Subiectul 23 .

Apendicita acuta

Epidemiologie

- cea mai frecventa cauza de durere abdominala la copii si adulti

-reprezinta aprox 1/3 din internarile la copii
-riscul pe parcursul vietii de a face apendicita este de 8,67% pt baieti si 6,7% pt fete
-varsta este mai frecventa la copiii mari si adolescenti cu vf incidenta intre 12-18 ani
-exista o predispozitie genetica la cei ce fac boala inainte de 6 ani

Fiziopatologie
- apendicita se produce prin obstructia lumenului apendicular datorita
- hiperplaziei limfoide – ggl limfatici submucosi se gasesc in nr mic la nastere, se multiplica
mereu atingand vf in perioada adolescentei; dupa varsta de 30 ani prezinta o scadere rapida ;
Hiperplazia din prodromul pojarului determina obstructia lumenului si apendicita
Histopat – cel gigantice ggl multinucleate patognomonice
-materii fecale cu consistenta ridicata
-paraziti – ascaris limbricoides , enterovisur vermicularis
-carcinoid apendicular – rar produce obstructie deoarece este situat cel mai frecvent la varful
apendicului . Determina durere abdomina ce conduce la laparotomie in vedere apendicectomiei
-corpi straini ingerati

Dupa obstructia lumenului, acumularea de mucus si proliferarea bacteriilor conduc la cresterea presiunii
intraluminale --> afectarea circulatiei venoase si limfatice avand drept consecinta edem parietal
( congestie) --> afecteaza si circulatia arteriala si apare ischemie urmata de necroza si perforatie
Desi aceasta secventa fiziopatologica se intalneste in toate cazurile de apendicita nu a putut fi dovedit
intotdeauna obstructia

Cazuri particulare
-1.bact precum Shigella , Salmonella si Yersinia , V urlian , coxackie B si adenovirus – au fost implicate in
apendicita
-2. apendicita dupa trauma abdominala nepenetrante
-3. pacientii cu fibroza chistica – distensie dureroasa a apendicelui fara inflamatie datorita mucusului
vascos
-4. apendicita la nn – trebuie investigati pentru fibroza chistica, B Hirschprung

Exista forme histopatologice de apendicita focala cu zone mici sau medii afectate de inflamatie , eroziuni
mucoase si cont purulent intraluminal fara a exista obstructia lumenului

Bacteriologie
- flora bacteriana din apendicita provine din flora colonica
-anaerobi – Bacteroides fragilis cel mai important, Clostridium
-gram negativ – E Coli, Pseudomonas, Klebsiella
-gram pozitiv – Streptococ enteral
Flora se poate schimba sub trat ABT – trebuie luate culturi din drenaje
Clasificare
1. apendicita congestiva – include apendicita focala
- apendicele apare normal sau cu hiperemie si edem moderate
-nu apare exudatul seros peritoneal
2. apendicita supurativa /flegmonoasa
-apendicele si mezoapendicele sunt edematiate , vasele congestionae , sunt
vizibil petesii
-apendicele prezinta membrana fibrinopurulenta
-exista exudat peritoneal clar sau tulbure
-apar primele semne de incercare de a limita procesul inflamator => prin epiplon
sau anse iliale sau mezenter
3. apendicita gangrenoasa – modificari din apendicita supurativa mai evidente si in plus pete purpurii
sau verzi-gri de gangrena la nivelul peretilor apendicelui
-microperforatiile sunt prezente
-lichid peritoneal este in cantitate ridicata purlent si usor fetid
4. apendicita perforata – peretele apendicului este rupt vizibil, de obicei pe marginea antimezostenica ,
in apropierea fecalitului
-lichidul peritoneal este gros, purulent, fetid
-pot aparea semne de obstructie ileala partiala/completa
5. abces apendicular – perforatia apendiculara este localizata de mecanisme de aparare
-situata laterocecal, retrocecal,pelvin

