Laparoschizis.

Omfalocel.
Patologie
ombilicala
LAPAROSCHIZIS
LAPAROSCHIZIS -
DEFINITIE
◦ Defect la nivelul peretelui abdominal

◦ Frecvent paraombilical drept

◦ La nivelul caruia herniaza continutul

intestinal
 EMBRIOLOGIE
- Peretele abdominal se formeaza in saptamana 4
- Cresterea diferentiata a embrionului determina
cresterea cranio-caudala si medio-laterala
- In saptamana 6 - cresterea rapida a intestinului fetal si a
ficatului => hernierea intestinului la nivelul cordonului ombilical
- In urmatoarele 4 saptamani - procese de elongare si rotatie
la nivelul intestinului fetal
- In saptamani a 10-a – intoarcerea anselor la nivelul cavitatii
abdominale
- - Fixare duoden I, II si III, colon ascendant si descendent.
Defectele de perete abdominal – apar in momentul
intreruperii oricarui dintre aceste procese
◦
EPIDEMIOLOGIE

◦ Incidenta 1:4000 nou-nascuti

◦ Patologie mai frecvent intalnita la prematuri

◦ Raport M/F – 3/1

• Fumatul matern • Factori • Inhibitori de
socioeconomici ciclooxigenaza
(aspirina, nurofen)
• Varsta mica a
mamei • Factori de mediu
• Decongestionanti
DIAGNOSTIC PRENATAL

◦ Nivel crescut de alfa-fetoproteina

◦ Caracteristic pentru pacientii cu laparoschizis

 DIAGNOSTIC ◦ Anse intestinale libere in lichidul amniotic

◦ Defect de perete abdominal la dreapta cordonului

PRENATAL – ombilical

Ecografie fetala ◦ Restrictie crestere intrauterina

INGRIJIRI PRENATALE

◦ Nastere naturala sau prin cezariana

◦ Alegerea mamei si a ginecologului

◦ Se recomanda nastere ”prematura”

◦ La 37 de saptamani
◦ Pentru a limita contactul cu lichidul amniotic
DIAGNOSTIC POSTNATAL

◦ Mult in scadere datorita ingrijirilor prenatale

◦ IMPORTANT – transportul dupa nastere
intr-un centru specializat
MANAGEMENT POSTNATAL

Anse intestinale
Piederi Abord venos cu
expuse + cavitate
hidroelectrolitice reechilibrare
abdominala
importante hidroelectrolitica
deschisa
MANAGEMENT POSTNATAL

◦ Pacientul se pozitioneaza in decubit dorsal drept - pentru a preveni

◦ Intinderea mezenterului
◦ Volvularea anselor cu ischemie si necroza
◦ Ansele intestinale cu modificari macroscopice
◦ Edematiate, cartonate, de culoare violacee, aperistaltice
◦ Pot fi acoperite cu depozite de fibra si false membrenane
◦ Multiple aderente
◦ Ansele intestinale vor fi acoperite de comprese imbibate cu ser caldut
◦ Acoperite cu un “gastrochisis bag”
◦ Pentru a reduce pierderile
◦ Imbunatateste homeostazia
MANAGEMENT POSTNATAL

◦ Examinarea pacientului este esentiala

◦ In 30% din cazuri se asociaza si alte malformatii

intestinale (ex. atrezii)

◦ Acesti pacienti pot prezenta si malformatii cardiace si

cromozomiale asociate
 TRATAMENT CHIRURGICAL
GASTROSCHIZISUL ESTE O URGENTA CHIRURGICALĂ

◦ Scopul interventiei chirurgical

- reducere anse intestinale la nivelul cavitatii abdominale
- fara a determina leziuni la nivelul acestora

◦ Exista doua optiuni de tratament chirurgical

◦ inchidere primara
◦ inchidere pe etape
◦ Alegerea tipului de tratament - influentata de aspectul anselor
intestinale la momentul prezentarii
INCHIDERE PRIMARA

o Cu/fara anestezie generala

o Inchiderea primara fara anestezie generala

o Procedeu Bianchi
o reintegrare prin interventie minima
o ”la patul bolnavului”
INCHIDERE PRIMARA
◦ Masurare presiunea intraabdominala
◦ masurarea presiunii de la nivelul vezicii urinare sau de la
nivelul stomacului
INCHIDERE PRIMARA
◦ Masurare presiunea intraabdominala
◦ masurarea presiunii de la nivelul vezicii urinare sau de la
nivelul stomacului

Presiune intraabdominala Scaderea perfuziei renale si

>10-15 mmHG intestinale
INCHIDERE PRIMARA
◦ Masurare presiunea intraabdominala
◦ masurarea presiunii de la nivelul vezicii urinare sau de la
nivelul stomacului

