UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T.

POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DISCIPLINA DE OBSTETRICĂ SI GINECOLOGIE

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
IN GINECOLOGIE

DR ILEA CIPRIAN
GENERALITATI :

Laparoscopia ginecologica initial o

procedura chirurgicala utilizata numai in
scop diagnostic/pentru ligatura trompelor
uterine ;

Actual- un instrument chirurgical major

folosit pentru a trata o multitudine de
afectiuni ginecologice;

laparoscopia este una dintre cele mai

comune proceduri chirurgicale efectuate in
ginecologie- aproximativ 95% din afectiunile
ginecologice putand fi rezolvate prin
procedee minim invazive.
Affordable Gynecologic Laparoscopy Surgery | Low Cost
Gynecologic ...www.Indial aparoscopysurgerysite.com
LAPAROSCOPIE VERSUS LAPARATOMIE :

 LAPAROSCOPIA METODA CHIRURGICALA MINIINVAZIVA;

 VALAOARE ESTETICA;
 TRAUMATISM MINIM AL VISCERELOR;
 RECUPERARE POSTOPERATORIE RAPIDA;
 DIMINUAREA COSTURILOR;
 TRAINING SPECIAL;

Laparoscopic Surgery
ocwmg.com
 AVANTAJE:

 Imbunatateste diagnosticul unor afectiuni

 Scad complicatiile infectioase
 Scade formarea aderentelor
 Scade durerea postop
 Scad complicatiile postop
(trombembolism, pneumonii)
 recuperare mai rapida
 spitalizare cu durata mai scurta
 absenta cicatricilor sau cicatrici mai mici,
estetice
 traumatizare redusa a peretelui abdominal

[
Laparoscopy - Wikipedia, the free ency
clopedia
en.wikipedia.org
 DEZAVANTAJE:

 Cost ridicat instrumentar;

 Timp mai mare pentru efectuarea
interventiei;
 Complicatii majore la chirurgii
neexperimentati;
 Se pierde abilitatea chirurgiei
clasice-frica;
 Dificultati tehnice deefectuare;

Laparoscopy Surgery - Gynecological Laparoscopy | Dr N Lay

yous
www.layyous.com
LAPAROSCOPIA - PRINCIPII GENERALE

1.Pregatirea pacientei;

2.Crearea pneumoperitoneului;

3.Introducerea trocarelor;

4.Inspectia cavitatii peritoneale;

5.Interventia propriu-zisa;
Consimtamantul informat (riscuri/
beneficii) -Posibilitatea convertirii la
laparotomie;

Pregatirea intestinala pentru asigurarea

unui camp optim de lucru si manipularea
usoara a anselor;
Echipament şi instrumentar

Sala de operaţie:

nu necesită modificări semnificative pentru a găzdui echipamentele specifice

desfăşurării intervenţiilor pe cale laparoscopică.

este de recomandat folosirea dispozitivelor de suspendare a echipamentelor

de tavan în vederea unei circulaţii mai facile prin sala de operaţie;

Verificarea instrumentarului;

Pozitionarea operatorului principal, a ajutoarelor;

Asezarea aparatelor, a instrumentelor;

Laparoscopic and Robotic Surgery

— Gina Nelson MD, Obstetrics and
...
drginanelson.com
Troliul:
pe care sunt plasate echipamentele electronice, în cazul în care
acestea nu sunt suspendate;
este mobil şi poate fi instalat, în principiu, în orice sală de operaţie
suficient de încăpătoare ;

 A. Monitor color
 B.Sursa de lumina rece
 C.Sistem camera video
 D.Insuflator
 E.Sistem de
irigatie/aspiratie
 F.Generator curent inalta
frecventa
 G.Monitor mobil
Masa de operaţie:

trebuie să fie multiplu funcţională , disponibilă pentru schimbări ale poziţiei

sale în timpul actului operator;

dacă în chirurgia deschisă depărtă-toarele optimizează vederea în câmpul

operator, în chirurgia laparoscopică, alături de pneumoperitoneu, este mult
utilizată şi deplasarea gravitaţională a viscerelor, prin mobilizarea mesei de
operaţie - în Trendelenburg (intervenţii în sfera genitală);

masa trebuie să permită depărtarea suporţilor pentru membrele inferioare

pentru a facilita poziţia ginecologică.

