musculatur abdominal puternic, au un risc crescut de leziuni viscerale i mai ales vasculare la introducerea acului Veress, deoarece peretele abdominal este ridicat cu dificultate.

informarea detaliat a pacientei i obinerea consimmntului ei nainte de operaie trebuie fcute cu cea mai mare atenie (6). Laparoscopia este considerat azi, ca frecven, a doua cauz de litigii a obstetricienilor-ginecologi (prima fiind evoluia neonatal nefavorabil). Dei laparoscopia cunoate o larg rspndire i acceptabilitate n rndul chirurgilor i ginecologilor, exist de multe ori o mare deosebire ntre ceea ce ateapt pacientele i rezultatul real al interveniilor laparoscopice. Pacientele tind s considere operaiile laparoscopice drept intervenii minore, percepie accentuat i de termeni cum ar fi chirurgie de o zi" sau chirurgie laser". Att pacientele, ct i medicii tind s minimalizeze riscurile unei intervenii laparoscopice, care sunt, potenial, la fel de serioase ca n chirurgia clasic. Obinerea consimmntului scris al pacientei nainte de intervenia chirurgical dateaz din anul 1914. Acest proces trebuie s permit pacientei s se impUce n decizii, nelegnd datele importante ale interveniei chirurgicale la care va fi supus. Obinerea consimmntului presupune ca pacienta s fie informat asupra diagnosticului, a tratamentului propus, a anselor de reuit, a metodelor terapeutice alternative i a riscurilor pe care le implic operaia recomandat, hiformaiile trebuie prezentate ntr-o manier simpl i uor de neles. Informaiile legate de intervenia chirurgical pot fi furnizate prin brouri sau alte materiale audiovizuale, precum i prin discuii cu asistente medicale special pregtite. Toate acestea reprezint ns o parte pregtitoare a discuiei cu medicul terapeut. Acest dialog este un aspect fundamental al relaiei medic-pacient, iar obinerea consimmntului scris este o dovad a ncrederii acordate medicului. Avnd acest consimmnt, medicul poate lua decizii intraoperatorii corespunztoare dorinei i interesului pacientei (6). Circumstanele n care se obine consimmntul scris sunt importante. Pacienta nu trebuie s se afle sub influena unei medicaii care s-i afecteze capacitatea de nelegere i decizie. Consimmntul pentru operaiile laparoscopice are o serie de particulariti. De cele mai multe ori, operaiile laparoscopice sunt efectuate dup o laparoscopie diagnostic deoarece un diagnostic precis nu poate fi stabilit preoperator. Aceasta se ntmpl mai ales n cazul sterilitii sau al durerildf pelvine cnd discuiile preoperatorii trebuie s includ mai multe diagnostice posibile. iProcedeele chirurgicale anticipate trebuie astfel explicate, nct pacienta s aib o percepie realist a tipului de operaie, a duratei anesteziei, a complicaiilor posibile i a evoluiei postoperatorii. O bun comunicare ntre medic i pacient este esenial i trebuie stimulat. Cnd se discut despre complicaii, medicul trebuie s aleag cu grij termenii folosind cuvinte cum ar fi rar" sau neobinuit", asi-

Consimmntul pacientei naintea oricrei intervenii chirurgicale, chirurgul are obligaia legal, dar i etic i moral, de a explica pacientei procedeul pe care l va efectua, riscurile lui, precum i evoluia postoperatorie. Deoarece lipsa informaiilor legate de riscurile chirurgicale este principala plngere n aciunile legale atunci cnd complicaiile apar,

18 /

CAPITOLUL 2

gurnd n acelai timp pacienta c vor fi luate toate precauiile pentru a diminua riscurile. Prezentm mai jos un model de formular pentru informarea i obinerea consimmntului pentru operaia laparoscopic (6,7).

CONSIMMNT PENTRU OPERAIE LAPAROSCOPIC Numele pacientei: Data: Autorizez pe Dr. i colaboratorii alei de el s mi trateze afeciunea de care sufr.

Laparoscopul este un instrument optic chirurgical asemntor unei lunete i este introdus printr-o mic incizie fcut la nivelul ombilicului. Abdomenul este destins cu un gaz numit dioxid de carbon. Dispozitivul optic permite medicului s vad organele pelvine i s foloseasc, sub controlul direct al vederii, alte instrumente introduse prin dou, trei sau patru mici incizii efectuate

n partea inferioar a abdomenului. Intervenia se efectueaz sub anestezie general i poate dura ntre 1 i 4 ore. Dup operaie, pacienta are dureri minime i se poate externa la 24-48 h, revenind la o via normal n 1-3 sptmni. Riscurile i complicaiile chirurgiei laparoscopice sunt aceleai ca i ale chirurgiei clasice. Cnd n abdomen exist aderene inflamatorii, riscurile sunt mai mari. ntruct aceast constatare nu poate fi fcut dect intraoperator, chirurgul i rezerv dreptul de a recurge la chirurgia clasic pentru a termina operaia. Alternativa laparoscopiei este chirurgia clasic. Dei are aceleai riscuri, ea necesit o perioad mai lung de spitalizare i de refacere i este nsoit de dureri mai mari. Chirurgul nu v poate garanta succesul operaiei laparoscopice, dar crede c ea servete cel mai bine intereselor dumneavoastr. Semntura mea certific c am citit i am neles coninutul acestui formular; c mi s-a explicat satisfctor operaia care mi se va efectua, inclusiv riscurile posibile i alternativele; c sunt de acord cu operaia laparoscopic. Data Semntura

Bibliografie

Hulka JF, Reich H. Textbook of Laparoscopy, Third Edition. WB Saunders Company, 1998, pag. 93. Snabes MC, Pointdexter AN. Laparoscopic tubal sterilisation under local anesthesia in women with cyanotic heart disease. Obstet Gynecol 78:437-440,1991. Henry-Suchet J, Soler A, Loffredo V. Laparoscopic treatment of tuboovarian abscesses. JReprod Med 29:579, 1984. Reich H, McGlynn F. Laparoscopic treatment of tuboovarian and pelvic abscesses. JReprod Med 32:747,1987.

Brill AI, Nezhat F, Nezhat CH, Nezhat C. The incidence of adhesions after prior laparotomy: A laparoscopic appraisal. Obstet Gynecol 85:269-272,1995. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Metzger DA, Nezhat CH. Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and Techniques. Cp. 2, McGrow-Hill, Inc, 1996. Dragomirescu C. Chirurgia laparoscopic. Actualiti i perspective. Editura Tehnic, pag. 60-61,1996.

CAPITOLUL 3

Echipament i instrumentar
Ctlin Copescu, Rubin Munteanu, Corneliu Dragomirescu
Date generale i istoric Tehnica endoscopic, ca variant de abord chirurgical, a fost imaginat i aplicat ncepnd cu primii ani ai secolului al XX-lea (Kelling,G., Ott, D.O., 1901), ns n ultima decad a secolului dezvoltarea chirurgiei endoscopice, avnd ca suport descoperirile tehnologiei electronice, a avut un impact fr precedent asupra asistenei medicale, cu importante consecine socio-economice. Spre deosebire de chirurgia deschis, chirurgia endoscopic se caracterizeaz prin dimensiuni reduse ale porilor de intrare. Vizualizarea cmpului operator, expunerea i executarea manevrelor dorite sunt dependente de echipamentul specific, fr de care chirurgia video-asistat nu poate fi practicat. Sistemele video, sursa de lumin, componentele de insuflare i de coagulare, precum i instrumentele de lucru sunt complexe din punct de vedere tehnic. Familiarizarea chirurgului cu principiile fizice de baz ale variatelor componente implicate n aceast metod chirurgical, att de dependent de tehnologie, asigur ; folosirea corect a echipamentului; executarea n siguran a interveniilor chirurgicale endoscopice; prelungirea vieii echipamentului. Ginecologia este disciplina care a beneficiat prima de avantajele tehnicilor miniinvazive pentru diagnostic i de procedee terapeutice prin vizualizare direct (deceniul 7). Kurt Semm, ginecolog la Kiel, a fost primul care a efectuat o intervenie chirurgical pe cale laparoscopic - apendicectomie, 1983. Ulterior tehnicile miniinvazive au fost implicate ntr-o gam extins de procedee intraabdominale i endouterine. Echipament i instrumentar Sala de operaie nu necesit modificri semnificative pentru a gzdui echipamentele specifice desfurrii interveniilor pe cale laparoscopic. Este de recomandat folosirea dispozitivelor de suspendare a echipamentelor de tavan n vederea unei circulaii mai facile prin sala de operaie. Troliul, pe care sunt plasate echipamentele electronice, n cazul n care acestea nu sunt suspendate, este mobil i poate fi instalat, n principiu, n orice sal de operaie suficient de ncptoare (Fig. 3-1).

Ctlin Copescu: Medic Primar Chirurg, Clinica de Chirurgie General, Spitalul Sf. loan", Bucureti. Rubin Munteanu: Asistent Universitar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic specialist chirurg, Clinica de Chirurgie General, Spitalul Sf. loan". Bucureti. Corneliu Dragomirescu: Profesor, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Chirurg, Doctor n medicin. eful Clinicii de Chirurgie General, Spitalul Sf. loan".

Fig. 3-1. Troliu cu echipamente electronice

20 / CAPITOLUL 3

Masa de operaie trebuie s fie multiplu funcional, disponibil pentru schimbri ale poziiei sale n timpul actului operator. Dac n chirurgia deschis deprttoarele optimizeaz vederea n cmpul operator, n chirurgia laparoscopic, alturi de pneumoperitoneu, este mult utilizat i deplasarea gravitaional a viscerelor, prin mobilizarea mesei de operaie: - n Trendelenburg (intervenii n sfera genital); - anti-Trendelenburg (colecist, hernie hiatal); - spre dreapta sau spre stnga (colecist, splin); - flectarea mesei la jumtate (suprarenal). De asemenea, masa trebuie s permit deprtarea suporilor pentru membrele inferioare pentru a facilita realizarea poziiei franceze", precum i aezarea pacientei n poziie ginecologic.

Fig. 3-2. Insuflator. indic prin afiaj numeric digital: - presiunea intraabdominal curent (mmHg); - debitul de insuflare (l/min)(pn la 351/min); - cantitatea total de CO^ utilizat (l). este prevzut cu alarm sonor pentru avertizarea oricror malfuncii sau presiuni crescute; conine, opional, un echipament auxiliar ce reaKzeaz prenclzirea gazului ce se insufl, prevenind neplcerile atrase de temperatura mai sczut a CO^ insuflat. valv pentru depresurizare automat. Insuflatorul este conectat la acul Veress sau la unui din trocare prin intermediul unui tub de conexiune (din silicon), cu lungimea de 1,5-2 m. Este de dorit ca acesta s fie transparent pentru a observa gradul su de permeabilitate. Prezena n lumenul su a unor cantiti de lichid (ap, soluie de sterilizare) poate perturba calitatea insuflrii. Tubul va fi sterilizat o dat cu restul echipamentului. La extremiti este prevzut cu dispozitive de cuplare etane i n acelai timp simplu de manevrat pentru a permite conectarea sau deconectarea facil de la insuflator/trocare. Realizarea pneumoperitoneului este posibil prin puncie oarb cu ac Veress sau prin introducerea la vedere", a unui trocar Hasson (prin tehnica deschis) sau Visiport (AutoSuture) - sub control video. Acul Veress. Introducerea acului de puncie pentru iniierea pneumoperitoneului este o manevr oarb. Pentru a proteja organele abdominale, Gatze (1918) i mai trziu Veress (1938) au imaginat i perfecionat un mecanism autoprotector n interiorul unei canule ascuite. Dup penetrarea peretelui abdominal, din interiorul canulei este propulsat nainte un stilet central autoarmat, bont, atraumatic, pentru a proteja viscerele subiacente de eventuale leziuni. Acul Veress, de 2 sau 3mm, este diponibil n variant reutilizabil sau de unic folosin. Utilizarea telescopului de 2 sau 3 mm ofer posibilitatea efecturii laparoscopiilor diagnostice, n urgen, prin acul Veress, fr anestezie general (Fig. 3-3). Dac proba de verificare a prezenei acului Veress n cavitatea peritoneal este negativ sau neconcludent sau n cazul unor aderene, se recomand utilizarea

Realizarea camerei de lucru Desfurarea procedeelor video-asistate implic realizarea camerei de lucru, fapt posibil prin 2 categorii de metode: prin insuflare de gaz {laparoscopia cu gaz); prin traciune direct, mecanic, a peretelui abdominal igasless surgery). Laparoscopia cu gaz este modalitatea cea mai utilizat. Baza expunerii n timpul laparoscopiei cu gaz o reprezint realizarea pneumoperitoneului, care transform cavitatea peritoneal virtual ntr-una real. Gazul utilizat n prezent este CO^, care se caracterizeaz printr0 vitez de difuziune de 200 ori mai mare dect a oxigenului. Sursa de CO^ poate fi o butelie mic (375ml) care se livreaz o dat cu insuflatorul sau o butelie standard. Datorit presiunii crescute din aceste butelii se folosete o valv reductoare, prevzut cu manometre de control, scznd astfel presiunea maxim de insuflare de la 60-70 atm la 5-10 atm. Conectarea insuflatomlui la butelia extern se realizeaz printr-un furtun de presiune special, prevzut la capete cu reducii etane. Consumul mediu de gaz pentru o operaie este de 50-701, ns pentru interveniile mai dificile sau prelungite de diferite complicaii, consumul poate ajunge la 1000 de litri. Aceast valoare este n direct relaie i cu gradul de etaneitate a ntregului sistem de insuflare. Obligatoriu, se va verifica nainte de nceperea operaiei rezerva de gaz existent. Insuflatorul, dotat cu un sistem complex de valve pneumatice controlate electronic, regleaz automat fluxul dioxidului de carbon, pentru a menine constant presiunea intraabdominal. Insuflatoarele moderne (Fig. 3-2) prezint urmtoarele caracteristici:

ECHIPAMENT I INSTRUMENTAR / 21

2.

3. 4. 5.

cu contraindicaii generale pentru pneumoperitoneu (ischemie miocardic, boli pulmonare); nu necesit canule sofisticate cu sisteme de valve complexe, sensibile i scumpe, necesare meninerii pneumoperitoneului; permit utilizarea deopotriv a instrumentelor convenionale; aspirarea lichidelor/sngelui nu reduce camera de lucru; evacuarea fumului nu necesit manevre speciale, imaginea rmnnd totdeauna clar.

Fig. 3-3. Ac Veress, telescop de 3mm, cablu optic.

Lanul imagistic Videoprocesorul Imaginile intraoperatorii sunt preluate de videocamer cu ajutorul telescopului, prelucrate electronic ntr-un procesor video i apoi transmise monitorului. Videoprocesoarele modeme (Fig. 3-5) realizeaz calibrarea culorilor, sincronizarea cu sursa de lumin rece n funcie de gradul de iluminare a cmpului operator, auto focus, conectare super VHS/RGB.

metodelor de insuflare prin tehnica deschis sau videoasistat. TrocarulHasson se folosete n tehnica laparoscopic deschis la pacienii cu laparotomii n antecedente sau suspiciune de aderene. Principalul avantaj l reprezint posibilitatea plasrii canulei sub control vizual direct. Sistemul Hasson este o canul de 10 mm modificat, mbrcat cu un tub conic, n msur s etaneze brea parietal, n vederea inducerii i meninerii pneumoperitoneului (Fig. 3-4). Visiport (AutoSuture), este un dispozitiv care permite secionarea succesiv a straturilor parietale, sub control video, cu ajutorul unui bisturiu acionat prin intermediul unui trgaci.

Fig. 3-5. Videoprocesor. n cazul utilizrii a 2 camere n timpul aceleiai intervenii chirurgicale, imaginile prelucrate de un videoprocesor n sistem dual vor fi proiectate pe acelai monitor imagine n imagine". Pentru o mai bun nelegere a informaiilor videoreceptate, tehnicile actuale au oferit posibilitatea imaginilor tridimensionale (stereoscopie). Percepia cmpului operator n spaiu necesit, pe lng un videoprocesor adecvat, ochelari speciali i monitoare cu ecran polarizant, astfel nct informaiile percepute de ambii ochi n planuri diferite vor fi recompuse n creier, tridimensional. Videocamer este o unitate optico-electronic ce preia imaginile intraoperatorii de la interfaa cu piesa ocular a telescopului (endoscopului). Videocamerele pentru laparoscopie au urmtoarele caracteristici:

Fig. 3-4. Trocar Hasson. Laparoscopia fr gaz. n situaiile ce contraindic presiunea intraabdominal crescut consecutiv pneumoperitoneului, pentru realizarea camerei de lucru necesar desfurrii procedeelor laparoscopice, s-au imaginat diferite metode de traciune mecanic a peretelui abdominal [Laparoliftul (Origin), Suspensorul circular Monnet, Retractorul n V" Kitano, Retractorul n T" Gazayerli etc] Metodele chirurgicale gasless ofer cteva avantaje: 1. permit aplicarea tehnicilor laparoscopice la pacienii

22 /

CAPITOLUL 3

greutate: 80-lOOg; rezoluie: 400 linii pentru ICCD (min. necesar); 700 linii pentru 3 CCD; - sensibilitate: 7-15 luci cu iris automat. Videocamera este conectat cu: - videoprocesorul prin intermediul unui cablu electric multiflar (minim 16 fire); - telescopul / endoscopul: a) prin piese intermediare detaabile prin filetare sau sistem quick-look; b) monobloc, ambele componente fiind fuzionate ntr-un singur instrument. Videocamerele modeme utilizeaz sisteme 3 CCD plasate n vrful telescopului, obinndu-se astfel imagini de o acuratee deosebit (OES LAPARO-TORACO VIDEOSCOPE -OLYMPUS) (Fig. 3-6).

Fig. 3-6. Videolaparoscop rigid.

Telescoapele sunt dispozitive optice ce pot fi introduse prin orificii naturale sau create artificial permind inspecia vizual direct (Fig. 3-7). Sursele de iluminare sunt externe i lumina parcurge grupul de fibre optice din componena endoscoapelor. Unele endoscoape conin pe lng sistemul optic i fibrele optice de transmitere a luminii i 1-2 canale de lucru (litotriptor, splare, aspiraie, prehensiune etc.) Cea mai comun clasificare a endoscoapelor cuprinde 3 categorii:

1. Rigide monoculare. 2. Flexibile. 3. Semiflexibile. Telescoape rigide monoculare cel mai frecvent utilizate n chirurgia laparoscopic; imaginea stmcturilor vizualizate este transmis printrun sistem optic Hopkins (alternan lentile de sticl i aer); diametrul telescopului: ntre 1,9 i 14 mm; cel mai frecvent utilizat este telescopul de 10 mm, cele cu diametre reduse fiind rezervate laparoscopiilor diagnostice sau cervicoscopiilor (2mm) sau interveniilor pentru apendicectomie, n sfera ginecologic sau pediatrie (5mm); lungimea este variabil n funcie de productor, situndu-se n jurul valorii de 40 cm. n funcie de unghiul sub care privesc, telescoapele pot fi de: 0 - vedere frontal; 30 - oblic nainte; 45 - oblic; 70-120 oblic cu vedere retrograd. Datorit dificultilor n utilizare, a greelilor datorate orientrii, nu se recomand pentru laparoscopie telescoape cu unghi de vedere peste 60. Pentru vizualizarea endotubar sunt realizate telescoape rigide sau endoscoape flexibile. Cele rigide, cu diametre de 1,9 -2 mm, sunt prevzute cu sistem de insuflare i canal de lucru. Endoscoape flexibile (Fig. 3-8) permit vizualizarea endolumenal n scop diagnostic (3 mm diametru) sau terapeutic (5 mm) fiind prevzute cu canale de lucru colateral, permind aspiraie, splare, utilizarea sondelor cu balona sau coule. Dezavantajul principal este legat de fragilitatea extrem a aparatului, care poate fi rapid deteriorat.

Fig. 3-8. Endoscop flexibil. Endoscoapele semiflexibile Combinaia dintre endoscopul rigid i cel flexibil a permis acoperirea unui unghi de vizibilitate mult mai

Fig. 3-7. Telescop de 10 mm.

larg.Videolaparoscopul (OES Laparo-Toraco Videoscop -Olympus) reprezint cea mai modern achiziie n domeniu (Fig. 3-9). El prezint urmtoarele avantaje: - unghi de cuprindere larg, avnd extremitatea distal semiflexibil, putndu-se roti 90 n orice direcie; - imagine clar i complet : videocipul ce codific imaginea se afl la extremitatea intern a videoendoscopului; - cablul de lumin i cel al videocamerei sunt grupate ntr-un singur component, facil de manipulat i de sterilizat; - zoom i focus automat; - complet imersibil n soluii de sterilizare.

Fig. 3-10. Monitoare video

Sursa de lumin Lumina necesar desfurrii procedeelor videoasistate este asigurat de surse de lumin rece (Fig. 3-11) cu intensiti cuprinse ntre 150 i 400 W, n funcie de necesitile impuse de procedeul chirurgical. Lumina este produs de becuri cu vapori metalici (xenon). Durata de fimcionare a becului de xenon este garantat ntre 300 i 1000 ore de funcionare. n cazul arderii acestuia intr n fimciune automat un bec de rezerv cu halogen, cu putere mai redus.

Fig. 3-9. Videolaparoscop deflectabil. Monitorul Video In final, imaginile sunt proiectate pe monitor (Fig. 3-10), calitatea lor depinznd i de caracteristicile i performanele videomonitorului. Pentru a ndeplini standardele medicale pentru chirurgia laparoscopic, videomonitoarele trebuie s aib ntre 13 i 19 inch (33-45 cm) diagonal i s asigure: rezoluie nalt, minim 400 linii pentru videocamerele de ICCD i minim 700 linii pentru videocamerele 3CCD; culori stabile i reale; balans de alb eficient; contrast bun; imagine stabil i continu printr-un sistem eficient anti-flickering". Cel mai frecvent utilizat este monitorul Sony Triniton PAL-SECAM-NTSC (600 linii) cu posibiliti de redare RGB i super VHS.Videomonitoarele vor fi plasate pe trolii mobile, nlimea optim fiind la nivelul ochilor chirurgului. Este de preferat utilizarea a 2 monitoare astfel poziionate nct ntreaga echip operatorie (chirurg, ajutoare, anestezist, asisteni) s poat urmri desfurarea interveniei chirurgicale, n vederea coordonrii aciunilor nregistrarea secvenelor intraoperatorii este posibil cu ajutorul videorecorderului, videoprinterului sau a aparatului de fotografiat.

Fig. 3-11. Sursa de lumin cu xenon

Transmiterea luminii se realizeaz prin cabluri cu: - cristale lichide (eficien mare, ns foarte rigide i casante); - fibre optice - cel mai frecvent folosite. Distrugerea a peste 15% din fibrele optice ale cablului de lumin impune schimbarea acestuia datorit scderii performanelor sale i, implicit, a siguranei i confortului operator. Sursa de lumin este conectat la procesorul de imagine permind ajustarea automat a intensitii de iluminare a cmpului operator, mpiedicnd efectul de strlucire.

24 / CAPITOLUL 3

Circuitul de electrochirurgie Cunoaterea i nelegerea de ctre chirurg a principiilor electrochirurgiei sunt eseniale pentru sigurana actului operator. In afara familiarizrii cu instrumentele adaptate procedeelor laparoscopice, cunoaterea interaciunii tehnologiei aplicate cu esutul biologic are semnificaie decisiv n asigurarea evoluiei favorabile dup intervenia chirurgical" (Cuschieri). ,JElectrocauterizarea " sau, pe scurt, cauterizarea", denumete procesul de ardere tisular localizat, realizat de vrful unui instrument nclzit prin cureni de joas tensiune. In prezent, termenul de electrocauterizare se aplic altor efecte tisulare, produse de instrumente generatoare de cureni de nalt frecven. Denumirea proprie efectului utilizrii acestor generatoare este diatermieprin nalt frecven (HF Diatermy). Gama de frecven utilizat curent n chirurgie este ntre 300 Khz i 700 Khz pentru: coagulare, seciune sau fulguraie. In funcie de modalitatea de nchidere a circuitului electric care traverseaz esutul, distingem : - diatermie monopolar; - diatermie bipolar. Diatermie monopolar Pentru tehnica monopolar, aparatul generator de cureni de nalt frecven(HF) transmite curentul, prin intermediul unui cablu, electrodului de lucru (activ), iar de la vrful acestuia, prin organism, curentul este captat de un electrod neutru, cu suprafa mare, spre o cale de ntoarcere la generatorul HF. Adncimea procesului de coagulare depinde de : - conductibilitatea endotermic; - diametrul amprentei active; - suprafaa de contact a instrumentului cu esutul; - durata de aplicare a curentului. Dimensiunile zonei de coagulare se schimb n condiii de sngerare, crescnd datorit conductibilitii electrolitice a peliculei de snge. In funcie de configuraia curenilor de nalt frecven, efectul asupra esutului poate fi : - tiere (frecvene ample generate continuu); - coagulare (modularea curbei amplitudine-timp). Aparatul de electrocoagulare (Fig. 3-12) regleaz automat, n timp real, puterea de tiere/coagulare ntre O i valoarea maxim prestabilit pe panoul de afiaj. Simultan procesului de tiere se realizeaz i hemostaza marginilor tieturii prin radiaie termic secundar. Comanda unitii electrice poate fi fcut cu ajutorul unei pedale (Fig. 3-13) sau manual.

Fig. 3-12. Electrocauter.

Fig. 3-13. Pedal pentru electrocauter.

Efectul coagulant depinde de forma i dimesiunile instrumentului activ: ac, bil, ans, crlig, spatul, fiecare gsindu-i utilitate precis n situaii particulare (Fig. 3-14). Crligele sunt prevzute cu un canal ce strbate lungimea instrumentului, putnd folosi la evacuarea fumului sau, dup caz, la instilarea de ap steril pentru rcirea sau splarea electrodului. De asemenea, multe dintre instrumentele de chirurgie laparoscopic (pense, foarfeci) sunt izolate corespunztor

Fig. 3-14. Diferite forme ale electrodului monopolar.

ECHIPAMENT I INSTRUMENTAR / 25

i prevzute cu posibilitatea adaptrii la circuitul monopolar. In ceea ce privete electrodul neutru, trebuie subliniat c montarea lui neadecvat, contactul imperfect pot cauza arsuri. Pentru a preveni asemenea greeli se impun cteva recomandri cu privire la utilizarea i montarea electrodului neutru: verificarea atent a conexiunilor electrice ale electrodului neutru; controlarea suprafeei de contact cu pacientul (perfeciune i constan); msurarea impedanei, iregularitilor configuraiei curentului la nivelul electrodului neutru. Datorit nchiderii circuitului electric n corp, tehnica monopolar prezint i riscul de apariie a fenomenului de capacitaie la nivelul trocarelor metalice prin care trece electrodul, leznd esuturile din jur. De aceea, este contraindicat utilizarea adaptoarelor fr ghidaj izolat pe toat lungimea, pentru introducerea instrumentelor de 5 mm n canule de 10 mm, deoarece exist riscul atingerii cu elementul activ a canulelor metalice i distrugerea prin scurtcircuit att a suprafeelor canulelor, ct i a instrumentelor. Inconvenientele i riscurile tehnicii monopolare sunt evitate folosind tehnica bipolar. Diatermie bipolar n tehnica de electrochirurgie bipolar ambii electrozi sunt conectai la acelai instrument. Fluxul electronic va parcurge traseul dintre cei 2 electrozi, penetrnd doar esutul int cuprins ntre acetia. Pensa bipolar este construit similar cu pensele de apucare, ns flcile i tijele lor de acionare sunt izolate i separate pe toat lungimea instrumentului (Fig. 3-15).

Prile active (flcile), care pot fi egale sau inegale, sunt fine i trebuie protejate mecanic i curate cu blndee de crustele carbonizate izolatoare ce se pot depune, sczndu-i sau chiar eliminndu-i eficiena n hemostaz. Timpul scurt de utilizare mpiedic nclzirea instrumentului peste 100C i previne formarea de cruste prin termoenergie. Sisteme cu ultrasunete Energia electric furnizat de generatorul Sono Surg este transformat, printr-un transductor special, n ultrasunete cu efect de tiere. Cldura generat nu implic, deci, transport de curent electric prin esuturi.esutul este coagulat i/sau tiat fr apariia efectelor nedorite ale electrocoagulrii, ca de exemplu fumul, carbonizarea esuturilor sau efecte la distana datorate includerii n circuitul electric a ntregului organism al pacientului. Instrumentul (Fig. 3-16) este recomandat pentru o gam larg de operaii laparoscopice: colecistectomie, splenectomie, apendicectomie, rezecii colice i de intestin subire, nefrectomie, adrenalectomie, histerectomie, fiindoplicatur Nissen. Dispozitivele laser au utilizare restrns n laparoscopia curent datorit costului ridicat al acestor echipamente. Avantajul principal rezid n faptul c gradul de difuziune al energiei termice i electrice n jurul esutului int este sczut prevenind astfel lezarea structurilor vecine.

Fig. 3-16. Dispozitiv cu ultrasunete (Sono Surg) cuplat cu diatermie monopolar.

Aparatul de aspiraie i irigaie ndeprtarea lichidelor ce apar n cmpul operator n timpul actului chirurgical laparoscopic a necesitat gsirea unor soluii tehnice adecvate, manevra fiind ngreunat de dimensiunile reduse ale instrumentelor. Prezena acestor lichide mrete obscuritatea cmpului vizual direct sau indirect prin absorbia luminii.

Fig. 3-15. Pens bipolar.

26 / CAPITOLUL 3

De aceea, dispozitivele de aspiraie i splare s-au perfecionat n mod specific pentru a oferi chirurgului posibilitatea unor manevre eficiente de curare a cmpului operator. Pompa de splare-aspiraie ndeplinete alternativ ambele funcii, avnd drept principiu de baz o pomp electric cu role (Fig. 3-17). Pompele de splare-aspiraie destinate chirurgiei laparoscopice permit controlul automat al puterii de irigare i absorbie eficient (3-41/min).

etan la pomp i la instrumentul laparoscopic de aspiraie-splare. Furtunele sunt confecionate din silicon. Lichidul de splare este serul fiziologic steril, nclzit la temperatura corpului. Instrumentarul de chirurgie laparoscopic Desfurarea interveniilor chirurgicale pe cale laparoscopic a impus apariia i dezvoltarea unor instrumente de lucru specifice. Chirurgia video-asistat se caracterizeaz prin dimensiuni reduse ale porilor de intrare. Diametrele mici ale instrumentelor necesit o calitate deosebit a materialelor, execuie de mare precizie, fiabilitate n utilizare. Firmele productoare au creat instrumente adaptate cerinelor tehnicii miniinvazive, n variante reutilizabile sau de unic folosin. n afara performanelor comune cu instrumentarul de chirurgie clasic, cel de chirurgie laparoscopic impune suplimentar caracteristici specifice care se refer la: - reflexia luminii (mpiedicarea strlucirii); - respectarea principiilor ergonomice (toate funciile instrumentului trebuie s poat fi executate cu o singur mn, instrumentele trebuie s fie roticulare, autostatice); - radiotransparen, pentru interveniile ce se desfoar sub control radiologie. Trocare i canule Canulele permit accesul n abdomen a diferitelor instrumente i endoscoape. Penetrarea canulei prin peretele abdominal este posibil cu ajutorul trocarului ascuit, introdus n interiorul acesteia (Fig. 3-19). Dup penetrare trocarul este scos din canul.

Fig. 3-17. Pomp de aspiraie i splare.

Comanda aparatului se poate face cu ajutorul unui comutator cu acionare la picior (pedal) sau direct de la nivelul instrumentelor laparoscopice de splare i aspiraie. Aceste instrumente pot fi reutilizabile sau de unic folosin. Unele firme productoare au combinat aspiraia i splarea cu electrocoagularea monopolar, oferind astfel un instrument multiplu funcional, uor de utilizat i eficient. Extremitatea distal a tijei de aspiraiei (diametru 3, 5 sau 10 mm) este, cel mai frecvent, muhiplu perforat lateral pentru a evita colmatarea rapid (Fig. 3-18).

Fig. 3-19. Trocar i canul de 5 mm cu filet exterior. Canulele prezint la captul proximal un sistem de valve cu nchidere automat pentru a preveni pierderile de gaz. De asemenea, sunt prevzute adiional cu inelegarnituri din cauciuc rezistent, pentru o ct mai bun etanare. Majoritatea prezint un robinet care se poate nchide, la acesta putnd fi conectat aduciunea de gaz. Canulele reutilizabile sunt confecionate dintr-un material rezistent, putnd fi autoclavate i sunt echipate cu valve cilindrice (trompet), sferice sau plate (fluture). Captul distal al canulei este secionat n unghi drept sau

Fig. 3-18. Diferite canule de aspiraie. Furtunul de splare (de obicei albastru) ca i cel de aspiraie (de obicei rou sau transparent) se cupleaz

ECHIPAMENT I INSTRUMENTAR / 27

oblic. Trocarele (Fig. 3-20) pot avea diametre cuprinse ntre 2-12mm, ns utiliznd sisteme speciale de dilatatoare, pot fi montate canule de pn la 20 sau chiar 50 mm diametru (apendicectomie, rezecii intestinale etc). Manevra presupune folosirea unei baghete metalice drept tutore i apoi nfiletarea trocarelor majorate progresiv, folosind acest ghid care se extrage ulterior. Cel mai frecvent se utilizeaz canule de 5 mm (5,5 mm) i de 11 mm (ele sunt concepute cu 0,5-1 mm mai largi dect instrumentul ce le manevreaz). Lungimea variaz ntre 4,5 i 12 cm. Pentru pacienii cu obezitate morbid i la care lungimea canulelor obinuite este insuficient, sunt concepute trocare mai lungi.

Fig. 3-20. Trocar de 10 mm reutilizabil. Uneori este necesar utilizarea unui instrument cu diametrul exterior mai mic dect cel potrivit canulei deja montate. Pentru a preveni pierderea gazului se folosesc reductoare. De asemenea, trocarele metalice reutilizabile pot fi demontate n prile lor componente pentru ntreinere, curare sau nlocuirea unor elemente. Sistemele de unic folosin (Fig. 3-21, Fig. 3-22) pot fi prevzute cu un tub de protecie situat ntre trocar i canul, care acoper poriunea ascuit i periculoas a vrfului trocarului imediat dup penetrarea prin peretele abdominal, cu o laten de 10-15 miHsecunde, prevenind lezarea viscerelor. Se va avea ns n vedere riscul remanent de leziune n cazul prezenei de aderene, recomandndu-se metoda deschis de montare a trocarelor (Hasson,Visiport). Preul de cost este principalul dezavantaj al trocarelor de unic folosin, la care se adaug i normele ecologice. Este recomandat utilizarea ambelor tipuri de trocare astfel: primul trocar, introdus juxtaombilical pentru telescop, nsoit de risc maxim de leziune, s fie de unic folosin, iar celelalte, introduse sub control vizual, reutilizabile. Trocarele pentru procedee retro- i properitoneale sunt scurte i se recomand utilizarea celor de unic folosin, care sunt bine ascuite; pot fi manevrate cu siguran i blndee, reducnd riscul pneumoperitoneului sau al altor leziuni mai grave. In afara acestor trocare de lucru", pentru realizarea i meninerea spaiului de lucru extraperitoneal au fost create trocare speciale,de unic folosin:

Fig. 3-21. Trocare de unic folosin.

..7,'A.:A:'.a a>'"'" i iSk.. .^J.".j'' Fig. 3-22. Ilustrarea mecanismului de acionare a sistemului Safety" la trocarele de unic folosin. trocarul cu balona disector, ce ofer posibilitatea vizualizrii spaiului bont disecat prin transparena balonaului; trocarul etan, prevzut pentru etanare cu un balona intern i un burete extern. Instrumentele de prehensiune. In prezent, exist o varietate foarte larg de instrumente de apucare, imaginate cu destinaie specific pentru diferite esuturi, reutilizabile sau de unic folosin (Fig. 3-23). Ele pot fi atraumatice sau traumatizante pentru esuturi, n funcie de forma i dimensiunea flcilor, de gradul de ascuire a dinilor Eficiena diferitelor instrumente de apucare depinde mult de starea esutului int (infiltrare, scleroz), de grosimea sau fragilitatea lui etc.

28 / CAPITOLUL 3

Fig. 3-24. Pens de disecie Maryland.

Foarfece Pentru chirurgia laparoscopic instrumentul de tiat este n principal foarfec. De unic folosin sau reutilizabil poate fi: - dreapt sau curb; - n cioc de papagal; - microfoarfeca. Foarfec Metzenbaum rotativ, prevzut cu adaptor pentru unitatea de electrocoagulare monopolar, este un instrument util att pentru secionare ct i pentru disecie; muli chirurgi prefer varianta de unic folosin pentru c ntotdeauna este foarte bine ascuit (Fig. 3-25).

Fig. 3-23. Diferite pense de prehensiune.

Manevrarea lor, care trebuie s fie facil, se realizeaz de la nivelul mnerului; pot fi autostatice, prevzute cu un sistem de autoblocare, capabile s menin poziia de strngere dorit de chirurg sau fr sistem de blocare, pentru manevre de scurt durat, conferind i o mobilitate mai mare instrumentului. Disectori Unul dintre cele mai importante instrumente pentru separarea i individualizarea structurilor este, ca i n chirurgia clasic, instrumentul de disecie. Imaginat special pentru colecistectomia laparoscopic, pensa Maryland (American Surgical Instruments Inc.) original de 10 mm, exist astzi i n variant de 5 mm rotativ, de unic folosin (Autosuture-Endodissect) sau reutilizabil (Olympus). Ambele modele sunt proiectate pentru a putea fi adaptate la circuitul monopolar de electrocoagulare, hemostaza la nivelul unor vase mici realizndu-se fr a mai fi necesar schimbarea instrumentului de lucru. Unghiul i curbura flcilor, fineea i precizia n apucare o fac de nenlocuit n disecia unor zone dificile (Fig. 3-24). Alte instrumente utilizate pentru disecie: - foarfecele Metzenbaum; - crligul disector monopolar; - porttamponul Kittner sau material textil manipulat cu o pens apuctoare; - extremitatea boant a aspxatorului, care menine simultan i toaleta n cmf.. Fig. 25. Foarfece Metzenbaum. Instrumente de sutur Portacul este un instrument extrem de util nchirurgia laparoscopic, care trebuie s fie pe ct de solid pe att de uor de manevrat (Fig. 3-26). Flcile au o form i o

Fig. 3-26. Portac.

ECHIPAMENT I INSTRUMENTAR / 29

amprent capabile s menin acul n poziia dorit, chiar dac este rotund. Sistemul de autoblocare de la nivelul mnerului este ntotdeauna fin, acul putnd fi eliberat cu uurin, fr a leza structurile penetrate de ac. Endostich (Autosuture). Este un instrument de unic folosin care are posibilitatea de a prinde alternativ cele 2 capete, ambele cu vrf, ale unui ac, materialul de sutur fiind ataat la jumtatea acului. Dup sutur i nnodare printr-o tehnic simpl, un nou ac se poate ataa i continua sutura (Fig. 3-27).

lor accidental dup aplicare nu este posibil. Atragem atenia astfel asupra verificrii aplicrii corecte a clipurilor metalice (s nu se suprapun, s fie bine strnse i s petreac ntreaga structur), dar i asupra manipulrilor ulterioare n regiune ce pot deplasa sau chiar desprinde clipurile. Endostaplerele Pentru apendicectomie, rezecii intestinale sau histerectomie este foarte util folosirea unui stapler linear, similar cu cel folosit pentru anastomozele gastrointestinale (GIA), n chirurgia deschis. Primul instrument din aceast nou generaie, Endo-GIA (US Surgical Corp.) de 12 mm diametru, aplic 6 rnduri de agrafe i secioneaz cu o lam fin ntre rndul 3 i 4 (Fig. 3-28).

Fig. 3-27. Endo Stich (USSC).

Fig. 3-28. Stapler Endo-GIA.

Materiale de sutur. Acele folosite pot fi curbe, drepte sau n form ski" i pot fi adaptate pentru ptrunderea prin trocarele de 5-10 mm, dup caz. Materialul de sutur urmeaz acul i se alege n funcie de structur i tipul de nod pe care chirurgul intenioneaz s-1 aplice. Pentru nodurile intracorporeale materialul trebuie s permit alunecarea nodului fr deteriorarea firului i o bun strngere. Nodul extracorporeal nu se adreseaz structurilor fine sau fragile pe care tensiunea meninut la capetele firului, manevrate extraabdominal, le poate deteriora. n aceste cazuri este indicat utilizarea nodurilor intracorporeale. mpingtorul de noduri este folosit pentru strngerea nodurilor extracorporeale. El poate fi folosit numai n acest scop, avnd aspectul unei baghete prevzut cu fant/orificiu la captul distal. n cazul folosirii anselor pregtite cu nod Roeder (Endoloop - Ethicon) mpingtorul este i el de unic folosin, sub forma unui tub de plastic ce conduce nodul n condiii foarte bune. Aplicatorul de clipuri. Clipurile din metal ocluzioneaz structurile interesate prin deformare mecanic. Clipurile resorbabile sunt prevzute cu un sistem special de nchidere. Ele sunt mai costisitoare, ns mobilizarea

Cartuul ncrcat, consumabil la un procedeu, se nlocuiete cu altul nou pstrnd restul instrumentului pentru ntreaga operaie. Cartuele pentru structuri vasculare sunt albe (clipuri de 2,5 mm), iar cele pentru esut intestinal albastre (clipuri de 3,5 mm). Pentru a msura dimensiunea structurilor interesate i a adapta Endo-GIA-ul cu lungime optim, se utilizeaz Endo-Gauge (12 mm), instrument asemntor staplerului prevzut cu marcaje de etalonare. Ulterior au aprut staplere de pn la 60 mm lungime util (18 mm diametru) cu posibilitatea mai multor aplicri succesive (pn la 4 trageri n cadrul aceluiai procedeu). Retractori Lrgirea gamei de operaii laparoscopice a impus necesitatea unor retractori tisulari. Acetia pot fi reutilizabili (Olympus) sau de unic folosin Endo Refract (US Surgical Corp.), cu 3 sau 5 brae de 10 sau 12 mm. Pentru o ct mai bun adaptare la structurile ndeprtate, unele variante de retractori au posibilitatea de a angula partea util deschis deja n evantai" (Fig. 3-29).

30 /

CAPITOLUL 3

la aspiraie. Este foarte util la evacuarea parial a chisturilor ovariene etc. Sculei pentru extragerea pieselor Utili mai ales cnd manipularea pieselor prin cavitatea peritoneal sau prin perete este ncrcat de un risc mare de contaminare (Endo-Bag, Endo-Catch) (Fig. 3-31). Astfel pot fi extrai calculii pierdui n cavitatea peritoneal, vezicula biliar inflamat, apendicele, anexa etc.

Fig. 3-29. Retractor lamelar. Manipulatoare uterine

'i.'.i'niHHHR'iJt- ,'.''';b!' :.'.,'.V':i!:;'!'.v','!.'

n timpul interveniilor video-asistate desfurate la nivelul organelor genitale interne se impune, pentru a facilita realizarea lor tehnic, mobilizarea uterului. n afara manevrelor intraperitoneale, de real folos sunt cele externe, care utilizeaz manipulatoare uterine, de tipul celor prezentate alturat. Captul distal se fixeaz etan la nivelul colului uterin prin prehensiune (pensa QUINONES sau QUINONES- NEUBURSER) sau prin vacuum realizat de o pomp ataat la captul proximal (SEMM sau LUBKE) (Fig. 3-30).

Fig. 3-31. Sac de extracie. Morselatorul. Extragerea pieselor operatorii de mari dimensiuni (uter, splin), n condiiile prezervrii, pe ct posibil, a integritii peretelui abdominal a impus realizarea unui dispozitiv special de fragmentare. Acesta va fi introdus n sacul de extracie, unde se gsete piesa de exerez, pe care o morseleaz, fragmentele rezultate fiind eliminate. Extractorul vaginal Respectnd acelai principiu de a pstra integritatea peretelui abdominal, productorii de instrumente au creat un dispozitiv care faciliteaz exteriorizarea piesei'operatorii prin canalul vaginal dup colpotomie superioar (Fig. 3-32).

Fig. 3-30. Manipulator Semm. Endouterin ptrunde o sond metalic, perforat, utilizat pentru controlul permeabilitii tubare sau salpingocateterizare. Mobilizarea prii externe a manipulatorului de ctre unul dintre ajutoare, n timpul interveniilor laparoscopice, are ca efect expunerea feelor i a marginilor uterine permind: - inventarierea complet a leziunilor, precum i - realizarea tehnic a multor procedee ginecologice video-asistate (anexectomii, adezioliz, histerectomii). Alte instrumente Acele de puncie Sunt de 5 mm diametru, vrful lor fiind identic cu al oricrui ac de puncie, iar cealalt extremitate ataabil

Fig.32. Extractorul vaginal. Aplicatorul de inele tubare este un dispozitiv care, printr-o tehnic asistat laparoscopic, permite aplicarea unui inel elastic cu rolul de a ocluziona tubele uterine n scop contraceptiv (Fig. 3-33).

ECHIPAMENT I INSTRUMENTAR / 3 1

parte. Astfel, la nceperea operaiei, doar prin selectarea unui niime din list, se pot modifica automat toi parametrii sistemului la valorile memorate.

Fig. 3-33. Aplicatorul de inele tubare. Sisteme integrate pentru chirurgie laparoscopic Un sistem integrat" (Fig. 3-34) este compus din echipamentele clasice ce compun o trus de chirurgie endoscopic la care se adaug: - Modul central de comand i control a tuturor echipamentelor componente (integrat n troliu); - Ecran de comand, ce poate afia, centralizat, orice informaie referitoare la funcionarea echipamentelor integrate. n acelai timp, tastnd direct pe ecran, se pot comanda modificri ale parametrilor de lucru (touch-screen); - Ecran alturat monitorului, ce permite afiarea clar a presiunii intra-abdominale, a valorii curentului de tiere i a avertismentelor generate de echipamente; - Panou de comand, ataat mesei de operaie, de la care operatorul poate comanda direct parametrii de lucru. Avantajele folosirii acestui echipament sunt: - Integrarea conexiunilor dintre: monitor, camera video, sursa de lumin, insuflator de CO^, electrocauter, sistem digital de nregistrare a imaginii sau - videorecorder ntr-un sistem unitar cu comand i afiaj centralizat; - Comanda aspiraiei de gaz n momentul folosirii electrocauterului, pentru a evacua fumul; - Posibilitatea memorrii valorilor parametrilor de lucru pentru fiecare operator sau procedur n

Sisteme de tip Solo-surgery" Fixatoarele de instrumente laparoscopice Sunt capabile s menin instrumente ajuttoare n diferite poziii comandate de chirurg pentru a reduce numrul participanilor la intervenia chirurgical. Poziionarea telescopului n raport cu necesitile intraoperatorii poate fi realizat direct de ctre chirurgul operator. Variantele modeme sunt prevzute cu un sistem de comand verbal care acioneaz sisteme automate de modificare a poziiei videocamerei, n funcie de ordinul dat de chirurg, pentru optimizarea vizualizrii cmpului operator Sistemele de acest tip fac posibil comanda direciei de vizualizare i a mririi imaginii direct de pe pensa cu care lucreaz operatorul. n acest fel dispare necesitatea folosirii unei persoane care pe tot parcursul operaiei menine ansamblul camer-telescop pentru a putea avea imaginea dorit. n afar de faptul c astfel se reduce echipa operatorie cu o persoan, imaginea nu mai este tremurat, iar operatorul poate s direcioneze imaginea exact acolo unde dorete, fr a mai fi nevoie de comunicare cu alt membru al echipei. Un astfel de sistem are urmtoarea componen: - Bra echilibrat ce se fixeaz pe masa de operaie mpreun cu camera video i telescopul operator (Fig. 3-36); - Camer video image-track (Fig. 3-35); - Butoane de comand ataate la pensa dejucru (Fig. 3-37). Prin intermediul butoanelor ataate la pensa de lucru se comand deplasarea pe cele dou axe X-Y n faa telescopului a senzorului CCD. Acest efect este similar

Fig. 3-34. Sistem integrat Endo Alpha.

Fig. 3-35. Camera immage track.

32 / CAPITOLUL 3

dac exist mai multe instrumente de acelai tip disponibile. Sterilizarea la rece, n soluii speciale (Cidex), ofer mobilitate mai mare pentru instrumente care vor fi din

Fig. 3-36. Suport pentru video camer.

Fig. 3-37. Telecomand montat pe mnerul pensei operatorului. deplasrii unui telescop cu camer clasic n stngadreapta i sus-jos. Astfel, imaginea captat de senzor este cea din zona aleas de ctre operator. Tot prin intermediul butoanelor de comand, operatorul poate regla mrirea imaginii (zoom), efectul fiind similar cu apropierea-deprtarea unui sistem clasic de organele ce se doresc a fi vizualizate. ntreinere i sterilizare Dup utilizare, instrumentele trebuie foarte bine curate nainte de o nou sterilizare. Pentru curare sunt disponibile truse speciale ce conin perii de diferite dimensiuni i alte dispozitive de splare i suflare. Instrumentul va fi demontat n prile sale componente, bine splat, va fi verificat integritatea i buna funcionare a sistemelor, va fi uns cu ulei de silicon dac este cazul i reasamblat. Componentele deteriorate (garnituri de cauciuc etc.) vor fi nlocuite i instrumentul este astfel pregtit pentru sterilizare. Tuburile vor fi curate cu jet de ap sub presiune (Fig. 3-39). Autoclavarea, posibil pentru instrumentele metalice, chiar i pentru cele optice (telescop cu inel auriu), nu este recomandabil totui, scurtnd viaa instrumentelor astfel solicitate (Fig. 3-3 8). Se indic astfel sterilizarea cu gaz (etilen oxid) care prezint dezavantajul c instrumentul poate fi utilizat numai dup aerisire, deci se va apela la aceast metod

Fig.37. Sterilizator prin autoclavare. nou sterile numai la 20 de minute dup imersia total n acest lichid. Aciunea chimic asupra sistemului optic impune protejarea acestuia pe ct posibil, iar efectele antiecologice i limiteaz utilizarea. Aparatura va fi protejat de surse directe de cldur i de razele solare; vor fi evitate solicitrile mecanice, vibraiile, umezeala etc.

Fig. 3-39. Cuva pentru curirea i ntreinerea instrumentelor. Service-ul i suportul tehnologic al productorilor de echipament trebuie avute n vedere n evaluarea preului echipamentului. Un service rapid i eficient din partea reprezentanei, precum i asigurarea subansamblelor i consumabilelor necesare sunt vitale pentru o performan nentrerupt n chirurgia laparoscopic.

CAPITOLUL 4

Anestezia n chirurgia laparoscopic

Arleziana Rdan
Evoluia tehnicilor de chirurgie laparoscopic i anestezie, a sistemelor de monitorizare perioperatorie, alturi de creterea experienei echipei chirurgicale i de anestezie, fac din tehnica laparoscopic metoda predilect pentru un numr tot mai mare de intervenii chirurgicale (1,2,3). Chirurgia laparoscopic ridic o serie de probleme specifice din punct de vedere anestezic. n general, anestezistul se afl n faa unor condiii speciale generate de: - poziia pacientului - Trendelenburg n interveniile ginecologice sau anti-Trendelenburg (Fowler) pentru chirurgia general abdominal; - insuflarea de gaz n cavitatea peritoneal. Majoritatea interveniilor laparoscopice sunt realizate cu insuflare de dioxid de carbon (CO^) n cavitatea peritoneal. Avantajele utilizrii CO^ sunt legate de faptul c acest gaz nu este explozibil i nici nu ntreine arderea. De asemenea, absorbia rapid din cavitatea peritoneal i solubilitatea sanguin mare, cu reducerea riscului emboliei gazoase, n condiiile n care nu sunt insuflate volume mari, reprezint alte elemente ce pledeaz n favoarea utilizrii CO^. Criticile aduse folosirii CO^ ca gaz de insuflare sunt legate de riscul hipercapniei prin solvirea n snge, disconfortul peritoneal intraoperator n condiiile de anestezie local i eventuala iritaie rezidual peritoneal postoperatorie cu durere n regiunea scapulohumeral. Sunt autori care prefer folosirea protoxidului de azot (N^O) ca gaz de insuflaie (4). Avantajele sunt reprezentate de faptul c nu este explozibil i c exclude riscul hipercapniei. Dezavantajele utilizrii N^O sunt legate de absorbia lent (cu 68 % mai lent comparativ cu COj) din cavitatea peritoneal i din musculatur n caz de insuflare accidental, i de proprietatea de a ntreine arderea. Condiiile specifice tehnicilor laparoscopice legate de poziia pacientului i insuflarea de gaz n cavitatea peritoneal au o serie de consecine hemodinamice i respiratorii (5, 6) pe care le vom aminti succint. 1. Consecinele hemodinamice. Studiile experimentale i clinice relev scderea progresiv a debitului cardiac (DC) n timpul insuflaiei peritoneale i creterii presiunii intraabdominale (PIA). Astfel, la realizarea unei FIA de 10 mmHg, DC se reduce cu 4-12 % fa de valoarea iniial (bazal), iar la o presiune de 15 mmHg scade cu aproximativ 15 % fa de valoarea iniial (7). Aceste observaii contribuie la recomandarea unanim acceptat ca PIA s nu depeasc 10-12 mmHg. Scderea DC este rezultatul reducerii presarcinii i creterii postsarcinii. Reducerea presarcinii este consecina scderii ntoarcerii venoase. Aceast scdere apare n urma creterii PIA care mpiedic fluxul sanguin venos n teritoriul venei cave inferioare intraabdominale. Creterea presarcinii, tradus prin creterea rezistenei vasculare sistemice (RVS), are n primul rnd o explicaie mecanic, prin compresia vaselor splahnice. La creterea RVS mai contribuie i o serie de factori neuroumorali, ct i afectarea funcionalitii ventriculului stng, n condiiile scderii ntoarcerii venoase. Consecinele hemodinamice sunt mai puin dramatice n condiiile meninerii unei volemii adecvate. Rolul volemiei a fost sugerat iniial de o serie de studii care au semnalat chiar o cretere a DC cu 6-10 % fa de valoarea iniial atunci cnd pacienii erau poziionai decliv (Trendelenburg) anterior insuflrii cavitii peritoneale (8). Aceast cretere a DC este exphcat de mobilizarea unui volum de snge din regiunile inferioare spre cord. La aceast observaie s-a mai adugat i faptul c o expandare volemic moderat anterior insuflaiei contribuie, de asemenea, la contracararea cel puin parial a efectelor negative ale creterii PIA asupra DC i a RVS. Scderea DC poate fi mai pronunat atunci

Arleziana Rdan: ef de lucrri, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar ATI, Doctor n medicin. Clinica ATI, Institutul Clinic Fundeni".

34 / CAPITOLUL 4

cnd se folosete ca agent anestezic principal halothanul (care este depresor miocardic) mai ales n condiiile unui pacient hipovolemic. Reducerea DC poate fi produs i de efectul depresor miocardic direct al CO^, atunci cnd presiunea parial a CO^ n sngele arterial (Pa CO^) crete semnificativ (hipercapnie). O meniune trebuie fcut pentru tulburrile de ritm ce pot s apar la aceast categorie de pacieni. Studiile iniiale semnalau relativ frecvent apariia aritmiilor, iar n cadrul acestora, a extrasistolelor ventriculare (EV), explicate prin creterea Pa CO^ i sensibilizarea miocardului de ctre halothan. EV sunt astzi mai rar citate, posibil prin ameliorarea tehnicilor chirurgicale i anestezice. Sunt nc citate bradicardiile sinusale induse prin stimulare parasimpatic la debutul distensiei cavitii peritoneale sau la manevre de traciune a mezourilor. In general, modificrile hemodinamice sunt bine suportate de pacienii sntoi. Pacienii cu afeciuni cardio-vasculare preexistente, cu rezerve cardiace sczute sunt ns mai sensibili la aceste modificri. Progresele chirurgiei i anesteziei laparoscopice fac astzi posibile reducerea riscurilor hemodinamice chiar i la aceast categorie de pacieni. 2. Consecinele respiratorii. Insuflaia de gaz intraperitoneal i creterea PIA determin ridicarea diafragmului, reducerea complianei toracopulmonare. Aceste modificri n mecanica respiratorie necesit o cretere a presiunii inspiratorii n cile respiratorii. O poziie Trendelenburg excesiv contribuie la exacerbarea acestor modificri. Consecinele posibile imediate sunt reprezentate de favorizarea microatelectaziilor n regiunile pulmonare declive i juxta-diafragmatice, hipoventilaia alveolar, creterea raportului ventilaie/perfuzie (efect de spaiu mort), toate contribuind la scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial (Pa O^), hipoxemie. Un element deosebit de important i deloc de neglijat este tendina la cretere a Pa CO^, consecin a absorbiei sanguine a CO^ insuflat intraperitoneal. Aceast cretere este direct proporional cu cantitatea de CO^ insuflat. La pacienii fr patologie pulmonar supraadaugat creterea Pa CO^ este fidel reflectat de creterea CO^ eliminat n aerul expirator (Et CO^). Modificrile respiratorii pot fi diminuate n amploarea consecinelor prin evitarea unor presiuni intraabdominale i a unor cantiti excesive de CO^ insuflate, ct i prin realizarea unei hiperventilaii moderate intraoperatorii. O meniune special trebuie fcut la pacienii obezi i la cei cu afectare pulmonar cronic. Obezitatea contribuie la reducerea n plus a complianei toraco-pulmonare, la creterea presiunilor n cile aeriene, crescnd riscul de hipoventilaie alveolar i hipoxemie. La aceast

categorie de pacieni se recomand ca poziia Trendelenburg s nu depeasc 15. Afectarea pulmonar cronic (bronhopneumopatia cronic obstructiv, de exemplu) nu reprezint o contraindicaie absolut pentru chirurgia laparoscopic. La aceast categorie de pacieni ns, nu mai exist paralelismul ntre creterea Pa CO^ i valoarea Et CO2. Pe baza datelor din literatur (9) dar i din proprie experien, putem afirma c n condiiile tehnice actuale chirurgicale, anestezice i de monitorizare, aceti pacieni pot beneficia de interveniile laparoscopice. Evaluarea preoperatorie este obligatorie i este cu att mai complex cu ct achiziiile tehnice chirurgicale i anestezice recente au permis extinderea indicaiilor interveniilor laparoscopice la pacieni cu risc crescut (pe scala de risc a Societii Americane de Anestezie-ASA, de la risc I-II, la risc III-IV). Contraindicaiile laparoscopiei, n termeni absolui, sunt relativ puine: strile de oc, pneumotoraxul spontan recidivat, emfizemul bulos, derivaiile ventriculo-peritoneale, peritoneo-venoase (10). Pentru interveniile laparoscopice ginecologice, unde, n general, pacientele sunt tinere, sntoase, evaluarea preoperatorie necesit determinarea hemogramei, grupului sanguin, coagulogramei, ionogramei sanguine i a sumarului de urin. La persoanele trecute de 40 ani este obligatorie efectuarea electrocardiogramei i a radiografiei pulmonare. Evaluarea preoperatorie poate atrage atenia asupra unor riscuri poteniale n cazul unor paciente obeze, mari fumtoare sau cu prolaps de valv mitral, entitate patologic ce nu trebuie subestimat (11). Diagnosticul de prolaps al valvei mitrale impune profilaxia endocarditei bacteriene: cu 60 de minute anterior induciei se administreaz Ampicilina 2 g i Gentamicin 80 mg, intravenos. Profilaxia complicaiilor pulmonare prin regurgitaia coninutului gastric cu blocani ai receptorilor histaminici de tip 2 nu este justificat deoarece incidena acestor fenomene este redus, chiar n condiiile insuflaiei cavitii peritoneale i poziiei Trendelenburg (9,12). Cu 60 de minute anterior induciei anesteziei se poate administra un derivat benzodiazepinic, midazolam 7,5 mg per os, pentru sedare. Poziionarea pe masa chirurgical trebuie fcut cu atenie pentru a evita leziunile cutanate, nervoase etc, produse n timpul manevrelor ulterioare, necesare realizrii cmpului operator. Tehnica anestezic pentru interveniile laparoscopice. Alegerea tipului de anestezie se face n funcie de tipul, sediul, durata interveniei laparoscopice, de paricularitile i, uneori, de opiunea pacientului. Un factor determinant n aceast alegere l constituie experiena medicului anestezist. Fr a intra n amnunte

ANESTEZIA N CHIRURGIA LAPAROSCOPIC / 35

de strict specialitate, vom prezenta, punctual, aspectele mai importante legate de diferitele tehnici anestezice utilizate n chirurgia laparoscopic. Anestezia general (AG) este tehnica preferat pentru majoritatea laparoscopiilor (9,13 bis, 14). Avantajele AG constau n: - securitatea pe care o confer pacientului prin posibilitatea controlului ventilaiei, corectnd tendina la hipercapnie i/sau hipoxemie, prin meninerea stabilitii cardio-circulatorii i prevenirea aritmiilor, reaciilor reflexe la stimularea parasimpatic (vagal) i/sau simpatic; - crearea unor condiii operatorii foarte bune cu vizualizarea cmpului operator i permiterea executrii unor manevre de finee, n primul rnd datorit relaxrii musculare optimale; - posibilitatea conversiei rapide la laparotomie; - adaptabilitatea la durata interveniei (mai scurt sau mai lung); - asigurarea unei analgezii excelente; - asigurarea amneziei i hipnozei. Achiziiile modeme farmacologice, cu apariia unor substane cu dinamic rapid, fac posibil utilizarea AG i la pacienii ambulatori, asigurnd o trezire complet, rapid, cu stabilitate cardio-circulatorie i respiratorie, cu efecte secundare minime. In condiiile AG se prefer de multe ori intubaia orotraheal (IOT) i ventilaia controlat. IOT este justificat de riscul regurgitaiei coninutului gastric n condiiile de presiune intraabdominal (PIA) crescut i datorit poziiei Trendelenburg. Date recente evideniaz ns faptul c riscul regurgitaiei nu este att de mare, deoarece s-a demonstrat n cazul creterii PIA i o cretere a tonusului sfmcterului esofagian depind creterea presiunii intragastrice (12). Aceasta explic i reducerea indicaiei de administrare profilactic a blocanilor de receptori histaminici de tip 2. La ora actual IOT e indicat mai ales n condiiile n care: - intervenia laparoscopic este efectuat de ctre o echip insuficient de experimentat; - actul operator este de lung durat sau imprevizibil; - intervenia necesit o poziie Trendelenburg accentuat (peste 15 grade); - intra-operator este necesar insuflarea unei cantiti mari de gaz; - pacienii sunt obezi sau au o patologie cardiocirculatorie i/sau respiratorie preexistent semnificativ. Ventilaia controlat permite corectarea tendinei la hipercapnie prin realizarea unui minut volum crescut. Creterea minut volumului se recomand a fi obinut

mai mult prin creterea frecvenei respiratorii (R=1416/min) i nu prin mrirea volumului curent care ar putea favoriza o exacerbare a valorilor, i aa ridicate, ale presiunii n cile aeriene. n acest mod se realizeaz un grad moderat de hiperventilaie prin care se elimin CO^ absorbit din cavitatea peritoneal. Este de asemenea util folosirea unei presiuni pozitive la sfritul expirului (PEEP), de 3-5 cm ap, valori fr interferene hemodinamice, dar cu efect favorabil asupra tendinei de reducere a capacitii reziduale fimcionale pulmonare, secundar creterii PIA i poziiei Trendelenburg (10). Prin acest efect, PEEP-ui poate preveni tendina de cretere a fraciei de sunt, apariia atelectaziilor i hipoxemia. n condiiile unor intervenii laparoscopice de scurt durat, sub 15 min (sterilizarea tubar) sau ale unor laparoscopii diagnostice, la paciente tinere, sntoase, cu risc anestezic pe scala ASA minim (ASAI), tendina actual e de a se renuna la IOT, meninnd ventilaia spontan. Aceast atitudine este acceptat mai ales n condiiile unei echipe chirurgicale experimentate, rapide, n condiiile unei tehnici anestezice adecvate i ale unei supravegheri riguroase n perioada perioperatorie. La aceast categorie de paciente i tip de intervenie laparoscopic, care, n plus, nu necesit o insuflaie de gaz intraperitoneal prea mare i nici Trendelenburg excesiv, este recomandat de ctre unii autori utilizarea mtii laringiene (13). Nu exist ns, la ora actual, un consens n aceast indicaie, mai ales datorit riscului potenial al regurgitaiei i vrsturii (10). Anterior insuflaiei de gaz n cavitatea peritoneal este recomandat evacuarea gastric prin montarea unei sonde i evacuarea vezicii urinare. Prin aceasta se reduce riscul puncionrii accidentale a celor dou organe. In cazul interveniilor de scurt durat (sterilizarea tubar) este suficient miciunea anterioar induciei, sonda urinar fiind montat la interveniile mai lungi. n ceea ce privete agenii anestezici, nu exist un protocol general valabil pentru interveniile laparoscopice. Folosirea unor anumite substane anestezice este determinat mai mult de experiena i preferinele medicului anestezist, de particularitile pacientului i de caracteristicile laparoscopiei. n inducie se pot administra thiopental, midazolam sau propofol. O meniune special trebuie fcut pentru propofol care este util mai ales la pacienii ambulatori, trezirea dup administrarea acestuia fiind mult mai rapid i complet n comparaie cu celelalte dou grupe de substane. n plus, propofolul are i un efect antiemetic dovedit. Pentru intubaie se utilizeaz succinilcholina. Meninerea anesteziei este realizat prin administrarea analgeticelor intravenoase opioide i/sau a anestezicelor analgetice generale inhalatorii i a relaxantelor musculare.

36 / CAPITOLUL 4

Din categoria analgeticelor opioide se pot folosi : 1. fentanyl 2-6 gamma/kg (doza este suficient deoarece n acest tip de intervenii durerea nu este att de intens); 2. alfentanyl 1 gamma/kg/min (are o aciune de scurt durat; pare s determine o inciden ceva mai crescut a vrsturilor n perioada postoperatorie); 3. remifentanyl 1 gamma/kg/min i apoi 0,5 gamma/ kg/min; fiind metaboUzat rapid plasmatic, este ideal n interveniile laparoscopice n ambulator. Din grupa anestezicelor analgetice generale inhalatorii cele mai utilizate sunt: 1. isofluran - este larg folosit n prezent, datorit efectelor depresoare miocardice minime sau chiar absente; dinamica rapid l recomand i la pacienii ambulatori; 2. halothan - este depresor miocardic i sensibilizeaz cordul la catecolamine, mai ales n prezena hipercapniei, predispunnd la aritmii; dinamica este mai lent fa de isofluran, utilizarea sa fiind redus la ora actual; 3. protoxidul de azot - poate fi folosit, riscul creterii volumului cavitilor gazoase fiind mai mult teoretic. n plus, prin efectul de potenare cu celelalte substane analgetice contribuie la reducerea dozelor acestora. Relaxarea muscular este un aspect important al telmicii anestezice, contribuind la ameliorarea cmpului vizual operator, la realizarea linitii abdominale obligatorii executrii unor manevre delicate, la reducerea presiunii de insuflaie, sporind prin toate acestea securitatea pacientului. innd cont de particularitile interveniilor laparoscopice, sunt preferate relaxantele competitive cu durat de aciune medie/scurt de tipul: atracurium 0,2-0,5 mg/kg sau vecuronium 0,07-0,1 mg/kg. Pancuroniumul i alcuroniumul sunt utilizate n interveniile de lung durat. Tendina actual n cadrul tehnicilor de anestezie n chirurgia laparoscopic este de extindere a indicaiilor anesteziilorloco-regionale i locale (15,16,17). Anesteziile loco-regionale, rahianestezia i anestezia peridural, i gsesc indicaia mai ales n chirurgia laparoscopic ginecologic. Pentru a fi eficiente trebuie s realizeze blocajul nervos la nivelul metamerelor toracale T4-6. Aceste tehnici sunt preferate n condiiile n care pacientul este treaz, chiar cooperant, fiind evitate riscurile i complicaiile poteniale ale AG cu IOT. De asemenea, sunt mai avantajoase din punct de vedere economic.

Dac tehnica rahianesteziei nu pune, n general, probleme deosebite, dificulti pot s apar n ceea ce privete anestezia peridural determinnd uneori renunarea la aceast tehnic. Studii recente demonstreaz absena efectelor negative ale periduralei n contextul unei presiuni intraabdominale crescute (16, 18). Intervenii laparoscopice ginecologice diagnostice sau terapeutice de scurt durat (sterilizarea tubar, fertilizarea in vitro) sau de mai lung durat se pot efectua n deplin securitate cu acest tip de anestezie. Dac incidena durerii scapulare postoperatorii prin iritaie diafragmatic rezidual nu este modificat de aceast tehnic, n schimb incidena vrsturilor n postoperator este mult redus. Dintre substanele anestezice locale cele mai folosite sunt xilina 2 %, bupivacaina 0,5 %, ropivacaina 0,75 %. La acestea se poate aduga, pentru efect suplimentar analgetic, fentanyl 0,1-0,15 mg. Pentru interveniile laparoscopice ginecologice de scurt durat, care se pot efectua i n ambulator, tot mai muli autori pledeaz pentru utilizarea anesteziei locale (11, 16, 17). De aceast tehnic pot beneficia paciente cu risc anestezic minim (ASAI-II) cu intervenii care nu necesit insuflaie gazoas prea mare i sunt de scurt durat. Ca anestezic local este preferat bupivacaina 0,5 % care se injecteaz: 5 ml periombilical, 10 ml supra- i subaponevrotic, 5 ml la nivelul fiecrei tube. Intravenos se administreaz 0,4-0,6 mg atropin pentru diminuarea eventualelor reflexe vagale, iar pentru sedare, midazolam 2,5-5 mg. Se poate face o suplimentare cu fentanyl 0,05-0,1 mg sau propofol 3 mg/kg/min, intravenos. Anestezia local nu este ns indicat la paciente anxioase, obeze, cu risc ASA mai mare de II sau cu intervenii chirurgicale anterioare. Pentru reducerea disconfortului indus prin insuflarea de gaz (CO^) n cavitatea peritoneal, sunt autori care recomand folosirea protoxidului de azot (16). Indiferent de tehnica anestezic folosit, alturi de competena echipei chirurgicale i anestezice, de observarea clinic permanent a pacientului, monitorizarea perioperatorie este obligatorie (9,19). Toi aceti factori se susin i se completeaz reciproc, contribuind la sporirea securitii pacientului.

1. Monitorizarea cardio-vascular Pentru majoritatea pacienilor sunt suficiente elementele standard de monitorizare i anume: pulsoximetria, presiunea sanguin noriinvaziv, electrocardiograma, n funcie de specificul patologiei supraadugate, de tipul i de durata interveniei, se poate face

ANESTEZIA N CHIRURGIA LAPAROSCOPICA / 37

o monitorizare mai extins, invaziv, prin determinarea tensiunii arteriale medii sngernde, debitului cardiac, presiunii capilare pulmonare. Sunt autori care recomand utilizarea stetoscopului esofagian n vederea diagnosticrii precoce a unei embolii gazoase. La ora actual s-a renunat la folosirea tehnicii Dopplerprecordial, datorit sensibilitii sczute n diagnosticul emboliei gazoase (19). 2. Monitorizarea respiratorie a. Capnografia reprezint elementul obligatoriu, esenial, de monitorizare n timpul interveniilor laparoscopice. Determinarea valorii CO^ n aerul expirat (Et CO^), exprimat procentual sau cantitativ, n mmHg, evideniaz variaia Pa CO^ datorit absorbiei acestuia din gazul insuflat intraperitoneal. La pacienii fr patologie pulmonar exist un paralelism ntre valorea Pa COj i Et COj. Variaii brute, semnificative ale Et CO^, atrag atenia asupra unor complicaii intraoperatorii, n primul rnd asupra unei posibile embolii gazoase. b. Minut volumul ventilator i frecvena respiratorie sunt parametrii care pot fi modificai n respiraia controlat, pentru a evita hipercapnia. c. Presiunea n cile aeriene informeaz asupra repercusiunilor pulmonare ale creterii presiunii intraabdominale i ale poziiei Trendelenburg. 3. Monitorizarea temperaturii Aceast monitorizare se impune n interveniile de durat mai lung, tiut fiind riscul de hipotermie prin insuflare de gaz rece, pe de o parte, i consecinele negative ale acesteia, pe de alt parte. Trezirea este o alt etap important care poate fi nsoit de o serie de evenimente cu unele consecine negative asupra pacientului. a. La sfritul interveniei se face exsuflarea gazului din cavitatea peritoneal. Aceasta nu este ns complet, ceea ce explic posibila durere, n regiunea scapular sau a umrului, prin iritaia peritoneului diafragmatic de ctre CO^ restant, ce poate persista 48-72 ore. n general durerea postoperatorie dup interveniile laparoscopice nu este foarte intens, rareori necesitnd administrarea de analgetice opioide. Ca metod profilactic a durerii postoperatorii, numeroi autori recomand instilarea intraperitoneal, la sfritul exsuflaiei, a unui anestezic local: xilin 0,5 %, 20 ml sau bupivacain 0,125-0,25 %, 20-40 ml (20,21). Aceast metod i-a dovedit eficiena n

special n laparoscopia ginecologic. De asemenea, la nivelul orificiilor de introducere a trocarelor se pot face infiltraii cu aceleai anestezice locale dar, evident, o cantitate mai mic: 5-10 ml (20). De obicei durerea postoperatorie rspunde la administrarea antiiflamatoarelor nesteroidiene (AINS) de tipul: paracetamol 2 g i.v, ketorolac 60 mg i.m., diclofenac 75 mg i.m. -administrate la sfritul interveniei, cu eventual repetare dup 12 ore. Din experiena proprie putem afirma c asocierea instilaiei intraperitoneale de anestezic local (bupivacain 0,125 % - 0,25 %) cu AINS administrate la sfritul interveniei laparoscopice asigur o analgezic optimal pentru primele 24 ore postoperatorii, fr necesitatea suplimentrii analgetice (22). b. Greaa i vrsturile postoperatorii. Incidena lor este destul de mare, pn la 70 %, mai ales n interveniile ginecologice (21). Exist mai multe metode de profilaxie a acestora: - administrarea de droperidol 1,25-2,5 mg i.v. cu 10 min anterior induciei sau cu 15-30 min nainte de trezire; - administrarea propofolului n schema anestezic i n perioada postoperatorie imediat (20 mg i.v.); - administrarea de metoclopramid 10 mg i.v., anterior induciei i, eventual, repetat n postoperator; - administrarea unui antagonist al receptorului serotoninergic de tip 3 ondansetron 8 mg per os o dat cu premedicaia, apoi 4 mg i.v. anterior induciei. c. Riscul tromboembolic. n condiiile creterii presiunii intraabdominale se realizeaz reducerea fluxului sanguin la nivelul venelor membrelor inferioare, cu staz venoas consecutiv. Riscul accidentelor tromboembolice este crescut la pacienii peste 40 ani, obezi, neoplazici, cu varice ale membrelor inferioare, cu intervenii n regiunea micului bazin. Mobilizarea precoce i ciorapii elastici sunt metode simple de profilaxie. La pacienii cu risc crescut este de luat n discuie administrarea heparinelor cu greutate molecular mic (de ex. Clexane 0,2-0,4 ml subcutanat cu 60 de minute anterior induciei, repetat ulerior la 12 sau 24 ore postoperator).

Complicaiile interveniilor laparoscopice Principalul avantaj al laparoscopiei, care a determinat extinderea indicaiilor acestor tehnici, este reprezentat de incidena sczut a mortalitii (0,02-0,04 %) i morbiditii postoperatorii (aprox. 2 %) (21).

38 /

CAPITOLUL 4

Evaluarea corect preanestezic din punct de vedere al terenului i al actului operator, monitorizarea corect, utilizarea tehnicilor i substanelor anestezice adecvate contribuie la reducerea riscului complicaiilor perioperatorii. De subliniat faptul c sunt complicaii ce pot surveni att n perioada intraoperatorie ct i n cea postoperatorie. Complicaiile legate de tehnica operatorie - nu fac obiectul acestui capitol. Complicaiile legate de teren - sunt posibile n condiiile extinderii indicaiilor interveniilor laparoscopice la pacieni cu risc crescut (ASA III-IV), cu patologie important concomitent. La aceast categorie de pacieni manevrele obinuite laparoscopiei (insuflaia, Trendelenburg etc.) pot interfera negativ cu starea i aa precar cardio-vascular, respiratorie, impunnd chiar conversia la tehnnica laparotomiei clasice. Complicaiile generale n condiiile insuflaiei cu gaz a cavitii peritoneale, ale creterii presiunii intraabdominale i ale poziiei sunt reprezentate de: a. complicaii cardio-vasculare - hipotensiunea arterial apare la aplicarea unor presiuni intraperitoneale peste 14 mm Hg i/sau n condiiile unei hipovolemii preexistente; - tulburri de ritm n contextul hipercapniei. Aceste complicaii pot fi diminuate n amploare i frecven prin evitarea volumelor i presiunilor de insuflaie excesiv, prin corectarea hipercapniei cu ajutorul unei hiperventilaii moderate. b. complicaii respiratorii - intubaia selectiv n bronhia principal dreapt prin alunecarea sondei de IOT o dat cu realizarea poziiei Trendelenburg; - pneumotoraxul este o complicaie relativ rar, secundar apariiei unei soluii de continuitate la nivelului diafragmului sau prin pasajul gazului

insuflat n torace printr-un defect congenital diafragmatic. n general exsuflaia imediat rezolv aceast complicaie, rareori necesitnd pleurostoma; c. complicaii secundare folosirii CO2 ca gaz de insuflaie - hipercapnia - expresie a absorbiei CO2 insuflat; se corecteaz prin hiperventilaie moderat; - hipercapnia rezistent la hiperventilaie, nsoit uneori de emfizem subcutanat, se datoreaz insuflaiei extraperitoneale de CO^; poate s apar la nceputul insuflaiei sau, tardiv, prin deplasarea trocarului; - embolia gazoas. Este complicaia cea mai redutabil, consecin a insuflrii directe a CO^ intravascular, visceral (hepatic), sau la nivelul unor leziuni venoase secundare efraciei aderenelor preexistente n condiiile unei presiuni intraabdominale excesive. Gravitatea manifestrilor i prognosticul sunt determinate de debitul i volumul de gaz care intr n circulaie. Embolia masiv determin obstacol la nivelul cavitilor drepte ale cordului i n faa circulaiei n arterele pulmonare. ntr-o embolie minim, CO^ se elimin pulmonar. Variaia brutal a valorii Et CO^ n sens superior sau inferior poate sugera diagnosticul. Precordial se deceleaz zgomote caracteristice, pacientul devine cianotic, cu jugulare turgescente. Embolia gazoas masiv este nsoit de hipotensiune sever i chiar oprire cardio-circulatorie. Ca msuri terapeutice se impun: - exsuflarea gazului din cavitatea peritoneal; - poziie decliv n decubit lateral stng; - ventilaie cu oxigen 100 %; - eventuala aspirare a aerului prin cateter venos central. n emboliile masive cu oprire cardio-circulatorie, sunt necesare msurile de resuscitare specifice.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. SchoefferP,RuizF, SeinturierB. Anesthesie pour coeliochimrgie digestive. \n Anesthesie pour coelioscopie, pp. 77-92, 1993, JEPU-Amette Ed. Camiichael DE. Laparoscopy - cardiac considerations. Fertil Steril22:69-7O, \91l. Fishbume JJJr. Anesthesia for laparoscopy: Considerations, complications and techniques.Ji?ejDra(iA/erf 21:37-40, 1978. Frileux P. Chirurgie coelioscopique en chirurgie generale, gynecologique et digestive. n JEPU pp. 1-13,1996. Ed Amette - Blackwell. Soutoul JH. La coeliochirurgie. Un progres technique certain appliquer avec prudence. Prej.s-e Meii 21:969-970, 1992. Noussenbaum G, Vincent J. Les limites de la coelichirurgie. 7.

8.

9.

5. 6.

10. 11.

Impact MedHebdn 6:6-W, 1993. Apelgren KN, Molnar RG, Kisala JM. s laparoscopy better than open appendectomy ? Surg Endosc Ultrasound and Interventional Techniques 6: 289-301,1992. Beaussier M, Sorhaindo R. Avantages et limites de la chirurgie coelioscopique. n JEPU pp 1 5 - 2 5 , 1996, Ed. ArnetteBlackwell Soderstrom RM. Physiologic Considerations during Anesthesia for Laparoscopy. n: Operative Laparoscopy, Sodenstrom RM, Ed., 2"'' Edition, pp 21-23, 1998, Lippincott Raven Publ. Joris J.Modifications hemodynamiques de la coeliochijurgie. n JEPU pp 27-33, 1996, Ed. Arnette-Blackwell. Fusciardi J, Imbert M. Repercussions respiratoires de la

ANESTEZIA IN CHIRURGIA LAPAROSCOPIC / 39

12. 13. 14. 15. 16.

17.

18.

coeliochirurgie. In JEPU pp 35-44, 1996, Ed. ArnetteBlackwell. Bazin JE. Retentissement cardiovasculaire de la coelioscopie. n JEPU pp 1-16, 1993, Amette. Haberer JP, Kevorkian P. Anesthesie pour coeliochirurgie. n JEPU pp 57-70, 1996, Ed. Amette Blackwell. Diemunsch P, Gros H, Khalil S, Dupeyron JP. Anesthesie generale pour coelioscopie. n JEPU pp 47-75, 1993, Amette Benhamon D. Anesthesie loco-regionale pour coelioscopie. n JEPU pp 93-97, 1993, Amette. Fishbume JJJr. Office Laparoscopic Sterilization under Local Anesthesia. n: Operative Laparoscopy, Sodenstrom RM, Ed., 2"'' Edition, pp 24-26, 1998, Lippincott Raven Publ. Chantigian RC, Chantigian PDM. Anesthesia for Laparoscopy. n: Complications ofLaparoscopy andHysteroscopy, Corfman R.S., Diamond M.R, De Chemey A.M. eds., pp 11-19, 1993, Blackwell Sci. Publ. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA, Nezhat CH.Operative gynecologic LaparoscopyPrinciples and Techniques. Capitol 7, Anesthesia pp 11-11, 1995,McGrowHill, Inc.

19. 20. 21.

22.

23.

24. 25.

Hulka JF. Anesthesia. n: Textbook ofLaparoscopy. Capitol 7, pp 79-83, 1994, Hulka JF, Reich H, eds, W B Saunders Co. Bennett H. Laparoscopic total sterilization under local anesthesia. ObstetGynecol 15:\06\-\062,1990. Heijke SAN, Smith G, Key A. The effect of the Trendelenburg position on lower oesophageal sphincter tone. Anesthesia, 46:185-187,1991. Goodwin APL, Rowe L, Ogg TW. Day case laparoscopy: A comparison of fwo anaesthetic techniques using the laringeal mask during spontaneous breathing. Anaesthesia 47: 892-895, 1992. Ciofolo MJ, Clergue F, Seebacher AH. Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anesthesia. Anesth Analg 70:357361, 1990. Haberer JP, Burtin P. Monitorage pour coeliochirurgie. n JEPU pp 37-45, 1993, Amette. Helvacioglu A, Weis R. Operative laparoscopy and postoperative pain relief i^ert// Steril 57-548-552,1992. Camus Y, Mlin X. Les complications de la coeliochirurgie. n JEPU pp 45-55, 1996, Ed. Amette Blackwell.