Clasificare noua
-apendicita acuta – congestiva, flegmonasa, gangrenoasa
-apendicita perforata

Diagnostic
Clinic
-diag clinic este foarte important ( anamneza si ex fizic )
-simptome – anorexie cu durere periombilicala , indiferent de localizarea apendicelui in
cavitatea abdominala.
Distensia apendicelui => aferente catre T10 => durere viscerala reflectata in dermatomerul 10
Durerea este constanta si progresiva dupa se localizeaza in FID ( dupa cateva ore )
- varsaturi, greata, scaune diareice
Daca se instaleaza inainte de aparitia durerii => alta etiologie
Diaree mai frecventa la sugri si copiii mici ( in apendicita ) – trebuie urmarit copilul pentru a observa care
simptom predomina => varsaturi + diaree =enterocolita
-febra usoara in apendicita fara perforatie /inalta dupa perforatie
Perforatia apendicului apare deobicei ( nu intotdeauna ) dupa aprox 12-24h de la debutul simptomelor.
-forme particulare
-durere in flanc sau lomba iradiata spre regiunea inginala pt apendice retrocecal situat
foarte aproape de ureter
-durerea pelvina cu simptome urinare ---> daca apendicele este pelvin si vine in contact
cu VU
Daca se formeaza abces pelvin => posibil si diaree
Indiferent de localizare –initial durere periombilicala apoi se muta si se focalizeaza in locul apendicelui
Examenul clinic
- Copilul cu apendicita – facies suferind, merge incet, aplecat, protejandu-si partea dreapta, urca incet
pe masa de examinare si tine coapsa dreapa flectata usor pe abdomen
-Foarte important la examenul clinic – durere localizata ( poate fi indicata de catre copil ) cel mai
frecvent in pct McBurney ( la 3-4cm de SIAS pe linia spino-ombilicala sau unirea 1/3 cu 2/3 pe aceeasi
linie)
-durerea la reculul peretelui abdominal – manevra dureroasa pt copil, aceleasi info pot fi obtiute prin
percutia usoara a abdomenului cu degetele
-hiperestezie cutanata regionala
-rigiditate musculara si aparare musculara regionala sau generalizata
-durere la hiperextensia soldului drept ( iritatie de psoas)
-manevra Rowsing
-durerea ete mai putin accentuata la palpare la copiii obezi sau in caz de apendice retrocecal!!!
-zgomotele intestinale normale => absente ( in peritonita )
-distensie abdominala in perforatie
-zgomote intestinale puternice -> in ocluzie
-Tuseul rectal – gest controversat
poate aduce informatii suplimentare in cazuri incerte prin evidentierea unei mase
pelvine ( abces ) sau durere localizata ( la tuseu in dreapta ) sau patologie ovariana
-Abcesul apendicular masa in FID. Frecvent se palpeaza pe masa de operatie, dupa anestezierea copilului
( preop – copil necooperant ,contrctura musculara )

Paraclinic
-Laborator – leucocitoza moderata -11.000-16.000l/mm3
-poate fi si semnificativa sau poate fi cu leucocite normale
-formula leucocitara deviata spre stanga
Leucocitele foarte mari --> perforatie sau alt diagnostic
- examenul urinii – concentrata cu corpi cetonici
- He , leucocite daca apendicul se gaseste aproape de ureter sau vezica urinara
-probe hepatice , ionograma – normale
-PRC – este de obicei crescuta direct proportional cu gradul de inflamatie a apendicelui
- exista si rezulate fals negative
S-au incercat diverse scoruri care sa imbunatateasca diag de apendicita acuta --> singurele metode de
diagnostic de incredere – evaluare clnica repetata si repetarea analizelor de laborator la aprox 12-24h.
Aprox <2% din pacienti au prezentat perforatia apendicelui in timpul perioadei de observatie