Laparoscopy in Gynecology
- How Why When | InTechO
pen
www.intechopen.com
Realizarea camerei de lucru:

Desfăşurarea procedeelor video-asistate

implicărealizarea camerei de lucru, fapt posibil prin 2
categorii de metode: Carbacid (CO2) Limited
• prin insuflare de gaz {laparoscopia cu gaz); www.carbacid.co.ke

• prin tracţiune directă, mecanică, a peretelui

abdominal
igasless surgery).

Laparoscopia cu gaz:

este modalitatea cea mai utilizată;

baza expunerii în timpul laparoscopiei cu gaz o
reprezintă realizarea pneumoperitoneului, care
transformă cavitatea peritoneală virtuală într-una
reală;
Butelie Co2;
Insuflatorul - dotat cu un sistem complex de valve
pneumatice controlate electronic-reglează automat
fluxul dioxidului de carbon, pentru a menţine constantă
presiunea intraabdominală;
ACUL VERESS. PNEUMOPERITONEUL:

Introducerea acului de puncţie pentru

iniţierea pneumoperitoneului este o
manevră oarbă;

La nivelul cicatricii ombilicale;

Pentru a proteja organele abdominale, un

mecanism auto- protector în interiorul unei
canule ascuţite;

După penetrarea peretelui abdominal, din

interiorul canulei este propulsat înainte un
stilet central autoarmat, bont, atraumatic,
pentru a proteja viscerele subiacente de
eventuale leziuni;

Acul Veress, de 2 sau 3mm, este diponibil

în variantă reutilizabilă sau de unică
folosinţă - utilizarea telescopuluide 2 sau 3
mm oferă posibilitatea efectuării
laparoscopiilor diagnostice, în urgenţă, prin
acul Veress, fără anestezie generală;
Etapele introducerii (incizia tegumentara, ridicarea peretelui, introducerea,
teste de siguranta, insuflatia)
Insuflatorul - dotat cu un sistem complex de valve pneumatice
controlate electronic-reglează automat fluxul dioxidului de carbon,
pentru a menţine constantă presiunea intraabdominală;

indică prin afişaj numeric digital:

-presiunea intraabdominală curentă (mmHg);

- debitul de insuflare (l/min)(pănă la 351/min);
-cantitatea totală de CO2 utilizat .

• este prevăzut cu alarmă sonoră 

pentru avertizarea oricăror malfuncţii sau presiuni
crescute;

• conţine, opţional, un echipament auxiliar ce

realizează preîncălzirea gazului ce se insuflă,
prevenind neplăcerile atrase de temperatura mai
scăzută a CO2 insuflat.

• valvă pentru depresurizare automată.

Insuflatorul este conectat la acul Veress sau la
unuidin trocare prin intermediul unui tub de
conexiune (din silicon), cu lungimea de 1,5-2 m.
TROCARE:

 Permit accesul in cavitatea peritoneala

 Trocarul ombilical pentru telescop se
introduce dupa insuflarea cu acul Veress
pana la o presiune de 12-15 mmHg
 Tehnica Hasson - ,,laparoscopia
deschisa”
 Introducerea trocarelor auxiliare sub
control vizual
• A. Trocarul principal - optic
• B, C Trocarele auxiliare

• In cazul laparoscopiei diagnostice

se prefera utilizarea doar a 2
trocare
A. Trocarul principal - optic
B, C Trocarele auxiliare