CAPITOLUL 5

Accesul n cavitatea peritoneal

Gheorghe C. Peltecu
Accesul n cavitatea peritoneal cu acul Veress i apoi cu primul trocar reprezint primele i cele mai riscante gesturi ale laparoscopiei ntruct sunt manevre oarbe. Sigurana accesului n cavitatea peritoneal necesit manevre precise i standardizate. Perioada modern a laparoscopiei a nceput n anul 1954, cnd Palmer (1) a comunicat cazuistica sa de 250 de paciente supuse laparoscopiei fr a raporta nici o complicaie notabil. Tehnica recomandat de el folosea COj pentru crearea pneumoperitoneului, insuflat cu un debit de 300-500 ml/min, iar presiunea intraabdominal se recomanda s nu depeasc 15 mm Hg. Palmer arta convingtor avantajele laparoscopiei fa de culdoscopia practicat extensiv n Statele Unite: ameliorarea explorrii vizuale a pelvisului, simplitatea aplicrii i scderea riscului de infecie. Dei principiile de baz ale laparoscopiei au rmas n general aceleai, instrumentele i spectrul interveniilor chirurgicale au cunoscut evoluii impresionante. - sumarul de urin - ecografia transvaginal n anumite cazuri se pot recomanda: - HSG - culturile din colul uterin - biopsia de endometru - markeri tumorali (ex. CA 125) Se recomand, pe ct posibil, ca laparoscopia s fie efectuat nainte de ovulaie. Ecografia transabdominal sau mai ales endovaginal se recomand a f repetat ntotdeauna nainte de intervenie, mai ales cnd aceasta se efectueaz pentru chiste ovariene sau alte tumori pelvine. Urografia preoperatorie este rareori indicat, dar ea poate fi recomandat postoperator mai ales n situaiile de persisten a durerilor abdominale dup intervenii n apropierea ureterului. Pacientei i se recomand s se hidrateze normal i s mnnce uor cu 24 h nainte de internare, n timp ce n ziua dinaintea operaiei, dieta va fi strict lichidian. Pregtirea intestinului este foarte important. Ea este diferit n funcie de dificultile intraoperatorii anticipate. Pentru interveniile diagnostice sau minore, dieta hidric i clisma din seara dinaintea operaiei sau un laxativ n dup-amiaza dinaintea operaiei sunt suficiente. Cnd se anticipeaz un proces aderenial (laparotomie n antecedente sau endometrioz) pregtirea mecanic a intestinului se impune. Pot fi folosite o soluie isoosmotic de polietilen-glicol (Golytely sau Colyte) sau manitolul, soluie 20 %. Colyte este dizolvat n 4 1 ap, iar administrarea sa oral induce diaree n primele 4 h de la administrare. Soluia se administreaz n dup-amiaza dinaintea operaiei pentru a nu perturba somnul pacientei. Administrarea de Metoclopramid 1 tb cu 30 min nainte de Colyte stimuleaz evacuarea gastric i reduce distensia abdominal. Folosirea macrogolului (Fortrans) realizeaz o pregtire excelent a intestinului nainte de laparoscopie. Coninutul unui plic se dizolv ntr-un litru de ap. Se

Evaluarea preoperatorie O evaluare preoperatorie atent este obligatorie, ea scznd riscul de incidente intraoperatorii sau complicaii postoperatorii. Anamnez amnunit i examenul fizic atent sunt necesare pentru o evaluare corect. Investigaiile preoperatorii recomandate vor fi aceleai ca i n chirurgia clasic. Atunci cnd este necesar, nu se va ezita s se consulte un chirurg, n special cnd este pregtit o intervenie de laparoscopie avansat. Urmtoarele investigaii sunt recomandate: - hemograma complet - ionograma - TS,TC, eventual i alte teste de coagulare
Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n medicin. eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia".

ACCESUL N CAVITATEA PERITONEAL / 41

administreaz 1-2 1 soluie Fortrans n dup-amiaza dinaintea operaiei. Administrarea fracionat crete acceptabilitatea i cantitatea ingerat. Tot n situaiile n care se anticipeaz aderene importane, n special intestinale, poate fi util administrarea oral de crbune medicinal, 6 tb, n seara dinaintea operaiei. Dac se produce o enterotomie accidental, identificarea i repararea ei sunt uurate de crbunele intestinal. n interveniile laparoscopice complexe se poate recomanda antibioticoterapia profilactic. O asociere posibil este aceea a Ig Metronidazol (Flagyl) per os, la ora 23, naintea operaiei, cu Ig Cefoxitin, i.v., cu 30 min naintea operaiei (2). Pregtirea pacientei i poziionarea sa O dat pacienta instalat pe masa de operaie, se va trece la pregtirea cmpului operator. Rasul prului pubian se va face pn la nivelul simfzei pubiene, fie nainte de intrarea n sala de operaie, fie chiar n sal. Cmpul operator va fi splat cu o soluie bactericid. Masa de operaie trebuie s permit o poziie Trendelenburg accentuat ( 25- 30). n anumite intervenii chirurgicale complexe este nevoie de redresarea rapid i periodic a poziiei Trendelenburg pentru a facilita irigaia i aspiraia cmpului operator. De aceea este preferabil o mas operatorie cu comand electric. Dup inducerea anesteziei i intubaia orotraheal, picioarele pacientei sunt plasate pe suporii mesei operatorii (supori Allen). O atenie deosebit trebuie acordat prevenirii fenomenelor de compresiune a unor nervi, provocate de poziia pacientei pe masa de operaie. Zonele de sprijin (fesele, regiunea poplitee, coatele, umerii) vor fi protejate cu pernie moi care s evite leziunile nervoase (nervul ruinos, peronier, ulnar, plexul brahial). Pentru a evita compresiunea nervului ruinos se recomand ca abducia n articulaia oldului s nu depeasc 60. Fesele trebuie s depeasc cu civa centimetri marginea mesei operatorii pentru a permite deplasarea manipulatorului uterin. n laparoscopia ginecologic, braul stng al pacientei este bine s fie aezat i fixat pe lng corpul pacientei. Pe lng confortul chirurgului care are o mai mare mobilitate de micare, se previne i elongaia plexului brahial. Braul drept, pe care este montat perfuzia, poate fi pliat pe lng corp sau fixat Ia 90. O dat pacienta poziionat, chirurgul poate repeta examenul bimanual abdominovaginal. Se trece apoi la dezinfecia abdomenului, a perineului i a vaginului cu o soluie bactericid. Cateterizarea vezicii urinare cu o sond Foley, n condiii de asepsie, imediat naintea interveniei

chirurgicale, este obligatorie. Se poate renuna la aceast msur n cazurile de laparoscopie diagnostic, situaie n care pacienta va trebui s urineze nainte de intervenie. Prezena cateterului vezical mai prezint i alt avantaj, n cazul n care se suspecteaz o leziune vezical, fie la insuflaie, fie la introducerea trocarului, se poate introduce intravezical albastru de metilen sau indigo carmin (100 ml), evideniind leziunea. ndeprtarea cateterului se va face postoperator cnd pacienta este treaz i jenat de prezena sa, dar nu mai devreme de 2-3 ore postoperator. Aceast precauie evit distensia vezical precoce i retenia urinar. nainte de aezarea cmpurilor i atunci cnd situaia o impune, chirurgul poate face histeroscopia diagnostic. O dat extras histeroscopul, se va monta manipulatorul uterin n canalul cervical pentru a manipula uterul i a permite cromopertubaia.

Crearea pneumoperitoneului Ptrunderea n cavitatea peritoneal cu acul Veress i primul trocar reprezint momentele cele mai critice i cele mai importante ale laparoscopiei diagnostice i operatorii deoarece n cursul lor se produc cele mai serioase leziuni i complicaii legate de acest tip de chirurgie. Exist mai multe zone prin care se poate face introducerea acului de insuflaie (Fig. 5-1). Locul optim

Fig. 5-1. Locul de inserie a acului Veress pentru insuflaia peritoneal: subombilical, supraombilical, fosa iliac stng, suprapubian, subcostal stng, pe linia medioclavicular.

42 / CAPITOLUL 5

Peritoneu M. oblic intern

Fig. 5-2. Seciune transversal prin peretele abdominal anterior la nivelul ombilicului.

de introducere a acului Veress i a primului trocar este ns ombilicul, deoarece la acest nivel grosimea peretelui abdominal este cea mai mic, el fiind format numai din tegument, aponevroz i peritoneul parietal anterior, fr interpoziia esutului subcutanat i a muchilor (Fig. 5-2). Introducerea acului Veress Palparea bifurcaiei aortei abdominale i a promontoriului ajut la determinarea poziiei i a unghiului sub care Vor fi introduse acul Veress i apoi primul trocar. Bifurcaia aortei se produce n mod normal la nivelul celei de-a patra vertebre lombare, care corespunde planului crestelor iliace anterosuperioare. Poziia ombilicului variaz; ea poate fi la nivelul bifurcaiei aortei. Alegerea locului i a tipului de incizie cutanat este important. Cosmetic, incizia va cuta s respecte liniile Langer aa cum sunt ele indicate de pliurile ombilicale (Fig. 5-3). Locul de elecie este marginea inferioar a

Peretele abdominal ridicat de mana stng

B
Fig. 5-3. Tipuri de incizii subombilicale. A. Vertical. B. Orizontal.

Fig. 5-4. Tehnica introducerii acului Veress prin incizie subombilical, cu ridicarea manual a peretelui abdominal inferior. A. Marginea cubital a minii drepte se sprijin pe abdomen. B. Acul Veress este introdus la 45, n axul pelvisului.

ACCESUL N CAVITATEA PERITONEAL

/ 43

cicatrice! ombilicale. O atenie particular trebuie acordat pacientelor obeze la care incizia trebuie fcut ct mai n cicatricea ombilical deoarece orice ndeprtare de aceasta face dificil ptrunderea n cavitatea peritoneal i prezint riscul de insuflaie preperitoneal (3). Pentru introducerea acului Veress se va face o incizie minim n cicatricea ombilical care s intereseze numai tegumentul, folosind o lam de bisturiu nr.ll. Mna dreapt, care ine butucul acului ntre police i index, se sprijin pe abdomenul pacientei. Vrful acului este introdus prin mica incizie tegumentar. Mna stng apuc i ridic partea infraombilical superior i caudal la un unghi de 45. Aceast manevr ridic ombilicul, tensioneaz peritoneul i l plaseaz ntr-un plan perpendicular pe axul pelvisului astfel nct acul Veress perforeaz peritoneul parietal anterior n unghi drept. Acul este introdus caudal sub un unghi de 45, n axul pelvisului, ctre uter (Fig. 5-4). Ptrunderea sa n cavitatea peritoneal este anunat de un clic realizat de revenirea la poziia iniial a canulei boante de insuflaie care protejeaz vrful acului. n momentul introducerii acului Veress pacienta este n poziie orizontal; o poziionare prematur a pacientei n Trendelenburg poate modifica aceste repere (Fig. 5-5). Dei modul de introducere a acului Veress descris mai sus este cel mai rspndit, exist laparoscopiti care prefer ridicarea peretelui abdominal cu pense-raci i introducerea acului sub un unghi de 90, precum i laparoscopiti care introduc acul fr a ridica peretele abdominal.

Sunt autori care consider c ridicarea peretelui abdominal, manual sau instrumental, nu este urmat automat de ascensionarea peritoneului i c, de fapt, ridicarea peretelui abdominal nu face dect s creasc distana de la piele la peritoneu crescnd riscul de introducere a acului preperitoneal (4). Aceast opinie este valabil n special la obeze sau marile multipare pentru care se descrie o tehnic special (Fig. 5-6). Verificarea introducerii intraperitoneale Introducerea incorect a acului Veress predispune pacienta la complicaii. Verificarea introducerii corecte este obligatorie i se poate face prin mai multe teste. Unul din teste const n aplicarea unei picturi de ser fiziologic n amboul acului Veress dup ce acesta a fost introdus n cavitatea peritoneal; ridicnd peretele abdominal, se creeaz o presiune negativ care aspir pictura de ser n interiorul acului (testul picturii"). Absena acestui semn indic plasarea incorect a acului Veress. Un alt test const n ataarea unei seringi de 10 ml, coninnd ser fiziologic, la acul Veress. Serul fiziologic este injectat n cavitatea peritoneal i dac acul este corect plasat, serul nu mai poate fi reaspirat deoarece difuzeaz n cavitatea peritoneal. Dac acul este plasat incorect ntr-o aderen sau preperitoneal, serul poate fi reaspirat. Dac acul este introdus intravascular, n intestin sau n vezica urinar, se aspir un coninut caracteristic.

Fig. 5-5, Introducerea acului Veress cu pacienta n poziie orizontal (A) i n poziie Trendelenburg (B).

44 /

CAPITOLUL 5

Fig. 5-6. Tehnica introducerii acului Veress transombilical, la paciente normoponderale (A), supraponderale (B) i obeze (C). n Tabelul 5-1 sunt prezentate testele care confirm plasarea corect a acului Veress. Insuflaia Crearea pneumoperitoneului este esenial pentru realizarea camerei de lucru". Pn cnd chirurgul nu este sigur de poziia corect a acului Veress n peritoneu, insuflaia cu debit crescut nu este recomandat. Diferena dintre presiunea de operare a insuflatorului i presiunea intraabdominal nu trebuie s fe mai mare de 5 mm Hg. Dac se nregistreaz o presiune mai mare, atunci chirurgul trebuie s suspecteze o poziie incorect a acului Veress (spaiul preperitoneal, epiploon, viscer intraabdominal). O uoar ridicare a peretelui abdominal inferior i deplasarea sa lateral, asociate cu o poziie ct mai perpendicular a acului Veress, poate disloca epiploonul de pe vrful acului. Dac presiunea se menine ridicat, acul Veress va fi retras i se va face o nou introducere. ntruct presiunea intraabdominal este mai important dect volumul gazului insuflat, presiunea de insuflaie va

Tabelul 5-1 Teste care confirm poziia corect a acului Veress (2) 1. Injectarea i aspiraia de ser fiziologic prin acul Veress (absena sngelui sau a coninutului intestinal); 2. Dispariia matitii hepatice dup insuflaia intraperitoneal a 1 litru CO^; 3. Testul aspiraiei picturii de ser fiziologic; 4. Rotaia acului detecteaz aderene parietale anterioare; 5. Circulaia liber a gazului prin acul Veress; 6. Variaia presiunii de insuflaie n funcie de micrile inspiratorii i expiratorii diafragmatice.

ACCESUL N CAVITATEA PERITONEALA / 45

fi frecvent observat iniial. Dup 10-15 secunde de la debutul insuflaiei, butonul de insuflaie se trece n poziia nchis i se msoar adevrata presiune intraabdominal: aceasta scade la 6-8 mm Hg sau chiar mai puin dac peretele abdominal inferior este ridicat. Dac insuflaia este reluat, citirea nregistreaz valorile iniiale cuprinse ntre 5 i 25 mm Hg dac acul este corect plasat. Dei noile aparate de insuflaie au o capacitate de 9-161/min, insuflaia cu volum maxim nu se recomand pn cnd dispozitivul optic nu este introdus. Dup introducerea intraperitoneal a 1 litru CO^, chirurgul va cerceta dispariia matitii hepatice prin percuia hipocondrului drept. Dac matitatea persist, acul Veress este poziionat incorect i va trebui retras i reintrodus. Dup insuflarea a peste 1,5 litri CO^ preperitoneal sau ntr-un viscer cavitar, matitatea hepatic dispare, dnd chirurgului o fals senzaie de siguran. Volumul de gaz insuflat intraperitoneal trebuie corelat att cu tipul constituional al pacientei, cu greutatea sa i grosimea peretelui abdominal, ct i, mai ales, cu palparea distensiei abdominale. O distensie simetric a abdomenului inferior reflect insuflaie corect. Dup introducerea trocarelor, presiunea intraabdominal va fi prestabilit ntre 12 i 16 mm Hg pentru durata interveniei chirurgicale. O presiune mai mare pentru perioade lungi de timp poate cauza emfzem subcutanat i trebuie evitat. n momentul n care presiunea intraperitoneal prestabilit a fost atins (12-14 mm Hg), insuflaia este oprit i acul Veress extras. Introducerea primului trocar Reprezint momentul cel mai riscant al acestei tehnici. Principiile referitoare la tehnica introducerii acului Veress trebuie respectate cu i mai mult strictee n cazul introducerii primului trocar (Fig. 5-7). Trocarele ascuite necesit mai puin for de introducere din partea chirurgului. Cele boante necesit o for crescut, tentative repetate de introducere i sunt asociate cu riscuri crescute. Utilizarea unor trocare de unic folosin reduce ia jumtate fora de introducere dar nu reduce complet riscurile lezionale (5). Exist autori care consider c leziunile se pot produce mai uor cu trocare de unic folosin datorit uurinei neateptate cu care se face introducerea trocarului. Concentrarea chirurgului trebuie s se focalizeze n mod egal asupra ambelor mini n cursul manevrei de introducere a trocarului. Mna stng este considerat gardianul vaselor" i va ridica constant peretele abdominal (6).

Peretele abdominal ridicat de mna stng

Fig. 5-7. Introducerea primului trocar.

Chirurgul nu trebuie s devieze fr un motiv ntemeiat de la etapele standard ale introducerii trocarului. Soderstrom i Butler (7) au demonstrat c incidena complicaiilor scade de zece ori dac succesiunea standard a etapelor este respectat. Trocarul este introdus cu pacienta n poziie orizontal. Aceast poziie permite viscerelor s alunece n faa trocarului care avanseaz. O trecere prea rapid n poziie Trendelenburg nu previne leziunile viscerale, dar schimb reperele anatomice ale chirurgului. Cele mai importante repere anatomice sunt ombilicul, situat la nivelul L3-L4, i bifurcaia aortei abdominale, situat la nivelul L4-L5. Direcia de introducere a trocarului se face sub un unghi de 45-90 cu peretele abdominal, ctre curbura sacrului. Ea depinde de greutatea pacientei (Fig. 5-6). Succesul introducerii trocarului depinde de o incizie cutanat adecvat, de calitatea trocarului, orientarea sa corect i controlul forei exercitate asupra instrumentului i a proftinzimii introducerii (2). Incizia fcut la nivelul ombilicului pentru introducerea acului Veress va fi extins semicircular sau vertical, n funcie de aspectul cosmetic urmrit. ntinderea inciziei cutanate depinde de mrimea trocarului; dac incizia este prea mic, rezistena opus de frecarea tecii trocarului de tegument va crete fora necesar introducerii i va exista un risc crescut de leziuni intraabdominale printr-o introducere necontrolat a trocarului. Dac incizia

46 / CAPITOLUL 5

este prea larg, pneumoperitoneul nu poate fi meninut. Trocarul i teaca sa sunt fixate ntre index i degetele mijlocii, iar captul su se sprijin pe eminena tenar. Indexul este fixat n punctul maxim planificat pentru ptrunderea n peretele abdominal, astfel nct vrfiil ascuit al instrumentului s nu fie introdus prea adnc i s nu produc leziuni intraabdominale. Trocarul va fi introdus prin micri semicirculare efectuate n articulaia pumnului, n direcia anterior descris, cu o presiune controlat. Pe msur ce trocarul avanseaz, chirurgul va sesiza strbaterea aponevrozei reducnd fora aplicat asupra instrumentului. Ptrunderea trocarului n cavitatea peritoneal este nsoit de un anumit sunet (pop"), uneori perceptibil. Prezena sa n cavitate este confirmat de sunetul CO2 ieit sub presiune atunci cnd trocarul este extras din teac. Unii autori recomand tehnica de introducere n Z" a trocarului ombilical pentru a reduce riscul de eventraie postoperatorie sau ncarcerare epiplooic sau intestinal. Telescopul, cu surs de lumin ataat, va fi introdus n teaca trocarului; el va avansa lent pn la ptrunderea n cavitatea peritoneal. Operatorul va face imediat o rotaie de 360 a telescopului pentru a exclude o leziune produs de acul Veress sau trocar. n absena unei leziuni intraperitoneale sau retroperitoneale, tubul de insuflaie este conectat la dispozitivul adecvat al trocarului, valva este deschis i se msoar adevrata presiune intraabdominal. Abdomenul superior este explorat sistematic n scop diagnostic. Explorarea pelvisului este facilitat de poziia Trendelenburg. Prezena manipulatorului uureaz explorarea uterului, a anexelor i a fundului de sac Douglas. Introducerea direct a trocarului Introducerea direct a trocarului ombilical fr a crea n prealabil pneumoperitoneul reduce numrul gesturilor oarbe", al complicaiilor posibile i scade durata interveniei chirurgicale. Numeroi autori au artat c introducerea direct a trocarului este o alternativ sigura a introducerii acului Veress (8,9,10,11), dei exist un singur studiu prospectiv care s compare cele dou metode (8). Nezhat i colaboratorii (8) au publicat rezultatele unui studiu prospectiv randomizat comparnd uurina i sigurana introducerii acului Veress i crearea pneumoperitoneului cu introducerea direct a unui trocar convenional, reutilizabil sau de unic folosin. Dei s-au nregistrat mai puine complicaii cu introducerea direct a trocarului, nu au existat diferene ntre uurina introducerii sau al numrului de ncercri (Tabel 5-2) (8).

Introducerea direct a trocarului se face prin ridicarea peretelui abdominal fie direct, fie cu ajutorul unor penseraci aplicate lng ombilic. Succesul metodei este asigurat de o bun relaxare abdominal, de o incizie adecvat, de folosirea unui trocar ascuit i de gesturi chirurgicale precise. Dup ce trocarul a fost introdus n cavitatea peritoneal, laparoscopul este introdus pentru a verifica poziia corect intraperitoneal. Pneumoperitoneul este apoi creat prin insuflaie cu debit crescut.

Laparoscopia descliis Conceptul i metoda au fost introduse n anul 1971 de Hasson (12,13) pentru a reduce riscurile legate de leziunea vaselor mari la introducerea acului Veress i a primului trocar. Laparoscopia deschis este deosebit de util n cazul pacientelor la care se suspecteaz aderene parietoviscerale periombilicale. Aceast tehnic se deosebete de tehnica nchis prin modul de ptrundere n cavitatea peritoneal, echipamentul folosit, momentul insuflaiei i modul de nchidere a peretelui abdominal. Toate celelalte aspecte ale laparoscopiei sunt aceleai. Trocarul este format dintr-o canul cu vrf conic prevzut cu o valv tip trompet; n interiorul canulei se introduce un obturator bont ce depete cu 1 cm vrful canulei. Instrumentarul necesar descris n tehnica original este reprezentat de 2 pense Allis, un bisturiu cu lam mic, o foarfec dreapt, o pens cu dini, un portac, patru deprttoare n S, dou pense Crile curbe i dou pense hemostatice mici. O mic incizie vertical (2,5-3 cm), curb sau transversal, este fcut la nivelul ombilicului. Pentru rezultate cosmetice superioare se recomand ca incizia s fie paralel cu liniile Langer. Se recomand folosirea penselor Allis sau a deprttoarelor n S pentru o mai bun expunere a planului aponevrotic. Aponevroza este prins, superior i inferior, ntre dou pense Crile i este

ACCESUL N CAVITATEA PERITONEALA / 47

secionat transversal. Incizia este apoi lrgit cu o pens hemostatic i marginile aponevrozei sunt ancorate cu cte un fir solid de ateptare. Peritoneul este apoi deschis cu o pens hemostatic i cele dou deprttoare n S sunt introduse n cavitatea peritoneal. Vizualizarea epiploonului i a anselor intestinale confirm prezena n peritoneu. Canula conic, cu obturatorul n interiorul ei, este introdus n cavitatea peritoneal, dup care obturatorul este extras i insuflaia cu CO^ ncepe. Cele dou fire de ateptare sunt fixate la trocar pentru a-1 imobiliza. La sfritul operaiei se face exsuflaia, se extrage canula, iar aponevroza este suturat folosind cele dou fire plasate anterior. Sutura aponevrozei previne hernia ombilical (Fig. 5-8). Chirurgii care nu posed echipamentul standard pentru laparoscopia deschis pot folosi i un trocar standard folosit n laparoscopia nchis. Etaneizarea tegumentului se poate face fie cu dou pense Allis, fie cu dou

fire de sutur. Este bine ca n prealabil i aponevroza s fie suturat n jurul trocarului. Laparoscopia deschis necesit 5-10 min n plus fa de laparoscopia nchis realizat de operatori cu experien similar. Complicaiile sale sunt infecia plgii (0,6 %) i mici leziuni intestinale (0,1 %) (14). Refacerea postoperatorie este identic cu metoda nchis. Folosirea frecvent a metodei reduce timpul operator i incidena comphcaiilor. Trocarele accesorii Rareori o explorare adecvat a pelvisului este posibil fr folosirea unor instrumente auxiliare (manipulator, pense). Trocarele accesorii sunt necesare pentru a introduce n cavitatea peritoneal diferite instrumente necesare manipulrii viscerelor abdominale sau executrii diver-

Pens Kelly

Fire traciune

Peritoneu Fig. 5-8. Tehnica laparoscopiei deschise".

48 / CAPITOLUL 5

selor intervenii chirurgicale. Locul de introducere a trocarului depinde de anatomia pacientei, de procedeul chirurgical anticipat, precum i de preferina operatorului. Pentru o laparoscopie diagnostic este suficient un singur trocar auxiliar introdus pe linia median, la 4-5 cm deasupra simfzei pubiene. Poarta de acces auxiliar mai poate fi plasat i n fosa iliac stng, lateral de muchiul drept abdominal. Pentru laparoscopia operatorie sunt necesare, de obicei, dou trocare accesorii de 5 mm plasate la 4-5 cm deasupra simfizei pubiene, lateral de muchiul drept abdominal i la 3-4 cm inferior de spina iliac anterosuperioar. Operatorul trebuie s acorde aceeai atenie deosebit introducerii trocarelor accesorii. Introducerea acestora se face prin vizualizare direct pentru a reduce la minim riscul de lezare vascular i visceral. Lumina din sala de operaie este stins i, la locul ales, peretele abdominal este transiluminat pentru a identifica vasele epigastrice superficiale. Vasele epigastrice profunde se afl lateral de ligamentul ombilical lateral i de cele mai multe ori se vd intraperitoneal. Pentru a evita lezarea acestor vase, trocarul este introdus lateral de ligamentul ombilical lateral, vizualizat laparoscopie. Incizia se face ntr-o arie avascular i este adecvat dimensiunii trocarului. Trocarul este sprijinit pe eminena tenar, iar indexul este fixat pe teaca sa astfel nct s controleze profunzimea penetraiei. Direcia de introducere a trocarului este tot curbura sacrului sau, cnd aceasta nu este vizibil, fundul uterin. O direcionare lateral risc lezarea vaselor iliace. Trocarul nu trebuie niciodat introdus fr a vedea clar, laparoscopie, proeminena produs de presiunea sa la nivelul peretelui abdominal. O manevr simpl care poate reduce riscul de leziuni intraabdominale const n a apsa cu indexul locul viitoarei pori de intrare a trocarului accesor i a vizualiza cu laparoscopul suprafaa peritoneal corespunztoare. Aceast manevr este important mai ales pentru pacientele cu aderene peritoneale. In mod obinuit, n laparoscopia ginecologic nu sunt necesare mai mult de dou trocare accesorii, iar introducerea lor se face la nivelul foselor iliace, dreapt i stng. Rareori, cnd este necesar al treilea trocar accesor, acesta se introduce printr-un punct situat pe linia median, la jumtatea distanei dintre simfiza pubian i ombilic.

risc l au pacientele care au suferit intervenii chirurgicale abdominale majore, cum ar fi cancerul ovarian, rezecii intestinale sau laparotomii exploratorii pentru traumatisme abdominale. Referitor la riscul aderenelor corelat cu tipul de incizie sau tipul de intervenie chirurgical, Brill i colab. (15) au constatat c: incizia median predispune la mai multe aderene (67%) dect incizia Pfannenstiel (27%); interveniile chirurgicale ginecologice, efectuate prin incizie median sau Pfannenstiel, genereaz mai multe aderene (42%) dect cele obstetricale (22%); numrul inciziilor nu este proporional cu intensitatea procesului aderenial; interveniile chirurgicale obstetricale genereaz acelai proces aderenial, indiferent dac sunt efectuate prin incizie median sau Pfannenstiel. Acelai studiu a constatat c aderenele intestinale i epiplooice sunt n mod obinuit subombilicale. De aceea se recomand ca inseria trocarului s se fac mai mult vertical dect oblic, n ideea de a reduce riscul de lezare intestinal (16). Majoritatea autorilor sunt de prere c incidena aderenelor subombilicale i riscul de lezare intestinal depind mai mult de indicaia laparotomiei anterioare dect de tipul sau numrul de incizii. Au fost imaginate mai multe tehnici de depistare a aderenelor parietointestinale. Una din tehnici presupune folosirea unui ac nr. 18 ataat la o sering, dup crearea pneumoperitoneului (Fig. 5-9). Dac sunt detectate aderene, operatorul se afl n faa a dou posibiliti: s treac la laparoscopia deschis sau s schimbe locul de inserie a trocarului. Trebuie precizat c nici o tehnic nu exclude riscul i c n caz de dubiu, laparoscopia deschis sau laparotomia sunt dovezi de maturitate chirurgical.

Explorarea pelvisului Este prima faz a laparoscopiei avnd ca scop stabilirea sau confirmarea diagnosticului, extensia bolii i stabilirea reperelor anatomice. Explorarea ncepe cu epiploonul i ansele intestinale pentru a stabili dac nu au fost lezate de introducerea acului Veress sau a trocarului. Ea va continua cu etajul abdominal superior, incluznd ficatul, vezica biliar, diafragmul i stomacul. Laparoscopul este apoi dirijat spre abdomenul inferior i sunt inspectate vezica urinar, colonul, uterul, trompele, ovarele, vasele mari, ligamentele sacrouterine i fundul de sac Douglas. Uterul este deplasat cu ajutorul manipulatorului pentru a permite explorarea anexelor. Facilitarea explorrii este realizat i de poziionarea pacientei n Trendelenburg accentuat, permind deplasarea anselor intestinale n etajul abdominal superior. La sfritul

Riscul pacientelor cu laparotomii n antecedente Pacientele cu laparotomii n antecedente au un risc crescut de leziuni intraabdominale n cursul inseriei trocarului, datorit aderenelor parietale. Cel mai mare

ACCESUL N CAVITATEA PERITONEAL

/ 49

Sfritul interveniei La sfritul interveniei chirurgicale cavitatea peritoneal va fi irigat abundent cu ser fiziologic sau soluie Ringer-lactat pentru a ndeprta cheagurile, sngele sau fragmentele tisulare. Irigaia se face cu pacienta n poziie orizontal, iar examinarea zonelor de sngerare se face prin imersiunea lor n lichidul de lavaj acumulat n pelvis. Punctele de sngerare sunt identificate i coagulate. Tot la sfritul interveniei chirurgicale se poate face testarea permeabilitii trompelor cu o soluie de albastru de metilen. Muli autori recomand ca la sfritul interveniei s se lase n cavitatea peritoneal 300-400 ml ser fiziologic sau soluie Ringer-lactat n scopul prevenirii formrii de aderene postoperatorii (17). Urmeaz apoi extragerea trocarelor suprapubiene, sub control laparoscopic, pentru a detecta posibila lezare a vaselor epigastrice i apoi extragerea laparoscopului, exuflaia CO^ i extragerea trocarului ombilical. Inciziile fcute pentru trocarele de 5 mm se nchid cu benzi adezive (steristrips) sau cu fire de propilen 3/0. Inciziile fcute pentru trocarele de 11 mm, mai ales la persoanele vrstnice sau foarte slabe, se recomand a fi nchise n straturi anatomice pentru a preveni formarea de eventratii. Perioada postoperatorie Greaa i vrsturile sxint manifestri frecvent ntlnite postoperator. Ele se datoresc CO^ i medicaiei anestezice intraoperatorii i rspund eficient la medicaia antiemetic. Durerea n umr este datorat acumulrii de CO^ sub diafragm i este simptomul cel mai frecvent i cel mai neplcut postoperator. Medicaia antalgic, asociat cu anumite poziii (decubit ventral, cu o pern aezat sub abdomen sau decubit dorsal, cu ridicarea pelvisului), amelioreaz durerea, care oricum dispare dup 48 ore. Durerea la nivelul inciziilor cedeaz la medicaia antalgic uzual sau la antiinflamatorii nesteroidiene.

Fig. 5-9. Tehnic de depistare a aderenelor parietoviscerale nainte de introducerea primului trocar. Un ac de rahianestezie ataat unei seringi coninnd ser fiziologic este introdus n mai multe puncte din jurul ombilicului. Se aspir. Prezena bulelor semnific o zon sigur. Aspiraia de coninut intestinal sau sngele semnific o aderen i cutarea altui loc pentru inseria trocarului.

explorrii chirurgul este n msur s cunoasc diagnosticul, s stabileasc tipul de intervenie necesar i s decid dac intervenia poate s fie executat pe cale laparoscopic sau convertit la laparotomie, n funcie de dificultile existente i de propria experien.

Bibliografie
1. 2. Palmer R. La coelioscopie gynecologique, ses possibilites et ses indications actuelles. Sem Hop Paris 30:4441,1954. Nezat CR, Nezat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA, 'Nezat CH.Operative GynecologicLaparoscopy. Principles and Techniques. pg. 79-80, 84-86, McGraw Hill,Inc., 1995. , Hurd WH, Bude RO, Delancey JOL, et al. Abdominal wall characterization with magnetic resonance and computed tomography: The effect of obesity on the laparoscopic approach. J ReprodMed 36:413-476, 1991. Kleppinger RK. Closed techniques for equipment insertion. n Martin D, Holtz GL, LevinsonCJ, Soderstrom RM, Phillips JM. Manual of Endoscopy, The American Association of Gynecologic Laparoscopists. Corson SL, Batzer FR, Gocial B, Maislin G. Measurement of the force necessary for laparoscopic enrty. / Reprod Med 34:282,1989. Hulka JF, Reich H. Textbook of Laparoscopy, Third Edition, pag. 104. WB Saunders Company, 1998. Soderstrom RM, Silfen SL,Evans D, Nezat C. A criticai evaluation of complications in laparoscopy. J Reprod Med 10:245,1973. Nezhat FR, Silfen SL, Evans D, Nezhat CR. Comparison of

3.

4.

50 /

CAPITOLUL 5

9. 10. 11. 12. 13.

direct insertion of disposable and standard reusable laparoscopic trocars and previous pneumoperitoneum with Veress needle. ObstetGyneconS:l4S-l50,1991. Jarrett JC. Laparoscopy : direct trocar insertion without pneumoperitoneum. Obstet GynecollS: 725 , 1990. Copeland C, Wing R, Hulka JF. Direct trocar insertion at laparoscopy: an evaluation. Obstet Gynecol 62:655,1983. Dingfelder JR. Direct laparoscopic trocar insertion without pneumoperitoneum. J Reprod Med 21:45, 1978. Hasson HM. A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 110:886, 1971. Hasson HM. Open laparoscopy: A report of 150 cases.

JReprod Med 12: 224-23^,1974. 14. Hasson HM. Open laparoscopy versus closed laparoscopy: a comparison of complication rates. Adv Plan Parent 13:41,1978. 15. Brill AI, Nezhat F, Nezhat CH, Nezhat C. The incidence of adhesions after prior laparotomy: A laparoscopic appraisal. Obstet Gynecol ^5:269-272, 1995 16. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Nezhat CH. Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and Techniques. Pg.89. McGrow-Hill,Inc., 1995. 17. Padigas K, Tulandi T. Effects of Ringer's lactate, Interceed (TC 7) and Gore-Tex Surgical Membrane on postsurgical adhesion formation. Fertil Steril 57:199,1992.

CAPITOLUL 6

Adezioliza
Gheorghe C. Peltecu
Aderenele pelvine joac un rol important n infertilitatea feminin prin mpiedicarea captrii o\'ulului de ctre fmbrii i prin inhibiia mobilitii normale tubare; n plus, ele pot fi o cauz a durerilor pelvine i a ocluziei intestinale (1,2,3). Caspi i colab. au sesizat o legtur invers proporional ntre severitatea aderenelor pelvine i rata sarcinilor (2). Aceeai constatare a fost fcut i de Hulka (12) care consider c mai mult de jumtate din pacientele cu aderene fine, care acoper mai puin de jumtate din suprafaa ovarului, vor rmne gravide dup adezioliza iaparoscopic; cele care au aderene care acoper aproape ntreaga suprafa ovarian au anse mai mici de 12 % de a rmne gravide i este preferabil s fie ndrumate pentru fertilizare in vitro. Dup adezioliza, rata sarcinilor variaz n primul rnd n funcie de gravitatea patologiei anexiale i, n mai mic msur, n funcie de severitatea procesului aderenial (2,3,4,5). Durerile aprute n primele 2-3 luni postoperator pot fi explicate prin formarea de aderene. Durerile pelvine, mai ales cele care apar la peste 6 luni postoperator i dureaz de luni sau ani, sunt puin probabil legate de aderenele chirurgicale. n aceast situaie, laparoscopia singur nu are valoare, ea trebuind integrat ntr-un program de tratament complex al durerii (13). De aceast constatare trebuie s in seama chirurgii care ncearc repetat rezolvarea chirurgical a durerilor cronice pelvine. ntruct apariia aderenelor pelvine postlaparotomie poate afecta 55 pn la 95 % din paciente, dezvoltarea unor strategii de reducere a formrii i reformrii aderenelor trebuie s reprezinte o preocupare de o deosebit importan pentru specialistul n chirurgia pelvisului (8). Acesta trebuie s neleag mecanismul formrii aderenelor, folosirea unor tehnici adecvate i utilizarea unor substane sau dispozitive care s reduc aderenele postoperatorii. Patofziologia formrii aderenelor Vindecarea peritoneal normal Formarea aderenelor reprezint o aberaie a procesului normal de vindecare peritoneal. Pentru a nelege i pentru a preveni formarea aderenelor, chirurgul trebuie s cunoasc mecanismele de reacie ale peritoneului la agresiune. Ca urmare a agresiunii asupra peritoneului are loc degranularea mastocitelor cu eliberare de histamin i kinine vasoactive care duc la creterea permeabilitii endoteliului capilar i exudarea unui lichid serosanghinolent. Agresiunea asupra mezoteliului duce i la eliberarea de tromboplastin, prin care protrombina este transformat n trombin i, n cele din urm, fbrinogenul ajuns cu exudatul n cavitatea peritoneal se transform n fibrin. n primele ore se formeaz benzi de fibrin ntre suprafeele peritoneale ale organelor vecine (1). Aceste benzi vor fi infiltrate cu celule plasmatice, monocite, polimorfonucleare i histiocite. Depunerea de fibrin este tranzitorie, pentru c aceste benzi de fibrin sunt lizate n primele 72 de ore de la agresiune ca urmare a activitii fibrinolitice endogene. Ariile deperitonizate sunt apoi reepitelizate, procesul de vindecare fiind definitiv n 3-4 sptmni. Reparaia peritoneal ncepe prin migrarea celulelor mezoteliale la nivelul matricei de susinere peritoneal. Celulele mezoteliale pot proveni din: celulele mezoteliale primitive prezente la periferia leziunii; din celulele mezenchimale primitive, indirect, prin difereniere n fibroblati; din fibroblatii subperitoneali, care la rndul lor iau natere din fibroblatii difereniai ai esutului conjunctiv perivascular. Procesul de reepitelizare se desfoar rapid pe suprafee deperitonizate ntinse (1).

Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n rnedicin, eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia".

52 /

CAPITOLUL 6

Formarea aderenelor n mod normal, n cavitatea peritoneal exist un echilibru ntre formarea fibrinei i fbrinoliz. Alterarea balanei dintre depunerile de fibrin i fbrinoliz, ntlnit n reacia de rspuns a peritoneului la agresiune, duce la persistena benzilor de fibrin care vor fi invadate de proliferarea fibroblatilor. Urmeaz apoi formarea de capilare i depozite de colagen, cu formarea de aderene. Factorii care altereaz aceast balan sunt acei factori care suprim activitatea fibrinolitic sau duc la o depunere excesiv de fibrin. Inhibiia fibrinolizei se produce mai ales datorit ischemiei tisulare. Aceasta din uiTn stimuleaz procesul de neoangiogenez pornind de la ariile neischemiate ia cele ischemiate. Ischemia poate rezulta dintr-o manipulare excesiv intraoperatorie, ligaturi, suturi, cauterizri, distrugeri tisulare i avulsii peritoneale. Pe de alt parte, desicarea peritoneal ntlnit n interveniile chirurgicale lungi poate determina o descuamare a celulelor mezoteliale, depunere de fibrin i formarea de aderene. Formarea excesiv de fibrin este de cele mai multe ori rezultatul unei reacii de corp strin i stimuleaz i ea formarea de aderene. Prin corpi strini se neleg n primul rnd suturile, dar i talcul de pe mnuile chirurgicale sau fragmentele de esturi de pe comprese sau cmpuri. ntruct n chirurgia laparoscopic, exceptnd suturile, corpii strini menionai nu sunt o cauz de aderene, reiese c inhibiia fibrinolizei este factorul primar favorizant al formrii aderenelor. Prezena sngelui n cavitatea peritoneal a fost considerat un factor predispozant al formrii aderenelor, dei acest lucru este neclar. S-a demonstrat cum volumul sanguin, tipul de produs de snge utilizat i prezena sau absena leziunilor peritoneale pot influena formarea aderenelor. Sngele liber n cavitatea peritoneal, n absena ischemiei tisulare, nu duce la formarea de aderene (6). Factorii predispozani ai formrii de aderene peritoneale sunt prezentai n Tabelul 6-1 (7).

Ct privete mecanismul de reformare a aderenelor dup adezioliz chirurgical, se consider c, n general, el este acelai cu mecanismul formrii aderenelor de novo dup agresiunea peritoneal, dei nu exist date experimentale n sprijinul acestei teorii (8). Prevenirea sau reducerea formrii de aderene peritoneale postoperatorii presupune n plus i respectarea unor principii de tehnic microchirurgical, cum ar fi: hemostaza meticuloas, manevre atraumatice, irigaia repetat a zonei operate pentru ndeprtarea cheagurilor i a detritusurilor tisulare i evitarea afrontrii esuturilor prin suturi. Adjuvani folosii pentru reducerea aderenelor Respectarea strict a principiilor de microchirurgie, att n operaiile laparoscopice ct i n cele prin laparotomie, nu exclude riscul de formare de aderene de novo sau de reformare de aderene. Aceast constatare, precum i necesitatea de a preveni apariia aderenelor, a dus la folosirea unor adjuvani menii s reduc formarea aderenelor. Aceti adjuvani pot aciona n una sau mai multe etape ale procesului de formare de aderene: reducerea rspunsului inflamator iniial, inhibarea coagulrii exudatului inflamator, stimularea activitii fibrinolitice, separarea mecanic a suprafeelor nvecinate i inhibarea proliferrii fibroblastice (1). Tabelul 6-2 prezint cei mai folosii ageni farmacologici n scopul prevenirii aderenelor (7,8). Tabelul 6-2 Adjuvani pentru prevenirea aderenelor (7,8)

ADEZIOLIZA / 53

Beneficiul folosirii adjuvanilor n prevenirea aderenelor peritoneale postoperatorii rmne neclar, n ciuda unei largi i variate utilizri. Folosirea unor adjuvani nu este ns un substitut pentru o tehnic chirurgical ngrijit.

Adezioliza laparoscopic Laparoscopia nlocuiete laparotomia ca metod de elecie n cele mai multe cazuri de aderene pelvine. Studiile de laborator (9) i clinice (10) au demonstrat c laparoscopia este urmat de mai puine aderene postoperatorii de novo comparativ cu laparotomia. Explicaiile pot fi reprezentate de o manipulare mai blnd a esuturilor, absena desicrii peritoneale, absena reaciei de corp strin la talc sau materialul textil. Nu exist un consens n ceea ce privete terminologia aderenelor. Termenii folosii n cri, articole sau protocoale operatorii sunt descriptivi. n general, aderenele sunt descrise ca dense sau fme, groase sau subiri, opace sau transparente i vasculare sau avasculare. Aspectul nu este edificator pentru etiologia lor. Astfel, aderenele cauzate de o boal inflamatorie pelvin nu se deosebesc de cele postoperatorii. ntr-un abdomen cu aderene exist chiar tentaia secionrii lor. n laparoscopia diagnostic, orice chirurg trebuie s fie pregtit pentru a face o disecie i o adezioliza care s-i permit s accead la organele pelvine i s stabileasc diagnosticul. Alteori, aderenele pot fi legate cauzal de durerea pelvin sau infertilitate, iar secionarea lor se nscrie ca un act terapeutic. Orict de legitim ar fi adezioliza laparoscopic, exist anumite limite ale diseciei care trebuie avute n vedere pentru a reduce comphcaiile (11). Aderenele dense i vasculare trebuie coagulate cu electrocauterul bipolar nainte de secionare. Dac exist cel mai mic risc de lezare intestinal n timpul coagulrii, disecia va fi abandonat i se va adopta decizia de conversie la laparotomie. Aderenele fine i avasculare pot fi lizate cu foarfec sau cu pensele de prehensiune, prin traciune divergent. Adezioliza extins este atributul unui laparoscopist avansat. Succesul adeziolizei laparoscopice depinde n mare parte de extinderea i cauza aderenelor. Societatea American de Fertilitate recomand un sistem de descriere a aderenelor la nivelul anexelor, n care fiecrei anexe i este atribuit o valoare numeric, pe baza unei observaii atente a caracterului i ntinderii afectrii tubo-ovariene (12). Evaluarea aderenelor are i o valoare prognostic n ceea ce privete fertilitatea. Pentru a realiza o adezioliza laparoscopic adecvat sunt suficiente, de obicei, 2 trocare accesorii. Uneori,

este necesar introducerea unui al treilea trocar accesor suprapubian. Aderenele vor fi secionate ct mai aproape de organul afectat, la ambele extremiti i, dac este posibil, extrase din abdomen. ntotdeauna, nainte de a fi secionate sau coagulate, aderenele vor fi puse n tensiime cu o pens de prehensiune pentru a se putea observa raporturile cu structurile nvecinate i a se evita lezarea acestora. Cheia succesului pentru o disecie sigur a aderenelor este identificarea corect a ureterelor, vezicii urinare i a intestinului, precum i stabilirea existenei unui spaiu de clivaj ntre structurile care trebuie separate. Se recomand ca disecia s debuteze la nivelul fundului de sac Douglas. Aderenele vasculare vor fi electrocoagulate ct mai aproape de uter i apoi secionate cu foarfec (Fig. 6-1).

Fig. 6-1. Salpingoovarioliz laparoscopic. Aderenele sunt puse n tensiune prin traciune i contratraciune. Cele fine sunt secionate cu foarfec ct mai aproape de tromp. Cele dense sunt mai nti electrocoagulate.

O dat ce fiindul de sac Douglas este eliberat de aderene, atenia va fi focalizat asupra pereilor laterali ai pelvisului. Trompele i ovarele vor fi eliberate prin secionarea aderenelor ce le fixeaz la peritoneul parietal pelvin sau colonul sigmoid. Urmeaz apoi evaluarea aderenelor existente ntre trompe i ovare i secionarea lor.

54 /

CAPITOLUL 6

Tehnici de adezioliza Adezioliza laparoscopic respect aceleai principii tehnice ca i n chirurgia clasic. Ea se poate face folosind instrumente ascuite (foarfec) sau boante (pense de prehensivine, canula de irigaie-aspiraie), cauterul bipolar sau monopolar pentru hemostaz, i hidrodisecia. Utilizarea traciunii i a contratraciunii sunt elemente de baz n evidenierea i seciunea aderenelor. Disecia boant Se face folosind dou pense de prehensiune sau o pens de prehensiune i canula aparatului de irigaieaspiraie. Una din pensele de prehensiune fixeaz una din structuri n timp ce cellalt instrument, prin traciune divergent, ncearc separaia celor dou structuri aderente la nivelul planului de clivaj. Este modalitatea obinuit de lizare a aderenelor laxe i avasculare. Exemplul tipic l constituie liza aderenelor care se formeaz dup un episod recent de boal inflamatorie pelvin. Fora de traciune exercitat sau alternana cu o alt tehnic de adezioliza depind de experiena personal. Disecia cu foarfec Aderenele fibroase trebuie secionate cu foarfec, nainte de a fi secionate ele trebuie studiate cu atenie pentru a identifica raporturile cu structurile vecine i pentru a vedea dac sunt vasculare i necesit o electrocoagulare prealabil. O atenie special o necesit aderenele intestinale i cele epiplooice. n aceste cazuri folosirea electrocauterului sau a laserului trebuie evitat atta timp ct structurile subiacente nu pot fi corect vizualizate. Folosirea electrocauterului monopolar n apropierea intestinului trebuie evitat datorit riscului de perforaie postoperatorie. Pentru coagularea unor structuri aderente la intestin se recomand folosirea electrocauterului bipolar. Disecia cu foarfecele este principala tehnic de adezioliza care diminua potenialul de reformare a aderenelor. Foarfecele de disecie sunt cele mai bune instrumente de dezvoltare a planurilor naturale dintre dou organe aderente. Hidrodisecia Const n instilarea unui lichid sub presiune n scopul realizrii unui procedeu chirurgical (14). Fora energiei hidraulice realizeaz deplasarea esuturilor i crearea unui plan de clivaj n spaiile de minim rezisten. Hidrodisectorul poate fi considerat ca un nlocuitor al degetului chirurgului laparoscopist. Vrful aparatului de irigaieaspiraie este aplicat pe zona aderent, iar instilarea de lichid sub presiune determin o distensie edematoas a acesteia. O dat slbit" aderena, adezioliza poate fi

continuat cu foarfec, prin traciune mecanic sau cu laserul. Electrocauterizarea n realizarea adeziolizei laparoscopice poate fi folosit att electrocauterul monopolar ct i cel bipolar. Electrocauterul monopolar poate realiza seciunea aderenelor dense sau vasculare cu un control foarte bun al hemostazei. Riscul folosirii acestui tip de cauterizare se datoreaz direciei imprevizibile de scurgere a fluxului de electroni ctre plac. Dac electrodul unipolar este folosit n apropierea intestinului sau a ureterului, fluxul de electroni poate strbate unul din aceste organe i poate produce o perforaie postoperatorie. De aceea, n astfel de situaii, este preferabil folosirea laserului sau a diseciei cu foarfec. Aderenele dense i vasculare pot fi cel mai bine rezolvate prin electrocauterizare bipolar urmat de seciune cu foarfec. Riscul este legat tot de aderenele epiplooice care pot masca prezena n imediata vecintate a unei anse intestinale ce poate fi lezat. n situaia unor aderene vasculare dense ce intereseaz intestinul, este mai neleapt conversia la laparotomie. Laserul Luciano i colab.(15) au artat c laserul nu are avantaje biologice fa de electrochirurgie, iar n ceea ce privete leziunile termice, acestea sunt identice ca evoluie. Aceast constatare a fost confirmat i printr-un studiu prospectiv randomizat care a demonstrat c nu exist nici o diferen n ceea ce privete rata sarcinilor dup salpingoovarioliza efectuat cu laserul cu CO^ sau cu electrocauterul (16). Cu toate acestea, exist situaii n care laserul este preferat pentru avantaje tehnice.

Laparoscopia de evaluare Termenul de second-look laparoscopy" a fost introdus de Swolin (17) cu scopul de a evalua rezultatele unor procedee chirurgicale efectuate laparoscopic. ntruct aderenele postoperatorii sunt adesea ntlnite, procedeul permite concomitent i adezioliza. Aderenele pelvine pot avea un rol n infertilitate, iar liza lor poate ameliora rata sarcinilor. Swolin a recomandat ca laparoscopia de evaluare s fie fcut la 6 sptmni dup actul chirurgical iniial cu scopul de a permite i adezioliza. Sngerarea intraoperatorie este mai frecvent ntlnit dac evaluarea laparoscopic se face mai devreme de o sptmn sau dup 12 sptmni de la actul chirurgical iniial. Dei exist dovezi c laparoscopia de evaluare efec-

ADEZIOUZA

/ 55

tuat precoce reduce ansele de formare de noi aderene, pn n prezent nu exist date convingtoare c ea ar

ameliora rata sarcinilor la pacientele operate pentru infertilitate(17).

Bibliografie
1. 2. diZeregaGS.Contemporaryadhesionprevention.Fer/i7 Sten'/ 219-235, 1994. Caspi E, Halperin Y, Bukovski I. The importance of periadnexal adhesions in the tubal reconstruction surgery for infertility. Fertil Steril 31:296, \919. Hulka JF. Adnexal adhesions: a prognostic staging and classification system based on a five year survey of fertility surgery results at Chapel Hill, North Carolina. Am J Obstet Gyeco/144:141,1982. Nezhat C, Metzger MD, Nezhat F, et al. Adhesion formation foUowing reproductive surgery by videolaseroscopy. Fertil Steril 53:1008,1990. Donnez J, Casanas-Roux F. Prognostic factors of fimbrial surgery. Fertil Steril 45:778,1986. DiZerega GS. The peritoneum and its response to surgical injury. n: DiZerega GS, Malinak LR,Diamond MP, Linsky CB, eds. Treatment of post Surgical Adhesion. Progress In Clinicei and Biologicul Research. Voi. 358. New York: Wiley-Liss; 1-11, 1989. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA, Nezhat CH. Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and Techniques. McGraw-Hill, Inc. 1996. Pag. 98. Gutmann JN, Diamond MP. Principles of Laparoscopic Microsurgery and Adhesion Prevention. n:Azziz R, Murphy AA. Practicai Manual of Operative Laparoscopy and /fysterascopy, Springer 1997. 9.

10.

3.

11. 12. 13.

4.

5. 6.

14.

15.

7.

16. 17.

8.

Luciano AA, Maier DB, Koch EI, et al. A comparative study of postoperative adhesions following laser surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbit model. Obstet Gynecol 74: 220-224,1989. Lundorff P, Hahlin M, Kallfelt B, et al. Adhesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: A randomised trial versus laparotomy. Fertj'/ 5^^/55:911-915,1991. Hulka J, Reich H. Textbook of Laparoscopy, cp. 10. W B Saunders Company, 1994. Hulka J, Reich H. Textbook of Laparoscopy, cp. 9. WB Saunders Company, 1994. Peters AAW, van Dorst E, Jellis B, et al. A randomised clinical trial to compare two different approaches in women with chronic pelvicpain. Obstet Gynecolll: 740,1991. Reich H. Aquadissection. n: Bagghish MS (ed): Endoscopic Laser Surgery. The Clinical Practice ofGynecology.'Wo\.l,'iix. 1, New York, Elsevier, 1990, pag. 159-185. Luciano AA, Whitman G, Maier DB, et al. A comparison of thermal injury, healing pattems, and postoperative adhesion formation following CO^ laser and electromicrosurgery. Fertil 5/er/748: 1025-1029,1987. Tulandi T. Salpingo-ovariolysis: A comparison between laser surgery and electrosurgery. Fertil Steril 45:489-491,1986. Diamond MP. Surgical aspects of Infertility. n: Sciarra JJ, ed. Gynecology and Obstetrics. Philadelphia: Harper & Row; 1995: 1-26.

CAPITOLUL 7

Sterilizarea laparoscopic
Gheorghe C. Peltecu
Sterilizarea laparoscopic s-a dezvoltat n Statele Unite pornind de la electrocoagularea monopolar descris de Palmer i Steptoe i a evoluat apoi la tehnica de electrocoagulare bipolar descris de Rioux i Kleppinger. Prin anii '70, ca urmare a unor leziuni termice intestinale aprute dup sterilizarea tubar prin electrocauterizare monopolar, s-au dezvoltat tehnici alternative nonelectrice reprezentate de inelul din silastic (Yoon) i clipul Hulka. procedeele de sterilizare electric. n 1976, un comitet format din laparoscopiti i experi ai companiilor de tehnologie medical a emis Health Devices Act" prin care se stabileau standarde pentru laparoscoape i accesorii sigure, inclusiv pentru electrogeneratoare. S-a considerat c generatoarele cu o tensiune de 600 V i o putere maxim la ieire de 100 W sunt cele mai bune pentru laparoscopie, eliminnd riscul de lezare intestinal, n 1972, Rioux a introdus primul cauter bipolar pentru sterilizarea tubar. Tehnica se baza pe un concept nou, conform cruia electronii nu-i mai cutau singuri drumul ctre placa de mpmntare, aa cum se ntmpla n tehnica monopolar. Electrocoagularea monopolar A fost cea mai popular metod de sterilizare tubar n Statele Unite n anii 1969-1970. Entuziasmul pentru ea a sczut rapid dup raportarea unor cazuri de decese prin peritonit, secundare unor leziuni termice intestinale. S-au raportat de asemenea arsuri ale peretelui abdominal n contact cu trocarul. n 1981, CDC (Centers for Disease Control) a publicat analiza a trei cazuri de deces survenit dup sterilizare prin cauterizare monopolar (1). Decesul a survenit prin peritonit secundar perforaiei intestinale n dou din cele trei cazuri, n timp ce a treia pacient nu a avut perforaie intestinal. n urma publicrii acestei analize. Asociaia American a Ginecologilor Laparoscopiti (AAGL) a denunat metoda unipolar i a recomandat alte metode de sterilizare. n 1985, studiile de laborator (2) ale leziunilor intestinale electrice i nonelectrice au pus la ndoial veridicitatea concluziilor CDC i justeea deciziei AAGL. Aceste studii au artat clar deosebirea histologic ntre leziunile traumatice i cele electrice: leziunile electrice distrug vascularizaia zonei afectate, care este astfel lipsit de infiltrat leucocitar.

Tehnici electrice de sterilizare Sterilizarea laparoscopic s-a rspndit rapid n Statele Unite dup 1969, cnd Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor a ridicat restriciile asupra sterilizrii voluntare, lsnd aceast decizie la latitudinea pacientei i a medicului ei. Electrocauterizarea a fost considerat metoda cea mai simpl i cea mai rapid de sterilizare tubar. Electrocauterele folosite n acei ani aveau o tensiune de aproximativ 8000 V, iar curentul electric generat de ele putea cauza arsuri esuturilor nvecinate prin fenomenul de arc electric. La nceputul anului 1970, Asociaia American a Ginecologilor Laparoscopiti estima c incidena leziunilor intestinale, secundare sterilizrii tubare prin electrocoagulare, era de 1 la 1000 de intervenii. Marea majoritate a sterilizrilor tubare erau efectuate prin tehnica monopolar. Arsurile electrice imputabile acestei tehnici s-au ntlnit i la nivelul peretelui abdominal, la poarta de intrare a trocarelor. Prin efort tehnologic s-a reuit construcia unor generatoare cu voltaj sczut care s devin sigure pentru

Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstctrician Ginecolog, Doctor n medicin, eful Clinicii de Obstetric Ginecologic Filantropia".

STERILIZAREA LAPAROSCOPICA / 57

n aceast situaie, AAGL i-a reconsiderat poziia, stabilind c sterilizarea prin electrocoagulare monopolar este o metod sigur. Astzi se consider c leziunile intestinale nu apar dect dac intestinul este prins sau atins cu electrodul n perioada cnd este activat cu energie electric. Teoria care explica n anii '70 leziunile prin fenomenul de arc electric este considerat depit, iar orientarea laparoscopitilor ctre cauterul bipolar nu a redus incidena leziunilor intestinale. Astzi se consider ca leziunile atribuite cauterului monopolar erau, n cea mai mare parte, perforaii intestinale nerecunoscute produse de acul Veress sau de trocar (3). n cazul n care apare o perforaie intestinal i se consider c ea ar putea fi produs de cauterul monopolar, se impune intervenia chirurgical cu enterectomie. Electrocoagularea bipolar .,^-, , ,|ij

eliberat ntre cele dou brae ale pensei de coagulare este suficient pentru distrucia endosalpingian. Cei mai muli laparoscopiti folosesc cauterul bipolar n modul coagulare". Unda electric creeaz un vrf de voltaj iniial (Fig. 7-1) care produce desicarea straturilor externe ale trompei i crete rezistena tisular. Datorit rezistenei crescute de la nivelul seroasei i muscularei coagulate, electronii nu pot ajunge la nivelul submucoasei i mucoasei tubare. Trompa pare coagulat la exterior, dar de fapt interiorul ei este viabil. De aceea, pentru a completa distrucia tubar, generatorul bipolar trebuie comutat n modul tiere" (Fig.7-2). Unda electric este constant i are suficient energie pentru a conduce electronii n poriunea intern a trompei i a o coagula complet.

Principiile fizicii bipolare joac un rol esenial n tehnica bipolar de sterilizare tubar. Dei aspectul macroscopic al trompelor coagulate cu energie monopolar sau bipolar poate fi asemntor, profunzimea distruciei tisulare este rareori aceeai. Caracteristica electrocoagulrii monopolare este propagarea lateral a distruciei, fapt nentlnit n tehnica bipolar n care trompa trebuie prins cu pensa i coagulat de mai multe ori. De fapt, succesul oricrei metode de electrocoagulare depinde de ntinderea distruciei tubare i de cantitatea de energie aplicat esutului i nu de numrul de ncercri. Sistemele bipolare proiectate s reduc riscurile electrice ale sterilizrii limiteaz puterea de ieire la mai puin de 70 W. Soderstrom i Levy (4) au artat c energia

Amplitudinea undei

Diferena maxim de potenial

Unde neamortizate (cu amplitudine constant n timp)

Fig. 7-2. Aspectul undelor electrice neamortizate utilizate pentru tiere (4).

Tehnica chirurgical O vedere de ansamblu a cmpului operator este necesar nainte de a prinde trompa cu pensa. Confiizia trompei cu o ans intestinal trebuie exclus. Ansele intestinale sunt ndeprtate din cmpul operator i pensa de coagulare se aplic pe tromp, la joncixanea treimii interne cu treimea medie, dup care trompa este ndeprtat din pelvis ctre peretele abdominal anterior. Dup identificarea fimbriilor tubare i dup ce poziia corect a pensei de coagulare pe tromp este reconfirmat, electrodul activ este conectat la pens i chirurgul acioneaz pedala aparatului. n general, o putere de 50 W este suficient pentru a produce o coagulare complet a esutului prins de pens. Cnd trompa este distrus pe o distan de 3 cm, aplicaia este considerat suficient. Un mic detaliu tehnic este necesar dac se recurge la o a doua sau a treia aplicaie a pensei conectat la electrocauterul monopolar. Deoarece electronii se ndreapt

Unde amortizate (cu amplitudine descresctoare n timp)

Fig. 7-1. Aspectul undelor electrice amortizate utilizate pentru coagulare (4).

58 / CAPITOLUL 7

ctre plac pe calea de cea mai mic rezisten, aplicaiile ulterioare ale pensei de coagulare vor fi fcute mai aproape de uter Dup prima electrocoagulare, esutul desicat are o rezisten crescut i fluxul de electroni se ndreapt ctre uter. Dac aplicaia pensei se face lateral, atunci fluxul de electroni se va scurge ctre extremitatea distal tubar care, dac vine n contact cu intestinul, teoretic, poate produce lezarea acestuia. Coagularea monopolar are nc adepi i corect folosit este benefic pentru paciente. Apariia unor cazuri de peritonit i decese, prin mecanisme nc incomplet elucidate, asociate cu folosirea acestei tehnici, a redus mult utilizarea ei. Coagularea bipolar este metoda predilect folosit ntruct combin simplitatea instrumentului cu uurina gestului i sigurana sa (Fig.7-3). Pentru a crete eficiena metodei, unii ginecologi prefer

Sterilizarea laparoscopic la 4-6 sptmni postpartum reprezint cea mai frecvent metod de sterilizare utilizat n Statele Unite. Utilizarea laparoscopului n perioada imediat postpartum este posibil, dar este grevat de riscul de lezare a uterului sau a altor viscere. De aceea, n aceast perioad, sterilizarea prin minilaparotomie este preferabil. Datorit unei particulariti emoionale legate de natere, este bine ca sterilizarea postpartum s nu fie fcut imediat, ci s fie planificat laparoscopic la 4-6 sptmni dup natere. Sterilizarea laparoscopic se poate face combinat cu curetajul uterin pentru ntreruperea cursului sarcinii. Combinaia nu este riscant, condiia fiind ca sarcina s nu fie mai mare de 12 sptmni. Se recomand ca ntreruperea sarcinii s se fac prin aspiraie. Uneori folosirea canulei Cohen ca manipulator este dificil, iar folosirea altor manipulatoare este riscant. Procedeul combinat curetaj-sterilizare laparoscopic trebuie folosit rar, deoarece cele mai multe paciente care solicit un curetaj nu sunt n cea mai bun condiie de a lua o decizie care implic o sterilizare ireversibil (5). Sterilizarea postmenstrual este frecvent folosit. Intervenia se recomand a se efectua n primele 2 sptmni ale ciclului menstrual pentru a evita riscul existenei unui ou deja implantat care poate evolua. Pentru a reduce acest risc, imii autori recomand curetajul uterin de rutin nainte de sterilizare, dei acesta nu exclude complet riscul de evoluie a sarcinii (6). Efectuarea unui test de sarcin n dimineaa sterilizrii este o msur suplimentar de prevedere.

Alte metode de sterilizare S-au dezvoltat ca o alternativ a electrocoagularii monopolare, considerat responsabil de leziunile intestinale. Cele mai cunoscute i rspndite sunt inelul Yoon i clipul Hulka. Promotorii metodelor consider ca un avantaj suplimentar diminuarea riscului de sngerare mezosalpingian prezent n cazul metodelor care asociaz electrocoagularea cu transecia tubar. Rata de eec (sarcini intrauterine i extrauterine) este similar celorlalte metode laparoscopice. Dezavantajul metodelor const n necesitatea unui instrumentar special care crete costul actului medical.

Fig. 7-3. Sterilizarea tubar prin electrocoagulare bipolar (se coaguleaz 2-3 zone adiacente). ca dup electrocoagulare s efectueze i seciunea trompei. Alii rezec o poriune din tromp pentru examenul anatomopatologic care s confirme esutul tubar. Nici una din tehnici nu diminua rata de eec, n schimb crete riscul de lezare a mezosalpingelui i de hemoragie. Momentul sterilizrii Sterilizarea tubar poate fi fcut postmenstrual, postpartum sau postabortum.

Eecul metodei Toate metodele de sterilizare au o rat de eec cuprins ntre 2 i 10 sarcini la 1000 de operaii. Cel mai mare studiu comparativ (7) nu a putut gsi diferene semnificative ntre metodele de electrocoagulare, inelul Yoon i clipul Hulka.

STERILIZAREA LAPAROSCOPIC

/ 59

Bibliografie
Deaths following female sterilisation with unipolar electrocoagulating devices. MMWR 30:149, 1981. Levy BS, Soderstrom RM, Dail DH. Bowel injuries during laparoscopy: Gross anatomy and histology. / Reprod Med 30:168,1985. Soderstrom RM. Electrocoagulation injuries during laparoscopic sterilisation procedures. n: Corfman RS, Diamond MP, DeChemey AH. Complications of Laparoscopy and Hysteroscopy. Blackwell Scientific Publications, 1993. 4. 5. 6. 7. Levy BS, Soderstrom RM. Electrical techniques of sterilisation. n: Martin D, editor. Manual of Endoscopy, capitolul 10. American Association of Gynecological Laparoscopists. Hulka FJ, Reich H. Textbook of Laparoscopy, 3rd edition, WB Saunders Company, 1998, capitol 12, pag.140. Grubb GS, Peterson HB. Luteal phase pregnancy and tubal sterilization. Obstet Gynecol 66:1M-1S&, 1985. Bhiwandiwala PP, Mumford S, Feldblum PJ. A comparison of different laparoscopic sterilization occlusive techniques on 24.439 procedures. Am JObstetGynecol 144:319-331, 1982.

CAPITOLUL 8

Sarcina extrauterin
Gheorghe C. Peltecu
Una din 66 de sarcini nregistrate anual n Statele Unite este o sarcin extrauterin. Incidena sarcinii extrauterine a crescut de 4 ori din 1970 (1), aceast afeciune reprezentnd acum 1,2-1,4 % din totalul sarcinilor (2). Una din explicaiile creterii incidenei ar fi tratamentul actual eficient al bolii inflamatorii pelvine care n trecut genera obstrucie tubar definitiv. O alt explicaie pare a fi ntrzierea vrstei de procreaie; astfel, incidena sarcinii extrauterine este de 3-4 ori mai mare la femeile ntre 35 i 44 ani, comparativ cu cele ntre 15 i 24 ani (3). Orice factor care mpiedic sau ntrzie procesul de migrare a zigotului ctre cavitatea uterin, poate fi considerat un factor de risc pentru sarcina extrauterin. Factorii de risc ai sarcinii extrauterine sunt prezentai n Tabelul 8-1 (7). Pn n 1970, mai mult de 80 % din sarcinile extrauterine erau diagnosticate dup ruperea trompei. n condiiile medicinii contemporane, caracterizat prin posibilitatea de depistare cu mare acuratee a hormonului fi-hCG i ecografii transvaginale de nalt rezoluie, depistarea sarcinii extrauterine nainte de ruptur se face n peste 80 % din cazuri. Cu toate acestea, sarcina extrauterin reprezenta n 1977 una din principalele cauze de deces matern n SUA (4). n 1986, Centers for Disease Control and Prevention a raportat 36 decese materne atribuite sarcinii extrauterine, reprezentnd 13,2 % din totalul deceselor materne din SUA. Aproximativ 61 % din femeile cu o sarcin extrauterin vor avea o nou sarcin, dar numai 38 % din ele vor nate un copil viu (3); restul vor avea un avort spontan sau o nou sarcin extrauterin (5,6). Dei topografic
Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n medicin, eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia".

sarcina extrauterin se ntlnete n 93 % din cazuri la nivelul ampulei tubare, ea poate fi ntlnit la orice nivel al trompei, al colului uterin, ovarului sau n cavitatea abdominal (Fig. 8-1). Tabelul 8-1 Factori de risc ai sarcinii extrauterine (7) Factori de risc Risc relativ % 11,9 10,0 5,6 4,0 2,9 2,5 2,4 2,3 2,0 1,7 1,6

Folosirea DIU Tratamentul cu stimulatori ai ovulaiei Chirurgie reconstructiv tubar Boal inflamatorie pelvin Infertilitate Avorturi Aderene Chirurgie abdominal Uter n T Fibroame Contraceptive cu progesteron ( POP)

Laparoscopia este o parte integrant a schemei de diagnostic i a devenit metoda preferat cnd chirurgia se impune. n funcie de dorina pacientei de conservare a fertilitii precum i de condiia sa hemodinamic preoperatorie, att chirurgia conservatoare ct i cea radical pot fi realizate laparoscopic. Avantajele majore ale laparoscopiei includ reducerea duratei de spitalizare, reluarea activitii la o sptmn de la operaie i o rat satisfctoare a sarcinilor ulterioare. Prin prevenirea desicrii peritoneale i reducerea riscului de infecie, laparoscopia reduce riscul de aderene postoperatorii, obinuit asociate laparotomiei.

SARCINA EXTRAUTERIN / 61 Abdominal

Cornual

Istmic

Ampular

Pavilionar Ovarian Cervical

Fig. 8-1. Localizrile sarcinii extrauterine.

Diagnostic Dac o sarcin extrauterin este diagnosticat precoce, ea poate fi tratat nainte de ruperea trompei i apariia hemoperitoneului. Prima etap este stabilirea diagnosticului de sarcin, care se poate face la 6-9 zile de la ovulaie, prin detectarea seric a 13-hCG. O dat stabilit diagnosticul de sarcin, urmrirea titrului seric al 6-hCG n zilele urmtoare este important pentru pacientele cu risc. n primele 5 sptmni ale unei sarcini normale, nivelul seric al 13-hCG se dubleaz la fiecare 1,5 zile, n timp ce din sptmna a 7-a dublarea se face la 3,5 zile (8). Utilizarea determinrii B-hCG n diagnosticul sarcinii extrauterine a fost pentru prima dat realizat i comunicat de Kosasa n 1973. El a constatat c nivelul seric al fi-hCG ntr-o sarcin extrauterin este ntotdeauna mai mic dect cel al unei sarcini intrauterine de aceeai vrst. Tot Kosasa a remarcat c, ntr-un procent foarte redus de cazuri, o sarcin extrauterin i una intrauterin pot avea un titru similar al B-hCG. Ceea ce le deosebete ns este ritmul mult mai lent de cretere ulterioar a titrului 6-hCG n sarcina extrauterin. S-a remarcat de asemenea c la marea majoritate a pacientelor cu sarcin extrauterin, pe lng creterea mult mai lent a 6-hCG, valorile acestui hormon se pot menine n platou sau scad n timp (9). Deci o curb anormal a 6-hCG seric este sugestiv pentru o sarcin anormal (sarcin extrauterin, ameninare de avort sau avort n curs). Kadar i colaboratorii (10) au sugerat asocierea ecografici cu determinarea cantitativ seriat a fi-hCG

n diagnosticul sarcinii extrauterine. Ei au introdus noiunea de zon discriminatorie a 6-hCG pentru a facilita diagnosticul ecografic al sarcinii extrauterine. Zona discriminatorie este valoarea mai mare sau cel puin egal a 6-hCG la care se poate identifica ecografic un sac gestaional intrauterin. Aceast valoare este de 6500 mlU/ml pentru ecografia transabdominal i 3000 mlU/ml pentm ecografia endovaginal. Aadar, situaia clinic caracterizat printr-un titm al 6-hCG mai mare de 6500 mlU/ml i absena sacului gestaional intrauterin sugereaz, cu mare probabilitate, o sarcin extrauterin. Dac titrul seric al 6-hCG este mai mic de 6000 mlU/ml i ecografia abdominal nu relev cu claritate un sac gestaional intrauterin, diagnosticele evocate pot fi: sarcina extrauterin, sarcina oprit din evoluie sau avortul. Aadar, toate pacientele cu factori de risc sugestivi pentru o sarcin extrauterin (BIP, antecedente de sarcin extrauterin, chirurgie reconstructiv tubar) i ntr-un context clinic sugestiv, vor fi evaluate rapid printr-un test de sarcin i o ecografic transvaginal. Pentru pacientele instabile hemodinamic i cu semne clinice sugestive pentru sarcina extrauterin, un test de sarcin pozitiv i o puncie pozitiv a fundului de sac Douglas sunt suficiente pentru a lua decizia de intervenie chirurgical (11). Dei calea de abord aleas, laparotomia sau laparoscopia, depinde de experiena chirurgului, laparotomia este prima opiune. Pacientele care ridic suspiciunea unei sarcini extrauterine, sau acuz dureri pelvine i au un test imunologic de sarcin pozitiv, fiind stabile hemodinamic, vor fi examinate ecografic transvaginal pentru evaluarea uterului i a anexelor. Dac ecografia nu relev prezena

62 / CAPITOLUL 8

unui sac gestaional intrauterine, evideniind n schimb o formaiune complex anexial, pacientei i se va propune laparoscopia deoarece riscul de sarcin extrauterin este mare. Pentru pacientele care prezint acelai context clinic de suspiciune a unei sarcini extrauterine, dar nu au dureri i ecografia nu demonstreaz prezena sacului gestaional intrauterin i nici a unei formaiuni complexe anexiale, conduita const n urmrirea dinamicii cantitative a 6-hCG seric. Laparoscopia este de obicei indicat dac titrul B-hCG seric iniial este mai mare de 3000 mlU/ml i ecografia transvaginal nu evideniaz prezena sacului gestaional intrauterin (10). Astzi, datorit ecografelor de nalt rezoluie i a testelor radioimunologice de identificare a B-hCG, sunt autori (12,13,14) care consider c egografia transvaginal care poate detecta un sac gestaional de 3 mm se coreleaz cu un nivel seric al 6-hCG cuprins ntre 1000 i 2000 mlU/ml. Dac nivelul seric iniial al B-hCG este mai mic de 2000 mlU/ml, diagnosticul diferenial se va face ntre o sarcin intrauterin incipient i o sarcin extrauterin, situaie n care 6-hCG se va repeta la 48 ore. n cazul unei sarcini intrauterine normale, creterea B-hCG seric se face cu cel puin 66 %. In cazul unei creteri anormale, a meninerii n platou sau al scderii valorilor, se va suspecta o sarcin extrauterin, o ameninare de avort sau un avort incomplet. Curetajul uterin va fi efectuat n scopul depistrii vilozitilor coriale. Dac acestea nu sunt evidente histopatologic, laparoscopia se impune, cu excepia situaiei n care titrul seric al B-hCG este n scdere continu ctre negaivare. Cu acest algoritm, peste 90% din sarcinile extrauterine pot fi diagnosticate precoce fcnd posibil o terapie de conservare tubar i diminuarea morbiditii pacientei. Cel mai frecvent diagnostic diferenial al unei sarcini extrauterine este ameninarea de avort. Cel mai frecvent diagnostic diferenial al unei sarcini extrauterine, cnd ecografia relev o formaiune complex anexial, este sarcina intrauterin cu chist hemoragie al corpului galben.

se refer la topografia i mrimea sarcinii extrauterine. Astfel, o sarcin intramural este mai dificil de operat dect una istmic sau ampular. Dar i aici experiena chirurgical este prioritar. Mrimea sarcinii este o contraindicaie relativ fiind i ea dependent de experiena chirurgului i de capacitatea sa de a identifica cu claritate structurile pelvine (15).

Alternative chirurgicale Dei multe din instrumentele folosite n chirurgia laparoscopic sunt adecvate i tratamentului sarcinii extrauterine, exist i cteva instrumente cheie. Un astfel de instrument este un bun aspirator-irigator care s evacueze rapid i eficient hemoperitoneul. El este capabil de a introduce mari cantiti de lichid n peritoneu, permind o bun vizualizare i aspiraia cheagurilor i a materialului trofoblastic. Prezena unei canule de aspiraie de 10 mm poate fi extrem de util n aspiraia cheagurilor. Uneori curetajul uterin poate fi realizat naintea laparoscopiei, iar fragmentele extrase pot fi examinate macroscopic sau la ghea. Alteori, dac pacienta dorete pstrarea unei poteniale sarcini, va fi evitat orice manevr intrauterin, inclusiv introducerea manipulatomlui. O dat ce diagnosticul de sarcin extrauterin a fost stabilit laparoscopic, un manipulator poate fi plasat endocervical. n mod obinuit, dou trocare auxiUare plasate lateral, la nivelul foselor iliace, sunt suficiente. Alteori este necesar introducerea unui al treilea trocar auxiliar pe linia median. Salpingectomia total Este metoda de elecie atunci cnd fertilitatea nu mai este o preocupare pentru pacient sau n caz de ruptur a trompei. A fost tratamentul clasic al sarcinii tubare pn n 1989 cnd, n cazuri selecionate, terapia conservatoare a nceput s fie luat n discuie ca prim opiune. Indicaiile salpingectomiei sunt rezumate n Tai5elul8-2(16). Salpingectomia poate fi realizat prin coagularea i seciunea succesiv a mezosalpinxului. Hemostaz poate fi obinut prin electrocauterizare uni sau bipolar sau prin termocoagulare. Electrocauterul bipolar este preferabil, realiznd o hemostaz rapid i sigur. Pentru secionare este util foarfec n cioc de papagal". Salpingectomia debuteaz, de obicei, prin cauterizarea poriunii istmice a trompei situat proximal de sarcin, dar aceasta nu este o regul (Fig. 8-2). n funcie de situaia intraoperatorie i de uurina sa, chirurgul poate ncepe intervenia de la dreapta la stnga sau de la stnga

Selecia pacientelor Realizarea n siguran a unei intervenii laparoscopice ntr-o sarcin extrauterin necesit un chirurg experimentat, o selecie adecvat a pacientelor i un instrumentar corespunztor. Cel mai important element n decizia de tratament laparoscopic este experiena chirurgical. O sarcin extrauterin necomplicat, situat istmic sau ampular, poate fi operat laparoscopic i de un chirurg debutant asistat de un chirurg experimentat. Este ns absolut contraindicat ca un nceptor s opereze laparoscopic o pacient instabil hemodinamic. Celelalte contraindicaii ale tratamentului laparoscopic

SARCINA EXTRAUTERIN / 63 Cauter bipolar

Trompa

Ureter

Fig. 8-2. A. Tehnica salpingectomiei totale. B. Tehnica salpingectomiei totale - continuare (n cartu: foarfec secionnd mezosalpinxul electrocoagulat).

Tabelul 8-2 Indicaiile salpingectomiei (16) Indicaii absolute 1. Sarcin extrauterin rupt 2. Sarcin extrauterin dup FIV 3. Instabilitate hemodinamic, pentru a controla ct mai rapid hemoragia Indicaii relative 1. Trompa cu aderene importante care pot predispune la o SEU ulterioar 2. Dificulti de control al hemoragiei n cazul conduitei conservatoare 3. Recidiva unei SEU pe o tromp tratat anterior conservator 4. Paciente planificate sau deja incluse ntr-un program de FIV 5. Paciente neinteresate de fertilitate 6. Paciente cu o SEU dup o sterilizare tubar SEU: sarcin extrauterin FIV : fertilizare in vitro la dreapta. O atenie particular trebuie acordat coagulrii i secionrii mezosalpinxului ct mai aproape de tromp pentru a evita lezarea arcadei vasculare a ovarului.

Fragmentul de tromp excizat poate f extras din abdomen printr-un trocar auxiliar de 10 mm folosind o pens cu dini de crocodil". n toate procedeele laparoscopice pentru sarcin extrauterin, o atenie particular trebuie acordat extraciei complete a materialului trofoblastic, deoarece persistena unor mplnte peritoneale poate fi nsoit de persistena activitii 13-hCG. Irigaia abtindent i aspiraia sunt utile pentru a ndeprta orice urm de esut trofoblastic, Salpingectomia mai poate f realizat i prin folosirea ligaturilor (Endoloop) sau a agrafelor. Folosirea ligaturilor este nsoit de un risc crescut de hemoragie i necesit i o coagulare parial, iar agrafele sunt scumpe i nu ofer nici tm avantaj. Procedee conservatoare n 1953, Stromme a descris pentru prima dat abordarea chirurgical conservatoare ca tratament al sarcinii tubare (17). Perfecionarea diagnosticului i a instrumentarului chirurgical a permis rspndirea tehnicilor conservatoare. Scopul tratamentului conservator al unei sarcini extrauterine const n ndeprtarea produsului de concepie astfel nct s se produc leziuni ct mai mici trompei i s-i conserve potenialul reproductiv. Tratamentul conservator este recomandat pacientelor care doresc o viitoare sarcin. Sherman i colab. (18)

64 / CAPITOLUL 8

consider c prin conservarea unei trompe cu sarcin tubar, n condiiile existenei unor factori de sterilitate, ansa unei sarcini ulterioare crete (76 % fa de 44 %). Riscul repetrii unei sarcini extrauterine pare s fie minim crescut la o pacient care a suferit un procedeu conservator. Totui, Tulandi i Guralnick (19) consider c riscul de repetare a unei sarcini extrauterine se dubleaz la o pacient dup chirurgie conservatoare i c pacienta trebuie s fie informat n acest sens. De asemenea, o pacient care va opta pentru intervenie conservatoare va trebui s fie informat de posibilitatea persistenei activitii trofoblastice care s necesite o reintervenie chirurgical sau o terapie medical. Toate pacientele care au fost supuse unei intervenii chirurgicale conservatoare vor fi urmrite postoperator prin dozarea cantitativ sptmnal a B-hCG pn la negativare. n funcie de topografia sarcinii tubare, de anatomia pelvisului i de experiena chirurgului, opiunile chirurgicale conservatoare pot consta n salpingostomie/ salpingotomie liniar i rezecie segmentar. Alegerea tehnicii chirurgicale va fi determinat de urmtoarele considerente (16): 1. Condiia trompei (rupt, nerupt); 2. Topografia sarcinii (interstiial, istmic, ampular); 3. Mrimea sarcinii (< 5 cm, > 5 cm); 4. Accesibilitatea (prezena aderenelor); 5. Apariia complicaiilor (hemoragia necontrolat).

Salpingostomia / salpingotomia liniar Sarcinile tubare istmice i ampulare nerupte, precum i cele rupte, selecionate atent, pot fi tratate prin salpingostomie sau salpingotomie liniar. Termenul de salpingostomie se refer la incizia ostiului tubar n scopul ndeprtrii unei sarcini tubare distale (Fig.8-3), n timp ce salpingotomia definete incizia i deschiderea lumenului tubar la distan de ostiul tubar (Fig.8-4). ntr-un studiu efectuat de Pauerstein (20), 67 % din sarcinile tubare sunt localizate n lumenul tubar, n timp ce restul sunt extraluminale sau au o localizare mixt. Aadar, n aproximativ 2/3 din cazuri, lumenul tubar poate fi intact n momentul interveniei chirurgicale. Oricnd este posibil, este preferabil de realizat o salpingotomie conservnd integritatea ostiului tubar, rezervnd salpingostomia pentru situaiile de excepie ale sarcinilor tubare distale care intereseaz i pavilionul. naintea debutului oricrei tehnici chirurgicale, trompa care este sediul unei sarcini nerupte trebuie complet mobilizat. Sarcin ampular Reprezint localizarea cea mai frecvent a sarcinii tubare. Pentru realizarea salpingotomiei laparoscopice sunt necesare dou trocare auxiliare introduse n locurile de elecie din fosele iliace. Prin trocarul de partea opus sarcinii tubare se va introduce o pens atraumatic pentru

Lig. rotund

Cauter monopolar ac" Tromp

Cauter monopolar ac" Lig. rotund

Lig. utero-

~^,JJM]

ovanan Ovar

Lig. uteroovarian Ovar

'^ _^

Ureter

sarcin ectopic pavillonar

sarcina ectopic ampular

Fig. 8-3. Tehnica salpingostomiei (incizia tubar care include i ostiul tubar).

Fig. 8-4. Tehnica salpingotomiei liniare (incizia trompei care nu intereseaz ostiul tubar).