Imagistic
-ecografia abdominaa – are specificitate crescuta dara sensibilitate scazuta ( 50-92% )
depinde de factori ce tin de pacient (obezitate, grd de cooperare )dar si
de examinator
-criterii – structura tubulara necompresibila cu diam >=6mm
- stercolit apendicular
-este recomandat ca investigatie imagistica de prima linie
-Rx abdominal - ansa intestinala santinela in FID
-scolioza moderata datorita spasmului psoasului
-stercoliti apendiculari ( 10-15% apendice perforat )
-pneumoperitoneu
 -CT abdominal
-foarte utila , specificitate si sensibilitate crescuta
-costisitoare
-iradierea copilului
-copiii au mai putina grasime intraabdominala => pt o acuratete mare cu subst de
contrast orala
-se recomanda in cazul – copiiilor obezi / suspiciune de apendicita avansata /incertitudin
de diagnostic.

-RMN
-foarte utila , costisitoare , nu este disponibila pe scara larga si presupune sedare
-irigografie – nu se mai foloseste
- defect de umplere apendicular si inflamatie la nivelul cecului
-scintigrafie cu leucocite marcate radioizotopic .
-doar in centre specializate cand celelalte investigatii au fost neconcludente

Evolutia naturala
-spre vindecare spontana – posibila dar rara asa cum se intampla in apendicita “cronica “
-spre perforatie – mai frecventa perforatia la diag la copiii mici 1-5 ani 82% / <1 an 100%

Diagnostic diferential
1. gastroenterita – diag cel mai frecvent pt cazurile de apendicita nerecunoscuta
- varsaturile preced instalarea durerii, se insotesc de scaune bogate si hiperperistaltism
intestinal
2. constipatie – copiii cu constipatie pot prezenta febra, dureri abdominale , varsaturi , leucocitoza
Istoricul de constipatie ( uneori greu de obtinut ) – lipseste tabloul clinic specific apendicitei (cu durere
periombilicala localizata ulterior in FID ) si palparea abdomenului cu evidentierea fecaloamelor sau la TR
- se face o rx abdominala
3. infectii urinare – ex urinii ( piurie ) , disurie, febra, durere lombara sau in flanc
4. limfadenita mezenterica – apare in legatura cu IACRS , unori simptomele nu pot fi diferentiate de
apendicita
5. Diverticulita Meckel fara sangerare – aceleasi semne ca pt apendicia, iar diag diferential se face
intraoperator
6. Boala inflmatorie pelvina – debut in hipogastru sau amebel fose iliace; la TR apare o durere la nivelul
colului uterin, anexelor , si apare o scurgere vaginala
7. Pneumonie – LID pulmonar – durere iradiata si contractura musculara => la nivelul hemiabdomenului
drept
Apendicita acuta poate apare concomitent cu pneumonia.
Apendicita acuta retrocecala cu abces fuzat superior poate da reactie pleurala cu imagini pe Rx de
pneumonie
8. Invaginatie intestinala = varsaturi, sange in scaun sau la TR,durere colicativa, varsta <2 ani
= se efec irigogragie
9. peritonite primitive – diag diferential preoperator greu de realizat
10. alte etiologii – anemie hemolitica , colecistita, infart epiploic, patologie genitala, traumatism
nepenetrant ,
Tratament
-depinde de starea pacientului si a apendicelui

1. Reechilibrarea hidroelectrolitca
ATB cu spectru larg- gram pozitiv si negativi , anaerobi
Exista 2 variante – ceftriaxona , metronidazol si gentamicina
-ticarcilina / ac clavulanic si gentamicina
- se incepe la toti pacientii cu diag preop de apendicita acuta si durata tratamentului va depinde de
forma de apendicita