Presiune intraabdominala Scaderea perfuziei renale si

>10-15 mmHG intestinale

Presiune intraabdominala
Disfunctii de organ
>20 mmHG
INCHIDERE PRIMARA
◦ Masurare presiunea intraabdominala
◦ masurarea presiunii de la nivelul vezicii urinare sau de la
nivelul stomacului

Presiune intraabdominala Scaderea perfuziei renale si

>10-15 mmHG intestinale

INCHIDERE
IN ETAPE
Presiune intraabdominala
Disfunctii de organ
>20 mmHG
INCHIDERE IN ETAPE

o Plasare anse intr-un system SILO

o Reducere progresiva, treptata – zilnic

o Cand ansele sunt reduse – inchiderea

defectului abdominal

o Durata 1-14 zile

OMFALOCEL
OMFALOCEL - DEFINITIE

◦ Formatiune hemisferica
◦ Situata central la nivel ombilical
◦ Acoperita de o membrana translucida
◦ La nivelul careia se exteriorizeaza
◦ ansele intestinale
◦ organe parenchimatoase intraabdominale
EMBRIOLOGIE
◦ Apare din cauza absentei reintegrarii anselor in
timpul procesului de formare intestinala in
saptamani 10
◦ Sacul poate sa contina: anse intestinale, ficat,
vezica urinara, stomac, ovar, testicul
◦ Sacul este acoperit de: membrana translucida,
avasculara
◦ Formata din amnios, gelatina, peritoneu parietal
EPIDEMIOLOGIE
◦ Incidenta 1:4000 -6000 nou-nascuti
◦ Peste 50% dintre pacientii cu
omfalocel prezinta malformatii
associate
◦ anomalii cromozomiale
◦ malformatii cardiace
◦ anomalii SNC
◦ anomalii sindromice sau
non-sindromice
 Fumatul matern

Consumul de alcool

Utilizare inhibitori de
serotonina
DIAGNOSTIC PRENATAL

◦ Valoare crescuta alfa-proteina materna

◦ Dar nu la fel de mare ca in cazul pacientilor cu

laparoschizis
ECOGRAFIE
PRENATALA

◦ Prezenta unei formatiuni tumorale la

nivelul abdomenului anterior

◦ Sunt diagnosticate si malformatiile

associate

Diagnosticul prenatal este important in

vederea consilierii prenatale
MANAGEMENT PRENATAL

◦ Se prefera nasterea la termen

◦ Pe cale vaginala

◦ Cezariana – risc leziuni hepatice

MANAGEMENT
POSTNATAL
◦ Evaluare in vederea malformatiilor asociate
◦ Ecografie cardiaca
◦ Ecografie abdominala.

◦ Se recomanda – abord venos, reechilibrare

hidroelectrolitica, sonda nazogastrica

◦ Pierderile la un pacient cu omfalocel sunt mai mici

decat la cei cu laparoschizis

◦ Sacul omfalocelului va fi acoperit cu comprese

imbibate in ser caldut si de pansament impermeabil
pentru a minimiza pierderile, in vederea transportului.
TRATAMENT CHIRURGICAL

◦ Tipul de tratament chirurgical variaza in functie de

◦ dimensiunile defectului
◦ varsta gestationala
◦ prezenta anomaliilor congenitale asociate.

◦ Inchidere primara

◦ Inchidere pe etape
INCHIDEREA PRIMARA

o Excizia sacului

o Inchiderea defectului de la nivelul peretelui abdominal

o Daca defectul mai mic de 1.5 cm -> hernie intracordonala

o Interventia chirurgicală se poate face la scurt timp dupa nastere

o Daca defectul este mai mare de 1.5 cm, dar se poate inchide cu usurinta ->
interventia chirurgicală se poate realiza dupa nastere.
Defect mare

Inchiderea primara

Cresterea presiunii
intraabdominale
Defect mare
Se prefera inchiderea pe etape

Mai multe tehnici descrise

Inchiderea
primara 1. Inchidere cu utilizarea
sacului

2. Excizia sacului si plasarea

continutului intr-un dispozitiv tip
SILO

Cresterea presiunii
intraabdominale
MANAGEMENTUL
NONOPERATOR
o Se utilizeaza agenti care determina procese de
scarificare la nivelul sacului

o In 4-10 saptamani incepe procesul de

epitelizare

o Transformarea sacului intr-o hernie ventrala

o Va fi reparata la varsta de 1-5 ani
OMFALOCELUL RUPT

o Greu de diferentiat la nastere de

laparoschizis

o Este considerat o urgenta chirurgicala

EVOLUTIE

o Pot prezenta – reflux gastroesofagian,

insuficienta respiratorie, astm, dificultati de
alimentatie, falimentul cresterii
PATOLOGIA
REGIUNII
OMBILICALE
 1. Persistenta duct
omfaloenteric
CONGENITAL
2. Persistenta de uraca
3. Hernie ombilicala