SARCINA EXTRAUTERIN / 65

stabilizarea trompei, n timp ce instrumentarul operator propriu-zis se introduce prin trocarul de partea trompei afectate. Acest din urm trocar poate fi nlocuit, la sfritul interveniei, cu unul de 10 mm pentru extragerea materialului trofoblastic. Salpingotomia liniar va fi realizat deasupra poriunii proximale a segmentului de tromp dilatat, pe marginea antimezenteric tubar. Salpingotomia liniar poate fi realizat cu un ac monopolar (21) sau cu un fascicul laser CO^. Laserul cu argon sau Nd-YAG are o putere de penetraie mai mare dar i distracia tisular lateral este mai mare. Ca alternativ, trompa poate fi deschis cu foarfec, traiectoria de incizie fiind electrocauterizat sau termocoagulat n prealabil. n plus, vasele mezosalpingiene din vecintatea sarcinii pot fi cauterizate selectiv naintea inciziei. n ncercarea de a diminua sngerarea de la nivelul cmpului operator i al patului sarcinii, unii chirurgi injecteaz o soluie diluat de vasopresin (Pitressin, Por-8) variind ntre 0,05 i 2 % /ml n mezosalpinx, imediat sub sarcin sau pe linia de incizie, cu ajutorul unui ac de rahianestezie irr. 20-22 introdus transabdominal. Muli chirurgi evit folosirea vasopresinei deoarece injectarea sa accidental intravascular poate

Pens crocodil"

induce hipotensiune arterial, bradicardie sau chiar exitus. Linia de incizie va fi suficient de lung pentru a permite ndeprtarea cu uurin a produsului de concepie. Dup incizie, sarcina hemiaz de obicei spontan sau poate fi extras cu ajutorul unei pense (Fig. 8-5) sau prin aspiraie. Nu se recomand o ncercare foarte meticuloas de a ndeprta orice fragment mic ce pare a fi trofoblast. Pe lng riscul de hemoragie exist i posibilitatea de a produce leziimi inutile ale mucoasei tubare. n plus, folosirea metotrexatului pentru tratamentul activitii trofoblastice reziduale face inutil aceast manevr. Un gest deosebit de util este introducerea canulei de irigaie prin incizia tubar i irigarea sub presiune a lumenului tubar (Fig. 8-6). Aceast manevr disec sarcina de peretele tubar i faciliteaz extragerea. Locul de implantare este examinat cu atenie pentru sngerare i resturi de esut trofoblastic. n caz de sngerare, irigarea i coagularea vasului sunt necesare. Alteori, cnd aceast tentativ nu este ncununat de succes, se poate recurge la cauterizarea vaselor din mezosalpinx care supleeaz respectiva poriune tubar. Dac nici aceast metod nu controleaz hemostaza, se va recurge la rezecie segmentar sau salpingectomie parial. Incizia tubar nu este de obicei nchis (21,22,23). Chiar i cei care au recomandat-o iniial au abandonat-o ulterior (24) n urma studiilor de laborator (25) i cHnice (19) care nu au demonstrat nici un avantaj pentru sutura tubar comparativ cu nchiderea secundar.

Canul de irigaie-aspiraie

Pens atraumatic

9"

Sarcin ectopic ampular

Fig. 8-5. Extragerea sarcinii ectopice din trompa deschis prin salpingotomie liniar.

Fig. 8-6. Detaarea sacului gestaional de pereii trompei prin hidrodisectie.

66 /

CAPITOLUL 8

Sarcin istmic Sarcina tubar istmic poate fi tratat laparoscopic, dar n aceast localizare salpingotomia liniar este o opiune mai puin atractiv datorit potenialului de sngerare i ratei reduse de permeabilitate tubar postoperatorie. Indicaia de elecie este rezecia segmentar (salpingectomia parial). Rezecia segmentar Rezecia segmentar numit i salpingectomie parial este indicaia de elecie pentru o sarcin istmic, rupt sau nerupt. n adoptarea acestei decizii trebuie s se in seama att de ntinderea leziunii tubare, ct i de dorina pacientei de conservare a trompei. Pentru o pacient cu o sarcin istmic rupt care dorete conservarea trompei, rezecia segmentar urmat ulterior de reanastomoz poate fi singura ans. Rezecia segmentar este indicat i n situaiile cnd, dup salpingotomii liniare istmice sau ampulare, hemostaza nu poate fi controlat. Rezecia segmentar poate fi realizat cu electrocauterul, prin termocoagulare, laser sau ligatur. Dup aspiraia hemoperitoneului, poriunea trompei coninnd sarcina este prins cu o pens de prehensiune autostatic i ridicat. Trompa este coagulat proximal i distal fa de sarcin cu ajutorul electrocautemlui bipolar i apoi secionat cu foarfec. Mezosalpingele situat subiacent este coagulat i secionat succesiv (Fig.8-7). La sfritul procedurii, mezosalpingele i cele dou bonturi tubare sunt inspectate pentru hemostaza i orice punct de sngerare va fi coagulat.
Pens atraumatic

O variant de rezecie segmentar deriv din tehnica Pomeroy de sterilizare tubar. Poriunea de tromp coninnd sarcina este tracionat i o bucl pentru ligatur (Endoloop) este plasat la baza ei. Dup strngerea ligaturii segmentul de tromp coninnd sarcina este secionat. Avantajul aparent de a fi o tehnic foarte rapid este contrabalansat de riscul mare de sngerare i de distrucia tubar ntins. Din aceast cauz este o metod puin folosit.

Extragerea fragmentelor tisulare din cavitatea peritoneal Extragerea din cavitatea peritoneal a produsului de concepie precum i a fi-agmentelor rezecate din tromp printr-un trocar obinuit poate constitui o experien frustrant. Au fost descrise tehnici variate care s faciliteze acest moment: 1. Inseria unui trocar de 12 mm prin locul de introducere a unui trocar auxiliar i extragerea fragmentelor cu ajutorul unei pense n dini de crocodil" sau cu canula de aspiraie cu diametru mare (12 mm). n momentul extraciei valva trocarului trebuie meninut deschis. Ca tehnic alternativ, trocarul de 12 mm poate fi introdus suprapubian; 2. Mic incizie suprapubian (minilaparotomie) prin care fragmentele mai mari de 12 mm diametru pot fi extrase cu o pens Kocher; 3. Morselarea piesei operatorii n fragmente de 10-12 mm care pot fi extrase prin trocarul corespunztor; 4. Extragerea piesei operatorii cu ajutorul unei pense de prehensiune introduse prin canalul de instrumente al laparoscopului operator; 5. Incizie de relaxare la nivelul fosei iliace, centrat de poarta de intrare a trocarului auxiliar, prin care piesa este extras cu o pens Kocher; 6. Rareori se recurge la colpotomia posterioar pentru a evacua trompa ce conine o sarcin ectopic. n tehnicile descrise la punctele 2 i 5 chirurgul trebuie s sutureze aponevroza pentru a preveni evisceraia sau eventraia. De cele mai multe ori se recurge la extragerea produsului de concepie i a trompei n sculee speciale din plastic (Endocatch, Endopouch) (Fig. 8-8). Ele sunt astfel concepute nct s poat fi extrase printr-un trocar de 10 mm. Cnd diametrul sacului l depete pe cel al trocarului, se pot face incizii de relaxare. Au avantajul de a preveni rspndirea materialului trofoblastic n cavitatea peritoneal.

Istm tubar electrocoagu!at

Tromp

Ureter

Ovar

Fig. 8-7. Tehnica rezeciei segmentare tubare (n cartu: foarfec secionnd mezosalpingele electrocoagulat).

SARCINA EXTRAUTERIN / 67

Sarcina ectopic

Fig. 8-8. Extragerea sarcinii ectopice din cavitatea peritoneal dup introducerea sa ntr-un sac de plastic (n cartu: sacul este extras printr-xm trocar de 10-12 mm sau o dat cu acesta). Situaii speciale Sarcina cornual (interstiial) Este cea mai rar localizare a unei sarcini tubare i tratamentul ei chirurgical necesit adesea excizia unei poriuni din miometru. Aceasta ridic semne de ntrebare legate de o posibil ruptur uterin n cazul unei sarcini ulterioare, ceea ce impune ca rezecia de miometru s fie limitat la minimum. Dup tratamentul chirurgical al unei sarcini cornuale, anastomoza nu este de obicei posibil i recurgerea la implantarea uterin ca metod de restabilire a permeabilitii tubare are rezultate decepionante n ceea ce privete rata sarcinii intrauterine. Conduita este foarte controversat. Donnez (16) consider c sarcina cornual este singura indicaie de laparotomie. Alvarez Murphy i Reddy (26) consider c abordarea laparoscopic poate fi ncercat n funcie de mrimea sarcinii i experiena chirurgului. Ca detalii tehnice, ei se rezum s recomande coagularea i secionarea trompei distal fa de sarcin, coagularea i seciunea mezosalpingelui ctre uter, precum i disecia n miometru cu cauterul sau laserul, dup prealabila infiltraie cu Pitressin. Metotrexatul poate fi luat n consideraie n tratamentul sarcinii cornuale i exist dou cazuri tratate cu succes, raportate n literatur (27,28). Decizia de tratament medical trebuie bazat n primul rnd pe dorina pacientei de conservare a fertilitii. Pacienta trebuie s fie informat asupra riscurilor acestei opiuni i s-i exprime consimmntul n scris. Probabil c cea mai prudent atitudine este recurgerea la laparatomie.

Sarcina ovarian Dei sunt rare, cele mai multe sarcini ovariene pot fi tratate laparoscopic. Atunci cnd este recunoscut, sarcina ovarian va f tratat ca orice chist ovarian de etiologic necunoscut, adic disecndu-1 intact, dup efectuarea unei incizii superficiale n cortexul ovarian. Sarcina ovarian va fi suspectat la o pacient cu titrul B-hCG mai mare de 3.000 mU/ml, fr imagine de sac gestaional intrauterin i fr evidena unei sarcini tubare la laparoscopic. Dac inspecia evideniaz o arie de ovar normal se va ncerca excizia sarcinii secionnd cortexul ovarian cu cauterul monopolar sau laserul. Se va ncerca apoi dislocarea sarcinii cu ajutorul unei pense de prehensiune i al canuei de irigaie-aspiraie. Dac operaiunea reuete, patul ovarian va fi inspectat cu grij pentru controlul hemostazei i ndeprtarea esutului trofoblastic rezidual. Nu este necesar sutura defectului ovarian. n cazul n care nu poate fi decelat o arie ovarian norm.al i se bnuiete c sarcina afecteaz ntregul ovar, se va recurge la ovarectomie. Operaia trebuie realizat de un chirurg experimentat, datorit bogatei vascularizaii ovariene. Conduita postoperatorie ndeprtarea complet a esutului trofoblastic nu este ntotdeauna posibil, iar proliferarea esutului trofoblastic rezidual este responsabil n plan biochimic de persistena sau chiar creterea titmlui P-hCG, iar n plan clinic de reapariia hemoragiei. Incidena esutului trofoblastic rezidual dup chirurgia laparoscopic conservatoare variaz ntre 4 i 5,4 % (16) (Tabelul 8-3). Tabelul 8-3 Incidena esutului trofoblastic rezidual dup chirurgia laparoscopic conservatoare (16) Nr. paciente Donnez (1982) Poulyicolab.(1986) Cartwright i colab. (1987) DiMarchiicolab. (1987) Donnez i colab. (1989) Total 50 321 20 84 300 775 Nr. eecuri 2 15 2 4 17 (4 %) (4,8 %) (10 %) (4,8 %) (5,4 %)

40(5,1%)

Conduita adoptat de autorii menionai a variat ntre expectativ, administrarea de metotrexat i salpingectomie prin laparotomie sau laparoscopic.

68 / CAPITOLUL 8

Diagnosticul de esut trofoblastic persistent este stabilit prin determinarea titmlui de liCG postoperator. Donnez i Nisolle (16) au artat c la 2 zile postoperator, titrul hCG trebuie s scad sub 50 % din valoarea preoperatorie, iar la 4 zile valoarea trebuie s fie sub 25 % din valoarea preoperatorie. Fig.8-9 ilustreaz scderea titrului hCG postoperator. Dac titrul hCG postoperator se nscrie n zona A (zona de succes"), se consider c tratamentul laparoscopic conservator a fost un succes. Dac titrul se nscrie n zona B (zona de eec"), el evoc diagnosticul de esut trofoblastic persistent. Aceasta sugereaz c esutul trofoblastic este funcional i continu s produc hCG. Situarea titrului hCG n zona C (zona de monitorizare repetat") sugereaz monitorizarea la 2 zile pentru a evalua prezena sau absena activitii trofoblastice.

Tratamentul medical O dat cu creterea incidenei sarcinii extrauterine, att medicii ct i pacientele au nceput s fie preocupai de metode terapeutice ct mai puin invazive. Astfel, laparoscopia aproape c a nlocuit laparotomia n tratamentul sarcinii extrauterine. Folosirea curent a metotrexatului (MTX) n terapia sarcinii extrauterine ctig din ce n ce mai muli adepi i probabil va deveni terapia standard pentru paciente selecionate (30,31,32). Metotrexatul este folosit de mult timp n tratamentul bolii trofoblastice. Folosirea sa n tratamentul sarcinii extrauterine nerupte a fost sugerat de Tanaka, n 1982 (27). MTX este un antagonist al acidului folie, care inhib de novo sinteza purinelor i pirimidinelor i prin urmare inhib sinteza ADN-ului trofoblastic, diviziunea i creterea celular. Administrarea MTX a fost realizat intramuscular, intravenos, oral (37) i prin injecii locale. Injectarea local a sarcinii extrauterine a fost realizat laparoscopic, histeroscopic i transvaginal, sub ghidaj ecografic (33,34). Rata de succes a administrrii locale a fost similar administrrii sistemice (33,34). Administrarea local a MTX are dezavantajele necesitii unui training i a unui echipament special. Calea cea mai fi-ecvent de administrare a MTX este cea intramuscular (i.m.), n doz unic sau n doze multiple. Aceast cale are avantajul de a fi simpl, ieftin i de a putea fi administrat n ambulator. Protocolul cu o doz unic sau cu doze multiple pare s fie la fel de eficient (31). Protocolul cu o doz unic ncepe cu MTX 50 mg/m^ i.m., n prima zi. Determinarea nivelului seric al 13-hCG se face n zilele 1, 4 i 7. Dac n ziua a 7-a nivelul B-hCG nu a sczut cu cel puin 15 %, se recomand administrarea unei a doua doze de MTX. Hemograma complet cu numr de trombocite, B-hCG seric i enzimele hepatice (TGO, TGP) sunt determinate sptmnal. Dei pn n prezent nu s-a stabilit o schem ideal de tratament cu MTX, folosirea unei singure doxe de MTX are urmtoarele avantaje: uurina administrrii, posibilitatea de tratament ambulator, toxicitate minim la o doz mic. n Fig. 8-10 este prezentat un algoritm al conduitei medicale n sarcina extrauterin (26). Terapia cu MTX poate fi nsoit de o serie de efecte secundare cum ar fi: scderea numrului de leucocite, modificarea testelor hepatice (TGO, TGP), enterita, gastrita i stomatita. Efectele secundare sunt relativ rare dup dozele unice de MTX i par a fi i mai rare dac se administreaz concomitent acid folie, dar pacientele trebuie informate asupra acestor posibile efecte. Contraindicaiile administrrii de MTX includ hepatita cronic

10

Perioada postoperatorie

Fig. 8-9. Ilustrarea grafic a scderii nivelului p-hCG postoperator. Zona A reprezint succesul terapeutic, zona B, eecul, iar zona C indic continuarea monitorizrii (16). Persistena esutului trofoblastic funcional poate fi tratat chirurgical, fie prin laparotomie, fie prin repetarea laparoscopiei. Uneori, laparoscopia cu repetarea salpingotomiei i ndeprtarea esutului trofoblastic rezidual poate fi suficient, dar chirurgul este acela care va decide dac va utiliza acest procedeu sau va recurge la rezecia segmentar sau salpingectomia total prin laparoscopic sau laparotomie. Atitudinea de elecie recomandat pentru pacientele cu esut trofoblastic persistent este ns terapia cu metotrexat. De obicei, o singur doz de metotrexat (40 mg, i.m.) este suficient. Seifer i colab. (29) au publicat rezultatele lor cu privire la potenialul reproductiv dup chirurgia laparoscopic conservatoare asociat cu terapia cu metotrexat pentru persistena esutului trofoblastic funcional. Rata cumulat a sarcinilor clinice dup acest tratament a fost de 59 % la 36 luni, fiind similar celei a pacientelor tratate numai prin intervenie chirurgical primar.

SARCINA EXTRAUTERIN

/ 69

la normal n 23,1 zile (35). Stovall i Ling (36) au raportat o rat a succesului de 94,2 % folosind terapia monodoz, cu un timp de revenire la normal a B-hCG de 35,5 zile. O a doua doz de MTX a fost necesar la 5,7 % din pacientele tratate de Glock (35) i la 3,3 % din pacientele tratate de Stovall (36). Rata sarcinilor nregistrate ulterior difer n cele dou studii, fapt datorat probabil diferenelor dintre populaiile studiate. Glock a studiat o populaie cu probleme de infertilitate i a raportat o rat a sarcinilor dup terapia cu MTX de 20 %. Stovall i Ling au studiat numai paciente prezentate n urgen i au nregistrat o rat a concepiei dup terapia cu MTX de 79,6 %, cu o rat a sarcinii intrauterine de 69,4 %.

Riscuri i complicaii Cea mai fi-ecvent complicaie specific tratamentului chirurgical laparoscopic al sarcinii extrauterine este hemoragia. Aceasta poate fi important datorit vascularizaiei crescute legate de sarcin. Hemostaza intraoperatorie poate fi realizat cu electrocauterul, laserul, prin termocoagulare, compresiune sau injectarea local de vasopresin. Dac toate aceste metode laparoscopice eueaz, laparotomia se impune fr ezitare. Dificulti intraoperatorii mai pot aprea i n cursul adeziolizei care urmrete identificarea i eliberarea trompei din procesele adereniale secundare BIR Rezultate Cretere sau platou 6-hCG

MTX 50mgAn^ Expectativ sau alte situaii clinice caracterizate prinpn testecnd hepatice anormale, discraziile sanguine, boli pulmonare, paciente 6-hCG<5mIU/ml care nu pot fi urmrite al sauconduitei nu neleg medicale importana urmririi, Fig. 8-10. Algoritm n sarcina precum i pacientele care ecografia relev o formaiune extrauterin (SGIU: la sac gestaional intrauterin; MTX: anexial mai mare de 3,5 cm i/sau lichid n fundul de metotrexat) (26). sac Douglas. Terapia cu MTX nu se va lua n discuie la pacientele instabile hemodinamic i nici la cele care acuz dureri. Contraindicaii relative ale terapiei cu MTX sunt constituite de prezena activitii cardiace a sarcinii extrauterine i de titrul B-hCG mai mare de 10 000 mlU/ml. Dei paciente cu astfel de contraindicaii relative au fost tratate cu succes, riscul de eec este mai mare pentru acest grup (31). Rata succesului pentru terapia cu o monodoz de MTX a fost estimat la 85,7 %, cu o revenire a B-hCG

Scdere 6-hCG

Shapiro i Adler au efectuat prima intervenie laparoscopic n sarcina extrauterin n 1973 (3 8). Numeroasele studii efectuate de atunci au demonstrat avantajele i sigurana chirurgiei laparoscopice n tratamentul sarcinii extrauterine. Marea majoritate a studiilor au artat c rata sarcinilor obinute dup laparoscopic este comparabil cu rata sarcinilor dup laparotomie. Pouly i colab. (39), pe un lot de 321 de paciente cu sarcin extrauterin tratate laparoscopic, au raportat 57 % sarcini intrauterine, 22 % recidive de sarcini extrauterine i n 4,8 % din cazuri, persistena esutului trofoblastic. n cele mai multe studii, rata sarcinii intrauterine postoperatorii variaz ntre 45 i 65 %, iar incidena unei a doua sarcini extrauterine, ntre 5 i 30 %, cu o medie de 15 %.

Concluzii Beneficiul laparoscopiei comparate cu laparotomia n tratamentul sarcinii extrauterine este evident. Studiul

70 /

CAPITOLUL 8

retrospectiv al lui Bnimsted (40) i cele prospective randomizate ale lui Vermesh (41) i Murphy (42) au demonstrat c tratamentul laparoscopic al sarcinii extrauterine a redus semnificativ spitalizarea, costurile i perioada de convalescen. Nici rezultatul cosmetic nu trebuie subestimat. Din aceste motive, laparoscopia ar trebui s nlocuiasc n cele mai multe cazuri laparotomia

n tratamentul sarcinii extrauterine. n ceea ce privete metotrexatul, folosirea sa este considerat o metod noninvaziv, eficient i mai ieftin dect intervenia chirurgical, fiind aplicabil pacientelor selecionate. Este o metod terapeutic valoroas att pentru tratamentul iniial al sarcinii extrauterine, ct i pentru tratamentul esutului trofoblastic rezidual.

Bibliografie
1. Centers for Disease Control. Ectopic pregnancy: United States,
I.

1987. M M W R . 1990; 39:2425. Coste 3, 3ob-Sp\ra"N, A.v\b\el-C\w\\er &, et a\. Incidence of

3. 4.

5. 6.

1.

8.

9.

10.

II.

12.

13.

14.

15.

16. 17. 18. 19.

ectopic pregnancy: first results of a population-based register in France. Human Reprod ( Ox ), 9:742-745, 1994. Ectopic pregnancy-United States, 1986. MMWR, 38:1,1989. Schneider J, Berger GJ, Cattell C. Maternal mortality due to ectopic pregnancy: a review of 102 deaths. Obstet Gynecol A9: 557, 1977. Schoen JA, Nowak RJ. Repeat ectopic pregnancy: a 16-year clinical survey. Obstet Gynecol'^5.5A2. 1975. Sandvei R, Bergsio P, Ulstein M, et al. Repeat ectopic pregnancy- a twenty-year hospital survey. Acta Obstet Gynecol Scand 66:601, 19S7. Marchbanks PA, Annegers JF, Coulam CB, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a population based study. JAMA, 259:1823,1988. Fritz MA, Guo SM. Doubling time of hCG in early normal pregnancy: relationship to hCG concentrations and gestational &gt. Fertil Steril Al: 584,1987. Kadar N, Romero R. Serial human chorion gonadotropin measurements in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 158:1239,1988. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatoiy hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 58:156,1981. Vermesh M, Graczykowski JW, Sauer MV. Reevaluation of the role of culdocentesis in the management of ectopic pregnancy. AmJ Obstet Gynecol 162:411,1990. Fossum GT, Davajan V, Kletzky OA. Early detection of pregnancy with transvaginal ultrasound. Fertil Steril 788:790, 1988. Bateman BG, Nunley WC Jr, Kolp LA, Kitchen JD, Felder R. Vaginal sonography fmdings and hCG dynamics of early intrauterine andtubal pregnancies. Obstet Gynecol 15:421-426, 1990. Bree RL, Edwards M, Bohm-Velez M, Beyler S, Roberts J, Mendelson EB. Transvaginal sonography in the evaluation of normal early pregnancy: correlation with hCG level. Am JRadiol 153:75-82,1989. Reich H, Johns DA, DeCaprio J, McGlynn F, Reich F. Laparoscopic treatment of 109 consecutive ectopic pregnancies. JReprodMed, 33:885-889,1989. Donnez J, Nisolle M. Endoscopic management of ectopic pregnancy. Bailliere's Clin Obstet Gynecol m 4,707-722,1994. Stromme WB. Salpingostomy for tubal pregnancy: report of a successfiil case. Obstet Gynecol 81:151-161,1953. Sherman D, Langer R, Sadowsky G, et al. Improved fertility following ectopic pregnancy. Fertil Steril 37:497-502,1982. Tulandi T, Guralnick M. Treatment of tubal ectopic pregnancy by salpingotomy with or without tubal suturing and salpingec-

tomy. Fertil Steril 51:53-58,1991. 20. Pauerstein CI, Croxatto HB, Eddy CA, Ramay I, Waters MD. Analomy and paft\o\ogy of tubal pregTvancy. Obstet Gynecol 67:301-308, 1986. 21. Bruhat MA, Manhes H, Mage G, Pouly JL. Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril 33:411-415,1980. 22. De Cherney AH, Romero R, Naftolin F. Surgical management of unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril 35:21-26, 1981. 23. Donnez J, Nisolle M. Laparoscopic treatment of ampullary tubal pregnancy. Journal of Gynecol Surg 5:19-24, 1989. 24. Nelson LM, Magara RA, Winston RML. Primary and secondary closure of ampullary salpingotomy compared in the rabbit. Fertil Steril 45:292-296,1989. 25. Reich H, Friefeld ML, McGlynn F, Reich E. Laparoscopic treatment of tubal pregnancy. Obstet Gynecol 69:215-219,1987. 26. Alvarez Murphy A, Reddy S. Contemporary management of ectopic pregnancies. n: Azziz R, Alvarez Murphy A: Practicai Manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy, cp. 12, 2nded, 1997, Springer. 27. Tanaka T, et al. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate. Fertil Steril 37(6):851 -2, 1982. 28. Brandes MC, et al. Treatment of cornual pregnancy with methotrexate: case report. Am J Obstet Gynecol, 155:655-57, 1986. 29. Seifer DB, Silva PD, Graigner DA, Barber SR, Grant WD, Gutmenn JN. Reproductive potenial after treatment for persistent ectopic pregnancy. Fertil Steril, 62:194-96, 1994. 30. Stovall TG, Ling FW, Gray LA, Carson SA, Buster JE. Methotrexate treatment of unruptured ectopic: a report of 100 cases. Obstet Gynecol 11:149-153,1991. 31. Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 11 :754-757, 1991. 32. Buster JE, Carson SA. Ectopic pregnancy: new advances in diagnosis and treatment. CurrOpin Obstet Gynecol 1:\6%-\16, 1995. 33. Wolf GC, Witt BR. Outpatient laparoscopic management of ectopic pregnancy with local methotrexate injection. JReprod Med 36:4%9-49\,\99\. 34. Tulandi T, Atri M, Bret P, Falcone T, et al. Transvaginal intratubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy. Fertil -StenV 58:98-100,1992. 35. Glock JL, Johnston JV, Brumsted JR. Efficacy and safety of single-dose systemic methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 62:716-721,1994. 36. Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy diagnostic and therapeutic algorithms minimizing surgical intervention. JReprod Med 3%:%Q1-U2, 1993. 37. Home LA, Younger JB. Low-dose oral methotrexate therapy

SARCINA EXTRAUTERIN

/ 71

of presumed ectopic pregnancy. 45 th Annual Meeting of the American Fertility Society, 1989, San Frencisco. 38. Shapiro HI, Adler DH. Excision of an ectop'C pregnancy through the Upamscope. Am JObstetGynecol, 117:290-293, 1973. 39. Pouly MA, Mahnes H, Mage G, Cani M, Bruhat MA. Conservative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies. Fert!75/en7 46:1093-1097,1988. 40. Brumsted J, Kessler C, Gibson M. A comparison of laparoscopy and laparotomy for the treatment of ectopic

41.

pregnancy. Obstet Gj/ieco/ 71:889-893,1988. Vermesh M, Silva PD, Rosen GF, Stein AL, Fossum GT, Sauer MV. Management of unruptured ectopic gestation by liniar salpingostomy: a prospective randomised clinical trial of laparoscopy vs laparotomy. OfoterGy/jeco/73:400-408,1989. 42. Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, Kettel LM, Chin HG. Operative laparoscopy vs. laparotomy in the management of ectopic pregnancy: a prospective trial. Fertil Steril 57:11801185,1992.

CAPITOLUL 9

Chirurgia ovarian i paraovarian

Gheorghe C. Peltecu
Chirurgia laparoscopic a chistelor ovariene este una din cele mai frecvente intervenii laparoscopice efectuate n prezent. Folosirea de rutin a imagisticii (ecografia) n cazul oricrui simptom ginecologic sau a metodelor de screening la femeile cu risc, expUc numrul tot mai mare de chiste ovariene depistate. Responsabilitatea deosebit a clinicianului const n a identifica preoperator att chistele suspecte de malignitate, care trebuie tratate chirurgical convenional, ct i chistele funcionale, care dispar spontan i nu necesit nici o form de tratament. Ideal, chirurgia laparoscopic ar trebui s se adreseze numai chistelor benigne organice (1). Aproape toate chistele ovariene persistente trebuie tratate chirurgical, iar evoluia tehnicilor laparoscopice face posibil tratarea endoscopic a celor mai multe dintre ele. Dei n majoritatea lor sunt benigne, posibilitatea de malignitate trebuie avut tot timpul n vedere, iar atunci cnd se confirm, laparotomia median pentru stadializare trebuie fcut imediat. Selecia pacientelor i evaluarea preoperatorie Scopul evalurii preoperatorii a unui chist ovarian este n primul rnd identificarea unei leziuni maligne care contraindic absolut abordul laparoscopic, dar n acelai timp i recunoaterea unui chist funcional care trebuie tratat prin expectativ. O anamnez amnunit i un examen fizic atent pot sugera de multe ori etiologia tumorii anexiale. Un istoric caracterizat de multiple episoade de boal inflamatorie pelvin i dureri pelvine sugereaz o tumor inflamatorie, n timp ce dismenoreea i infertilitatea sunt sugestive pentru endometrioz. Investigaiile de laborator trebuie individualizate n funcie de tabloul clinic. Dintre investigaiile de laborator, ecografia transabdominal i mai ales cea transvaginal sunt deosebit de utile n orientarea terapiei. Studiul Doppler, prin estimarea fluxului sanguin i a msurii rezistenei sale, crete acurateea examinrii ecografice. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear nu au o valoare diagnostic mult mai mare i nu sunt justificate financiar. Tumorile bilaterale, cu diametrul mai mare de 7-10 cm, cu o structur ecografic mixt, sau chistic cu vegetaii intrachistice, sunt foarte probabil maligne i pacientele vor fi pregtite pentru o chirurgie clasic radical, n cazul n care laparoscopia confirm malignitatea. Dac ecografia preoperatorie deceleaz ascit asociat cu o tumor ovarian, n absena unei stimulri ovariene anterioare, pacienta va fi pregtit de la nceput pentru laparotomie deoarece riscul de cancer ovarian este mare. CA-125 este markerul tumoral asociat cel mai frecvent neoplasmelor epiteliale ovariene. Valoarea sa predictiv este mai mare la pacientele n postmenopauz i cnd este asociat cu o examinare ecografic sugestiv. Nu este ns specific cancerului ovarian, fiind crescut i n endometrioz, fibromatozauterin, hepatita cronic. Pacientele tinere care prezint tumori anexiale chistice sau predominent chistice vor fi urmrite prin

Chirurgia laparoscopic ovarian Indicaii Ovarectomia este indicat n sindroamele dureroase pelvine care nu cedeaz la simpla adezioliz, n inflamaiile cronice, n endometrioz sau n alte tumori ovariene benigne, cnd conservarea ovarului nu este dorit. Uneori, se recurge la castrarea chirurgical ca tratament adjuvant al cancerului mamar avansat. Chistectomia ovarian este una din cele mai frecvente intervenii laparoscopice. Ea este indicat tuturor pacientelor care doresc conservarea fertilitii, n special la cele cu un singur ovar.
Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n medicin, eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia".

CHIRURGIA OVARIAN I PARAOVARIAN

/ 73

expectativ timp de ase sptmni, deoarece chistele funcionale regreseaz spontan n aceast perioad de timp. Unii autori (2) continu s recomande folosirea contraceptivelor orale cu 50 mg de estrogeni la femeile aflate n perioada reproductiv n scopul diminurii stimulrii gonadotropice a chistelor funcionale. Ali autori (3) consider c administrarea pilulelor contraceptive trebuie abandonat deoarece nu i-a dovedit eficacitatea ntr-un studiu controlat (4). n plus, administrarea preoperatorie a estroprogestativelor poate crete riscul de embolie pulmonar (5). Chiar dac riscul de malignitate este mai mare n prezena unei tumori anexiale la o pacient n postmenopauz, tratamentul laparoscopic poate fi recomandat acestor paciente cu condiia ca ele s ndeplineasc criterii stricte. n Tabelul 9-1 sunt prezentate criteriile prin care Parker i Berek (6) ncearc s stabileasc indicaia de laparotomie sau laparoscopic n cazul unei tumori anexiale.

Semnificaia efiraciei intraoperatorii a unui chist Multe chiste se pot rupe n timpul manipulrilor intraoperatorii chiar dac se utilizeaz o tehnic delicat. Teama de efracie a chistului a fost principalul argument mpotriva conduitei laparoscopice. Sunt studii care sugereaz c efracia intraoperatorie a unui chist, benign sau maUgn, crete morbiditatea pacientelor. Incidena i severitatea acestei morbiditi este variat raportat i considerat. Astfel, perforaia spontan sau iatrogen a unui chistadenom mucinos poate determina apariia unui pseudomyxoma peritonei. Evacuarea chistului i lavajul abundent al cavitii peritoneale nu previne aceast complicaie. Cu toate acestea pseudomyxoma peritonei este gsit aproape invariabil cu ocazia operaiei iniiale i nu pare s fie o complicaie a eiraciei chistului cu ocazia laparotomiei sau laparoscopiei. Unii autori consider c ruperea spontan sau iatrogen a unui chist dermoid poate determina formarea de granuloame i aderene peritoneale. Cani i colab. (7) au nregistrat dou complicaii peritoneale la 97 de paciente (2,1 %) dup puncia unui chist dermoid ovarian. Mage i colab.(8) au raportat 91 teratoame chistice tratate laparoscopic fr complicaii. Nezhat i colab. (9) au efectuat o laparoscopie de control la patru din pacientele cu chist dermoid operate laparoscopic i nu au gsit aderene. n practic, teratoamele ovariene mature benigne, de obicei uor diagnosticate preoperator, au indicaie electiv de chistectomie laparoscopic cu condiia de a nu fi puncionate i de a fi extrase din abdomen n scule endoscopic. Aadar, incidena complicaiilor dup ruperea unui chist ovarian benign tratat laparoscopic pare s fie redus. Msurile profilactice care pot reduce i mai mult incidena acestor compUcaii sunt limitarea cantitii de Uchid chistic scurs n peritoneu i lavajul peritoneal abxmdent. Efectul advers al efraciei unui chist malign n cursul extirprii laparoscopice este mai puin cert. Propagarea unui cancer ovarian se face prin diseminare peritoneal i pare logic opinia c efi^acia unui chist malign intraperitoneal ar crete riscul de recidiv. Mai mult chiar, se pare c i simpla manipulare a unei tumori maligne poate determina descuamri de celule maligne n cavitatea peritoneal. Primele studii asupra prognosticului efraciei unui chist ovarian malign n cursul laparotomiei au fost neconcludente. Parker i colab.(10) au constatat c efracia capsulei unui chist ovarian malign nu are efect asupra supravieuirii, n timp ce din studiul lui Webb i colab.(11) rezult contrariul, c supravieuirea este semnificativ sczut pentru aceast grup de paciente, ntr-o analiz multivariabil efectuat pe 519 paciente cu cancer epitelial ovarian stadiul I la care s-a produs efracia capsulei n timpul laparotomiei, factorii care au

Tabelul 9-1 Criterii pentru stabilirea deciziei laparoscopie sau laparotomie la pacientele cu tumor anexial (6) Laparotomia va fi preferat n urmtoarele situaii: Paciente n postmenopauz Antecedente familiale de cancer ovarian Simptome sistemice (scdere ponderal, ocluzie intestinal etc.) Manifestri endocrine (estrogeni, androgeni). Ascit Ecografia evideniaz: vegetaii intrachistice, septuri groase, tumor mixt (solid-chistic), diametru > 10 cm, caracter bilateral. Laborator: CA 125 seric > 35 U/ml la pacientele n postmenopauz.

Utiliznd aceste criterii, Parker i Berek au reuit s fac o predicie a benignitii pentru toate cele 25 paciente luate n studiu, dintre care 22 ( 88 %) au fost tratate cu succes laparoscopic. n general, pacientelor cu o patologie anexial benign li se va recomanda tratamentul laparoscopic, n timp ce pacientele cu risc de malignitate vor fi pregtite pentru laparotomie. Laparoscopia diagnostic nu trebuie complet exclus chiar i la unele din aceste paciente. Preoperator ns, pacientelor trebuie s li se evoce i posibilitatea laparotomiei i a motivaiei acesteia.

74 / CAPITOLUL 9

influenat recidiva au fost gradul tumorii, prezena aderenelor fibroase i volumul mare de ascit. Efracia intraoperatorie nu s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru recidiv tumoral (12). Supravieuirea pacientelor cu tumori borderline care au fost tratate iniial prin chistectomie, cu sau fr efracia intraoperatorie a capsulei, nu a fost sczut i nici nu au fost depistate semne de recidiv pe o perioad de 7,5 ani de la diagnostic (13). Aadar, cnd pacientele sunt tratate adecvat, riscul de recidiv este nesemnificativ. Intr-un studiu recent, Maiman i colab (14) au depistat 12 tumori ovariene borderline i 30 cancere ovariene invazive care au fost tratate iniial prin excizie laparoscopic, iar pacientele nu au fost stadializate prin laparotomie dect la mai multe sptmni de la stabilirea diagnosticului. Ei au conchis c evaluarea preoperatorie a fost superficial i tratamentul chirurgical adecvat a fost ntrziat. Conduita n faa unei tumori ovariene aparent benigne trebuie s respecte un anumit protocol care include examenul citologic al lichidului peritoneal sau al lavajului peritoneal obinut nainte de manipularea ovarului, citologia coninutului chistic, precum i examinarea la ghea a fragmentelor suspecte. Dei cele mai multe studii arat c efracia inttaoperatorie a unui chist malign nu crete riscul de recidiv (12,16), aceste date provin de la paciente care au fost stadializate i histerectomizate n momentul exciziei tumorii ovariene; prognosticul pacientelor care au fost stadializate i histerectomizate dup mai multe sptmni de la intervenia primar este necunoscut. Chiar dac stadializarea i histerectomia sunt realizate n cursul interveniei iniiale, sunt oncologi care nc prefer s trateze pacientele cu cancer ovarian n stadiul IA mai agresiv, dac efracia tumorii s-a produs intraoperator. Mai mult chiar, pacientele cu efracia unei tumori chistice maligne nu sunt considerate stadializate adecvat dac nu au avut un lavaj peritoneal obinut nainte de efracia

chistului; aceste paciente nu sunt eligibile pentru protocoalele realizate sub auspiciile GOG (Gjoiecologic Oncology Group). Iat de ce, pentru a putea rspunde exigenelor procesului de stadializare este extrem de important obinerea lavajului pelvin naintea manipulrilor ovariene (3). Hulka (17), ntr-o revedere recent a literaturii de specialitate, conchide c efracia coninutului chistic al unui cancer ovarian stadiul IA nu altereaz prognosticul, iar rolul chimioterapiei adjuvante dup efracie rmne s fie documentat. O explicaie posibil a lipsei de consecine a scurgerii coninutului unui chist malign n cursul laparoscopiei este observaia lui Moran i colab. (18) care au remarcat c numai 26 % din chistele maligne au celule maligne n lichidul chistic. n acelai context se nscrie i observaia lui Piver (46), care a remarcat c n cancerul ovarian stadiul I, numai 32,9% din paciente au lavajul peritoneal pelvin pozitiv; deci nu toate pacientele beneficiaz de chimioterapie. Dei exist opinii divergente legate de riscurile efraciei unui chist ovarian malign, este prudent ca n prezena unor semne de suspiciune, extirparea chistului s se fac prin laparotomie. Principii de conduit n tumorile anexiale n Tabelul 9-2 sunt prezentate principiile de conduit ce trebuie adoptate n faa unei formaiuni tumorale anexiale (3). Dac formaiunea tumoral se dovedete a f malign n timpul laparoscopiei sau natura malign este determinat prin examen histopatologic n perioada imediat postoperatorie, se impune laparotomia n scopul stadializrii i al terapiei, aceasta trebuind s fie efectuat de un chirurg ginecolog cu formaie oncologic. Dei exist raportate cazuri de cancer ovarian n stadiul I tratate laparoscopic (19), nu exist studii care s urmreasc pe termen lung pacientele astfel tratate.

Tabelul 9-2 Principii de conduit laparoscopic n tumorile anexiale (3) Selecia adecvat a pacientelor prin anamnez, vrst, aspect ecografic i markeri tumorali. Informarea pacientei asupra riscurilor i complicaiilor, precum i a posibilitii unei laparotomii. Pregtirea mecanic / antibiotic intestinal, dac tubul digestiv pare afectat. Consideraii intraoperatorii: 1. Examinarea atent a pelvisului i abdomenului pentru decelarea aderenelor sau implantelor tumorale; 2. Lavaj peritoneal naintea nceperii interveniei propriu-zise, mai ales la pacientele n postmenopauza; 3. Efortul de a extrage chistul intact sau de a reduce scurgerea intraperitoneal; 4. Dac chistul este deschis, examinarea interiorului su; 5. Dac chistul nu poate fi excizat, prelevarea unui fragment parietal pentru biopsie; 6. Chistul va fi enucleat sau excizat; nu se recomand drenajul; 7. n caz de dubiu, se va solicita un examen extemporaneu.

C H ! R 0 R G I A OVARIAN

l PARAOVARIAN

/ 75

Tehnici chirurgicale Chistectomia Ca i n cazul laparotomiei, o atenie deosebit trebuie acordat inspeciei ovarului chistic, a ovarului contralateral, peritoneului pelvin i a coninutului abdominal, pentru a exclude etiologia malign. Pentru chistele mai mari de 3 cm, chiar dac au aspect fimcional (chist al corpului galben sau chist folicular), se recomand biopsia peretelui chistic. Preocupat n special de cutarea semnelor de malignitate, chirurgul poate confunda mai uor un chist seros sau mucinos cu un chist funcional ovarian (6,20), In general, excizia unui chist funcional nu este recomandat dect dac este persistent sau dac este responsabil de fenomenele dureroase (21). Pentru chistele funcionale mici se recomand n general aspiraia. Aspiraia parial mai este recomandat i n cazul chistelor mai mari de 8-10 cm, ca o etap premergtoare, pentru a facilita enuclearea lor. Abordul laparoscopic este diferit pentru chistul seros, chistul endometriotic sau chistul dermoid. Chistul seros Excizia unui chist seros trebuie precedat de lavajul peritoneal nainte de nceperea chistectomiei. n cazul n
Manipulator Foarfec
^it

care chistul se dovedete sigur benign, examenul citologic nu mai este necesar. Dac este cazul, adezioliza va elibera ovarul de aderenele nconjurtoare, traiectul ureterului i al marilor vase pelvine fiind clar evideniat. Manipularea ovarului se poate face fie cu palpatorul, fie cu o pens de prehensiune. Aceasta din urm poate apuca fie ovarul, fie ligamentul utero-ovarian, care este uneori friabil i risc s sngereze. n cazul n care chistul este situat intraovarian i modific foarte puin cortexul ovarian, incizia va fi fcut direct deasupra chistului folosind foarfec (Fig.9-1). Este preferabil ca incizia s fie fcut paralel cu axul lung al ovarului i ct mai posterior posibil, avnd grij de a inciza cortexul ovarian i nu peretele chistic. Scopul plasrii ct mai posterioare a inciziei este de a diminua posibilitatea formrii de aderene cu ansele intestinale sau cu trompa. Pentru chistele situate la suprafaa ovarului se prefer o singur incizie, suficient de mare, situat n zona de maxim distensie. O inspecie atent a marginilor inciziei permite identificarea planului de clivaj. Peretele chistului i cortexul ovarian vor fi prinse cu cte o pens de prehensiune asupra crora se vor exercita traciuni divergente (Fig. 9-2). Poziia penselor va fi schimbat frecvent.

Lig. rotund

Pense de prehensiune atraumatice

Tromp Trompa

Lig. sacrouterin

Chist ovarian

Cortex ovarian

Fig. 9-1. Incizia cortexului ovarian ca etap pregtitoare a chistectomiei.

Fig. 9-2. Tehnica chistectomiei ovariene (chist indemn).

76 / CAPITOLUL 9

urmrind dezvoltarea planului de clivaj. n prezena unor aderene dense ale chistului se poate recurge la hidrodisecie. Hemostaza este realizat prin coagulare bipolar (Fig. 9-3). La sfritul interveniei capsula ovarian este lsat nesuturat (30). Dac cortexul ovarian care acoper chistul este extrem de fin sau chistul este foarte mare, se recomand o incizie circumferenial la baza chistului. Incizia va fi fcut cu foarfec la limita dintre cortexul ovarian normal i capsula perichistic. Se prepar apoi planul de clivaj dintre cortexul ovarian i peretele chistic folosind foarfec de disecie, care este introdus nchis, braele fiind deschise n cursul micrii de retragere. Pentru contratraciune, cortexul ovarian este prins cu o pens de biopsie sau cu o pens de prehensiune, iar disecia chistului este continuat folosind o alt pens de
Pens atraumatic

Lig. rotund

Tromp

Uter

Chist ovarian Lig. sacrouterin

Electrocauter bipolar,

Fig. 9-4. Aspiraia chistelor ovariene mari poate fi o etap premergtoare chistectomiei. chistic n peritoneu i n acest scop unii autori prefer s realizeze aspiraia chistului cu ace de rahianestezie cu diametru mare (nr. 16-18), introduse transabdominal (3). Ca o msur suplimentar de siguran, canula de aspiraie va fi plasat n apropierea locului de puncie a chistului. n cazul chistelor multiloculare, sunt necesare multiple puncii urmate de lavaj pelvin abundent. O dat coninutul aspirat, urmeaz deschiderea chistului pentru inspecia peretelui su intern n scopul
Pens atraumatic Proeminent intrachistic

Tromp

Patul chistului

Ovar restant

Fig. 9-3. Hemostaza n patul chistului realizat cu electrocauterul bipolar.

prehensiune boant care realizeaz traciunea. Unii chirurgi (2) prefer aspirarea coninutului chistic sau chiar deschiderea acestuia nainte de excizie, n timp ce alii (3) consider c pstrarea chistului intact facihteaz disecia. Hidrodisectia este larg recomandat, dar ea necesit un dispozitiv special cu un singur canal de irigaie pentru a crete la maxim fora hidraulic (22). Chistele mari nu pot fi enucleate dect dac n prealabil sunt aspirate (Fig. 9-4). Preocuparea principal este de a diminua ct mai mult posibil scurgerea coninutului

Perete chistic

Ovar

Fig. 9-5. Orice formaiune intrachistic suspect va fi biopsiat i examinat histopatologic extemporaneu.

CHIRURGIA OVARIAN I PARAOVARIANA / 77

detectrii oricror excrescene sugestive pentru malignitate (Fig. 9-5). Orice proeminen intrachistic va fi examinat histopatologic la ghea, de urgen, iar n caz de malignitate se va continua cu laparotomia de stadializare. Atitudinea ideal const n enuclearea intact a chistului, urmat de introducerea sa ntr-un scule endoscopic unde chistul este aspirat, extras din abdomen i apoi examinat. Dup ce a realizat chistectomia, chirurgul va fi preocupat de controlul hemostazei n patul ovarian, aceasta realizndu-se cel mai bine cu electrocauteml bipolar. Este util verificarea hemostazei prin acoperirea organului operat cu lichid de lavaj (examinare sub ap). Ea se face oprind insuflaia cu CO^, reducnd poziia Trendelenburg i introducnd n cavitatea peritoneal 0,5-11 ser fiziologic sau soluie Ringer-lactat. Chistul endometriotic Chistele endometriotice se formeaz prin sngerarea esutului endometrial ectopic. Ele se caracterizeaz, n general, prin intense procese adereniale fibroase care le fixeaz la peretele pelvin sau organele vecine. O alt caracteristic este aceea c efi-acia peretelui chistic se produce frecvent n cursul diseciei acestuia de ovar sau structurile vecine la care este aderent, astfel nct zona prin care se va realiza enuclearea chistului va fi impus de zona n care s-a produs efracia. O a treia caracteristic a chistelor

endometriotice este existena unor zone de aderen fibroas ntre peretele chistic i cortexul ovarian, care fac adesea imposibil enuclearea i impun rezecia zonei respective. Contrar concepiilor anterioare, vasele provenite din hilul ovarian nu penetreaz peretele chistic, astfel nct sngerarea este obinuit i poate fi controlat cu electrocauteml bipolar. Sngerarea important se ntlnete atunci cnd disecia nu s-a realizat n planul de clivaj. Ca i n cazul chistelor seroase, adezioliza cu restabilirea anatomiei pelvine este prima etap n tratamentul laparoscopic al unui chist endometriotic. Enuclearea va ncepe la locul de efracie a peretelui chistic sau dup incizia sa n zona de maxim distensie. Drenajul necesit irigaii i aspiraii repetate n scopul diluiei coninutului chistic. Pentru a putea ptrunde corect n planul de chvaj dintre peretele chistic i cortexul ovarian normal, este extrem de important excizia circumferential a esutului care nconjoar zona de efracie (Fig.9-6). O dat ce marginile cortexului ovarian normal i ale peretelui chistic sunt clar delimitate se va ncepe disecia prin traciune i contratraciune utiliznd fie dou pense de biopsie, fie dou pense de prehensiune. Disecia se va realiza circumferenial i poate fi ntrerupt uneori de prezena unor benzi fibroase care vor fi secionate cu foarfec. Dup enuclearea chistului, patul acestuia va fi examinat pentru a decela eventuale fragmente restante care vor trebui excizate, ct i pentru controlul hemostazei care va fi realizat prin electrocoagulare bipolar.

Pense atraumatice Manipulator

Uter

Tromp

Chist endometriotic rupt

Traiectul exciziei

Chist endometriotic

Margine de cortex ovarian normal

Fig. 9-6. Tehnica chistectomiei n cazul efraciei chistului endometriotic. A. Excizia circumferential a esutului ovarian ce nconjoar zona de efracie. B. Dup ptrunderea n planul de clivaj, chistul se enucleaz prin traciuni divergente aplicate pe chist i cortexul ovarian.

78 / CAPITOLUL 9

Uneori peretele chistului nu poate fi disecat de pe ovar, astfel nct se impune excizia sa folosind foarfec, electrocauterul sau laserul. Folosirea foarfecii risc s provoace hemoragie, astfel nct foarfec monopolar este preferabil. Dac nu se poate crea un plan clar de clivaj n vederea exciziei, se poate recurge la electrocauterizarea sau vaporizarea fragmentului restant (23). Dezavantajul acestei metode este c leziunea teraiic reduce populaia folicular a ovarului. Lavajul peritoneal abundent cu ser fiziologic sau soluie Ringer-lactat este recomandat la sfritul interveniei. Nu se recomand apropierea suprafeelor ovariene prin sutur, deoarece riscul aderenelor este crescut. Pentru a diminua riscul formrii de aderene se recomand fie folosirea de materiale antiaderene (Interceed) sau lsarea n cavitatea peritoneal, la sfritul interveniei, a 1-21 ser fiziologic sau Ringer-lactat. Ovarectomia este preferabil cnd dup enuclearea chistului nu mai rmne esut ovarian normal sau cnd chistul endometriotic are caracter recidivant. Pentru a facilita intervenia chirurgical, Donnez (15) propune un procedeu n doi timpi. Cu ocazia primei laparoscopii chistul este drenat i apoi pacienta este supus unui tratament cu analogi GnRH timp de 8-12 sptmni n scopul reducerii dimensiunilor i a vascularizaiei chistului. Cu ocazia celei de-a doua laparoscopii chistul este extirpat i tratamentul cu analogi GnRH este continuat nc 8-12 sptmni. Teoretic, aceast atitudine uureaz intervenia chirurgical dei alte studii nu au confirmat-o. Dezavantajul su const n creterea costurilor, legat de folosirea unor medicamente scumpe, i de creterea morbiditii datorit recurgerii la dou intervenii chirurgicale. Chistul dermoid Teratomul ovarian benign chistic (chistul dermoid) este cel mai frecvent teratom care apare la femeile cu ovulaie (24). Afectarea bilateral este prezent n 1015 % din cazuri (25). Tradiional, chistul dermoid a fost tratat prin laparotomie cu chistectomie sau ovarectomie. Dei excizia laparoscopic poate fi dificil tehnic, ea poate fi realizat cu succes (26,27). Dup excizia laparoscopic i extragerea prin colpotomie posterioar, laparoscopia second-look a decelat ovare de aspect normal i foarte puine aderene (26). Exist controverse n ceea ce privete excizia laparoscopic a unui chist dermoid care presupune acceptarea riscului efraciei intraoperatorii sau chiar puncia intenionat n scopul reducerii dimensiunilor sale. Kistner (28) a descris consecinele ruperii intraperitoneale a unui chist dermoid, care constau n apariia unei

reacii granulomatoase peritoneale ce poate fi confundat cu tuberculoza sau carcinomatoza. n 1986 Semm (29) a raportat experiena sa n tratamentul laparoscopic al chisturilor dermoide. Ele au fost drenate iniial n fundul de sac Douglas, realiznduse apoi chistectomia. Nu au fost raportate efecte adverse. Pe lng Reich i colab. (27) i Nezhat i colab. (26), Bruhat i colab. (30) raporteaz o experien asemntoare. Excizia unui chist dermoid este de obicei mai uoar dect a unui chist endometriotic. Ceea ce recomand toi autorii este, n cazul efraciei accidentale sau al punciei deliberate, lavajul abundent al cavitii peritoneale cu cel puin 5-101 soluie Ringer-lactat sau ser fiziologic pentru aspirarea elementelor epidermale i a materialului sebaceu n scopul prevenirii reaciei granulomatoase cronice peritoneale. Hov^'ard (31) a comparat laparotomia i laparoscopia n tratamentul chirurgical al chistelor dermoide ovariene i a conchis, ca i studiile precedente, c ovarectomia i chistectomia pe cale laparoscopic par s fie opiuni rezonabile. Afectarea bilateral este de obicei evident la inspecia vizual a ovarului. De aceea rezecia parial sau secionarea ovarului contralateral nu sunt recomandate. Ideal, chistectomia trebuie fcut fr efracia chistului, iar extracia acestuia din cavitatea peritoneal, realizat prin colpotomie posterioar, dup o eventual puncie transvaginal de decompresiune (Fig.9-7). Extracia mai poate fi fcut introducnd chistul ntr-un Endobag (Fig.9-8), aspirndu-i coninutul i extrgndu-l apoi printr-un trocar de 12 mm sau printr-o mic incizie abdominal suprapubian (Fig. 9-9). Ovarectomia i anexectomia Prima ovarectomie laparoscopic a fost raportat de Semm i Mettler (29), folosind ligatura pentru hemostaz i morselatorul tisular pentru extracia ovarului. Reich (27) a fost primul care a utilizat electrocauterul bipolar pentru a efectua hemostaz pediculului lomboovarian, extracia ovarului facnd-o prin colpotomie posterioar. Tehnica ovarectomiei sau a anexectomiei se bazeaz pe aceleai principii ale chirurgiei clasice: restabilirea anatomiei prin adezioliz, atunci cnd este necesar; evidenierea aportului vascular i hemostaz; excizia. Este foarte important ca evidenierea traiectului ureterului i a vaselor iliace s se fac nainte de disecie. Traiectul ureterului stng este mai dificil de urmrit datorit rdcinii mezosigmoidului. Este de asemenea foarte important mobilizarea complet a ovarului i trompei de structurile vecine nainte de secionarea lor, pentru a reduce riscul de lezare a ureterului sau a intestinului sau de a abandona fragmente de esut ovarian aderente de pereii pelvisului. Folosirea unui manipulator uterin este util n expunerea i manipularea ovarului.

CHIRURGIA OVARIANA I PARAOVARIAN

/ 79

Vezic Chist ovarian enucleat

Ac puncie transvaginal

Fig. 9-7. Extracia chistului din cavitatea peritoneal prin colpotomie posterioar este precedat de aspiraia transvaginal a coninutului chistic.

Ac puncie

Fig. 9-8. Introducerea chistului ovarian enucleat intact ntr-un sac n vederea extragerii din abdomen.

Fig. 9-9. Aspiraia coninutului chistic n interiorul sacului nainte de extragerea din abdomen.

80 / CAPITOLUL 9

Ovarectomia simpl poate fi realizat fie aplicnd o ligatur, fie electrocauteriznd mezoovarul. Ligatur se poate folosi n cazul unui ovar mic sau normal. Ovarul este tractionat medial cu o pens de biopsie introdus contralateral, iar prin trocarul de aceeai parte se introduce bucla firului de ligatur (Fig. 9-10). Ovarul este tractionat prin bucla firului de ligatur (Endoloop) care este strns la nivelul mezoovarului. nainte de secionare se inspecteaz din nou ureterul pentru a nu fi cudat de ligatur i apoi mezoovarul este secionat. Pentru sigurana hemostazei se recomand o dubl ligatur. Ligamentul utero-ovarian poate fi electrocauterizat nainte sau dup ligatur. Uneori este necesar i o electrocauterizare minim a bontului mezoovarian.
Pens atraumatic

^Electrocauter bipolar

LIg. rotund Mezoovar Pens atraumatic

Ureter

Fig. 9-11. Tehnica ovarectomiei prin electrocoagulare bipolar.

Lig. uteroovarian

Ovar Uter

Electrocauter bipolar LIg. rotund

Fig. 9-10. Tehnica ovarectomiei cu folosirea unui Endoloop.

Electrocauterizarea bipolar se recomand cnd ovarele sunt mari i ligamentul infimdibulopelvic i mezoovarul sunt largi. Tehnica ovarectomiei astfel realizat se aseamn anexectomiei cu excepia faptului c trompa trebuie protejat de leziunile termice. Procedeul debuteaz la nivelul ligamentului utero-ovarian (Fig. 9-11). Pediculii sunt cauterizai i apoi secionai dinspre uter ctre fimbria ovaric. Anexectomia va debuta, atunci cnd este necesar, cu adezioliza. Procedeul poate ncepe prin electrocoagularea bipolar i seciunea ligamentului utero-ovarian i a poriunii istmice a trompei (Fig. 9-12). Ulterior, se continu intervenia la nivelul strmtorii superioare a pelvisului dup identificarea ligamentului infiindibulo-pelvic i a ureterului. Foia lateral a ligamentului infiindibulo-

Ureter

Fig. 9-12. Tehnica anexectomiei prin electrocoagulare bipolar. Electrocoagularea poriunii istmice a trompei i a ligamentului utero-ovarian.

pelvic va fi secionat paralel cu ligamentul i vasele, dup care acestea vor fi izolate de peretele pelvisului i ureter. Apoi ligamentul infiindibulo-pelvic va fi prins ntre braele unei pense bipolare i electrocoagulat folosind un curent de tiere (27) (Fig. 9-13). Este important ca

CHIRURGIA OVARIAN I PARAOVARIAN / 81 Pens atraumatic .Lig. rotund Tromp Pens atraumatic

Ovar

Ovar

Uter

Lig. larg secionat Vasele ovariene Ureter Ureter

Fig. 9-13. Tehnica anexectomiei prin electrocoagulare bipolar. Electrocoagularea ligamentului inflmdibulo-pelvic. Acesta este pus n tensiune prin traciunea medial a anexei. braele pensei s produc ocluzia complet a vaselor nainte de a declana electrocoagularea. Aceasta se va face n poriuni de cel puin 5 mm lime, iar seciunea pediculului se va face cu foarfec la mijlocul poriunii electrocoagulate. Urmeaz apoi seciunea cu foarfec a peritoneului visceral laterotubar i subovarian ctre uter,

Fig. 9-15. Tehnica anexectomiei, continuare. Controlul hemostazei. n timp ce anexa este tracionat medial (Fig. 9-14). Electrocoagularea (Fig. 9-15) este rareori necesar deoarece acest esut este relativ avascular. Pentru sigurana hemostazei se poate aplica o ligatur pe bontul restant al ligamentului infundibulo-pelvic, fie nainte, fie dup secionare. O alt variant tehnic, constnd tot n electrocoagulare bipolar i secionare, debuteaz la nivelul ligamentului infundibulo-pelvic i se termin la nivelul ligamentului utero-ovarian i al poriunii istmice a trompei. Extragerea esuturilor rezecate din cavitatea peritoneal Extragerea din cavitatea peritoneal a esuturilor rezecate este adesea mai dificil dect procedeul chirurgical propriu-zis. n cazul n care exist cea mai mic suspiciune de malignitate, chistul va fi introdus ntr-un sac de plastic impermeabil, iar extracia va fi fcut astfel nct s nu existe riscul de rupere i scurgere a coninutului chistic n peritoneu. Sacul de plastic ce conine chistul sau chistele benigne, al cror coninut a fost evacuat prin aspiraie, poate fi extras prin poarta ombilical mpreun cu trocarul, printr-un trocar de 12 mm introdus ntr-unui din flancuri sauprintr-o incizie de minilaparotomie practicat suprapubian. Foarte muli laparoscopiti reputai recomand extragerea chistelor ovariene mai mari de 5 cm prin colpotomie posterioar. Metoda este rezervat numai pacientelor care au o anatomie normal a fundului de sac Douglas. Tehnica este laborioas i presupune incizia fundului de sac pos-

Tromp

Lig. rotund

Pens pe ovar

Lig. rotund

Ureter

Fig. 9-14. Seciunea cu foarfec a peritoneului subovarian i latero-tubar ctre uter (n cartu: foarfec secioneaz mezosalpingele).

82 / CAPITOLUL 9

terior, fie pe cale transperitoneal cu laserul sau bisturiul electric monopolar, fie deschiderea sa pe cale vaginal. n ambele cazuri se recomand o pruden special pentru a nu leza rectul. Exist de asemenea riscul de pierdere rapid a pneumoperitoneului i de dificultate n prinderea i extragerea piesei operatorii pe cale vaginal. Un artificiu tehnic care mpiedic pierderea pneumoperitoneului const n introducerea unei sonde Foley nr.26 intravaginal i umflarea balonetului su. nainte de extracia vaginal chistele mari pot fi puncionate transvaginal n scopul reducerii dimensiunilor. Trana vaginal poate fi suturat sau nu.

Tratamentul laparoscopic al anovulaiei Sindromul ovai-elor polichistice (SOP) este o afeciune caracterizat prin anovulaie cronic i infertilitate. Tradiional, rezecia parial a ovarelor a fost propus ca metod de normalizare temporar a fiinciei ovariene. Rata sarcinilor dup acest tratament aplicat femeilor infertile a atins 60-70 % (32,33). Cu toate acestea, realizarea interveniei prin laparotomie trebuie evitat datorit riscului mare de aderene (34). Tratamentul laparoscopic al ovarelor polichistice este o alternativ care urmrete reducerea morbiditii i fonnrii de aderene postoperatorii. El const n realizarea unor multiple cratere pe suprafaa ovarului sau n puncionarea micilor chiste ovariene de suprafa, cu

Eiectrocauter monopolar (ac") Pens atraumatic

ajutorul laserului sau al electrocauterului monopolar (ovarian drilling) (Fig. 9-16). Teoretic, att rezecia parial ct i drilling-ul ovarian acioneaz prin reducerea produciei de androgeni la nivelul stromei. Deoarece riscul de aderene postoperatorii exist i dup tratamentul laparoscopic (n medie 30%), se recomand ca numai pacientele infertile care nu au rspuns la terapia cu clomifen citrat sau gonadotropine menopauzale s fie candidate pentru tratamentul laparoscopic al SOP. O investigaie complet a infertilitii (spermograma, HSG) se recomand naintea laparoscopiei. Din punct de vedere tehnic, imobilizarea ovarului este realizat prin prinderea ligamentului utero-ovarian. Dac se folosete electrocauterul monopolar, sunt suficiente 4-8 puncte de cauterizare pe fiecare ovar (3), puterea curentului variind ntre 20 i 40 W, modul tiere. n cazul folosirii laserului, numrul de puncte de vaporizare variaz ntre 25 i 40 (35). Penetraia trebuie s intereseze capsula i cortexul ovarian. Un numr important de studii au demonstrat eficiena electrocauterizrii ovariene la pacientele infertile cu SOP rezistent la terapia cu clomifen, cu o rat a sarcinii variind ntre 50 i 80 % (36,37). Efectul electrocauterizrii este ns limitat n timp. Dintre pacientele cai^e nu rmn gravide n primele 3 luni de la electrocauterizare, numai 25 % vor mai avea menstruaii regulate n urmtorii 2 ani (38). Principala rezerv care exist n legtur cu tratamentul laparoscopic al SOP const n posibilitatea formrii aderenelor postoperatorii. n studiul lui Gurgan (39) incidena acestora variaz ntre 80% dup vaporizarea laser i 85 % dup electrocauterizare. Nu s-au descris aderene severe, ci numai uoare i moderate. Este posibil ca ntinderea i severitatea aderenelor s fie corelate cu gradul de distrugere a cortexului ovarian. Torsiunea anexial acut Torsiunea anexial este o cauz rar de durere pelvin i reprezint o urgen chirurgical. Ea apare pe fondul unui proces patologic anexial (chist ovarian, chist paraovarian, hiperstimulare ovarian, aderene, sarcin ectopic, malformaii congenitale) (40), dei s-au descris i torsiuni ale unei anexe normale (41). Atitudinea tradiional const n laparotomie cu anexectomie, fr detorsionarea pediculului, n scopul evitrii riscului de tromboembolism cu punct de plecare venele ovariene (42). Torsiunea anexial apare la femei tinere la care conservarea ovarului poate fi de importan capital. Laparoscopia, prin diagnosticul precoce pe care l poate stabili, poate preveni leziunile ischemice anexiale ireversibile care s impun anexectomia. Dac diagnosticul este stabilit precoce, ovarul poate fi conservat, iar tratamentul const doar n detorsionarea pediculului.

Fig. 9-16. Tratamentul laparoscopic al anovulaki prin drilling ovarian.

CHIRURGIA OVARIAN I PARAOVARIAN

/ 83

Aceasta se face cu manipulatorul sau cu o pens de prehensiune, urmrind apoi (10 min) semnele de vitalitate ale structurilor afectate. Rareori sunt necesare manevre adiionale (adezioliza). Dac la sfritul perioadei de ateptare leziunile ischemice continu s rmn ireversibile, se va recurge la salpingectomie, ovarectomie sau anexectomie. Mage (40) a raportat 35 cazuri de torsiune anexial n care conservarea a fost posibil n 27, fr apariia vreunui caz de tromboembolism.

Chirurgia laparoscopic a chistelor paraovariene Chistele paraovariene sunt diagnosticate clinic i ecografic drept chiste anexiale. n marea lor majoritate sunt uniloculare i benigne. Genadry i colab.(43) au analizat 132 cazuri de chiste paraovariene benigne i au constatat c 51 % erau de origine mezotelial (chiste de incluziune peritoneal), 19 % erau de origine paramezonefrotic i nici unul de origine mezonefi^otic. O caracteristic anatomic important este aceea c vascularizaia mezosalpingian nu strbate capsula chistului. Aceast particularitate face ca disecia corect a chistului s fie puin hemoragic. Dimensiunile chistelor paraovariene pot ajunge pn la 10 cm diametru, iar frecvena maxim de depistare este ntre 20 i 49 ani.

ntruct apartenena paraovarian este o descoperire intraoperatorie, este extrem de important s se exclud orice suspiciune de malignitate. Din punct de vedere tehnic exist opiunea enuclerii chistului fr a-1 aspira (44) sau de a-1 aspira naintea enuclerii (45). Prima opiune faciliteaz disecia chistului, dar chistele mari trebuie aspirate parial pentru a facilita enuclearea lor. Pentru a putea accede asupra chistului se va inciza foia peritoneal care-1 acoper, ntre ovar i tromp, paralel cu trompa. Manevrele chirurgicale vor f blnde pentru a evita efracia chistului sau lezarea trompei. Se recomand ca disecia chistului s se fac cu o foarfec de disecie prin simpla deschidere a braelor instrumentului. O dat disecia realizat pe o suprafa ntins a polului superior, se recomand prinderea acestuia cu o pens de prehensiune i traciunea sa ctre linia median pentru a facihta disecia n planul profund. Micile vase ntlnite pot f coagulate i secionate. Un astfel de vas poate fi ntlnit ntre patul chistic i baza acestuia. n cazul hemoragiei difuze din patul chistic, este preferabil compresiunea cu manipulatorul timp de 5 min. O dat enuclearea terminat, chistul va fi aspirat i apoi extras printr-un trocar de 5 sau 10 mm. Nu se recomand sutura defectului peritoneal.

Bibliografie
1. Audebert AJM. Laparoscopic surgery for ovarian cyst. Current Opinion in Obstet Gynecol, voi 8; 4: 261-265, 1996. 2. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA, Nezhat CH. Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and Techniques.McGmw-Ki\\,lnc, 1996, pag. 152. 3. Steinkampf MP, Azziz R. Laparoscopic Ovarian and Paraovarian Surgery. n: Azziz R, Murphy Alvarez A. Practicai Manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy, 2nd ed., Springer, 1997. 4. Steinkampf MP, Hammond KR, Blackwell RE. Hormonal treatment of funcional ovarian cysts: a randomised, prospective study Fertil Steril 54:175-771, 1990. 5. Vessey MP, Doll, Fairbairn AS, et al. Postoperative thromboembolism and the use of oral contraceptives. BrMedJ 3:123-126,1970. 6. Parker WH, Berek JS. Management of selected cystic adnexal masses in postmenopausal women by operative laparoscopy: a.^i\ot?.tiAy. Am JObstet Gynecol 163:1574-1577, 1990. 7. Cani M, Mage G, Pouly JL, et al. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: a 12 year experience with long follow up. Obstet Gynecom-. 707-712, 1994. 8. Mage G, Cani M, Manhes H, et al. Laparoscopic management of adnexal cystic masses.JCTyneco/5'7-g6:71-79, 1990. 9. Nezhat C, Winer WK, Nezhat R Laparoscopic removal of dermoid cysts. Obstet Gynecol 73:278-2S0, 1989. 10. Parker RT, Parker CH, Wilbanks GD. Cancer of the ovary. Am JObstet Gynecol 108:878-888, 1970. 11. Webb MJ, Decker DG, Mussey E, et al. Factors influencing survival in stage I ovarian cancer. Am JObstet Gynecol, 116:22212. 228, 1973. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al. Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 75:263-273, 1990. Lym-Yan S, Cajigas H, ScuUy R. Ovarian cystectomy for serous borderline tumors. A foUow-up study of 35 cases. Obstet Gynecol 12:775, \9SS. Maiman M, Selzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of ovarian neoplasms subsequently found to be malignant. Obstet Gynecol 77:653,1991. Donnez J, Nisolle M, Karaman Y, Wayembergh M, Clerckx F, Casanas-Roux F. CO^ laser laparoscopyin peritoneal endometriosis and in ovarian endometrial cyst. Journal of Gynecol Surg 5:361, 1989. Sevelda P, Vavra N, Schemper M, Salzer H. Prognostic factors for survival in stage I epithelial ovarian carcinoma. Cancer 65:2349-52,1990. Hulka JF, Parker WH, Surrey MW, Phillips JM. Management of ovarian masses; AAGL 1990 survey. J Reprod Med 37:599602, 1992. Moran O, Menczer J, Ben-Baruch G, et al. Cytologic examination of ovarian cyst fluid for the distinction between benign and malignant tumors. Obstet Gynecol 82:AA4A46,1993. Reich H, McGlynn F, Wilkie W. Laparoscopic management of stage I ovarian cancer. JReprod Med 35:601-605,1990. Hauuy JP, Madlenat P, Bouquet de la Joliniere J, Dubuisson JB. Laparoscopic surgery of ovarian cysts. The indications and the limits as found in a series of 169 cysts. / Gynecol Obstet Biol Reprod 19:209-216,1990.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19. 20.

84 /

CAPITOLUL 9

21. Hulka JF, Reich H. Textbook of lapamscopy. 2 nd ed. WB Saunders, 1994, pg. 225. 22. Reich H, Parker WH. Laparoscopic ovarian surgery, cp. 30.4, pag. 566. n: Arregui ME, Fitzgibbons RJ, Katkhouda N, McKeman JB, Reich H. Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniques. Springer Verlag, 1995. 23. WoodC.Endoscopy in the management of endometriosis. n: Gynecological Operative Laparoscopy: CuiTent Status and Future Development. Guest Editor: Cari Wood. Bailliere's Clinical Obstetrics and Gynecnlogy, vol.8, nr. 4,742-5,1994. 24. Gerald PS. Origins of teratoma. .V Engl J Med 292:103-104, 1975. 25. Doss N, Forney JP, Vellios F, Nalick R. Covert bilaterality of mature ovarian teratoma. Obstet Gynecol 50:651-653,1977. 26. Nezhat C, Winer W, Nezhat F. Laparoscopic removal of dennoid ccysts. Obstet Gynecol 1^21%, 1989. 27. Reich H. Laparoscopic oophorectomy and salpingo-oophorectomy in the treatment of benign tubo-ovarian disease. IntJ Fetii 32:233-236,1987. 28. KistnerRW. ntraperitoneal rupture of benign cystic teratomas: Review of the literature with a report of two cases. Obstet Gynecol Stirv 1:603-601, 1952. 29. Semm K, Mettler L. Technical progress in pelvic surgery via operative laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 138:121-127, 1980. 30. Bruhat MA, Mage G, Pouly JL, et al. Operative laparoscopy. New York, McGrow Hill,1992, pag. 95-108. 31. Howard FM. Surgical management of benign cystic teratoma.Laparoscopy vs. laparotomy. JReprodMed 40:495499,1995. 32. Adashi EY, Rock JA, Guzick D, et al. Fertiity following bilateral ovarian wedge resection: a criticai analysis of 90 cases of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 36:320"325,198l. 33. McLaughlin DS. Evaluation of adhesion reformation by early second-look laparoscopy following microlaser ovarian wedge resection. Fertil Steril 42:531 -537,1984.

34.

Toaff R, Toaff ME, Peyser MR. Infertility following wedge resection of the ovaries. Am J Obstet Gynecol 124:92-96,1976. 3 5. Danieli JF, Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic laser vaporisation. Fertil Steril 51:27,1-236, 1989. 36. Armar Na, Lachelin GCL. Laparoscopic ovarian diathermy: an effective treatment for anti-estrogen-resistant anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome. BrJ Obstet Gynecol 100:161-164, 1993. 37. Naether OGJ, Fisher R, Weise HG, et al. Laparoscopic electrocoagulation of the ovarian surface in infertile patients with polycystic ovary disease. Fertil Steril 60:88-94, 1993. 38. Gjonnaess H. Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparoscope. Fertil Steril 41:20-25, 1984. 39. Gurgan T, Kisnisci H, Yarali H, Develioglu O, et al. Evaluation of adhesion formation after laparoscopic treatment of polycystic ovarian disease. Fertil Steril 56:1176-117,1991. 40. Mage G, Cani M, Manhes H, et al. Laparoscopic management ofadnexal torsion./J?e/7/-o</A/erf 35:833, 1990. 41. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 152:456461, 1985. 42. Jeffcoate TNA. Torsion of pelvic organs. n: Principles of gyneecology, 4th ed. London, Butterworths, 1975, pag. 280282. 43. Genadry R, Parmley T, Woodruff JD. The origin and clinical behaviour of the paraovarian tumor. Am J Obstet Gynecol 129:873-880, 1977. 44. Semm K. Operative manual for endoscopic abdominal surgery. Chicago: YearBook Medical Pub 1987. 45. Herbert CM, Segars JH, HiU GA. A laparoscopic method for the excision of large retroperitoneal paraovarian cysts. Obstet Gywco/75:139-141,1990. 46. Piver MS, Barlow JJ, Lele SB. Incidence of subclinical metastases in stage I and II ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 52:100-104,1978.

CAPITOLUL 10

Chirurgia tubar
Gheorghe C. Peltecu
Laparoscopia este o investigaie de baz a cuplului infertil. Chiar dac histerosalpingografa (HSG) arat modificri ce indic un prognostic rezervat, este util efectuarea unei laparoscopii nainte de a ndruma pacienta ctre un centru de fertilizare in vitro (FIV). Laparoscopia, pe lng confirmarea i completarea informaiilor furnizate de HSG, permite efectuarea imor procedee reconstructive utile chiar i atunci cnd factorii prognostici sunt rezervai. Astfel, rata de implantare a embrionilor n caz de FIV pare s fie mai mare la pacientele cu infertilitate de cauz tubar al cror hidrosalpinx a fost deschis laparoscopic nainte de FIV, comparativ cu cele la care hidrosalpinxul nu a fost tratat. Explicaia pare s fie legat de lichidul tubar care, drenat n cavitatea uterin, creeaz un mediu endometrial nefavorabil nidaiei (1). Pregtirea preoperatorie este cea obinuit oricrei laparoscopii, cu o singur excepie. ntruct patologia inflamatorie tubar este generat de infecia gonococic sau cu Chlamydia, efectuarea unor culturi de la nivelul colului uterin este util. Sunt autori care recomand folosirea profilactic a antibioticelor pentru a diminua riscul de aderene postoperatorii. Antibioticul cel mai frecvent recomandat este Doxiciclina, 200 mg/zi, n preziua operaiei i 3 zile postoperator. Cromopertubaia este obUgatorie n cursul interveniei pentru a stabili permeabilitatea trompelor. Ea poate fi realizat fie folosind o canul Cohen rigid, fie folosind o sond Foley fixat endouterin. Prima are avantajul de a putea fi folosit i ca manipulator uterin, uurnd mult disecia, n timp ce sonda realizeaz o etaneitate mai bun i evit refluxul substanei colorate. In cazul unui sindrom aderenial intens, asociat cu hidrosalpinx voluminos, efectuarea adeziolizei i a salpingostomiei poate avea un dublu avantaj. Inspecia
Gheorghe C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n medicin, eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia".

mucoasei tubare furnizeaz informaii prognostice, n timp ce adezioliza i drenajul hidrosalpinxului pot constitui o modalitate terapeutic pentru sindromul dureros pelvin. Sunt situaii n care procesul aderenial intens asociat cu hidrosalpinx volmninos, cu perete subire, poate determina chirurgul s abandoneze orice efort de restabilire a permeabilitii tubare (uneori se poate decide chiar salpingectomia) i s ofere cuplului, ca unic opiune, FIV.

Tehnici de reconstrucie chirurgical pentru obstruciile tubare distale Poziia pacientei pe masa de operaie i dispozitivul operator sunt comune celorlalte procedee laparoscopice ginecologice. Laparoscopul este introdus transombilical i n mod obinuit sunt suficiente dou trocare auxiliare introduse la nivelul cadranelor inferioare abdominale. Rareori, cnd este necesar introducerea i celui de-al treilea trocar, aceasta se face suprapubian. Aderenele pelvine constatate n cursul inspeciei vor trebui secionate. Numai dup efectuarea adeziolizei i mobilizarea trompelor se poate controla permeabilitatea tubar i se poate estima beneficiul unui procedeu de reconstrucie. n stabilirea aceastei decizii vor f luate n calcul att constatrile etapei diagnostice a laparoscopiei, ct i HSG preoperatorie (Tabelul 10-1) (4). Salpingoovarioliza Aderenele peritubo-ovariene pot interfera cu concepia chiar dac trompele sunt permeabile, prin mpiedicarea captrii ovulului de ctre fmbrii i prin inhibiia motilitii normale a trompei. Aderenele anexiale pot mbrca diverse forme (aderena ovarului la peretele pelvin sau la foia posterioar a ligamentului larg, aderena pavilionului tubar la ovar, peretele pelvin sau foia posterioar a Hgamentului larg, acoperirea ovarului i a trompei distale cu aderene avasculare) i pot coexista cu alte leziuni

86/

CAPITOLUL 10

Tabelul 10-1 Stadializarea laparoscopic a patologiei tubare (4) Gradul de afectare : Uoar (80 % sarcini) Aspecte : 1. Hidrosalpinx absent sau mic (<1,5 cm) 2. Fimbrii uor de identificat 3. Fr aderene semnificative peritubo-ovariene 4. Pliurile mucoasei prezente pe HSG preoperatorie 1. Hidrosalpinx mediu (1,5-3 cm) 2. Fimbrii dificil de identificat 3. Aderene laxe peritubo-ovariene 4. Absena pliurilor mucoasei pe HSG preoperatorie 1. Hidrosalpinx voluminos (> 3 cm) 2. Fimbriile nu pot fi identificate 3. Aderene fibroase peritubo-ovariene, care fixeaz cele dou organe la structurile vecine (lig. larg, perete pelvin, oment, intestin) 4. Dispariia fiindului de sac Douglas 5. Pelvis ngheat"

Moderat (31 % sarcini)

Sever (16 % sarcini)

tubare, inclusiv obstrucia tubar distal. Tipul i intensitatea procesului aderenial sunt invers proporionale cu ansele pacientei de a rmne gravid. Prognosticul cel mai bun l au aderenele fine i avasculare, n aceste cazuri laparoscopia fiind o indicaie de elecie. Aderenele fibroase, groase i vascularizate, secundare unei intervenii chirurgicale sau unor episoade repetate, severe, de boal inflamatorie pelvin, au un prognostic chirurgical rezervat. Ele pot crea dificulti tehnice intraoperatorii, putnd necesita conversia la laparotomie i sunt urmate de reformarea aderenelor. n aceste situaii, recomandarea FIV este cea mai bun opiune pentru paciente. ntruct interveniile chirurgicale, boala inflamatorie pelvin i endometrioza sunt cauzele cele mai firecvente ale aderenelor anexiale i aceste aderene pot interesa i ansele intestinale i epiploonul, chirurgul trebuie s manifeste pruden nc de la introducerea acului Veress pentru insuflaie. Pentru evitarea riscului de leziuni viscerale sau omentale, unii chirurgi folosesc tehnica deschis de ptrundere n peritoneu (open laparoscopy"). Dup introducerea laparoscopului i inspecia cavitii peritoneale, trocarele auxiUare vor fi introduse sub direct vizualizare. n mod uzual, se introduc dou trocare auxiliare, unul n fosa iliac dreapt i cellalt n fosa iliac stng. Dup preferina operatorului, al doilea trocar auxihar poate fi plasat suprapubian, iar al treilea, la nevoie, n fosa iliac opus. Aderenele omentale care mpiedic accesul ctre cmpul operator vor fi secionate sau electrocauterizate i apoi secionate. Sngerarea persistent epiplooic

poate fi controlat prin folosirea repetat a electrocautemlui bipolar. Disecia intestinului aderent laperitoneul parietal sau alte structuri viscerale se face de preferin cu foarfec, pentru a evita leziunile termice produse de cauter. Seroasa tubar este fragil i uor de traumatizat cnd este prins cu pense de prehensiune i tracionat. De aceea se recomand ca manipularea trompei s fie fcut cu manipulatorul, cu o pens de prehensiune nchis, cu canula dispozitivului de irigaie-aspiraie sau cu o pens atraumatic Babcock. Mobilizarea trompei mai poate fi fcut i aplicnd o pens de prehensiune la nivelul unui chist paratubar (hidatida Morgagni), dac acesta exist. Se va evita prinderea fimbriei ovariene a trompei, care sngereaz foarte uor. n caz de sngerare tubar, primul gest cu care se va ncerca hemostaza va fi compresiunea cu o pens de prehensiune nchis sau cu canula dispozitivului de irigaie-aspiraie, timp de 3-5 miti. Disecia va ncepe ntotdeauna n zonele cele mai bine expuse i se va face de preferin dinspre medial spre lateral. Dac aderenele sunt stratificate, adezioliza se va realiza strat cu strat pentru a evita lezarea structurilor subiacente. Aderenele vor fi secionate paralel cu organul pe care sunt fixate i ct mai aproape de el, fr a periclita integritatea acestuia. Aderenele fibroase nu vor fi doar secionate, ci excizate i extrase din cavitatea peritoneal prin trocarele auxiliare. Principiul traciunecontratraciune este deosebit de util n realizarea diseciei laparoscopice. Orice vas sanguin vizibil va fi electrocauterizat nainte de a fi secionat. n cazul n care intestinul este aderent la anex, acesta va fi disecat primul. Se va evita prehensiunea la nivelul

CHIRURGIA TUBAR / 87

cortexului ovarian ntruct este nesigur i traumatic. Ovarioliza poate fi mult facilitat prin aplicarea traciunii cu o pens de prehensiune pe ligamentul utero-ovarian, aceasta permind i rotaia ovarului. Ureterul poate fi lezat n cursul diseciei fosei ovariene i de aceea identificarea traseului su trebuie realizat nainte de nceperea diseciei. Adezioliza continu pn cnd anatomia normal a pelvisului este restabilit. La sfritul interveniei pelvisul va fi irigat abundent cu ser fiziologic heparinat sau cu soluie Ringer-lactat heparinat pentru a ndeprta sngele i detritusurile tisulare. Se va face controlul hemostazei plasnd structurile operate sub nivelul lichidului de lavaj. Dac hemostaza este satisfctoare, se vor lsa n pelvis 250500 ml ser fiziologic sau soluie Ringer-lactat (2). Fimbrioplastia Prin fimbrioplastie se nelege reconstrucia fimbriilor existente ale unei trompe uterine complet sau parial aglutinate. Reacia postinflamatorie poate realiza dou forme anatomoclinice; fimoza, sau stenoza realizat de aglutinarea fimbriilor, i fimoza prefimbrial, sau stenoza ostiului abdominal tubar. Fimoza nu determin o obstrucie tubar complet i, de obicei, se ntlnete un grad de permeabilitate. Poriunea ampular a trompei este destins de substana colorat folosit pentru cromopertubaie nainte ca aceasta s apar n cavitatea peritoneal. Uneori fimbriile aglutinate sunt acoperite de un strat aderenial fibros care completeaz obstrucia, realiznd hidrosalpinxul. In cazul fimozei prefimbriale, fimbriile au un aspect normal, dar cromopertubaia realizeaz o destindere important a ampulei tubare nainte ca substana colorat s apar n cavitatea peritoneal. Aderenele perianexiale sunt aproape constant prezente i vor trebui mai nti lizate. O dat ce trompa a fost mobilizat din aderene, ea va fi stabilizat cu ajutorul unei pense atraumatice. O pens de prehensiune fin este introdus n tromp prin micul ostiu tubar, n timp ce aceasta este destins de cromopertubaie. Pensa este deschis n interiorul trompei i retras astfel cu blndee, desfcnd aderenele fimbriilor (3). Aceast micare va fi repetat de mai multe ori, n direcii diferite, pn cnd chirurgul consider c dezaglutinarea fimbriilor este satisfctoare (Fig. 10-1). Instrumentul recomandat cu predilecie pentru fimbrioplastie este pensa aligator de 3 mm, dar ea poate fi nlocuit cu succes i de o pens de prehensiune fin. Aderenele dintre fimbrii pot fi secionate i cu ajutorul unui electrod fin unipolar sau cu laserul. Fimbrioplastia este un procedeu care cere mult blndee. Folosirea forei, fie la introducerea pensei prin lumenul tubar stenozat, fie la retragerea ei, poate traumatiza esutul tubar i duce cu siguran la o

Pens disecie

Fig. 10-1. Tehnica fimbrioplastiei. O pens de disecie fin, cu braele nchise, este introdus n tromp prin micul ostiu abdominal (A). n interiorul trompei braele se deschid (B) i pensa este retras blnd, cu braele deschise (C).

aglutinare complet a fimbriilor, postoperator. De aceea, cnd aderenele sunt fibroase i nu pot fi corectate prin tehnica descris, este preferabil s se recurg la salpingostomia prin tehnici de microchirurgie. Corecia fimozei prefimbriale necesit o tehnic particular. Trompa este prins cu o pens atraumatica n regiunea ampular i imobilizat la nivelul fundului uterin. Folosind un electrod monopolar subire, se practic o incizie pe marginea antimezenteric a trompei, care ncepe la nivelul fimbriei i ajunge la nivelul ampulei tubare, trecnd peste inelul stenotic. Se repet incizia n alte 2-3 zone avasculare ale trompei, iar lambourile tubare astfel create pot fi eversate i fixate la seroasa tubar cu cte un fir de sutur 4-0 sau 6-0. Cauterizarea uoar a seroasei tubare, la baza fimbriei, are acelai efect de eversiune, putnd fi preferat

CAPITOLUL 10

pentru c necesit mai puin timp i are un risc mai mic de aderene comparativ cu sutura. Neosalpingostomia Const n crearea unei noi deschideri la nivelul unei trompe complet obstruate. Prognosticul unei astfel de intei-venii de reconstrucie depinde de severitatea afeciunilor preexistente, de restabilirea unei relaii normale tubo-ovariene, dar mai ales de integritatea fimcional a epiteliului tubar. Acest ultim element este mai important dect tehnica chirurgical folosit. Calitatea epiteliului tubar poate fi explorat ideal intraoperator prin realizarea unei salpingoscopii retrograde. Patologia tubar secundar apendicitei, chirurgiei anexiale i uneori endometriozei, prin aderenele extrinseci pe care le genereaz, inclusiv obstrucia tubar distal, are un prognostic mai bun al procedeelor de reconstrucie datorit lipsei de afectare a mucoasei tubare. La polul opus, cu un prognostic rezervat, se situeaz patologia produs de infeciile gonococice sau cu Chlamydia, care realizeaz distrugeri pariale sau complete ale mucoasei i obstrucii endotubare multifocale. Prognosticul dup neosalpingostomie poate fi estimat prin analiza datelor furnizate de HSG (prezena pliurilor mucoasei tubare, aderene tubare, mrimea hidrosalpinxului) i laparoscopia diagnostic (aderenele tuboovariene, starea fimbriilor, starea mucoasei tubare) (4). Realizarea neosalpingostomiei este precedat de obicei de salpingoovarioliz (Fig. 10-2). Dup mobilizarea extremitii distale a trompei, aceasta este prins cu

o pens atraumatic i se trece la efectuarea cromopertubaiei. Scopul acesteia este de a cerceta permeabilitatea ostiului abdominal, iar n cazul n care acesta este obstruat, de a destinde ampula i de a evidenia o zon avascular central (Fig. 10-3). Uneori, se poate evidenia cicatricea ostiului abdominal tubar. De la nivelul zonei avasculare

Tromp stng destins de albastru de metilen

Fig. 10-3. Dup adezioliz, cromopertubaia confirm obstrucia tubar. centrale se vor face incizii radiare folosind foarfec, electrocauterul monopolar fin sau laserul. Inciziile, nu mai mult de 3 sau 4, vor fi fcute radiar n zone avasculare ale trompei, pe ntreaga sa circumferin (Fig. 10-4). Nu exist dovezi clare c fixarea lambourilor tubare nou create ar mbunti rezultatele. Muli chirurgi prefer eversiimea i fixarea noilor fimbrii la seroasa tubar prin sutura cu material lent resorbabil 6-0 (Fig. 10-5). Tehnica este recomandat atunci cnd se estimeaz c riscul de reobstrucie este mare. O tehnic alternativ const n coagularea seroasei tubare la nivelul bazei fimbriei nou create, folosind curent electric de putere mic sau laserul. Constricia zonei desicate va determina eversiunea fimbriei. Hemostaza minuioas este obligatorie. Folosirea electrocauterului microbipolar este extrem de util. Pentru a preveni formarea aderenelor, unii autori recomand irigaia permanent a cavitii peritoneale, pe toat durata interveniei, cu ser fiziologic heparinat (5000 ui/l). La sfritul interveniei chirurgicale se recomand instilarea n cavitatea peritoneal a 500-1000 ml ser fiziologic sau soluie Ringer-lactat coninnd 500 mg hemisuccinat de hidrocortizon sau 200 ml Dextran 70, n scopul realizrii hidroflotaiei i prevenirii aderenelor postoperatorii.

