LAPOSCHIZIS

Definitie – defect la nivelul peretelui abdominal, situat frecvent paraombilical drept la nivelul
caruia herniaza continutul intestinal.

Epidemiologie
- incidenta 1:4000 nou-nascuti
- patologie mai frecvent intalnita in randul prematurilor
- raport M/F - 3/1

Embriologie
In mod normal, peretele abdominal se formeaza in saptamana 4 de viata intrauterina, cand
cresterea diferentiata a embrionului determina cresterea cranio-caudala si medio-laterala. In
saptamana 6 are loc cresterea rapida a intestinului fetal si a ficatului, determinand hernierea
intestinului la nivelul cordonului ombilical. In urmatoarele 4 saptamani au loc procese de
elongare si rotatie la nivelul intestinului fetal, pentru ca, pana in saptamani a 10-a, ansele
intestinale sa se intoarca la nivelul cavitatii abdominale, urmand procese de fixare ale duoden
I, II si III, colon ascendant si descendent.

Defectele de perete abdominal – apar in momentul intreruperii oricarui dintre aceste procese

Etiologie

Factori de risc: fumatul matern, varsta mica a mamei, expunerea la factorii de mediu, factori
socieoeconomici, utilizare de inhibitori de ciclooxigenaza (aspirina, nurofen), administrare de
decongestionanti.

Diagnostic

1. Prenatal
- Nivel crescut de alfa-fetoproteina matern este caracteristic pentru pacientii cu gastroschizis
- La ecografia fetala se constata anse intestinale libere in lichidul amniotic, cu prezenta unui
defect de perete abdominal la dreapta cordonului ombilical, cu restrictia cresterii intrauterine.

2. Postnatal
Numarul pacientilor la care diagnosticul se stabileste postnatal este in scadere, datorita
imbunatatirii ingrijirilor prenatale.

Management
1. Prenatal
In ceea ce priveste nasterea in cazul acestor pacientii, ambele tipuri (nastere vaginala,
cezariana) sunt sigure, alegerea ramane la latitudinea ginecologului si a mamei
Se recomanda nastere prematura (varsta gestationala <= 37 de saptamani) – pentru a limita
contactul dintre ansele intestinale si lichidul amniotic.

Postnatal
Imediat dupa nastere pacientii sunt transportati catre un centru de ingrijire specializat.
Din cauza faptului ca ansele intestinale sunt expuse si cavitatea abdominala este deschisa,
piederile hidroelectrolitice la acesti pacienti sunt importante. Se recomanda inaintea
transportului – abord iv, reechilibrare hidroelectrolitica, montare sonda nazogastrica pentru
decompresie si pentru a preveni distensia abdominala.

Pacientul se pozitioneaza in decubit dorsal drept pentru a preveni intinderea mezenterului sau
volvularea anselor cu ischemie si necroza. Ansele intestinale prezinta modificari
macroscopice: sunt edematiate, cartonate, de culoare violacee, aperistaltice. Pot fi acoperite
cu depozite de fibra si false membrenane, prezentand multiple aderente. Ansele intestinale
vor fi acoperite de comprese imbibate cu ser caldut si acoperite cu un “gastrochisis bag” care
va reduce pierderile si va imbunatatii homeostazia.

Examinarea pacientului este esentiala. In 30% din cazuri se asociaza si alte malformatii
intestinale (ex. atrezii). Acesti pacienti pot prezenta si malformatii cardiace si cromozomiale
asociate.

Tratament chirurgical

Gastroschizisul este o urgenta chirurgicală. Scopul interventiei chirurgical este de a reduce

ansele intestinale la nivelul cavitatii abdominale fara a determina leziuni la nivelul acestora.

Exista doua optiuni de tratament chirurgical: inchidere primara sau inchidere pe etape;
alegerea tipului de tratament fiind influentata de aspectul anselor intestinale la momentul
prezentarii.

Inchiderea primara se poate face fie sub anestezie generala (cu intubatie oro-traheala), fie
fara anestezie (procedeul Bianchi – reintegrare prin interventie minima, se poate realiza la
“patul bolnavului”, fara intubatie oro-traheala). Este important ca in timpul interventiei sa se
masoare presiunea intraabdominala (prin masurarea presiunii de la nivelul vezicii urinare sau
de la nivelul stomacului).
Presiune intraabdominala > 10-15 mmHg se asociaza cu scaderea perfuziei renale si
intestinale. Presiune intraabdominala > 20 mmHg se asociaza cu disfunctii de organ. Cel mai
probabil acesti pacienti vor beneficia de inchidere in etape.

Inchiderea pe etape presupune plasarea anselor intestinale intr-un sistem SILO, cu reducerea
treptata, zilnica a continutului intestinal. Atunci cand ansele intestinale sunt reduse la nivelul
cavitatii abdominale, se va inchide si defectul de la nivelul peretelui abdominal. Reintegrarea
dureaza de regula 1-14 zile.

Bibliografie
1. George Holcomb J. Patrick Murphy Shawn St Peter et al. 2019. Ashcraft’s Pediatric
Surgery. 7th Edition. Elsevier
2. Coran, Arnold G., and N. Scott Adzick. 2012. Pediatric surgery. Philadelphia, PA:
Elsevier Mosby. http://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-
C2009041746X.
3. Buicko J., Lopez M., Lopez-Viego M. Handbook of Pediatric Surgery. Wolters Kluwer
4. Balanescu R., Balanescu L. Chirurgie neonatala. Diagnostic si tratament. 2015. Editura
Universitara “Carol Davila”