1. Omfalita
PATOLOGIA REG.
INFLAMATOR 2. Granulom ombilical
OMBILICALE
3. Sinus pilonidal

Benigne
NEOPLAZII
Maligne
 HERNIA
OMBILICALA
DEFINITIE

o Defect fascial la nivelul ombilical

o Frecvent la prematuri, nou-nascuti cu greutate mica la

nastere, la pacientii cu sindrom Beckwith-Wiedermann,
sindrom Hurler, trisomii 13, 18, 21, hipotiroidism sau la
pacientii care necesita dializa peritoneala

o 25% dintre nou-nascuti pot prezenta hernie ombilicala

ANATOMIE

o dupa nastere - inchiderea inelului ombilical este rezultatul

fuziunii muschilor drepti abdominali la nivelul liniei albe, a
contractiei orificiului ombilical cu ajutorul fibrelor elastice
rezultate prin obliterarea arterelor ombilicale si a plierii
mediale a peretelui lateral abdominal

o Intreruperea oricarui proces, poate determina aparitia

herniei ombilicale
MANAGEMENT

o Defectul poate varia de la cativa mm la 5

cm sau mai mult

◦ Riscul de complicatii in cazul pacientilor

cu hernie ombilicala este mic (<1%).
MANAGEMENT

o Hernia ombilicala se poate rezolva spontan

pana la varsta de 4-5 ani
o Nu este necesara aplicarea de dispozitive
pentru a facilita inchiderea defectului
o Acestea pot determina presiune la nivel
ombilical si leziuni tegumentare.
o Defectele mai mari de 1.5 cm care nu se
inchid pana la varsta de 6 ani, necesita
interventie chirurgicală
GRANULOM
OMBILICAL
DEFINITIE

◦ Tesut de granulatie prezent la nivelul

regiunii ombilicale dupa detasarea
cordonului ombilical

◦ Cordon ombilical cade in mod normal la

3 zile – 2 luni
TRATAMENT

◦ Granulomul poate avea dimensiuni variate de la 1 mm la 1

cm

◦ Cauterizare prin aplicatii locale de nitrat de Argint

◦ Ligatura in cazul unui granuloma pedunculat

◦ Daca nu raspunde la tratament, putem suspiciona un polip

sau un sinus ombilical.
OMFALITA
DEFINITIE
◦ Infectie la nivelul regiunii ombilicale
◦ determinata cel mai frecvent de Stafilococ
Auriu sau de Streptococus pyogenes
◦ Rata de aparitie a omfalitiei a scazut
semnificativ in ultimii ani, prin aplicarea
unor metode de asepsie, splarea mainilor
si toaleta cordonului ombilical
DIAGNOSTIC
CLINIC
◦ Secretii purulente la nivel ombilical, cu
celulita de perete

◦ Celulita poate progresa spre fasceita cu

distensie abdominala, tahicardie, purpura,
pirexie, hipotermie, leucocitoza.
TRATAMENT
o Fasceita necrotizanta si gangrena la nivel
ombilical pot fi letale
o Necesita interventie chirurgicală
o Debridare
o Tratament antibiotic intravenos
 PERSISTENTA
DUCTULUI
OMFALOENTERIC
 EMBRIOLOGIE
o Ductul omfaloenteric leaga sacul vitelin de intestinul
fetal

o Este obliterat complet in saptamana a7a

o Daca procesul de obliterare nu este complet

- persistenta ductului omfaloenteric

- chist de duct omfalomezenteric

- diverticul Meckel

- polip/chist ombilical
 PERSISTENTA
DUCTULUI
OMFALOENTERIC
o Drenajul de materii fecale la nivel ombilical -> fistula
omfaloileala

o Daca ductul omfaloenteric este obliterate

o Pacienti asimptomatici
o Persista cordon fibros care leaga ileonul de ombilic
o Risc crescut de volvulus de intestin subtire
o Ductul omfolomezenteric obliterat poate contine
una sau mai multe formatiuni chistice
o Uneori chistele se pot suprainfecta, pacientul
prezentand febra si durere la nivelul regiunii ombilicale
 POLIP OMBILICAL
◦ Este un rest de mucoasa intestinala la nivelul
regiunii ombilicale.

◦ Clinic – formatiune tumorala polipoida, culoare roz,

cu drenaj de la acest nivel

◦ Diagnosticul este confirmat la anatomie patologica

◦ Tratamentul chirurgical
◦ Rezectia traiectului fistulos sau a formatiunii chistice
PERSISTENTA DE
URACA
 DIAGNOSTIC CLINIC
o Drenajul de lichid clar de la nivel ombilical ridica
suspiciunea de persistenta de uraca

o Este necesara evaluarea tractului urinar

o Existenta unui obstacol in evacuarea vezicii urinare

o Chistul de uraca prezinta frecvent complicatii

infectioase
DIAGNOSTIC
IMAGISTIC
o Ecografie abdominala

o Examen CT

o Fistulografie
 o Chirurgical

TRATAMENT o Excizie traiect fistulos

o Abord deschis
o Abord laparoscopic