Pens atraumatic Foarfec

>Pval

Tromp (sactosalpinx)

Rezultate Rezultatele procedeelor de reconstrucie tubar pentru leziunile distale obstructive sunt diferite. Diferentele dintre

Fig. 10-2. Salpingoovarioliz precede orice intervenie plastic tubar.

CHIRURGIA TUBAR

/ 89

Pens atraumatic

Electrocauter monopolar fin

Foarfec Metzenbaum

Linie de incizie

Fig. 10-4. Tehnica neosalpingostomiei terminale realizat cu electrocauterul monopolar fin i foarfec. Liniile de incizie sunt trasate cu electrocauterul monopolar fin (cartu), iar inciziile sunt realizate cu foarfec (A). Aspectul final (B).

autori sunt explicate de mai muli factori: tipul de studiu, seleciapreoperatorie, clasificarea leziunilor, prezena sau absena altor cauze de sterilitate, metodele de raportare i posibilitatea de apariie spontan a sarcinii (2). , . Salpingoovarioliza ^

unii specialiti s recomande calea laparoscopic drept prim abord. Neosalpingostomia Neosalpingostomia laparoscopic a fost descris i rezultatele ei publicate pentru prima dat de Gomei (7,8). Rata sarcinilor intrauterine variaz ntre O i 44 %, iar a sarcinii extrauterine ntre 3 i 11 % (6,9,10,11). Rezultatele sunt comparabile cu cele obinute prin microchirurgie, unde rata sarcinilor intrauterine variaz ntre 19 i 35 % (4). Rezultatele cele mai bune, comunicate de Dubuisson (11), au fost nregistrate la pacientele cu mucoasa tubar normal. Acest studiu confirm ipoteza c rezultatele chirurgiei tubare sunt influenate mai mult de calitatea mucoasei tubare i severitatea aderenelor peritubare, dect de tehnica chirurgical folosit.

Prima serie de paciente cu salpingoovarioliza laparoscopic a fost raportat de Gomei n 1975 (5). Rata sarcinilor intrauterine la pacientele urmrite mai mult de 1 an a fost 59 %. In literatur, rata sarcinilor intrauterine dup salpingoovarioliza laparoscopic variaz ntre 32 i 66 %, iar rata sarcinilor tubare ntre 4 i 7,5 % (3). Ultimile cifre arat c patologia perianexial este invariabil asociat cu leziuni ale mucoasei tubare. Aderenele fine asociate cu conservarea fimbriilor tubare au un prognostic mai bun dect aderenele fibroase i extinse. Cnd aderenele peritubo-ovariene sunt fibroase i extinse, iar rezultatul chirurgical modest, pacientele vor fi sftuite s opteze pentru FIV. Incidena sarcinii extrauterine dup adezioliza laparoscopic este de aproximativ 10%. Este dificil de stabilit o corelaie ntre prezena i caracterul aderenelor i intensitatea durerii pelvine, exceptnd situaiile n care endometrioza peritoneal activ este prezent. De multe ori se consider c adezioliza amelioreaz sindromul dureros pelvin, dei efectul placebo nu poate fi neglijat. Fimbrioplastia In literatur sunt puine studii care analizeaz fimbrioplastia laparoscopic. Rata sarcinilor intrauterine variaz ntre 21,5 i 50 % (3,6), iar rata sarcinii extrauterine este de 5 %. Rezultatele obinute prin tehnicile de microchirurgie sunt similare, motiv care i determin pe

Fig. 10-5. Meninerea permeabilitii noii stome se poate realiza prin sutura lambourilor nou create la seroasa tubar cu material fin, lent resorbabil.

90/

CAPITOLUL 10

Dei rezultatele obinute prin laparoscopie sunt comparabile sau uor inferioare celor obinute prin microchirurgie, laparoscopia are avantaje care constau n reducerea duratei de spitalizare i a costului, reducerea perioadei de refacere i a disconfortului (2).

manda cea mai bun soluie prin care s-i realizeze dezideratul, acela de a avea un copil. Salpingectomia Sunt situaii cnd, n cursul etapei diagnostice a laparoscopiei, se depisteaz leziuni tubare severe care nu se preteaz unei chirurgii reconstructive. Coexistena unei patologii dureroase cronice pelvine poate determina chirurgul s decid extirparea trompei. Este extrem de important ca pacienta s fie informat preoperator asupra acestei posibiliti i s-i exprime n scris consimmntul. Salpingectomia este un procedeu, de obicei simplu, care necesit un minimum de instrumente (pense de prehensiune, foarfece, electrocauter bipolar). Mobilizarea trompei este prima etap. Se recomand ca salpingectomia s nceap n poriunea istmic a trompei, prin electrocoagulare bipolar urmat de seciunea cu foarfecele (Fig. 10-6). Se continu apoi succesiunea coagulare-seciune la nivelul mezosalpingelui, n direcia ligamentului tubo-ovarian (Fig. 10-7) (15). Trompa extirpat este extras din abdomen printr-un trocar de 11 mm introdus n fosa iliac sau suprapubian. Dac dimensiunile trompei sunt mai mari, ea poate fi extras din abdomen prin alte metode (EndopouchEthicon, colpotomie posterioar, minilaparotomie suprapubian).

Concluzii Singura metod de apreciere a succesului chirurgiei reconstructive tubare este naterea unui fat sntos (2). Principiile care stau la baza acestei chirurgii au fost dezvoltate de promotorii microchirurgiei tubare (7), ele fiind recomandate i n laparoscopie, aceasta din urm fiind considerat doar o alt cale de abord. Majoritatea statisticilor arat c nu exist diferene semnificative ntre rata sarcinilor obinute dup adezioliz i fimbrioplastie tubar efectuate laparoscopie sau prin tehnici microchirurgicale. Dei aceasta arat c severitatea patologiei tubare este mai important dect tehnica chirurgical folosit, chinirgul laparoscopist trebuie s fie ct mai perfecionist n reahzarea scopului su. Singurul domeniu n care rezultatele microchirurgiei sunt uor superioare laparoscopiei este cel al neosalpingostomiei. Dar ntruct i aceste rezultate sunt slabe, este corect ca pacientei s i se expun i alternativa FIV. Pentru pacientele care au peste 37 ani i la care laparoscopia a relevat o patologie tubar aderenial i/sau obstructiv bilateral, se recomand ca pacienta s fie nrolat fr ntrziere ntr-un program de FIV. Pentru pacientele care sunt supuse procedeelor reconstructive tubare, s-a constatat c 86,7 % din sarcinile intrauterine au aprut n primul an de la intervenia chirurgical (12). Dac o sarcin intrauterin nu apare n acest interval, pacienta va fi sftuit pentru FIV. Costul a fost pn nu de mult un factor limitativ pentru tehnicile de reproducere asistat. n ultimul timp preul acestor tehnici a sczut foarte mult, ceea ce le face comparabile din punct de vedere financiar cu tehnicile chirurgicale. Un studiu norvegian (13), analiznd rata naterilor dup trei cicluri de FIV comparativ cu cea dup chirurgia reconstructiv tubar, a constatat ca FIV este net superioar (72,3 %) chirurgiei (23,7 %). Aceeai idee este susinut i de studiul lui Tan (14) care a constatat c rata cumulat a sarcinilor dup cinci cicluri de FIV la paciente cu patologie tubar a fost de 51,5 %. Medicul care trateaz o pacient cu infertilitate de cauz tubar trebuie s ia n consideraie, pe lng factorii prognostici tubari sau asociai, i vrsta pacientei i posibilitile financiare ale cuplului, pentru a le putea reco-

Electrocauter bipolar

Pens atraumatic Lig. rotund .Tromp

Uter

Mezosalpinx

Lig. sacrouterln

Ureter

Fig. 10-6. Tehnica salpingectomiei laparoscopice. Se ncepe prin electrocoagularea bipolar a poriunii istmice a trompei.

CHIRURGIA TUBAR

/ 91

Electrocauter bipolar

Operative Laparoscopy: Current Status and Future Development. Bailliere 's Clinteai Obstet Gynecol voi. 8, nr.4,

m-m,

3. 4.

5. 6. utero ovarian 7. 8. 9. Ureter Fig. 10-7. Tehnica salpingectomiei laparoscopice. Se continu succesiunea electrocoagulare bipolar - seciune cu foarfec la nivelul mezosalpingelului n direcia ligamentului lamboovarian (n cartu: foarfecele secionnd mezosalpingele).
J*i r!>

10. 11.

12.

Bibliografie
Hesla JS, Rock JA. Laparoscopic tubal surgery and adhesiolisis. In: Azziz R, Murphy A A. Practicai Manual of Operative Laparoscopy andHysteroscopy. 2nd ed. Springer, cap. 13, pag. 120-132, 1997. Gomei V, Taylor JR Laparoscopic myomectomy and tubal reconstructive surgery in the infertile patient. n: Gynecological

13.

14.

15.

Gomei V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertility. Fertil Steril 40:601-611,1983. Rock JA, Katayama R Martin EJ, et al. Factors influencing the success of salpingostomy techniques for distal fimbrial obstruction. Obstet Gynecol 52:591-596, 1978. Gomei V. Laparoscopic tubal surgery in infertility. Obstet Gynecol46-A7,1975. Dlugi AM, Reddy S, Saleh WA, et al Pregnancy rates after operative endoscopic treatment of total (neosalpingostomy) or near total (salpingostomy) distal tubal occlusion. Fertil Steril 62:913-920, 1994. Gomei V. Reconstructive surgery of the oviduct JReprodMed 18:181-190,1977. Gomei V. Salpingostomy by laparoscopy. JReprodMed 18:265267, 1977. Reich H. Laparoscopi treatment of extensive pelvic adhesions, including hydrosalpinx. JReprodMed 32:136-142,1987. Nezhat C, Winer WK, Cooper JD et al. Endoscopic infertility surgery. JReprod Med 34:127-134, 1989. Dubuisson JB, Chapron C, Morice P, et al . Laparoscopic salpingostomy: fertility results according to the tubal mucosal appearance. Hum Reprod 9:334-339, 1990. Cani M, Mage G, Pouly JL, Manhes H, et al. Laparoscopic distal tuboplasty: report of 87 cases and a 4-year experience. Fertil Steril 56:616-621,1991. HolstN, Maltau JM, Forsdahl F, Hansen LJ. Handling of tubal infertility after introduction of in vitro fertilization: changes andconsequences.Fert(75ien755:140-143,1991. Tan SL, Royston P, Campbell S, et al. Cumulative conception and live birth rates after in vitro fertilization. Lancet 339:13901394, 1992. Nezhat C, Nezhat F, Winer W. Salpingectomy via laparoscopy: a new smgical approach. JLaparosc Surg 1:91, 1991.

1994.

CAPITOLUL 11

Tratamentul chirurgical al endometriozei

David L. Olive, Elizabeth A. Pritts
Folosirea metodelor chirurgicale n tratamentul endometriozei are un istoric lung i confirmat de timp. Primii care au abordat aceast boal au fost chirurgii, iar chirurgia a rmas mijlocul principal de terapie n anii ' 70. Recent ns, prin apariia a numeroase medicamente destinate s combat endometrioza i a ctorva tehnici adaptate pentru a evita efectele adverse ale terapiei medicamentoase, chirurgia a nceput s ocupe un loc secundar n tratamentul acestei boli. Astzi, locul exact al chirurgiei n tratamentul endometriozei este n schimbare. Acest capitol i propune s revizuiasc tehnicile chirurgicale folosite pentru combaterea bolii, ca i datele privind eficiena lor comparativ cu a celorlalte metode. Vom ncheia prin definirea rolului pe care chirurgia endometriozei l joac n prezent, evoluia ei n viitor i formularea ntrebrilor eseniale la care cercettorii vor trebui s rspund n urmtorii ani. permit fonnularea protocoalelor de conduit terapeutic. Calitatea cercetrii medicale poate avea valoare foarte variat i de aceea nu poate fi apreciat ntotdeauna ca valoare nominal. Abilitatea clinicianului de a discerne care date au valoare i care trebuie neglijate depinde de nelegerea prioritilor planului de studiu. Astfel, au fost stabilite criterii de ordonare a calitii probelor disponibile pentru fiecare chestiune terapeutic n parte (2): Nivelul 1 Aceast categorie ofer datele de cea mai bun calitate, obinute prin studii prospective, randomizate i controlate. Aceste studii constau n distribuirea randomizat a subiecilor n grupe experimentale, iar rezultatele sunt apreciate dup o perioad definit de timp (3). Gruparea multor asemenea studii conduce la o recenzie sistematic care, atunci cnd este analizat statistic, se numete meta-anaUz (4). Nivelul 2-1 Din aceast categorie fac parte studiile controlate la care distribuirea subiecilor n grupe experimentale nu este randomizat. Lipsa de randomizare poate influena rezultatele studiului prin aceea c pacienii pot fi distribuii n funcie de dorina investigatorului i de opiniile acestuia anterioare studiului (5). De aceea, concluziile rezultate din acest tip de studiu sunt mai puin sigure dect cele provenite din studiile aparinnd Nivelului 1. Nivelul 2-2

Modalitatea de studiu A. Tipuri de dovezi ncercnd s evalueze importana unei anumite atitudini terapeutice, experii medicali au modificat proftind metodele de apreciere. n trecut erau rspndite abordrile bazate pe opinii rezultate din studii clinice. n prezent este folosit un nou model, cu larg rspndire, denumit medicina bazat pe dovezi"(l). Aceast nou abordare necesit folosirea celor mai bune dovezi disponibile care, coroborate cu experiena cUnic, s

David L. Olive: MD, Clinical Professor, Departament of Obs^trics and Gynecology, University of Texas, Southwestem School of Mcdicine, Dallas, Texas, USA. Elisabetli A. Pritts: MD, Fellow in Reproductive Endocrinology and Infertility, University of California at San Francisco, San Francisco, California, USA.

Acest nivel de probe se obine prin studii observaionale care folosesc cohorte sau cazuri programate. Studiile pot fi prospective sau retrospective, dar toate sufer de posibile influene subiective importante, care au fost descrise cu alt ocazie (6). Aceste studii ofer concluzii mult mai puin demne de ncredere dect tipurile anterioare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ENDOMETRIOZEI

/ 93

Nivelul 2 - 3 Acest nivel de probe este obinut tot n urma studiilor observaionale, dar cu o calitate metodologic redus fa de tipurile anterioare. Aceste studii sunt de obicei necontrolate. Nivelul 3 Aceast categorie de probe are valoarea obiectiv cea mai redus i provine din opiniile experilor, prezentri de cazuri sau serii cu numr redus de cazuri. Valoarea lor este redus, fiind folosite de obicei ca teme de cercetare. Evaluarea efectului tratamentului chirurgical n endometrioz este dificil datorit calitii reduse a datelor publicate. Aceasta se datoreaz pe de o parte dificultii de a oferi studii chirurgicale de calitate ridicat, iar pe de alt parte randomizrii i controlului inadecvat al studiilor existente. n literatur abund rapoartele experimentale, necontrolate i necomparative, despre abordarea chirurgical a acestei afeciuni. Ele reprezint mai degrab o complicaie pentru studiile clinice randomizate. n afara numrului lor redus, studiile chirurgicale randomizate prezint i probleme metodologice care le reduc i mai mult valoarea n stabilirea rolului acestor tehnici. Spre deosebire de studiile medicale, studiile chirurgicale depind i de abilitatea chirurgului(-ilor) cercettorului(-ilor). Din pcate, majoritatea studiilor asupra chirurgiei endometriozei se bazeaz, n general, pe experiena unui singur chirurg i nu a unui grup de chirurgi, n studii mono- sau multicentrice, oricare dintre acestea din urm fiind de preferat. n plus, studiile individuale ale unor chirurgi foarte experimentai reprezint mai degrab o demonstraie de pricepere, dar capacitatea lor de a ilustra valoarea metodei este ndoielnic (att pentru validitatea extem, ct i pentru generalizare). Studiile chirurgicale existente prezint i o serie de alte probleme minore. Protecia (mascarea) pacientelor este adesea dificil; chiar n studiile mascate" adecvat, pacienii sunt adesea contieni de procedeul ce urmeaz a fi aplicat naintea urmririi la distan. Exist factori de confiizie care sunt adesea neadecvat expUcai, influennd rezultatele studiului. n sfrit, studiile chirurgicale pot fi randomizate n dou tehnici cu care chirurgul cercettor poate fi inegal acomodat, favoriznd astfel tehnicile mai simple sau mai practicate. n rezumat, studiile chirurgicale prezint dificulti inerente, care trebuie analizate cu meticulozitate, pentru a oferi investigaii de nalt calitate. n general, acest tip de studii lipsete ns din literatura de specialitate cu privire la endometrioz, astfel nct opiniile noastre sunt formulate pe baza unor date incomplete.

B. Evaluarea rezultatelor Pentru a putea aprecia valoarea tratamentului endometriozei, este important de a stabili criterii de definire a succesului sau eecului. n studiile chirurgicale despre endometrioz au fostutihzate trei criterii: extensia bolii tratate, durerea pelvin i fertilitatea. Spre deosebire de tratamentul medical, procedeele chirurgicale i propun s elimine n ntregime boala vizibil. Exist dou probleme care fac acest scop ndoielnic. n primul rnd, chirurgii pot s opteze sau nu pentru eradicarea tuturor leziunilor vizibile; un exemplu ar putea fi pacientele care prezint endometrioz i infertilitate, la care aderenele sau focarele abdominale sau intestinale pot fi lsate pe loc de teama crerii unor noi aderene. A dou problem este legat de abilitatea de identificare a tuturor localizrilor, deoarece numai leziunile vizibile pot fi abordate chirurgical. Prezena leziunilor microscopice (7), incapacitatea de identificare a leziunilor nonclasice subtile (8) i explorarea incomplet a cavitii abdominale pot duce, n egal msur, la cura chirurgical incomplet. Durerea este un simptom subiectiv dependent de interaciimea complex dintre factorii fiziopatologici i psihologici. Ea este dificil de cuantificat, iar rspunsul la tratament este i mai dificil de evaluat, deoarece tipurile de durere asociate endometriozei sunt foarte heterogene, iar clasificarea acestora este nc n stadiu incipient (9). Exist i ali doi factori care ngreuneaz evaluarea studiilor de tratament al durerii. n primul rnd, suprimarea simptomatologiei dureroase poate fi dependent de timp. Dei ameliorarea durerii poate f substanial iniial, exist inevitabil un procent de recidive. Evaluarea recidivei durerii este indispensabil unei analize adecvate a agentului terapeutic. n al doilea rnd, n tratamentul durerii exist un efect placebo foarte important. Majoritatea tipurilor de simptomatologie dureroas rspund, cel puin temporar, la placebo, pn la un procent de 30 %. Cu toate acestea, tratamentul placebo al durerii asociate endometriozei este urmat de un rspuns parial favorabil de pn la 55 % din persoanele afectate (10). Evaluarea corect a tratamentului durerii pelvine din endometrioz trebuie s ia n considerare rspunsul placebo, iar aceasta poate fi fcut numai prin compararea cu un grup de control corespunztor. Rata fertilitii este un alt criteriu de stabilire a succesului chirurgical. Cele trei elemente cruciale sunt factorii de confuzie, durata supravegherii i rata de baz a sarcinilor, n absena oricrei intervenii. Factorii de confuzie sunt o problem major. Pacientele din studiile de fertilitate prezint frecvent factori multipli care contribuie la problema lor. Dac aceti factori nu sunt controlai sau explicai cu atenie, pot crea confuzie n

94/

CAPITOLUL 11

ceea ce privete aportul endometriozei la realizarea infertilitii. Durata supravegherii este de asemenea important: n general, rata sarcinilor crete prin mrirea duratei de supraveghere, iar intervalele variabile de timp n care s-a realizat supravegherea la diferite studii fac ca majoritatea investigaiilor s nu poat fi interpretate, n final, n ciuda raporturilor anatomice profund modificate, fcnd imposibil concepia natural, toate pacientele cu endometrioz au un oarecare potenial pentru obinerea neasistat a sarcinii. Pentru a putea fi siguri c rezultatele obinute prin tratament sunt superioare celor fr tratament, un grup de control adecvat trebuie inclus pentru comparaie.

Metodele chirurgicale Chirurgul este confruntat cu o serie de probleme tehnice i de decizie legate de intervenia chirurgical n endometrioz. Prima problem de decizie se refer la caracterul conservator sau definitiv al interveniei chirurgicale. n cazul interveniilor conservatoare, trebuie aleas calea de abord, metoda de tratare a implantelor endometriotice i tipul de operaie. n final, sunt necesare concluzii cu privire la unele tehnici auxiliare precum adezioliza, apendicectomia i seciunile nervoase. Fiecare dintre aceste probleme vor fi discutate n continuare. A, Chirurgie conservatoare sau radical Majoritatea celor care practic chirurgia endometriozei trebuie s aleag ntre dou posibiliti: intervenie conservatoare, n urma creia fertilitatea pacientei este posibil, i cea definitiv sau radical. Aceasta din urm implic anexectomie bilateral, histerectomie sau combinaia celor dou. Percepia general este c chirurgia radical este mai eficient n timp fa de cea conservatoare, dar ea trebuie rezervat pacientelor la care fertilitatea sau continuarea funciei endocrine este mai puin important dect ameliorarea simptomatologiei dureroase. Din pcate ns, histerectomia i ovarectomia nu reprezint o certitudine pentru suprimarea durerii. Un studiu efectuat la Spitalul Johns Hopkins sugereaz c incidena persistenei sau recidivei simptomatologiei dureroase dup histerectomie cu anexectomie bilateral este de 1 0 % ( l l ) . O explicaie posibil este persistena esutului ovarian rezidual, destul de frecvent la aceste paciente. O metod de decelare a esutului ovarian restant postoperator este determinarea valorilor FSH-ului seric. B. Calea de acces n cazul chirurgiei conservatoare prima problem de tehnic este calea de acces. Clasic, s-a folosit laparotomia

pentru chirurgia endometriozei. n prezent, majoritatea chirurgilor care practic intervenii extensive n endometrioz prefer laparoscopia, din mai multe motive. Laparoscopia este mai puin invaziv, iar recuperarea postoperatorie este mai rapid, costul este mai redus, iar mrirea imaginii ofer chirurgului posibilitatea unei tehnici mai exacte. n literatur exist un numr limitat de date care s compare rezultatele obinute prin chirurgia laparoscopic cu cele ale chirurgiei clasice conservatoare, n endometrioz; toate aceste date sunt obinute prin studii observaionale, pe cohorte de paciente. Crosignani i colaboratorii au evaluat 155 de femei cu durere pelvin moderat spre sever la care au practicat o intervenie chirurgical original pentru endometrioz n stadiul IV AFS; 47 de paciente au suferit o intervenie laparoscopic i 108, laparotomie, la alegerea chirurgului (12). Multe paciente au urmat o terapie medical postoperatorie. La fiecare pacient s-a efectuat un scor preoperator al durerii n fiincie de numrul tipurilor de durere (dismenoree, dispareunie profund, durere pelvin intermenstrual), folosind o scar a durerii de la O la 3. De asemenea, evaluarea postoperatorie a durerii s-a efectuat dup aceeai scar, de dou ori pe an, timp de 2 ani. Dup 24 de luni de urmrire, eficiena celor dou metode de acces chirurgical a fost similar, 2/3 din pacientele fiecrui lot devenind asimptomatice n ceea ce privete durerea. Totodat, rata recidivei simptomatologiei dureroase a fost similar din punct de vedere statistic pentru toate tipurile de durere. Grupul Busacca din Verona a comparat eficiena laparotomiei cu cea a laparoscopiei la 81 de paciente care au necesitat intervenii chirurgicale repetate pentru endometrioz (13). La aceste paciente s-a efectuat o evaluare sistematic pre- i postoperatorie a durerii, pe baza unor scri multidimensionale i a unei scri liniare analoge de la O la 10. Dup 2 ani de urmrire, s-au constatat rezultate similare dup laparoscopie i laparotomie n ceea ce privete recidiva fiecrui tip de durere considerat. Catalano i colaboratorii au cercetat eficiena extirprii chistelor ovariene la 132 de femei cu endometrioz moderat sau sever (14). Nu au existat diferene ntre cele dou tehnici utilizate pentru nici unul din parametrii studiai, inclusiv durerea i infertilitatea. O a patra evaluare comparativ a laparotomiei cu laparoscopia a fost fcut de Bateman i colaboratorii ntr-un studiu retrospectiv comparativ, cu o supraveghere postoperatorie de un an (15). n raportul lor, incidena recidivelor a fost de 19 % pentru laparotomie i de 13,4 % pentru laparoscopie; intervenia laparoscopic a avut aceeai durat, dar s-a asociat cu o spitalizare redus i o reinserie profesional mai rapid.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ENDOMETRIOZEI

/ 95

Astfel, dei datele din literatur sunt srace, dovezile disponibile n prezent sugereaz diferene foarte mici ntre cele dou ci de abord chirurgical n ceea ce privete ameliorarea simptomatologiei dureroase. Se pare ns c prin intervenie laparoscopic, costurile sunt mai reduse, iar recuperarea postoperatorie este mai rapid. Aceleai rezultate au fost comunicate i n raport cu un alt parametru, fertilitatea, ratele cumulate ale sarcinilor obinute dup 3 ani fiind aproape echivalente pentru cele dou tehnici (16). C. Metode de distrugere a implantelor Distrucia chirurgical a leziunilor de endometrioz se poate realiza ntr-o varietate de moduri: excizie, vaporizare i fulguraie/desicaie. Excizia este considerat n general cea mai complet dintre aceste tehnici i poate fi efectuat cu o multitudine de instrumente, mergnd de la laser la ace monopolare sau foarfeci. Tehnica este simpl: se identific marginile leziunii prin examinarea atent a peritoneului i cu un instrument de tiere se delimiteaz zona ce urmeaz a fi excizat. Implantul endometriotic este apoi ridicat cu o pens atraumatic i disecat atent de esutul subiacent. In funcie de localizarea, grosimea i dimensiunile implantului, procedeul poate fi simplu sau extrem de dificil. Muli chirurgi prefer hidrodisecia, tehnic care const n irigarea sub presiune a esutului perilezional cu scopul de a separa esutul normal de cel anormal. Exist ns 2 riscuri: 1) hchidul introdus sub peritoneu modific adesea anatomia normal, fcnd i mai dificil disecia; 2) datorit aderenelor fibroase, unele structuri anatomice nu se ndeprteaz i pot fi lezate n timpul exciziei leziunii. Vaporizarea se produce prin folosirea unei energii de putere mare ntr-un interval scurt de timp. Aceasta induce o cretere rapid a temperaturii apei, ducnd la vaporizare i distracie tisular. Metoda este foarte exact dac poate fi evitat carbonizarea tisular. Pentra a obine acest efect este necesar o densitate de putere foarte ridicat, focalizat, care se obine cu laserul CO^ superpuls sau ultrapuls. Coagularea se obine cu energii mai mici, care induc temperaturi mai sczute la nivel tisular. La o temperatur de 60-80 C, apa intracelular se pierde i se produce coagularea proteinelor, cu distracie celular. Aceast tehnic este mult mai puin precis dect vaporizarea, deoarece profunzimea penetrrii nu poate fi apreciat ntotdeauna. Coagularea se poate realiza folosind att laserele, mult mai rapide, ct i curentul electric bipolar sau chiar monopolar. Nu exist studii randomizate care s compare aceste metode. A fost publicat un singur studiu comparativ: Winkel i Bray au comunicat recent rezultatele

supravegherii pe o perioad de 24 de luni a 240 de femei cu endometrioz i durere pelvin, care au fost supuse unui tratament chirurgical de tipul excizie izolat, coagulare laser izolat i coagulare laser asociat cu terapie medical (17). Studiul este o analiz retrospectiv. La 12 luni postoperator, procentul de paciente fr simptomatologie dureroas a fost de 96 % pentra excizia izolat i de 69 % pentra fulguraie/desicaie. La 2 ani postoperator, cifrele corespunztoare au fost de 60 % i respectiv 23 %. Numai acest studiu izolat apreciaz c excizia este superioar coagulrii, dar tipul de studiu face ca aceast concluzie s fie doar sugestiv, n cel mai bun caz. Pentm distragerea leziunilor de endometrioz au fost folosite numeroase instramente i aparate. Laseral CO^, laseral KTP, laseral Nd:YAG, laseral argon, bisturiul armonic, energia electric monopolar i bipolar sunt numai cteva exemple din aparatura utilizat. Nu au fost comunicate date care s compare eficiena acestor instramente. D. Metode de tratament Endometrioamele sunt prezente adesea la pacientele cu endometrioz, iar metoda de tratament chirargical poate fi foarte important pentra rezultatul tratamentului. Scopul tratrii endometrioamelor ovariene este: 1) ndeprtarea ntregului esut endometrial ectopic de la nivelul ovaralui, 2) minimalizarea traumatismului ovarian i conservarea foliculilor i 3) reducerea formrii aderenelor postoperatorii (18). Sunt recunoscute dou tipuri de endometrioame: primul, i cel mai puin ntlnit, este cel situat complet n interioral ovarului. Mult mai frecvent este endometriomul proeminnd parial la suprafaa ovaralui, cu aderene i implanturi pe suprafa, aderent adesea la ligamentul larg. Acest tip reprezint mai mult de 90 % din endometrioamele ovariene (19). La nceputul interveniei chirurgicale pentra endometrioame este necesar eliberarea complet a ovarelor din aderene. n cursul acestui timp chirargical, endometriomul se poate deschide spontan; n caz contrar, se indic incizia i drenajul su. Peretele chistului poate fi decolat de pe esutul ovarian, excizat sau drenat, n funcie de situaie. Decolarea presupune gsirea planului de clivaj dintre peretelui chistului i ovar. Aceasta este tehnica preferat de noi. ncepem prin circumscrierea cu laseml a deschiderii endometriomului i disecarea peretelui chistului. Cele dou stracturi sunt apoi separate prin disecie ascuit i boant, pn ce peretele chistului este ndeprtat, de cele mai multe ori intact. Aceast tehnic este cunoscut ca tehnica PutmanRedwine. Hidrodisecia poate fi util, iar nfurarea peretelui chistului n jurai pensei de prehensiune, pe

96 / CAPITOLUL 11

msur ce disecia avanseaz, evit ruperea acestuia. Excizia poate fi efectuat similar rezeciei cuneiforme. Dac ndeprtarea endometriomului nu este complet, posibilitatea formrii aderenelor postoperatorii este mare (20). Au fost descrise i vaporizri sau coagulri ale peretelui chistului. Nu exist ns studii comparative pentru valoarea relativ a acestor tehnici. Dei au existat numeroase dezbateri, nu exist nc un consens ntre chirurgi cu privire la valoarea suturii ovarului dup ndeprtarea endometriomului. Datele raportate sugereaz formarea unui numr mai mare de aderene dup sutura ovarului dect n cazul ovarelor lsate deschise (21), dar nu este clar dac acest lucru este valabil pentru orice dimensiune a defectului. E. Tehnici auxiliare Liza aderenelor Adezioliza este o etap important n restabilirea anatomiei normale a pelvisului i abdomenului. n timp ce adezioliza simpl este adecvat aderenelor formate n urma unei infecii, n cazul aderenelor din endometrioz este necesar un abord mult mai complex, datorit incidenei relativ mari a endometriozei n interiorul esutului aderenial. De aceea se prefer ndeprtarea aderenelor prin secionarea ambelor margini ale esutului cicatriceal i a structurilor conexe. Folosirea instrumentelor este fr consecine atta timp ct disecia se face cu precizie i se menine hemostaza. Pentru a reduce posibilitatea reapariiei aderenelor se pot folosi adjuvani de prevenire. Toate metodele aflate n practica curent au fost analizate pe studii clinice randomizate prin care s-a demonstrat eficiena lor n scderea numrului de aderene formate postoperator (22). Aceste metode pot fi folosite cu efecte bune att pe cale laparoscopic ct i n cazul chirurgiei deschise. Apendicectomia La 17% din pacientele cu endometrioz la nivelul intestinului au fost descrise i localizri apendiculare (23). Apendicele trebuie inspectat cu atenie cu ocazia oricrei intervenii chirurgicale pentru endometrioz, iar n cazurile de suspiciune trebuie ndeprtat. La pacientele cu durere pelvin prin endometrioz, se prefer apendicectomia electiv cu ocazia laparoscopiei; aceasta previne o viitoare confuzie, n caz de urgen, n ceea ce privete diagnosticul diferenial ntre durerea pelvin/abdominal cronic i simptomele de apendicit. Procedee de seciune nervoas Sunt descrise dou tehnici chirurgicale care reduc transmiterea durerii la pacientele cu endometrioz: ablaia/rezecia nervului uterosacrat (LUNA) i neurectomia presacrat (NPS). Ambele tehnici implic

ntreruperea fibrelor nervoase eferente majore de la uter, reducnd astfel durerea uterin i central pelvin. Aceste proceduri pot fi efectuate pe cale laparoscopic sau prin laparotomie. Ablaia nervului uterosacrat ntrerupe fibrele senzoriale de la nivelul uterului i ganglionilor secundari, la ieirea din uter. Tehnica implic identificarea atent a ligamentelor uterosacrate, disecarea lor de esutul nconjurtor urmat de incizia sau, i mai bine, excizia lor. n cazul ndeprtrii lor prin ablaie trebuie exclui aproximativ 2 cm de esut, cu marginea proximal a inciziei la nivelul jonciunii utero-cervicale (inseria ligamentelor) pentru a include excizia nervilor erigeni. Neurectomia presacrat reprezint ntreruperea inervaiei simpatice a uterului la nivelul plexului hipogastric superior. Tehnica necesit o pregtire chirurgical mai nalt dect n cazul ablaiei de nerv uterosacrat. Reperele anatomice importante sunt bifiircaia aortei, arterele i venele iliace comune i promontoriul sacrat. Ureterul drept i artera hemoroidal superioar pe partea stng sunt folosite de asemenea pentru delimitarea cmpului chirurgical. Se ridic i se secioneaz peritoneul de deasupra promontoriului i se disec spaiul retroperitoneal. Poriunea retroperitoneal superioar a plexului hipogastric, nervul presacratpropriu-zis, se izoleaz sub bifiircaia aortei, la 3 - 4 cm spre curbura sacrat. Dup identificarea esutului neural, acesta este excizat pe o distan de cel puin 2 x 2 cm deasupra promontoriului sacrat. Excizia trebuie limitat la zona medial de ureter i vasele iliace comune. esutul este ndeprtat de pe periost. Este necesar evitarea sau ligaturarea profilactic a arterei sacrate medii, deoarece secionarea accidental a acestui ram din aort poate duce la pierderea rapid a unei cantiti mari de snge. Rezultatele tratamentului Scopul tratamentului chirurgical n endometrioz este, n general, acela de a ameliora simptomatologia pacientelor: durerea sau infertilitatea. Capacitatea interveniilor chirurgicale de a atinge acest scop este controversat, aa dup cum va reiei din trecerea n revist de mai jos. A. Suprimarea durerii Dei exist o mi.Tltitudine de publicaii n care este descris efectul chirurgiei endometriozei asupra durerii pelvine, marea majoritate a cercetrilor sunt de calitate redus. Numeroase studii cUnice retrospective controlate au comparat tratamentul chirurgical cu cel medical, dar numai unul a investigat tratamentul chirurgical adresat bolii comparativ cu chirurgia simulat. Sutton i colegii au stabilit eficiena chirurgiei laser laparoscopice n

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ENDOMETRIOZEI

/ 97

tratamentul durerii asociate cu endometrioza minim, uoar sau moderat (24). Ei nu au constatat diferene n ameliorarea durerii dup trei luni de supraveghere, n timp ce dup ase luni au aprut diferene clare n favoarea chirurgiei. ns aceste paciente au suportat att ablaia leziunilor ct i a nervului presacrat. Este descurajator faptul c la numai 40 % din pacientele tratate chirurgical pentru endometrioza se va ameliora durerea n urma acestui tratament. Astfel, este necesar s fie tratate 2,5 paciente pentru a obine o singur vindecare". Aa cum era de ateptat, studiile necontrolate au raportat rate de succes mai mari n ceea ce privete ameliorarea durerii: 70-100 % imediat postoperator (25), 82 % dup un an (26) i 66 % la 5 ani (27). Rmne de stabilit dac aceste diferene se datoreaz tipului de studiu, pregtirii chirurgului sau altor factori. Studiul lui Sutton, citat anterior, include att suprimarea leziunii ct i ablaia de nerv uterosacrat (LUNA), dar nu precizeaz valoarea individual a fiecrei tehnici. Exist dou studii referitoare la aceast problem i amndou sugereaz c LUNA adaug numai un mic avantaj interveniei asupra leziunii propriu-zise. ncercnd s compare chirurgia conservatoare asociat cu LUNA, cu chirurgia conservatoare singur, Dover a raportat scoruri de baz ale durerii comparabile i nu a constatat diferene ale scorului durerii la cele dou grupuri dup ase luni de supraveghere (28). Vercellini i colab. au comunicat scoruri preoperatorii ale durerii i la 9 luni de supraveghere postoperatorie (29). Grupul experimental (+ LUNA) a suferit o schimbare a scorului durerii de la 75 la 38, n timp ce la grupul de control scorul a sczut de la 80 la 22. Astfel, nu s-au observat diferene ntre aceste dou modaliti. ' Calculul Kaplan-Meyer al probabilitii cumulate de recidiv, la 12 luni, a dismenoreei moderate i severe, a fost de 33,7 % pentru grupul experimental i de 27,5 % pentru grupul martor. ncercarea de a analiza percepia pacientelor asupra rezultatelor tratamentului a artat c 68 % din grupul experimental i 73 % din grupul de control au fost mulumite sau foarte mulumite de tratament. Nu exist astfel nici o dovad c ablaia de nerv uterosacrat adaug un avantaj semnificativ chirurgiei conservatoare pentru durerea asociat endometriozei. Neurectomia presacrat (NPS) a fost investigat prin 2 studii randomizate, ca un procedeu adjuvant chirurgiei conservatoare. n 1992, Candiani i colab. nu au gsit diferene n ameliorarea durerii la pacientele cu excizia endometriozei i NPS, comparativ cu excizia izolat a leziunii (83 % n grupul experimental vs. 75 % n grupul martor, la 12 luni postoperator) (30). Dimensiunea eantioanelor a fost ns redus, iar puterea studiului a fost astfel stabilit ca numai o diferen de 40 % sau mai

mult ar fi putut fi semnificativ. Interesant este c a existat o diferen semnificativ a recidivelor durerii mediane, de tip dismenoree, grupul cu NPS prezentnd o rat a recidivelor mult mai redus. Tjaden i colab. au observat de asemenea c asocierea NPS la terapia chirurgical standard a favorizat ameliorarea durerii mediane (31). Nu s-au constatat diferene ale durerii dorsale sau laterale. n rezumat, ambele studii randomizate controlate sugereaz c NPS este valoroas atunci cnd endometrioza se asociaz cu durere localizat median. Valoarea ei n alte circumstane clinice este ndoielnic. B. Tratamentul infertilitii Chirurgia conservatoare a fost folosit extensiv n ncercarea de ameliorare a fertilitii. Majoritatea studiilor sunt ns necontrolate i de calitate slab. La pacientele la care afeciunea era n stadii incipiente, tratamentul chirurgical a condus la un procent de sarcini de 40-70 %; n boala sever ratele sunt mai iTuci, variind ntre 20-50 % (32). O meta-analiz a studiilor dintre 1982-1994, efectuat de Adamson i Pesta, a evideniat faptul c att absena tratamentului ct i tratamentul chirurgical izolat sunt superioare tratamentului medical pentru infertilitatea asociat endometriozei n stadii incipiente (16). Similar, o alt meta-analiz a fost efectuat de Hughes i colab. asupra a 25 de studii clinice randomizate controlate i a studiilor pe cohorte (33), cu privire la acelai subiect. Ei au constatat un beneficiu posibil al chirurgiei conservatoare laparoscopice, dar au conchis c tratamentul medical al bolii a fost ineficient. Un studiu randomizat controlat multicentric a fost efectuat recent pentru stabilirea valorii tratamentului chirurgical n endometrioza incipient la pacientele cu infertilitate. Acest studiu, numit ENDOCAN, s-a efectuat pe 341 de paciente cu endometrioza minim sau uoar, distribuite randomizat pentru laparoscopie diagnostic sau pentru rezecia/ablaia leziunii (34). Pacientele au fost urmrite timp de 36 luni postoperator. Rata sarcinilor a fost de 31 % pentru grupul tratat i de 18 % pentru grupul de diagnostic, demonstrnd un avantaj clar al interveniei chirurgicale la aceste femei. Datele sugereaz ns c pentru a obine o nou sarcin n 9 luni, 7,7 % femei vor necesita tratament chirurgical al endometriozei. Pentru a crete confuzia asupra acestui aspect, a fost publicat recent n Italia un studiu randomizat controlat care nu evideniaz ameliorarea fertilitii la pacientele tratate chirurgical pentru endometrioza incipient (35). n rezumat, tratamentul chirurgical al endometriozei are probabil valoare n creterea fertilitii cnd boala este avansat, dei, cu privire la acest subiect, nu au fost publicate studii cu valoare ridicat. Pentru endometrioza aflat n stadii precoce, datele sunt contradictorii dar sugereaz c poate exista un mic

1 / CAPITOLUL 11

avantaj. Sunt necesare studii viitoare care s stabileasc valoarea chirurgiei n tratamentul acestei boli.

Concluzie Rolul chirurgiei n tratamentul endometriozei este controversat. Intervenia poate fi foarte dificil din punct de vedere tehnic i poate necesita un numr mare de timpi auxiliari n afara distrugerii leziunii. Multe ntrebri rmn n prezent fr rspuns. nc nu tim care este cea mai bun tehnic chirurgical, care sunt cele mai bune procedee auxiliare sau cele mai potrivite instru-

mente. Credem c are valoare n tratamentul durerii i al infertilitii, dar adevrata valoare este mai mic dect cea anticipat. Mult prea adesea se conchide c endometrioza este un fenomen bine studiat i c abordarea corect este foarte clar. Nimic nu este mai departe de adevr. n ciuda celor peste 10.000 de articole publicate, rmn nc multe lacune n nelegerea acestei boli. Chirurgia este unul dintre aceste semne de ntrebare. Dac vom continua s supunem aceste paciente la operaii repetate n sperana de a ameliora plngerile lor, va fi de datoria noastr ca medici i oameni de tiin s obinem mai multe rspunsuri prin cercetri clinice de nalt calitate.

Bibliografie
1. Olive DL, Pritts EA. What is evidence-based medicine? JAm Ass GynecolLaparoscopists, 4:615-621, 1997. 2. U.S. Preventative Services Task Force: Guide to Clinical Preventative Services, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins, 1995. 3. Gore SM. Assesing clinical trial-why randomize? BMJ 282:1958-1960,1981. 4. Normand SL. Meta-analysis: formulating, evaluating, combining and reporting. Stat Med 18:321-359, 1960. 5. Olive DL. Evaluating the infertility literature. In: Infertility: Evaluation and Treatment. Keye WR Jr., Chang RJ, Rebar RW, Soules MR, editors. Philadelphia, W.B. Saunders Co, p.42, 1995. 6. Olive DL. Analysis of clinical fertility trrials: a methodologic review. Fertil Steril 45:157-171,1986, 7. Murphy AA, Green WR, Bobbie D, de la Cruz ZC, Rock JA. Unsuspected endometriosis documented by scanning electron microscopy in visually normal peritoneum. Fertil Steril 146:522, 1986. 8. Jansen RPS, Russell P. Nonpigmented endometriosis: clinical, laparoscopic and pathologic definition. Am J Obstet Gynecol 155:1154, 1986. 9. American Fertility Society. Management of endometriosis in the presence of pain. Fertil Steril 60:952, 1993. 10. Kauppila A, Puolakka J, Ylikorkala O. Prostaglandin biosynthesis inhibitors and endometriosis. Prostaglandins 18:655, 1979. 11. Hickman TN, Namnoun AB, Hinton EL, Zacur HA, Rock JA. Timing of estrogen replacement therapy following hysterectomy with oophorectomy for endometriosis. Obstet Gynecol 91:673-677,1998. 12. Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, Constantini W, Cortesi I, Imparato E. Laparoscopy vs. laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil Steril 66:106-1 \\,\996. 13. Busacca M, Fedele L, Bianchi S, Candiani M, Agnoli B, Raffaeli R, Vignali M. Surgical treatment od reccurent endometriosis: laparotomy vs. laparoscopy. Human Reproduction 13:22712274, 1998. 14. Catalano GF, Marana R, Caruana P, Muzii , Mancuso S. laparoscopy vs. microsurgery by laparotomy for excision of ovaria cysts in patients with moderate or severe endometriosis. JAmAssoc Gynecol Laparoscopists. 3:267-270, 1996. 15. Bateman BG, Kolp LA, Mills S. Endoscopic vs. laparotomy 16. management ofendometriomas.i^ert;7&en7 62:690-695,1994. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosisassociated infertility: meta-analysis compared with survival a.n&\ys\%. Am J Obstet Gynecol 171:1488, 1994. Winkel CA, Bray M. Treatment of women with endometriosis using excision alone, ablation alone, or ablation in combination with leuprolide acetate. Proceeding of the Fourth World Congress on Endometriosis, Yokohama, Japan, 55, 1996. Guamaccia MM, Silverberg K, Olive DL. Endometriosis and Adenomyosis. n: TextbookofGynecology, CopelandLJ, editor W.B. Saunders, Philadelphia, 200, pag. 687. Hughesdon PE. The structure of endometrial cysts of the ovary. J Obstet Gynecol British Empire 44:481 - 487, 1957. Fayes JA, Vogel MF. Comparison of different treatment methods of endometriomas by laparoscopy. Obstet Gynecol 87:660-665,1991. Meyer WR, Grainger DA, DeCherney AH, Lachs MS, Diamond MP. Ovarian surgery on the rabbit. Effect of cortex closure on adhesion formation and ovarian flinction. JReprod Afe</36:639-643, 1991. Farquhar C, Vandekeckhove P, Watson A, Vail A, Wiseman D. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for sub fertility (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. Franklin RR, Grunert GM. Extragenital endometriosis. n: Endometriosis: Advanced Management and Surgical Techniques. Springer Verlag, New York, p. 128, 1995. Sutton CJG, Ewen SP, Whitelaw N, Haines R Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild or moderate endometriosis. Fertil Steril 62:696,1994. Vancaillie T, Schenken RS. Endoscopic surgery, n: Endometriosis: Contemporary Concepts in Clinical Management. Schenken RS, editor, Philadelphia, J,B. Lippincott Co, p.249, 1989. Nezhat C, Hood J, Winer W, Nezhat F, Crowgey SR, Garrison CP, Videolaseroscopy and laser laparoscopy in gynecology. Br JHosp Med 3S:2\9, 1987, Redwine DB, Endometriosis persisting after castration: clinical characteristics and results of surgical management, Obstet Gynecol 83:405,1994. Dover RW, Pooley F, Haines O, Sutton CJG. Prospective, randomized, double-blind controlled trial of laparoscopic laser uterine nerve ablation in the treatment of pelvic pain associated

17.

18.

19. 20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ENDOMETRIOZEI

/'

with endometriosis, Unpublished. 29. Vercellini P, Aimi G, Busacca M, Uglietti A, Viganah M, Crosignani PG. Laparoscopic uterosacral ligament resection for dysmenorrhea associated with endometriosis. Results of a randomized controlled trial. Fertil Steril Oct. Suppl: S3 (abstract), 1997. 30. Candiani GB, Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, DiNola G. Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain associated with endometriosis; a controlled study. Am J Obstet Gynecol 167:100-103,1992. 31. Tjaden B, Schlaff WD, Kimball A, Rock JA. The efficacy of presacral neurectomy for the relief of midline dysmenorrhea. Obstet Gynecon6:?,9,1990.

32. Olive DL. Conservative Surgery. n: Endometriosis: Contemporary Concepts in Clinicul Management. Schenken RS, editor Philadelphia: J.B. Lippincott Co, p.213, 1989. 33. Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview of controlled trials in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril59:963, \993. 34. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group in Endometriosis. NEnglJMed 337:217222, 1997. 35. Gruppo Italiano per Io Studio dell Endometriosis. Ablation of lesion or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: & mndomizsd trial. Hum Reprod 14:1332-1334, 1999.

CAPITOLUL 12

Harry Reich, Afshin Fazei

Boala inflamatorie pelvin (BIP) este o afeciune ginecologic creia i lipsete o definiie precis. Termenul include inflamaia sau infecia unuia sau a mai multor segmente ale organelor genitale interne, dup cum urmeaz: - endometru (endometrita); - trompe (salpingita); - ovar (ovarita); - perete uterin (miometrita); - seroas peritoneal i ligamentele largi (parametrita); - peritoneu pelvin (peritonita). Deoarece infecia trompelor este cea mai frecvent boal inflamatorie pelvin, salpingita acut i boala inflamatorie pelvin sunt adesea sinonime. Boala inflamatorie pelvin cronic se refer de multe ori la sechelele unei boli inflamatorii acute, cum ar fi aderenele sau hidrosalpinxul, ambele fiind adesea asociate cu infertilitatea. Adevratele boli inflamatorii cronice sunt rare i includ tuberculoza i actinomicoza. Rspndirea cu caracter epidemic a bolilor cu transmitere sexual i apariia unor tulpini de Mycobacterium rezistente la tratamentul medicamentos care provoac tot mai multe inflamaii pelvine cronice reprezint preocupri serioase privind sntatea pubHc. Pn n anul 2000 costul estimativ al tratamentului bolii inflamatorii pelvine va fi de $ 10 miliarde anual n Statele Unite, pentru aproximativ un milion de cazuri anual i 25 % dintre aceste cazuri vor manifesta sechele cronice (1). Pentru a reduce att impactul medical, ct i cel economic al BIP, diagnosticarea timpurie i tratamentul
Harry Reich: MD, FAGOG, FACS, Director, Advanced Laparoscopic Surgery, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, N. Y., USA. Afshin Fazei: MD, Fellow Advanced Laparoscopic Surgery, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York Assistant Professor, Gynecologic Surgery, Centre Hospitalier Univcrsitaire de Lille, France.

agresiv al infeciilor tractului genital superior sunt obhgatorii. n vederea nelegerii tratamentului laparoscopic al BIP, vom trece n revist etiologia i patofiziologia sa, mpreun cu metodele de optimizare a acurateei diagnosticului.

Etiologie-Patofiziologie BIP este de obicei o boal polimicrobian cauzat de ascensiunea organismelor bacteriene din vagin i colul uterin, de-a lungul endometrului, pn la epiteliul trompei. Potrivit afirmaiilor lui Sweet (2), 25 % din BIP sunt datorate gonococului, 25 % unei combinaii dintre N. gonorreae i organisme endogene aerobe i anaerobe i alte 25 % doar organismelor aerobe i anaerobe. Chlamydia trachomatis este cellalt factor patogen major, responsabil pentru aprox. 25 % din salpingite. Tipul i numrul speciilor variaz n fiincie de stadiul bolii. Dei N. gonorreae este frecvent descoperit n primele 48 de ore ale infeciei, bacteriile anaerobe predomin mai trziu pe parcursul procesului infecios.

Diagnostic Diagnosticul de infecie anexial sau abces va fi suspectat n cazul femeilor care reclam n cursul examinrii durere persistent i sensibilitate abdominal, anexial i/sau la mobilizarea colului. Datorit potenialului unor sechele serioase la distan, chiar i n urma unor forme uoare de boal, clinicienii ar trebui s aib o mare responsabilitate n momentul stabilirii diagnosticului i al iniierii tratamentului. Febra i leucocitoza pot fi prezente, sau VSH-ul poate fi crescut. Culturile endocervicale pentru N. gonorreae i Chlamydia pot fi pozitive. Examenul ecografic poate

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL BOLII INFLAMATORII PELVINE, INCLUSIV AL ABCESULUI /101

evidenia un hidrosalpinx cu un coninut lichidian ecodens, o tiuTior anexial, eventual septuri, nivele hidroaerice i ecouri interne, ceea ce denot prezena cavitii unui abces. Pacientele cu abces pelvin trebuie testate pentru HIV. Diagnosticarea BIP este foarte dificil datorit unei game largi de simptome clinice nespecifice, de la cazurile asimptomatice pn la peritonita difuz, care n formele severe poate periclita viaa. Evaluarea laparoscopic a pacientelor cu diagnosticul clinic de BIP a demonstrat o lips de coeren ntre anamnez, examenul fizic i testele de laborator n stabilirea unui diagnostic ferm. n cadml acestor studii, laparoscopia a confirmat diagnosticul preoperator al BIP n numai 70 % dintre cazuri, cu o eroare variind de la 27 % la 54 % (3-5). Criteriile tradiionale clinice i de laborator folosite pentru evaluarea severitii clinice a BIP prognozeaz parial gradul de afectare tubar sau al altor viscere pelvine i tind s fac o distincie ntre femeile cu obstrucie tubar sau cele cu aderene moderate sau severe i cele cu peritonita. Aceste criterii au o valoare predictiv sczut i nu pot fi luate n consideraie pentru fiecare pacient (6). Morcos a folosit un set optim de criterii, selectat din 21 de indicatori clinici ai BIP. Utilizarea acestor indicatori a condus la alctuirea unui test cu valori predictive pozitive i negative de 0,84 i respectiv 0,52. Unii autori au sugerat c unele tehnici imagistice noi cum ar fi RMN ar putea fi utile, dar aceste tehnici nu sunt eficiente din punctul de vedere al costului, nu pot identifica toate leziunile (de pild aderenele), nu au o vedere tridimensional a pelvisului i nu pot evalua prognosticul. Aceste rezultate confirm faptul c laparoscopia este modalitatea definitiv de diagnosticare a BIP, oferind vizualizarea direct a leziunilor. Laparoscopia a fost folosit ca o modalitate de rutin n diagnosticarea BIP n centre universitare importante din Suedia, ncepnd cu anul 1960 i n spitalele din Frana, din 1965. Examenul laparoscopic permite detectarea imediat a anexelor hiperemice i edemaiate, a aderenelor i a lichidului purulent la nivelul fimbriilor sau n fundul de sac Douglas. n plus, se pot detecta uor i rapid boli inflamatorii intestinale, localizri ale unor focare de endometrioz, i patologia ovarian. Laparoscopia efectuat n timp util atrage dup sine un tratament mai agresiv care poate preveni instalarea complicaiilor cronice ale BIP n viitor.

celule inflamatorii i detritusuri necrotice separate de esutul nconjurtor iniial printr-un exsudat inflamator cronic care devine o capsul fibroas dup depunerea de fibrin. Formarea abcesului este un proces complex implicnd interaciuni ntre microorganismele aerobe i anaerobe i mecanismele de aprare, cum sunt fagocitele (8). n ciuda terapiei cu antibiotice, germenii pot persista n abces. Aceast persisten se datoreaz ctorva factori, cum ar fi un mediu ostil antibioticelor (pH sczut, enzime de inactivare), o capsul fibroas ce reprezint un impediment n atingerea nivelelor adecvate ale agenilor antimicrobieni n interiorul abcesului, sisteme de aprare ineficiente ale organismului gazd i inactivarea antibioticelor printr-o infecie masiv. Astfel, doar terapia cu antibiotice este inadecvat pentru eradicarea coleciei purulente. Numeroase studii au artat c tratamentul numai cu antibiotice este parial eficient, i drenajul chirurgical ulterior este obligatoriu (9-11). Aderenele, cealalt complicaie major a BIP acute, sunt implicate n cele dou sechele majore: durerea pelvin i infertilitatea. Dei tratamentul cu antibiotice ntrzie intervenia chirurgical imediat, contactul prelungit ntre esutul necrotic i cel inflamat cauzeaz adesea aderene fibroase dense care afecteaz potenialul reproductiv i provoac sindromul de durere pelvin cronic. Aderenele pot determina infertilitatea fie prin obstrucia trompei distale, fie prin modificarea relaiei anatomice dintre tromp i ovar, afectnd captarea ovulului i reducnd motilitatea tubar (12). n plus, aderenele ce ncapsuleaz ovarul pot deveni o surs de durere datorit disfunciei ovariene. Aderenele ce implic intestinul pot cauza torsiune, traciune i subocluzie, conducnd la obstruarea parial a intestinului subire. Un uter fixat n retroversie din cauza aderenelor poate fi extrem de dureros. Aderenele pot determina de asemenea o inflamaie perihepatic, sindromul FitzHugh-Curtis, n 5-10 % din cazuri, n principal datorit Chlamydiei. Toate aceste situaii se preteaz adeziolizei laparoscopice i chirurgiei reconstructive tubare.

Tratament Gomei, Bruhat, Fayez i Reich au fost primii care au analizat tratamentul laparoscopic al aderenelor pelvine extinse, inclusiv al hidrosalpinx-ului, cu rezultate comparabile cu cele ale salpingoovariolizei, fimbrioplastiei i salpingostomiei realizate prin laparotomie (13-19). Dellenbach, n Frana, a propus pentru prima oar tratamentul laparoscopic al abcesului pelvin n 1972 (20).

Complicaii Cele dou complicaii majore ale BIP acute sunt abcesul i aderenele. Un diagnostic tardiv al BIP poate avea drept consecin acumularea unui mare numr de germeni patogeni,

102 / CAPITOLUL 12

Cele trei serii mari de cazuri de abces tubo-ovarian tratate laparoscopic au fost raportate de Henry-Suchet i Raiga n Frana i de ctre Reich n Statele Unite, cu descrierea tehnicii de liz a aderenelor friabile recente (16,21,22).

ngrijirea preoperatorie Se ncepe administrarea de antibiotice intravenos la internare, de obicei cu 2 pn la 24 de ore nainte de laparoscopic. Este necesar meninerea unui nivel sanguin adecvat i susinut al antibioticelor pentru a combate absorbia transperitoneal a germenilor aerobi i anaerobi n timpul operaiei. Autorii prefer cefoxitina, 2 grame i.v., la fiecare patru ore, de la internare pn la externare (de obicei a doua sau a treia zi postoperator). Se pot utiliza noile produse cephamicine, cefmetazol, 2g la fiecare 8 ore, sau cefotetan, 2g la fiecare 12 ore. Tratamentul pe cale oral cu doxicilin se iniiaz n prima zi postoperator i se continu timp de 10 zile. Dei clindamicina i metronidazolul au demonstrat o mai mare putere de a ptrunde n cavitile abcesului i de a reduce nivelul bacterian, cefoxitina este utilizat pentru a simplifica tratamentul la un singur agent intravenos i pentru a evalua n continuare eficacitatea interveniei chirurgicale laparoscopice; mai precis, antibioticul administrat intravenos nu trebuie considerat ca fiind unicul rspunztor de succesul tratamentului. Dr. Jeanine Henry-Suchet, un pionier n acest domeniu, ncepe administrarea antibioticelor n timpul interveniei laparoscopice numai dup prelevarea culturilor.

traciune i contratraciune i o pens de biopsie de 5 mm pentru excizia cavitii abcesului. Hidrodisectorul este instrumentul cel mai frecvent utilizat, pentru mobilizarea epiploonului, pentru disecia atent a intestinului i epiploonului de organele genitale interne (acuadisecie, hidrodisecie), pentru liza aderenelor tuboovariene, pentru realizarea irigrii retrograde a trompei i a lavajului peritoneal abundent i pentru examinarea sub ap la sfritul interveniei. Lavajul frecvent al pelvisului i hidrodisecia necesit un dispozitiv de irigare presurizat semi-ascuit fr orificii n vrf

Diagnostic-Stadializare Prima etap a laparoscopiei este explorarea pelvisului pentru clasificare i prelevri. Prelevarea pentru culturi bacteriologice din fundul de sac Douglas i trompe este obligatorie, pentru c exist o slab corelare ntre culturile cervicale i bacteriile izolate din culturile endosalpingiene. Prelevarea trebuie efectuat nainte de debutul tratamentului antibiotic i naintea oricrei manipulri intraoperatorii, pentru a se evita contaminarea cu snge. Dup cum s-a menionat anterior, bacteriile pot varia n funcie de stadiul bolii; oricum, depistarea Chlamydiei poate fi pozitiv la cteva luni de la debutul infeciei. Literatura clasic de specialitate care confirm utilitatea laparoscopiei n diagnosticarea BIP menioneaz existena unui examen normal n aproximativ 20 % din cazuri. Cu toate acestea, nici unul dintre autorii citai nu a luat n consideraie rezultatele culturilor prelevate n timpul laparoscopiei n stabilirea diagnosticului, lsnd posibilitatea diagnosticului fals-negativ deschis speculaiilor. Pentru infecii specifice cum ar fi cele cu Chlamydia, pot fi necesare mici biopsii tubare n vederea examenului histologic. S-au sugerat cteva sisteme de stadializare. Chaparro a fost primul care a sugerat un sistem de stadializare semi-cantitativ (scor) pentru a stabili gravitatea bolii (23). Binstock a mbuntit aceast sugestie ntr-o manier similar celei folosite pentru a stadializa endometrioza (3). Dintre celelalte cteva stadializri, nici una nu este pe deplin satisfctoare: stadializarea COGIT (grupul de studiu francez) este prea complex, iar abordarea BIP aparinnd lui Jacobson este prea simplist (24,25). O bun stadializare trebuie corelat cu fertilitatea ulterioar, cu durerea pelvin cronic, cu BIP recidivant i sarcina extrauterin. Oricum, pentru a simplifica descrierea, evoluia bolii poate fi divizat n trei stadii, pe baza aspectului general i a celor mai importante semne n momentul laparoscopiei: exudatul, aderenele i abcesul. Acest continuum nu este liniar i nu toate stadiile intermediare sunt obligatorii, cele trei leziuni diferite putnd fi prezente simultan.

Instrumentar Se administreaz anestezie general cu intubaie orotraheal. Se va utiUza poziia Trendelenburg accentuat (30-40 grade). Insuflaia cu flux crescut de CO^ va contribui la meninerea pneumoperitoneului i va compensa pierderea rapid de CO^ din timpul aspiraiei. Pentru manipularea uterului se prefer utilizarea unei canule Cohen sau a unui manipulator uterin Valtchev fa de un histerometru care ar putea produce o perforaie ntr-un mediu infectat. Manipularea uterului trebuie fcut cu mult atenie pentru c exist frecvent aderene ale suprafeei posterioare i o manipulare brusc ar putea determina ruperea acestora i producerea hemoragiei. Se introduce un laparoscop de 10 mm printr-o incizie vertical intraombilical i apoi se introduc dou trocare de 5 mm n cadranele inferioare, imediat deasupra liniei de inserie a pilozitii pubiene i lateral fa de vasele epigastrice inferioare. De obicei se folosesc instrumente boante sau pense de prehensiune atraumatice pentru

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL BOLII INFLAMATORII PELVINE, INCLUSIV AL ABCESULUI / 103

Descrierea laparoscopic Exsudatul Organele pelvine sunt edemaiate i turgescente datorit vasodilataiei. Suprafeele peritoneale sunt foarte strlucitoare, datorit edemaierii, i eritematoase. n acest stadiu, este posibil scurgerea de material purulent i exsudativ din ampula tubar n fundul de sac Douglas. Aderenele Prima localizare ce trebuie luat n considerare n cazul aderenelor este zona perihepatic. Chlamydia este cauza cea mai frecvent, dei i infecia cu N.gonorreae poate cauza aderene. Trompa este ngroat i rigid, cu aderene subiri, vasculare sau fibroase, care fixeaz organele pelvine la peritoneul parietal sau ntre ele. Suprafaa peritoneal devine liniar, iar fundul de sac Douglas este n mod progresiv izolat de restul cavitii peritoneale pentru a se evita generalizarea peritonitei.

Alegerea instrumentului este foarte important. Din experiena noastr, disecia boant i hidrodisectia sunt cele mai importante dou tehnici atraumatice i sigure n cazul acestor paciente. Hidrodisectia se realizeaz prin plasarea vrfului canulei de aspiraie-irigaie la nivelul aderenei dintre intestin i anex, tromp i ovar sau dintre anex i peretele lateral pelvin i apoi se folosete att vrful canulei ct i lichidul de lavaj sub presiune pentru a se dezvolta un plan de disecie. Prehensiunea organelor trebuie evitat, iar mobilizarea atent a anexelor poate fi obinut utiliznd o pens atraumatic cu care se va susine ligamentul rotund sau Hgamentul ovarian. Pentru a se evita disecia oarb este necesar ca hemostaza s fie realizat cu ser fiziologic cald i coagulare microbipolar. Datorit imaginii mrite oferite de laparoscop se poate realiza o tehnic meticuloas, evitndu-se lezarea intestinului. Electrochirurgia se folosete rar n cazul aderenelor acute. Ea este folosit pentru liza aderenelor dense cronice dintre tromp i ovar, utihznd un curent de tiere monopolar (50-80W). Sngerarea arteriolar este controlat prin coagulare microbipolar. Drenajul abcesului i chirurgia tubar O regul de baz a chirurgiei este c toate abcesele trebuie drenate. Printr-o poart de acces lateral se introduce o pens de prehensiune care este folosit pentru traciune i contratraciune. Prin poarta de acces contralateral, se introduce o canul de aspiraie-irigaie care va fi folosit pentru a mobihza epiploonul, intestinul subire, rectosigmoidul i aderenele tubo-ovariene pn cnd se ptrunde n cavitatea abcesului. Coninutul purulent este aspirat, n timp ce masa de operaie este readus la o poziie Trendelenburg de 10 pentru a se evita diseminarea n abdomenul superior. Dup ce cavitatea abcesului este aspirat, se utilizeaz hidrodisectia pentru a separa complet intestinul i epiploonul de organele reproductive i pentru a liza aderenele tubo-ovariene. Pensele de prehensiune menin esutul ce urmeaz a fi disecat sub tensiune, astfel nct chirurgul s poat identifica corect planurile tisulare distorsionate, iar cavitatea abcesului (exsudat inflamator necrotic) este excizat fragmentar folosindu-se o pens de biopsie de 5 mm. Culturile trebuie prelevate din Uchidul aspirat, din exsudatul inflamator excizat cu pensa de biopsie i exsudatul din jurul ostiului tubar, folosindu-se o perie pentru examenul citologic bronhoscopic. Sub control vizual laparoscopic aderenele friabile i coleciile purulente sunt ndeprtate cu o pens boant i secreia purulent este complet drenat. n cazul abceselor tubo-ovariene recente acest tratament este fezabil; n privina celor recidivate ns, rata eecului ar putea fi mai ridicat.

Abcesul Anterior am discutat despre mecanismul formrii abcesului. Unpiosalpinx este o tromp dilatat, congestionat i ngroat. O obstrucie recent afecteaz de obicei trompa i ovarul la extremitatea distal a trompei. Desfacerea fimbriilor aderente printr-o disecie boant, atent, duce la dezobstrucia trompei i la evacuarea coninutului su purulent. Adevratul abces tubo-ovarian este o anex total ncapsulat, aderent la peretele pelvin, intestin i epiploon. Chirurgul trebuie s ncerce separarea tuturor organelor pelvine i s ndeprteze toate coleciile purulente, deoarece tratamentul lor medical este dificil, aa dup cum s-a descris anterior. n cazuri rare, accesul la organele pelvine este imposibil i se pierd reperele anatomice. Dac adezioliza nu poate fi efectuat n condiii de siguran, chirurgul trebuie s aleag laparotomia. Tehnica laparoscopic n unele cazuri apar modificri minore cum ar fi hiperemia, cu un uor exsudat seros n fundul de sac Douglas. Aceste cazuri minore, adesea cele tratate anterior cu antibiotice, au nevoie de stabilirea unui diagnostic prin prelevarea i nsmnarea exsudatului pe medii de cultur, dar nu necesit un tratament chirurgical ulterior. n multe alte cazuri, se poate efectua un tratament chirurgical laparoscopic complet, n funcie de abihtatea chirurgului. Adezioliza este primul pas al tratamentului. Abordarea se face de la simplu la complex, din exterior spre interior. esuturile infectate sunt foarte friabile i sngereaz uor. Ele se pot i rupe uor, crend planuri false.

104/ CAPITOLUL 12

Este important de reinut faptul c dup ovulaie materialul purulent al salpingitei acute poate ptrunde n interiorul ovarului prin inocularea corpului galben, care poate deveni apoi o parte a peretelui abcesului. Astfel, dup drenarea cavitii abcesului i mobilizarea ntregului ovar, chirurgul poate observa prezena unei caviti care fcuse parte din cavitatea abcesului. Aceast zon trebuie bine irigat i va fi lsat s se vindece n mod spontan. Se ncearc cromopertubaia cu soluie indigo-carmin printr-o canul Cohen. n faza incipient a abcesului acut, trompele sunt rareori permeabile datorit edemului interstiial. Totui, atunci cnd s-a depit o sptmn de la instalarea abcesului i/sau pacientei i s-au administrat n prealabil antibiotice, cromopertubaia evideniaz adesea permeabilitatea tubar, i un materialul necrotic ngroat poate fi eliminat din tromp. n cazul obstruciei distale complete, injectarea transcervical a colorantului, n scopul de a desface aderenele tubare distale care pot cauza hidrosalpinx precoce, poate realiza uneori dezobstrucia tubar. Tehnica special folosit pentru a drena un piosalpinx depinde de localizarea obstruciei. Atunci cnd obstrucia trompei distale se realizeaz n urma unui proces acut, fmbriile aglutinante pot fi deschise cu blndee prin disecie boant (fimbrioplastie). Ostiumul poate fi n continuare lrgit prin introducerea unei pense boante n ampula tubar, deschiznd pensa i apoi retrgnd-o uor n timp ce se afl n poziie deschis. Irigarea retrograd a trompei prin ostiumul abdominal este realizat cu hidrodisectorul pentru a nltura detritusurile infectate. Vizualizarea aspectului intern al fimbriilor este util n acest moment pentru a se stabili prognosticul. Pentru a drena piosalpinxul este necesar o incizie tubar longitudinal. Folosindu-se un electrod monopolar fin, pe marginea antimezenteric se practic o salpingotomie. Incizia trebuie s aib o lungime de cel puin 1,5 cm. Colecia purulent este aspirat i lumenul trompei abundent irigat. Electrocoagularea n scopul eversiunii fimbriilor tubare trebuie evitat ntruct produce leziuni termice profunde. Lavajul peritoneal Aceasta este una dintre etapele importante ale interveniei. Lavajul cu soluie Ringer-lactat cald este urmat de o aspiraie uoar, evitndu-se aspirarea direct a trompelor. Cavitatea peritoneal este irigat abundent cu soluie Ringer-lactat pn cnd lichidul devine clar. Volumul total al hchidului de lavaj poate depi 201. Ca o parte a acestei etape, se utilizeaz 2 1 de soluie Ringerlactat pentru lavajul abdomenului superior, de fiecare parte a ligamentului falciform, pentru a dilua orice material purulent care ar fi putut ptrunde n aceast zon n timpul

poziiei Trendelenburg (30 ). Poziia anti-Trendelenburg este folosit pentru examinarea sub ap. Laparoscopul i canula dispozitivului de irigaie-aspiraie sunt manipulate n fundul de sac Douglas inferior, de ansele intestinale i epiploon i aceast zon este alternativ irigat i aspirat pn cnd lichidul devine clar. Examinarea sub ap este apoi efectuat pentru a se observa trompele i ovarele complet separate i pentru a se constata hemostaza complet. La sfritul fiecrei intervenii, cel puin 3 1 de soluie Ringer-lactat este lsat n cavitatea peritoneal pentru a mpiedica formarea aderenelor de fibrin ntre suprafeele traumatizate chirurgical i pentru a scdea concentraia bacteriilor prezente. Absorbia lichidului din cavitatea peritoneal a unui pacient adult se produce cu o rat de 35ml/or (25). n mod obinuit, eu folosesc 2-3 1 de soluii cristaloide n finalul operaiei, pentru hidroflotaie. Astfel, acest volum de cristaloid va fi absorbit n 70-80 ore. Cr.atitatea de snge pierdut depete rar 100 ce. Nu se folosesc drenuri, soluii cu antibiotice sau cu heparin. Este ncurajat efectuarea unei laparoscopii secondlook". ngrijirea postoperatorie Postoperator, pacienta este mobilizat i i reia alimentaia n fioncie de ceea ce tolereaz dup revenirea din anestezie. Leucocitoza i febra persist rareori dup prima zi postoperatorie. Externarea este determinat de rezoluia durerii i a febrei. Se continu administrarea de cefoxitin intravenos pn la externare, care are loc de obicei a doua zi postoperator. Se administreaz doxicilin pe cale oral timp de 10 zile dup externare. Pacienta este examinat la o sptmn dup externare i toate restriciile sunt anulate. Este deosebit de important ca partenerul sexual al pacientei s se supun unui examen medical i s fac testele de depistare a unei eventuale boli cu transmitere sexual. Dei adesea asimptomatic, partenerul este tratat conform schemei de tratament ambulator pentru BIP recomandat de CDC (Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia). Urmrire ndeprtarea coleciilor purulente asociat cu liza complet a aderenelor i drenarea abcesului restabilete o anatomie aproape normal. n privina posibilelor complicaii imediate determinate de drenajul laparoscopic, cum ar fi diseminarea infeciei i lezarea intestinului, att studiile de laborator ct i cele in vivo au artat c aceast tehnic comport un risc minim atunci cnd este efectuat cu atenie (22,27). Urmrirea dup tratamentul laparoscopic al BIP trebuie s aib n vedere rezoluia durerii pelvine.

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL BOLII INFLAMATORII PELVINE, INCLUSIV AL ABCESULUI /105

eradicarea infeciei n ansamblu i evaluarea fertilitii. Aceti parametri sunt dificil de estimat. Un studiu recent subliniaz beneficiile oferite de o a doua laparoscopic (second-look") (22). Aceast a doua intervenie efectuat n medie dup 12 sptmni, stabilete persistena inflamaiei, prezena unor noi aderene, permeabilitatea tubar i necesitatea de a se recurge la chimrgia reconstructiv tubar. Se consider c pacienta este vindecat atunci cnd n lichidul peritoneal se gsesc celule mezoteliale, n absena unui numr semnificativ de leucocite. Se ndeprteaz noile aderene fine, prezente n cazul fiecrei paciente. Reconstrucia chirurgical tubar se realizeaz atunci cnd este necesar; reconstrucia complet a anexelor este obinuit ntr-un mediu mai puin inflamat. Deoarece obstrucia tubar recidivant are un prognostic rezervat, pacientele cu astfel de rezultate vor fi sftuite s recurg la fertilizarea in vitro. Astfel, laparoscopia second look" trebuie luat n considerare pentru a stabili vindecarea i pentru a evalua i corecta orice sechele. Este dificil de stabilit intervalul de timp ideal dintre cele dou intervenii. Acest studiu de evaluare a tratamentului laparoscopic al abcesului anexial urmat de o laparoscopic second look" a demonstrat o rat ulterioar a fertilitii spontane de 63%, rat similar celei raportate de Westrom (28) ntr-un studiu asupra femeilor cu un unic episod de salpingit. Rezultate clinice n cadrai experienei noastre din 1976 pn n 1993, 46 din 48 de femei cu abces tubo-ovarian i pelvin au fost tratate cu antibiotice intravenos i au fost supuse unei intervenii chirurgicale laparoscopice. O pacient, n vrst de 37 ani, IV G, IV P, la nceputul acestui studiu (1977), a fost supus unei laparoscopii diagnostice i a suferit o histerectomie total abdominal datorit lipsei de rspuns la tratamentul cu antibiotice. O a doua pacient, de 29 ani, IG, IP, care a fost supus laparotomiei pentm o presupus perforaie apendicular, a fost tratat pentru un abces tubo-ovarian bilateral conservndu-se organele genitale interne, la sugestia primului autor (H.R.), solicitat n consult n timpul interveniei chirurgicale (ea a avut, ulterior, dou sarcini intrauterine). Dintr-un total de 46 de cazuri tratate laparoscopic, se menioneaz 25 abcese tubo-ovariene unilaterale, 14 abcese tubo-ovariene bilaterale, patru abcese diverticulare, un abces al bontului vaginal, un abces post-apendicectomie i un abces rectal secundar unei perforaii tardive intestinale. Vrsta medie a fost 28 de ani (variind ntre 10-61 ani) cu o medie de 25 de ani. Dintr-un total de 46 de paciente tratate pentra abces, 45 (98%) au fost complet vindecate clinic. Nu au aprut nici un fel de comphcaii imputabile laparoscopiei n timpul

celor 17 ani de studiu. Au fost descoperite aderene minore la opt paciente care ulterior au fost supuse unei laparoscopii second look".

De ce este tratamentul laparoscopic ncununat de succes Importante mecanisme de aprare peritoneal ce protejeaz organismul gazd mpotriva bacteriilor agresoare includ fagocitoza, realizat de macrofage i leucocitele polimorfonucleare, efectele complementului seric, reeaua de fibrin i absorbia microbilor din cavitatea peritoneal pe calea limfaticelor transdiafragmatice, care i distribuie apoi ctre structurile de aprare sistemice (29). Izolarea realizat de reeaua de fibrin i sechestrarea infeciei bacteriene de ctre epiploon, distensia intestinal i complexul tubo-ovarian acioneaz iniial pentru limitarea infeciei, dei abcesele se pot totui forma. Dei fibrina izoleaz bacteriile, diminund astfel incidena decesului prin septicemie, depozitele groase de fibrin reprezint o barier mpotriva distragerii bacteriilor de ctre neutrofile, conducnd astfel la formarea abcesului. O dat abcesul format, pereii acestuia vor inhiba eficiena antibioticelor i capacitatea organismului gazd de a anihila infecia pe cale natural. Ahrenholz i Simmons (30) au studiat rolul fibrinei purificate n patogeneza infeciei intraperitoneale. Implantarea experimental, n cavitatea peritoneal a obolanului, a cheagurilor de fibrin bovin 0,5 % coninnd 2x 10^ Escherichia coli a redus rata mortaUtii la 24 de ore de la 100 %, n cazul implantrii de E.coli ntr-un volum similar de soluie salin fr fibrin, la O %. Cu toate acestea rata mortalitii la 10 zile, n lotul cu fibrin, a fost de 90 %; abcesul intraperitoneal s-a format la 100 % din obolani. Un grap de control de animale crora h s-au implantat cheaguri sterile, le-au lizat n 1 -2 sptmni, fr a forma abcese. Un numr de 10^ E. coli per cheag de fibrin a produs abcese, n timp ce 10' sau mai muli germeni au fost necesari pentra a produce decesul; fr fibrin, mai puin de 10' E.coli nu a cauzat nici decesul i nici infecii intraperitoneale. Att decesul tardiv, ct i dimensiunea abcesului cu 2x10* E. coli au fost direct proporionale cu dimensiunea cheagului de fibrin, dar nu cu concentraia fibrinei n cheag. Debridarea operatorie a fibrinei dup 4 sau 24 de ore a eliminat complet formarea abcesului n cazul animalelor care au supravieuit. Ahrenholz i Simmons au conchis c fibrina ntrzie sepsisul sistemic, dar bacteriile izolate nu pot fi eliminate prompt de ctre mecanismele normale bactericide intraperitoneale i formarea abcesului are loc. Ei au conchis de asemenea c debridarea peritoneal radical sau anticoagularea pot reduce complicaiile

106 / CAPITOLUL 12

septice ale peritonitei - deci, procedeele care scad depunerile de fbrin sau faciliteaz ndeprtarea fibrinei, fie enzimatic, fie chirurgical, scad, probabil i mai mult, incidena formrii abcesului intraperitoneal i a peritonitei. Hudspeth (31) a tratat cu succes 92 de pacieni cu peritonit bacterian generalizat avansat, prin debridare chirurgical radical dup ce sursa contaminrii ftisese eliminat. Aceti pacieni aveau vrste cuprinse ntre 3 i 69 de ani. Toi pacienii erau grav bolnavi i mai mult de 90 % aveau ocluzie intestinal mecanic. Dei operaiile au fost dificile i adesea de lung durat (durata medie a operaiei a fost 3 ore), toi pacienii au supravieuit, iar complicaiile postoperatorii au fost minime. Hudspeth a considerat c succesul tratamentului a depins de prevenirea contaminrii ulterioare i aducerea peritoneului ntr-o stare care s permit mecanismelor normale de aprare ale organismului gazd s elimine orice infecie rezidual. El subliniaz n continuare c metoda evident de mpiedicare a formrii abcesului rezidual i de a permite peritoneului s elimine orice infecie intraabdominal este de a liza toate aderenele inflamatorii, de a ndeprta tot esutul necrotic, de a elimina orice posibile condiii anaerobe i de a reduce, practic, numrul bacteriilor la minimum. Succesul tratamentului laparoscopic d credit descoperirilor din laborator ale lui Ahrenholz. Drenajul laparoscopic al unui abces pelvin, urmat de liza tuturor aderenelor cavitii peritoneale i excizia exudatului

necrotic i inflamator, permite mecanismelor de aprare ale gazdei s controleze eficient infecia. n plus, irigarea direct i abundent a cavitii peritoneale contribuie la debridarea suprafeelor peritoneale, ndeprteaz bacteriile din cavitatea peritoneal i faciliteaz absorbia lor n fluxul sanguin, unde antibioticele sunt mai eficiente. Rezultatele noastre i ale lui Hudspeth confirm faptul c nu exist un substituent pentru munca asidua. Disecia meticuloas i atenia acordat detaliului n cursul adeziolizei i al debridrii exsudatului necrotic purulent conduc la rezultate ce sunt n avantajul pacientei i recompensatoare pentru chirurg.