In cazul laparoscopiei diagnostice

se prefera utilizarea doar a 2
trocare

1 Trocar 10 mm, 2–3–4 Trocar 5 mm 1–3 Trocar 10 mm, 2–4 Trocar 5 mm

Lanţul imagistic:
1.Videoprocesorul :
-Imaginile intraoperatorii sunt preluate de videocamerăcu ajutorul telescopului,
prelucrate electronic într-unprocesor video şi apoi transmise monitorului.
2.Videocameră :
-este o unitate optico-electronică cepreia imaginile intraoperatorii de la interfaţa
cu piesa ocuară a telescopului (endoscopului).
3.Telescoapele:
-sunt dispozitive optice ce pot fi introduse prin orificii naturale sau create artificial
permiţândinspecţia vizuală directă:
1. Rigide monoculare.
2. Flexibile.
3. Semiflexibile
4.Monitorul Video:
-In final, imaginile sunt proiectate pe monitor , calitatea lor depinzând şi de
caracteristicileşi performanţele videomonitorului.
5.Sursa de lumină:
Lumina necesară desfăşurării procedeelor videoa-sistate este asigurată de surse
de lumină rece cu intensităţi cuprinse între 150 şi 400 W, în funcţie de necesităţile
impuse de procedeul chirurgical. Lumina esteprodusă de becuri cu vapori
metalici (xenon)
1
3

2 4

3 5
Circuitul de electrochirurgie:
Aparatul de electrocoagulare:
-Reglează automat, în timp real, puterea de tăiere/coagulare între O şi valoarea
maximă prestabilită pe panoul de afişaj. Simultan procesului de tăiere se
realizează şi hemostazamarginilor tăieturii prin radiaţie termică secundară.
-instrumentului activ:ac, bilă, ansă, cârlig, spatulă, fiecare găsindu-şi utilitate
precisă în situaţii particulare

Electrozi unipolari/bipolari
 INSTRUMENTE DE LUCRU:
 Pense atraumatice
 Pense de prehensiune
 Foarfeci (cu posibilitatea de a functiona
ca electrod monopolar)

Aparatul de aspiraţie şi irigaţie:

 -îndepărtarea lichidelor ce apar în câmpul operator

întimpul actului chirurgical laparoscopic a necesitat
găsireaunor soluţii tehnice adecvate, manevra fiind
îngreunatăde dimensiunile reduse ale instrumentelor.

-Pompa de spălare-aspiraţie îndeplineşte alternativ

ambele funcţii, având drept principiu de bază o
pompă electrică cu role.
1.Manipulatoare uterine;
2.Săculeţi pentru extragerea pieselor -(Endo-
Bag, Endo-Catch);
3.Morselatorul;

3
1 2
Schematic drawing of the room setup illustrating the optimal arrangement of the surgical team and equipment during
gynecological laparoscopic procedures 1– operating surgeon; 2 – fi rst assistant; 3– second assistant; 4– scrub nurse;
5– anaesthesiologist
INSPECTIA CAVITATII PERITONEALE
 Laparoscopia in ginecologie – contraindicatii:

 Afectiuni cardio-pulmonare severe;

 Interventii chirurgicale extinse abdominale in antecedente;
 Ocluzia intestinala;
 Instabilitatea hemodinamica/soc hipovolemic;
 Tumora pelviana voluminoasa;
 Peritonita acuta;
 Pelviperitonita/abces pelvian-relativa;
 Varsta inaintata a pacientei;
 Obezitatea;
 Sarcina T2/T3;
 Lipsa de experienta a operatorului;

Paciente cu risc crescut:

 Laparotomie în antecedente;
 Terapia anticoagulantă ;
 Sindromul de iritaţie peritoneală;
 Pacientele atletice şi nulipare;
 Laparoscopia in ginecologie – indicatii:

Diagnosticul patologiei ginecologice;

Sterilizarea tubara;

Managementul chisturilor ovariene/ tumorilor anexiale;

Sarcina ectopica;

Chirurgia tubara ;

Miomectomia laparoscopica;

Histerectomia laparoscopica;