2. Tratament chirurgical
-pt apendcita ac neperforata – apendicectomie
Se prefera apendicectomie fara infundare( fav invaginatie )
Apendicectomia – prin disocierea musculaturii in FID ( clasica ) sau laparoscopica
-beneficiile celor 2 metode sunt similare
Apendicectomia laparoscopica
-rezultate estetice mai bune in forme complicate
-rata scazuta de inflamatie a plagii ( cu 50% ) dar risc crescut de abcese intraperitoneale
( de 4 ori )
-mai costisitor , durata mai lunga

Indicatii de laparoscopie
-pacient obez/ cazuri neclare / pt femei postpubertare
Pentru apendicita acuta perforata :
- interventie dupa reechilibrare -->intraoperatorie poate fi intalnita situatia unui apendice foarte
inflamator , cec inflamat , anse intestinale aglutinate
Procedurile chirurgicale includ de la apendicectomie simpla sau chiar doar drenaj --> cecostomie cu tulb
ceectomrepartiala sau ileocectomie cu anastomoza
-temporizarea interventiei sub tratat ATB, si apendicectomie amanata la 8-12saptamani
Daca starea clinica a pacientului sub trat conservator nu se imbunatateste in 24-72h --> apendicectomie
-in special pt abces apendicular cand se practica drenaj sub ghidaj radiologie sau apendicectomie la
distanta si tratament ATB de durata
-lavajul peritoneal –clasic – minim 3 L
-drenaj peritoneal – in caz de prezenta abceselor

3. Postoperator
-ATB 24h pt apendicita acuta neperforata, si externare la 24-48j
-pt apendicita acuta perforata – ATB iv 5-7 zile sau inca 24h dupa remiterea febrei si normalizarea HLG.
Pot fi tinuti in spital pe perioada tratamentului antibiotic sau externati cu ATB p.o.( rata scazuta de
reinternare datorita formarii abceselor )
-alimentatia – in functie de toleranta digestiva
Complicatii
A. infectia de plaga chirurgicala
- majoritatea practica inchiderea primara a plagii si sutura intradermica a tegumentului , chiar si-n
cazurile cu perforatie
- rata de inf a plagii 3-11%
- ind relative de inchidere I a plagii – obezi , pacienti cu imunosupresie sau trat cu steroizi

B. fasceita necrozanta
- apare foarte rar
-clinic – durere excesiva la plaga operatorie , febra inalta, tahicardie, drenaj ( spalatura de vase )
- tratament – ATB cu spectru larg , debridare excesiva pana la tesut sanatos

C. abcese intraperitoneale – 1-2% din apendicitele perforate

-ocazional apar si-n apendicitele neperforate
-la copii – rezolutie spontana cu ATB iv sau p.o

D. sepsis – rar, raspunde fav la ATB, reechilibrare h-e, alte masuri suportive

E. deces – rar, in special la nn si pac cu imunosupresie ( la nn mortalitate 7% din ap. acute )

F. ocluzie intestinala
-5% din ap acute perforate
-cea precore – 3 saptamani – sonda n-g , nutritie i.v.
-ocluzie persistenta – visceroliza( adezioliza ?? )

G. invaginatia postoperatorie
- diag este intarziat datorita simptomelor comune cu cea normala prezenta dupa o laparotomie – greata,
varsaturi, distensie abdominala )
-este mai frecventa din apendicectomiile cu inversare ( “ inversion apendectomy )

H. sterilitate la fete in peritonite – citata des in literatura mai veche, studiile recente au arata ca nu
influienteaza

Forme clinice particulare

1. Apendicita acuta la nn si sugari
-sub 2% din ap pediatrice apar la sugari iar la nn foarte rar
-majoritatea sunt dg dupa ce s-a produs perforatia apendicelui
-clinic – varsaturi ( princ semn ) + febra
-iritabilitate
-durere
-anorexie
-letargie
-diaree
-flexia coapsei pe abdomen
- ex clinic
-durere localizata in dreapta si cu contractura musculara
-distensie abdominala
-sunetele intestinului diminuate -> absente
-masa palpabila in FID – in 50% din cazuri
-T.R. sensibilitate in FID sau se palpeaza o masa abdominala ( abces )
-paraclinic – rx abdominala –intotdeauna
- poate evidentia stercolitul apendicular
La nn sau sugar cu persistenta de CPV – o manifestare a pacientului poate fi scrotul acut cu vaginalita
purulenta ( apendice migrat sau nu in sacul herniar )
Cauza apend la nn – Boala Hirshprung, ileus meconial, enterocolita necrotizanta