Concluzii Laparoscopia este o tehnic eficient i benefic de tratare a BIP i a abcesului anexial. Ea permite stabilirea cu acuratee a diagnosticului prin vizualizarea leziunilor i prelevarea exsudatelor, i un tratament complet i suficient de sigur, incluznd chirurgia reconstructiv tubar. Laparoscopia second-look" este recomandat dup cteva luni, pentru a se evalua prognosticul fertilitii. Stabilirea exact a momentului efecturii acestei laparoscopii second-look", ct i a gradului ei de extindere, reprezint probleme controversate i sunt necesare studii suplimentare n acest sens.

BibKografe
1. Washington AE, Katz P. Cost and payment source for pelvic inflammatory disease. Trends and projects, 1983 through 2000. J^A4 266:2565-1569,1991. 2. Sweet RI. Pelvic infllamatory disease. Sex Transm Dis 13 (Suppl 3): 192-\9S, 19S6. 3. Binstock M, Musznai D, Apodaca L, et al. Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease: a reviewanddiscussion./niJFerfi731:341-351,1986. 4. Jacobsen L. Laparoscopy in the diagnosis of acute salpingitis. Acta Obstet Gynecol Scand 43:160,1964. 5. Henry-Suchet J, Merger R, Cohen J, et al. Aspect actuel des infections annexielles non tuberculeuses. Gynecol Obstet 69:435-443,1970. 6. Eschenbach DA, Wolner-Hanssen P, Hawes SE, et al. Acute pelvic inflammatory disease: Associations of clinical and laboratory fmdings with laparoscopic findings. Obstet Gynecol 89:184-192,1997. 7. Morcos R, Frost N, Hnat M, et al. Laparoscopic versus clinical diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. JReprodMed 38:53-58,1993. 8. Bieluch VM, Tally FP. Pathophysiology of abscess formation. Clin Obstet Gynecol 10:93-103,1983. 9. Franklin E, Hevron J, Thompson J. Management of pelvic abscess. Clin Obstet Gynecol 16:66-79, 1973. 10. ReedSD,LandersDV, Sweet RL. Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: Comparison of broad-spectrum p-lactam 11. agents versus clindamycin containing regimens. Am J Obstet Gyneco/61:1556-1562, 1991. Hager WD. Follow-up of patients with tubo-ovarian abscesses in association with salpingitis. Obstet Gynecol 61:680-684, 1983. Allis H. The cause and prevention of postoperative intraperitoneal adhesions. Surg Gynecol Obstet 3:497, 1971. Gomei V. Salpingostomy by laparoscopy. J Reprod Med 18: 265, 1977. Bruhat M, Mage G, Manhes H, et al. Laparoscopy procedures to promote fertility: Ovariolysis and salpingolysis: results of 93 stItciQczsts. Acta EurFertil 14:113,1983. Fayez J. An assessment on the role of operative laparoscopy in tuboplasty. Fertil Steril 39:476, 1983. Reich H, McGlynn F. Laparoscopic treatment of tubo-ovarian and pelvic abscess. JReprodMed 32:747- 752, 1987. Reich H. Laparoscopic treatment of extensive pelvic adhesions, including hydrosalpinx. JReprod Med 32:736-742,1987. Reich H. Laparoscopic oophorectomy and salpingooophorectomy in the treatment of benign tubo-ovarian disease. IntJ Fertil 32:233-236,1987. Reich H. Laparoscopic treatment of tubo-ovarian and pelvic abscess. In Azziz R, Murphy AA (eds): Practicai manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy. f'iewYok, Springer, 1992. Dellenbach P, Muller P, Philippe E. Infections tubo-ovariennes aigues. Encyclopedie Medico-Chirurgicale Gynecologique,

12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

19.

20.

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL BOLII INFLAMATORII PELVINE, INCLUSIV AL ABCESULUI / 107

470:A 10, 1972. 21. Henry-Suchet J, Soler A, Loffredo V. Laparoscopic treatment of tubo-ovarian abscesses. JReprodMed 29:579-582, 1984. 22. Raiga J, Denoix S, Canis M, et al. Laparoscopic treatment of adnexal abscesses. A series of 39 patients. J Gynecol Obstet BiolReprod24-3Sl-3S5,1995. 23. Chaparro MV, Ghosh S, Nashed A, et al. Laparoscopy for the confirmation and prognostic evaluation of pelvic inflammatory disease. IntJGynecol Obstet 15:307, 1978. 24. Henry-Suchet J, Gayraud M. Annexites non-tuberculeuses, valeur de la coelioscopie dans le diagnostic, le traitement et l'evaluation d'un pronostic tubaire. n: Infection et Fertilite. Paris, Masson, 1977. 25. JacobsenL. Differentialdiagnosis of acute pelvic inflamniatory disease. ^m/Otee/Gyeco/136:1006-1011, 1980. 26. Shear L, Swartz C, Shinaberger JA, et al. Kinetics of peritoneal

27.

28. 29.

30.

31.

fluid absorption in adult men. N EnglJ Med 272:123-127, 1965. Jacobi CA, Ordemann J, Bohm B, et al. Does laparoscopy increase bacteremia and endotoxemia in a peritonitis model ? SurgEndoscW-.llS-l'ii, 1997. Westrom L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility.^m/OfoteGyeco/121:707-713, 1975. Skau T, Nystrom P, Ohman L, et al. The kinetics of peritoneal clearance of Escherichia coli and Bacteroides fragilis and participating defense mecha-nisms. Arch Surg 121:1033,1986. Ahrenholz DH, Simmons RL. Fibrin in peritonitis. I. Beneficial and adverse effects of fibrin in experimental E coli peritonitis. Surg 88:41, 1980. Hudspeth AS. Radical surgical debridement in the treatment of advanced generalized bacterial peritonitis. Arch Surg 110:1233, 1975.

CAPITOLUL 13

O nou abordare a diagnosticului laparoscopic al durerii pelvine cronice

Larry A. Demco
Introducere Durerea pelvin cronic a fost definit ca durerea non-mental cu o durat de 3 sau mai multe luni sau dismenoreea cronic sau durerea menstrual cu o durat mai mare de 6 luni ce cauzeaz incapacitate funcional i care necesit tratament medical sau chirurgical (1). Ea este responsabil pentru 10 pn la 16 % din vizitele la cabinetele ginecologice sau spitale (2), pentru 10 pn la 20 % din totalul histerectomiilor (3) i pentru 40% din laparoscopiile diagnostice i operatorii (4). n cadrul unui studiu ce a inclus 500 paciente, ntre 1990 i 1996, care manifestau durere pelvin cronic, s-a stabilit c 70 % aveau o afeciune a organelor genitale, 8 % afeciuni musculo-scheletice i neurologice, 7 % afeciuni miofasciale, 5 % afeciuni urologice i 10 % afeciuni gastrointestinale. Tulburri de ordin psihologic au fost prezente la 80 % dintre paciente (5). Progresele tehnologice ne permit n prezent evaluarea pacientelor care acuz durere pelvin prin metode ce includ utilizarea rezonanei magnetice nucleare, a ecografici transvaginale, a histeroscopiei i a laparoscopiei. n ciuda acestor progrese tehnologice, un sondaj recent al Asociaiei Americane a Ginecologilor Laparoscopiti (AAGL) a demonstrat c 56 % din totalul laparoscopiilor sunt efectuate pentru diagnosticul de durere pelvin cronic (6). Cu toate acestea, potrivit analizei a 11 studii asupra pacientelor cu durere pelvin cronic, mai puin de 50 % au fost ajutate de tratamentul laparoscopic i aproximativ 40 % din paciente nu aveau o patologie aparent n momentul efecturii laparoscopiei sub anestezie general (1). Premisa major n recurgerea la aceste procedee de nalt tehnologie este detectarea sau vizualizarea" patologiei, care la rndul ei este presupus a fi cauza durerii. Din
Larry A. Demco: MD, FRCS, Associate Clinical Professor, Univorsity of Calgary, Hospital Rockvicw General Hospital, Calgary, Alberta, Canada.

nefericire, nici una dintre aceste tehnologii nu poate determina sau vedea" durerea sau confirma faptul c patologia descoperit este cauza durerii. Dup cum se va descrie n cadrul acestui capitol, o abordare sistematic n cazul pacientei cu durere pelvin cronic poate oferi un diagnostic de o mai mare acuratee prin utilizarea informaiei ce pn acum a fost inaccesibil i anume informaia din partea pacientei nsi care va contribui la determinarea originii i localizrii durerii i care va confirma c patologia descoperit este cauza durerii, astfel nct s se poat aplica tratamentul corespunztor.

Determinarea implicrii pacientei Obinerea unei anamneze din partea pacientei cu durere pelvin cronic este o aciune foarte dificil deoarece pacientele ce sufer de o anumit durere sunt adesea deprimate i nu pot comunica cu uurin. Prin urmare, se recurge de obicei la tehnologia de vrf pentru a se umple lacunele din cadrul informaiilor oferite de pacient. Pentru a se depi aceast tentaie i pentru a se obine informaii utile prin intervievarea pacientei ce acuz o durere pelvin, trebuie s se recurg la o abordare sistematic. O prim descriere a unei abordri sistematice a fost fcut de ctre Kresh (7). S-a recomandat utilizarea a cinci seturi de formulare n evaluarea pacientelor ce acuz durere pelvin: 1. Un calendar lunar al durerii 2. O list de verificare sistematic 3. Un chestionar al durerii 4. O hart a localizrii durerii 5. O evaluare psihologic Aceste formulare au fost modificate de ctre Carter (8) care a introdus scalarea de la unu la zece pentru a permite individului s identifice complet nivelul disconfortului nainte i dup tratament. Acest set detaliat

o NOU ABORDARE A DIAGNOSTICULUI LAPAROSCOPIC AL DURERII PELVINE CRONICE / 109

de formulare ofer nu numai informaii importante, ci i certitudinea pacientei c cineva ascult ceea ce am de spus". Dac anamnez detaliat urmat de xm examen clinic ar conduce la o entitate specific n cadrul listei

Tabelul 13-1 Diagnosticul diferenial al durerii pelvine cronice 1. Afeciuni ginecologice, incluznd endometrioza, aderenele (boala inflamatorie pelvin cronic), fibromul, congestia pelvin, adenomioza. 2. Afeciuni gastrointestinale, incluznd sindromul de intestin iritabil, diverticulita, diverticuloza, apendicita cronic i diverticulul Meckel. 3. Afeciuni genitourinare, incluznd cistita interstiial, disfiinciile vezicale (dissinergia vezical) i uretrita cronic. 4. Afeciuni miofasciale, incluznd fasciita, sindromul de compresiune nervoas, punctele trigger i cele hemiare (inghinal, femural, spigelien, ombilical i de eventraie). 5. Afeciuni scheletice, incluznd scohoza, afeciunile discale L1-L2, spondilolistesis i osteita pubian. 6. Tulburri de ordin psihologic, incluznd somatizarea, disfunciile psihosexuale i depresia.

(LAP) peiTnite acesteia s ating scopul propus i, astfel, pacienta i chirurgul pot identifica mpreun sursa i aria durerii. Dei toate acestea sun bine n teorie, cum poate fi convins pacienta de ctre medic s rmn n stare de veghe n timpul LAP? Pentru nceput, s definim LAP i s iniiem demersul n cabinet pentru a informa pacienta n legtur cu intervenia chirurgical.

Definiie
Laparoscopia asistat de pacient este o tehnic n care pacienta este n stare de contient n timpul laparoscopiei, ceea ce i permite s urmreasc operaia pe monitorul video i astfel s colaboreze cu medicul n stabilirea diagnosticului, a modalitilor de tratament sau a rezultatelor terapiei.

Abordarea n cabinet Modul de abordare a pacientei n cabinet este un factor critic n realizarea cu succes a LAP. Utilizarea unor termeni cum ar fi laparoscopia sub anestezie local, laparoscopia sub sedare intravenoas a contientei, provoac reacii din partea pacientei cum ar fi: Dac trebuie s m atingei, prefer s fiu adormit" sau mi este team de anestezia local pentru c ar putea s m doar". O abordare alternativ ar fi prezentarea, ntr-o manier logic, a faptului c pacienta face parte din echip i c aceasta ar fi o ocazie pentru a arta medicului i ei nsi ce anume este n neregul i ce este dureros. Ar fi logic s te adorm pentru a-i spune unde este localizat durerea? Nu ar fi mai corect ca tu s mi spui acest lucru n loc s m lai s ghicesc pe baza celor vzute? Nu ai nelege mai multe n legtur cu problema ta i cu necesitatea unei terapii dac ai urmri operaia tu nsi i mi-ai pune ntrebri n legtur cu ceea ce vezi?"' Trebuie exprimat ideea c pacienta va deine controlul asupra operaiei tot timpul. Ei trebuie s i se explice c dv. vei fi operatorul i cameramanul i ea v va dirija ctre localizarea problemei. Mai mult dect att, pentru c ea controleaz intervenia, ea va stabili momentul cnd aceasta va ncepe i cnd se va opri pentru a-i permite s se reculeag. Informai-o c poate solicita analgezice i, ceea ce este mai important, poate oricnd s se rzgndeasc i s se decid pentru anestezie general. Datorit acestei liberti de opiune, un numr tot mai mare de paciente va opta pentru LAP. O descriere a procedurii permite pacientei s manifeste un interes suplimentar fa de LAP i s recunoasc faptul c dac se va afla ntr-o stare de tensiune naintea

largi de diagnostice difereniale (Tabelul 13-1), aceasta ar fi analizat conform procedurii tradiionale standard de tratament. ;"-'Oi; SS^C^VT;. Din nefericire, acest scenariu simplu de cauz-efect este rareori ntlnit, n special n cazul durerii cronice, dar i n cazul durerii acute pelvine. Aceast incertitudine n privina diagnosticului reprezint o nou provocare. Avnd n vedere c pacienta este singura care tie i poate confirma unde ncepe i unde se sfrete durerea, cum poate chirurgul obine aceste informaii, pe care ecografa, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear i laparoscopia sub anestezie general nu le pot oferi? Pentru a obine aceste informaii, pacientei i se cere s se implice n determinarea cauzei durerii ei printr-o tehnic denumit Laparoscopia Asistat de Pacient (LAP).

Implicarea pacientei n actul chirurgical Dac pacienta este singura care poate confirma originea i aria durerii, este logic s putem utiliza aceste informaii n sala de operaii. Datorit progreselor privind tehnica i instrumentarul laparoscopic, a aprut posibilitatea ca pacienta s fie contient n timpul laparoscopiei. Tehnica laparoscopiei asistat de pacient

110/CAPITOLUL 13

operaiei, este absolut normal. Informai-o c o asistent se va afla mereu lng ea ajutnd-o s depeasc starea de anxietate, iar anestezistul o va susine i el n acest sens. O dat ce se obine acceptul, pacienta este programat pentru operaie.

Pregtirea slii de operaie Locul de desfurare a LAP depinde de nivelul de confort al chirurgului, de politica comisiilor locale de acreditare i de furnizorii de servicii medicale. Fie c se desfoar ntr-o mare sal de operaii, ntr-un centru chirurgical sau n cabinetul dv., este important s se rspund necesitilor de confort ale pacientei. Chirurgul, asistentele i anestezistul trebuie s fie familiarizai cu tehnica i s fie hotri ca intervenia s fie ncunimat de succes. Aceast abordare n spirit de echip este esenial n special cnd pacienta sufer de anxietate sau exprim un disconfort. Pentru a diminua anxietatea pacientei, membrii echipei trebuie s o ntmpine i s-i explice care sunt diversele lor funcii. Rolul asistentei este de a fi tot timpul alturi de pacient, preferabil n contact direct, cum ar fi innd-o de mn sau explicndu-i etapele interveniei. Este tot rolul asistentei de a o ajuta s-i menin controlul, vorbindu-i pe un ton ncurajator. Ajutorul sau asistenta-instrumentar trebuie s se asigure c toate instrumentele sunt nclzite i verificate pentru a elimina orice ntrziere o dat ce a nceput LAP. Tot ajutorului i revine sarcina de a veghea la pstrarea demnitii pacientei diminund timpul n care aceasta este expus. O dat ce pacienta este acoperit cu cmpuri, instrumentele trebuie dispuse astfel nct chirurgul s se poat servi singur fr s trebuiasc s cear bisturiu sau ac, ceea ce ar putea intensifica anxietatea pacientei. n sfrit, cmpul de la capul mesei de operaie trebuie amplasat astfel nct pacienta s nu poat vedea acele sau alte instrumente, dar fr a ntrerupe contactul vizual ntre pacient i chirurg. Acest cmp este cobort o dat ce laparoscopul este introdus, astfel nct pacienta s poat vedea monitorul i s poat identifica problema care a condus la LAP.

acest fapt. n urma interviului din cabinet i dup ce s-a fcut o evaluare estimativ a diagnosticului, trebuie ales analgezicul corespunztor. A-i oferi pacientei numai ceea ce are nevoie este abordarea cea mai sigur i reuit, n cazul unei paciente pentru care durerile vor fi de intensitate mic, anestezia local este suficient. O pacient care acuz dureri pelvine i la care exist suspiciunea de endometrioz ar putea necesita n plus mici bolusuri de sedare intravenoas (i.v.), cum ar fi de exemplu cu Fentanyl. Dac scopul LAP este ca pacienta s-i aduc aminte ceea ce a vzut, Midazolam (Veresed) va fi folosit numai ca o ultim soluie. n cazul pacientelor extrem de anxioase se poate folosi Propofol (Diprovan), o zecime din doza normal de inducie n bolus i.v.. Acesta induce un uor efect anestezic n timpul cruia instrumentele sunt introduse n abdomen. Operaia continu n momentul n care pacienta este din nou complet vigil i reactiv.

Alegerea instrumentelor Alegerea laparoscopului este de o importan capital n realizarea LAP. El trebuie nu numai s ofere chirurgului o imagine satisfctoare, ci trebuie s ofere i pacientei o imagine pe care aceasta s o vad i s o poat interpreta pe monitor. Acest argument m-a determinat s exclud microlaparoscoapele de 1,7 i 2,7 mm. n mod obinuit folosesc un laparoscop de 4 mm. Rigiditatea i durabilitatea par s serveasc scopului de a oferi o imagine adecvat att chirurgului, ct i pacientei. Este important s analizm diametrul trocarului i nu dimensiunea micro-laparoscopului. Diametrul exterior al laparoscopului de 4 mm pe care l folosesc eu este de 4,6 mm. Atunci cnd alegei instrumentele pentru porile accesorii reinei c muchii abdominali vor funciona, nu vor fi paralizai. Un instrument prea subire sau prea flexibil va avea hmitele sale, deoarece muchii abdominali contractai vor mpiedica corelarea perfect a micrii instrumentului. Pentru acest motiv am ales instrumente de 2,7 sau 3 mm. Un alt aspect este acela c instrumentele trebuie s fie echilibrate, astfel nct dac alunec din greeal s nu cad i s loveasc peritoneul, ceea ce ar cauza un serios disconfort pacientei. De asemenea, trebuie reinut faptul c i pacienta urmrete operaia, aa nct evitai utiUzarea unui instrument de prehensiune cu dini, deoarece ar putea declana pacientei o stare de anxietate.

Alegerea anestezicului Dei s-au ntocmit cteva protocoale pentru laparoscopia sub anestezie local, cheia succesului n anestezia local este flexibilitatea i nelegerea faptului c necesitile pacientelor i problemele lor sunt individuale. In cazul fiecrei operaii trebuie s se in cont de acest lucru i dup cum am vzut, nu exist dou LAP care s fie identice. Alegerea analgezicului trebuie s reflecte

Alegerea gazului Este un fapt bine stabilit c una dintre principalele

o NOU ABORDARE A DIAGNOSTICULUI LAPAROSCOPIC AL DURERII PELVINE CRONICE / 111

bariere n realizarea laparoscopiei sub anestezie local n trecut a fost incidena ridicat a durerii scapulare n timpul i dup operaie. Explicaia tradiional pentru cauza acestei dureri de umr este dioxidul de carbon folosit care reacioneaz cu apa prezent n lichidul peritoneal formnd acidul carbonic care stimuleaz nervul frenic. Experienele cu alte tipuri de gaze, inclusiv protoxidul de azot i heliul, au condus la o mbuntire a situaiei dar nu au eliminat durerea scapular. n cadrul primelor intervenii LAP, se prea c incidena durerilor de umr cretea o dat cu insuflarea unui volum de 700 CC de gaz. Tehnicile micro-laparoscopice au evoluat astfel nct LAP se poate reahza meninnd nivelul gazului sub aceast valoare..Recent s-a stabilit c n cazul experienei cu dioxid de carbon, cauza durerii scapulare nu a fost gazul nsui, ci distrugerea celular a esutului peritoneal cauzat de insuflarea gazului uscat i rece n cavitatea peritoneal. Folosindu-se un dispozitiv numit Insuflow", gazul este nclzit i umidificat. Un studiu recent prezentat la ntlnirea anual a AAGL a evideniat faptul c nclzirea i umidificarea gazului au sczut simitor incidena durerii scapulare la pacientele care opteaz pentru laparoscopia n stare de contient, ceea ce a condus i la diminuarea sedrii i.v. folosite (9). Studiul a evideniat de asemenea c se poate folosi un volum mai mare de gaz, ceea ce a determinat o calitate a vizualizrii similar celei sub anestezie general (10).

o poziie Trendelenburg de 15 i cmpurile sunt coborte permindu-se pacientei s vad monitorul i s participe la operaie. O camer de luat vederi auxiliar i un microfon nregistreaz rspunsurile pacientei printrun dublu sistem video Storz. Pacienta se poate vedea pe sine n timp ce urmresc operaia pe ecranul principal al monitorului. Cu ajutorul unui manipulator introdus prin trocarul accesor, organele din interiorul abdomenului sunt atinse uor, astfel nct pacienta s poat stabili care este senzaia normal pe uter, trompe, ovare, intestin i peritoneu. Folosind aceste organe ca zone de referin, zona dureroas este exprimat ca o diferen ntre acestea i zona patologic. Este important ca pacienta s confirme c durerea produs este aceeai cu durerea pe care o acuz. Este de asemenea important s subliniem faptul c nu ncercm s stabilim intensitatea durerii, ci unde ncepe i unde se sfrete ea. n momentul n care pacienta simte o stare de disconfort exist opiunile de a face o pauz pentru a se calma durerea sau pentru a se suplimenta analgezia.

Cartografierea durerii Exist o extindere a acestui procedeu, tehnica denumit cartografierea durerii. Aceasta este util n special n determinarea durerii asociate cu leziunile cauzate de endometrioz. Tehnica implic crearea unei hri a zonei dureroase, avnd drept punct de plecare imaginea normal a peritoneului i cernd pacientei s identifice prima senzaie dureroas. Aceasta este prima coordonat. Acest demers este repetat n poziiile indicnd orele 3,6 i 9 n jurul leziunii de endometrioz, determinndu-se astfel tratamentul sau marginile rezectiei.

Tehnica LAP Intervenia ncepe prin realizarea unui bloc paracervical folosind xilocain 1 %. Apoi se introduce un manipulator intrauterin cum ar fi o canul Cones sau Spackman. Acum atenia se ndreapt ctre locurile alese pentru introducerea trocarelor. Pentru a se evita durerea cauzat de injecia local, se va aplica crema Emla pe suprafeele unde se vor introduce trocarele, cu 1 !/2 ore preoperator. Dup ce tegumentul locului de inserie a trocarului este injectat cu xilocain 1 %, se face o mic incizie care este puin mai mare dect micro-laparoscopul. Se realizeaz apoi un bloc anestezic al muchilor abdominah i alperitoneului, n poziiile 3,6,9 i 12, folosind un ac 25 pentru anestezie spinal. O dat ce pacienta confirm starea de confort, se introduce prin incizie un mic trocar de 4 mm pn cnd ajunge pe muchii abdominali. Pacienta este apoi rugat s fac o micare de ntindere a muchilor abdominali n timp ce trocarul este meninut ntr-un punct fix. Aceasta permite muchilor abdominali s fie mpini peste trocar i ptrunderea n cavitatea peritoneal este confirmat vizual. Apoi se insufl gazul nclzit i umidificat. Un al doilea trocar este plasat suprapubian ntr-o manier similar. Se adopt

Selecia pacientelor Dup cum este de ateptat, nu toate pacientele sunt candidate pentru aceast intervenie. Tabelul 13-2 sintetizeaz criteriile care pot fi folosite orientativ pentru selectarea pacientelor. La nceput ne-am gndit c vrsta foarte tnr a pacientelor ar fi o relativ contraindicaie pentru aceast intervenie, dar ulterior am constatat c paciente n vrst de 14 ani s-au comportat surprinztor de bine. Singura noastr obiecie este realizarea interveniei n cazul pacientelor cu o greutate mai mare de 90 kg. Greutatea peretelui abdominal mpiedic crearea unui spaiu atunci cnd este folosit un volum mic de gaz. Pn n momentul de fa nu am folosit dispozitivul Insuflow" la aceste paciente. Prin urmare aceast contraindicaie poate fi curnd anulat.

112/ CAPITOLUL 13

Tabelul 13-2 Criteriul de selecie a pacientelor A. Criterii de includere - durere pelvin cu durat de 6 luni - clasificare ASA I sau II B. Criterii de excludere - prezena unei formaiuni anexiale - boal inflamatorie pelvin acut - durere pelvin acut - patologie uterin sau ovarian evident (ex. chist ovarian) - infecie genitourinar acut - clasa ASA III sau mai mare - index al masei corporale > 29 - cardiopatie ischemic - HTA ( TAM > 140 mmHg) - bronhopneumopatie obstructiv cronic - bronit acut - apneea din timpul somnului - miopatii - paciente care nu pot sau nu vor s i dea consimmntul - paciente care nu doresc anestezie local - alergie la medicamentele folosite pentru sedarea i.v. - anxietate sever C. Contraindicaii absolute - pacientele cu contraindicaii pentru laparoscopie - pacientele cu contraindicaii pentru sedarea contientei - paciente cu contraindicaii pentru anestezia general - paciente care sunt candidate pentru laparoscopia deschis" din orice motiv - paciente gravide sau cu suspiciunea de sarcin D. Contraindicaii relative - ASA clasa III sau mai mare - obezitate morbid (MBI >29) - anxietate sever

au fost de asemenea confirmate de ctre Olmeda (10) i alii. Eecurile iniiale s-au datorat imposibilitii de acces n cavitatea peritoneal, reaciei la gaz i imposibilitii de realizare a unei expuneri adecvate. O dat ce au fost obinute o ptrundere n cavitate i o vizualizare reuite, succesul n determinarea cauzei durerii a crescut la mai mult de 95 %. ntr-un studiu asupra pacientelor care au trecut prin dou laparoscopii negative sub anestezie general, Demco (10) a raportat c utiliznd tehnica LAP, cauza durerii a fost determinat la 98 de paciente din 100. innd cont de studiile citate anterior care menionau un procent de 30-40 % laparoscopii negative (fr a se identifica o cauz patologic), argumentele n favoarea meninerii pacientei n stare de veghe par justificate.

Ce anume s-a nvat de la pacientele care au fost supuse unei LAP 1. Localizarea durerii Neuroanatomitii i anatomopatologii au examinat n detaliu traseele durerii de la pelvis la creier prin mduva spinrii. Durerea, aa cum este detectat de ctre receptorii rapizi i leni ai durerii, genereaz impulsuri neurologice care sunt transmise de la periferie la coamele dorsale ale mduvei spinrii, care la rndul su transmite informaia la talamus i la cortex (11). Accidentul cardiovascular i strile patologice cum ar fi zona zoster susin premisa orientrii dreapta-stnga a corpului i pelvisului. Lund n considerare aceste cunotine neuroanatomice s-a emis ipoteza c o durere acuzat n partea dreapt a pelvisului trebuie s aib o cauz patologic localizat n partea dreapt a pelvisului. Aceast concluzie a constituit baza pentru anamnez noastr i examinarea fizic. Utiliznd aceste cunotine neuroanatomice, medicii au presupus c durerea resimit de ctre pacient n momentul examenului fizic are de asemenea o orientare ipsilateral similar celei menionate n anamnez. Medicii ntreab adesea este dureros?" i pacienta va rspunde da", dar ea nu este ntrebat dac examinarea anexei drepte este dureroas n partea dreapt sau stng. Se presupune c rspunsul afirmativ confirm existena unui factor patologic n partea dreapt. Dei s-a realizat o documentare amnunit att neuroanatomic, ct i neurofiziologic, enigmele exist n continuare. Durerea acuzat nu a fost explicat pe deplin n termeni neuroanatomici. O descoperire frecvent, realizat de chirurgi n timpul laparoscopiei diagnostice, este absena factorului patologic n acea parte a pelvisului n care pacienta acuz durerea. n consecin, apare o stare de confuzie att pentru chirurg ct i pentru pacient. Durerea este n partea dreapt, dar

O intervenie chirurgical abdominal n antecedente a fost o contraindicaie relativ. O dat cu utilizarea frecvent a porii de acces alternative de pe linia medioclavicular, imediat sub marginea celei de-a 9-a coaste, un numr tot mai mare de paciente au putut opta pentru aceast metod i, aa cum vom analiza mai trziu, aceast tehnic poate fi folosit pentru a se identifica care aderen este responsabil pentru durerea acuzat. Care sunt estimrile n legtur cu procentul de intervenii LAP reuite? Succesul nostru n realizarea LAP a crescut gradat de la 72 % la 87 %. Aceste cifre

o NOUA ABORDARE A DIAGNOSTICULUI LAPAROSCOPIC AL DURERII PELVINE CRONICE/ 113

nu exist nici un factor patologic n dreapta care s o explice. Intr-o prezentare recent n cadrul ntlnirii anuale a AAGL, Demco (12) a raportat descoperirile iniiale privind durerea iradiat n zona pelvisului. In cazul pacientelor care nu acuz nici o durere, avnd ligatur de trompe, 69 % au avut o orientare corect ipsilateral, 18 % din paciente au resimit durerea n partea opus a abdomenului i 31 % au prezentat durerea localizat ntrun alt punct al abdomenului. Rezultatele au fost similare n cazul pacientelor care acuz o durere: 65 % au avut o bun orientare, 15 % au resimit durerea n partea opus a abdomenului i 35 % au acuzat o durere ntr-un alt punct. 2. Localizarea n raport cu patologia Pacientele au reuit s aduc unele lmuriri asupra conexiunii dintre durere i leziunile datorate endometriozei. Primele ncercri pentru trasarea unei hri a durerii (13) asociate cu leziunile de endometrioz au dus la apariia unor idei care au generat cteva descoperiri. S-a constatat c la atingere, leziunile negre clasice sunt dureroase la numai 11 % din paciente. n mod similar, leziunile albe au fost dureroase pentru 20 % din paciente, cele roii pentru 37 %, iar leziunile clare au fost cele mai dureroase pentru 32 % din paciente (Tabelul 13-3). Aceste rezultate au adus exphcaii suplimentare pentru rezultatele slabe ale terapiei iniiale. Chirurgii vedeau" doar leziunile negre i le ndeprtau, dar acestea erau leziunile cele mai puin dureroase. Leziunile incolore, cele mai dureroase, nu au fost vzute" n timpul laparotomiei i deci au continuat s existe, ca i durerea de altfel. Un alt aspect care s-a clarificat n timp ce se trasa harta durerii, a fost faptul c aria durerii s-a extins cu 28 mm peste grania vizibil a leziunii, intrnd n ceea ce prea peritoneul normal" (Fig. 13-1). Prin urmare, dac chirurgul a ndeprtat leziunea doar pn la grania ei, afeciunea prezent n peritoneul identificat anterior ca prnd normal a rmas n acelai loc determinnd persistena sau recurena simptomelor Cu ajutorul trasrii unei hri a durerii, pacienta poate stabili prin durerea ei unde se afl endometrioz microscopic, astfel nct chirurgul s o poat ndeprta mpreun cu leziunea vizibil.

Fig. 13-1. Distana durerii fa de marginea leziunii.

5. Durerea cu aderene Aderenele au reprezentat ntotdeauna o enigm pentru chirurgi, n special atunci cnd exist suspiciunea asocierii lor cu durerea. Pn n momentul de fa, preocuparea principal a chirurgilor n legtur cu aderenele a fost pericolul de ocluzie intestinal. Celelalte aderene, cele mai multe laxe, au fost ndeprtate, dar rezultatele ulterioare au condus la concluzia c aceste aderene erau de mic importan n ceea ce privete durerea sau obstruarea intestinului. Unele dintre primele demersuri legate de trasarea unei hri a durerii asociate cu aderenele au demonstrat c durerea apare atunci cnd o aderen este oarecum ataat de peritoneu i permite o micare n care peritoneul este tracionat, aprnd astfel senzaia dureroas. Aderenele laxe ntre ovarul mobil i peritoneu sunt sursa cea mai frecvent a durerii.

Concluzii Concluziile n legtur cu aceast nou abordare laparoscopic a diagnosticului durerii pelvine cronice trebuie s fie analizate din dou perspective: avantajele n favoarea chirurgului i cele n favoarea pacientei. LAP d posibilitatea medicului s restabileasc comunicarea cu pacienta de la egal la egal. Ea permite medicului s fie privit ca o persoan care manifest interes i respect

114/ CAPITOLUL

13

fa de contribuia pacientei n stabilirea diagnosticului i terapiei. Aceast tehnic nlocuiete investigaiile nonverbale i de o acuratee mai redus, cum ar fi RMN i CT, cu localizarea durerii i a factorului patologic prin intermediul sursei - pacienta nsi. Metoda ofer chirurgului o mai mare ncredere n stabilirea diagnosticului i a parametrilor terapiei. De asemenea, se constat o clarificare a explicaiilor medicului n privina patologiei, a tratamentului i a complicaiilor poteniale. Aceasta conduce la obinerea unui consimmnt mai clar, n condiiile n care pacienta este mai bine informat, diminundu-se astfel numrul situaiilor de litigii pentru conduit medical inadecvat. Din punctul de vedere al pacientei, LAP rspunde unora dintre preocuprile femeii moderne. Datorit accesului la informaii prin Internet, femeile sunt mai bine informate i fac constant comparaia cu atitudinea lor pasiv din trecut cnd acceptau ceea ce propunea medicul pentru c el sau (ea) tie cel mai bine". LAP ofer pacientei ocazia de a fi o parte component a echipei medicale n care opinia ei este auzit i discutat de la egal la egal. Ea devine, n locul medicului, membra cea mai important a echipei. Deine controlul asupra evenimentelor care i se ntmpl. Pacientele care au fost supuse unei LAP au fost recunosctoare pentru c li s-a oferit ocazia de a exprima n mod direct care este i

unde se afl problema lor, pentru posibilitatea de a vedea ele nsele exact unde este zona dureroas" i nu doar s ghiceasc". Faptul c i poate vizualiza problema ofer pacientei o mai bun nelegere a necesitii unei terapii ca i a problemelor poteniale ce ar putea aprea pe parcursul tratamentului. LAP second look" permite pacientei nsi s constate dac este vindecat sau nu.

Viitorul Dei efortul de diagnosticare a durerii pelvine cronice cu prezena endometriozei i aderenelor este ncheiat, i ali endoscopiti analizeaz acum avantajele de a menine pacienta n stare de veghe pentru a afla mai mult n legtur cu durerea i patologia asociat. Urologii realizeaz acum o hait a vezicii urinare n tuiipul cistoscopiei, n cazul pacienilor cu cistit interstiial, pentru a obine mai multe informaii legate de aceast boal, iar chirurgii proctologi realizeaz o hart a intestinului n timpul colonoscopiei pentru a nelege mai mult despre sindromul colonului iritabil. Astfel, n viitor se vor obine noi informaii despre aceste boli dificile, ceea ce va conduce ctre o mai bun nelegere a cauzelor i ctre o terapie mai eficient.

Bibliografie
Howard FM. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: Promise andpitfalls. Obstet Gynecol Surv 48:357-381, 1993. Reiter RC. A profile of women with chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 33:130-136,1990, Gambone JC, Lench JB, Slesinski MJ et al. Validation of hysterectomy indications and the quality assurance process. Obstet Gynecon3:l045-I049, 1989. Hulka JF, Peterson HB, Phillips JM, Surrey MW. Operative laparoscopy: AAGL 1991 membership survey. JReprod Med 38:569-571,1993. Carter JE. Chronic pelvic pain in women. Presented at Endometriosis Symposium, ISGE Meeting April 16, 1996, Chicago. Hulka JF, Peterson HB, Phillips JM, Surrey MW. Operative laparoscopy: AAGL membership survey. JAmerAssoc Gynecol Laparosc 2:\33-\36, 1995. Kresch JA. Clinical Assesment. n: Martin DC,ed. Atlas of 8. 9. Endometriosis. New York,NY: Raven Press Ltd. 3.1-3.8,1993. Carter JE. A systematic hystory for the patient with chronic pQhf\c^3m: J Society Laparoendoscopic Surg3:245-251, 1999. Demco L, Effect of heated and humidified gas in patients under going awake laparoscopy. Presented at the Annual Meeting of the ISGE April 2000, Brisbane, Australia. Almeida OD, Val-Gallas JM. Office microlaparoscopy under local anesthesia in diagnosis and treatment of chronic pelvic pain. JAm Assoc Gynecol Laparosc 5:588-590, 1998. Demco L. Effect of the negative laparoscopy rate in chronic pelvic pain using Patient Assisted Laparoscopy. J Society of Laparoscopic Surgeons 1:4; 319-321, 1997. Demco L. Pain referral Pattems in the pelvis: Presented at the Annual Meeting of the AAGL, November 1999, Las Vegas. Demco L. Lapping the source and character of pain due to endometriosis by Patient Assisted Laparoscopy. JAm Assoc Gynecol Laparosc 5(3):241-245, 1998.

10.

11.

12. 13.

CAPITOLUL 14

Miomectomia
Bogdan Marinescu, Laura Dracea
Patologia tumoral benign a uterului reprezint una din cele mai frecvente indicaii chirurgicale n ginecologie. nainte de apariia i dezvoltarea tehnicilor de hemostaz prin endocoagulare, procedurile chirurgicale endoscopice, n special cele conservatoare, erau fomial contraindicate. Tehnicile actuale de endocoagulare permit controlul eficient al hemoragiei i efectuarea hemostazei chiar dac plaga uterin este ntins n suprafa i/ sau n profunzime (1). Acest lucru a fcut ca majoritatea procedeelor chirugicale s fie transferate de la chirurgia deschis la chirurgia laparoscopic (miniinvaziv) cu rezultate similare, dar cu durat de spitalizare, recuperare postoperatorie i costuri mult reduse. Fibromul uterin afecteaz aproximativ 20-25 % din femeile de vrst fertil (3), fiind constituit prin transformarea i proliferarea celulelor musculare. Creterea i dezvoltarea este influenat de multipli factori, dintre care unii incomplet evideniai (3,4). Creterea nivelului estrogenilor i aciunea sinergic a acestora cu hormonul de cretere sau hormonul lactogen placentar par a avea un rol important n dezvoltarea fibromului uterin (3). Dei progesteronul este considerat inhibitor al creterii fibromului, n anumite circumstane el poate induce dezvoltarea acestuia. Severitatea simptomelor este n relaie direct cu numrul, mrimea i localizarea tumorilor. Din acest punct de vedere, chirurgia laparoscopic permite abordarea chirurgical mult mai precoce a tumorilor uterine, nainte de instalarea simptomatologiei clasice: hemoragie, presiune abdominal sau durere, compresiune pe organele vecine, torsiune, infertilitate etc.(A). Indicaiile miomectomiei sunt date de: menometroragie asociat cu anemie; durere pelvin i presiune abdominal; mrimea tumorii uterine i posibilitatea transformrii maligne; infertilitate; compresiune pe organele vecine. Calea de abord rmne la aprecierea chirurgului, ca fiind dependent de condiiile tehnice i abilitatea acestuia. Din acest punct de vedere exist trei posibiliti: miomectomia prin laparotomie, miomectomia per laparoscopic i miomectomia asistat laparoscopic, convertit n minilaparotomie pentru uurina suturii tranei uterine i controlul mai eficient al hemostazei (4, 5). Conservarea fertilitii ulterioare interveniei reprezint un element deosebit de important, avnd n vedere riscul de ruptur uterin, al cicatricei nu totdeauna bine consolidate, ca urmare a tehnicilor de electrocoagulare i nu arareori a suturilor imperfecte (6, 7, 8). Aceleai elemente pot duce la apariia fistulelor uteroperitoneale (9). Asocierea minilaparotomiei permite o corect sutur a tranei uterine i reduce timpul interveniei laparoscopice prin excluderea morselrii fibromului, oferind o mai bun expunere a pelvisului, evideniind i tratnd eventuala patologie asociat {focare de endometrioz, procese adereniale, patologie ovarian i/sau tubar obstructiv etc) (4). Decizia aparine chirurgului dup inventarierea laparoscopic a leziunilor i de regul ea se adreseaz tumorilor peste 5 cm diametru, polifibromatozei uterine care necesit morselri dificile i suturi uterine multiple, precum i fibroamelor intramurale profimde cu refacere dificil a tranei uterine (4, 7). Un element important este informarea femeii nainte de actul chirurgical asupra acestei posibiliti tehnice impuse de situaia local. Studiile efectuate de Charts (4) pe 143 de paciente au artat c nu exist diferene semnificative ntre miomectomia laparoscopic i miomectomia asistat

Bogdan Marinescu: Profesor, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstctrician Ginecolog, Doctor n medicin. eful Clinicii de Obstetric Ginecologie, Prof Dr. Panait Srbu". Laura Dracea: Asistent Universitar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstctrician Ginecolog, Spitalul Clinic de Obstetric Ginecologie, Prof Dr, Panait Srbu".

116/ CAPITOLUL 14

laparoscopic i asociat minilaparotomiei, din punct de vedere al sngerrii, evoluiei postoperatorii, momentului externrii i duratei perioadei de refacere integral. n cazul laparotomiei, durata de spitalizare, recuperarea i refacerea integral au avut o durat de trei ori mai mare comparativ cu primele dou proceduri.

Evaluarea preoperatorie Bilanul hematologic i biochimic stabilete gradul de anemie i momentul interveniei n funcie de posibilitile de corectare a acesteia. Ecografia transabdominal i endovaginal evideniaz mrimea, numrul i situaia fibroamelor {subseros, submucos, intramural) (4). Histeroscopia completeaz diagnosticul clinic i ecografic, reprezentnd i varianta iniial de tratament chirurgical n fibroamele submucoase (endorezeci), permind abordarea laparoscopic n timpul doi sau n acelai timp a celorlalte localizri (7).

Obiective ale miomectomiei laparoscopice 1. Reducerea pierderilor de snge n timpul exciziei i/sau enuclerii fibroamelor submucoase sau intramurale depinde de localizare, numrul acestora i tehnica folosit. Tratamentul preoperator cu analogi de GnRH duce la reducerea volumului tumoral, normalizarea hematocritului i diminuarea sngerrii (10). Injectarea intramiometrial a unei diluii de 1% vasopresin ajut la diminuarea sngerrii, iar ptrunderea soluiei de ser fiziologic n capsula fibromului permite enuclearea acestuia cu mai mult uurin (Fig. 8-1). Incizia vertical a peretelui uterin este mai puin sngernd dect cea transversal, datorit distribuiei anatomice a vaselor sanguine (1). Endo- sau electrocoagularea prealabil a liniei de incizie dup principiul coagulare apoi tiere" reduce semnificativ riscul sngerrii. 2. Prevenirea aderenelor postoperatorii Inciziile verticale unice situate pe mijlocul uterului i care nu necesit sutur reduc riscul de aderene postoperatorii. Hemostaza riguroas, lavajul cavitii peritoneale i refacerea corect a peretelui uterin contribuie la limitarea procesului aderenial postoperator. 3. Refacerea integritii peretelui uterin Dei ruptura uterin dup miomectomie este rar (2 % din sarcini), ea este n relaie direct cu tehnica de

Fig 8-1. Injectarea de soluie diluat de vasopresin pentru reducerea sngerrii.

miomectomie folosit. Dac la extirparea fibroamelor subseroase pediculate sau sesile, muchiul uterin nu este de regul afectat, n localizrile intramurale profiinde, uneori cu evoluie submucoas, refacerea chirurgical a acestuia este adeseori dificil, iar cicatricea uterin nu este ntotdeauna de bun calitate (7). n aceste situaii, asocierea minilaparotomiei ofer posibilitatea unei refaceri corecte a integritii peretelui uterin, adaptnd tehnica de sutur i materialul n funcie de situaia local (4, 5).

Miomectomia laparoscopic Poziia bolnavei este cea caracteristic interveniilor laparoscopice n micul bazin, cu coapsele n abducie i uoar flexie pe abdomen, asociat cu un Trendelenburg moderat. Elevatorul uterin este util n special pentru abordarea fibroamelor posterioare cu tendin la inclavare n fiindul de sac Douglas. Calea de abord este asigurat de 4 incizii, una sub sau intraombilical pentru sistemul optic, i alte 3 suprapubian pentru instrumente i sistemul de irigaieaspiraie. Plasarea celor trei trocare suprapubiene este esenial, ea fiind n relaie direct cu mrimea uterului, astfel nct acestea s fie situate la 3 cm deasupra

MIOMECTOMIA/ 117

fundului uterin (11). Poziia operatorului este n stnga bolnavei, iar ajutoarele n dreapta. Instrumentarul necesar este reprezentat de trocare de 5, 10 sau 12 mm, pense cu dini (crocodil) de 5 i 10 mm, racul chirurgical (tirbuon), foarfece de 5 mm, ac sau crlig monopolar de 5 mm, electrocauter bipolar de 5 mm, canul de irigaie-aspiraie de 5 mm, portac de 5 mm, elevator, morselator, bisturiu termic sau electric, echipament de termocoagulare, eventual laser, ace i materiale de sutur (catgut, polyglactin O sau 2/0). Tehnica chirurgical propriu-zis este n funcie de localizarea fibromului {subseros pediculat, subseros sesil, intramural sau intraligamentar) i numrul acestora. Fibromul subseros pediculat nu pune probleme deosebite de abordare, fiind suficient coagularea pediculului, urmat de extirparea fibromului prin secionarea sau torsionarea acestuia (1). Endocoagularea bazei de implantare este de regul suficient pentru asigurarea hemostazei. Ca alternativ, poate fi folosit Ugatura pediculului utiliznd Endoloop-ul" (1,4). Fibromul subseros sesil i/sau intramural impune manevre suplimentare de manipulare, enucleare, asigurarea hemostazei i refacerea peretelui uterin. Atunci cnd baza de implantare este larg, dar fibromul nu intereseaz n profunzime muchiul uterin, dup injectarea miometrial de vasopresin 1 % i endocoagularea prealabil a liniei de incizie, nodului poate fi abordat prin incizie vertical a peretelui uterin n zona n care acesta proemin cel mai mult, sau prin incizie transversal circular, la circa 2-3 cm deasupra bazei de implantare a fibromului. Incizia se face fie cu acul sau crligul monopolar, fie cu foarfec pn la ptrunderea n capsula fibromului, care este uor de recunoscut (Fig. 14-2,14-3). Aplicnd pensa cu dini (crocodil) sau racul chirurgical la nivelul nodulului fibromatos, se procedeaz la enuclearea acestuia cu foarfec, crhgul monopolar, sau canula de irigaie-aspiraie (Fig. 14-4). Hidrodisecia uureaz n majoritatea cazurilor enuclearea fibromului. Aderenele existente ntre fibrom i miometru, adeseori vasculare, trebuie nti electrocoagulate i apoi secionate. Pediculul vascular al fibromului se electrocoaguleaz sau ligatureaz cu Endoloop" nainte de secionare, evitnd astfel sngerarea. Dup extirparea fibromului, zona rmas dup enucleare se irig abundent pentru a evidenia eventuale zone hemoragice i a asigura hemostaza prin coagulare laser, termic sau electric (Fig. 14-5). n funcie de interesarea n profunzime a peretelui uterin, suprafaa restant dup miomectomie poate rmne nesuturat {suprafa plan) sau reScut cu puncte de sutur separate, cu material lent rezorbabil

Fig. 14-2. Incizia peretelui uterin cu acul monopolar.

Fig. 14-3. Capsula fibromului fiind desfcut, se aplic racul chirurgical pentru traciune.

118/ CAPITOLUL 14

Fig. 14-4. Enuclearea fibromului cu foarfec sau canula de aspiraie (hidrodisecie).

(Vicryl 0; 2/0), nodurile fiind efectuate intra sau extracorporeal (Figl4-6 i 14-7). Lavajul i aspiraia zonei operatorii i a ntregului pelvis sunt obligatorii pentru prevenirea aderenelor postoperatorii. n situaia n care exist mai muli noduli fibromatoi, atunci cnd tehnic este posibil, ei pot fi enucleai prin aceeai linie de incizie. Uneori, atunci cnd disecia devine dificil, inversarea locului pensei de traciune i a foarfecei permite continuarea acesteia. Fibromul intramural nu trebuie torsionat i nici tractionat prea puternic, deoarece exist riscul de deschidere a cavitii uterine. Atunci cnd endometrul este interesat accidental i cavitatea uterin deschis, refacerea acesteia se va face cu fire subiri din material rezorbabil. Dup extirpare, nodului fibromatos este plasat n fundul de sac Douglas, urmnd a fi extras dup asigurarea hemostazei i sutura tranei uterine. Fibromul cu evoluie intraligamentar reprezint piatra de ncercare a abilitii chirurgului laparoscopist dei, de multe ori, el este mai uor de extirpat dect pare la prima vedere. Cteva principii trebuie respectate, dup deschiderea foiei anterioare sau posterioare (de preferat.

Fig. 14-5. Hemostaz bipolar dup extirparea fibromului.

Fig. 14-6. Sutura tranei n unu sau dou planuri cu noduri intra sau extracorporeal.

MiOMECTOMIA / 119

De regul, foia posterioar a ligamentului larg poate rmne nesuturat, spre deosebire de cea anterioar, care este bine s fie refcut, dat find riscul ptmnderii epiploonului sau a unei anse intestinale pe sub ligamentul rotund n parametrul lsat deschis. Extragerea fibromului din cavitatea peritoneal A fost sugerat posibilitatea abandonrii fibromului n cavitatea abdominal, n spatele colonului, n ateptarea unei necroze avasculare ulterioare. Posibilitatea revascularizrii acestuia i formarea unui fibrom parazit au exclus aceast alternativ. n funcie de mrimea fibromului i/sau numrul acestuia, a echipamentului existent i abilitatea chirurgului, exist trei posibiliti tehnice de extragere. Minilaparotomia suprapubian transversal sau longitudinal, urmat de extirparea fibromului n totalitate sau dup morselare. Are ca avantaj faptul c scurteaz timpul interveniei, dar las o cicatrice n plus. Colpotomia posterioar, cu deschiderea fundului de sac Douglas, urmat de extirparea tumorii pe cale vaginal. Elasticitatea vaginului permite : extragerea unor tumori relativ voluminoase pe aceast cale. Au fost imaginate ghidaje luminoase care, introduse pe cale vaginal n fiindul de sac posterior, permit secionarea acestuia fr riscul de a leza rectul. Dup sutura tranei de culdotomie, controlul hemostazei i lavaj, aspiraia se efectueaz sub control laparoscopic (Fig. 14-8).

Fig. 14-7. Sutura tranei cu fire inversate ( Semm) nnodate extracorporeal.

deoarece permite identificarea pediculilor vasculari i a uretemlui) a ligamentului larg. Fibromul liber intraligamentar sau cu pedicul subire poate fi uor extirpat dup identificarea acestuia i eliberarea din aderenele, de regul laxe, care l nconjoar. Identificarea elementelor vasculare i aureterului este obligatorie nainte de electrocauterizarea i secionarea pediculului. Asigurarea hemostazei nainte de secionarea pediculului este esenial, deoarece hemostaza ulterioar este dificil, iar folosirea electrocauterului periculoas, dat fiind prezena uretemlui la acest nivel. Lavajul abundent al zonei operatorii cu soluie Ringer permite completarea hemostazei cu un electrocauter bipolar fin. Fibromul intraligamentar cu pedicul larg, dup deschiderea ligamentului larg, se abordeaz ca i fibromul subseros sesil. Se ptrunde n capsula acestuia i se enucleeaz nodului pn la nivelul pediculului, care dup electrocoagulare i/sau ligatur cu Endoloop" se secioneaz. Traciunea continu a nodulului efectuat cu pensa cu dini (crocodil) sau racul chirurgical, permite extirparea treptat a acestuia dintre foiele ligamentului larg i ajut la identificarea formaiunilor anatomice de vecintate (pedicul vascular, ureter). Hidrodisecia uureaz mult eliberarea nodulului plasat intraligamentar. n funcie de situaia anatomic, mrimea i calitatea hemostazei, parametrul poate fi refcut sau lsat deschis.

Fig. 14-8. Extragerea fibromului prin culdotomie; locul inciziei.

120 / CAPITOLUL 14

Morselarea electric sau mecanic i extragerea fragmentat a fibromului prin trocarul de 10, 18 sau 20 mm, n flincie de diametrul acestuia. Pentru tumorile mai mari de 5 cm diametru, morselatorul de 20 mm scurteaz mult intervenia, extrgnd fragmente de 90-160 g/seciune (8). Morselatorul electric uureaz extragerea i scurteaz timpul interveniei. Miomectomia asistat laparoscopic permite fixarea nodulului fibromatos cu racul chirugical i dup infiltrarea local cu vasopresin diluat, ridicarea acestuia la peretele abdominal. Prin minilaparotomie, se efectueaz miomectomia i refacerea clasic a tranei de histerotomie. Dup nchiderea minilaparotomiei, se efectueaz lavajul cavitii peritoneale i se trateaz per laparoscopic leziunile asociate (endometrioza, sindrom aderenial, patologie tubar etc) (4,5). Mioliza a aprut ca alternativ tehnic i se adreseaz fibroamelor de peste 10 cm diametru, al cror volum poate fi redus la 50 % (sau 60 ml) sau celor mai mici, sub 3 cm diametru, care pot fi Uzate complet (11). Principiul se bazeaz pe drillingul" efectuat cu ajutorul laserului la nivelul nodulului fibromatos. De regul, la un nodul de 5 cm diametru se efectueaz cea 75 - 100 puncte de 5 mm diametru (11). Ulterior, prin retracia esutului fibromatos, nodului i micoreaz volumul (11). Acelai procedeu a fost folosit i n tratamentul adenomiozei (2). Datorit faptului c toate aceste puncte de drilling" laser reprezint puncte de necroz, riscul de aderene postoperatorii este mare (35%) (7) i deci contraindicat femeilor care doresc s-i pstreze potenialul fertil.

Ascensiunea febril, relativ comun miomectomiei, trebuie interpretat n contextul general al procedurii chirurgicale. Atunci cnd exist suspiciunea unui proces supurativ, laparotomia se impune, pentru a permite inventarierea pelvisului i a anselor intestinale. Recidiva se ncadreaz n limitele citate n literatur, fiind similar cu cea din miomectomia clasic prin laparotomie. Fertilitatea dup miomectomia laparoscopic nu se deosebete semnificativ, ca rat a gestaiei sau risc de ruptur uterin, de cea clasic prin laparotomie.

Concluzii 1. Evoluia tehnic i dezvoltarea abihtii chirurgicale au fcut posibil abordarea laparoscopic a miomectomiei, apreciat ca element de performan n chirurgia miniinvaziv (5). 2. Selecia pacientelor are o importan deosebit pentru reuita interveniei. 3. Miomectomia laparoscopic prezint trei dificulti specifice: locul histerotomiei, felul histerotomiei i sutura uterului (9). Alegerea locului de histerotomie este dificil, deoarece de ea depinde mersul interveniei. In situaia unui fibrom subseros, locul histerotomiei poate fi uor identificat. Pentru fibroamele cu localizare intramural, este necesar localizarea acestora prin ecografie transabdominal i transvaginal, cu stabilirea relaiei fibromului fa de seroas i endometru (12). Direcia liniei de histerotomie este de regul vertical, dar frecvent arterele i arteriolele miometriale sunt situate transversal (13), astfel nct incizia transversal pare mai logic. Examinarea ultrasonic Doppler efectuat preoperator poate evidenia tipul de vascularizaie a fibromului. Sutura uterului poate fi efectuat n diverse variante: sutura continu, puncte separate n unul sau mai multe straturi, iar nodurile pot fi efectuate intra sau extracorporeal, alegerea depinznd de obinuina i abilitatea operatorului. 4. Miomectomia laparoscopic necesit experien chirurgical, abilitate n efectuarea suturilor endoscopice i lipsa de reticen n reconvertirea la laparotomie atunci cnd este cazul (14).

ngrijiri postoperatorii i complicaii Postoperator, urmrirea este similar oricrei intervenii chirurgicale, dar de mai scurt durat. Monitorizarea funciilor vitale, a parametrilor hematologici, biologici i biochimici este modelat de situaia anatomoclinic, evoluia interveniei, durata acesteia i absena sau prezena eventualelor accidente intraoperatorii. Extirparea unui fibrom pediculat permite externarea dup 24 de ore, iar n celelalte cazuri, inclusiv cele asociate cu minilaparotomie, la 48-72 de ore. Reluarea activitii normale poate fi nceput dup 10-12 zile, iar recuperarea integral dup 20-23 de zile postoperator (4). Cu o tehnic corect, complicaiile sunt reduse, dar trebuie amintite: sngerarea postoperatorie, leziunile de anse intestinale sau ureter, care pot impune laparoscopia iterativ sau laparotomia.

MIOMECTOMIA/ 121

Bibliografie
Semm K, Friedrerich ER, Operative manual for Endoscopic Abdominal Surgery. Year Book Medical Publishers Inc, 1987. Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL. Laparoscopic myomectomy. IntJ Fertil 36:27 5-2S0, 1991. Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata : etiology, symptomatology and management. FerftV S'ren'/ 36:433, 1981. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA, Nezhat CH. Operative Gynecologic Laparoscopy PrinciplesandTehniques. McGraw-HillInc,205-213,1995. Nezhat CR, Nezhat F, Bess O. Laparoscopically assisted myomectomy . a comparison of a new technique to myomectomy by laparotomy and laparoscopy. Int J Fertil 34-39, 1994. Hurts BS. Laparoscopic Myomectomy, n Practicai Manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy, 2nd Edition Azziz R, Alvarez Murphy A. Springer-Verlag, 1997. Gomei V, Taylor PJ. Laparoscopic myomectomy and Fusal reconstructive surgery in the infertile patient. Bailliere's Clin Obsett Gynecol voi 8 ; 4 : 773-788, 1994 . Harris WJ. Uterine dehiscence following laparoscopic myomectomy Obst Gynecol 80; 545-546, 1992. Dubuisson JB, Chapron C. Laparoscopic myomectomy and myolysis. Bailliere's Clin Obstet Gynecol vo\ 9; 4 :717-727, 1995; Fedele L, Vercellini P, Biandi S. Treatment with GnRh agonists before myomectomy and the risk of short-term myoma recurrence. BrJObstet Gynecol 1997; 393, 1990. Goldfarb HA. Nd-Yag laser laparoscopic coagulation of simptomatic myomas. JReprodMed 37: 636 - 638, 1992. Fedele L, Bianchi S, Dorta M. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomas. Obstet Gynecol 11: 745, 1991. Igarshi M. Value of myomectomy in the treatment of infertility. Fertil Steril 59; 1331-1332,1993. Dubuisson JB, Charet X, Chapron C, Morice P. Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy. Human Reproducion 10 : 1475-1477, 1995.

10.

11. 12.

13. 14.

CAPITOLUL 15

Progrese recente n histerectomia laparoscopic

Harry Reich
De la ultima noastr contribuie, histerectomia laparoscopic i reconstrucia planeului pelvin au cunoscut o oarecare evoluie. Au aprut noi instrumente, precum delimitatorul vaginal (vaginal delineator), dar n ansamblu majoritatea instrumentelor folosite au rmas n esen neschimbate. Aceasta se datoreaz dorinei de a menine costurile ct mai sczute, prin limitarea utilizrii instrumentelor de unic folosin. Cea mai important schimbare n chirurgia reconstruciei pelvine este abordul laparoscopic, care poate fi considerat n prezent abordul optim pentru reconstrucia planeului pelvin, deoarece permite chirurgului s vizualizeze structurile pe care nainte le putea numai palpa. Majoritatea ginecologilor cred c ei cunosc indicaia corect pentru histerectomia vaginal i abdominal, dar dup mai mult de 100 de ani de experien nu exist nc un consens, astfel nct unii ginecologi fac aproape 100 % din histerectomii prin oricare din cile clasice". Dei anumii ginecologi raporteaz peste 70 % din histerectomii pe cale vaginal, cele mai multe date din ntreaga lume sugereaz c peste 70 % din histerectomii sunt efectuate pe cale abdominal, chiar n absena unei patologii structurale. Surprinztor, histerectomiile vaginale i cele abdominale nu au fost niciodat subiectul unui studiu din clasa A de dovezi (trial randomizat controlat), i au atras foarte puine studii comparative pn la recenta introducere a histerectomiei laparoscopicc. Cele mai multe studii au fost retrospective, n centre unice, acoperind mai muli ani (clasa C: serii personale efectuate de experti) (1). Dup un secol de experien cu cea mai irecvent operaie major efectuat n lume, profesia ginecologic nu ofer o indicaie clar pentru metoda optim ce trebuie aplicat n diferite situaii. Se accept c histerectomia abdominal poate fi folosit pentru orice indicaie i poate fi considerat operaia de elecie dac orice altceva eueaz". Prima histerectomie laparoscopic (HL), definit ca ligatur laparoscopic a pediculilor vasculari ai uterului, a fost efectuat n ianuarie 1988, folosindu-se electrocauterul bipolar pentm realizarea hemostazei (2). Prima histerectomie laparoscopic folosind agrafele hemostatice a fost efectuat n august 1990, utiliznd dispozitivul Endo-GIA. Timp de 10 ani nainte de 1998, noi am avut o vast experien n cele mai multe operaii laparoscopicc, inclusiv n ceea ce Corporaia American de Chirurgie (US Surgical Corporation) a denumit mai trziu HVAL - histerectomia vaginal asistat laparoscopic (ligatur laparoscopic a pediculilor uterini anterior histerectomiei vaginale), deoarece ei considerau c o histerectomie laparoscopic adevrat" era prea

Histerectomia laparoscopic nainte de anul 1988, laparoscopia a reprezentat domeniul exclusiv al ginecologilor. Este ironic c, dei histerectomia laparoscopic a fost introdus n acelai timp cu colecistectomia laparoscopic, peste tot n lume ea este efectuat pe o scar mult mai redus. Histerectomia laparoscopic nu a fost acceptat de chirurgi la fel de repede ca i colecistectomia laparoscopic, probabil i datorit faptului c majoritatea ginecologilor nu sunt i chirurgi i nu au depus efortul de a-i nsui tehnicile avansate de histerectomie laparoscopic deoarece au sentimentul c pot practica eficient doar cu pregtirea lor curent. Majoritatea femeilor continu s se adreseze pentru interveniile ginecologice tot ginecologului cu care au nscut. Contrar experienei chirurgilor generaliti, ginecologii nu simt nici o presiune economic pentru a-i schimba conduita, chiar dac este evident c ar f mai avantajos pentru bolnave.
Harry Reich: MD, FAGOG, FACS, Director, Advanced Laparoscopic Surgery, Associate Profcssor of Clinical Obstetrics and Gynecology, Columbia University Collcgc of Physicians and Surgeons, New York, N. Y.,USA.

PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC / 123

dificil pentru a fi stpnit de majoritatea ginecologilor. (Spre sfritul anilor '70, Harry Reich a conceptualizat ideea original c electrocoagularea chirurgical bipolar poate fi folosit pentru hemostaz la nivelul vaselor mari, idee care a fost respins de revistele medicale pn n 1986, cnd a fost publicat comunicarea lui Reich despre prima serie de ovarectomii laparoscopice realizate prin electrocoagulare bipolar (3)). Histerectomia laparoscopic a stimulat un interes mult mai mare n evaluarea tiinific corect a tuturor formelor de histerectomie. De la introducerea ei, histerectomia laparoscopic a fost considerat un nlocuitor al histerectomiei abdominale i nu al celei vaginale. Au fost publicate rapoarte nefavorabile care comparau histerectomia laparoscopic cu cea vaginal i care au ntrziat acceptarea histerectomiei laparoscopice n Statele Unite. Chirurgia laparoscopic nu a fost indicat niciodat pentru histerectomie dac operaia se putea efectua repede i n bune condiii pe cale vaginal. Histerectomia asistat laparoscopic este o tehnic necostisitoare cnd este efectuat cu instrumente reutilizabile. Este un procedeu sigur chiar atunci cnd este efectuat de diferii ginecologi, cu nivele diferite de pregtire n acest sens, iar abordarea ei poate scdea numrul inciziilor abdominale pentru histerectomii (4). Totui, efectuarea histerectomiei laparoscopice a atins un platou deoarece majoritatea sistemelor de asigurare de sntate ramburseaz puin pentru histerectomia laparoscopic comparativ cu laparotomia, descurajnd att administratorul de spital ct i chirurgul s practice chirurgia laparoscopic, cu spitalizare scurt, n locul laparotomiei tradiionale. Majoritatea histerectomiilor care se preteaz la abordul abdominal mai degrab dect la cel vaginal pot fi efectuate prin disecie laparoscopic parial sau a ntregii poriuni abdominale a uterului, urmat de extragerea piesei pe cale vaginal. Exist multe avantaje chirurgicale ale laparoscopiei i n mod special mrirea anatomiei i a modificrilor patologice, accesul facil la vagin i rect i abilitatea de a efectua o hemostaz complet i evacuarea cheagurilor n timpul examinrii sub ap. Avantajele pentru pacient sunt numeroase i se refer la evitarea unei incizii abdominale dureroase, reducerea duratei de spitalizare i recuperare i o rat extrem de redus de infecie i ileus. Scopul histerectomiei vaginale, al histerectomiei vaginale asistat laparoscopic i al histerectomiei laparoscopice este de a evita, n condiii de securitate, incizia peretelui abdominal. Chirurgul trebuie s-i aminteasc c dac este mult mai potrivit de efectuat o histerectomie vaginal dup ligatura pedicuhlor ovarieni i uteroovarieni, atunci histerectomia trebuie fcut pe cale vaginal. Inspecia laparoscopic la sfritul operaiei permite

chirurgului s controleze orice sngerare i s evacueze cheagurile, n timp ce suspendarea laparoscopic a bontului vaginal previne prolapsul de bont vaginal. Nu se vor efectua procedee chirurgicale inutile numai din dorina chirurgului de a-i dezvolta noi abiliti chirurgicale. Histerectomia laparoscopic nu este indicat atunci cnd este posibil histerectomia vaginal. ndemnarea chirurgical este esenial pentru histerectomia laparoscopic. Dexteritatea cu ambele mini deosebete chirurgul laparoscopist de cei cu pregtire chirurgical tradiional, deoarece chirurgul laparoscopist trebuie adesea s manevreze camera cu mna dominant.

Clasificare Tabelul 15-1 Clasificarea histerectomiei laparoscopice 1. Laparoscopia diagnostic cu histerectomie vaginal 2. Histerectomia vaginal asistat laparoscopic (HVAL) 3. Histerectomia laparoscopic (HL) u 4. Histerectomia total laparoscopic (HTL) j 5. Histerectomia supracervical laparoscopic (HSL) - inclusiv HCIS (histerectomia clasic interstiial Semm) 6. Histerectomia vaginal cu suspendare laparoscopic a bolii (SLB) sau reconstrucia laparoscopic a pelvisului (RLP) 7. Histerectomia laparoscopic cu limfadenectomie 8. Histerectomia laparoscopic cu limfadenectomie i omentectomie 9. Histerectomia radical laparoscopic cu limfadenectomie

Exist o varietate de operaii n care laparoscopul este folosit pentru realizarea histerectomiei. Este important ca aceste procedee s fie corect definite: Laparoscopia diagnostic cu histerectomie vaginal se refer la folosirea laparoscopului n scop diagnostic pentru a stabili dac este posibil realizarea histerectomiei pe cale vaginal atunci cnd indicaia pentru abordul vaginal este ndoielnic (5). De asemenea, ea permite realizarea unei hemostaze complete la nivelul bontului vaginal i al pediculilor vasculari i permite evacuarea cheagurilor. Histerectomia vaginal asistat laparoscopic (HVAL) reprezint o histerectomie vaginal efectuat

124/ CAPITOLUL 15

dup ce se realizeaz laparoscopic adezioliza, excizia leziunilor endometriozice sau ovarectomia. Din pcate aceast denumire este utilizat i n cazul n care ligamentele uterine superioare (ex: ligamentele rotunde, infundibulopelvice sau uteroovariene) ale unui uter relativ normal sunt ligaturate cu agrafe sau secionate prin electrocoagulare bipolar. Trebuie sublimat ns faptul c la majoritatea pacientelor partea uoar a oricrei histerectomii, vaginal sau abdominal, este ligatura pediculilor superiori, iar laparoscopia este inutil. Histerectomia laparoscopic (HL) implic ligatura laparoscopic a arterelor uterine prin electrocoagulare bipolar, ligatura cu fir sau agrafe (4). Toi ceilali timpi operatori ce urmeaz ligaturii arterelor uterine se pot efectua att pe cale vaginal ct i laparoscopic, incluznd secionarea pereilor vaginali anterior i posterior, secionarea ligamentelor cardinale i uterosacrate, ndeprtarea uterului (intact sau prin morselare) i sutura bontului vaginal (vertical sau transversal). Ligatura laparoscopic a vaselor uterine reprezint elementul esenial al histerectomiei laparoscopice. Se recomand identificarea ureterelor, cel mai adesea prin izolare. Histerectomia total laparoscopic (HTL) este o tehnic n care disecia laparoscopic continu dup ligatura tuturor pediculilor vasculari, pn cnd uterul este complet eliberat i st liber n cavitatea peritoneal. Uterul este apoi extras din cavitatea peritoneal pe cale vaginal, prin morselare, dac este necesar. Vaginul este nchis prin suturi aplicate laparoscopic. Nici un gest chirurgical nu se efectueaz pe cale vaginal, cu excepia morselrii, atunci cnd aceasta este necesar (6-9). Histerectomia laparoscopic supracervical (HLS) a recptat recent un oarecare suport dup observaiile potrivit crora histerectomia total duce la o scdere a libidoului la unele paciente (10). Alii susin c HLS este mai puin riscant dect histerectomia total laparoscopic, avnd risc mai redus de lezare a ureterelor i a ramurii principale a arterei uterine i risc mai mic de prolaps de bont vaginal (11). Uterul este extras prin morselare, pe cale nalt, transombilical, sau pe cale joas, prin culdotomie. Histerectomia reprezint ndeprtarea uterului. Dac colul este considerat parte a uterului, ar fi mai bine s ne referim la HLS ca la o histerectomie parial, histerectomie subtotal sau fundectomie, deoarece aceti termeni semnific ndeprtarea incomplet a uterului. Au existat temeri c ndeprtarea colului uterin ar duce la scderea orgasmului pacientelor. Speculaiile cu privire la orgasmul cervical sunt nejustificate ntruct nu exist date care s le susin. Puine paciente au raportat

o scdere a capacitii lor de a avea orgasm dup ndeprtarea colului uterin (12). S-a sugerat n mod fals c tehnica supracervical duce n msur mult mai mic la prolaps de bont deoarece sunt pstrate elementele de suport ale planeului pelvin, att ligamentele cardinale ct i cele uterosacrate rmnnd intacte. n mod cert, dac complexul ligamentelor uterosacrate i cardinale este ataat la vaginul superior mai degrab dect la bordurile cervicale i dac fascia endopelvin este unit cu vaginul pe linia median, suportul este mai bun dect naintea operaiei. Nu este justificat folosirea acestei tehnici supracervicale mai puin riscante" la femeile cu endometrioza fundului de sac Douglas. In asemenea situaii sunt necesare operaii ulterioare pentru a ndeprta un col cu adenomioz; atunci cnd implic rectul anterior, vaginul posterior, vezica urinar i ureterele, aceste operaii pot fi extrem de dificile. Histerectomia supracervical, n versiunea lui Kurt Semm, care adesea este numit CISH (Clasical Interstitial Semm Hysterectomy - histerectomia interstiial clasic Semm), las intacte ligamentele cardinale n timp ce elimin epiteliul cilindric al canalului cervical. Dup perforarea fundului uterin cu o sond dilatatoare, se introduce un rezector uterin calibrat (CURT - calibrated uterine resection tool) care se adapteaz n jurul acestui instrument i excizeaz interiorul canalului endocervical. Ulterior, laparoscopic, se folosesc tehnici de sutur pentru ligatura ligamentelor utero-ovariene. Se plaseaz un Endoloop njurai fiuidului uterin, la nivelul orificiului cervical intern, care apoi este legat. Uterul este secionat la nivelul jonciunii sale cu colul i ndeprtat prin morselare laparoscopic (13). Reconstrucia pelvin laparoscopic (RPL) cu histerectomie vaginal este util atunci cnd numai histerectomia vaginal singur nu poate realiza repararea corect a prolapsului vaginal. Disecia ureterelor i ligatura ligamentelor utero-sacrate n vecintatea sacrului se pot face nainte sau dup timpul vaginal al operaiei, n scopul de a obine suspensia vaginal. Adesea este necesar plicatura, pe cale vaginal sau laparoscopic, a muchilor ridictori anali. Colposuspensiaretropubian Burch i repararea paravaginal se pot efectua tot laparoscopic, atunci cnd sunt indicate (14).

Indicaii Indicaiile pentru histerectomia laparoscopic includ patologia benign (precum endometrioza, fibroamele, aderenele, tumorile anexiale) care, de obicei, necesit selecia pentru abordul abdominal. Histerectomia Iapa-

PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC / 125

roscopic este de asemenea indicat cnd histerectomia vaginal nu este posibil datorit accesului vaginal dificil sau imposibil la vasele uterine. Aceste situaii includ uterele mari, imobile, cu form de ghiulea, bazinele cu arcul pubian ngust, vaginele nguste fr prolaps, obezitatea marcat sau artrita sever care contraindic aezarea bolnavei n poziie de litotomie adecvat pentru abordul vaginal. Inciziile asemntoare epiziotomiilor, inclusiv incizia Schuchardt, pot fi la fel de inestetice ca i inciziile abdominale i pot fi evitate prin abordul laparoscopic. La femeile obeze, tehnicile laparoscopice permit chirurgului s efectueze incizia deasupra paniculului i s opereze sub el. Histerectomia laparoscopic poate fi, de asemenea, luat n consideraie n cancerele endometrial, ovarian sau cervical, stadiul I (15-18). Simultan histerectomiei, abordul laparoscopic permite efectuarea unor tehnici de reconstrucie pelvin, incluznd suspensia bontului vaginal, colposuspensia retropubian i cura rectocelului. Cea mai frecvent indicaie pentru histerectomia laparoscopic este uterul fibromatos simptomatic. Morselarea este adesea necesar i se efectueaz tot laparoscopic i/sau vaginal, folosind un bisturiu. Fibroamele fixate n pelvis sau abdomen, fr descens, sunt mobilizate mai uor laparoscopic. Este important ca dimensiunea real a uterului i greutatea lui s fie corect stabilite preoperator pentru a confirma indicaia de histerectomie laparoscopic, ntruct majoritatea uterelor mici (sub 100 g) pot fi ndeprtate pe cale vaginal. Ca un exemplu, uterul normal cntrete ntre 70-125 g, uterul de mrimea unei sarcini de 12 sptmni cntrete 280-320 g, uterul de mrimea unei sarcini de 24 sptmni cntrete de la 580 la 620 g, iar uterul gravid la termen, de la 1000 la 1100 g. Abordul laparoscopic este cel mai bun n cazul indicaiei de histerectomie pentm endometrioz extensiv. Histerectomia nu se va efectua la pacientele cu endometrioz n stadiul IV care au o afectare extensiv a fundului de sac Douglas, dect n cazul n care chirurgul are abilitatea i timpul de a ndeprta toate leziunile endometriotice fibroase profunde, de la nivelul vaginului posterior, ligamentelor uterosacrate i rectului anterior. La aceste paciente, excizia uterului prin tehnica intrafascial las pe loc leziunile de endometrioz fibroas profund, care vor crea probleme n viitor. Mai mult, absena uterului ntre peretele anterior al rectului i vezica urinar face mult mai dificil ndeprtarea ulterioar a acestor leziuni, ntr-un alt timp operator. Dup histerectomie, leziunile de endometrioz rmase n peretele anterior al rectului i bontul vaginal devin adesea foarte aderente sau chiar invadeaz vezica urinar i unul sau ambele uretere. La multe paciente cu endometrioz n stadiul IV i obliterare extensiv a fiindului de sac Douglas, se prefer

conservarea uterului pentru a preveni problemele ulterioare la nivelul bontului vaginal, vezicii urinare i al ureterelor (19). Evident, aceast conduit nu se recomand n cazul uterelor cu adenomioz. n aceste cazuri, dup excizia endometriozei fiindului de sac, durerea persistent va impune n cele din urm histerectomia. Dac leziunile de endometrioz sunt ndeprtate cu atenie, ovarectomia nu este recomandat de rutin cu ocazia histerectomiei pentru endometrioz avansat. Reintervenia pentru recidiva simptomelor este necesar la mai puin de 5% din pacientele mele la care s-au conservat unul sau ambele ovare. Ovarectomia bilateral este numai rareori indicat la pacientele sub 40 ani la care se practic histerectomie pentru endometrioz. Histerectomia poate fi efectuat i pentru o sngerare uterin anormal n perioada vieii fertile, dac sngerarea produce efecte negative probate asupra calitii vieii. Sngerarea uterin anormal este definit ca o sngerare uterin excesiv sau neregulat, care dureaz mai mult de 8 zile pe parcursul a mai mult de un ciclu menstrual, sau ca o sngerare extrem de abundent care necesit protecie suplimentar (cheaguri mari, flux abundent sau limitarea activitii). Trebuie s nu existe antecedente de diatez hemoragic sau administrare de medicaie care poate induce sngerare. La aceste paciente examenul fizic, datele de laborator, ecografia i histeroscopia sunt cel mai adesea negative. La pacientele cu sngerare uterin anormal trebuie ncercat terapia hormonal sau alte terapii medicale naintea discutrii posibihtii histerectomiei, iar eecul, contraindicaiile sau refuzul acestora trebuie documentate. Prezena anemiei trebuie evideniat i corectat prin terapie cu fier. Dac se alege histerectomia, de obicei se prefer calea vaginal. Histerectomia laparoscopic se recomand numai la pacientele la care histerectomia vaginal nu se poate efectua, respectiv la pacientele cu antecedente de chirurgie abdominal sau absena oricrui grad de prolaps (nulipare sau multipare). HTL se recomand dac chirurgul are experien redus cu abordul vaginal; n multe ri histerectomia vaginal nu se nva. Nu se va efectua histerectomie pe cale abdominal n cazul uterelor de dimensiuni mici, cu excepia cazurilor n care pacienta nu are nici o reinere n ceea ce privete cicatricea abdominal. Histerectomia laparoscopic trebuie oferit ca opiune pentru majoritatea pacientelor, chiar dac nu urmeaz a fi efectuat de ginecologul lor principal.

Contraindicaii Histerectomia laparoscopic se va lua n considerare la pacientele la care histerectomia vaginal este contrain-

126 / CAPITOLUL 15

dicat. Aceste contraindicaii pot include antecedente de chirurgie pelvin, mobilitate uterin limitat, uter de dimensiuni mari, endometrioz sever, suspiciune de boal aderenial extensiv i mas tumoral anexial suspect, nediagnosticat. Nuliparele de statur mic, cu uter fibromatos deasupra ombilicului i acces vaginal limitat reprezint o contraindicaie relativ, mai ales dac exist suspiciunea de endometrioz. Obezitatea poate reprezenta o problem. Histerectomia laparoscopic nu se recomand pentru diagnosticul i tratamentul unei mase pelvine ce nu poate fi evacuat intact prin culdotomie sau care este prea mare pentru a fi extras intact ntr-un sac impermeabil, mai ales la pacientele n postmenopauz (20-21). Cel mai mare sac folosit pentru ndeprtarea maselor intraperitoneale este LapSac (Cook Ob/Gyn, Spencer, IN), care msoar 20 x 12,5 cm. n timp ce unii cercettori susin metoda de aspirare a chistului, eu consider c ovarele chistice la paciente n postmenopauz nu trebuie aspirate naintea ovarectomiei, datorit scurgerii aproape inevitabile a coninutului chistului care poate schimba diagnosticul de la un cancer ovarian stadiul IA la unul n stadiul IC. Efectul acesteia asupra supravieuirii este necunoscut, dar poate fi nefavorabil. Trebuie accentuat faptul c aspiraia efectuat cu un ac cu diametru mic plasat printr-o regiune mai groas a ovarului i folosirea dispozitivelor de aspiraie nconjurtoare precum i plasarea unei endoanse (Cook), nu previn complet scurgerea coninutului chistului (22). Histerectomia laparoscopic pentru uterele fbromatoase mari depinde de mai muli factori, n special forma, gradul de fixare i paritatea pacientei, nlimea i greutatea ei, dar n general o greutate estimat la mai mult de 2000 g indic mai degrab laparotomia. Histerectomia laparoscopic nu se recomand n cazul uterelor mici, dar cu hipermenoree sau eec al unei ablaii endometriale, deoarece acestea sunt aproape ntotdeauna ndeprtate mai uor pe cale vaginal. Antecedentele de aderene abdominale extensive nu necesit laparotomia; nu trebuie uitat c aceste aderene se datoreaz n primul rnd unor laparotomii anterioare. Pacienta va trebui trimis pentru intervenie la un expert n chirurgia laparoscopic. Starea medical a bolnavei poate contraindica intervenia chirurgical. naintea interveniei chirurgicale trebuie excluse anemia, diabetul, afeciunile pulmonare, cele cardiovasculare i diatezele hemoragipare. Vrsta ca factor izolat este numai rareori o contraindicaie. n prezent histerectomia peripartum pentru placenta accreta, atonia uterin, sngerrile uterine nediagnosticate i ruptura uterin reprezint contraindicaii rela-

tive. Totui, histerectomia laparoscopic poate fi luat n consideraie la pacientele care necesit histerectomie postpartum. Elementele ecografice sugestive pentm leziuni maligne limitate la nivelul ovarului fac apel la abilitatea chirurgului de a ndeprta tumora n aceeai manier ca i prin laparotomie, adic intact, i apoi s procedeze la o stadializare complet, care include omentectomia, limfadenectomia paraaortic i pelvin i biopsia peritoneului diafragmatic. O alt contraindicaie relativ este cancerul ovarian stadiul III, care necesit de obicei o incizie abdominal larg. n sfrit, lipsa de experien sau de antrenament a chirurgului sunt contraindicaii pentru abordul laparoscopic.