Tratamentul endometriozei;

Tratamentul incontinentei urinare;

Interventii oncologice
1. Laparoscopia diagnostica :

 Aplicatii la pacientele infertile;

 Se impune la pacientele infertile la care se suspecteaza patologie

tubara, ovariana, uterina ce afecteaza capacitatea reproductiva;

 Se indica asocierea cu histeroscopia diagnostica pentru aprecierea

cavitatii endometriale;

 Momentul optim de efectuare este ovulatia sau in a doua faza a ciclului

menstrual;

 Indicatii:
 Defecte tubare detectate la HSG – in vederea determinarii statusului
morfologic si functional;

 Suspiciune de aderente dupa chirurgia abdominala;

• Suspiciune endometrioza (clinic si echografic);

• Inspectia cavitatii abdominale
• Inspectia pelvisului
• Inspectia FSD
• Suprafata ovarelor
• Inspectia trompelor, a fimbriilor
• DYE TEST
2. Sterilizarea tubara:

Cea mai simpla operatie ce se poate

realiza laparoscopic;

Indicata la femeile care nu mai

doresc o sarcina sau la care sarcina
reprezinta un risc medical;

Cel mai frecvent: coagulare bipolara;

Se mai pot monta clipuri/inele;

Information and Online referral form for Doctors | Dr Brett M
arshall, Gynaecologist Mornington Peninsula, Frankston VIC
www.drbrettmarshall.com.au
3. Chisturi ovariene/tumori anexiale:

Majoritatea maselor anexiale sunt benigne iar cele rezistente la terapia

medicamentoasa au indicatie operatorie;

Principala problema in managementul laparoscopic al chisturilor

ovariene este identificarea proceselor maligne inainte de tratament;

Se va face o selectie dupa criterii stricte preoperator: Anamneza

riguroasa, Examen clinic, Echografie transvaginala, Markeri tumorali,
CT/RMN;

Chisturi cu continut lichidian, benigne – aspiratie urmata de

indepartarea camasii chistului;

Continutul aspirat si camasa chistului se trimit la ex.HP;

Chisturi solide, dermoide, chisturi in postmenopauza sau chisturi

suspecte – chistectomie cu indepartarea chistului intact in punga de
plastic;

Chist de ovar in peri- si postmenopauza: Ovarectomie - la pacientele in

peri si postmenopauza;

Drilling ovarian in cazul ovarelor polichistice-Coagulare monopolara,

laser vaporizarea;
Chisturi cu continut lichidian, benigne – aspiratie urmata de indepartarea camasii chistului;

Chisturi solide, dermoide, chisturi in postmenopauza sau chisturi suspecte – chistectomie

cu indepartarea chistului intact in punga de plastic;
Drilling ovarian

ovarectomie
4. Sarcina ectopica:

Laparoscopia in SEU - contraindicatii:

Contraindicatii absolute:

•Sarcina rupta cu hemoperitoneu masiv si instabilitate hemodinamica

•Lipsa de experienta a chirurgului;

Contraindicatii relative:
•Antecedente de interventii chirurgicale multiplein sfera pelvina;
•Obezitate morbida;

 Salpingotomia
• Sarcina ampulara, infundibulara,istmica;
• Diam <5cm;
• Stabilitate hemodinamica;
• Trompa contralaterala absenta sau normala;
• Dorinta de prezervarea a capacitatii reproductive;
Salpingotomia:
  Salpingectomia
• Diam SE> 5cm;
• βHCG>15000ui;
• Stabilitate hemodinamica;
•Se recomanda salpingectomia bilaterala in caz de anomalii severe ale
trompei contralaterale;

Salpingectomia Laparoscopic Management of Ectopic Pregnancy - World Laparoscopy

www.laparoscopyhospital.com


5. Chirurgia tubara:

Infertilitatea de cauza tubara este responsabila de 20% din cazuri;

BIP data de Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma hominis,

Ureaplasma urealyticum , Neisseria gonorrheae;