Tratament – daca se palpeaza masa abdominala organizata -> tratament conservator si

apendicectomoie la distanta
- in rest apendicectomie

2. Pacientii cu sunt ventriculo-peritoneal si apendicita

- acest pacienti au risc crescut de peritonita primara si pseudochisturi --> care pot mima o apendicita
acuta
- diag diferential se face pe baza investigatiilor imagistice
- contrar opiniei publice , peritonitele cu pct de plecare apendicular nu ascensioneaza pe sunt.
Totusi infectiile intraabdominale impune indepartarea suntului .
Indicatii de indepartare a suntului – pseudochisturi infectate si infectia LCR
- copiii cu spina bifida si paralizii cerebrale prezinta dificultati in diag datorita af neurologice => 14%
mortalitate la cei cu spina bifida si apendicita

3. La pacientii neutropenici este greu de diferentiat tiflita de apendicita acuta ( eroare de diag in 37% din
cazuri )

4. Apendicectomie incidentala
- la pacientii cu diag incert la care se intra laparoscopic si nu se constata macroscopic apendicita acuta
=> unii chirurgi pastreaza apendicele , dar este de preferat excizia lui intrucat – nu intotdeauna exista o
corelatie intre aspectul macroscopic si modificari microscopice => poate fi o apendicita incipiena care sa
se manifeste zilele urmatoare operatiei.
- riscurile postoperatorii sunt minime , nu afecteaza morbiditatea , costul de spitalizare sau calitatea
vietii
- in caz de interventie majora pe alte patologii
-pt neoplazii ( t willms ) se poate practica apendicectomia in ciuda neutropeniei fara complicatii
infectioase suplimentare , pentru a evita situatia rara dar cu risc fatal de peritonita apendiculara la un
pacient imunosupresat ( diag tardic, ev dificila )
-pt alte interventii mari – precum invaginatia , malrotatii intestinale
-Contraargumente – apendicele ar putea fi necesar ulterior la realizarea unor derivatii urinare sau
digestive, Dar patologiile care necesita asemenea operatii sunt deja prezente , cunoscute sau riscut de a
necesita astfel de interventii este mai mic.
-contraindicatii –imunitate afetata
-prezenta unor implanturi chirurgicale
-instabilitate intraoperatorie
-istoric de iradiere abdominala
-un apendice inaccesibil

5. tumorile apendiculare
- sunt rare
-cel mai frecvent – carcinoid apendicular – identificat accidental in 0,3-0,8% din apendicectomiile
-simpt din apendicita acuta sunt benigne , de obicei localizate la vf apendicelui
- mucocel
-polipi hiperplazici
-adenom
-tumori mucoide
!!! NU carcinoame apendiculare la copii !!!
Tratament – apendicetomie – pt majoritatea carcinoidelor este tratamentul curativ
- hemicolectomie dreapta – pt metastaze ggl limfatice , mezenterice
- pt tumori cu diam > 2cm

!!! S-a observat ca exista cazuri cu apendicectomie pt dureri in FID – apendice histologic normal dar cu
remiterea rapida si totala a simptomatologiile
Explicatie – existenta colicii apendiculare cu dureri recurente in FID si disparitia dupa operatie –
apendicita |”neuropata “ sau “neuroimuna “ ( cand creste VIP, neuropeptida S-100 , proteina asoc
cresterii GAP 43 fara de loctul de control de apendicectomie incidentala )