Echipament Pentru efectuarea histerectomiei laparoscopice este necesar o mas ginecologic ce poate realiza o poziie Trendelenburg de cel puin 30. Din pcate asemenea mese sunt rare, ceea ce face mai dificil operaia. n ultimii 20 de ani s-a recurs la poziia Trandelenburg accentuat (20 - 40 ) cu supori pentru umeri i braele pe lng corp, fr efecte adverse. Este necesar o insuflaie cu debit mare de CO^ pentru a compensa pierderile de gaz prin aspiraie. Este esenial meninerea pe toat durata interveniei a unei presiuni intraabdominale relativ constante, ntre 10 i 15 mmHg. Manipulatorul uterin Valtchev (Conkin Surgical Instruments, Toronto, ON) este cel mai bun instrument de realizare a anteversiei uterine i de delimitare a vaginului posterior (23). Cu acest instrument uterul poate fi anteversat pn la 120 i rotat cu pn la 45 fa de orizontal prin rotirea manipulatorului n jurul axului longitudinal, n timpul histerectomiei laparoscopice, uterul mai poate fi manipulat cu un obturator cu lungimea de 100 mm i grosimea de 10 mm sau cu cel de lungime de 80 mm i grosime de 8 mm. Dac este necesar excizia endometriozei rectovaginale, se va introduce n fundul de sac vaginal posterior un burete montat ntr-o pens inelar, iar n rect o sond rectal nr.81 (French rectal probe, Reznik Instruments, Skokie, IL). Astfel se va delimita mai bine vaginul posterior pentru efectuarea inciziei de culdotomie. Plasarea sondei rectale i examinarea rectovaginal intraoperatorie sunt tehnici importante pentru delimitaixa spaiului rectovaginal, ori de cte ori localizarea rectului este incert. Sunt disponibile multe dimensiuni i forme de trocare. Pentru majoritatea cazurilor sunt adecvate canulele cu diametru de 5,5 mm. Canulele de trocare scurte i fr opritori, cu diametrul de 5 mm, prevzute cu un urub de

PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC / 127

retenie n jurul suprafeei externe (refolosibile: Richard Wolf Medical Instruments, Vemon Hills, IL; de unic folosin: Apple Medical, Bolton, MA) sunt folosite pentru a uura schimbul eficient de instrumente i evacuarea de esut i n acelai timp permit o libertate nelimitat n efectuarea nodurilor extracorporeale (24). Dup antrenament suficient, o echip experimentat de chirurgie laparoscopic trebuie s fie capabil s schimbe instrumentele suficient de rapid pentru ca pierderile de pneumoperitoneu s fie minime. In vagin se va plasa un delimitator vaginal cu diametrul de 4 cm (Richard Wolf) pentru a marca circumferenial jonciunea cervicovaginal; el servete i ca protector posterior n cazul utilizrii laserului i totodat previne pierderea pneumoperitoneului. El delimiteaz mai nti partea anterioar a jonciunii cervicovaginale i apoi fundurile de sac laterale. Pentru extragerea pe cale vaginal a uterelor fibromatoase mari, fr schimbarea suporilor pentru picioare, se recomand folosirea deprttoarelor vaginale laterale autostatice sau a deprttoarelor tip Viena (Breisky Navratril). Alternativ, dup ncheierea timpului abdominal al interveniei, suporii sunt schimbai i nlocuii cu supori tip trestie de zahr" pentru a obine o flexie mai bun a oldurilor i a putea astfel folosi deprttoarele vaginale laterale convenionale. : , Se va folosi curentul monopolar de tiere prin electrozi electrochirurgicali care elimin eecul capacitanei i al izolrii (Electroshield from Electroscope, Boulder, CO). Pensa bipolar cu curent de tiere cu frecven nalt i voltaj sczut (20-50 W) poate coagula vase cu diametml arterelor ovariene sau uterine. Pensele bipolare Kleppinger (Richard Wolf) sunt excelente pentru hemostaza vaselor mari. Pensele microbipolare conin un canal pentru irigare i menin distana constant ntre electrozi. Irigarea este folosit pentru identificarea locurilor de sngerare naintea coagulrii i pentru a preveni lipirea electrodului de escara format. Irigarea este folosit de asemenea n timpul examinrii sub ap pentru a dilua produii de snge din jurul unui vas ce sngereaz, acesta putnd fi astfel identificat naintea coagulrii. Staplerele de unic folosin sunt utilizate foarte rar pentru histerectomia laparoscopic datorit costului lor foarte ridicat. Suturile i/sau coagularea bipolar sunt mai recomandate. Se pot folosi diferite modele de portace. Noi preferm instmmentele refolosibile de tipul Cook Needle Driver (Cook OB/GYN, Spencer IN), Storz (Tuttlingen Germany), Wolf (Richard Wolf Medical Inc.) i Ethicon (Somerville NJ). Dispozitivul recomandat pentru strngerea nodului este modelul Clarke-Reich (Marlow Surgical).

Pregtirea preoperatorie La pacientele cu fbroame mari i anemie secundar se poate lua n considerare tratamentul cu analogi de hormoni gonadotropi hipofizari (GnRH) timp de dou luni preoperator. Uneori, analogii GnRH pot reduce suficient volumul uterului i al miomului pentru a uura histerectomia vaginal sau laparoscopic (25,26). Anemia secundar hipennenoreei se rezolv n timpul tratamentului cu depoleuprolide (Lupron-Depot, TAP Pharmaceutical, Deerfield, IL) n doz de 3,75 mg, administrat intramuscular lunar timp de 3-6 luni. Recoltarea de snge preoperator pentru donare autolog de snge nu se recomand la pacientele pregtite pentru histerectomie laparoscopic, ntruct transfuzia postoperatorie este rareori necesar. Nu se va recurge la supresia ovarian pre- sau postoperatorie pentru tratamentul endometriozei ntruct induce numai o reducere minim a glandelor sau stromei endometriozice. n experiena noastr clinic, terapia cu depoleuprolide i danazol a dus numai rareori la suprimarea pe termen lung a durerii n cazul existenei endometrioamelor i/sau a endometriozei fibroase profunde i au fcut intervenia chirurgical mai dificil i mai puin eficient. Dup ntreruperea supresiei, focarele de endometrioz se reactiveaz i revin la starea iniial. Pacientele vor fi sftuite s se hidrateze i s se alimenteze uor cu 24 de ore naintea internrii pentru intervenia chirurgical. n majoritatea cazurilor se va folosi preoperator preparatul Phosphosoda 3 (Fleets Prep Kit nr. 3) care combin un agent hiperosmotic oral cu clisma. Nu se va brbieri prul abdomenului inferior, pubian sau perineal. n timpul interveniei se va introduce intravezical o sond Foley, care va fi suprimat n sala de reanimare postoperatorie sau a doua zi dimineaa. Preoperator se vor administra antibiotice (de obicei cefoxitin sau cefotetan). Poziionarea pacientei Toate histerectomiile laparoscopice se efectueaz sub anestezie general cu intubaie orotraheal. Se recomand utilizarea de rutin a sondei orogastrice pentru a scdea riscul lezrii cu trocarul a unui stomac destins de gaz i pentru a reduce distensia intestinului subire n timpul operaiei. naintea induciei anestezice, ambele brae se vor plasa pe suporturi ulnare (Zimfoam: Setul Zimmer pentru susinerea braului, Warsaw, Indiana) i vor fi pliate pe lng corp. Umerii sunt susinui de supori speciah, n unghi drept fa de masa de operaie i centrai peste articulaiile acromioclaviculare (27).

128 / CAPITOLUL 15

Altemativ, poate fi folosit un sac cu form de pstaie" pentru a poziiona i fixa pacienta. Acesta const ntr-un sac nfurat n jurul pacientei i fixat n poziie prin vacuum care imobilizeaz dispozitivul n poziie. Pare s fie sigur datorit mulrii sale n jurul corpului bolnavei fr a exercita o presiune special pe vreun punct. Membrele inferioare sunt plasate n poziie de litotomie cu oldurile n extensie (coapsele paralele cu abdomenul) folosind suporii Allen (Edgewater Medical Systems, Mayfield Heights, OH) sau fixatorii de genunchi, care se ajusteaz la fiecare pacient de ctre personalul mediu naintea nceperii anesteziei. Pacienta va fi ntotdeauna examinat sub anestezie naintea nceperii dezinfeciei. Pacienta rmne pe masa de operaie n poziie perfect orizontal (O ) pn la introducerea trocarului ombilical, iar apoi este aezat n poziie Trendelenburg accentuat (20-30).

Tehnica histerectomiei totale laparoscopice (HTL) Se descrie tehnica Harry Reich pentru HTL, deoarece celelalte tehnici de histerectomie laparoscopic (ex. HVAL sau HL) sunt simple modificri ale acestei operaii mai ample. Fig. 15-1. Locul inciziilor pentru accesul n cavitatea peritoneal.

Incizii
Se folosesc trei locuri de puncie, inclusiv ombilicul: ombilical de 10 mm, cadranul inferior drept de 5 mm i cadranul inferior stng de 5 mm (Fig. 15-1). Locul de puncie din cadranul inferior stng este poarta major pentru manipulrile intraoperatorii. Prin canula trocarului din cadranul inferior drept se introduc pensele de prehensiune atraumatice folosite pentru traciunea esuturilor. Un studiu recent a demonstrat c cele mai multe femei prefer, din punct de vedere cosmetic, o incizie Pfannenstiel de 15 cm fa de mai multe incizii nalte de cte 12 mm necesare pentru dispozitivele stapler (28). Prin efectuarea de incizii de 5 mm se reduce morbiditatea plgii i se realizeaz o cicatrice integr i cu un efect cosmetic mai bun. Folosirea inciziilor de 12 mm atunci cnd cele de 5 mm sunt suficiente, nu reprezint un progres al chirurgiei minimal invazive. Pregtirea vaginal Se dilat canalul endocervical pn la dimensiunea dilatatorului Pratt nr. 25 i se introduce mobilizatorul uterin cu vrf bont Valtchev (Conkin Surgical Instruments, Toronto, Canada) (Fig. 15-2), pentru a putea anteversa uterul i a delimita vaginul posterior. Cnd uterul este n poziie anteversat, colul se afl pe un suport larg, fcnd ca vaginul s se vizualizeze uor ntre ligamentele uterosacrate atunci cnd fiindul de sac Douglas este explorat laparoscopic. Explorarea Se exploreaz abdomenul superior i se identific apendicele. Dac se constat existena unei patologii apendiculare, cum ar fi dilataie, aderene sau endometrioz, se recurge la apendicectomie prin mobilizarea apendicelui, izolarea pediculilor si vasculari prin crearea unei ferestre n mezoapendice, lng cec, cu o foarfec reutilizabil tip Metzenbaum, trecerea unui fir liber de Vicryl 2/0 prin aceast fereastr, efectuarea nodului extracorporeal i strngerea lui cu mpingtorul de noduri Clarke-Reich. La nivelul jonciunii ceco-apendiculare se plaseaz trei ligaturi Endoloop de catgut cromat [Endoloop (chromic catgut ligature) Ethicon, Somerville,NJ]. Apendicele rmne ataat la cec; el va fi secionat mai trziu, dup deschiderea fundului de sac, astfel nct extragerea din cavitatea abdominal s se realizeze imediat dup secionarea sa.

PROGRESE RECENTE N HISTBRECTOMIA LAPAROSCOPIC /129

Simfiz Manipulator Valtchev

Vezic

Uter

Fig. 15-2. Manipulatorul uterin Valtchev.

Disecia retroperitoneal i disecia optic La debutul celor mai multe histerectomii laparoscopice, se ntinde ligamentul larg anterior prin tracionarea medial a trompei, iar cu ajutorul foarfecii se face o incizie n el, napoia ligamentului rotund, n caz de ovarectomie i anterior de ligamentul rotund, cnd se intenioneaz conservarea ovarului. CO^ din cavitatea peritoneal fiizeaz n spaiul retroperitoneal i l destinde. Se folosete apoi vrful laparoscopului pentru a face disecia optic" a spaiului retroperitoneal, napoia uterului pentru ovarectomie i paralel cu el pentru conservarea ovarului. Aceast tehnic de disecie boant este de obicei util pentru identificarea vaselor uterine, a ureterului sau a ambelor. n cazul uterelor fibromatoase mari, cnd se dorete conservarea ovarelor, incizia se va face anterior de ligamentul rotund stng, urmat de seciunea repliului peritoneal vezicouterin ctre dreapta, iar vrful laparoscopului se va introduce n spaiul retroperitoneal unde a fiizat CO^ pn ce se identific pulsaiile arterei uterine.

ter pentru c pot produce hematurie sau spasm ureteral. Chirurgul laparoscopist ar trebui s disece (scheletizeze) fie ureterul, fie arterele uterine n timpul histerectomiei laparoscopice. Abordul medial (Reich) Dac uterul este anteversat, ureterul poate fi uor vizualizat n poziia sa natural, pe foia medial a hgamentului larg, cu condiia absenei oricrei patologii semnificative a fundului de sac sau a anexelor. Aceasta face posibil incizia peritoneului imediat deasupra ureterului pentru a crea o fereastr" prin care secionarea ligamentului lomboovarian sau apediculilor anexiaH este mai sigur (Fig. 15-3). Imediat dup explorarea abdomenului superior i a pelvisului, atunci cnd este posibil, se recurge la izolarea ureterului profund, pn la nivelul pelvisului. Disecia ureterului se va face nc de la nceputul operaiei, nainte ca peritoneul peretelui lateral al pelvisului s devin edematos i/sau opac datorit iritaiei produse de pneumoperitoneul cu CO^ sau datorit hidrodiseciei i nainte ca peristaltica ureteral s fie inhibat de stress-ul chirurgical, de presiune sau de poziia Trendelenburg (1). Ureterul i peritoneul supraiacent se prind cu pense profund n pelvis. Se folosete o pens de prehensiune atraumatic introdus prin canula de partea opus pentru a prinde ureterul i peritoneul supraiacent i a-1 traciona spre peretele pelvin lateral, n jos i caudal fa de ovar.

Disecia ureterului Pentru identificarea laparoscopic a ureterelor au fost folosite trei ci de abord, care au fost numite medial, superioar i lateral. Nu se folosesc tutore pentru ure-

130 / CAPITOLUL 15

Vezic Lig. rotund Electrocauter. tip spatul

Tromp Foarfec Ovar Peritoneu parietal secionat Lig. sacrouterin

Ureter

Fig. 15-3. Abordul medial al ureterului (Reich).

lateral de ligamentul uterosacrat. Foarfec se folosete pentru a seciona peritoneul care acoper ureterul i apoi se insera prin defectul creat n peritoneu, lrgindu-1. O lam a foarfecii este plasat deasupra ureterului, fiind vizualizat prin transparena peritoneului, care apoi se secioneaz. n acest fel, ureterul i teaca sa fascial endopelvin longitudinal nconjurtoare sunt disecate mpreun i separate de peritoneul nconjurtor, fr compromiterea aportului vascular. Se va continua pn la nivel profund n pelvis unde vasele uterine ncrucieaz ureterul, lateral de inseria ligamentului cardinal pe colul uterin. Cu ajutorul foarfecii se secioneaz esutul conjunctiv dintre ureter i vase. Sngerarea se va controla cu pense microbipolare. Adesea, n acest moment este necesar ligatura arterei uterine pentru a reduce sngerarea retrograd din pediculii superiori. Abordul superior Abordul superior impune disecia colonului (rectosigmoidul n stnga, cecul n dreapta) la nivelul strmtorii superioare a pelvisului i eliberarea vaselor ligamentului infundibulopelvic de pe foia superioar a ligamentului larg, pentru a permite identificarea ureterului aflat imediat dedesubt. Apoi ureterul este disecat de pe ligamentul larg i urmrit pn n pelvis. Abordul lateral (Kadar) Abordul lateral folosete spaiul pararectal pentru a identifica ureterul, iar ureterul nu trebuie disecat de pe

foia ligamentului larg, pe ntregul su traiect, pentru a putea fi vizualizat. Vrful laparoscopului este adesea cel mai bun instrument bont de disecie n aceast zon (disecie optic) i poate fi inserat de-a lungul i imediat lateral de peritoneul peretelui lateral al pelvisului, n esutul areolar lax deja destins de CO^ ajuns n retroperitoneu, pn ce se identific ureterul i vasele uterine (29). Prin deplasarea uterului de partea contralateral, se identific la nivelul peretelui pelvin lateral un triunghi delimitat de ligamentul rotund, marginea lateral a arterei iliace externe i marginea medial a ligamentului infiindibulopelvic (Fig. 15-4). Se incizeaz cu foarfec peritoneul n mijlocul acestui triunghi i se deschide ligamentul larg prin separarea boant (oarb) a esutului areolar extraperitoneal. Ligamentul infundibulopelvic este tras medial cu o pens de prehensiune atraumatic pentru a expune ureterul la strmtoarea superioar a pelvisului unde acesta ncrucieaz vasele iliace comune sau externe. Apoi operatorul urmrete ureterul distal fa de strmtoarea superioar a pelvisului i lateral de ligamentul infiindibulopelvic. Disecia se efectueaz bont dedesubt i caudal fa de ligamentul rotund pn ce se identific, extraperitoneal, ramura obliterat a arterei hipogastrice (artera ombilico-vezical). Dac apare o dificultate, se va ncepe cu identificarea intraperitoneal a arterei, unde aceasta coboar de pe peretele abdominal anterior ctre locul de trecere prin spatele ligamentului rotund, i apoi cu ambele sale poriuni intraperitoneale, ct i cu spaiul de sub ligamentul rotund disecat, la

PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC /131 Vasele ombilicale obliterate Lig. rotund stg. secionat Lig. rotund stg. secionat

Ovar Artera uterin

Ureter

Tromp Lig. lomboovarian stg.

Fig. 15-4. Abordul lateral al ureterului (Kadar).

vedere, poriunea intraperitoneal a ligamentului micndu-se nainte i napoi. Dup identificarea extraperitoneal a ramurii obliterate a arterei hipogastrice, disecia spaiului paravezical devine simpl i se face prin separarea direct a esutului areolar de pe ambele fee ale arterei. Ramura obliterat a arterei hipogastrice este urmrit apoi proximal pn la jonciunea cu artera uterin, iar spaiul pararectal este deschis prin disecie boant proximal i medial fa de vasele uterine, care se afl n partea de sus a ligamentului cardinal. O dat ce spaiul pararectal a fost deschis, ureterul este identificat uor pe foia medial a ligamentului larg, care formeaz marginea medial a spaiului pararectal. Devin, de asemenea, bine vizibile artera uterin i ligamentul cardinal la marginea distal (caudal) a spaiului i artera iliac intern pe marginea lui lateral.

i continund peste linia median pn la ligamentul rotund drept (Fig. 15-5). Jonciunea superioar a repliului peritoneal vezicouterin apare ca o linie alb ataat ferm la uter, la 2-3 cm ntre acesta i domul vezical. Incizia iniial se face sub aceast linie alb prin ridicarea concomitent a peritoneului care acoper vezica. Vezica este apoi mobilizat de pe uter i vaginul superior folosind foarfec, sau direct cu acelai electrod tip spatul, sau cu dispozitivul de irigaie-aspiraie pn cnd vaginul anterior este identificat prin ascensionarea sa cu ajutorul unei pense inelare.

Vascularizaia uterin superioar Cnd se dorete conservarea ovarelor, artera uterin se va ligatura prima pentru a reduce sngerarea retrograd. Ligamentul uteroovarian i pediculii tubari sunt ligaturati adiacent uterului cu Vicryl 2/0, folosind fie un ac curb, fie o ligatura liber trecut prihtr-o fereastr creat n jurul ligamentului. Pentru a crea aceast fereastr, peritoneul se deschide imediat lateral de cornul tubar i se introduce o foarfec tip Metzenbaum ce gliseaz n jos, lateral de vasele uteroovariene, pn ce vrful su se poate vedea prin transparena ligamentului larg care este apoi secionat. Alternativ, ligamentul uteroovarian i trompa uterin se pot electrocoagula cu

Mobilizarea vezicii Ligamentele rotunde se secioneaz n poriunea lor mijlocie cu ajutorul unui electrod tip spatul (Electroscope) folosind un curent de tiere de 150 W. Sngerarea persistent este controlat prin electrocoagulare bipolar folosind un curent de tiere de 30 W. Apoi se folosete foarfec sau electrodul tip spatul pentru secionarea repliului peritoneal vezicouterin ncepnd din partea stng

132/ CAPITOLUL 15

Vezic
Lig. rotund stg secionat Electrocauter unipolar tip spatul

Ureter Artera uterin

Uter n retroversie

Fig. 15-5. Mobilizarea vezicii urinare. Peritoneul vezico-uterin este secionat cu electrocauterul tip spatul sau cu foarfec.

pensa bipolar, cu un curent de tiere de 25-35 W i apoi se secioneaz (Fig. 15-6). Cnd se indic ovarectomia sau conservarea ovarelor nu este dorit, foiele anterioar i posterioar ale ligamentului larg se deschid lateral i sub ligamentul infundibulopelvic cu ajutorul unei foarfeci laparoscopice tip Metzenbaum (Fig. 15-7) i se trece prin aceast

fereastr un fir liber de Vicryl 2/0 care este rmodat extracorporeal i strns, folosind mpingtorul de noduri Clarke-Reich (30). Aceast operaie se repet de dou ori n jurul vaselor ovariene astfel nct se plaseaz 2 ligaturi proximale i una distal i apoi se recurge la secionarea ligamentului. Rareori coagulm astzi ligamentul infiindibulopelvic, deoarece se produce prea

Lig. rotund stg. secionat

Pedicul anexial stg. secionat

Electrocauter bipolar

Ovar

Artera uterin iigaturat

^|

Ureter

Fig. 15-6. Conservarea anexei stngi.

PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC /133

Fig. 15-7. Anexectomia dreapt (cartu: foiele anterioar i posterioar ale ligamentului larg au fost deschise; ligamentul infundibulopelvic este identificat, ligaturat i va fi secionat).

mult fum nc de la nceputul operaiei. n timp ce se tracioneaz captul distal al pediculului secionat, ligamentul larg se secioneaz ctre ligamentul rotund, imediat lateral de anastomoza arterial uteroovarian, folosind un curent de tiere printr-un electrod tip spatul. Dac chirurgul nu este suficient de experimentat n tehnicile de sutur, iar trompa i ovarul trebuie ndeprtate, se mobilizeaz ligamentul infundibulopelvic i se folosete pensa bipolar Kleppinger (Richard Wolf Medical Instruments, Vernon Hills, IL) pentru a comprima i coagula vasele sale, sau se utilizeaz dispozitivul MULTIFIRE ENDO-GIA 30 (U.S. Surgical, Norwalk, CT). Ligamentul rotund este electrocoagulat i secionat. Dac ovarul trebuie pstrat, jonciunea ligament uteroovarian / ligament rotund / tromp uterin trebuie secionat cu un stapler ENDO-GIA. Aceasta poate scurta durata acestui timp operator, justificnd astfel costul su mai ridicat.

subiacente. n unele cazuri, vasele pot fi scheletizate complet i se monteaz njurai lor ligaturi libere cu Vicryl 2-0. Nodul se face extracorporeal i se strnge cu un mpingtor de noduri Clarke-Reich. n unele cazuri se insera un ac curb pe marginea superioar a esutului periureteral, acolo unde ureteral se ndreapt medial ctre vezica urinar mobilizat anterior, n acest mod se trece, de fiecare parte, cte un fir simplu de sutur care servete ca fir sentinel" pentra identificarea ureteralul pe tot parcursul operaiei. n cazul uterelor voluminoase noi am introdus o nou abordare referitoare la ligatura arterei uterine, care const n ligatura acestor vase mpreun, ca unul din timpii iniiah ai operaiei. Identificarea vasului uterin la nceput i ligatura lui dup tehnica descris anterior realizeaz adesea scopul propus. Aceast tehnic ne-a permis reducerea drastic a pierderilor de snge n timpul histerectomiilor pentra utere voluminoase.

Secionarea ataamentelor cervicovaginale i culdotomia circumferential Ligamentele cardinale de fiecare parte se secioneaz cu ajutorai laseralui cu CO^ la putere mare (80 W) sau cu electrodul tip spatul cu un curent de tiere de 150 W. Ligamentele uterosacrate se coaguleaz cu pensa bipolar care este foarte valoroas i pentra controlul sngerrii din ramurile vaginale. Incizia peretelui vaginal se ncepe posterior, deasupra deprttoralui Valtchev, n vecintatea jonciunii cervicovaginale (Fig. 15-8). n

Ligatura vaselor uterine Vasele uterine pot fi ligaturate la origine, la nivelul la care ncrucieaz ureterul sau pe bordul uterin. n cele mai multe cazuri, vasele uterine se ligatureaz cu material de sutur la locul unde ascensioneaz pe marginile uterului. Ligamentul larg de fiecare parte este scheletizat pn la nivelul vaselor uterine. Fiecare pedicul uterin este ligaturat cu Vicryl O montat pe un ac bont CTB-1 (Ethicon JB260) (27). Acele se introduc n cavitatea peritoneal printr-o incizie de 5 mm (31). Acul curb este plasat n jurul pediculului vaselor uterine la nivelul bordului uterin. Cu o micare scurt de rotaie a portacului oblic Cook se trece acul n jurul pediculului vaselor uterine. Artera uterin este o structur ferm i poate fi prins i ridicat cu atenie pentru a evita lezarea venelor uterine
Ureter

Rect

Laser CO,

Colpotomie posterioar

Fig. 15-8. Incizia fundului de sac posterior al vaginului (prin colpotomia posterioar se observ manipulatorul Valtchev).

134/ CAPITOLUL 15

vagin se introduce un delimitator vaginal cu diametrul de 4 cm (R.Wolf) pentru a marca circumferenial jonciunea cervicovaginal, care servete i ca protector posterior n cazul folosirii laserului i previne totodat pierderea pneumoperitoneului. Se identific mai nti poriunea anterioar ajonciunii cervicovaginale i apoi fundurile de sac laterale. Acestea se incizeaz cu laserul, folosind delimitatorul vaginal ca protector posterior pentru a completa circumferenial culdotomia (Fig. 15-9). Cnd este nevoie, uterul este apoi morselat i extras prin vagin. Dac nu dispunem de delimitator vaginal, se poate introduce o pens inelar n fundul de sac vaginal anterior, deasupra pensei de pe buza anterioar a colului, pentru a identifica jonciunea cervicovaginal anterioar. Folosind laserul se ptrunde n fundul de sac vaginal anterior stng, astfel nct se poate introduce irigatorul la nivelul vaginului anterior, deasupra buzei anterioare a colului. Urmrind vrful irigatorului sau pensa inelar i folosindu-le ca protector posterior, se vor seciona fundurile de sac anterior i lateral ale vaginului. Irigatorul este introdus dinspre posterior spre anterior pentru a delimita fundul de sac vaginal drept care este apoi secionat. Uterul poate fi extras prin vagin.

Morselarea (laparoscopic i vaginal) Atunci cnd uterul este prea mare pentru a putea fi extras prin vagin, morselarea se poate face pe cale

laparoscopic sau vaginal. n cazul tehnicii laparoscopice, se introduce cu blndee prin incizia de 5 mm, dup extragerea trocarului, o lam de bisturiu nr. 10 montat la un mner lung. Uterul i miomul voluminos coninut pot fi secionate cu ajutorul acestei lame. Degetele chirurgului n contact cu pielea previn pierderea pneumoperitoneului. Morselarea vaginal este efectuat n majoritatea cazurilor pe uterele complet libere n cavitatea peritoneal, dar poate fi luat n considerare i dup Ugaturapediculilor ovarieni pe cale nalt i a arterelor uterine pe cale nalt sau vaginal. Se folosete o lam de bisturiu nr. 10 montat pe mner lung pentru a face o incizie circular la nivelul fiindului uterin concomitent cu traciunea lui spre vagin, folosind colul drept punct de sprijin. Miometrul este incizat circumferenial, paralel cu axul cavitii uterine, avnd mereu vrful bisturiului n interiorul esutului miometrial i orientat central, departe de vaginul nconjurtor. Incizia este continuat n jurul ntregii circumferine a miometrului ntr-o manier simetric, pe sub seroasa uterin. Se menine traciunea pe col, iar miometrul avascular este astfel secionat nct s se extrag cavitatea uterin nconjurat de un strat gros de miometru, mpreun cu colul, aducnd astfel exteriorul uterului mai aproape de operator pentru excizia ulterioar prin morselare cuneiform (32, 33). Morselarea fibroamelor prin locurile de puncie ale peretelului abdominal anterior se recomand n prezent atunci cnd accesul vaginal este limitat. Morselatorul

Delimitator vaginal Ureter

Lig. sacrouterin

Lig. sacrouterin secionat

Laser CO,

Rect

Fig. 15-9. Seciunea circumferenial a vaginului. n vagin se introduce un delimitator vaginal (Reich) care servete ca protector posterior n cazul folosirii laserului CO^.

PROGRESE RECENTE !N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC /135

electromecanic Steiner (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) sau morselatorul Gynecare (Ethicon, Somerville NJ) sunt nite ferstraie circulare motorizate care folosesc pense cu dini pentru a fixa fibroamele n vederea morselrii. Se extrag buci mari de esut miomatos pn cnd uterul poate fi extras prin vagin. Cu suficient experien, acest instrument poate fi introdus adesea prin ntinderea unei incizii de 5 mm, fr trocar ajuttor, sau prin incizia ombilical de 10 mm.

Firul este legat extracorporeal i ofer un suport excelent vrfului bontului vaginal, pe care-1 ridic superior i posterior spre curbura sacrului (34). Restul vaginului i al fasciei pubocervicovezicale de deasupra se nchid vertical cu unul sau dou fire separate de Vicryl 0. n cele mai multe cazuri peritoneul nu se nchide. Cu aceast tehnic se remit adesea simptomele de miciune imperioas.

nchiderea laparoscopic a bolii vaginale i suspensia sa prin culdoplastie McCall Pentru a menine pneumoperitoneul i a putea nchide bolta vaginal, se va introduce din nou n vagin delimitatorul vaginal sau un burete mpachetat ntr-o mnu. Ligamentele uterosacrate se pot identifica dup marginile lor ce poart semnele electrocoagularii bipolare, sau cu ajutorul unei sonde rectale. Se ridic ligamentul uterosacrat stng i se plaseaz o sutur de Vicryl O cu un ac CT-1 folosind un portac obhc Cook; acesta se trece apoi prin ligamentul cardinal stng, trecnd foarte superficial prin vaginul posterolateral, imediat inferior de vasele uterine i de-a lungul epiteliului vaginal posterior, fcnd civa pai spre partea dreapt (Fig. 15-10). Apoi, acelai fir de sutur cu ac se folosete pentru a fixa vaginul posterolateral drept i ligamentul cardinal drept la ligamentul uterosacrat drept (41).

Cistoscopia Dac ureterele sunt numai evideniate dar nu i disecate, se va recurge la cistoscopie dup nchiderea bontului vaginal pentru a verifica permeabilitatea ureterelor; aceasta se efectueaz la 10 minute dup administrarea intravenoas a unei fiole de colorant indigo carmin. Noi recomandm n prezent ca acest test s se efectueze n toate cazurile.

Examinarea sub ap La sfritul fiecrei operaii se recurge la examinarea sub ap pentru a detecta sngerarea posibil din vase sau viscere, tamponat n timpul operaiei datorit presiunii intraperitoneale crescute creat de pneumoperitoneu. Pneumoperitoneul cu CO^ este nlocuit cu 2 - 5 litri de soluie Ringer lactat, iar cavitatea peritoneal este

Vezic =r ^ Fascia endopelvin

Mucoasa vaginai Vezic

Fig. 15-10. nchiderea laparoscopic a bolii vaginale i suspensia sa prin culdoplastie McCall (cartu: vaginul suturat, cu ligamentele sacrouterine ncruciate pe linia median).

136 / CAPITOLUL 15

irigat abundent pn cnd lichidul aspirat este clar i fr cheaguri. Orice alt sngerare persistent este controlat sub ap cu ajutorul electrodului microbipolar cu care se coaguleaz prin soluia electrolitic, iar la sfrit se las n cavitatea peritoneal cel puin 2 litri de soluie Ringer lactat.

Complicaii Complicaiile histerectomiei laparoscopice nsumeaz complicaiile histerectomiei i ale laparoscopiei n general: accidente anestezice, complicaii respiratorii, fenomene tromboembolice, retenie urinar, lezri ale vaselor, ureterelor, vezicii urinare i intestinului precum i infecii, mai ales ale bontului vaginal (38,39). Leziunile ureterale sunt mai frecvente atunci cnd se folosesc staplere sau coagularea bipolar, fr identificarea prealabil a ureterelor. Complicaiile proprii laparoscopiei includ lezrile vaselor mari i emfizemul subcutanat. Dup introducerea profilaxiei cu antibiotice, unele complicaii precum abcesul de bont vaginal, tromboflebita pelvin, septicemia, celulita pelvin i abcesele anexiale au devenit rare. Infeciile plgii abdominale sunt rare, dar incidena eventraiilor dup laparoscopia operatorie este puin crescut dac se introduc prin inciziile extraombilicale trocare de 10 mm sau mai mari. Aceste incizii trebuie nchise. Dac incizia este lateral de muchiul drept abdominal, se ridic fascia profund cu croete de piele i se nchide defectul cu material de sutur. Dac incizia este efectuat prin muchiul drept abdominal, defectul peritoneal se nchide cu o sutur plasat laparoscopic (40). Leziunile intestinale sunt neobinuite n timpul histerectomiei laparoscopice i sunt asociate cu aderenele intraperitoneale extensive. La un numr de 518 histerectomii s-au descris dou leziuni de intestin subire produse n timpul enterohzei (38). Morbiditatea prin febr asociat cu histerectomia vaginal este aproape jumtate fa de histerectomia abdominal. Evacuarea laparoscopic a tuturor cheagurilor de snge i controlul tuturor vaselor dup extragerea uterului reduc rata infeciilor postoperatorii. Morselarea efectuat n timpul histerectomiei laparoscopice sau vaginale crete uor riscul de febr, mai ales dac nu se recurge la profilaxie antibiotic. O recenzie recent a literaturii de specialitate a evideniat pentni 5 studii o cifr mai mic de 10 % pentru complicaiile histerectomiei laparoscopice (42-47) (Tabelul 15-2). Aceast rat global este mai mic dect cele raportate pentru histerectomia vaginal sau abdominal (48). Majoritatea studiilor care compar histerectomia laparoscopic cu cea abdominal arat o durat mai mare pentru histerectomia laparoscopic. Totui, histerectomia laparoscopic se asociaz cu durere postoperatorie mai redus, spitalizare mai scurt i revenire mai rapid la activiti obinuite. Majoritatea studiilor evideniaz incidena redus a febrei, o sngerare intraoperatorie mai mic i un necesar mai mic de transfuzii n cazul histerectomiilor laparoscopice. Majoritatea studiilor raporteaz comphcaii similare pentru histerectomia laparoscopic i cea abdominal.

nchiderea Incizia ombilical se nchide cu un fir unic de Vicryl 4-0 care afronteaz fascia profund i dermul, cu nodul plasat sub fascie. Aceasta va face ca firul de sutur s nu mai joace rolul de cale de transmitere a bacteriilor spre esutul moale sau cavitatea peritoneal. Inciziile din cadranele inferioare se apropie uor cu clampe vasculare Javid (V. Mueller, McGaw Park, IL) i se acoper cu Collodion (AMEND, Irvington, NJ), pentru a permite drenajul excesului de soluie Ringer lactat.

Consideraii postoperatorii La o or postoperator, n serviciul de terapie intensiv, se suprim cateterul i.v. i sonda Foley. Lichidul lsat n cavitatea peritoneal suplinete cea mai mare parte din lichidul necesar pentru a preveni deshidratarea n urmtoarele dou zile. Rata de absorbie a lichidului din cavitatea peritoneal a adultului este de 35 ml/h (36). Volumul standard de soluie cristaloid lsat de mine n mod obinuit n cavitatea peritoneal la sfritul operaiei pentru hidroflotaie este de 2000 ml. Astfel, acest volum standard se va absorbi n 50-70 ore. Am impresia c formarea aderenelor este minim folosind aceast schem, dei procesul de reparare peritoneal, de depunere de fibrin i de formare a aderenelor se extinde dincolo de aceast perioad, durnd 5-8 zile postoperator (37). Controlul postoperator pentru cicatrizarea bontului vaginal se face la 6-12 sptmni, cnd trebuie evideniate prezena esutului de granulaie, resorbia materialului de sutur i cicatrizarea complet. Nu se recomand examinarea de rutin dup 1^ sptmni, deoarece examinarea pelvin ar putea influena procesul de vindecare. Examinarea postoperatorie dup o sptmn se recomand numai n caz de durere, senzaie de presiune sau febr. Pacientele acuz de obicei o oarecare stare de oboseal i disconfort timp de aproximativ 2-A sptmni postoperator, dar pot ncepe s efectueze efort fizic uor precum plimbarea i pot rencepe activiti de rutin dup 2-6 sptmni de la operaie. Activitatea sexual poate fi reluat dup cicatrizarea bontului vaginal, de obicei dup 6 sptmni.

PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC /137

O comparaie randomizat multicentric recent ntre HVAL i histerectomia abdominal arat c durata de spitalizare i convalescen sunt mai scurte dup HVAL (49). Costurile de spitalizare au fost similare. Aceste cazuri au fost monitorizate de ctre rezideni n instituii de nvmnt, iar greutatea medie a uterelor extrase a fost peste 300 de grame. Un raport anterior al aceluiai grup care compara HVAL cu histerectomia vaginal s-a dovedit fr valoare, ntruct majoritatea pacientelor incluse n studiu aveau indicaie pentru histerectomia vaginal mai degrab dect pentru cea laparoscopic (50). Un studiu din Hong Kong asupra rspunsului metabolic i inflamator dup histerectomia laparoscopic i cea abdominal a evideniat c histerectomia laparoscopic se asociaz cu o morbiditate mai sczut i un rspuns la stress mai redus dect histerectomia abdominal efectuat pentru afeciuni benigne (50). Consider c rezultatele noastre viitoare vor fi paralele cu cele ale chirurgului generalist: o frecven mai mare a complicaiilor operatorii (de obicei uoare) pentru colecistectomia laparoscopic i o rat semnificativ mai mare a complicaiilor generale (de asemenea uoare) pentru procedeele deschise. Desigur, nu toate studiile sunt pozitive. ntr-o serie mare de 1165 de histerectomii laparoscopice efectuate n Finlanda ntr-un interval de 2 ani, s-au raportat 41 de complicaii majore (3,5%) (51). Acestea au inclus 14 leziuni vasculare (1,2%), 17 leziuni vezicale (1,5%), 15 leziuni ureterale (1,2%) i 5 leziuni intestinale (0,4%). Urmrirea n timp a acec+ui grup a demonstrat 142 de leziuni de tract urinar dup toate tipurile de histerectomii pe un interval de 6 ani. Leziunea ureteral a aprut la un caz din 1000 de histerectomii: 13,9 leziuni ureterale la 1000 de cazuri de histerectomii laparoscopice, 0,4 la 1000 de histerectomii abdominale i 0,2 la 1000 de

histerectomii vaginale. Aceasta reprezint o rat de 35 de ori mai mare a leziunilor ureterale dup histerectomia laparoscopic. n acest studiu sunt remarcabile att rata mare a leziunilor ureterale dup histerectomiile laparoscopice, ct i rata surprinztor de sczut a acestora dup histerectomiile abdominale. Cred c medicii finlandezi ar trebui s introduc disecia ureteral i/sau cistoscopia ca parte integrant a operaiei laparoscopice. Este histerectomia laparoscopic periculoas n sine sau este periculoas pentru c cei care o efectueaz nu tiu cum s o fac n siguran? Dac histerectomia laparoscopic este periculoas n sine, atunci soluia este s nu mai fie efectuat. Dac este periculoas pentru c cei care o fac nu tiu cum s o efectueze, atunci soluiile sunt educaia i antrenamentul. n ultimii trei ani la Centrul Medical Presbiterian Columbia, noi am efectuat 130 de histerectomii totale laparoscopice, toate nsoite de suspensia bontului vaginal i cu cistoscopie la sfritul operaiei. Suspensia laparoscopic a bontului vaginal (culdoplastia nalt McCall) a devenit o parte integrant a acestei operaii (41,52). La dou treimi din aceste paciente ovarele au fost conservate. La o pacient a fost necesar convertirea la laparotomie. S-a nregistrat o singur complicaie postoperatorie adevrat, un abces postoperator care a necesitat drenaj ghidat ecografic. Cinci complicaii intraoperatorii" au fost rezolvate cu succes, incluznd o ruptur vezical reparat laparoscopic, o perforaie intestinal suturat laparoscopic i trei ligaturi de ureter eliberate dup descoperirea lor prin cistoscopie. Trei paciente au necesitat transfuzii de snge. Vrsta medie a fost de 46 de ani, iar 40 au fost nulipare. Greutatea uterin medie a fost de 550 grame, variind ntre 105 i 2783 grame. Singura conversie s-a efectuat

138 / CAPITOLUL 15

pentru un uter fibromatos cu greutatea de 2000 de grame. n aceast serie s-a descoperit un singur caz de leiomiosarcom cu grad mitotic sczut. Ovarele au fost conservate la toate cele 21 cazuri de endometrioz extensiv (de obicei un ovar) dup rezecia complet a leziunilor. Probleme speciale ale histerectomiei laparoscopice Uterul fibromatos foarte voluminos (corespunztor la 16 sptmni de sarcin sau mai mult) Cea mai obinuit indicaie pentru histerectomie este leiomiomul uterin asociat cu mrirea de volum a uterului i hipermenoree i/sau senzaie de presiune. Tehnica recent implic izolarea i ligatura arterelor uterine nc de la nceputul operaiei, mai ales cnd se conserv ovarele, pentru a limita sngerarea retrograd din ligamentele uteroovariene. n aceste cazuri, ureterul nu se izoleaz pentru c vasele uterine la nivelul bordurilor uterine sunt mult deasupra lor; pentru a verifica permeabilitatea ureterelor se recurge la cistoscopie dup nchiderea bontului vaginal. Laparoscopul este manevrat profund n fundul de sac posterior, iar vrful su poate fi folosit ca levier sau deprttor pentru ridicarea uterului. Adesea este util un laparoscop cu vizualizare la 30 . Dac rectul este tracionat datorit endometriozei sau aderenelor, se deschide peritoneul iar rectul este reflectat de pe peretele vaginal posterior ctre esutul areolar lax al spaiului rectovaginal. Vaginul se incizeaz ntre ligamentele uterosacrate cu ajutorul unui fascicul laser CO^ direcionat prin laparoscopul operator sau cu ajutorul unui electrod tip spatul. Aceast incizie este tamponat cu un burete sau cu un balon plasat vaginal n spatele colului, pentru a evita pierderea pneumoperitoneului pe parcursul operaiei. Ligamentul rotund este secionat cu un curent de tiere printr-un electrod tip spatul, iar orice surs de sngerare este coagulat cu pensa bipolar. n cazul uterelor fibromatoase voluminoase, ligamentul uteroovarian i pediculul tubar sunt n general mult alungite. Acest pedicul se ligatureaz de dou ori pentru a preveni sngerarea retrograd. n multe cazuri, este suficient s se foloseasc electrocoagularea cu pensa bipolar. Ovarectomia precoce poate fi necesar pentru completarea interveniei atunci cnd ovarul a fost dislocat din poziia sa pe peretele lateral al pelvisului datorit creterii intraligamentare a fibromului. Atunci cnd sunt prezente fibromioame foarte mari, vezica rmne jos n pelvis, n timp ce repliul peritoneal vezicouterin este ntins n sus. Repliul peritoneal vezicouterin este secionat cu foarfec, cu electrodul sau cu laserul cu CO^. Aceast parte a operaiei se face n

general naintea hgaturii pediculului ligament uteroovarian / ligament rotund / tromp uterin. Chirurgul trebuie s fie contient de existena cazurilor rare cnd vezica este ntins mult, pn deasupra fundului uterin. Tehnica mea cea mai recent presupune izolarea i ligaturarea arterei uterine pe bordul uterului nc de la nceputul operaiei, nainte de ligatura vaselor superioare, pentru a preveni sngerarea retrograd, mai ales dac se dorete conservarea ovarelor. Incizia ligamentului rotund se extinde spre poriunea ipsilateral a repliului peritoneal vezicouterin i se identific artera uterin pulsatil care se ligatureaz fie cu un ac CTB - l , fie cu o ligatura liber. n acest moment este posibil secionarea laparoscopic a vaginului att anterior ct i posterior i apoi continuarea operaiei pe cale vaginal. Suporii AUen sunt nlocuii cu suportii n trestie", iar chirurgul se aaz ntre picioarele pacientei. Se aplic pensele vaginale: ligamentele uterosacrate, ligamentele cardinale i vasele uterine se penseaz, se secioneaz i se ligatureaz ca pentru histerectomia vaginal. Uterul este apoi extras dup morselare extensiv. Chirurgul poate s treac la calea vaginal mai devreme, dac accesul vaginal o permite. Dac fbroamele foarte voluminoase sunt situate mult deasupra nivelului orificiului intern al colului, este adesea posibil ca laparoscopul s fie manipulat deasupra sau sub fibrom, profLmd n pelvis. Ureterele se identific de fiecare parte folosind pense atraumatice i apoi sunt separate de vasele uterine, care sunt apoi ligaturate cu fire de sutur, folosind ace curbe, aa cum a fost descris anterior. Vaginul este incizat anterior i posterior, iar ligamentele cardinale sunt secionate ntre aceste dou incizii. Uterul eliberat este extras dup morselare extensiv. La sfritul operaiei, trebuie efectuat inspecia laparoscopic sub ap a pelvisului, chiar dac un uter fibromatos voluminos este extras numai prin tehnici vaginale. Este frecvent sngerarea din bontul vaginal sau din pediculii n tensiune, dar hemostaza poate fi efectuat rapid prin coagulare laparoscopic, iar cheagurile contaminate cu flora vaginal pot fi aspirate laparoscopic. Adugarea laparoscopiei la histerectomia vaginal pentru fbroame voluminoase poate reduce morbiditatea operaiei. Endometrioz n stadiul IV n cazul endometriozei severe cu obliterarea fundului de sac Douglas, chirurgul trebuie s elibereze mai nti ovarele, apoi ureterele i n final rectul de pe peretele posterior al vaginului spre septul rectovaginal. Endometrioz profiind nodular fibroas care afecteaz fundul de sac necesit excizia esutului fibrotic de pe ligamentele

PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC /139

uterosacrate, faa posterioar a colului, vaginul posterior i rect. Ovarectomia bilateral este rareori necesar i trebuie considerat electiv. Atenia trebuie ndreptat n primul rnd asupra diseciei rectului anterior de sub peritoneul afectat pn la intrarea n esutul areolar lax al spaiului rectovaginal. n toate cazurile se plaseaz n rect o sond rectal (Reznik Instruments). Sub ghidajul sondei rectale, se identific interfaa rectului cu leziunile fiindului de sac i se deschide aceast jonciune cu ajutorul laserului CO^ sau cu foarfec. Apoi se efectueaz, cu atenie, o disecie boant cu irigatorul, prin hidrodisecie i suciunetraciune. Laserul sau foarfec se folosesc pentru disecie ascuit pn cnd rectul, cu sau fr unele leziuni de endometrioz fibroas, este separat de faa posterioar a uterului i vaginul superior i se poate identifica sub leziune, n esutul areolar lax al septului rectovaginal. Numai dup mobilizarea complet a rectului se poate trece la excizia endometriozei fibroase de pe faa posterioar a vaginului, ligamentelor uterosacrate i rect. Excizia ntregii grosimi a zonelor nodulare de pe pereii vaginali este urmat de obicei de suprimarea durerii i/ sau a sngerrii (19). Nodulii din tunica muscular a peretelui anterior al rectului pot fi de obicei excizai laparoscopic. n timpul histerectomiei laparoscopice se poate produce penetrarea complet a peretelui rectal, mai ales dac se excizeaz noduli endometriotici rectali. Dup identificarea nodulului sau a perforaiei rectale, se insera n lumenul rectal un stapler circular strns [Proximate ILS Curved Intraluminal Stapler (Ethicon, Stealth)] imediat deasupra leziunii sau a soluiei de continuitate, se deschide 1 - 2 cm i se menine ridicat pentru a proteja peretele rectal posterior. Nicovala proximal este poziionat imediat sub leziune sau soluia de continuitate din peretele rectal, care este invaginat n deschiztur i dispozitivul este apoi nchis. Se efectueaz o inspecie circular pentru a descoperi o eventual acroare a organelor din jur sau a rectului posterior n stapler i a evidenia tensiunea la nivelul anastomozei. Instrumentul este acionat i extras prin rect. Chirurgul trebuie s verifice dac leziunea fibroas sau un fragment de esut reprezentnd zona lezat excizat sunt coninute n stapler-ul circular. Dup aceast verificare se face controlul laparoscopic al anastomozei, sub ap, dup umplerea rectului cu soluie indigo carmin. Concluzii Problema n cazul conceptului de medicin bazat pe dovezi este c probe convingtoare conduc rareori la

schimbarea practicii curente. Majoritatea chirurgilor continu s efectueze tehnici pe care le-au deprins n timpul rezideniatului. Esenial este c pentru a fi eficieni ca i chirurgi, trebuie s credem c operaia pe care o recomandm este cea mai bun din cele existente. Sunt operaiile pe care le practicm att de bune pe ct ar putea fi i sunt indicaiile corecte? Ar trebui s ntoarcem ceasul napoi i s abandonm aceast operaie care este mult mai atrgtoare pentru chirurgii cunosctori, n favoarea uneia efectuat printr-o incizie mare, dar ntrun timp mai scurt? (53). Noi nu am demonstrat dac formele noi sau tradiionale de histerectomie sunt mai bune. Scopul unei histerectomii este de a ndeprta uterul sau acela de a vindeca pacienta de simptomele sale? S-a considerat c ndeprtarea uterului duce la suprimarea simptomatologiei i c oricare din tehnicile de histerectomie este n mod egal eficient n acest sens. ntr-un editorial din 15 august 1996 din The New England Journal of Medicine" s-a sugerat c, exceptnd avortul, histerectomia laparoscopic a generat n ultimii ani mai multe controverse i discuii dect oricare alt tip de chirurgie ginecologic (54). Autorii acestui editorial ar beneficia cu siguran nvnd puin mai mult despre aceast tehnic i despre evoluia ei nainte de a o minimaliza din motive incorecte. Este dificil de extrapolat indicaii pentru rolul laparoscopiei n histerectomie lund n considerare publicaiile actuale, ntruct chirurgii cei mai experimentai n aceast tehnic rezolv n general cazurile cele mai dificile i numai rareori pe acelea ce pot fi efectuate cu uurin pe cale vaginal. Locul viitor al histerectomiei laparoscopice va fi stabilit numai dup o familiarizare cu ea i dup creterea ndemnrii chirurgilor n tehnicile vaginale, stimulai s efectueze cea mai dificil parte a histerectomiei vaginale asistat laparoscopic", vaginal. Noi bnuim c mai mult de 50% din histereetomiile indicate pot fi efectuate numai pe cale vaginal, fr laparoscopic. Laparoscopul poate converti mai mult de o jumtate din histereetomiile rmase la o operaie pe cale vaginal. Estimm c, dup o laparoscopic diagnosfie iniial, histerectomia vaginal este posibil la jumtate din cazurile cu contraindicaii relative pentru calea vaginal. Jumtate din histereetomiile rmase vor necesita laparoscopic pentru ovarectomie sau adezioliza poriunii superioare ce trebuie extirpat, ex. HVAL. Din histereetomiile rmase, n 12,5 % din total, un chirurg laparoscopist experimentat va recurge la histerectomie total laparoscopic i va considera conversia la histerectomie abdominal n mai puin de 1 % din cazuri.

140/ CAPITOLUL 15

Bibliografie
1. Garry R. Towards evidence-based histerectomy. Gyneco-logical Endoscopy 7-.225-233,1998. 2. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy JGynecolSurg 5:231-6, \9S9. 3. Reich H. Laparoscopic oophorectomy and Salpingooophorectomy in the treatment of benign tubo-ovarian disease./nJFeri/3:233-6,1987. 4. Johns DA, Carrera B, Jones J, DeLeon F, Vincent R, Safely C. The medical and economic impact of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in a large, metropolitan, non-for-profit hospital. AmJObstet Gynecol 172:1709-19, 1995. 5. Kovac SR, Cruikshank SH, Retto HF. Laparoscopy-assis-ted vaginal hysterectomy. J Gynecol Surg 6:185-9, 1990. 6. Reich H. Laparoscopic hysterectomy. Surgical Lapa-roscopy andEndoscopy. Raven Press, New York 2:85-88, 1992. 7. Liu CY. Laparoscopic hysterectomy: A review of 72 cases. J Reprod Med 37:351-4, 1992. 8. Reich H, McGlyn F, Sekel L. Total laparoscopic hysterectomy. Gynecol Endoscopy 2:59-62,1993. 9. Liu CY. Laparoscopic hysterectomy. Report of 215 cases. Gynecol Endoscopy, 1:73-77,1992. 10. Kikku P, Gronroos M, Hirvonen T, Rauramo L. Suprava-ginal uterine amputation. Effects on libido and orgasm. Acta Obstet GynecolScand. 62:147-152,1983. 11. Lyons TL. Laparoscopic supracervical hysterectomy. A comparison of morbidity and mortality results with laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. JReprodMed 38:763-7, 1993. 12. McGlynn F, Grabo TN, Reich H. Laparoscopic hysterec-tomy: effect on perception of sexual behavior and pain relief Gynecol Endoscopy 4:269-272, 1995. 13. Mettler L, Lutzewitch N, Dewitz T, Remmert K, Semm K. From laparotomy to pelviscopic intrafascial hysterectomy. Gynecol Endoscopy 5,203-209, 1996. 14. Liu CY. Laparoscopic pelvic floor reconstruction. n Liu CY (ed) : Laparoscopic hysterectomy and pelvic floor reconstruction. Blackwell Science, pp. 299-365,1996. 15. Reich H. Laparoscopic extrafascial hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy using stapling techni-ques for endometrial adenocarcinoma. 1990, AAGL 19th Annual Meeting Orlando, Florida, November 14-18. 16. Reich H, McGlynn F, Wilkie W. Laparoscopic mana-gement of Stagelowanancwacer. JReprodMed 35:601-5, 1990. 17. Cani M, Mage G, Wattiez A, Pouly JL et al. Does endoscopic surgery have a role in radical surgery of cancer of the cervix vAmlJGynecol Obstet Biol Reprod 19:921,1990. 18. Magrina JF, Mutone NF, Weaver AL, Magtibay PM, Fowler RS, Cornelia JL. Laparoscopic lymphadenectomy and vaginal or laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy for endometrial cancer: morbidity and survival. Am JObstet Gynecol \U{2):376-%,\, 1999. 19. Reich H, McGlynn F, Salvat J. Laparoscopic treatment of culde-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic endometriosis.JT^epro^A/erf 36:516-22, 1991. 20. Parker WH, Berek JS, Management of selected cystic adnexal masses in postmenopausal women by operative laparoscopy: a pilot study AmJObstet Gynecol 163:1574-7,1990. 21. Cani M, Pouly JL, Wattiez A, Mage G, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol 89:679-83, 1997, 22. Reich H,McGlynn F, Sekel L, Taylor P. Laparoscopic management of ovarian dermoid cysts. JReprodMed 37:640644, 1992. 23. 24. 25. Valtchev KL, Papsin FR. A new uterine mobilizer for laparoscopy: its use in 518 patients. Am J Obstet Gynecol 127:738-40, 1977. Reich H, McGlynn F. Short self-retaining trocar sleeves. Am J Obstet Gynecol 162:453-4, 1990. Stovall TG, Ling FW, Henry LC, Woodruff MR. A randomised trial evaluating leuprolid acetate before hysterectomy as treatment for leiomyomas. AmJ Obstet Gynecol 164:1420-25, 1991. Schlaff WD, Zerhouni EA, Hth JA, Chen J, Damewood MD, Rock JA. A placebo-controUed trial of a depot gonadotropinreleasing hormone analogue (leuprolide) in the treatment of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 74:856-62,1989. Romanowski L, Reich H, Adelson MD, McGlynn F, Taylor PT. Brachial plexus neuropathies after advanced laparoscopic surgery. Fertil Steril 60:4; 729-32, October 1996. Currie I, Onwude JL, Jarvis GJ. A comparative study of the cosmetic appeal of abdominal incisions used for hysterectomy. Br JObstet Gynecol 103:252-254, 1996. Kadar N. A laparoscopic technique for dissecting the pelvic retroperitoneum and identifying the ureters. J Reprod Med 40:116-122,1995. Clarke HC. Laparoscopy-New Instruments for suturing and ligation. Fertil Steril 23:274-7,1972. Reich H, Clarke HC, Sekel L. A simple method for ligating in operative laparoscopy with straight and curve needles. Obstet Gynecol 79:143-7,1992. Lash AF. A method for reducing the size of the uterus in vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 42:452-9, 1941. Kovac SR. Intramyometrial coring as an adjunct to vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol 67:131-6, 1986. Dunton JD, Mikuta J. Posthysterectomy vaginal vault prolapse. Postgrad Obstet Gynecol 8:1, 1988. Ribeiro S, Reich H, Rosenberg J, Guglielminetti E, Vidali A. The value of intraoperative cystoscopy at the time of laparoscopic hysterectomy.//wnjan i?epro<afMcrion 14, 1999. Shear L, Swartz C, Shinaberger JA, Barry KG. Kinetics of peritoneal fluid absorbtion in adult man. NEngl JMed272:123127, 1965. diZerega GS. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril 61:219-235,1994. Liu CY, Reich H. Complications of Total Laparoscopic Hysterectomy in 518 cases. Gynecol Endoscopy 3:203-208, 1994. Woodland MB. Ureter injury during laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler. Am J Obstet Gynecol 167:756-7, 1992. Kadar N, Reich H, Liu CY, Manko GF, Gimpelson R. Incisional hemias after major laparoscopic gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol \6S:l493-5,1993. McCall ML. Posterior culdeplasty: Surgical correction of enterocele during vaginal hysterectomy. A preliminary report. Obstet Gynecol 10:595-602, 1957. Chapron C, Dubuisson JB. Total Hysterectomy by Laparoscopy: Advantage for the Patient or Only a Surgical GimmickT J Gynecol Surg 12:75-88, 1996. Hill D, MaherPJ, Wood CE, et al. Complications of laparoscopic hysterectomy. JAm Assoc Gynecol Laparosc 1:159-62, 1994. Liu CY, Reich H. Complications of total laparoscopic hysterectomy in 518 cases. Gynecol Endoscopy 3:203-%, 1994. Jones RA. Complications of laparoscopic hysterectomy: 250 cases. Gynecol Endoscopy 4:95-99, 1995. Nezhat FF, Nezhat CH, Admon D et al. Complications and

26.

27.

28.

29.

30. 31.

32. 33. 34. 35.

36.

37. 38.

39.

40.

41.

42.

43. 44. 45. 46.

PROGRESE RECENTE N HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIC /141

results of 361 hysterectomies performed at laparoscopy. JAm CollSurg 18-:307-316, 1995. 47. Chapron CM, Dubuisson JB, Ansquer Y et al. s total laparoscopic hysterectomy a safe surgical procedure? Human Reproduction 11:2422-2424, 1996. 48. Gitsch G, 'Vytiska-Binstorfer E, Skodler W. Various effects of abdominal and vaginal hysterectomy in benign diseases. EurJ Obstet Biol Reprod 36:259-263,1990. 49. Summitt R, Stovall T, Steege J, et al. A multicenter randomised comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy in abdominal hysterectomy candidates. Obstet Gynecol 92:321-326,1998. 50. Yuen PM, Mak T, Path MCR et al. Metabolic and inflammatory responses after laparoscopic and abdominal hysterectomy.

51.

AmJObstet Gynecol 179:1-5, 1998. Harkki-Siren P, Sjoberg J, Makinen J et al. Finnish naional register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1.165 operations. Am J Obstet Gynecol 176:118-22, 1997. 52. Elkins TE, Hooper JB, GoodfellowK, Gasser R, Noian TE, Schexnayder MC. Iniial report of anatomic and clinical comparison of the sacrospinous ligament fixation to the high McCall culdeplasty for vaginal cuff fixation at hysterectomy for uterine prolapse. JPe/v/c J'Mrg-1:12-7, 1995. 53. Pitkin RM. Editorial: Operative laparoscopy: Surgical advance ortechnicalgimmick? Ofcte^G>'eco/79:441-2,1992. 54. Stovall TG, Summitt RL. Laparoscopic Hysterectomy- s there aBenefit?A':g/JMerf335:512-3, 1996.

CAPITOLUL 16

Tratamentul laparoscopic al incontinentei urinare de efort

C.Y. Liu
Introducere Incontinena urinar (IU) se definete ca o pierdere involuntar de urin, demonstrabil, inacceptabil din punct de vedere social sau igienic i jenant pentru pacient. Cele trei cauze mai frecvente ale incontinenei urinare sunt: incontinena urinar de efort pur (lUEP), instabilitatea detrusorului (ID) i incontinena mixt (combinaie a lUEP i ID). Aceste trei tipuri reflect cele trei mecanisme mai frecvent ntlnite ale incontinenei. Conduita n instabilitatea detrusorului (ID) este n primul rnd nechirurgical. Cauze mult mai puin frecvent ntlnite includ incontinena prin prea plin, fistula vezico-vaginal, diverticulul uretral i tulburri funcionale, mpreun reprezentnd 5 % din cazuri. Prevalenta incontinenei urinare atinge 38 % la femeile de 60 de ani i mai n vrst, care triesc n comunitate i depete 50 % la cele instituionalizate. Costurile pentru ngrijirea pacientelor cu incontinen urinar n SUA sunt estimate la 17 miliarde $ anual. In anul 1914, doctorii Howard Kelly i Dumm au descris incontinena urinar nelegat de fistul i au efectuat primul tratament chirurgical (plicatura Kelly) al acestei entiti (17). Ulterior, au fost descrise n literatur aproximativ 200 de tehnici chirurgicale diferite cu o rat a curabilitii variind ntre 40 i 95 % (6,14,19,28,32-35), ceea ce sugereaz clar c tehnica chirurgical optim pentru tratamentul lUEP nu a fost nc gsit. Datorit evoluiei tehnologiei videolaparoscopice, a ndemnrii crescute a chirurgilor n tehnicile de sutur laparoscopic i a scderii morbiditii postoperatorii, abordarea laparoscopic a tratamentului lUEP a ctigat n popularitate n ultimii ani. Noi am nceput s tratm lUEP prin abord laparoscopic din 1991, iar n acest capitol se trec n revist principiile de baz ale tratamentului
C.Y.Liu: MD, Director, Chattanooga Women's Laser Ccntcr, East Ridgc Hospital, Center of Excellence, Chattanooga, TN, USA.

chirurgical al lUEP, fiind descrise tehnicile laparoscopice i rezultatele experienei noastre n acest domeniu.

Tipuri de incontinen urinar Se recunosc dou tipuri de incontinen urinar: incontinena urinar prin hipermobilitate i incontinena urinar prin deficien sfmcterian intrinsec. Prima apare secundar unui suport uretral deficitar, iar cea de-a doua este cauzat de nchiderea deficitar a mecanismului sfmcterian intern al uretrei. Majoritatea pacientelor cu lUEP au mecanismul sfincterian intern al uretrei ndemn, acesta devenind deficient n urma pierderii suportului fibromuscular al jonciunii uretro-vezicale i a poriunii proximale a uretrei. Una din ase pn la una din apte paciente cu incontinen de efort au o deficien sfmcterian intrinsec (10). Diagnosticul de lUEP trebuie dovedit obiectiv naintea interveniei chirurgicale. Dei incontinena mixt (combinaia de lUEP i ID) nu constituie o contraindicaie chirurgical, prezena unei ID trebuie s fie documentat. ID trebuie iniial tratat nechirurgical, iar dac pacienta a fost operat pentru o lUEP, ea trebuie informat c simptomele ID se pot ameliora, dar pot continua sau chiar se pot agrava. Incontinena de efort prin hipermobilitate Uretra se afl situat pe fascia endopelvin (fascia pubocervical) a peretelui vaginal anterior. Aceast fascie endopelvin se ntinde ntre pereii pelvisului de-o parte i de alta i se ataeaz la peretele pelvin lateral la nivelul arcului tendinos al fasciei pelvisului (linia alb), n mod normal, uretra este bine susinut de aceast fascie endopelvin, care face ca uretra s fie nchis prin compresiunea antero-posterioar creat prin creterea presiunii intraabdominale. Dac aceast fascie endopelvin se detaeaz de pe pereii laterali ai

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT /143

pelvisului, ea nu mai poate asigura suportul uretrei, ceea ce duce la apariia lUEP n timpul creterii presiunii abdominale. Incontinena de efort prin hipermobilitate apare secundar unui defect al planeului pelvin i de aceea poate coexista cu un prolaps utero-vaginal, cistocel, enterocel sau rectocel. ntregul sistem de susinere al planeului pelvin va trebui evaluat atent preoperator pentru a identifica toate defectele care vor trebui reparate cu ocazia interveniei chirurgicale pentru incontinen. Incontinena de efort prin deficien sfincterian intrinsec Deficiena sfmcterian intrinsec (DSI) este recunoscut ca o condiie patologic n care, n ciuda existenei unui bun suport al uretrei i al colului vezical, deficiena unor factori anatomici i/sau fiziologici locali duce la nchiderea insuficient a uretrei proximale n timpul creterii presiunii abdominale, cu incontinen de efort consecutiv. Astfel, la pacientele cu DSI, sfmcterul intern este deschis i urina coboar n uretra proximal unde acioneaz ca o pan i deschide i restul uretrei n timpul creterii presiunii intraabdominale, nainte ca mecanismul normal de transmitere a presiunii s acioneze. Cauzele de DSI includ medicamente (ex. blocani alfa adrenergici), afeciuni neurologice, radiaii i nu rareori cicatrice postoperatorii dup intervenii chirurgicale antiincontinen.

incontinenei urinare i graficul de evacuare), pe examenul clinic i investigaia urodinamic care determin tipul de incontinen urinar. Obiectivele tratamentului chirurgical al lUEP prin hipermobilitate sunt: 1. S susin i s stabilizeze fascia suburetral (fascia pubocei^vical) pentru a preveni deplasarea excesiv a uretrei n timpul perioadelor de cretere a presiunii abdominale; 2. S permit descensul rotator posterior al bazei vezicii urinare; 3. S pstreze phabilitatea i compresibilitatea uretrei; 4. S evite compromiterea mecanismului sfincterian al uretrei. Cele trei procedee chirurgicale mai frecvent folosite pentru tratamentul lUEP prin hipermobilitate sunt: 1. Uretropexia retropubian: procedeele MarshallMarchetti-Krantz, colposuspensia Burch i suspensia paravaginal; 2 Procedee de suspendare cu acul a colului vezical: procedeele Raz, Stamey, Pereyra modificat sau Gattis; 3. Plasarea unui hamac suburetral. Suspendarea cu acul a colului vezical reprezint o modalitate simpl i rapid de suspendare a jonciunii uretro-vezicale, dei datele din literatur sugereaz c rezultatele la distan ale acestei tehnici nu sunt la fel de bune ca ale uretropexiei retropubiene (3,6). Mai mult, incidena reteniei urinare postoperatorii, secundar procedeelor de hamac suburetral, face ca aceste procedee s fie improprii pacientelor care nu doresc sau care nu pot s recurg la auto-cateterizare vezical intermitent. Ambele operaii se asociaz cu o inciden crescut a prolapsului utero-vaginal postoperator i a elitrocelului. n ultimii ani, pare s existe un consens, mai ales ntre ginecologi, care consider colposuspensia retropubian (procedeul Burch) ca fiind tehnica chirurgical de elecie pentru pacientele cu lUEP prin hipermobilitate. Pentru pacientele cu mecanism sfincterian uretral deficitar, un procedeu de hamac suburetral, procedeul Ball-Burch sau injectarea de colagen periuretral (16,2) sunt mai adecvate. Evoluia echipamentului video-laparoscopic, combinat cu perfecionarea abilitilor n chirurgia laparoscopic, au permis ca tehnici chirurgicale preluate din chirurgia deschis s fie efectuate laparoscopic, precum colposuspensia Burch, suspensia paravaginal, procedeul BallBurch i procedeele de hamac suburetral. Exist bineneles avantaje ale abordului laparoscopic: expunere bun cu mrirea cmpului operator, care faciliteaz disecia cu acuratee a spaiului retropubian, hemostaz excelent, plasare precis a suturilor i apropierea esuturilor far a fi puse n tensiune.

Consideraii chirurgicale Pentru formele uoare sau medii de lUE se recomand o terapie iniial nechirurgical. Pacientele cu lUEP sever sau care nu au rspuns la terapia conservatoare pot beneficia de tratament chirurgical. Deoarece lUEP nu este o condiie patologic cu risc vital, iar severitatea simptomelor este subiectiv, decizia de intervenie chirurgical aparine pacientei. naintea interveniei chirurgicale pacienta va fi infonnat clar asupra obiectivelor tratamentului, a riscurilor i complicaiilor posibile. Acestea includ posibilitatea apariiei de novo a unei instabiliti de detrusor la 5 pn la 18 % din pacientele operate pentru lUEP izolat (9,37) sau a unei disfuncii de evacuare a vezicii urinare. Obiecfivul principal al interveniei chirurgicale este corectarea lUEP i ameliorarea calitii vieii. O dat luat decizia de intervenie chirurgical, alegerea tehnicii operatorii trebuie s fie adaptat tipului de incontinen urinar. Trebuie determinat cauza incontinenei urinare (hipermobilitatea uretrei sau deficiena sfincterian intrinsec sau combinaia celor dou). Aceast decizie se bazeaz pe o anamnez atent (incluznd chestionarul

144 / CAPITOLUL 16

Tratamentul laparoscopic al lUEP prin hipermobilitate Colposuspensia Burch n 1976, Tanago a modificat procedeul Burch (7,8) plednd pentru evitarea diseciei ntr-o zon de 2 cm n jurul uretrei sau a colului vezical i pentru ndeprtarea esutului gras lateral de aceast zon n scopul stimulrii fibrozei i a fixrii retropubiene. Firele de sutur trebuie legate fr a fi n tensiune pentru a evita necroza i cedarea suturii precum i pentru a evita compresiunea sau strangularea uretrei proximale. Nu este necesar apropierea peretelui vaginal anterior de ligamentul Cooper. n 1979, Cardozo i Stanton i colab. au comunicat c 18 % din pacientele care au avut o uretropexie retropubian au dezvoltat instabilitate de detrusor postoperator (9). Factorii etiologici posibili includ: fire de sutur transvezicale, obstrucia colului vezical i disecia chirurgical extensiv n jurul jonciunii uretro-vezicale. Acest din urm factor susine importana principiilor chirurgicale stabilite de Tanago, ale crui modificri aduse colposuspensiei Burch sunt acceptate i n prezent. Evaluarea preoperatorie Diagnosticul de lUEP trebuie confirmat preoperator i trebuie difereniat de alte cauze de incontinen cum ar fi instabilitatea de detrusor, deficiena sfincterian intrinsec i incontinena prin prea plin. Evaluarea preoperatorie trebuie s includ o anamnez complet i un examen fizic axat pe istoricul neurologic i medicaia administrat pacientei. Chestionarul incontinenei urinare i graficul micional (urolog) pot fiimiza informaii foarte valoroase. Este important un examen neurologic cu atenie special la examinarea sensibilitii i activitii motorii la nivelul dermatoamelor S2, S3 i S4. n timpul examenului pelvin trebuie identificat coexistena unor defecte ale planeului pelvin pentru a le putea corecta cu ocazia suspensiei retropubiene. Testele ambulatorii necesare includ sumarul de urin, urocultura, testul de efort, testul Q-tip, precum i o cistometrie simpl care s includ profilul de evacuare i s msoare volumul urinar rezidual postmicional. Studiile urodinamice mai complexe sunt necesare numai n cazul n care investigaiile enumerate anterior sunt anormale, la pacientele vrstnice (peste 60 de ani) i la cele care au mai suferit intervenii chirui^gicale pentru incontinen (Tabelul 16-1). Tehnica operatorie Intervenia se efectueaz sub anestezie general cu intubaie orotraheal, cu pacienta plasat n poziie de litotomie dorsal, cu ambele membre inferioare sprijinite

Tabelul 16-1 Paciente care necesit studii urodinamice complexe Vrst peste 60 de ani Intervenii chirurgicale anti-incontinen euate n antecedente Orice anomalie n testele de rutin Incontinen continu sau imprevizibil

pe supori. n vezica urinar se introduce o sond Foley nr. 18 al crui balona se destinde cu 30 ml ser fiziologic. Prin incizia intraombilical se introduce laparoscopul de 10 mm, iar n abdomenul inferior se efectueaz patru incizii de 5 mm. Perechea inferioar de incizii se plaseaz lateral de vasele epigastrice inferioare profunde, iar perechea superioar, lateral de muchii di^epi abdominali, aproximativ la nivel ombilical (Fig. 16-1). Pacienta este

Fig. 16-1. Plasarea trocarelor. Un trocar ombilical de 10-12 mm i patru trocare de 5 mm plasate lateral de vasele epigastrice inferioare profunde i muchiul drept abdominal.

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT /145

apoi plasat n poziie Trendelenburg, cu o nclinaie de 20, ansele intestinale sunt mobilizate proximal ctre abdomenul superior, iar organele pelvine sunt meticulos examinate. Orice aspect patologic vizibil, precum aderene sau endometrioz, va fi excizat laparoscopic. i alte procedee adiionale, cum ar fi anexectomia, histerectomia, suspensia bontului vaginal, cura elitrocelului, pot fi efectuate dac sunt indicate. Obliterarea fiindului de sac Douglas se poate realiza laparoscopic cu fire neresorbabile folosind tehnica Moschowitz modificat. Cu ajutorul foarfecelui laparoscopic se realizeaz o incizie transversal la nivelul peritoneului parietal la aproximativ 2,5 cm deasupra simfizei pubiene, ntre cele dou ligamente ombilicale laterale. Peritoneul anterior este disecat de pe peretele abdominal anterior ctre osul pubian, ptrunznd astfel n spaiul retropubian. Se disec spaiul retropubian i se expun principalele repere anatomice, precum simfiza pubian, pachetele neurovasculare obturatorii, ligamentele Cooper, arcul tendinos al fasciei pelvine i muchii ridictori anali. Nu se va efectua nici o disecie pe o distan de 2-2,5 cm n jurul uretrei i al jonciunii uretro-vezicale. Grsimea paravaginal este ndeprtat pentru a facilita fibroza i cicatrizarea n zona paravaginal. Vezica urinar este mobilizat medial, iar fascia pubocervical este identificat de-o parte i de alta a uretrei. Disecia retropubian i mobilizarea vezicii pot leza plexul vascular parauretral producnd sngerare deranjant, dar hemostaza poate fi realizat eficient cu ajutorul cauterului bipolar i/sau al suturii. Dou suturi neresorbabile sunt plasate de fiecare parte, la nivelul uretrei mijlocii i al jonciunii uretro-vezicale, la cel puin 2 cm lateral de aceste structuri. Firele de sutur trebuie trecute de dou ori prin toat grosimea peretelui vaginal anterior, evitnd canalul vaginal, i apoi prin ligamentul Cooper ipsilateral, imediat deasupra suturii peretelui vaginal anterior. n timpul plasrii firelor de sutur, ajutorul sau, preferabil, operatorul, va introduce indexul i mediusul n vagin la nivelul jonciunii uretro-vezicale, identificat prin balonul i cateterul de drenaj al sondei Foley. Aceast modalitate de a pune n tensiune peretele vaginal anterior faciliteaz plasarea corect a suturilor. Firele sunt nnodate dup tehnica nodului extracorporeal folosind mpingtorul de noduri Clark-Reich concomitent cu ascensionarea vaginului spre ligamentul Cooper. Procedeul este repetat apoi de partea contralateral. Un suport adecvat se obine atunci cnd firele sunt legate fr a fi puse n tensiune. Tensiunea excesiv va comprima sau cuda uretra, crescnd riscul tulburrilor de evacuare vezical i va produce necroza la nivelul suturii ducnd la cedarea acesteia i la eecul interveniei chirurgicale (Fig. 16-2). Spaiul retropubian este apoi irigat abundent cu soluie Ringer-lactat. Hemostaza este realizat cu cauterul bi-

polar sau fire de sutur. Se introduce un cateter suprapubian n vezica urinar sub control laparoscopic direct, iar defectul peritoneal este nchis cu fire resorbabile. Pentm a ne asigura c nici unul din firele de sutur nu a fost trecut transvezical, se face un control cistoscopic transuretral sau suprapubian. Se administreaz apoi intravenos 5 ml indigo carmin i 10 mg furosemid (Lasix) pentru a confirma integritatea ureterelor. Peristaltica i ejecia colorantului prin orificiile uretrale pot fi clar observate cistoscopic (26,27). ngrijirea postoperatorie ngrijirea postoperatorie este similar celei pentru orice intervenie laparoscopic. Majoritatea pacientelor pot fi externate dup 24 de ore de la intervenie, cu medicaie antialgic uoar. Unele paciente pot fi externate cu cateterul suprapubian pe loc, acesta putnd f extras numai cnd volumul urinar rezidual este sub 50 ml dup trei miciuni consecutive. Pacientele vor putea conduce autovehiculul i i vor putea relua activitatea dup dou sptmni de la intervenie, cu excepia situaiilor care necesit efort fizic mare. Ele vor fi informate amnunit asupra activitilor fizice postoperatorii i asupra importanei unei diete bogate n fibre alimentare care s evite constipaia. Pacientele sunt sftuite s i limiteze activitile timp de cel puin trei luni postoperator pentru a permite formarea unui esut cicatriceal fbros rezistent n zona retropubian, care s asigure rezultate bune pe termen lung ale interveniei chirurgicale. Complicaii Complicaiile colposuspensiei retropubiene clasice includ lezarea intraoperatorie a uretrei i vezicii urinare, cudarea i obstrucia ureteral, hematomul i abcesul retropubian, infecia tractului urinar, retenia de urin, disfuncii micionale, instabilitatea postoperatorie a detrusorului, formarea enterocelului, prolapsul genital i probleme sexuale. n statistica noastr de 428 de cazuri de intervenii laparoscopice retropubiene, care includ colposuspensia Burch, suspensia paravaginal, procedeul Ball-Burch i procedee de hamac subureti-al (Tabelul 16-2), rata global a complicaiilor a fost de 12,4%(Tabelul 16-3). Nu am avut cazuri de convertire la laparotomie. La patru paciente s-a produs lezarea intraoperatorie a vezicii urinare, ntotdeauna la nivelul domului vezical n timpul ptrunderii n spaiul retropubian, care a fost recunoscut i rezolvat laparoscopic. Una din paciente avusese anterior o intervenie Marchall-Marchetti-Krantz. Patru paciente au dezvoltat postoperator dificulti de evacuare vezical i retenie urinar, necesitnd cateterizare pentru o perioad mai lung de 10 zile. Trei paciente au dezvoltat ID de novo, dar aceasta s-a ameliorat prin administrare

146 / CAPITOLUL 16 Uretr Deget n vagin Lig. inghinal Vezic spaiul Retzius

Pachetul vasculonervos obturator

Linia alb

mpingtor de noduri Clarke

Vezic

Fig. 16-2. Colposuspensia Burch. A. Disecia i plasarea suturilor. Patru fire de sutur neresorbabile trecute prin toat grosimea peretelui vaginal anterior, evitnd mucoasa vaginal. Perechea inferioar de fire de sutur se plaseaz la nivelul uretrei medii, iar perechea superioar Ia nivelul jonciunii uietro-vezicale. Ambele perechi de fire se plaseaz la cel puin 2-2,5 cm lateral de uretr. B. Firele de sutur se leag tar tensiune. de oxybutirin (Ditropan) sau imipramin (Tofranil, Presamine) i reeducare vezical. La o pacient s-a produs obstrucia ureterului drept, dup combinarea suspensiei paravaginale cu colposuspensia Burch; laparoscopia second-look i cistoscopia efectuate la 10 zile postoperator au evideniat cudura ureterului drept care a fost corectat laparoscopic prin secionarea firelor de sutur ale colposuspensiei retropubiene de partea dreapt. Alt pacient a prezentat hematurie macroscopic de la nivelul locului de inserie a cateterului suprapubian, ea necesitnd nc o examinare cistoscopic. Dup ndeprtarea cateterului suprapubian s-a efectuat coagularea cistoscopic a punctelor de sngerare. Rezultate Rezultatele globale ale colposuspensiei Burch realizate de noi laparoscopic sunt nc n studiu. ntre aprilie 1991 i iunie 1994, n centrul nostru, un numr de 186 paciente au fost operate pentru lUEP prin colposuspensie

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT /147

Tabelul 16-2 Chirurgia laparoscopic retropubian: Aprilie 1991-Decembrie 1997

*RPP : Reconstrucia Planeuiui Pelvin include cura elitrocelului i/sau a rectocelului i suspensia bolii vaginale.

Tabelul 16-3 Complicaiile chirurgiei laparoscopice retropubiene pe 428 cazuri

retropubian laparoscopic. Durata urmririi postoperatorii este prezentat n Tabelul 16-4. Treizeci i nou de paciente (30 %) au fost din alte state i au fost supravegheate de medicii lor ginecologi. Un chestionar de urmrire a fost trimis la 132 de paciente care locuiesc n Districtul Chattanooga-Hamilton i care ftiseser operate cu cel puin un an nainte, fiind rugate s aleag una din urmtoarele afirmaii: 1. M simt categoric mai bine i sunt mulumit c am fost operat; 2. Exist ocazional pierderi de urin cnd tuesc, strnut sau rd, dar sunt mulumit c am fost operat; 3. Nu am constatat nici o ameliorare dup operaie. O sut douzeci i ase paciente au rspuns la acest chestionar, dintre care 82 (65,1 %) au ales afirmaia 1, 31 (24,6 %) afirmaia 2 i 13 (10,3 %) afirmaia 3. Astfel, la cel puin un an de la operaie, 90 % din pacientele

noastre au fost mulumite c au fost operate, acest rezultat fiind comparabil cu cel al colposuspensiei Burch tradiionale.

Tabelul 16-4 Colposuspensia laparoscopic. gherii (dup Iunie 1994) Durata supravegherii

Durata suprave-

Numr de paciente

148 / CAPITOLUL 16

Suspensia paravaginai Introducere n 1912, George R. White din Savannah, Georgia, a descris o reataare a fundului de sac vaginal anterior la arcul tendinos al fasciei pelvine ca metod de tratament a cistocelului (30,31). K.M. Figumov (13) n 1948 i Durfee (11) n 1959, au realizat procedee similare de ataare a vaginului la pereii laterali ai pelvisului n scopul tratamentului cistocelului i al lUE. La nceputul anilor '70, A.C. Richardson (26,27), Wayne F. Baden i Tom Walker (1) au descris repararea defectului paravaginal pentru restabilirea integritii anatomice normale ca tratament al cistocelului. Richardson a subliniat c cistocelul nu este produs de ntinderea sau slbirea fasciei pubocervicale, ci mai degrab este rezultatul unei ruperi" a acestei fascii de ataamentele sale periferice sau al unei nipturi" n structura sa intern. Fascia pubocervical susine vezica i uretra formnd un suport care permite ca uretra proximal i colul vezical s fie comprimate antero-posterior n timpul efortului. Cnd acest mecanism de suport este slbit prin traumatism obstetrical, bronhopneumopatie cronic obstructiv sau constipaie cronic, stabilitatea acestei fascii diminua sau poate ceda, ducnd la formarea cistocelului i la dezvoltarea lUEP, atunci cnd defectul implic zona colului vezical i a uretrei proximale. Richardson, dup disecii pe cadavru i studierea unui mare numr de cazuri operatorii, a identificat patru tipuri diferite de defecte ale fasciei pubocervicale, care pot duce la formarea cistocelului i dezvoltarea incontinenei urinare de efort (27,28). 1. Defectul paravaginal. Acesta este rezultatul unei detari a fasciei pubocervicale de pe ataamentele ei laterale pe fascia muchiului obturator intern, la nivelul arcului tendinos al fasciei pelvine (linia alb). El poate fi unilateral sau bilateral i este responsabil de aproximativ 80 % din totalul uretrocistocelelor. 2. Defectul iratisvers. Este al doilea defect ca frecven, rezultnd din separarea transversal a fasciei pubocervicale de pe inelul pericervical pe care se insera ligamentele cardinale i uterosacrate. Baza vezicii herniaz la nivelul fundului de sac vaginal anterior i formeaz un cistocel pur, fr a deplasa uretra sau jonciunea uretro-vezical. Pacientele cu acest tip de cistocel nu au manifestri clinice de lUEP, dar prezint o golire incomplet a vezicii urinare. Defectele transversale pot aprea n combinaie cu defectele paravaginale i, dup Richardson, ele rspund de aproximativ 15 % din cistocele. 3. Defectul median. Acesta este produs printr-o ruptur a poriunii centrale a hamacului fasciei pubocervi-

cale, deasupra creia se afl situat vezica urinar. Dac zona lezat include zona de sub colul vezical, poate coexista i o lUEP. Defectul median este o condiie foarte rar pentru care colporafia anterioar clasic este o soluie benefic. n timpul operaiei, n cursul diseciei mucoasei vaginale de fascia pubocervical, se pot identifica marginile defectului fascial i se pot sutura. 4. Defectul distal. Acesta este rezultatul unei smulgeri a atarilor uretrei la diafragma urogenital n locul unde aceasta trece pe sub simfiza pubian. Este un defect rar. El poate fi ntlnit la pacientele care au avut o amputaie chirurgical a uretrei distale, ca parte a unei vulvectomii radicale. Tehnica laparoscopic a suspensiei paravaginale Poziia pacientei, plasarea trocarelor i dezvoltarea spaiului retropubian sunt aceleai ca i n cazul colposuspensiei Burch, cu excepia faptului c disecia este realizat cranial pe peretele lateral al pelvisului, ctre spinele sciatice. Plexul vascular parauretral este de obicei evideniat dup ndeprtarea grsimii spaiului paravaginal. Vezica este apoi mobilizat medial cu ajutorul degetelor chirurgului (indexul i mediusul minii nedominante) introduse n vagin i al unui instrument laparoscopic atraumatic introdus n spaiul retropubian. Fascia pubocervical trebuie bine expus, n special n vecintatea spinelor sciatice unde ureterele au un traiect medial i anterior. Localizarea spinelor sciatice poate fi uor identificat laparoscopic chiar i la pacientele obeze. Ea poate fi confirmat prin palpare digital vaginal cu vizualizare laparoscopic simultan. Pneumoperitoneul crete presiunea intraabdominal, fapt care uureaz identificarea defectelor paravaginale cu laparoscopul. Toate defectele planeului pelvin, inclusiv cele paravaginale, sunt hernii i prin urmare vor fi reparate utiliznd materiale neresorbabile. Cu patru-cinci fire separate n 8", anul supero-lateral al vaginului este reataat la arcul tendinos al fasciei pelvine (linia alb). anul supero-lateral al vaginului este ascensionat de degetele ajutorului sau, preferabil, ale operatorului (indexul i mediusul minii nedominante) introduse n vagin, iar firele de sutur sunt trecute laparoscopic prin toat grosimea peretelui anului supero-lateral vaginal, evitnd ns lumenul vaginal, plasndu-le, dac este posibil, sub plexul vascular parauretral i apoi fixndu-le la linia alb a peretelui pelvin lateral. Deoarece pacienta este plasat n poziie Trendelenburg cu o nclinaie de 15 , trecerea firelor de sutur se va face n sens cranio-caudal pentru a reduce riscul de sngerare n cmpul operator ce poate avea loc datorit lezrii plexului vascular parauretral n timpul plasrii suturii, plexul avnd un traiect longitudinal, paralel cu axul vaginului. Sngerarea trebuie s nceteze cnd sunt legate firele de suspensie. Ultimul fir

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT /149

va fi plasat ventral, ct mai aproape posibil de osul pubian. Uneori, dup plasarea primului fir de sutur, se poate recurge la o sutur continu care s reataeze vaginul la partea ventral a liniei albe. Este important identificarea spinelor sciatice prin vizualizare direct i, la nevoie, prin palpare vaginal simultan, pentru a nu leza vasele i nervul ruinos n timpul plasrii primului fir de sutur. Primul fir este de obicei plasat prin linia alb la aproximativ 1-1,5 cm caudal de spina sciatic (Fig. 16-3). Pentru a avea sigurana c s-a realizat o suspensie eficient, cu fire corect plasate, este important o examinare vaginal frecvent n timpul i la sfritul interveniei. Dac jonciunea uretro-vezical nu este bine susinut i pacienta are lUEP, se vor plasa fire Burch adiionale pentru a ascensiona jonciunea. ntregul spaiu retropubian este apoi abundent irigat cu soluie Ringer-lactat, iar hemostaza este realizat prin electrocoagulare sau sutur, fcnd drenajul inutil. Cateterul suprapubian nu este necesar dect n cazul unei tehnici Burch asociate. Cistoscopia i nchiderea defectului peritoneal se efectueaz cu aceeai tehnic, descris anterior.