Laparoscopia este rezervata cazurilor rezistente la antibioterapie;

Efectele BIP: hidrosalpinx, piosalpinx, abces tuboovarian, sindrom

aderential (! Fitz – Hugh – Curtis);

 Piosalpinx – salpingectomie;

 Abcces tubo ovarian - drenaj si lavaj abundent +/-

salpingectomie;

 Hidrosalpinx – Neosalpingostomie, Fimbrioplastie;

 Sindrom aderential - Visceroliza;

Abcese tubare:

Hidrosalpinx
Sindrom aderential, hidrosalpinx, chist ovarian
Neosalpingostomie, Fimbrioplastie
6. Miomectomia laparoscopica:

Indicatii (criterii de selectie: numarul, marimea, localizarea)

pentru mioamele simptomatice:

Mioame pedunculate subseroase;

Mioame sesile subseroase <6 -7 cm;
Mioame intramurale <6-7cm;
Mioame multiple - nu mai mult de 3;

 Excluderea malignitatii asociate:

Test Papanicolau;
Biopsie endometriala;
Excluderea mioamelor submucoase potential simptomatice;

 Mioamele pediculate subseroase – se excizeaza prin

coagularea pediculului
 Mioamele subseroase cu baza larga de implantare/
intramurale: --
 incizia, disectia miomului;
 Exctractia;
 Sutura marginilor libere ;
 Mioamele mici se scot prin orificiul de trocar
 Mioamele mari se morseleaza;
Miomectomia
7. Endometrioza:

Prezenta de glande endometriale si stroma in locatii heterotopice;

Standardul de aur in diagnosticul endometriozei este laparoscopia

cu biopsia si ex.HP;

Suspiciunea dg: dureri pelvine si infertilitate;

Echografic – endometriom ovarian;

 Laparoscopia diagnostica;

 Ablatia implantelor mici – coagulare bipolara;

 Excizia chisturilor – aspiratie, lavaj, excizie camasa;

 Adezioliza – dificila de multe ori in endometrioza profunda

infiltrativa ce implica FSD, vagin, intestin, ureter;

 Anexectomia cand ovarul este compromis;

Implanturi endometriozice peritoneale/ovariene :
Endometrioza ovariana
8.Histerectomia laparoscopica:

Alternativa la histerectomia abdominala;

Complicatii si spitalizare reduse;

 Tipuri:

 LAVH – laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

(histerectomia pe cale vaginala in care patologia anexiala se
indeparteaza laparoscopic);

 LSH - laparoscopic subtotal hysterectomy – histerectomie

subtotala (dezavantaj cancer cervical pe bont restant);

 LH – laparoscopic hysterectomy - permite o mai buna

vizualizare si un mai bun control al sangerarii;
 Total Laparoscopic Hysterectomy: Surgical Technique and Results ...
www.intechopen.com
8. Incontinenta urinara la efort/prolaps genital:

Procedura Burch de colposuspensie efectuata laparoscopic;

Promontofixarea bontului uterin dupa histerectomie subtotala;

Colpopexie sacrata;

9. Laparoscopia in oncologie:

Indicatii:

Limfadenectomia pelvina in vederea stadializarii cancerului

cervical si endometrial;

Histerectomia laparoscopica radicala (M.Canis);

Laparoscopia second-look dupa cancer ovarian;

• FERTILOSCOPIA REPREZINTA COMBINAREA IN CURSUL ACELEIASI
PROCEDURI A:
 HIDROLAPAROSCOPIEI TRANSVAGINALE,
 TESTAREA CU ALBASTRU DE METILEN A PERMEABILITATII TUBARE,
 SALPINGOSCOPIA - VIZUALIZAREA DIRECTA A REGIUNII AMPULO-
PAVILIONARE PINA LA JONCTIUNEA ISTMO-AMPULARA
 HISTEROSCOPIA;

 SALPINGOSCOPIA-