Plexul venos Santorini

Uretra

Degetul intravaginal ridic fundul de sac lateral vaginal ctre linia alb

Vezica

Criteriile pe care ei le-au folosit pentru a defini rezultatele satisfctoare au fost urmtoarele: 1. Corectarea cistocelului i a uretrocelului; 2. Dispariia lUE; 3. Pstrarea funciei nonnale de evacuare a vezicii urinare; 4. Absena disfunciei vezicale postoperatorii. Richardson (29,30) a constatat de asemenea c incidena dificultilor de evacuare postoperatorie a vezicii urinare i instabilitatea de novo a detrusomlui sunt mult mai mici comparativ cu alte tipuri de colposuspensii retropubiene, precum tehnicile M-M-K i Burch. Shull (31) a raportat, de asemenea, o rat de succes de 95 % n urma restabilirii anatomiei i funciei normale prin suspensia paravaginal. Ambii autori au subliniat importana reparrii concomitente a tuturor defectelor coexistente ale planeului pelvin. Noi am realizat n ultimii cinci ani suspensia paravaginal laparoscopic cu rezultate mulumitoare. Marea majoritate a cazurilor noastre au fost operate concomitent cu alte procedee de reconstrucie ale planeului pelvin. Peste 95 % din pacientele noastre cu prolaps genital accentuat au suportat i repararea paravaginal ca metod adiional la suspensia apical a bontului vaginal. Preoperator, am identificat de rutin toate defectele planeului pelvin prin examinarea detaliat a pelvisului. Intraoperator, aceast examinare se repet folosind o combinaie a vizualizrii laparoscopice directe i apalprii digitale vaginale. Presiunea intraabdominal pozitiv creat de pneumoperitoneu permite evidenierea mai uoar a defectelor planeului pelvin. Descoperirile intraoperatorii pot influena extensia procedeelor de reparare, iar examinrile trebuie repetate perioperator pentm a ne asigura c toate defectele au fost corectate. Dac o pacient prezint defecte paravaginale asociate cu lUE, este necesar asocierea tehnicii de reparare paravaginal cu colposuspensia Burch, situaie obinuit ntlnit n experiena noastr.

Fig. 16-3. Repararea defectelor paravaginale. Dup plasarea degetului operatorului cu rol de ghid n vagin i ridicarea peretelui lateral vaginal, fundul de sac lateral superior se reataeaz la arcul tendinos al fasciei pelvine. Se folosesc fire separate neresorbabile.

Tratamentul laparoscopic al l U E prin deficien sfincterian intrinsec Introducere Mecanismul sfncterian intrinsec este meninut intact prin factori multipli. Acetia includ inervaia autonom (simpatic) i tonusul (receptorii alfa-adrenergici), muchii netezi ai peretelui uretral i vasele de snge, uroteliul, congestia plexului venos uretral, elasticitatea peretelui uretral i musculatura striat a peretelui uretral. Acest mecanism sfncterian intrinsec poate ceda ca urmare a unor boli neurologice, medicaii, traumatisme.

Discuii Richardson i colab. au raportat un grad de satisfacie al pacientelor mai mare de 95 % pentru tehnica de reparare paravaginal a cistocelului i cistouretrocelului (26,27).

150 / CAPITOLUL 16

nateri sau intervenii chirurgicale. nainte de a lua decizia de intervenie chirurgical anti-incontinen, este important identificarea pacientelor cu deficien sfincterian intrinsec. Din pcate este dificil de identificat deficiena sfincterian intrinsec (DSI) deoarece exist controverse n ceea ce privete criteriile de diagnostic. Studiile de presiune intrauretral, punctul de presiune pentru incontinen n timpul manevrei Valsalva (34), cistouretrograma n poziie vertical sau examinarea uretrocistoscopic nu sunt diagnostice n sine. Unii urologi consider studiul urodinamic videofluoroscopic ca un test standard de aur" pentru pacientele cu suspiciune de DSI, dar el este scump, complex din punct de vedere tehnic i poate oferi rezultate foarte diferite. Suspiciunea clinic combinat cu o anamnez atent i examenul fizic (39), studiile urodinamice i radiologice i cistouretroscopia vor reduce riscul de omitere a DSI. Diagnosticul poate deveni uneori evident numai dup persistena incontinenei n ciuda unui tratament corect al hipermobilitaii uretrale prin suspensie retropubiana. Tratamentul tradiional al lUE prin DSI este procedeul hamacului suburetral. Dei valoros, se nsoete de o morbiditate operatorie recunoscut, n special prelungirea perioadei postoperatorii de dificultate de evacuare a vezicii urinare. Alte riscuri ale tehnicilor de hamac suburetral includ lezarea intraoperatorie a vezicii i a uretrei, eroziuni uretrale postoperatorii, infecia i respingerea grefei. Nu se va efectua un procedeu de hamac dect dac pacienta accept riscul evacurii vezicale dificile prelungite i al necesitii autocateterizrii intermitente. Tehnica chirurgical laparoscopic a procedeului Ball-Burch Pacienta este poziionat i pregtit ca pentru procedeul Burch laparoscopic. Locul porilor accesorii i ptrunderea retropubiana au fost descrise la procedeul Burch. Spre deosebire de procedeul Burch, disecia retropubiana este mai extensiv deoarece trebuie disecate colul vezical i uretra proximal. Uretra trebuie bine identificat pe tot parcursul ei ctre simfiza pubian. Se plaseaz trei fire de sutur nr. 3, lent resorbabile, de fiecare parte a esutului periuretral (fascia paravaginal n vecintatea uretrei), la nivelul uretrei proximale i mijlocii i se leag deasupra uretrei (Fig. 16-4). Firul de sutur cel mai proximal este plasat la nivelul jonciunii uretro-vezicale, acolo unde degetul operatorului introdus n vagin simte jonciunea dintre balonaul sondei Foley i tubul su de drenaj. Alte dou fire de sutur sunt trecute distal, la 0,5 cm distan. Acestea ngusteaz eficient partea proximal a uretrei i cresc lungimea uretrei funcionale. Se trec apoi dou perechi de fire de sutur Burch, se face cistoscopia de control, cateterizarea

suprapubian a vezicii i nchiderea defectului peritoneal dup tehnica descris anterior. O atenie special trebuie acordat ca n momentul plasrii firelor Burch s nu se creeze tensiune la nivelul firelor Ball. Rezultate ntre ianuarie 1993 i iunie 1995, am operat unsprezece paciente prin procedeul Ball-Burch ca tratament al lUEP cu presiune uretral sczut i nu am nregistrat nici o complicaie operatorie major. Informaiile clinice sunt prezentate n Tabelul 16-5. Toate pacientele au fost investigate urodinamic preoperator, iar patru dintre ele au repetat investigaiile urodinamice i la ase luni dup operaie. Evoluia clinic este redat n Tabelul 16-6. apte paciente (63,6 %) s-au declarat foarte mulumite n urma interveniei chirurgicale, iar la dou paciente simptomatologia s-a amehorat la un an de la operaie.

Procedeul hamacului suburetral Acest procedeu folosete un material organic sau anorganic pentru a ajuta nchiderea mecanismului sfincterian al uretrei n timpul creterii presiunii intraabdominale. Indicaiile procedeului de hamac suburetral simt: 1. Paciente cu lUE sever prin DSI; 2. Paciente cu eec la injectri repetate de colagen periuretral; 3. Paciente cu lUE sever cu factori ce cresc semnificativ presiunea intraabdominal datorit unor afeciuni medicale sau cauze ocupaionale. Aceste paciente pot beneficia de procedeul de hamac ca prim intenie. Procedeul de hamac efectuat laparoscopic difer de cel tradiional prin dou elemente; hamacul este ancorat la ligamentele Cooper n loc de aponevroza drepilor abdominali, iar fixarea sa se face la 2-2,5 cm lateral de jonciunea uretro-vezical. Pentru a reduce dificultile de evacuare vezical postoperatorie, hamacul trebuie suspendat lax i fr tensiune la ligamentul Cooper. Tehnica operatorie Poziia pacientei, plasarea trocarelor i tehnica operatorie de ptrundere n spaiul Retzius sunt aceleai cu cele descrise la colposuspensia Burch laparoscopic. La pacientele cu procedee retropubiene n antecedente, se recomand umplerea vezicii urinare cu aproximativ 250-300 ml soluie indigo carmin diluat, pentru a uura identificarea vezicii i recunoaterea imediat a eventualelor leziuni. La pacientele cu chirurgie retropubiana n antecedente sunt frecvente aderenele retropubiene extensive. Disecia vezicii i a uretrei de peretele abdominal anterior i osul pubian poate fi dificil, iar lezarea

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT/ 151

Uretra cu firele Ball Lig. Cooper Suturi Burch

Plasarea firelor Ball

Fig. 16-4. Procedeul Ball-Burch. A. Uretra proximal i colul vezical sunt disecate i expuse. B. n plus fa de procedeul Burch standard, se plaseaz trei fire de sutur lent resorbabile la nivelul colului vezical i al uretrei proximale (cartu).

vezicii n timpul diseciei retropubiene nu este neobinuit i trebuie recunoscut i reparat imediat. Vezica i uretra trebuie eliberate prin disecie, iar pachetul neurovascular obturator trebuie clar identificat de fiecare parte pentru a evita lezarea accidental a acestor structuri n timpul interveniei. Grefa utilizat ca hamac este plasat n spaiul retropubian prin trocarul ombilical de 10-12 mm. Pot fi

alese grefe din materiale organice sau anorganice. Spre deosebire de materialele organice, cele sintetice sunt mult mai accesibile, dar sunt asociate cu un risc mai mare de respingere i infecie. Se efectueaz o incizie vertical de 4-5 cm la nivelul peretelui vaginal anterior deasupra uretrei proximale, care se extinde dincolo de colul vezical. Mucoasa vaginal se

152 / CAPITOLUL 16

Tabelul 16-5 Procedeul Ball-Burch pentru lUEP Informaii clinice (n = 11 paciente)

hemostatic, tras n vagin i manevrat peste uretr. Fascia pubocervical este apoi perforat i se reintr n spaiul retropubian la acelai nivel cu partea opus. Locul precis de perforaie al fasciei pubocervicale este dirijat prin folosirea videolaparoscopului de fiecare parte. Capetele grefei sunt prinse cu o pens de prehensiune laparoscopic i ajustate pn cnd grefele au lungimi egale de fiecare parte. Se plaseaz patru fire separate de sutur 2-0, vaginal, pentru a etala i stabiliza poriunea central a grefei la esutul periuretral. Defectul de mucoas vaginal este nchis cu fire resorbabile separate. Cele dou capete libere ale grefei se sutureaz, fr a fi n tensiune, la ligamentul Cooper ipsilateral, cu material neresorbabil. Cistoscopia, cateterizarea suprapubian i nchiderea peritoneului se realizeaz ca n tehnicile descrise anterior. Rezultate ntre ianuarie 1993 i iunie 1995, zece paciente cu lUE sever, cu recidiv dup procedee chirurgicale antiincontinen i cu dovezi obiective de DSI, au fost tratate chirurgical printr-un procedeu de hamac suburetral folosind o tehnic combinat, laparoscopic i vaginal. Informaiile clinice sunt prezentate n Tabelul 16-7, iar evoluia clinic n Tabelul 16-8. Discuii Se estimeaz c 11 -13 % din pacientele cu lUE au o presiune uretral sczut i la aceste paciente rata

separ de fascia subiacent lateral, ctre ramul descendent al pubelui. Fascia pubocervical este apoi penetrat la 2-2,5 cm lateral de uretr, la nivelul jonciunii uretrovezicale de o parte, cu pense hemostatice curbe, lungi (Fig. 16-5). Un capt al grefei este prins cu o pens

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT /153 Incizie de 4 cm a mucoasei vaginale Simfiza pubian Pens hemostatic curb, cu grefa de Gore-tex, introdus prin incizia vaginal i perfornd fascia pubocervical

Grefa de Gore-tex ce va fi suturat la llg. Cooper

Pens laparoscopic ce preia grefa de Gore-tex dup perforarea fasciei pubocervicale

Fig. 16-5. Procedeul de hamac suburetral. A. La nivelul peretelui vaginal anterior se practic o incizie vertical, imediat sub meatul uretral i se extinde pn la jonciunea uretro-vezical. Se folosete o pens hemostatic lung i curb pentru a punciona fascia pubocervical i pentru a intra n spaiul retropubian, dup ce mucoasa vaginal anterioar a fost disecat de pe fascia pubocervical adiacent. B. Distana dintre uretr i gref, la nivelul locului de puncionare a fasciei pubocervicale, este de cel puin 2-2,5 cm. Grefa este apoi suturat la ligamentul Cooper ipsilateral, fr a pune uretr n tensiune, folosind un material de sutur neresorbabil.

eecului dup procedeul de uretropexie Burch standard este de 54 % (4). Bergman (5) a raportat o rat de vindecare de 87 % la un an i 84 % la cinci ani dup proceeul Ball-Burch la pacientele cu lUE i presiune uretral sczut, comparabile cu rezultatele procedeului de hamac suburetral, dar fr dificultile de evacuare vezical postoperatorie. Experiena noastr pe 11 paciente cu procedeul Ball-Burch a artat o rat de vindecare, pe criterii subiective, de numai 63,3 % la un an, cu mult mai sczut fa de 87 % raportat de Bergman i Elia (12). Motivul acestei discrepane este neclar, dei criteriile noastre de selecie pot fi diferite. Complicaiile postoperatorii majore ale procedeului de hamac suburetral sunt disfunciile de evacuare, infecia i respingerea grefei. Disfuncia de evacuare postoperatorie poate necesita perioade lungi de cateterizare sau autocateterizare intermitent, uneori pentru tot restul vieii. Dac se instaleaz obstrucia, crete mult ansa de a dezvolta o instabilitate sever de detrusor, fapt care accentueaz incontinena i este foarte dificil de controlat. Selecia pacientelor pentru procedeul de hamac este extrem de important. Candidatele pentru acest tip de operaie sunt n general pacientele care au avut multiple intervenii chirurgicale pentru lUE, au anomalii congenitale semnificative ale uretrei i colului vezical sau care au dezvoltat lUE dup chirurgie radical sau traumatism pelvian. Toate pacientele noastre la care s-a practicat procedeul de hamac suburetral au avut n antecedente intervenii chirurgicale nereuite pentru lUEP. naintea interveniei chirurgicale pacientele trebuie

154 / CAPITOLUL 16

Infecia, eroziunea i/sau respingerea par a fi probleme mult mai serioase n cazul folosirii materialelor sintetice sau a transplantului de esut heterolog, dect n cazul materialelor autologe. Inconvenientele folosirii materialelor autologe sunt rezistena lor sczut, necesitatea utilizrii unor procedee adiionale care s le ntreasc i problema formrii esutului cicatriceal. Pacientele la care se practic procedeele suburetrale laparoscopice au o durat de spitalizare redus (1,5 zile), i o recuperare rapid. Durata medie de meninere a cateterului suprapubian, n statistica noastr, a fost de 10,5 zile, iar morbiditatea intra- i postoperatorie a fost ridicat (Tabelul 16-8). Au existat dou cazuri de leziuni vezicale, ambele n timpul diseciei n esutul cicatriceal dens

retropubian. Leziunile vezicale au fost detectate intraoperator i au fost reparate laparoscopic.

Rezumat Pacientele cu lUEP sever prin DSI vor fi identificate preoperator. n aceste cazuri, procedeele anti-incontinen standard (Burch, Marshall-Marchetti-Krantz i suspensia cu acul) au rate de eec inacceptabil de ridicate. Selecia atent a pacientelor pentru acest procedeu i adaptarea tipului de intervenie chirurgical la situaia pacientei, vor mbunti evoluia clinic i vor reduce rata eecului chirurgiei anti-incontinen.

Bibliografie
1. 2. Baden WF, Walker TA. Urinary stress incontinence: evolution of paravaginal repair. Female Patient 12:89-94,1987. Beckingham IJ, Wemyss-Holden G, Lawrence WT. Longterm follow up of women treated with periurethral Teflon injections for stress incontinence. BrJUrol 69:580583, 1992. Bergman A, Ballard CA, Koonings PP. Primary stress urinary incontinence and pelvic relaxation: prospective randomized comparison of three different operations. AmJObstet Gynecol 161:97-101,1989. Bergman A, Koonings PP, Ballard CA. Proposed management of low pressure tj^e of genuine stress urinary incontinence. Gynecol Obstetinvest 27(3): 155-9, 1989. Bergman A, Koonings PP, Ballard CA. The Ball-Burch procedure for stress incontinence with low urethral pressure. J Reprod Med 36(2):m-40,\99l. Bergman A, Ballard CA, Koonings PP. Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 160:1102-1106,1989. Burch JC. Cooper's ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. AmJObstet Gynecol 100:764-774, 1968. Burch JC. Urethrovesical fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence, cystocele and prolapse. Am J Obstet Gynecol 81:281 -290, 1961. Cardozo LD, Stanton SL, William JE. Detrusor instability foUowing surgery for genuine stress incontinence. Br J Ural 51:204-207,1979. Dupont MC, Albo ME, Raz S. Diagnosis of stress urinary incontinence. Anoverview. Ural Clin North Am 23(3):407-15, 1996. Durfee RB. The anterior vaginal suspension operation. Am J Obstet Gynecol92:6X5-6X9,1965. Eha G. Five year follow up after Ball-Burch procedure. JReprod A/e<i40(7):503-6, 1995. Figumov KM. Surgical treatment of urinary incontinence in women. Akush Gineko (Mosk) 5:6-11, 1948. Horbach NS, Blanco J, Ostergard DR et al. A suburethral sling procedure with polytetrafluoroethylene for treatment of genuine stress incontinence in patients with low urethral pressure. Obstet Gynecoll\-Mi-652, 1988. Fantl JA, Newman DK, Coling J et al. Urinary incontinence in adults: Acute and Chronic Management Clinteai Practice Guideline # 2 1996 Update. Rockville, MD - US Department of Health and Human Service Public Health Service, Agency 16. for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication Nr 96-06832, March 1996. Karram MM, Bhatia NN. Transvaginal needle bladder neck suspension procedures for stress incontinence. A comparison review. Obstet Gynecol 73:906-14,1989. Kelly HA, Dumm WM. Urinary incontinence in women without manifest injury to the bladder. Surg Gynecol Obstet 18:444, 1914. Kieswetter H, Fisher M, Weber L, Flamm J. Endoscopic implantation of coUagen (GAX) for the treatment of urinary incontinence. BrJUrol 69:22-25,1992. Kom AP. Does use of permanent material affect the outcome of the modified Pereyra procedure? Obstet Gynecol 83:104-9, 1994. Langer R, Ron-El R, Newman M, Herman A, Casti E. Detrusor instability following colposuspension for urinary stress incontinence. BrJObstet Gynecol 95:607-10, 1988. Liu CY. Laparoscopic retropubic colposuspension: a review of 58 cases. JReprod Med 1,%:526-52,Q, 1993. Liu CY, Peak WS. Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch procedure). JAm Assoc Gynecol Laparoscopists 1:31-35, 1993. Lobel LE, Sand PK. The empty supine stress test as a predictor of intrinsec urethral sphincter dysfunction. Obstet Gynecol 88(l):128-32, 1996. Marshal VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol Obstet SS:509-5X8,1949. Pereyra AJ, Lebherz TB, Growdon WA, et al. Pubourethral support in prospective. Modified Pereyra procedure for urinary incontinence. Obstet Gynecol 59:643-S, 1982. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic TeXaxation. AmJObstet Gynecol 126:568-573, 1976. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. Treatment of stress urinary incontinence due to paravaginal fascial defect. Obstet Gynecol 51:357-62,198X. Richardson AC. How to correct prolapse paravaginally. Contemp Obstet Gynecol 35:100-XX4, 1990. Richardson AC. Repair of paravaginal defects. Presented at the 5th International Vaginal Surgery Conference, St. Louis, March 1994. Richardson AC. Cystocele. Paravaginal repair, in Benson JT ed., Female pelvic floor disorders. New York: WW Norton,

3.

17.

4.

5.

19

6.

20.

7. 8.

21. 22.

9.

23.

10.

24.

11. 12. 13. 14.

25.

26. 27.

28. 29.

15.

30.

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT /155

280-287,1992. 31. ShuU BL, Capen CV, Riggs MW. Bilateral attachement of the vaginal cuff to the ileococcygeus fascia: an effective method of c\if{ sixspension. Am J Obstet Gynecol 168:1669-1677,1993. 32. Shull BL, Baden WF. A six year experience with paravaginal defect repair for stress urinary incontinence. Am JObstet Gynecol 160:1432-7,1989. 33. St Lezin MA, Stoller ML. Surgical ureteral injuries. Urology, 38:497-506,1991. 34. Swift SE, Ostergard DR. A comparison of stress leak point pressure and maximal urethral closure pressure in patients with stress incontinence. Obstet Gynecol 85:704-8,1995.

35.

36. 3 7.

38. 39.

Symmonds RE. Ureteral injuries associated with gynecological surgery: Prevention and management. Clin Obstet Gynecol 19:623,1976. Tanagho EA. Colpocystourethropexy: The way we do it. / [//o/116:751-753, 1976. Webster GD, Perez LM, Khoury JM, Timmons SL. Management of type 3 stress urinary incontinence using artificial urinary sphincter. t/ra/ogy 39:499-503, 1992. White GR. An anatomical operation for the cure of cystocele. AmJObstetDis Women Child65:2S6- 290, 1912. White GR. Cystocele, a radical cure by suturing lateral sulei of vagina to the white line of pelvic fascia. JAMA 53:1707-1711, 1909.

CAPITOLUL 17

Locul chirurgiei minimal invazive n oncologia ginecologic

Daniel Dargent
Chirurgia minimal invaziv este la mod. La sfritul anilor '80, ea a investit n toate domeniile chirurgiei tradiionale, deci i n chirurgia oncologic. n oncologie, micarea a debutat n domeniul ginecologiei. n acest sens, autorul are o responsabilitate personal n calitate de iniiator al limfadenectomiei pelvine (1,2). Pot astzi, prin prisma a 10 ani de experien, s estimez interesul i limitele conceptului. nainte de a ne ntreba care este locul pe care l ocup astzi chirurgia laparoscopic n tratamentul cancerelor genitale, este important s precizm care este rolul chirurgiei, n general, i al chirurgiei oncologice n special. Chirurgiei i se atribuie azi trei roluri: stadializarea, exereza radical i reducerea de volum. frecvent a Uteraturii anilor '70-'80 (3). Riscul de a clasa n stadiul I o tumor care, n realitate, aparine stadiului III, este mai mic n cazul laparoscopiei comparativ cu laparotomia transversal suprapubian sau chiar median pubo-ombiHcal. Aceeai afirmaie este valabil i pentru explorarea spaiului retroperitoneal. Acelai abord minimal permite explorarea structurilor extraperitoneale pelvine i prerahidiene. Aceast prim specificitate a chirurgiei laparoscopice plaseaz metoda n poziie excelent n ceea ce privete chirurgia de stadializare. Un alt avantaj al utilizrii laparoscopului este o vizualizare mrit. Opernd cu ajutorul laparoscopului se realizeaz o adevrat microchirurgie. Riscul de lezare, de exemplu a capsulei ganglionare, este diminuat. Limfostaza poate fi realizat de o manier mai precis (pentru cei care cred n limfostaza). Pregtirea structurilor periviscerale poate fi fcut la o distan adecvat, respectnd structurile vasculare i nervoase. Oferind posibilitatea unei disecii microchirurgicale, chirurgia laparoscopic constituie metoda ideal pentru pregtirea chirurgiei radicale i chiar pentru execuia complet a acestei chirurgii radicale. Un al treilea avantaj al chirurgiei laparoscopice este de a putea alege cu precizie locul de deschidere care va permite extragerea piesei operatorii. Problema este important pentru tumorile ovarului a cror extracie este riscant, chiar dac se iau msuri de precauie utiliznd un sac impermeabil. Laparoscopia care permite rezecia la distan a leziunilor, permite i alegerea, de o manier adecvat, a topografiei i dimensiunilor laparotomiei care va permite o extragere atraumatic". Trebuie tiut c aceste laparotomii de extragere, practicate n ultimul moment i nchise imediat, nu schimb cu nimic evoluia postoperatorie care rmne identic cu cea dup o operaie pur laparoscopic. Ct privete tumorile uterine. problema nu se mai pune: extracia se face prin vagin respectnd regulile clasice ale histerectomiei vaginale pentru cancer (obliterarea colului).

1. Avantajele i inconvenientele chirurgiei laparoscopice n oncologia ginecologic Principiile chirurgiei laparoscopice nu difer de cele ale chirurgiei tradiionale. Ea se distinge numai prin anumite caracteristici tehnice care, n perspectiva tratamentului tumorilor solide maligne, constituie fie un atu, fie un handicap. 1.1. Avantaje Utilizarea laparoscopului d o viziune panoramic asupra cavitii peritoneale. Nici un detaliu al pelvisului nu scap observaiei. Dar i marea cavitate peritoneal poate fi explorat complet, inclusiv cupolele diafragmatice. Se poate spune c este o explorare mai facil i mai complet dect cea realizat prin laparotomia xifopubian. Nu mai trebuie luate n consideraie substadializarile tumorilor maligne ovariene care constituiau tema
Daniel Dargent: Professeur, Universitc Claude Bernard, Lyon, Chef du Service de Gynecologic et d'Obstetrique, Hopital Edouard Herriot, Lyon, France.

LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE N ONCOLOGIA GINECOLOGIC /157

Dedramatizarea actului chirurgical reprezint avantajul principal al chirurgiei laparoscopice. Au existat multe dezbateri pe tema raportului cost-beneficiu. Numeroase evaluri au dat rezultate contradictorii. Utilizarea instrumentarului de unic folosin crete sensibil costul chirurgiei laparoscopice. Iar aceast cretere nu este ntotdeauna compensat de scderea numrului de zile de spitalizare. S-a discutat mult i despre calitatea evoluiei postoperatorii imediate. n afara reducerii duratei de spitalizare legat de o evoluie postoperatorie mai puin dureroas, s-a afirmat c chirurgia laparoscopic permite o rentoarcere mai rapid la viaa social i profesional. Nu trebuie uitat faptul c n timp ce chirurgia laparoscopic se ntea i se dezvolta, chirurgia tradiional fcea progrese enorme. i c diferenele nu sunt att de frapante cum se afirm. Acelai lucru se poate spune i despre rezultatele globale pe termen mediu i lung. Bolnavele tratate n maniera convenional i beneficiind de o edere n spital i o convalescen mai lung, sunt adesea mai mulumite cci au impresia de a fi fost tratate cu mai mult consideraie. n ciuda acestui fapt, este cert c o femeie care nu are nici o cicatrice realizeaz mai frecvent, mai repede i mai complet munca psihologic care o conduce la negarea maladiei" despre care se tie c n oncologie este unul din cei mai buni garani ai vindecrii. 1.2. Inconveniente . Dei permite efectuarea operaiilor cu o vizualizare panoramic i mrit, chirurgia laparoscopic are inconvenientul de a se practica fr vedere binocular i fr palpare. Chirurgii experimentai tiu importana palprii n descoperirea i n dezvoltarea spaiilor de clivaj. Ei cunosc de asemenea importana palprii n evaluarea limitelor tumorale. Totul este, de fapt, o problem de educaie i antrenament. Palparea direct nu este posibil n chirurgia laparoscopic. ns cu antrenament, palparea fcut cu vrful instrumentului se dovedete s aib aceeai valoare. Microdisecia, despre ale crei avantaje s-a discutat mai nainte, este susceptibil de a se transforma n inconvenient n msura n care instrumentele utilizate sunt instrumente miniaturizate. Riscul de fragmentare este crescut. i aici, experiena joac un rol considerabil. Microinstrumentele sunt de utihzat pentru disecie. Cnd ns se pune problema prinderii structurilor anatomice n vederea eliberrii lor complete i apoi a extragerii lor, trebuie utilizate instrumente adaptate (Celio Extractor Lepine Lyon sau saci de extracie). Trebuie s se tie, de asemenea, s se renune la disecie n prezena imei tumori aderente. Acestea rmn de domeniul chirurgiei tradiionale. Chiar dac este corect executat, chirurgia laparoscopic pare s creasc riscul de contaminare i de implan-

tare a celulelor tumorale la nivelul cicatricelor. Acest risc exist i n chirurgia convenional. Pentru cancerul colorectal el este estimat la 1 %. Aceast frecven este probabil subestimat, cci incidena crete la 5 % la pacientele la care se reintervine i la 15 % n statisticile de autopsie. n chirurgia laparoscopic acest risc poate crete considerabil, atingnd 1-20 % din cazuri. Aceeai inciden se ntlnete i n cazul cancerului ovarian. Exist la ora actual aproape 20 de publicaii pe aceast tem, dintre care merit a fi reinut articolul lui Kinderman (4), care face sinteza publicaiilor aprute nainte de 1995 i care furnizeaz rezultatele studiului multicentric german, bogat n nvminte. Recidivele aa-zis abdominale (dezvoltate n peretele abdominal, la nivelul cicatricelor cii de abord) survin precoce. Contrar la ceea ce numele lor ne face s ne gndim, ele se nsoesc foarte adesea de o difuziune peritoneal. Sunt cu att mai frecvente cu ct leziunea iniial a fost mai ntins (1 % din cazuri pentru stadiul IA, 26 % din cazuri pentru stadiile de la IC la III, n studiul lui Kinderman). Ele au o influen nefast asupra prognosticului vital (5). Dezvoltarea lor este legat de deficiene chirurgicale n 100 % cazuri. Problema este c aceste deficiene sunt destul de dificil de evitat, ceea ce ne face s considerm c difuziunea parietal i peritoneal sunt un risc inerent al chirurgiei laparoscopice n cancer. Studiile clinice au condus foarte rapid la studii experimentale viznd evaluarea i analiza riscului laparoscopiei. Dintre studiile experimentale publicate, unele acuz laparoscopia n timp ce altele o consider nerspunztoare de aceste riscuri. n studiul lui Jones (6), s-au injectat celule tumorale n cavitatea peritoneal dup ce s-au introdus patru trocare laparoscopice: grefele pe traiectele trocarului sunt de trei ori mai frecvente la animalele n a cror cavitate peritoneal s-a insuflat CO^. In studiul lui Mathew (7), efracia unei tumori implantate n peretele abdominal al oarecelui d natere de cinci ori mai frecvent la grefe parietale atunci cnd ea se face n timpul unei laparoscopii, comparativ cu o laparotomie. n studiul lui Volz (8), injectarea de celule canceroase cu potenial redus de implantare d natere la mplnte tumorale la apte din cele cincisprezece animale insuflate, fa de zero din cinsprezece la celelalte, iar injectarea de celule cu potenial crescut de implantare d natere la grefe de dou ori mai voluminoase la animalele insuflate. Rezultate contrare comunic studiul lui Bouvy (9), care arat c o operaie intraperitoneal standard (rezecie intestinal) realizat pe animale grefate cu dou zile nainte, conduce la la o diseminare mai important atunci cnd ea este fcut prin laparotomie dect prin laparoscopie. De remarcat c nu mai suntem n condiiile unei chirurgii efectuate asupra unei tumori individuahzate ci, din contr, n situaia unei chirurgii n caz de carcinoz peritoneal constituit. Studiul de la Clermont Ferrand

158 / CAPITOLUL 17

(10), nepublicat nc, ajunge la aceleai rezultate n msura n care creterea tumoral global a fost ntotdeauna superioar n grupul laparotomie" comparativ cu grupul pneumoperitoneu". De remarcat, totui, c rezultatul se inverseaz dac se ine cont de topografia grefelor. Grefele care se observ dup laparotomie se dezvolt esenial la nivelul cicatricei. Dac nu se ine seama de grefele dezvoltate n cicatrici, volumul tumoral este mai important n grupul pneumoperitoneu" i, detaliu interesant, mai important n grupul presiune nalt" fa de grupul presiune joas". Se pare c, n ansamblu, trebuie s acceptm ideea c laparoscopia faciliteaz diseminarea, implantarea i proliferarea celulelor tumorale. Mecanismul acestei favorizri nu se explic cu siguran printr-o deprimare a imunitii generale. Contrariul a fost deja demonstrat (11). COj este considerat n general factorul responsabil. A fost invocat efectul de hom": celulele tumorale eliberate prin disecie sunt vehiculate de aerosolul iatrogen. Insuflaia antreneaz n mod egal un traumatism fizic al seroasei peritoneale care este susceptibil de a favoriza implantarea de celule tumorale. Modificarea pH-ului, de asemenea, favorizeaz prohferarea celulelor implantate. Dac s-ar ine seama de aceast teorie, laparoscopia fr gaz ar fi mai puin periculoas. Este ceea ce pare s arate lucrarea lui Watson (12): trei grefe la dousprezece animale fa de zece din dousprezece. O lucrare a lui Bouvy (13) pare s dezmint acest rezultat, dar ea este puin convingtoare deoarece n modelul utilizat celulele tumorale aveau un puternic potenial de implantare: grefe n 100 % din cazuri n grupul CO^" i n grupul fr gaz". In concluzie, revznd datele referitoare la riscul de diseminare tumoral, se poate spune c acest risc era previzibil n msura n care laparoscopia era cunoscut anterior pentru minimalizarea riscului de aderene peritoneale postoperatorii. Ceea ce a constituit un succes al su n chirurgia sterilitii tubo-peritoneale. Aderenele postoperatorii, de fapt, sunt dovada unei reacii imunitare puternice. Cvasiabsena lor, dup chirurgia laparoscopic, dovedete c reacia imunitar la traumatism este diminuat. Nimic mai surprinztor ca implantarea i proliferarea celulelor tumorale s fie facilitat. Aceast constatare trebuie s ne fac oare s condamnm laparoscopia? Opinia mea este c nu. Trebuie n schimb s definim cu precizie locul acestei chirurgii, limitndu-i indicaiile la cazurile n care avem certitudinea inocuittii sale.

ginecologic. Fiecare localizare, fiecare stadiu evolutiv i fiecare pacient reprezint un caz particular. Aceast idee este valabil pentru chirurgie n general i poate mai ales pentru chirurgia laparoscopic. Simplificnd totui, se pot distinge dou domenii: cel al cancerului uterin i cel al cancerului ovarian. n cazul cancerului uterin sunt indicate chirurgia de stadializare i chirurgia radical, n cazul cancerului ovarian se regsesc chirurgia de stadializare i, pentru anumite indicaii privilegiate, chirurgia radical. Cea care domin ns avanscena este chirurgia de reducere volumetric. Chirurgia laparoscopic este perfect adaptat stadiahzrii: evaluarea extensiei intraperitoneale i retroperitoneale. Ea are, de asemenea, i un rol n pregtirea chirurgiei radicale cu condiia de a nu se produce efracia tumorii i de a se putea opera la distan de aceasta. Chirurgia reducional este ns prohibit. Reiese, din cele prezentate, c laparoscopia are un rol important n ceea ce privete cancerele uterine, fr a avea ns aceeai valoare n cancerele ovariene.

2.1. Cancerele uterine Chirurgia de stadializare a cancerelor uterine a fost abandonat n momentul lansrii chirurgiei laparoscopice. Balana ntre avantaje i dezavantaje a nclinat definitiv de partea acesteia din urm. Chirurgia laparoscopic a fost responsabil de aceast schimbare. Cancerele cu prognostic rezervat au rmas la fel, dar operaia care permite definirea lor ca atare a devenit o operaie minimal invaziv" i a fost posibil, datorit ei, evitarea efecturii unor operaii cu intenie de radicalitate care n contextul formelor depite nu are sens i care, n plus, compromite ansele de succes ale tratamentelor alternative (radioterapie i/sau chimioterapie). Cellalt rol al chirurgiei laparoscopice n materie de cancere uterine se refer la pregtirea unei operaii radicale. Aceast pregtire este valabil n msura n care se poate respecta principiul de baz al chirurgiei oncologice: manipularea trebuie fcut la distan de tumor. Pregtirea laparoscopic este mai uoar dac este vorba de un cancer de endometru. n acest caz se poate recurge la histerectomia vaginal asistat laparoscopic (HVAL). Dac este vorba de un cancer al colului uterin, atunci poate fi luat n discuie o intervenie mult mai complex: histerectomia vaginal radical asistat laparoscopic (HVRAL). 2.1.1. Tehnici de evaluare retroperitoneal n cancerele uterine Ideea de a evalua ganglionii retroperitoneali utiliznd endoscopia a fost lansat de Bartel (14), care a fost primul n a aborda ganglionii aortici fr a deschide": el a utilizat

2. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul diferitelor cancere genitale feminine Nu exist un standard care s defineasc ntr-o manier uniform locul chirurgiei n oncologia

LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE !N ONCOLOGIA GINECOLOGICA /159

mediastinoscopul lui Carlens. Acelai instrument va fi utilizat zece ani mai trziu de Hald i Rasmussen (15) pentru a evalua ganglionii pelvini. Wurst (16) a fost primul care a publicat rezultate referitoare la oncologia ginecologic. El a fcut evaluarea aortic printr-o minilombotomie i evaluarea pelvin printr-o miniinghinotomie. Neavnd un mediastinoscop i nefiind convini c abordul direct obinut cu acest instrument ar fi suficient de precis, am nceput, n decembrie 1986, s facem evaluarea cu ajutorul laparoscopului. Astfel s-a nscut PRPP (Pelviscopia Retro-Peritoneal Panoramic) pe care am descris-o mpreun cu Jacques Salvat ntr-o monografie publicat n 1989 (2). Denis Querleu, doi ani mai trziu, a publicat prima lucrare despre limfadenectomia pelvin realizat sub controlul laparoscopiei transombilicale (17). Tehnica a fost apoi extins la evaluarea ganglionilor lombo-aortici i noi putem face astzi, prin laparoscopie, toate gesturile pe care le fceam altdat prin laparotomia de stadializare. 2.1.1.1. Abordul transombilical Limfadenectomiile laparoscopice pelvine i lomboaortice se pot efectua utiliznd abordul transombilical tradiional. Instalarea pacientei, dispoziia echipei chirurgicale, instrumentarul i protocolul de execuie sunt exact aceleai ca i n chirurgia laparoscopic curent. Menionm aici preferina noastr personal pentru tehnica open" care diminueaz considerabil riscurile abordului laparoscopie i care, graie trocarului Blunt Tip (Origin), a devenit extrem de simpl i rapid n execuie. Pentru limfadenectomia pelvin trebuie deschise trei pori accesorii: o poart median i dou pori laterale, care trebuie aliniate pe o linie orizontal situat la nlimea crestelor iliace. Se deschide ligamentul larg de-a lungul axului vaselor iUace externe. Se ndeprteaz medial ligamentul ombilical. Se pune n eviden ligamentul Cooper i ncepnd de la nivelul lui debuteaz disecia ascendent a ganglionilor nconjurnd faa caudal a venei iliace externe, apoi faa median a aceleai vene, urcnd pn la bifiircaia arterei iliace comune. Se trece apoi n spaiul retrovascular", adic ntre vasele iliace i muchiul psoas. Pentru a aborda ganglionii aortici, este n general indicat s se deschid o a patra poart n cadranul superior stng al abdomenului. Se poate proceda apoi n dou moduri. n prima tehnic, cea propus de Querleu (18), chirurgul se plaseaz ntre gambele pacientei i plaseaz monitorul video la capul mesei operatorii. El decoleaz ultima ans ileal i progreseaz de-a lungul axului arterei ihace comune drepte, pentru a urca apoi de-a lungul axului aortic, pn s ating i apoi s depeasc originea arterei mezenterice inferioare i n final s ajung la nivelul marginii inferioare a venei renale stngi. Un

asistent menine cortul" peritoneal cu ajutorul unui instrument introdus prin a patra poart. n a doua tehnic, cea propus de Childers (19), chirurgul rmne n stnga pacientei. El incizeaz mezenterul i abordeaz direct bifiarcaia aortei ndeprtnd superior (roteaz camera cu 90) ligamentul inflindibulopelvic drept i apoi ureteml. Pentru disecia pelvin ca i pentru cea lomboaortic este important s se respecte regulile de securitate oncologic. Prima din aceste reguli este de a renuna dac ganglionii sunt mrii de volum, duri i adereni: n aceast situaie convertirea la laparotomie sau o citopuncie sunt decizii nelepte. A doua regul este de a lucra ntotdeauna n exteriorul capsulei ganglionilor (disecia cu pensa ni se pare, n aceste situaii, mai sigur dect disecia cu foarfec). A treia regul este de a extrage ganglionii sub protecie: Celio Extractor (Lepine Lyon) sau sac de extracie. 2.1.1.2. Abordul retroperitoneal Abordul laparoscopie direct al ganglionilor limfatici pelvini i aortici se poate face utiliznd pentru laparoscop o poart unic, deschis n regiunea suprapubian sau n regiunea ombilical. Se pot utiliza de asemenea aborduri diferite pentru cele dou regiuni. Abordul pelvin se poate face printr-o poart suprapubian median. Sistemul de trocare transparente i ascuite (Visiport Autosuture i Optiview Ethicon) permite strbaterea succesiv a straturilor abdomenului i accesul n spaiul preperitoneal, care este n mod particular lax n regiunea suprapubian. Se identific cu uurin ligamentul Cooper. Acest reper conduce natural ctre vasele iliace, care vor fi urmrite de jos n sus pentru a ndeprta ganglionii care le nconjoar. Noile trocare permit de asemenea s se realizeze acelai lucru printr-o incizie curbilinie ombihcal. Spaiul preperitoneal este la acest nivel mai ngust. ns precizia sistemului de tiere permite, aproape ntotdeauna, gsirea spaiului i meninerea la acest nivel. Nu trebuie ascuns, totui, faptul c abordul preperitoneal al ganghonilor pelvini este mai puin comod. Intervenia necesit mai mult timp (dac dorii, prin abord ombilical, s accedei la vasele iliace comune, trebuie ntr-un prim timp s secionai ligamentele rotunde n poriunea lor preperitoneal i s disecai complet fosa iliac). Exist de altfel i un risc specific de limfocel postoperator. n schimb riscul de aderene peritoneale postoperatorii este redus la zero, ceea ce nu este cazul dup interveniile efectuate pe cale transperitoneal. Abordul lombar se poate face pomind de la dispozitivul adoptat pentru abordul pelvin. Chirurgul schimb locul, aa cum o face Denis Querleu (descris anterior), cnd utilizeaz succesiv acelai abord transombilical transperitoneal pentru a trece de la explorarea pelvin la

160/ CAPITOLUL 17

cea lombo-aortic. Dispozitivul optic, n cazul accesului ombilical preperitoneal, este deplasat ctre una din porile liace i se urmrete sub controlul su decolarea peritoneal i explorarea flancului omolateral al coloanei vertebrale. Abordul lombar direct se face printr-o minilaparotomie realizat n punctul Mac Bumey stng. Dup ce diferitele straturi ale peretelui abdominal au fost strbtute, se disec cu degetul fosa iliac i se introduce un trocar prevzut cu un dispozitiv de coaptare la perete ( Blunt Tip, Origin). Prin acest trocar se face insuflaia spaiului retroperitoneal care este apoi disecat sub controlul vederii dup deschiderea a nc dou pori accesorii situate pe prelungirea inferioar a liniei axilare medii. Aceleai instrumente, care permit refularea sacului peritoneal i accesul asupra vaselor prerahidiene, permit apoi efectuarea diseciei pe faa anterioar i lateral stng a aortei. Apoi, dup secionarea arterelor lombare, se poate ridica aorta i ptrunde n spaiul interaortico-cav, urmrind apoi faa anterioar a venei cave. Fie c este vorba de limfadenectomia pelvin sau de limfadenectomia aortic, rezultatele care se obin sunt riguros identice cu cele obinute prin laparotomie. Fig. 17-1 (regiunea pelvin) iFig.17-2 (regiunea lomboaortic) sunt mai elocvente dect cele mai credibile statistici. 2.1.2. Tehnici de asisare laparoscopic a chirurgiei vaginale radicale Nu vom detalia aici tehnicile de asisten laparoscopic a histerectomiei vaginale extrafasciale banale. Vom evoca aici doar asistarea histerectomiei vaginale radicale. Ca i n cazul histerectomiei vaginale simple asistat laparoscopic, asistarea laparoscopic a histerectomiei radicale se poate concepe n diverse maniere. n prima perioad a experienei noastre nu am efectuat prin laparoscopic dect limfadenectomia. Histerectomia vaginal radical era apoi executat fie utiliznd varianta maximalist (operaia Schauta Amreich), fie varianta minimalist (operaia Schauta Stoeckel). Alegerea era dictat de talia tumorii. n momentul n care pensele automate de tip Endo-GIA (Autosuture) au aprut pe pia, noi le-am folosit pentru a seciona sub control laparoscopic ligamentele paracervicale (parametrele" nomenclaturii franceze tradiionale). Este suficient pentru aceasta de a deschide larg spaiul paravezical i apoi spaiul pararectal. Structura situat ntre cele dou spaii avasculare este hgamentul paracervical. Introducnd pensa automat prin poarta iliac omolateral se poate seciona acest ligament la inseria sa pe peretele pelvin. Gestul este simplu i rapid. Execuia histerectomiei vaginale radicale este apoi foarte simphficat. Complicaiile postoperatorii, n

schimb, sunt mai numeroase, n special retenia de urin i disuria. Am ajuns acum la o strategie mai fin care face obiectul unei descrieri rapide n cele ce urmeaz. Pregtirea laparoscopic a histerectomiei vaginale radicale ncepe cu deschiderea spaiilor paravezical i pararectal. Unneaz apoi limfadenectomia pedicular. Aceasta const n ndeprtarea esutului limfoganglionar situat la nivelul rdcinii laterale a ligamentului paracervical. Aceste esuturi sunt situate la emergena colateralelor arterei i venei (sau a venelor: dou vene, mai frecvent) iliace interne. O pregtire similar poate fi fcut i prin laparotomie. Ea este riscant i hemoragic. Intervenia este n schimb mult mai uoar i mai puin periculoas cnd se recurge la mrirea laparoscopic. UtiHzarea micro-instrumentelor laparoscopice gsete aici maximum de avantaje. Ele se pot insinua ntre ramurile viscerale (uterine i vaginale, vezicale inferioare i hemoroidale) i parietale (obturatoare, fesiere, ruinoase). Rezultatul la care se ajunge este ilustrat n Fig. 17-3 A i B. Toate esuturile susceptibile de a fi punctul de plecare al unei recidive latero-pelvine sunt extirpate. Iar pentru aceasta, nu au fost secionate nici vasele sanguine i nici ramurile nervoase provenind din plexul pelvin, acestea din urm fiind uor de identificat pe faa lateral a ampulei rectale, nprofunziumea spaiului pararectal (Fig. 17-4). Histerectomia vaginal radical, dup efectuarea limfadenectomiei pediculare, poate i trebuie s fie o histerectomie radical modificat" sau, n ali termeni, o operaie Schauta Stoeckel. Nu se face nici o incizie paravaginal. Dup confecionarea coleretului vaginal, se deschide spaiul vezico-vaginal i se abordeaz pilierul vezical de-o parte. Se deschide spaiul paravezical, se separ fibrele laterale i cele mediale ale piherului vezical care se interpun ntre spaiul vezico-vaginal i spaiul latero-vezical i se secioneaz aceste fibre. Se ajunge astfel la genunchiul" ureterului, acesta fiind mpins n sus. Se descoper astfel crosa arterei uterine a crei ramur aferent este disecat ct mai departe posibil n direcia peretelui pelvin. Ea este apoi clampat, secionat i ligaturat. Aceiai timpi se parcurg i pe partea opus. Apoi se deschide fundul de sac Douglas, se secioneaz ligamentele recto-uterine i se ajunge la faa posterioar a ferestrei paraistmice" (depresiunea situat deasupra inseriei marginii superioare a ligamentului paracervical i sub crosa arterei uterine). Se introduce un disector n unghi drept, dinainte-napoi, strbtnd hgamentul larg. Deschiznd acest disector se elibereaz marginea superioar a ligamentului paracervical. Marginea inferioar este apoi eliberat mpingnd teaca vaginal (i secionnd paracolposul", emanaie inferioar a ligamentului paracervical). Din acest moment se poate face clamparea ligamentului paracervical. Pensa superioar este chiar n contact cu convexitatea

LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE N ONCOLOGIA GINECOLOGIC/ 161

genunchiului ureteral. n felul acesta, n medie, o lungime de 15-20 mm de esut paracervical se afl extirpat n acelai timp cu coleretul vaginal i uterul. Dup realizarea acelorai gesturi de partea opus, se poate extrage uterul. Se nchide peritoneul printr-o sutur transversal median (lsnd lateral spaiile deschise: o peritonizare lateral nu este nici posibil i nici de dorit). Hemostaza este controlat i bontul vaginal suturat. Se revine apoi la abordul laparoscopic pentru a ne asigura c nu exist sngerri anormale. Durata medie a unei intervenii chirurgicale este de 3 ore. 2.1.3.Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul formelor precoce de cancer al colului uterin Pacientele care au un cancer al colului uterin cu diametrul mai mic de 4 cm pot fi vindecate numai prin tratament chirurgical n 85 % cazuri. Aceleai rezultate pot fi obinute i prin radioterapie. ns dezavantajele sunt mult mai mari i majoritatea specialitilor consider c, azi, histerectomia radical este tratamentul de elecie. n populaia cu cancer al colului uterin stadiul IB1, exist o subpopulaie n care ansele sunt mai reduse: acestea sunt pacientele cu adenopatie metastatic. n aceast subpopulaie, care reprezint aprox. 15 % din cazuri, dou grupuri trebuie luate n consideraie: afectare limitat la unu sau doi ganglioni (dou cazuri din trei) i afectare difuz (trei ganglioni sau mai mult). n primul din aceste grupe ansele de supravieuire la cinci ani fr semne de recidiv rmn relativ ridicate: aproximativ 60 %. n al doilea grup, n schimb, ansele de vindecare sunt foarte sczute. Chirurgia laparoscopic, n cancerul de col stadiul IB 1, are un dublu interes: n primul rnd permite selecia bolnavelor care s fie tratate electiv prin chirurgie (fr metastaze ganglionare sau invazie gangUonar limitat la unu sau doi ganglioni); n al doilea rnd, pentru cazurile pentru care s-a decis tratamentul chirurgical, ea permite pregtirea histerectomiei vaginale radicale care este cea mai puin traumatizant dintre tehnicile operatorii. Pe aceasta baz s-a construit algoritmul prezentat n Fig. 17-5: a. dac ganglionii limfatici pelvini nu sunt invadai, histerectomia radical este practicat pe cale vaginal; b. dac invazia ganglionar este hmitat (unu sau doi ganglioni), chirurgia rmne de actualitate, dar noi continum s o facem pe cale abdominal pentru a executa ntr-o manier mai rapid i mai sigur limfadenectomia complet care se impune i histerectomia lrgit care i trebuie adugat; c. dac ne aflm n situaia unei invazii ganglionare limfatice extinse (trei sau mai muli ganglioni), trebuie s recurgem la radioterapie. ansele sale ' de succes nu sunt mari. ns ea poate fi aplicat

n condiii mai bune dac este fcut dup o simpl evaluare laparoscopic, dect dup o evaluare laparotomic cu sechele adereniale peritoneale inevitabile. n ceea ce privete strategia adoptat, ne putem baza pe examenul extemporaneu i putem lua o decizie imediat. Aceast atitudine este teoretic satisfctoare pentru c permite efectuarea n acelai moment a evalurii preterapeutice i a tratamentului. Riscul de rezultate fals negative ale evalurii anatomopatologice extemporanee este, totui, relativ important, cu att mai mult cu ct simpla cunoatere a factorului N nu este suficient: trebuie cunoscut att tipul de metastaze ganglionare (emboli limfatici, micrometastaze sau macrometastaze), ct i numrul lor. Noi preferm s operm, deci, n doi timpi, ncepem prin laparoscopie. Ganglionii sunt examinai dup includerea n parafin, iar dup aceast evaluare se ia decizia terapeutic. Chirurgia, cnd este decis n final (calea vaginal sau abdominal), nu este ngreunat de laparoscopia efectuat anterior, cu condiia ca intervalul ntre cele dou intervenii s nu depeasc zececincisprezece zile. Ea este chiar facilitat. Deschiderea larg a spaiilor paravezicale i pararectale d organelor genitale o mobilitate apreciabil. Secionarea ligamentelor cardinale i chiar simpla secionare a arterei uterine trebuie n schimb evitat. O astfel de secionare crete efectul de mobilizare, dar creeaz fenomene de ischemie care pot face diseciile ulterioare mai dificile.

CANCER AL COLULUI UTERIN

Fig. 17-5. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul stadiilor precoce de cancer al colului uterin.

162 / CAPITOLUL 17

Pentru tumorile de dimensiune mic dezvoltate pe versantul vaginal al colului i neinfiltrnd excesiv esutul conjunctiv, noi suntem promotorii, pentru femeile tinere i dornice de conservare a capacitii de procreare, unei operaii laparoscopico-vaginale conservatoare pe care am denumit-o trahelectomia lrgit". Timpul laparoscopic se deruleaz aa cum a fost descris anterior la histerectomia radical. Timpul vaginal este executat urmnd tehnica Schauta Stoeckel. Singura diferen rezid n respectarea arterelor uterine, precum i a corpului uterin i a anexelor: uterul este secionat chiar la nivelul croselor arteriale, deci chiar sub istm. Istmul este ancorat, dup aceea, la bontul ligamentelor paracervicale i apoi anastomozat la vagin. Condiia obligatorie pentru acceptarea interveniei este caracterul indemn histologic al ganglionilor limfatici (examen dup includerea n parafin). Trebuie de asemenea ca marginile de esut sntos s fie suficiente. Imagistica, prin RN-IN, permite o prim estimare, dar numai examenul histopatologic al piesei operatorii (examenul extemporaneu i examenul dup includere n parafin) va permite luarea unei decizii tranante. Pacienta trebuie s fie informat de posibilitatea unei totalizri a histerectomiei. Intre decembrie 1986 i decembrie 1996, noi am realizat 196 operaii lrgite laparoscopico-vaginale, dintre care 149 histerectomii i 47 trahelectomii. Nu am avut nici un deces postoperator, iar morbiditatea poate fi considerat acceptabil (20). Supravieuirea la 5 ani fr semne de recidiv, pentm cancerele invazive primitive ale colului uterin, a nregistrat urmtoarele valori: 100 % pentru stadiul IA (n=45), 91 3,4 % pentru stadiul IBl (n=87), 66,3 14,2 % pentru stadiul IB2 (n=14), 62,5 13,6 % pentru stadiul IIA (n=16) i 73,0 10 % pentru stadiul IIB (n=22). Dintre cele 47 paciente supuse trahelectomiei lrgite, 21 au ncercat efectiv s rmn gravide: 8 dintre ele nu au reuit (5 dintre ele au fost tratate anterior pentru sterilitate), iar 13 au reuit. Din cele 25 de sarcini m-egistrate, 13 au fost finalizate prin naterea, n apropierea termenului, a unui copil viu i normal. 2.1.4. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul formelor avansate de cancer al colului uterin Chirurgia radical poate fi propus ca tratament al formelor avansate de cancer al colului uterin, exceptnd bineneles fonnele fixate la peretele pelvin. Rezultatele obinute sunt, la un volum tumoral egal, comparabile cu cele obinute prin radioterapie. ns chirurgia efectuat n aceste condiii este dificil i riscant, iar evoluia postoperatorie este grevat de complicaii importante. Din aceste motive, radioterapia pare mai bine adaptat i asupra acestui punct exist un cvasiconsens.

Chirurgia de stadializare, care a trit zilele sale de glorie n anii '70, a fost complet abandonat cci ea cretea sensibil riscurile i costul radioterapiei. Cu laparoscopia, totul s-a schimbat. Fr ndoial, durata operaiei este important. Dar evoluia postoperatorie este rapid i simpl. Iar dac se cunoate i se utilizeaz abordul extraperitoneal, sechelele adereniale sunt inexistente, sechele ce reprezentau inconvenientul principal al evalurii chimrgicale preterapeutice, cci ele induceau un risc semnificativ de ileit rdic. Aceste consideraii explic arborele decizional propus n Fig. 17-6. Pentru toate tumorile cu diametrul mai mare de 4 cm noi propunem de a face sistematic, nainte de a ncepe radioterapia, o disecie lombo-aortic videoendoscopic extraperitoneal. Pacientele ndemne de invazie metastatic sunt tratate prin radioterapie pelvin. Pacientele cu invazie metastatic lombo-aortic sunt tratate prin radioterapie pelvin i lombo-aortic. n prima parte a experienei noastre, strategia adoptat a fost diferit. ncepeam prin evaluarea pelvin i numai n cazurile n care aceti ganglioni erau invadai treceam apoi la evaluarea lombo-aortic. O astfel de evaluare n dou etape era logic n plan teoretic, dar nu uor de executat. Pe de alt parte, cunoaterea strii ganglionilor pelvini nu influeneaz modalitile de radioterapie. Volumul pelvin este, n orice caz, n ntregime nglobat n cmpul de iradiere. Ceea ce conteaz este starea ganglionilor lombo-aortici i acesta este motivul pentru care ne-am decis s-i evalum direct. Singura indicaie de evaluare ganglionar n dou etape, la ora actual, se refer deci la pacientele cu o tumor de mici dimensiuni a colului uterin nsoit de o invazie metastatic a ganglionilor pelvini. CANCER AL COLULUI UTERIN Diametrul tumoral > 4cm sau stadii precoce cu ganglioni pelvini pozitivi (pN IB)

LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE N ONCOLOGIA GINECOLOGIC / 163

2.1.5. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul cancerului endometrial La pacientele cu un cancer endometrial, chirurgia laparoscopic poate fi utilizat la fel cum este utilizat n tratamentul formelor precoce de cancer al colului uterin. Chirurgia de stadializare const ntr-o inspecie complet a cavitii peritoneale i a anexelor i ntr-o explorare a spaiului retroperitoneal pelvin, iar dac este necesar, i a celui prerahidian. Sub control laparoscopic se poate pregti apoi histerectomia vaginal. Un astfel de program nu este ntotdeauna necesar pentru toate pacientele i nici nu poate fi aplicat n toate cazurile. Este ceea ce indic i algoritmul din Fig. 17-7.

CANCERUL DE ENDOMETRU

Histerectomie vaginal

Terapii integrate

Completare laparoscopic: - dac anexectomia bilateral este imposibil transvaginal - n caz de stadiu IC pe seciunea la ghea Conversie laparotomic dac histerectomia este imposibil de realizat transvaginal Fig, 17-7. Locul chirurgiei laparoscopice n tratamentul cancerului endometrial.

O prim selecie a pacientelor este fcut n funcie de rezultatul examenului histologic al endometrului, pe de-o parte, i de rezultatul evalurii miometrului, pe de alt parte (ecografic i RMN). Pentru adenocarcinoamele cu grad de difereniere Gl, cu infiltraie limitat n miometru, riscul de afectare a anexelor, peritoneului i a ganglionilor retroperitoneali este foarte sczut (mai puin de 2 %). Se poate proceda direct la histerectomie vaginal cu anexectomie bilateral, rezervnd completarea sub control laparoscopic n dou circumstane: imposibilitatea de a face anexectomia pe cale vaginal i descoperirea, la examenul piesei, a unei infiltraii miometriale mai importante dect cea ateptat (ceea ce este rar: valoarea predictiv a imagisticii este mai mare de 90 %). n celelalte forme de cancer endometrial n stadiul I (histotip defavorabil") i n adenocarcinomul G3, se procedeaz ca prim intenie la o laparoscopic de stadializare. Dac se pun n eviden diseminri anexiale i/ sau peritoneale, se impune renunarea la abordul laparoscopico-vaginal i se recurge la laparotomie pentru a face o chirurgie care se va integra ntr-un protocol de tratament multimodal. Dac anexele i peritoneul par ndemne, se procedeaz la evaluarea retroperitoneal. Dac aceasta din urm este negativ se poate recurge la histerectomia vaginal care va fi pregtit laparoscopic (secionarea ligamentelor rotunde i a hgamentelor inftindibulopelvice, dup prerea noastr, este suficient; secionarea arterelor uterine i a ligamentelor paracervicale este mult mai uor realizat pe cale joas). Aplicarea strategiei laparoscopico-vaginale n tratamentul cancerului de endometru are mai multe limitri comparativ cu aplicarea sa n tratamentul cancerului de col uterin. Pacientele sunt adesea mai vrstnice, obeze i cu diverse tare. Contraindicaiile de ordin anestezic nu sunt rare. i nu sunt rare nici cazurile n care coexist fibroame, mai mult sau mai puin voluminoase, care contraindic abordul vaginal: n cazul unui cancer al colului uterin, dup efectuarea amputaiei, se poate efectua morselarea corpului, n timp ce o astfel de manevr este strict contraindicat n prezena unui cancer de endometru. Contraindicaiile trebuie extinse i la cazurile n care infiltraia tumoral atinge 1/3 extem a miometrului, cazuri care sunt, din toate punctele de vedere, apropiate cancerului ovarian.

2.2. Cancerele ovariene Pacientele cu cancer ovarian se pot prezeriia n dou situaii clinice diferite. Aceste dou forme de prezentare corespund probabil la dou boli diferite. n prima situaie ne aflm n prezena unui cancer uni sau bilateral, cu o

164 / CAPITOLUL 17

eventual gref peritoneal pelvin, dar fr extensie la marea cavitate peritoneal (stadiile I i II). n a doua situaie seroasa peritoneal este afectat n totalitate, iar aceast afectare complet se nsoete cel mai adesea de o ascit neoplazic. n prima form de prezentare boala ia aspectul unei tumori pentru care este dificil s se stabileasc natura benign, borderline (potenial malign redus) sau malign numai pe baza analizei simptomelor clinice, a datelor biologice i a celor ecografice. n aceast form de prezentare, laparoscopia are rolul principal de a evalua adevrata natur a leziunii, iar dac este vorba de o leziune malign, de a-i evalua ntinderea. Pe baza acestei evaluri se ia decizia fie de exerez laparoscopic, fie de renunare la laparoscopie i recurgerea la laparotomie. n a doua form de prezentare nu exist, teoretic, nici un loc pentru laparoscopie. Trebuie fcut o laparotomie prin care s se ncerce extirparea complet a tumorii. Dar aceast exerez nu este ntotdeauna posibil. n aceste cazuri chimioterapia adjuvant pare interesant. Laparoscopia ar putea juca un rol n aceast situaie distingnd formele operabile de cele inoperabile, care vor fi tratate iniial prin chimioterapie. 2.2.1. Locul laparoscopiei n tratamentul tumorilor pelvine Tratamentul tumorilor pelvine este o aciune ce se desfoar n etape succesive n care laparoscopia nu este, cu certitudine, alfa i omega. Trebuie obligatoriu nceput printr-un triplu inventar, clinic, biologic i ecografic. Abia dup aceea se trece la laparoscopie. Iar tratamentul definitiv reprezint a treia etap. Cele trei etape sunt indisociabile. Se afirm prea des c laparoscopia peimite efectuarea n acelai timp a diagnosticului i a tratamentului. Este o eroare. Niciodat laparoscopia nu trebuie ntreprins fr ca, n prealabil, s fi evaluat complet cazul. A lua decizia de a trata pacienta fie prin laparoscopie, fie prin laparotomie, numai pe baza argumentelor clinice, biologice i ecografice, este de asemenea o eroai'e. Laparoscopia, dup prerea noastr, trebuie ntreprins n toate cazurile, dar fr a pierde din vedere rezultatele inventarului preoperator. Aceste rezultate condiioneaz n fapt modalitile de abord laparoscopie i trebuie inut cont de ele aa cum se ine cont de datele endoscopice propriu-zise cnd se ia decizia final. Privit n aceast manier laparoscopia nu prezint nici un pericol. Ea este chiar cel mai bun aliat al ginecologului oncolog n lupta mpotriva cancerului ovarian, permind diagnosticarea precoce a unui numr semnificativ de cancere curabile. Cele trei elemente ale inventarului prelaparoscopic sunt anamnez, dozarea CA 125 i CA 19-9 i ecografia. Anamnez caut s evalueze factorii de risc (ereditatea, infeitilitatea, tratamentul prelungit cu Clomifen citrat).

Dozarea markerilor tumorali este obligatorie chiar dac se tie c sensibilitatea i specificitatea acestor examene nu sunt absolute. Interpretarea ecografic merit s fie cuantificat. Scorul Timor-Tritsch este un bun exemplu al acestui tip de practic. Acest scor este bazat pe cuantificarea a patru parametri (structura peretelui chistic, prezena sau absena unei ntriri posterioare, grosimea pereilor despritori i ecogenitatea coninutului). Se atribuie pentru fiecare din criterii o valoare variind ntre O i 3. Fixnd ca Hmit scorul 3, sensibilitatea metodei este de 96,8 %, iar specificitatea sa de 77,4 % n detectarea tumorilor maligne. Exactitatea diagnosticului final este evident i mai mare dac se combin datele biologice cu cele ultrasonografice. Pe plan practic se pot distinge trei situaii. n prima situaie factorii de risc sunt abseni, nivelul markerilor este normal, iar scorni ecografic sczut. n acest caz se poate utiliza tehnica laparoscopic standard. Evaluarea laparoscopic, n general, confirm estimarea clinic, biologic i ecografic iniial. Leziunea poate fi extirpat laparoscopie: chistectomie, dac pacienta este tnr, anexectomie bilateral, dac pacienta are 45 ani sau mai mult (40 ani pentru unii autori). Chiar i n cazurile cele mai favorabile trebuie luate toate precauiile n timpul evalurii feei interne a peretelui chistic i n timpul diseciei i extraciei leziunilor (n sac de plastic). Evaluarea anatomopatologic a piesei fixate n parafin este, evident, obligatorie, iar reprogramarea pacientei trebuie fcut urgent n cazul n care examenul anatomopatologic aduce o surpriz neplcut; reintervenia trebuie practicat n intervalul cel mai scurt (zece zile sau, mai bine, apte zile). Pacienta trebuie prevenit ntotdeauna, de la nceput, de posibilitatea unei reintervenii. A doua situaie este aceea cnd exist factori de risc, cnd pacienta se afl n perioada menopauzal sau postmenopauzal, nivelul CA 125 i/sau CA 19-9 este crescut i scorul ecografic este crescut. n aceast situaie noi considerm c trebuie recurs la laparoscopia fr gaz", care se pare c ar reduce riscul de detaare i implantare de celule tumorale. Evaluarea endoscopic poate conduce la o surpriz plcut: suspectm o tumor borderline" sau chiar un cancer invaziv autentic i ne gsim n faa unui chist dermoid, a unui endometriom sau chiar a unui chist Iueai cu sngerare intrachistic. n aceste circumstane se poate opera laparoscopie. n schimb, n cazurile n care prezumia de malignitate este confirmat, sunt efectuate biopsii i un examen extemporaneu este solicitat. Dac acest examen extemporaneu confirm malignitatea i demonstreaz c neoplasmul este un cancer invaziv, laparotomia se impune, iar tratamentul trebuie ntreprins dup regulile obinuite. A treia situaie este intermediar. Factorii de risc sunt prezeni sau nu, markerii tumorali sunt normali sau

LOCUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE IN ONCOLOGIA GINECOLOGIC /165

crescui, iar scorul ecografic este la limit. Laparoscopia trebuie fcut cu precauiile semnalate n paragraful precedent, iar dac ea nu relev nici un semn suspect se procedeaz aa cum s-a recomandat n situaia evocat anterior, cea a chistelor benigne. Ins n multe cazuri laparoscopia nu permite s se traneze: cantitatea mic de ascit tulbure, vegetaii papilare de natur nedeterminat, vase de semnificaie ambigu etc. Un examen citologic rapid al lichidului peritoneal i un examen histologic extemporaneu al fragmentelor prelevate prin laparoscopie se impun. Dac semnele histologice sunt cele ale unui cancer invaziv, se impune o laparotomie i un tratament dup principiile cunoscute. Dimpotriv, dac rspunsul patologului este negativ sau ndoielnic, este dificil de stabilit o conduit. Noi considerm c interesul pacientei, mai ales dac este tnr, este s fie tratat ca pentru o tumor benign sau borderline". Se subnelege c trebuie luate toate precauiile n cursul diseciei i al extragerii piesei. Chirurgul i poate permite s atepte rezultatele evalurilor asupra piesei incluse n parafin nainte de a lua decizia definitiv. Dac chirurgia iniial a fost corect executat i dac pacienta a fost reoperat ntr-un interval scurt, ansa sa nu este afectat. n timp ce o laparotomie i un tratament ablativ aplicat unei leziuni care ar fi putut fi tratat conservator aduc prejudicii indiscutabile. Oricare ar fi prezentarea clinic iniial, descoperirea unui cancer invaziv pe piesa inclus n parafin impune un tratament destul de stereotip. Dac este vorba de o tumor borderline" i chistectomia a fost fcut n condiii bune (evaluarea minuioas a celeilalte anexe, a peritoneului pelvin, a anurilor parietocolice, a cupolelor diafragmatice i a epiploonului), reintervenia nu este necesar exceptnd, poate, tumorile mucinoase (apendicectomie complementar ?). n caz de cancer invaziv laparotomia este considerat, n general, obligatorie pentru completarea evalurii peritoneale (biopsii multiple), pentru efectuarea omentectomiei complementare (i a anexectomiei ipsi i/sau contralaterale, precum i a apendicectomiei) i a limfadenectomiei pelvine i lomboaortice. Aceast laparotomie trebuie practicat ntrun interval scurt i ea trebuie nsoit de o excizie a cicatricelor produse de troeare. Chimioterapia adjuvant este decis n funcie de rezultatele definitive. Utilizarea sistematic a laparotomiei pentru chirurgia de reevaluare poate fi pus sub semnul ntrebrii. La fel cum dezaprobm chirurgia laparoscopic deliberat n cazul cancerelor ovariene invazive, chiar dac ele aparin

stadiului IA, tot aa considerm c un cancer descoperit pe o pies de chistectomie poate fi reevaluat laparoscopie. naintea primei laparoscopii (sau laparotomii) nu exist nici un semn de suspiciune a malignitii, leziunea malign fiind izolat n interiorul chistului. Dac chistectomia a fost fcut n condiii bune se poate considera c tratamentul leziunii nsi a fost satisfctor. O stadializare complet se impune ns, iar modalitatea de a o realiza prin laparotomie sau laparoscopie nu este foarte important; important este ca ea s fie fcut repede. 2.2.2 Locul peritoneal laparoscopiei n carcinomatoza

Aa cum am artat anterior, carcinomatoza peritoneal de origine ovarian reprezint o contraindicaie clasic pentru laparoscopie. Riscul de diseminare i de grefe parietale este indiscutabil, iar aceste grefe au o influen negativ asupra prognosticului vital. Am remarcat n acelai timp cum chirurgia optimal nu este ntotdeauna posibil n prezena unei carcinomatoze peritoneale de origine ovarian. n acest caz chimioterapia neoadjuvant pare s creasc ansele de supravieuire. Se poate recurge sistematic la laparotomie i se poate decide astfel o chirurgie de citoreducie sau se poate decide abandonarea de moment a chirurgiei n favoarea chimioterapiei neoadjuvante. O astfel de atitudine nu este satisfctoare nici pe plan psihologic i nici pe plan medical. Ar putea laparoscopia nlocui avantajos laparotomia exploratorie? Rspunsul este pozitiv n anumite condiii care sunt prezentate sub forma unui algoritm n Fig. 17-8. n protocolul pe care l propunem noi, laparoscopia exploratorie apare ca fiind lipsit de risc cu condiia ca ea s fie urmat imediat de o intervenie optimal sau de debutul chimioterapiei n urmtoarele 24-48 de ore. Riscurile sunt diminuate i mai mult dac se recurge sistematic la tehnica fr gaz". n protocolul nostru exist i un al doilea loc pentru laparoscopie. Este acela al evalurii rspunsului la chimioterapie. Informaiile obinute sunt, evident, net superioare celor furnizate de urmrirea clinic, biologic i ecografic. Dac rspunsul chimioterapiei o permite, se poate trece imediat la o exerez care are toate ansele s fie optimal i, mai ales, s fie efectuat fr sacrificii importante aa cum ar fi impus intervenia iniial. n cazurile n care rspunsul este insuficient sau nul, chirurgia agresiv" nu-i are nc locul i se recurge la o a doua cur de chimioterapie.

166 / CAPITOLUL 17

CARCINOMATOZA PERITONEALA OVARIANA

Fig. 17-8. Algoritm pentru tratamentul cancerelor de ovar n stadiul III (IIIC 1: citoreducie optimal posibil; IIIC2: citoreducia optimal nu este posibil).

Bibliografie
Dargent D. A new future for Schauta's operation through presurgical retroperitoneal pelviscopy. Eur J Gynecol Oncol 8:292-96, 1987. 2. Dargent D, Salvat J. L'envahissement ganglionnaire pelvien. Paris, 1989, MedsiMc Graw-Hill Pub. 3. Mac Gowan L, Lescher LP, Norris HJ, Bameth M. Misstaging of ovarian cancer. Obstet Gynecol 65:568-72,1985. Kinderman G, Maasen V, Kuhn W. Laparoscopic management of ovarian malignancies. Geburstschife Frauenheilk 55:687-94, 1995. Kruitwagen RFPM, Swinkel BM, Keyser KGG, Doesburg WH, Schijt CPT. Incidence and effect on survival of abdominal wall metastases at trocart or puncture sites following laparoscopy or paracentesis in women with ovarian cancer. Gynecol Oncol 60:233-1, 1996. Jones DB, Guo LW, Reinhard MK, et al. Impact of pneumoperitoneum on trocart site implantation of colon cancer in hamster model.Z)5Cofoi?ectom,38:1182-8,1995. Mathew G, Watson DI, Rofe AM, Baigrie CF, Ellis T, Jamieson GG. Wound metastases following laparoscopy and open surgery for abdominal cancer in a rat model. BrJSurg 83:108790, 1996. Volz J, Koster S, Melchert F. The effects of pneumoperitoneum on intraperitoneal tumors implantation in nude mice. Gynecol Endoscopy 5:\93-6, 1996. 9. Bouvy ND, Marquet J, Jeekel J, Bonjer HJ. Laparoscopic surgery is associated with less tumor growth stimulation than convenional surgery: an experimental study. Br J Surg 84:358-61, 1997. 10. Botchorishvili R. Les risques oncologiques de la coelioscopie et 11. le role du pneumoperitoine. Diplome d 'Etudes Approfondies de Sciences Chirurgicales- Universite de Clermont Ferrand, 1997. Allendorf JDF, Bessler M, Kayton ML et al. Increased mmor establishment and growth after laparotomy vs laparoscopy in a murine model. Arch Surg 130:649-53,1995. Watson DL Mathew G, Ellis T, Baigrie CF, Rofe AM, Jamieson GG. Gasless laparoscopy may reduce the risk of port-site metastases following laparoscopic tumor surgery. Arch Surg 132:166-8, 1997. Bouvy ND, Marquet RL, Jeekel H, Bonjer J. Impact of gas (less)laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastases. Ann Surg 224:694-701,1996. Bartel M. Die Retroperitoneoskopie. Zbl Chir 12:377-383, 1969. Hald T, Rasmussen F. Extraperitoneal pelviscopy: a new aid in staging lower urinary tract tumors - A preliminary report. / Urol 124:245-248, 1980. Wurst H, Luck H. Reflexion a propos de la retroperitoneoscopie operatoire engynecologie.PresseMed 16:1865, 1987. Querleu D. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in staging ofearly carcinoma in the cervix. Afn JObstBt Gynecol 164:57981,1991. Querleu D. Laparoscopic para-aortic lymph node sampling in gynecologie oncology: A preliminary experience. Gynecol Oncol 49:24-29,1993. Childers JM, Hatch KD, Surwit EA. Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in gynecologie malignancies. Obstet Gynecol n:lA\-lAl, 1993. Dargent D, Martin X. Cancer de cuello uterino-Cirurgia laparoscopico-vaginal. GINEDIPS, sub tipar.

12.

13.

14. 15.

16. 17.

19.

20.

CAPITOLUL 18

Trahelectomia radical
Daniel Dargent
De decenii, n oncologie, preocuparea principal dac nu unica a fost de a scdea la maxim riscul recidivelor i de a crete ansele de supravieuire. Din acest punct de vedere, conceptul chirurgiei radicale enunat de Halsted n cazul cancerului de sn s-a dovedit extrem de util, mai mult de jumtate din paciente fiind vindecate, comparativ cu o mortalitate de aproape 100% n epoca n care interveniile se limitau doar la distrugerea tumorii. De atunci se pare c nu s-a mai produs nici un progres n aceast direcie. S-a descoperit ns faptul c principiul chirurgiei radicale poate fi modulat. Chirurgii au fost primii care au artat c este posibil o chirurgie radical -conservatoare" n cazul melanoamelor maligne, iar ginecologii au confirmat-o n cazul cancerului vulvar (1). In aceste cazuri, controlul ganglionilor locoregionah este obligatoriu, ca i rezecia tumorii n limite de siguran oncologic (10-20 mm, dup localizare), n schimb nu mai este considerat obhgatorie extirparea organului care poart tumora mpreun cu structurile anatomice interpuse ntre aceasta i ganglionii loco-regionali. Noua chirurgie radical pretinde c ofer aceleai anse de vindecare pstrnd n acelai timp organele i funciile lor. Calitatea vieii crete, un exemplu fiind cancerul de sn. n cazul cancerului de col uterin aceast abordare ar conserva fiincia de reproducere, extrem de important la o femeie tnr. Tehnica operatorie se numete trahelectomie radical i n continuare v vom prezenta argumentele n favoarea ei, etapele operatorii, rezultatele obinute i indicaiile sale. 1. Argumente Trahelectomia radical a fost imaginat de romnul Aburci, n 1956. Abordul era prin laparotomie median i nici una dintre pacientele operate de el sau de succesorii
Daniel Dargent: Professcur, Universitc Claude Bcrnard, Lyon, Chef du Service de Gynecologie et d'Obstctrique, Hopital Edouard Herriot, Lyon, France.

si (2) nu a rmas nsrcinat. Prin metoda laparoscopicovaginal sarcinile au devenit posibile (3). Selecia cazurilor se face dup practicarea limfadenectomiei pelvine prin laparoscopie. Dac examenul histopatologic arat c ganglionii sunt invadai, riscul recidivelor se dubleaz i, imphcit, operaia consei-vatoare nu mai este indicat, indiferent de volumul tumorii. Dac ganglionii sunt ndemni atunci operaia poate continua, mai ales c, n aceste cazuri, parametrele nu sunt infiltrate la peste 95 % din paciente (4). n restul de 5 %, invazia parametrelor apare n poriunea juxtauterin n 3 situaii din 5. Negativitatea evalurii ganglionilor pelvini permite o rezecie paracei'vical mai economic. Calea de abord transvaginal permite o trahelectomie lrgit a crei radicalitate este identic cu cea a interveniei transabdominale, n plus evitndu-se riscul aderenelor peritoneale care pot deveni surs de infertilitate. Seciunea uterului se face la nivel adecvat, iar mucoasa uterin se sutureaz la cea vaginal. Aceste dou avantaje sunt decisive pentru meninerea fertilitii.

2. Tehnic
2.1. Laparoscopia 2.1.1. Pregtirea Pentru timpul laparoscopie al interveniei sugerm folosirea tehnicii extraperitoneale n locul celei clasice (transombilicale-transperitoneale) cu scopul de a diminua riscul aderenelor peritoneale postoperatorii. Laparoscopia pelvin extraperitoneal se poate face i prin abord ombihcal utiliznd trocarele speciale, Optiview sau Visiport. Se ncepe printr-o incizie curb subombihcal (aceeai care se folosete la o laparoscopie de rutin) prin care se ptrunde n spaiul preperitoneal dup traversarea dermului, grsimii subcutanate i a aponevrozei. Ideal este de a se folosi trocare transparente, care s permit

168 / CAPITOLUL 18

montarea dispozitivului optic i urmrirea progresiei manevrei. La nivelul feei anterioare a fasciei parietale a peritoneului se extrage mandrenul, se conecteaz tubul de insuflaie i se introduce din nou laparoscopul. n continuare, sub control vizual, sunt introduse trocarele auxiliare: un trocar de 10/12 mm pe linia median i dou trocare de 5 mm la nivelul punctelor McBumey. Se procedeaz n felul urmtor: se creeaz cu laparoscopul un tunel retroparietal i preperitoneal, median, pn la nivelul simfizei pubiene; se extrage apoi laparoscopul i se realizeaz insuflaia cu CO^. La captul inferior al spaiului se introduce trocarul median i, prin el, o foarfec cu care se ptrunde, sub control vizual, spre punctul McBumey identificnd succesiv ligamentul Cooper, vasele iliace externe i vasele epigastrice. O dat depite acestea din urm, se introduce trocarul auxiliar lateral i se practic la fel pe partea opus. Avnd montate cele trei trocare auxiliare se continu secionnd ligamentele rotunde, de o parte i de cealalt, cu ajutorul foarfecii monopolare, dup ce acestea au fost preparate pe o poriune de 2-3 cm la nivelul intrrii n canalul inghinal i n afara originii vaselor epigastrice inferioare. Apoi se completeaz eliberarea spaiului extraperitoneal decolnd complet peritoneul care acoper planeul fosei iliace. O dat terminat aceast decolare, condiiile operatorii sunt asemntoare celor din abordul laparoscopic clasic transombilical transperitoneal, cu singura diferen c vasele ombilico-vezicale au direcia inversat datorit decolrii vezicii. 2.1.2. Limfadenectomia pelvin i paracervical Limfadenectomia pelvin debuteaz la nivelul ligamentului Cooper, la acest nivel lanul ganglionar obturator prsind cavitatea pelvin mpreun cu vena iliac extern creia i este satelit. esutul limfoganglionar situat inferior i medial de vena iliac extern este tracionat spre napoi cu o pens de prehensiune (pensa crocodil Manhes este instrumentul ideal) i este detaat de pe peretele abdominal, sau mai curnd al canalului femural, cu o alt pens (pensa cobra Manhes este de asemenea instrumentul ideal) pn la nivelul jonciunii venelor iliace, extern i intern. n al doilea timp al limfadenectomiei pelvine se continu eliberarea vaselor iliace externe, pregtind ganglionii situai n contact cu faa medial a venei, sub artera iliac extern, pn la nivelul bifiircaiei arterei iliace comune. Ultimul timp al limfadenectomiei pelvine const n deschiderea spaiului dintre vasele iliace i muchiul psoas, unde se afl ganglionii retrocrurali externi. Scopul nu este de a-i exciza pe acetia, ci ganglionii obturatori posteriori i iliaci comuni laterali, situai inferior i respectiv deasupra articulaiei sacroiliace. Disecia

spaiului retrovascular este terminat o dat cu identificarea nervului obturator i a trunchiului nervos lombosacrat. n continuare, se trece la limfadenectomia paracervical pentru care trebuie deschise spaiile paravezical i pararectal ntre care se afl ligamentul paracervical (termen pe care l preferm celui de parametru). Deschiderea fosei paravezicale s-a fcut automat n cursul diseciei ganglionilor iliaci externi. Deschiderea fosei pararectale ncepe cu reperarea punctului de ncruciare a arterei uterine cu ureterul. Aceasta se face fie prin urmrirea traiectului ureterului dinapoi nainte (se descoper uor, fiind aderent la foia posterioar a ligamentului larg), fie prin urmrirea arterei uterine, pornind de la origine (se descoper uor, prelungind napoi direcia arterei ombilico-vezicale). O dat identificat ncruciarea se trece, posterior i lateral, la separarea foiei posterioare a ligamentului larg, deschiznd fosa pararectal pn la ampula rectala i concavitatea sacrat. Limfadenectomia paracervical are ca scop extragerea esutului grsos i hmfoganglionar coninut n reeaua vasculo-nervoas care constituie scheletul ligamentului paracervical. Instrumentele folosite sunt aceleai ca i la limfadenectomia pelvin. Trebuie avut grij de vasele obturatoare i vaginale pe care acest esut se sprijin. Pe faa posterioar excizia este de asemenea delicat, aici ntlnindu-se vasele hemoroidale medii. La sfritul limfadenectomiei paracervicale, scheletul vascular al ligamentelor paracervicale (parametrelor) este complet denudat. 2.2. Intervenia pe cale vaginal 2.2.1. Exereza Trahelectomia radical ncepe prin confecionarea unei manete vaginale" prin aplicarea circular a unor pense Kocher puternice pe peretele vaginal, la unirea 1/3 superioare cu cea medie. Traciunea exercitat asupra penselor determin apariia unui prolaps intern vaginal pe a crui suprafa extern se va face incizia. nainte de efectuarea ei se procedeaz la infiltraia lichidian destinat s separe cele dou foie ale pliului, care, suplimentar, va realiza i un efect de hemostaz temporar. Incizia peretelui vaginal se face cu bisturiul, naintea extremitii penselor de traciune. Pe peretele anterior, ntre orele 3 i 9, incizia intereseaz cele trei tunici vaginale (mucoasa, musculara i adventicea), semnul c ne aflm n planul corect fiind apariia bulei de lichid infiltrat anterior. Pe faa posterioar se procedeaz la fel, ntre orele 4 i 8. Lateral, ntre orele 3-4 i 8-9, vom inciza doar mucoasa pentru a pstra conexiunile ligamentului cardinal cu maneta vaginal.

TRAHELECTOMIA RADICAL / 169

O dat separat maneta de vagin, ea este prins cu o serie de pense Chrobach aliniate transversal. Timpul operator urmtor const n decolarea feei anterioare a piesei i n acest scop se exercit o traciune puternic n axul ombilico-coccigian. nainte de a descrie gesturile care permit aceast decolare trebuie reamintit c faa posterioar a vezicii urinare i faa anterioar a vaginului sunt unite printr-un esut celular pelvin elastic care prezint trei condensri: una la nivelul colului vezical i celelalte dou n dreptul orificiilor ureterale. Densificarea esutului celular pelvin n aceste trei puncte face ca la nivelul mucoasei vaginale s apar trei fosete care delimiteaz trigonul lui Pawlik" (corespondentul trigonului Lieutaud intravezical). Cnd se tracioneaz peretele vaginal anterior secionat la distan de colul uterin, automat se coboar i polul inferior al vezicii. Pentru a elibera faa profund a peretelui vaginal trebuie secionate structurile care unesc cele dou organe i mai ales structurile care le ranforseaz: cloazonul supra-vaginal, inferior i medial, i pilierii vezicali, superior i lateral. Decolarea supra-vaginal este prima etap. Cloazonul supra-vaginal este pus n eviden prin exercitarea unor traciuni divergente: inferior, asupra manetei vaginale i superior, asupra lamboului vaginal periferic. Seciunea se face la baza triunghiului ce apare la traciunea superioar a lamboului vaginal periferic, folosind o foarfec curb, orientat perpendicular pe axul vaginului, pe linia median, la nivelul penselor Chrobach. Se face astfel o butonier median care poate fi prelungit superior pn la fundul de sac peritoneal vezico-uterin, care ns nu se deschide. A doua etap este eliberarea feei profunde a peretelui vaginal anterior prin secionarea pilierilor vezicah. Acetia sunt formai dintr-o parte medial - ligamentul vezicovaginal - i una lateral constituit dintr-o expansiune a ligamentului cardinal spre baza vezicii urinare, care conine vasele i nervii ce nsoesc ureterul terminal. Pentru a evidenia pilierii vezicali este necesar deschiderea spaiilor paravezicale, acetia fiind situai ntre ele i linia median. Deschiderea spaiului paravezical stng se face dup ce, tracionnd de lamboul vaginal periferic cu dou pense poziionate la orele 1 i 3, apare o mic foset prin care se ptrunde cu vrfiil foarfecii Mayo medio-lateral nainte i de jos n sus, prin micri de deschidere-nchidere. Cnd nu se mai simte nici o rezisten, foarfec a intrat n spaiul paravezical. O dat identificat spaiul, accesul poate fi apoi mrit prin retragerea foarfecii larg deschise i pstrat prin introducerea unei valve n baionet. nainte de a-1 diseca, pilierul vezical este explorat prin palpare, simindu-se astfel ureterul care ruleaz ntre deget i valva introdus paravezical. Pentru a evidenia

ui-eterul trebuie deschis pilierul. Disecia se face la mijlocul distanei dintre vezic i vagin, ntre faa lateral i cea medial a pilierului, fcnd mai nti o mic butonier prin care se introduce foarfec, executnd aceleai gesturi ca la deschiderea spaiului paravezical. naintea secionrii se palpeaz pilierul pentru a fi siguri c incizm fibrele din afara uretemlui. Dac seciunea a fost fcut n planul corect va aprea vizibil genunchiul uretemlui". n caz contrar se repet manevra pn la evidenierea ureteralul. n continuare se secioneaz fibrele mediale ale pilierului cu o foarfec coagulant bipolar, mobilizarea jonciunii uretero-vezicale devenind complet. Acum se poate degaja complet faa anterioar a vaginului, a colului i faa anterioar a ligamentului paracervical, prin mpingerea n sus a uretemlui terminal i a bazei vezicii. Prin palparea zonei de inserie a ligamentului paracervical se descoper o zon de rezisten sczut pe care o numim fereastra paraistmic". n aceast fereastr apare crosa arterei uterine, foarte cudat datorit traciunii piesei operatorii, care nu trebuie disecat pentm a nu compromite vascularizaia corpului uterin. Toate gesturile chimrgicale efectuate pe partea stng se repet pe partea dreapt. n continuare se va elibera faa posterioar a piesei operatorii. Ea este mult mai uoar dect cea a feei anterioare. Traciunea exercitat asupra manetei vaginale prin intermediul penselor Chrobach se va inversa (n sus), apoi se va deschide ftindul de sac Douglas i fosele pararectale, se vor seciona ligamentele recto-uterine, deschizndu-se astfel faa posterioar a ferestrei paraistmice (Fig. 18-1). Dup ce se introduce n ea o pens disectoare n unghi drept, se schimb sensul traciunii asupra penselor Chrobach (n jos), i vrful pensei disectoare apare pe faa anterioar a piesei operatorii. Pensa se deschide i elibereaz marginea superioar a ligamentului paracervical. Eliberarea marginii inferioare a ligamentului paracervical se face trgnd lateral lamboul vaginal periferic dup o mic incizie la nivelul zonei de inserie a acestuia pe ligament, pn cnd obinem o suprafa liber de 2 cm lungime. Dup pregtirea celor dou margini, ligamentul paracervical va fi secionat ntre dou pense: medial o pens Rogers dreapt, perpendicular pe uter, de care se tracioneaz spre centml pelvisului permind aplicarea, lateral, a unei pense curbe a crei convexitate vine n contact cu genunchiul uretemlui (Fig. 18-2). Extremitile penselor nu trebuie s prind artera uterin. Pensa medial este meninut ca tractor, evideniind arterele cervico-vaginale ce au originea la extremitatea crosei arterei uterine. Dup pensarea, secionarea i ligaturarea lor i repetarea acestor gesturi pe partea opus, istmul uterin va fi complet liber. n acest moment se practic trahelectomia, inciznd uteml imediat sub istm (Fig. 18-3). Se continu cu

170 / CAPITOLUL 18

Artera uterin

Ureter

Pense Chrobacli pe domul vaginal

Pens disectoare Ligament paracervical

Fig. 18-1, Domul vaginal a fost disecat i prins n pensele Chrobach. Spaiul vezico-vaginal a fost deschis i vezica mpins n sus. Spaiul paravezical drept a fost deschis. Pilierul vezical a fost secionat i se identific genunchiul ureterului, crosa arterei uterine i ligamentul paracervical drept, a crui fa posterioar a fost eliberat prin deschiderea Douglas-ului. Acest ligament este prins ntre cele dou pense.

Meatul uretral

Artera uterin

Bontul ligamentului paracervical

Pens disectoare

Fig. 18-2. Ligamentul paracervical a fost secionat. Colateralele arterei uterine sunt disecate i secionate.

TRAHELECTOMIA RADICAL/ 171

Artera uterin

Istmul uterin

Fig. 18-3. Istmul uterin fiind eliberat pe toate feele sale, este secionat imediat sub orificiul intern al colului.

msurarea lungimii cavitii uterine prin histerometrie i, apoi, a lungimii canalului cervical restant prin inserarea unui Hegar 4 pn ce se depete rezistena orificiului intern. 2.2.2. Reconstrucia 2.2.2.1. nchiderea Douglas-ului Principalul obiectiv al nchiderii Douglas-ului este, evident, nchiderea plgii peritoneale. Al doilea obiectiv este reancorarea uterului la bonturile ligamentelor paracervicale care reprezint principalele mijloace de susinere a organului. nchiderea Douglas-ului se face cu un fir de Vicryl 2/0 inserat mai nti pe faa posterioar a istmului i apoi, n sens orar, pe marginile inciziei peritoneale trecnd i prin bonturile ligamentelor paracervicale. 2.2.2.2. Cerclajul istmului Pentru a preveni avortul prin incompeten cervicoistmic se aplic acum un fir de cerclaj, mult mai greu de aplicat n timpul sarcinii. Firul utilizat este un fr neresorbabil nr.7, montat pe un ac de 10 mm. Se ncepe pe faa posterioar a istmului, sub neo-Douglas, apoi se trece firul pe faa lateral stnga, anterioar i lateral dreapta, imodndu-1 la ora 7. Firul

nu trebuie s fie foarte strns, va avea cel puin 5 noduri" i va fi tiat scurt pentru a putea fi nfundat sub sutura istmo-vaginal care va termina reconstrucia. 2.2.2.3. Anastomoza istmo-vaginal Se face prin dou fire Sturmdorff i dou serii de suturi separate. Firele Sturmdorff permit acoperirea transei istmice, n timp ce firele separate acoper feele laterale ale istmului. n timpul aplicrii firelor Sturmdorff trebuie avut grij s nu se oblitereze orificiul uterin, pentru aceasta aducnd strict cap la cap mucoasa endocervical i cea vaginal. Firele laterale apropie feele laterale ale vaginului cutnd, cel puin pentru firele inferioare, ancorarea lor la istm.

3. Rezultate Trahelectomia radical laparoscopico-vaginal este o tehnic nou. Descris pentru prima dat n 1987, ea nu a fcut obiectul dect al ctorva articole (5-8) care totalizeaz 44 de cazuri. Prezentm mai jos statistica personal care la 31 decembrie 1997 totaliza 47 cazuri. Dintre pacientele supuse operaiei, 19 (40 %) au avut vrsta cuprins ntre 20 i 29 de ani, 23 (49 %) ntre 30 i 39 de ani, iar 5 (11 %) au avut 40 de ani sau mai mult.

172 / CAPITOLUL 18

Dintre ele, 25 (52 %) nu aveau copii, 17 (37%) aveau unu sau doi copii i 5 (11 %) aveau trei sau mai muli copii. Dintre cele 25 de femei fr copii, ase fuseser tratate pentru infertilitate, iar trei avuseser tentative de fertilizare in vitro (FIV). n schimb trei paciente erau gravide n momentul n care trahelectomia a fost programat. Tumora era jtr-un stadiu preclinic n 18 cazuri (3 8 %) (stadiul IA), n stadiul IBl cu diametrul < 2 cm n 21 cazuri (45 %) i n stadiul IB1 cu diametrul > 2 cm n 8 cazuri (17 %). n ceea ce privete histotipul putem meniona: 39 carcinoame epidermoide (83 %), 3 adenocarcinoame (6 % ) , 4 carcinoame adenoscuamoase (9 %) i 1 carcinom neuro-endocrin (2 %). Lirafadenectomia a fost realizat laparoscopic n 46 de cazuri: n 41 de cazuri prin abord preperitoneal i n 5 cazuri prin abord transperitoneal; operaie n doi timpi n 11 cazuri i ntr-un singur timp n 35 de cazuri (examen extemporaneu al ganglionilor). O singur conversie laparotomic a fost necesar. Pentru celelalte cazuri durata medie a interveniei a fost de 62 minute (21,3). Apariia unei complicaii postoperatorii a dus la reintervenie n 5 cazuri: controlul hemostazei n ziua operaiei (1 caz), hematom ntre zilele 5-19 (3 cazuri) i limfocel la 75 zile postoperator (1 caz). Trahelectomia radical a fost practicat integral pe cale vaginal n toate cazurile, fr complicaii care s necesite laparotomie. Durata medie a interveniei a fost de 67,1 minute (+ 15,8). Transfuzia sanguin postoperatorie a fost necesar la trei paciente, iar durata medie a spitalizrii a fost de 7 zile. O singur reintervenie a fost necesar: o colpotomie pentru hematom n ziua 8. S-au efectuat i 2 dilataii pentru stenoza orifciului cervical. S-au remarcat 20 de cazuri de retenie urinar n momentul suprimrii cateterului vezical, iar ntr-un caz o pacient era nc disuric la 6 luni postoperator. La examenul histopatologic al piesei operatorii s-a gsit o extensie extrauterin a tumorii n 5 cazuri (10,6%). n primul caz tumora era limitat la col, dar s-au gsit emboli limfatici n capsula unui ganglion pelvin, iar n celelalte 4 cazuri s-au identificat un depozit tumoral n vagin, unul n parametru, o metastaz ntr-un ganglion paracervical i o invazie pluricentric (vagin, paracervix i ganglioni pelvini). Riscul de difuziune extrauterin este de O % pentru cele 18 paciente n stadiul IA, 14,3 %> (3 cazuri) pentru cele 20 paciente n stadiul IB 1 cu diametrul tumorii < 2 cm i 25,0 % (2 cazuri) pentru cele 8 paciente n stadiul IB 1 cu diametrul tumorii egal sau > 2 cm. La sfritul perioadei de studiu (iunie 1997) pacientele au fost urmrite timp de 52 luni (ntre 7 i 123). Dou dintre ele au urmat un tratament adjuvant: radioterapie, ntr-un caz, pentru adenopatie metastatic la nivelul unui parametru, i brahiterapie n cellalt caz pentru un depozit

tumoral izolat la nivelul manetei vaginale. Recidiva a fost observat n 2 cazuri (4,3 %). Toate pacientele i-au consei-vat funcia menstrual normal cu excepia unei femei de 43 de ani la care dozarea FSH i a estradiolului au demonstrat c amenoreea instalat la un an dup intervenie s-a datorat unei insuficiene ovariene premature. La cele 43 de paciente a cror funcie reproductiv a fost teoretic pstrat, s-au nregistrat 22 de steriliti voluntare (prin contracepie) i 8 steriliti involuntare, din care 5 au fost tratate naintea operaiei pentru infertilitate. La cele 13 paciente care au rmas nsrcinate s-au obinut 20 de sarcini (3 paciente erau gravide n momentul operaiei). Din cele 23 de sarcini, 3 au fost ntrerupte (una pentru trisomie i dou pentru detres psihologic")La restul de 20 s-au constatat 3 avorturi spontane precoce (trim. I), 6 avorturi spontane tardive (trim. II) i 11 nateri n apropierea termenului. n timpul primei perioade de studiu, cnd nu se practica cerclajul istmic profilactic, s-au obinut 9 sarcini, din care 3 s-au ntrerupt prin avort spontan tardiv. Acelai numr de avorturi tardive s-a observat i la cele 14 sarcini la care s-a efectuat un cerclaj profilactic.

4. Indicaii
Indicaiile trahelectomiei radicale sunt rezervate cancerelor de col, stadiile IA i IB, la paciente tinere care doresc copii. Se pune problema dac intervenia nu este excesiv pentru anumite cazuri n stadiul IA i insuficient pentru anumite cazuri n stadiul IB. Problema indicaiilor se va discuta sub aceste trei aspecte. nainte de a aborda aceast discuie este nevoie de a aminti c, pentru a efectua trahelectomia radical, este obligatoriu s avem un rezultat negativ la examenul extemporaneu (cupe ngheate) al ganglionilor prelevai n cursul laparoscopiei inaugurale. Problema este c rata rezultatelor fals negative este de 10-30%, ceea ce ne face s preferm intervenia n doi timpi, ateptnd rezultatul examenului seriat, fcut pe ganghonii inclui n parafin. Acest interval de dou sptmni este favorabil i pentru reducerea edemului esutului celular pelvin, facilitnd efectuarea trahelectomiei radicale. 4.1. Cancer stadiul IA Clasificarea FIGO (Montreal 1995) distinge printre cancerele colului uterin stadiul IA (cancere invazive preclinice, evideniate biopsie), dou entiti diferite: stadiul lAl n care diametrul leziunii este < 7 mm, iar profunzimea invaziei este < 3 mm, i stadiul IA2 cu diametrul leziunii < 7 mm, profunzimea invaziei variind

TRAHELECTOMIA RADICALA /173

ntre 3 i 5 mm. Putem afirma c stadiul IA2 justific n toate cazurile trahelectomia radical, n timp ce pentru stadiul lAl ea nu este indicat. Pentru stadiul IA2 limfadenectomia se impune dei fi-ecvena metastazelor ganglionare este sczut: O -13%, cu o medie de 3% (9). Datorit corelaiei dintre invazia ganglionilor pelvini i a parametrelor, excizia acestora din urm este indispensabil. Experiena personal ne arat c urmJnd tehnica descris mai sus, acesta excizie nu este o surs de complicaii, neaprnd fistulele urinare i ntlnindu-se puine tulburri vezico-uretrale. Deoarece riscul invaziei spaiului limfatic, i deci al ganglionilor pelvini i paracervicali este nul, trahelectomia radical nu este indicat n stadiul lAl, cu toate c au existat cazuri operate din motive mai mult sau mai puin justificate. De asemenea, nu se indic trahelectomia radical doar pe baza colposcopiei i a biopsiei dirijate, chiar dac gsim o leziune care ocup ntreaga grosime a epiteliului. Aceasta poate fi un simplu carcinom in situ cu zone de microinvazie". Dac diagnosticul de stadiu IA 1 este pus pe examenul piesei de conizatie, se poate indica trahelectomia radical n dou circumstane: prezena invaziei spaiului limfatic i rezecia non in sano. Prima indicaie este indiscutabil. Societatea Oncologilor Ginecologi din SUA (SGO) consider n clasificarea sa c neoplasmul de col stadiul lAI cu emboli limfatici trebuie considerat ca un cancer n stadiul IA2. Pentru a doua indicaie, totul depinde de volumul conului: dac volumul conului este mic se poate discuta reconizaia, n caz contrar indicndu-se trahelectomia radical. Mai exist o situaie dificil, deloc excepional: aceea a cancerului in situ cu debut de invazie stromal, prezent pe seciuni diferite i n zone separate de cel puin 7 mm. Aceste leziuni sunt n general difiize i nu sunt incluse n totalitate n piesa de conizatie (rezectie non in sano). n aceste cazuri limfadenectomia i trahelectomia radical nu se impun, cea mai bun soluie fiind amputaia conoid a poriunii intravaginale a colului, care are asupra funciei reproductive acelai impact ca i trahelectomia radical, n alte domenii ns, impactul trahelectomiei radicale este mai mare dect al amputaiei conoide. n aceste condiii, trahelectomia radical ar putea reprezenta un rspuns la problema pus. 4.2. Cancer stadiul IB Trahelectomia radical se poate aplica n principiu la toate cancerele al cror pol superior este la distan de orificiul intern al colului. Aceast distan se apreciaz cu o bun precizie prin RMN dei exactitatea sa nu este de 100%. Acest examen este obligatoriu. Un prim control se face intraoperator cnd se excizeaz un disc orizontal din partea superioar a piesei operatorii. Dac

examenul histopatologic extemporaneu este pozitiv, se renun. Al doilea control se face pe seciuni seriate incluse n parafin, pe baza crora, dac distana dintre polul superior al tumorii i marginea superioar a piesei este sub 1 cm, se trece la histerectomie secundar. Printre tumorile care corespund primului criteriu de operabilitate apare o diferen ntre cele cu diametrul < 2 cm i cele cu diametrul egal sau > 2 cm. Pentru tumorile cu diametrul < 2 cm riscul de recidiv este sczut, ntre cazurile prezentate mai sus fiind nul, dei 14% din paciente aveau o diseminare extrauterin. Trahelectomia radical indispensabil n aceast situaie este i suficient. Pentru tumorile cu diametrul egal sau > 2 cm, riscul de recidiv dup histerectomie radical este ntre 10 20 %. Dup trahelectomie radical la 8 bolnave am constatat 2 recidive, ceea ce arat un nivel superior celui obinuit, dei lotul este redus i pacientele prezentau factori de risc adiionali: una adenocarcinom i ambele emboUi limfatice. Tipul histologic i emboliile limfatice sunt factori de risc cunoscui, valoarea lor prognostic negativ fiind confirmat. Rata recidivelor este de 2,5 % (1 din 39) pentm carcinoamele epidermoide, fa de 12,5 % (1 din 8) pentru alte carcinoame dect cele epidermoide. Valoarea prognostic negativ a embolilor limfatici este de asemenea confirmat: absena recidivelor n 34 de tumori fr embolie limfatic, fa de 15,4 % (2 cazuri din 13) la cele cu embolie limfatic. Totui, diferenele nu sunt semnificative statistic ceea ce face ca, n practic, s nu excludem cazurile cu histotip non-epidermoid i/sau emboli limfatici dac tumora are sub 2 cm. Oricum, pacientele trebuie avizate asupra riscurilor poteniale, foarte multe dorind i n aceste condiii operaia conservatoare. 4.3. Dorina de maternitate Trei puncte sunt de discutat n aceast privin: riscul sterilitii involuntare, riscul avortului tardiv i/sau al naterii premature i dac sarcina i maternitatea sunt singurele obiective ale pacientelor care doresc tratament conservator. O pacient care a suferit o amputaie de col este, teoretic, o femeie steril, datorit faptului c secreiile mucoase endocervicale sunt indispensabile ascensiunii i maturizrii spermatozoizilor. Totui, se cunosc sarcini aprute la femei fr col". n experiena autorilor rata corectat a sterilitilor involuntare este de 23 %, nivel superior celui din populaia general. O conduit n aceste cazuri este de a face un bilan complet preoperator al factorilor care pot fi implicai, mai ales la nulipare, o dovad n acest sens fiind descoperirea unei steriliti tubare la care s-a indicat FIV (cu succes imediat). Totui, aceast conduit nu este de dorit nici din punct de vedere

174/CAPITOLUL 18

medical i nici psihologic, mai indicat fiind de a se face acest bilan postoperator, n situaiile n care apar probleme legate de fecunditate. Dac bilanul este negativ, atunci este incriminat amputaia de col i se indic inseminarea intraconjugal. Amputaia de col crete semnificativ riscul de avort tardiv i/sau de natere prematur. La femeile fr cerclaj istmic profilactic, riscul a fost de 33 % (3 din 9) fa de 21,4 % (3 din 14) la cele cu cerclaj. Aceast reducere este foarte semnificativ dar nu i suficient. De aceea noi propunem astzi practicarea unei nchideri a colului" precum cea descris de Saling, care a obinut rezultate excelente la femei cu antecedente foarte ncrcate (10). Aceast operaie este fcut la sfritul primului trimestru i presupune o avivare periorificial a colului uterin urmat de o sutur n dou planuri (fire separate pe fascie i fir n surget pe mucoas). Acest colpocleisis nalt" interpune ntre cavitatea vaginal i membranele ovulare un perete de 1 cm grosime, care mpiedic contaminarea corioamniotic, dar care impune i naterea prin cezarian. Permeabilitatea colului este restabilit digital dup extracia ftului i delivren. Problema cea mai dificil de gestionat n procesul care conduce de la diagnosticul de cancer de col la indicaia de trahelectomie radical este ambivalena dorinei de maternitate. Este surprinztor c jumtate din pacientele noastre au recurs postoperator la contracepie. i mai frapant este c dou paciente operate, care au rmas nsrcinate, au recurs la avort la cerere argumentnd detresa psihologic", un motiv legal n Frana dac amenoreea depete 12 sptmni. Aceasta arat c dorina de a rmne nsrcinat i cea de maternitate sunt dou lucruri diferite: o femeie care dorete s-i conserve potenialul de fertilitate nu i dorete n mod obligatoriu i un copil. Este necesar s se cear un examen psihiatric naintea stabilirii indicaiei de

trahelectomie radical ? Noi credem c nu, nici un motiv neputnd mpiedica o femeie s aleag o operaie conservatoare chiar dac nu are o dorin precis i actual de a procrea, n condiiile n care o operaie mutilant nu d anse de vindecare mai mari.

5. Concluzii Trahelectomia radical se supune acelorai obiective ca orice intervenie (medical, radioterapic sau chimioterapic) fcut asupra unui pacient tnr cu cancer: s fie vindecat i s i se conserve potenialul de fertilitate. Toate demersurile trebuie s se supun la dou imperative: s nu se renune la principiile de securitate oncologic sub pretextul conservrii fertilitii i s se in seama de interesul copiilor a cror natere este obiectivul final al acestui demers. Specificitatea problemei depinde de caracterul unic al organului pe care se dezvolt cancerul. Acest organ are dou pri, iar partea superioar poate fi conservat dac se ndeplinesc trei condiii: chirurgul s fie un chirurg oncolog familiarizat cu tehnicile chirurgiei laparoscopice i vaginale; polul superior al tumorii s fie la >1 cm de orificiul intern al colului (RMN i examenul extemporaneu al piesei pot trana atitudinea); examenul histopatologic definitiv al piesei operatorii prin cupe seriate poate arta, a posteriori, c indicaia nu a fost adecvat i poate impune totalizarea". Dac cele trei condiii enumerate sunt ndeplinite, putem spune c trahelectomia radical corespunde imperativelor interveniilor radicale conservatoare". Nu trebuie crescute riscurile din dorina pstrrii fertihtii. Sarcinile care se obin sunt sarcini cu risc, dar cu preul unor precauii bine codificate, se poate ajunge, n marea majoritate a cazurilor, la naterea unor copii viabili i normali.

Bibliografie
1. 2. Hacker NF, Vander Velden J. Conservative management of early vulvarcancer. Cancer7l:\672-\6n, 1993. Srbu P. Colpohisterectomia lrgit subfUndic. n: Chirurgia ginecologic, Srbu P, Ed. Editura Medical Bucureti, 1981, pag. 714-721. Dargent D, Brun JL, Remy I. Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical cancer. Society of Gynecologic Oncologists-Abstracts. Gynecol Oncol 52:105108, 1994. Girardi F, Lichtenegger W, Tamussino K, Haas J. The importance of parametrial lymph nodes in the treatment of cervical cancer Gynecol Oncol 2,A:2Qe-n, 1989. Schneider A, Krause N, Kuhne Heid R, Noschel H. Erhaltung des Fertilitt bei friihen Zevix karzinom: Trachelektomie mit laparoscopischer Lymphonodektomie. Zentralbl Gynkol 118:6-8,1996. 6. Shepherd JH, Crawford R, Oram D. Radical trachelectomy: a way to preserve fertility in the treatment of early cervical cancer BrJObstet Gynecol 105:912-916, 1998. Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer Am J Obstet Gynecol 179:1491-6,1998. Covens AL, Shaw P. s Radical Trachelectomy a Safe Alternative to Radical Hysterectomy for Early Stage IB Carcinoma of the Cervix ? Society of Gynecologic Oncologists-Abstracts. Gyeco/(9rtco/72:443-527,1999. Hockel M, Knapstein PG. Uterine cervix. n: Multimodality Therapy in Gynecologic Oncology. Sevin BU, Knapstein PG, Kochli OR ed. Thieme Pub Stuttgart 1996, p 83-134. Saling E. Der Frihe totale Muttermundsverschluss zur Vermeidung habitueller Aborte und Frugeburten. Z GeburstshilfePerinatol 1852:259-61,1981.

7. 8.

3.

4.

9. 10.

5.

CAPITOLUL 19

Complicaii
Ctlin Vasilescu
Introducerea pe scar larg a laparoscopiei a constituit un indiscutabil progres n chirurgia ultimelor decenii. Au fost stabilite i dezvoltate noi metode i tehnici chirurgicale remarcabile, unele chiar revoluionare, n domeniul patologiei ginecologice. Acest mare pas nainte nu s-a fcut ns fr a plti un pre: apariia a noi tipuri de complicaii intra i postoperatorii. Evaluarea incidenei lor, a modalitilor de prevenire i rezolvare a constituit o preocupare constant, care a nsoit primele tentative de stabilire a indicaiilor i limitelor chirurgiei lapai^oscopice (1). n clasa complicaiilor se ncadreaz orice deviere de la evoluia postoperatorie prevzut iniial. Complicaiile sunt o parte inevitabil a activitii chirurgicale. De aceea ele trebuie cunoscute de ctre orice operator. Unele sunt inevitabile, altele sunt urmarea unei neatenii de moment, iar altele se datoreaz unei erori de indicaie sau de evaluare preoperatorie. Eforturile echipei chirurgicale trebuie orientate nu numai spre prevenirea lor (Tabelul 19-1), dar i ctre recunoaterea i soluionarea lor rapid i adecvat. Tabelul 19-1 Recomandri pentru prevenirea complicaiilor chirurgiei laparoscopice (2) Pentru anestezist Evitai ventilaia pe masc Folosii aspiraia nasogastric Pregtirea preoperatorie Evitai compresiunile nervoase (plex brahial, nerv ulnar, nerv sciatic) Sond vezical obligatorie Braul stng al pacientei pliat pe lng corp Nivel adecvat al mesei operatorii n timpul inseriei trocarelor n timpul insuflaiei Cercetai hipersonoritatea gastric
Ctlin Vasilescu: ef de lucrri, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Chirurg, Doctor n medicin UMF Carol Davila, Doctor n medicin Universitatea Ulm, Germania, Clinica de Chirurgie General II, Institutul Clinic Fundeni".

Acul Veress - verificare nainte de folosire - valv deschis - orientare corect - teste de siguran obligatorii Evitai insuflaia cu debit mare de la nceput Atenie dac matitatea hepatic nu a disprut dup 11 COj (insuflaie preperitoneal sau omental) Inseria trocarului ombilical Masa de operaie orizontal i la nlime adecvat (cotul sau oldul chirurgului) Folosii indexul cu rol de stop al trocarului (vrful indexului la 3 cm de cel al trocarului) Orientare corect (ctre uter sau curbura sacrului) Micare corect de introducere (nurubare) Inseria trocarelor auxiliare Identificai vasele epigastrice prin diafanoscopie Introducei trocarele numai sub control laparoscopic, lateral de vasele epigastrice profunde Orientare corect (ctre fundul uterin) Dac peritoneul este extensibil i nu poate fi penetrat, schimbai orientarea spre ombilic, sub control laparoscopic Nu plasai trocarul suprapubian la mai puin de 4 cm de simfz Intraoperator Folosii traciunea i contratraciunea pentru a identifica planurile de clivaj Nu secionai nici o structur nainte de a o identifica Identificai ureterele nainte de a diseca structuri aderente la peretele pelvin ncepei chistectomia numai dup eliberarea ovarelor din aderene Folosii electrocauterul monopolar numai atunci cnd este necesar Evitai electrocauterul n vecintatea intestinului Evitai fora n disecia boant Nu ezitai s soUcitai ajutorul cnd suntei n dificultate Nu ezitai convertirea la laparotomie n caz de dificultate

176 / CAPITOLUL 19

Frecvena complicaiilor (Tabelul 19-2) este n general proporional cu starea general de sntate a pacientului i cu amploarea actului operator. Multe sunt de neevitat, ca n interveniile chirurgicale de urgen, cnd timpul nu permite o investigare i o pregtire preoperatorie optime. i n chirurgia laparoscopic este valabil dictonul: urmrete ce e mai bine dar fii pregtit pentru ce e mai ru". Tabelul 19-2 Frecvena complicaiilor n laparoscopie (2) Complicaii Frecventa la 1000 cazuri

Se poate conchide c exist o oarecare tendin de cretere a incidenei, probabil urmare a diversificrii gamei de intervenii care se reahzeaz laparoscopie. Totui gravitatea acestei tendine nu trebuie subestimat. Chirurgii trebuie s neleag ct de rapid i neateptat pot surveni complicaiile chiar atunci cnd tehnica operatorie este ireproabil; c ele trebuie cunoscute, ca risc, evitate (pe ct posibil), recunoscute i tratate cu promptitudine.

2. Complicaii ale insuflaiei i pneuraoperitoneului 2.1. Complicaii ale introducerii acului Veress Introducerea acului Veress este (sau a fost, pn la realizarea acului de insuflaie optic") un gest orb", fr control vizual, al interveniilor laparoscopice. Aa se explic de ce cele mai multe dintre complicaii apar n acest moment al interveniei. Pn de curnd, pn la 3% din laparoscopii euau datorit imposibilitii de instalare apneumoperitoneului. Riscurile pot fi minimalizate prin introducerea acului simultan cu traciunea peretelui abdominal i ptrunderea doar 2-3 mm dup ce s-a strpuns peritoneul parietal. Se evit astfel lezarea omentului, mezenterului, anselor intestinale subiri sau colonului. Sunt utile o serie de manevre de control al corectitudinii plasrii acului de insuflaie, dintre care cele mai cunoscute sunt lavajul cu o cantitate mic de ser fiziologic (5 ml), aspirarea picturii" i urmrirea progresiunii presiunii intraabdominale. Introducerea a 5 ml de ser fiziologic pe ac dup plasarea lui n cavitatea peritoneal este urmat de aspirare. Dac manevra a fost corect, lichidul este injectat n cavitatea peritoneal liber i aspiraia lui ulterioar rmne fr rezultat. Apariia unui lichid tulbure, cu aspect de coninut digestiv (bilios, fecaloid etc), a urinei sau a sngelui proaspt constituie semnale de alarm, demonstrnd penetrarea unui viscer. Semnul picturii" se obine prin plasarea unei picturi de ser fiziologic pe amboul acului Veress. Dup introducerea vrfialui acului n cavitatea peritoneal pictura este aspirat de presiunea din abdomen mai sczut dect cea atmosferic; presiunea este iniial sczut i datorit traciunii executate asupra peretelui abdominal. n sfrit, semnul cel mai util este, aa cum s-a menionat mai sus, progresiunea presiunii intraperitoneale a CO^, urmrit pe manometrul aparatului de insuflaie. n mod normal presiunea iniial este fie negativ, fie foarte mic iniial (1-2 mm Hg), dup care crete lent pn la valoarea prestabilit, de obicei 12-14 mmHg. O presiune iniial mare sau creterea brusc a acesteia semnific plasarea incorect a acului, ntr-un viscer abdominal (de obicei epiploon) i impune repoziionarea lui (11,12).

1 . Inciden i tendine O statistic efectuat n 1972 arat o inciden a complicaiilor dup chirurgia laparoscopic ginecologic de 6,8/1 000 cazuri (3). Aceeai statistic demonstreaz o cifr de 15,4 % n 1988, pentru ca n 1991 s se nregistreze o cretere a incidenei de 1,5 ori. Date mai recente asupra frecvenei generale a complicaiilor laparoscopiei se situeaz ntre 3,3/1000 i 5,7/1000 (4-10). Chapron i colab.(4) analizeaz 29,966 laparoscopii operatorii i diagnostice, Ia care gsesc o mortalitate de 3,33 la 100 000 i o inciden a complicaiilor de 4,64 /lOOO. Complicaiile care au necesitat laparotomie au fost de 3,2 /lOOO i se corelau cu complexitatea actului chirurgical. O treime din complicaii a rmas nediagnosticat n momentul interveniei laparoscopice primare. S-a constatat o tendin de cretere a frecvenei complicaiilor urologice. Creterea experienei operatorului are drept consecin o scdere semnificativ a frecvenei leziunilor intestinale, a complicaiilor care impun laparotomia i o cretere a numrului de complicaii intraoperatorii rezolvate laparoscopie (4). Hemoragia prin leziuni ale vaselor epigastrice i leziunile de intestin par a fi cele mai frecvente (5). Frecvena este de 2,7/1000 pentru laparoscopia diagnostic, 4,5/1000 pentru sterilizare i 17,9/1000 pentm interveniile chirurgicale laparoscopice (5). Ali autori (6) gsesc n laparoscopia operatorie leziuni intestinale n 0,6/1000, leziuni ureterale n 0,3/1000, leziuni vezicale n 0,3/1000 i leziuni vasculare n 0,1/1000. Incidena complicaiilor este influenat decisiv de experiena chirurgului i de complexitatea actului chirurgical (8).

COMPLICAII / 177

Dac la insuflaie manevrele descrise mai sus ridic semne de ntrebare asupra unor posibile leziuni viscerale, dup introducerea camerei se recomand o inspecie minuioas a cavitii peritoneale. 2.2. Insuflaia extraperitoneal Apare de obicei preperitoneal, n peretele abdominal, dar dac acul a fost introdus prea profund, se poate insufla COj i retroperitoneal. Insuflarea extraperitoneal poate face dificil continuarea interveniei laparoscopice. De aceea se recomand verificarea umplerii cu gaz a cavitii peritoneale prin percuia peretelui abdominal anterior, dup introducerea lent a 1-2 1. Dac se constat dispariia matitii hepatice i hipersonoritate pe ntreaga arie se poate trece la insuflarea rapid pn la atingerea presiunii de lucru de 12-14 mm Hg. Cnd aceste semne lipsesc se suspecteaz insuflaia extraperitoneal. Atunci cnd acul Veress nu depete teaca dreptului abdominal apare emfzemul subcutanat. Se constat crepitaii de la nivelul peretelui abdominal uneori pn n regiunea toracic i cervical. Complicaia este de obicei anodin. Acul poate fi retras i insuflaia este reluat, emfizemul subcutanat urmnd s se remit spontan. Dac vrful acului este plasat sub teaca drepilor dar anterior de peritoneul parietal, se produce un emfizem properitoneal care este recunoscut dup introducerea trocarului i a camerei video. Emfizemul properitoneal poate fi rezolvat imediat dup constatare prin puncie transparietal sub control laparoscopic. La emfizem subcutanat sau properitoneal se poate ajunge i n cursul interveniei laparoscopice, cnd trocarul pe care se realizeaz insuflaia este retras iar orificiul su este plasat n plin perete abdominal. n aceast situaie se poate ajunge la un emfizem subcutanat impresionant, care nu are ns nici un fel de consecine asupra evoluiei postoperatorii i se resoarbe spontan n cteva ore. Incidentul este mai frecvent la obezi, datorit grosimii mai mari a peretelui abdominal. Este indicat utilizarea n astfel de situaii a unui ac Veress mai lung. Ca n attea alte situaii, progresul tehnologic este pe cale s rezolve i aceast categorie de probleme. Recent introdusele ace sau trocare optice" permit creterea siguranei insuflaiei. Ele permit vizualizarea pe monitor a fiecrui strat al peretelui abdominal astfel nct ptrunderea instrumentului se face la vedere"(13). O popularitate din ce n ce mai mare are laparoscopia deschis"(open laparoscopy") (14) n care insuflaia se face nu pe ac ci pe trocar, care este introdus printr-o mic incizie (1-1,5 cm); incizia permite explorarea digital a cavitii peritoneale i introducerea trocarului n siguran. Ulterior se realizeaz etanarea primului trocar prin dispozitive speciale sau, mai simplu, prin unuldou fire de sutur.

2.3. Embolia gazoas Embolia gazoas este o complicaie relativ rar dar care poate fi de mare gravitate, chiar letal. Chirurgia uterin aie un risc crescut prin deschiderea unor sinusuri vasculare mari, mai ales atunci cnd pacienta este n poziie Trendelenburg. Aceast ipotez, verificat n cazul histeroscopiei (15), este probabil i n cazul laparoscopiei pelvine. Mici cantiti de CO^ pot fi absorbite n circulaie & manifestri clinice. Embolii gazoi sunt n general oprii de filtrul pulmonar, astfel nct probabilitatea de arterializare a emboliei venoase este redus. Riscul letal este mare atunci cnd este puncionat accidental un vas sanguin i se produce insuflaia direct intravascular. Dac pacientul este n decubit dorsal, este mai probabil embolizarea arterelor coronare, cu instalarea unor tulburri de ritm cardiac. n poziia Trendelenburg, bulele de gaz pot ptrunde n patul vascular visceral sau n ventriculul stng, cu embolizarea ulterioar la modificarea poziiei. Dac se suspecteaz embolia gazoas, de exemplu la instalarea subit a unei simptomatologii cardiace, trebuie oprit insuflaia, se instaleaz un cateter vrnos central pn n atriul drept, se ncearc aspiraia gazului din arborele cardiovascular i se administreaz O^ 100%. Principalul semn de alarm este lipsa de cretere a presiiinii intraabdominale dup insuflarea unei cantiti semnificative de gaz, ceea ce sugereaz c CO^ poate fi fiirat" ntr-un vas mare. O astfel de suspiciune impune verificarea corectitudinii plasrii acului de insuflaie.

3. Complicaii ale introducerii trocarelor Cele mai mari riscuri le prezint introducerea primului trocar, deoarece este greu de prevzut dac nu exist cumva aderene epiplooice sau entero-parietale care s fixeze omentul sau ansele intestinale i s le mpiedice s se deplaseze din dreptul vrfului trocarului, cu riscul unor leziuni viscerale. Este util traciunea anterioar a peretelui abdominal n momentul introducerii trocarului, gest care crete distana dintre instrument i viscerele abdominale. n cazurile n care exist suspiciunea unor aderene, este de preferat realizarea unei mici incizii de 1,5 cm care s permit explorarea digital a cavitii peritoneale naintea introducerii trocarului. Pentru astfel de situaii au fost construite i trocare cu vrf bont tip Hassen, care permit ndeprtarea eventualelor aderene cu blndee.

4, Leziunile vasculare Leziunile vasculare reprezint 30-50 % din complicaiile interveniilor laparoscopice. Mintz (16) comunic

178 / CAPITOLUL 19

34 leziuni ale vaselor mari la 100 000 laparoscopii. Din pcate se pare c acest tip de complicaii este mult mai frecvent astzi. Datele AAGL (3) arat c 36 % din leziunile vasculare se produc la instalarea pneumoperitoneului, 32 % la introducerea primului trocar i 32 % la introducerea trocarelor auxiliare. n 1998, Chapron (17) comunic 17 cazuri cu 21 de leziuni vasculare majore, din care dou au decedat iar dou au avut complicaii postoperatorii severe: flebit i ischemie acut care au necesitat intervenie chirurgical. n 11 cazuri leziunea s-a produs la introducerea trocarului ombilical i dou la introducerea acului de insuflaie. n toate cazurile diagnosticul a fost pus intraoperator. Un mic numr de astfel de accidente se produce n cursul interveniei chirurgicale propriu-zise i ele se rezolv de regul tot pe cale laparoscopic. 4.1. Leziunile arterei epigastrice superficiale

Transiluminarea peretelui abdominal poate s permit identificarea vaselor parietale i evitarea lor la introducerea trocarelor. Dac leziunea s-a produs, hemostaza se realizeaz prin pensare i ligaturare, manevre nu ntotdeauna uoare pe o incizie de 0,5-1 cm,. 4.2. Vasele epigastrice inferioare

Linia median este de obicei paucivascular. Lateral de linia alb se afl dreptul abdominal care este vascularizat de ram.uri ale arterelor epigastrice superioar i inferioar. Artera epigastric inferioar este deosebit de expus mai ales n momentul introducerii trocarelor auxiliare. Ea poate fi identificat prin transiluminare doar la pacienii foarte slabi. Leziunea de epigastric inferioar poate fi evitat dac introducerea trocarelor se face pe linia median sau lateral de teaca dreptului (cea 6-7 cm de linia median, de obicei). Dac orificiile sunt situate prea lateral, trebuie avut n vedere riscul lezrii vaselor iliace externe. n cazul leziunilor de vase epigastrice inferioare unii autori recomand trecerea unor fire transfixiante la 1 -2 cm de orificiul de introducere a trocamlui (Fig. 19-1). Poate fi mai eficient identificarea surselor de sngerare endoabdominal i hemostaza laparoscopic. Un gest util este introducerea unei sonde Foley prin orificiul parietal, umflarea balonaului i traciunea anterioar a sondei i aplicarea unei pense pe sond (Fig. 19-2). Dac hemoragia nu poate fi controlat prin nici una dintre aceste metode, se impune lrgirea inciziei cutanate urmat de identificarea i ligaturarea vasului. Uneori o leziune de epigastric inferioar poate deveni evident abia postoperator, de obicei sub forma unui hematom parietal. Aceste hematoame pot fi foarte voluminoase, identificabile ca o fomiaiune pseudotumoral dureroas la locul unui orificiu de trocar. O , ecografe de perete abdominal poate preciza diagnosticul.

Fig. 19-1. Hemostaza prin sutur transfixiant a vaselor epigastrice inferioare lezate de trocar.

Fig. 19-2. Hemostaza vaselor epigastrice inferioare lezate de trocar, cu o sond Foley. Aceasta este introdus prin trocarul de 5 mm, care apoi se extrage, iar balonetul sondei este umflat. Sonda este tracionat i paralel cu tegumentul se aplic o pens Pean curb.

COMPLICAII /179

n aceste situaii se impune explorarea chirurgical a plgii, evacuarea hematomului i ligatura vasului care sngereaz, atunci cnd el mai poate fi identificat. 4.3. Vasele mari retroperitoneale Leziunea vaselor mari retroperitoneale, cu hemoragie masiv, constituie una din cele mai redutabile complicaii ale laparoscopiei. Au fost comunicate leziuni ale aortei, venei cave, arterelor i venelor iliace comune drepte i stngi. Pacienii cu riscul cel mai crescut sunt femeile slabe, tinere, cu o musculatur abdominal dezvoltat. Au fost identificai unii factori de risc de producere a acestui tip de leziuni (18). Cel mai important este lipsa de experien a operatorului: majoritatea apar n cursul primelor 100 de laparoscopii efectuate. Ali factori sunt : instalarea unui pneumoperitoneu inadecvat, lipsa de stabilitate a peretelui n momentul introducerii acului de insuflaie sau a trocarului, introducerea prea lateral a trocarelor, bruscheea micrilor operatorului, trecerea prematur n poziie Trendelenburg (Fig. 19-3). Bifurcaia aortei se poate proiecta pe peretele abdominal anterior chiar la nivelul ombilicului sau la 2-3 cm superior de acesta. n Trendelenburg distana dintre ombilic i aort este redus i riscul leziunii vaselor mari este mai mare (19). Pentru reducerea acestui risc se recomand direcionarea acului Veress ctre scobitura sacrului i nu ctre promontoriu, superior de care se situeaz bifurcaia aortei. Trocarele se vor introduce orientate ctre fundul uterului i nu ctre sacru sau pereii laterali. Majoritatea leziunilor vaselor mari se produc la introducerea acului Veress sau a primului trocar (17). Au fost semnalate totui i accidente la incizia tegumentului intra sau subombilical. Tegumentul care acoper ombilicul trebuie ridicat n momentul efecturii inciziei; inciziile profunde nensoite de acest gest pot genera leziuni ale structurilor profunde. La pacienii foarte slabi ombilicul se afl la doar 3 cm de aort; la toi pacienii, indiferent de greutate sau mrime, peretele abdominal este foarte subire la nivelul ombilicului. Nehzat (20) analizeaz 8 cazuri de leziuni vasculare majore care apar n cursul interveniilor chirurgicale laparoscopice, dar care nu simt consecina introducerii trocarelor sau acului de insuflaie. n patru din ele intervenia chirurgical a fost limfadenectomia, la care riscul vascular este bine cunoscut. n trei din celelalte cazuri, la apariia accidentului intraoperator a contribuit existena unei variante anatomice. Leziunile au interesat cava inferioar (n=2), artera iliac extern dreapt (n=2), artera iliac extern stng (n=2), artera hipogastric (n=l) i arteramezentericinferioar(n=l). Complicaiile au fost consecine ale utiUzrii coagulrii unipolare (n=l), foarfecii electrochirurgicale (n=3), foarfecii de disecie (n=2) i laserului CO^ (n=2).

Fig. 19-3. Trecerea prematur n poziia Trendelenburg schimb reperele anatomice i favorizeaz producerea leziunilor vasculare retroperitoneale. A. Poziie orizontal. B. Poziie Trendelenburg.

Leziunea vascular a fost rezolvat laparoscopic Ia 4 paciente, celelalte 4 impunnd laparotomia. S-a nregistrat un deces. Leziunile vaselor mari produse de acul Veress pot fi identificate prin testul aspiraiei. Dac leziunea este identificat la momentul insuflaiei, acul trebuie lsat pe loc i se efectueaz laparotomia. Acul poate obstrua temporar orificiul i va fi utihzat ca ghid pentru identificarea sediului leziunii. La laparotomie trebuie avut n vedere c mobilizarea acului poate lrgi orificiul. Dac la introducerea acului se bnuiete ptrunderea n sacru, laparoscopia va fi efectuat ct mai repede pentru a se evalua leziunile. Cele produse de trocare sunt mai mari dect cele produse de acul Veress i pot fi uneori confuze. Dac la introducerea trocarelor auxiliare tehnica este incorect (introducere oblic spre lateral) riscul de lezare a vaselor iliace externe este mare. La

180 / CAPITOLUL 19

introducerea primului trocar cauza cea mai frecvent este ptrunderea prin peretele abdominal cu o manevr brutal, necontrolat. La suspectarea unui accident vascular se indic laparotomia. Imediat dup deschiderea abdomenului, poate fi util compresia aortei abdominale inferior de emergena arterelor renale, ceea ce poate reduce temporar hemoragia care poate fi uneori cataclismic. Diagnosticul poate fi uneori ntrziat, dac hemoragia nu se produce n cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal. Presiunea intraabdominal poate limita temporar hemoragia produs printr-o leziune venoas (17,19,21). Colapsul cardiovascular produs imediat dup laparoscopic trebuie considerat pn la proba contrarie ca fiind o hemoragie retroperitoneal. 4.4. Hemoragia mezosalpingian sau mezoovarian Lezarea vaselor mezosalpingiene, unul dintre cele mai frecvente accidente hemoragice n laparoscopia ginecologic, se produce de obicei prin traciuni, secionri sau dilacerri ale salpingelor n timpul actului chirurgical. Ele se pot produce ns i la introducerea acului Veress sau a unui trocar. Hemostaza se poate obine prin electrocoagulare (mono sau bipolar), disecie cu ultrasunete (harmonic scalpel), aplicare de clipuri sau suturi. Oricare dintre aceste metode presupune ns identificarea focarului de hemoragie i poate duce la lezarea trompei sau a ovarului. Uneori o mic hemoragie la nivelul trompei poate fi rezolvat prin aplicarea temporar (3-4 minute) a unei pense atraumatice. Rareori se indic n asemenea situaii laparotomia. 4.5. Alte tipuri de leziuni vasculare Laparoscopia poate fi compUcat i cu leziuni ale altor vase. Sursele de la nivelul omentului pot fi de obicei vizualizate i controlate laparoscopic. Pot aprea sngerri i n cursul unor manevre de mic amploare: la nivelul zonelor de prelevare a biopsiilor, n cursul efecturii viscerolizei, chistectomiilor, secionrii ligamentelor uterosacrate sau miomectomiei. Atunci cnd se efectueaz biopsii pentru confirmarea endometriozei este necesar s se disting leziunile de endometrioz de o ven subperitoneal care trebuie, bineneles, menajat.

Intre factorii favorizani ai leziunilor de tub digestiv se numr interveniile chirurgicale anterioare, distensia tubului digestiv, bolile inflamatorii ale intestinului sau alte afeciuni nerecunoscute ale tubului digestiv. Totui este interesant de remarcat c mai mult de jumtate din acest tip de leziuni se produc la pacieni fr factori de risc. Leziunile mecanice sunt de obicei recunoscute n timpul laparoscopiei, n timp ce acelea produse prin efect termic sunt diagnosticate de obicei postoperator, dup o laparoscopic n aparen lipsit de complicaii. 5.1. Leziunile gastrice n 1972 Whitford i Gunsone (23) au pubUcat primul caz de perforaie gastric. Accidentul a fost favorizat de introducerea accidental a sondei de intubaie n esofag, cu distensie gastric important. Acul Veress a fost introdus de 2 ori pentru ca presiunea realizat era nesatisfctoare. La introducerea trocarului s-a constatat scderea brusc a distensiei abdominale. S-a realizat laparotomia i leziunea de perete gastric a fost suturat. Leziunile gastrice sunt favorizate mai ales de distensia gastric, ce poate aprea nainte de anestezie (aerofagie la un pacient anxios) sau, mai firecvent, la inducie. Limita inferioar a stomacului poate s se proiecteze inferior de ombilic la 25 % dintre pacieni. Prezena de suc gastric la aspiraie dup introducerea acului Veress indic ptrunderea n stomac i impune repoziionarea acului. Dac exist o astfel de suspiciune se indic instalarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric. Dup introducerea camerei video se va explora cu minuiozitate cavitatea peritoneal pentru evaluarea prezenei i gravitii unei leziuni gastrice i, eventual, a hemoragiei. De obicei o leziune produs de acul de insuflaie este punctiform i se rezolv prin tratament conservator. Trocarele de 5 mm i mai ales cele de 10 mm pot produce dilacerri mai grave care pot impune laparotomia i sutura. 5.2. Leziunile intestinului subire Sunt n general recunoscute prin apariia de coninut intestinal la testul aspiraiei. Aceste leziuni sunt favorizate fie de procesul de periviscerit (mai adesea) (Fig.19-4), fie de manevre incorecte la introducerea acului (mai rar); prinderea i tracionarea o dat cu peretele i a unei anse intestinale. i perforaiile intestinale, ca i cele gastrice, se pot vindeca spontan dac sunt leziuni punctiforme produse prin acul de insuflaie. Oricum, se recomand cutarea cu toat atenia a sediului perforaiei pentru a exclude o eventuala lezare a unui vas sanguin al peretelui intestinal sau al mezenterului, ceea ce ar putea duce la formarea unui hematom extensiv sau a hemoperitoneului, situaii

5. Leziunile gastrointestinale Au fost comunicate cu o inciden de 3 la 1000 de intervenii laparoscopice (22); cifira real este probabil mai mare; multe leziuni minore, autolimitate, pot trece nedepistate. Ele sunt consecina leziunilor mecanice sau electrocoagurii.

COMPLICAII / 181

progresiv durerea peritoneal i/sau la care apar semnele de peritonit; n aceste cazuri se indic reintervenia de laparotomie pentru controlul cavitii abdominale. Rezeciile trebuie s se fac n esut sntos, pentru a asigura un bun material pentru enterorafie sau pentru anastomoz. 5.3.Leziunile de colon sau rect Leziunile produse la introducerea acului Veress sunt rare dar pot fi grave datorit coninutului bacterian bogat al intestinului gros. Sunt de obicei recunoscute prin aspirarea de coninut fecaloid la controlul acului Veress. Se recomand o nou tentativ de insuflaie cu un alt ac Veress. Dup realizarea pneumoperitoneului se va cuta cu minuiozitate sediul perforaiei care va fi suturat, dup care se va realiza lavajul cavitii peritoneale; postoperator, unii autori recomand instituirea unei antibioticoterapii cu spectru larg (24). Leziunile produse de trocar sunt mai grave i ele impun n general laparotomia. Cele de 1-2 cm pot fi rezolvate prin sutur primar. Cele de dimensiuni mai mari pot fi rezolvate optim prin rezectii limitate. Dac pregtirea preoperatorie este insuficient (intestin subire i colon destinse de materii fecale i gaze), mai ales n cazul leziunilor de colon stng, poate fi mai sigur protejarea suturii sau anastomozei cu o colostom sau ileostom temporar. O soluie de rezerv rmne rezecia segmentului colonie afectat, cu anus iliac proximal i nchiderea segmentului distal la Hartmann", rmnnd ca repunerea n tranzit s se realizeze ntr-o a doua intervenie chirurgical. Indiferent de modalitatea de rezolvare a leziunii pentru care s-a optat, ei i se vor asocia lavajul abundent, drenajul cavitii peritoneale i antibioticoterapia (22). O situaie special o reprezint leziunile termice ale intestinului gros. Ele sunt descoperite de obicei la un pacient cu peritonit postoperatorie aprut dup o intervenie laparosocopic. Tratamentul este cel al peritonitei (26), la care se adaug rezolvarea sursei se contaminare septic. Sutura primar nu poate fi n general realizat n aceste situaii; se va prefera rezecia segmentului afectat cu colostomie i restabilirea ulterioar a tranzitului. 5.4. ncarcerarea intestinului subire ncarcerarea intestinului subire la nivelul plgii de trocar (de obicei cel ombihcal) (Fig. 19-5) este o compUcaie rar (2). Manifestrile clinice sunt acelea ale unei ocluzii intestinale (vrsturi, staz, distensie abdominal, oprirea tranzitului) la care se adaug tumefierea regiunii ombilicale. Debutul poate fi la 3-7 zile postoperator dar i n prima zi dup intervenie. La radiografia abdominal pe gol pot fi observate imagini hidroaerice. Atitudinea

Fig. 19-4. Mecanismul leziunilor produse de trocar asupra intestinului subire n cazul aderenelor visceroparietale.

care ar putea impune laparotomia de hemostaz (13,24). O suspiciune de leziune intestinal impune ntotdeauna o atent urmrire postoperatorie. S-au comunicat i insuflaia de gaz n lumenul sau n peretele intestinal (25). Insuflaia intraluminal poate fi de pn la civa litri iar creterea presiunii poate fi similar cu cea a insuflaiei normale intraperitoneale; distensia gazoas mare crete riscul unei leziuni intestinale la introducerea trocarelor. Insuflaia intraparietal este de obicei lipsit de consecine. Dac totui cantitatea de gaz este mare, se poate produce distensia buloas a intestinului care poate duce uneori la ruptur intestinal. De obicei ns gazul este reabsorbit Iar consecine clinice. Trocarele pot produce leziuni intestinale de gravitate mai mare. Depolisrile superficiale, care nu au interesat mucoasa, se vindec spontan. Cele penetrante impun laparotomia i sutura leziimii. Plgile de dimensiuni mari pot necesita enterectomia segmentar cu entero-enteroanastomoz. Pot aprea leziuni intestinale dup disecia anselor aderente n cursul interveniilor laparoscopice de visceroliz, n endometrioz sau boala inflamatorie pelvin. Ele pot fi produse i prin efect termic (electrocauter, laser), mai firecvent dup utilizarea cauterizrii monopolare n cursul efecturii hemostazei; acest tip de leziune rmne de obicei nerecunoscut la momentul interveniei. Pacientul poate rmne asimptomatic pn la 3 zile postoperator, cnd se instaleaz semnele de peritonit: distensie abdominal, staz, semne de iritaie peritoneal. In general, trebuie avut n vedere posibilitatea unei perforaii intestinale la un pacient la care se instaleaz

182 / CAPITOLUL 19

5.5. Ileusul postoperator Apare mai frecvent dup visceroliz laparoscopic. Pacientul prezint distensie abdominal, greuri, vrsturi, absena tranzitului intestinal, instalate de obicei n primele 48 de ore postoperator. Zgomotele intestinale sunt absente. Radiografia abdominal pe gol nu arat de obicei nivele hidroaerice; poate fi prezent distensia gazoas a intestinului subire i/sau colonului. Tratamentul este conservator: sond de aspiraie naso-gastric, echilibrare hidro-electrolitic i medicaie prokinetic (Cisaprid, Metoclopramid).

6. Leziunile tractului urinar Fig. 19-5. ncarcerarea intestinului subire la nivelul porii ombilicale. corect este laparotomia de urgen cu rezecia ansei afectate (dac este de viabilitate ndoielnic) i anastomoz entero-enteral. Au fost descrise o serie de detalii tehnice care pot preveni instalarea unei ncarcerri prin plaga de trocar (2): 1) utilizarea pe ct posibil a unor trocare de dimensiuni mici; 2) introducerea trocarelor prin tehnica n Z" (Fig. 19-6); 3) sutura orifciului cu prinderea ntregului perete. 6.1. Leziunile vezicii urinare Sunt posibile atunci cnd nu s-a realizat cateterizarea preoperatorie a vezicii urinare. Riscul este crescut la pacientele cu intervenii chirurgicale pelvine n antecedente, la care aderenele postoperatorii pot menine fundul vezicii urinare ascensionat. Vezica poate fi lezat la introducerea acului Veress sau a trocarelor. Riscul de perforaie cu acul Veress este mai mare la pacientele scunde sau la copii, la care distana puboombilical este scurt. Testul aspiraiei evideniaz urin. Introducerea unei cantiti mici de gaz duce la o cretere brusc a presiunii, ceea ce sugereaz c insuflaia se produce ntrun spaiu nchis. Se poate elimina gaz uretral. Dac exist suspiciunea perforaiei vezicii urinare cu acul de insuflaie, acul va fi retras i se va realiza o nou puncie. Peretele vezicii urinare, cu stratul su muscular bine dezvoltat, va facilita vindecarea. Postoperator va fi meninut o sond vezical pentru 3 -4 zile. Leziunile vezicale prin trocare sunt la fel de frecvente ca i cele de ac Veress (27,28). Cam 50% sunt produse la introducerea primului trocar i 50 % la introducerea celorlalte trocare. Dac fiindul vezicii este fixat prin aderene postoperatorii, sediul cel mai irecvent al leziunilor este zona de coalescen a vezicii la peretele abdominal anterior. Dac aceast situaie este bnuit preoperator, trocarele laterale vor fi introduse mai sus dect de obicei. Unii autori recomand umplerea retrograd a vezicii urinare n scopul identificrii limitei ei superioare (29). Soluiile de continuitate de dimensiuni foarte mici (2-3 mm) se pot vindeca fr sutur, nefiind necesar dect instalarea unei sonde vezicale pentru o sptmn. De cele mai multe ori ns, este necesar sutura vezicii, care se poate realiza i laparoscopic (29,30). Vezica urinar poate fi lezat i n cursul manevrelor chirurgicale propriu-zise, cum ar fi tentativele brutale de mobilizare a vezicii din aderenele vezico-parietale. De asemenea, se pot produce leziuni termice ale peretelui vezical consecutive electrocoagulrii sau aplicrii lase-

Fig. 19-6. Tehnica introducerii trocarului ombilical pentru a preveni ncarcerarea intestinal. Tegumentul este penetrat perpendicular, aponevroza i muchii - oblic, iar peritoneul, perpendicular (Tehnica n Z").

COMPLICAI!/ 183

rulai, cu att mai periculoase cu ct simptomatologia nu se manifest dect la cteva zile dup intervenia chirurgical. Simptomatologia sugestiv pentm acest tip de complicaii este reprezentat de scderea debitului urinar, hematurie, durere suprapubian, prezena urinei pe tubul de dren. Urina se poate revrsa n cavitatea peritoneal sau n spaiul Retzius, unde se pot acumula mari cantiti, asimptomatic, pn la apariia unei dureri suprapubiene. Leziunile vezicale trebuie suspectate atunci cnd debitul urinar scade sau devine hemoragie, apare urina n cursul interveniei laparoscopice sau trocarul are o traiectorie n proximitatea vezicii. In aceste situaii se poate injecta o soluie diluat de albastru de metilen pe sonda urinar, pentru a evidenia laparoscopic eventuala soluie de continuitate. Cistoscopia poate fi i ea util. Dac suspiciunea persist i aceste metode nu au pus n eviden leziunea, se poate face o cistografie retrograd. 6.2. Chisturile de urac i diverticulii vezico-ureerali Chisturile de urac i diverticulii vezico-ureterali pot fi i ei perforai n cursul laparoscopiei (27,28). Consecinele sunt tot formarea de hematoame, pierderile de urin pe tuburile de dren sau uroperitoneul. Ca i n plgile vezicale, cateterizarea prelungit a vezicii urinare favorizeaz vindecarea plgilor de mici dimensiuni. Pentru cele mai mari este necesar rezecia chistului de urac. 6.3. Leziunile ureterului Leziunile ureterului sunt mai rai'e dect cele ale vezicii. Ele devin manifeste clinic de obicei la 5 zile dup intervenie, dar pot aprea i la 2-3 sptmni. Tabloul clinic prezint febr, semne de iritaie peritoneal, tumor pelvin, hematurie i leucocitoz. Riscul producerii unui astfel de tip de complicaii este ridicat n cursul mane welor de electrocoagulare a ligamentelor uterosacrate sau atunci cnd staplerele liniare sunt utilizate n vecintatea ureterelor (28). i interveniile laparoscopice de sterilizare au un risc ridicat de lezare a ureterului. Traciunea lateral a uterului, pentru punerea sub tensiune a anexei, deplaseaz i ureterul medial, n apropierea ariei de cauterizare. Dificulti similare se ntlnesc n cazurile de endometrioz extins, n special n cele n care ovarul este aderent la peretele pelvin lateral (29). Au fost descrise unele metode de protejare a ureterului: utilizarea hidrodiseciei, cateterizarea lui preoperatorie etc. Cea mai sigur ne pare ns a fi evidenierea lui ca i n chirurgia deschis, dup incizia peritoneului parietal posterior. Manevra este dificil n cazurile cu aderene strnse sau procese inflamatorii importante.

Cei mai adesea leziunile ureterale sunt diagnosticate printr~o urografie sau printr-o a doua laparoscopic. Tratamentul lor chirurgical depinde de sediul i ntinderea leziunii. Pot fi necesare anastomoza uretero-ureteral, uretero-neocistostomia; de multe ori poate fi suficient plasarea unui stent ureteral.

7. Eventraiile postoperatorii Ia orificiul de introducere a trocarelor Boike (31) identific 19 cazuri de astfel de eventraii postoperatorii dup laparoscopic. hiterveniile chirurgicale iniiale erau histerectomia total pe cale vaginal asistat laparoscopic (n=6), histerectomia pe cale vaginal asistat laparoscopic cu imfadenectomie (n=5), ovarectomia (n= 2), visceroliza (n=2), miomectomia (n=2), limfadenecomia (n=l) i chistectomia ovarian (n=l). Autorii o consider o complicaie serioas, care necesit atenie la nchiderea orificiilor de introducere a trocarelor pentru a fi prevenit.

8. Complicaiile infecioase Dei momentele de contaminare septic sunt teoretic de neevitat n cursul laparoscopiei, totui morbiditatea infecioas este rar; poate cuprinde o gam larg de complicaii, de la supuraiile minore ale plgilor cutanate pn la peritonitele generalizate severe ce pun n pericol viaa pacientei. Infeciile de plag au o inciden comunicat de 0,81,3%. Ele apar de obicei la 48-72 ore de la laparoscopic (2,32). Deschiderea plgii dup nlturarea firelor de sutur i toaleta zilnic a plgii sunt de cele mai multe ori msuri terapeutice suficiente. Unii autori recomand n cazurile de supuraie parietal persistent, antibioticoterapia orientata mpotriva stafilococului auriu i streptococului hemolitic. Manevrele chirurgicale asupra unui focar silenios clinic de salpingit cronic pot declana o boal inflamatorie pelvin sau o pelviperitonit. Totui, peritonitele severe sunt rare n lipsa unei leziuni de tub digestiv. 9. Complicaiile neurologice Leziunile nervoase au fost comunicate n 0,5 /lOOO laparoscopii. Cel mai adesea este vorba de poziionarea defectuoas a pacientului pe masa de operaie, ceea ce duce la elongaii de plex brahial, nerv sciatic etc.

184 / CAPITOLUL 19

Bibliografie
Hulka JF, Peterson HB, si Philips JM. Operative laparoscopyAmerican association of gynecologic laparoscopists 1991 membership survey. J Repmd Med3S; 569-571, 1993. Smith S. Minimizing, recognizing and managing laparoscopic complications. n: Azziz R, Murphy AA, eds. Practicai manual of operative laparoscopy and hysteroscopy, 2nd ed. Springer Veriag, New York, 248-269,1997. Hulka JF, Soderstrom RM, i Corson SL. Complications committee of the american association of gynecological laparoscopists: first annual report. J Reprod Med 10;301-306, 1975. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Human Reproduction 13;867-872, 1998. Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, i Trimbos JB. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br J Obstet Gynaecol 104; 595-600, 1998. Harkki-Siren P si Kurki T. A nationwide analysis of laparoscopic complications. Obstet Gynecol 89;108-! 12, 1997. Champault G, Cazacu F, i TafFmder N. Serious trocar accidents in laparoscopic surgery: a French survey of 103,852 operaions. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 6;367-370, 1996. Agachan F, Joo JS, Weiss EG, si Wexner SD. Intraoperative laparoscopic complications. Are we getting better? Dis Col Rect 39;Sl4-9,1996. Cooper MJ, Cano G, Lam A, Carlton M, Vaughan G, and Hammil P. Complications of 174 laparoscopic hysterectomies. Australian N ZealandJ Obst Gynecol 36;26-3S, 1996. Bateman BG, Kolp LA, and Hoeger K. Complications of laparoscopy -operative and diagnostic. Fertil Steril 66; 10451046, 1996. Duca S. Chirurgia laparoscopic a cilor biliare. Editura Dacia, Cluj: 1994. Dragomirescu C. Chirurgia laparoscopic. Actualiti i perspective. Editura Tehnic, Bucureti: 1996. Bojahr B, Lober R, si Romer T. During laparoscopy undetected perforation of the small intestine. Modem possibilities for prevention with Visiport and Minioptik. Zentralbl Gynakol 119;42-45, 1997. Kockerling F, Schneider C, si Reck T. Open laparoscopy for prevention of puncture injuries. Chirurg 61 ;\'&'i-\?,l, 1996. Brooks PG. Venous air embolism during operative hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 4;29\-292, 1997. Mintz M. Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of 100,000 cases. J Reprod Med 18;269-272, 1977. Chapron CM, Pierre F, Lacroix S, Querleu D, Lansac J, i Dubuisson JB. Major vascular injuries during gynecologic laparoscopy. / .4m Coli Surg 186;604-605, 1998. Levy BS. Perforation of the large vascular structures. n: Corfman RS, Diamond MP, DeChemey AH, eds. Complications 19. of laparoscopy and hysterectomy, Blackwell Scientific Publications, Oxford, London, 33-36, 1993. Nehzat F, Brill AI, Nehzat CH, Seidman DS, si Nehzat C. Laparoscopic appraisal of the anatomic relationship of the umbilicustotheaorticbifurcation./^m Assoc Gynecol Laparoscopists 5; 135-140, 1999. Nehzat C, Childers J, Nehzat F, Nehzat CH, si Seidman DS. Major retroperitoneal vascular injury during laparoscopic suTgery. Human Reproduction 12;480-483, 1997. Li TC, Saravelos H, Richmond M, si Cooke ID. Complications of laparoscopic pelvic surgery: recognition, management and prevention. Human Reproduction Update 3;505-5l5, 1997. Bayer SR. Trocar injuries to the large intestine. n: Corfman RS, Diamond MP, DeChemey AH, eds. Complications of laparoscopy and hysteroscopy, Blackwell Scientific Publications, Oxford, London, 46-49, 1993. Whitford JHW si Gunstone AJ. Gastric perforation: a hazard of laparoscopy under general anesthesia. Br J Anaesth 44; 97-99, 1972. Renault B, Elhage A, and Querleu D. Bowel complications in gynecologic laparoscopic surgery and their immediate repair without laparotomy. Four cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod 25;360-364, 1996. Metzger DA. Trocar injuries to the small intestine. n: Corfinan RS, Diamond MP, DeCherney AH, eds. Complications of laparoscopy and hysteroscopy, Blackwell Scientific Publications, Oxford, London, 50-55, 1993. Popescu I, Vasilescu C. Peritonitele. Editura Celsius; Bucureti: 1998; Darmond JC, Chevalier L, Diemunsch P et al. Urinary complications during laparoscopy: a urachal diverticula injury. Contraception, Fertilite, Sexualite25;'i?>5-3%i, 1997. Tamussino KF, lang PF, i Breinl E. Ureteral complications with operative gynecologic laparoscopy. Am J Obstr Gynecol \1%;961-91Q, 1998. Martin DC. Trocar injuries to the bladder. n: Corfman RS, Diamond MP, DeCherney AH, eds. Complications of laparoscopy and hysteroscopy, Blackwell Scientific Publications, Oxford, London, 56-59, 1993. Schiff SF. Bladder injuries during laparoscopic surgery. n: Corfman RS, Diamond MP, DeChemey AH, eds. Complications of laparoscopy and hysteroscopy, Blackwell Scientific Publications, Oxford, London, 78-83,1993. Boike GM, Miller CE, Spirtos NM et al. Incisional bowel hemiations after operative laparoscopy: a series of ninteen cases and review of the literature. Am J Obstr Gynecol 172; 1726-1731, 1995. Peterson HB, Hulka JF, si Philips JM. American association of gynecologic laparoscopists 1991 membership survey. / Reprod Aferf35;590-591,1990.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26. 27.

10.

11. 12. 13.

28.

29.

30.

14. 15, 16. 17.

31.

32.

CAPITOLUL 20

Formare i acreditare
Corneliu Dragomirescu, Gheorghe C. Peltecu
Dup ataarea unei camere video miniaturizate la aparatura endoscopic, s-a constatat o cretere impresionant a numrului de operaii endoscopice. Cei mai muli au perceput aceast situaie drept o revoluie chirurgical. Numrul mare de intervenii endoscopice a fost urmat ns i de o cretere important a complicaiilor postoperatorii, fapt ce a determinat o preocupare crescut n rndul comunitii medicale. Cele mai multe preocupri au plecat de la constatarea c este nerealist ca un medic s participe la un curs de formare la sfrit de sptmn dup care s se lanseze n realizarea unor operaii endoscopice majore (1). Entuziasmul manifestat pentru chirurgia laparoscopic trebuie temperat, cel puin la nceput, de aprecierea reahst a unor posibile dificulti legate de adaptarea individual psihomotorie la particularitile acestei chirurgii. Muli chirurgi au dificulti mari n dobndirea abilitilor chirurgicale necesare chirurgiei laparoscopice care implic coordonarea unei activiti ntr-un plan bidimensional i disocierea activitii minilor de cea a ochilor. In plus, chirurgul trebuie s nvee coordonarea picioarelor, datorit folosirii electrocauterului i eventual a laserului, i percepia senzaiei de profunzime. n chirurgia laparoscopic chirurgul nu are contact direct cu esuturile, acesta fiind realizat cu ajutorul unor instrumente metalice lungi. Particularitile chirurgiei laparoscopice enumerate mai sus impun, pe plan individual, o coordonare ochimn-picior, iar n cadrul echipei, o coordonare reciproc total diferit de cea din chirurgia clasic (2). Raiuni pentru formare i acreditare n chirurgia laparoscopic Primul semnal de alarm mpotriva riscului de banalizare a formrii chirurgilor laparoscopiti 1-a tras Patrick Steptoe (3). EI afirma c este nspimnttor s crezi c poi instrui pe cineva n chirurgia laparoscopic, n special pentru sterilizare, ntr-un curs de cteva zile". n aceeai ordine de idei se nscrie i afirmaia c presupunerea c noile aptitudini chirurgicale pot fi nvate ntr-un curs la sfrit de sptmn, ne fac vulnerabili pn acolo nct s punem sub semnul ntrebrii profesiunea noastr i aptitudinile noastre chirurgicale" (4). Procesul de nvare i meninere a unor aptitudini necesit o experien continu, cu procedee avnd grade diferite de dificultate. Frecvena cu care ele sunt repetate, precum i dexteritatea manual, rbdarea, motivarea, dedicaia i simul clinic al chirurgului sunt factori ce influeneaz procesul de nvare (4). Acumularea acestor date este la rndul ei influenat de modificrile neurofiziologice care influeneaz memoria pe termen scurt sau lung. Thompson i colab.(5) au constatat c procesul de nvare se nsoete de modificri structurale i chimice la nivelul sistemului nervos, unele mai dependente de timp i mai durabile dect altele, cu relaii variabile ntre activitatea practic i ameliorarea performanelor. Aceste descoperiri legate de procesul de nvare i memorizare au fost folosite la conceperea unor echipamente pe care s fie simulate tehnicile de laparoscopie (ex. Pelvi-Trainer" descris de Semm). Dificultile procesului de formare a unui chirurg laparoscopist l-au determinat pe Cuschieri (6) s afirme c aproximativ 10 % din chirurgi nu vor fi niciodat n msur s stpneasc chirurgia laparoscopic. Cei ce doresc s abordeze chirurgia laparoscopic trebuie s posede o bun competen n chirurgia clasic, dobndit anterior sau concomitent cu competena laparoscopic.

Corneliu Dragomirescu: Profesor, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Chirurg, Doctor n medicin, eful Clinicii de Chirurgie General, Spitalul Sf loan". Gheorglie C. Peltecu: Confereniar, UMF Carol Davila, Bucureti, Medic Primar Obstetrician Ginecolog, Doctor n medicin. eful Clinicii de Obstetric Ginecologie Filantropia".

186 / CAPITOLUL 20

Tot Cuschieri (6) afirma n 1992: Nici un chirurg nu trebuie s ncerce o operaie laparoscopic dect dac este pe deplin competent s efectueze operaia echivalent prin tehnica descris convenional". Schema de formare a unui rezident tradiional se bazeaz pe acumularea gradual a cunotinelor chirurgicale prin expunerea treptat a rezidentului junior, n calitate de asistent, la un numr mare de intervenii chirurgicale clasice i apoi permindu-i progresiv s realizeze intervenii de complexitate crescnd, sub supraveghere. Acest proces se desfoar de-a lungul mai multor ani pn cnd rezidentul poate fi considerat format. Apariia chirurgiei endoscopice a produs o adevrat revoluie n tehnicile chirurgicale. Din nefericire ns, chirurgi bine formai n tehnicile deschise" nu sunt automat la fel de competeni n cazurile laparoscopice. Coordonarea necesar i abilitile manuale sunt diferite. Toi chirui'gii sunt preocupai de curba lor de nvare" n cursul creia incidena complicaiilor poate fi apreciabil. Preocupri justificate legate de rapiditatea nvrii vinor tehnici i apariia unor complicaii legate de actul chirurgical accentueaz rolul formrii i al acreditrii. In mod clar, o instruire chirurgical deficitar are un impact negativ i chiar potenial fatal asupra sntii pacientelor. Preocupri similare au i organizaiile guvernamentale responsabile de sntatea public, care doresc s propun criterii de acreditare (7), dar obligaia de a stabili i a implementa standarde adecvate de formare i acreditare revine asociaiilor profesionale.

Nivelul de formare Cea mai util metod de a identifica nivelul de pregtire profesional este de a evalua nivelurile de ndemnare mai mult dect evaluarea unor intervenii specifice. Aceast metod este n mod special relevant mai ales atunci cnd numrul i tipul de intervenii chirurgicale sunt n rapid schimbare. Iat o posibil clasificare a nivelurilor de ndemnare: 1. Nivelul 1: intervenii diagnostice; 2. Nivelul 2: intervenii care nu necesit o formare adiional special (ex. sterilizarea laparoscopic); 3. Nivelul 3: intervenii care necesit o perioad formatoare adiional (ex. salpingectomie sau anexectomie); 4. Nivelul 4: intervenii care necesit o perioad de formare special (ex. disecie pelvin sau lomboaortic). Capacitatea formatoare Formatorii ar trebui s fie profesori sau profesioniti renumii, recunoscui pe plan naional sau internaional pentru competena lor Chirurgul n formare va efectua intervenii laparoscopice sub supravegherea formatorului, pn cnd acesta din urm consider c elevul" a dobndit suficient experien.

Sisteme de formare Este dificil de stabilit criterii uniforme pentru practicarea chirurgiei laparoscopice ginecologice. Muli ginecologi realizeaz cu succes intervenii diagnostice i operaii simple. Dar exist date care sugereaz c noiuni de baz n laparoscopie nu sunt att de bine cunoscute cum s-ar dori (8). n ciuda acestor dificulti, multe asociaii profesionale au elaborat ndrumare de formare n chirurgia laparoscopic. n general, secvenele recomandate sunt urmtoarele: 1. Etapa didactic: participarea la un curs acreditat cu specific de chirurgie endoscopic, care s includ referiri la echipament, surse de energie i selecia procedeelor adecvate; 2. Etapa de laborator: experiena direct pe modele mecanice (pelvi-trainers) i ateliere de lucru folosind animale vii; 3. Observarea i/sau asistarea: aceasta se va face n sala de operaie; simpla vizualizare a unei nregistrri video nu are valoare echivalent; 4. Etapa formatoare: aceast experien va consta ntr-un sistem de nvare, iniial ca prim asistent, apoi ca operator principal. Acreditarea n Unii mari, acreditarea se bazeaz pe verificarea experienei dobndite n chimrgia ginecologic endoscopic. Cu alte cuvinte, dac un chirurg este capabil sau nu s efectueze anumite intervenii. n cursul rezideniatului evaluarea anumitelor abiliti n chirurgia endoscopic este simplu de realizat de ctre formator n etape superioare de formare postuniversitar, evaluarea devine mai dificil. Directorul de curs sau formatorul pot confirma participarea la curs sau pot da note pentru cazul supervizat, dar nu i pot asuma rspunderea legal i etic a certificrii competenei (7). Certificatele de competen i acreditarea pot fi deci emise de organisme speciale (anumite spitale, organisme regionale abilitate pentru acreditare sau organisme guvernamentale) pe baza unor criterii de certificare stabilite de organismele profesionale. Trebuie recunoscut c acreditarea nu garanteaz competena n chirurgia endoscopic (9). De aceea, trebuie stimulate toate formele de educaie medical continu i audit.

FORMARE I ACREDITARE / 187

Bibliografie
CooperMJW, Fraser I. Training and accreditation in endoscopic surgery. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 8:278-80,1996. Dragomirescu C. Chirurgia laparoscopic. Actualiti i perspective, pag. 56-59. Editura Tehnic, 1996. Steptoe R Gynecological laparoscopy. JReprod Med 10:211226, 1973. Rock JA, Warshaw JR. The history and future of operative laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 170:7-11, 1994. Thompson RF, Berger TW, Madden J. Cellular processes of leaming and memory in the mammalian CNS. Am Rev Neuro &;, 6:447-491, 1983. Cuschieri A, Buess G, Perissat J. Operative Manual of Endoscopic Surgery, SphngsT'Verlag Berlin Heidelberg, 1992. Azziz R. Training ,certification, and credentialing in gynecologic operative endoscopy. Clin Obstet Gynecol 38:313-318, 1995. Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Basic laparoscopy knowledge among gynecologic laparoscopists. Am J Obstet Gynecol 171:1455-1459,1994. Keye WR Jr. Hitting a moving target: credentialing the the endoscopic surgeon[ Editorial]. Fertil Steril 62:1115-17,1994.

2. 3.

Fig. 17-1. Aspectul dup limfadenectomia pelvin laparoscopic de partea dreapt.

Lig. Cooper

Vena iliac ext.

Artera vezical superioar

Nervul obturator

Fig. 17-1. Aspectul dup limfadenectomia pelvin laparoscopic de partea dreapt.

Fig. 17-2. Aspectul dup limfadenectomia lombo-aortic laparoscopica.

mp'W

Artera mezenteric inf.

Bifurcaia aortei

Ve

Fig. 17-2. Aspectul dup limfadenectoraia lombo-aortic laparoscopic.

Artera obturatoare

Artera vezicala sup. \ .\

.^ A

^ \ _ _ -

jmm
Artera uterin

\\

Nervul obturator

Vena iliac extern

Vena iliac intern ventral

Vena iliac intern dorsal

Artera iliac intern Ureter Artera rectal medie

Fig. 17-3. A. Aspectul dup evidarea laparoscopic a rdcinii laterale a ligamentului paracervical (parametru) drept.

Nervul obturator

Artera fesier sup

Muchiul psoas

Vena iliac extern Vena iliac intern ventral

Artera iliac extern

Fig. 17-3. B. Aspectul dup evidarea laparoscopic a rdcinii laterale a ligamentului paracervical (parametru) drept: vedere dup ndeprtarea venei iliace externe ctre centrul pelvisului.

Fig. 17-4. Plexul nervos hipogastric drept ncrucind faa lateral a ampulei rectale.

Nervul pelvic accesor

Lig. cardinal

Rect

Plexul liipogastric

Fig. 17-4. Plexul nervos hipogastric drept ncrucind faa lateral a ampulei rectale.