Patologia chirurgicala a

intestinului subtire
Boala

Crohn a intestinului
Boala diverticulara
Tuberculoza intestinala
Invaginatia intestinala
volvulusul intestinal
Ischemia cronica mezenterica
Enterita radica
Tumorile intestinului subtire

Boala Crohn a intestinului

Definitie: inflamatie cronica granulomatoasa a

intestinului subtire (Crohn, Ginsburg si Openheimer,
1932)

-orice segment al tubului digestiv

-inflamatie predominanta a submucoasei

Boala Crohn a intestinului

Epidemiologie

-cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului

subtire
-rasa alba
-dezvoltare socio-economica
-20 ani/50 ani

Boala Crohn a intestinului

Etiopatogenie

-factori genetici
-factori infectiosi (incert)
-factori imunologici (niveluri crescute IgA, IgM, IgE)
-factori vasculari (cresterea permeabilitatii vasculare)
-alti factori (stres, fumat, contraceptive orale)

Boala Crohn a intestinului

Anatomie patologica

Macroscopic
-discontinuitatea leziunilor!
-intestin ingrosat, hiperemic
-mezenter indurat
-adenopatii loco-regionale
-leziuni izolate sau multiple
-ulceratii aftoide (pietre de pavaj)
-stenoze, fistule

Microscopic
-granulom epitelioid gigantocelular!
-infiltrat inflamator cronic mononuclear( lamina proprie si submucoasa)
-adancirea criptelor si diminuarea vilozitatilor
-hipertrofia neuronala

Boala Crohn a intestinului

Tablou clinic
Semne generale

-inapetenta
-scadere ponderala
-fatigabilitate
-subfebrilitate
-transpiratii nocturne
-tulburari de crestere

Boala Crohn a intestinului

Semn digestive
-diaree- moderata, neansotita de dureri, uneori caracter nocturn
-durere- difuza sau in cadranul inferior drept (1-3 ore postprandial)
-steatoree
-hematochezie
-greata
-varsaturi
-borborisme
-fistule, abcese perianale- pot precede diagnosticarea bolii

Boala Crohn a intestinului

Semne extradigestive
-eritem nodos
-artralgii
-sacroileita- independent de puseele evolutive si tratament
-litiaza biliara- tulburari de resorbtie a sarurilor biliare
-anemie- hemoragii oculte, deficit de vit B12, Fe
-tromboflebita- staza si deshidratare

Boala Crohn a intestinului

Paraclinic (Ingrosarea peretelui si ingustarea

lumenului intestinal)
-eco
-CT
-RMN
-irigografie
-colonoscopie

Boala Crohn a intestinului

Diagnostic diferential
-colita ulceroasa
-TBC
-limfom
-ileite
-endometrioza
-tumori carcinoide

Boala Crohn a intestinului

Complicatii
-ocluzia intestinala
-perforatia
-fistule
-hemoragii
-uropatia obstructiva (compresie ureterala extrinseca)
-malignizare

Boala Crohn a intestinului

Tratament
Regim igieno-dietetic
Alimentatie:

-enterala (hipercaloric, hiperproteic)

-parenterala (situatii extreme)

Boala Crohn a intestinului

Tratament medicamentos
Patogenic

-Sulfsalazina
-Acid 5-aminosalicilic
-Corticosteroizi
-Imunosupresoare-Azatioprina, Ciclosporina
-Metronidazol (+/_ Ciprofloxacina)

Simptomatic
-antidiareice (colestiramina, loperamid, metamucil)
-antianemice(Fe, Ac. Folic, vitamine de grup B, oligoelemente)

Boala Crohn a intestinului

Tratament chirurgical
-ocluzie

-abcese
-fistule
-tulburari de crestere
-peritonita

Boala Crohn a intestinului

Tehnici operatorii:
-clasice: -derivatie digestiva ileo-colica

-ileostomie
-rezectie segmentara

-miniinvazive:-drenaj percutan (ghidat imagistic)

Boala diverticulara a intestinului

Definitie: dilatatii sacciforme ale peretelui intestinal

care comunica cu lumenul
-congenitali (adevarati)
-dobanditi (pseudodiverticuli)

Boala diversticulara a intestinului

Fiziopatologie
-pulsiune -tulburare de motilitate

-predominant pe jejun
-congenitali anomalii de dezvoltare la nivelul peretelui
intestinal

Boala diversticulara a intestinului

Tablou clinic (80% diagnostic incidental)

-anemie

-discomfort epigastric
-nivele hidroaerice
-balonari
-satietate precoce

Boala diverticulara a intestinului

Paraclinic
-Tranzitul baritat digestiv
-Ecografie abdominala
-TC abdominala

Boala diverticulara a intestinului

Complicatii
-ocluzia intestinala
-hemoragia digestiva
-sindromul de malabsorbtie
-diverticulita
-perforatia
-malignizarea

Boala diverticulara a intestinului

Medical
-antibioterapie
-vitaminoterapie
-antialgice

Chirurgical
-enterectomie

Diverticulul Meckel

Cel mai frecvent diverticul digestiv

1598 Hildanus
Rest al canalului omfalo-mezenteric
Localizare-marginea antimezostenica a ileonului
40-100cm de valva ileo-cecala

Tuberculoza intestinala

Definitie
-forma primara / secundara
-portiunea terminala a intestinului subtire
-Mycobacterium bovis / Mycobacterium tuberculosis
-pacienti imunosupresati
-conditii socio-economice modeste

Tuberculoza intestinala
Anatomie patologica
Macroscopic

-ulceratii mucoase friabile

-stricturi intestinale
-adenopatii mezenterice
-perete intestinal ingrosat
-tuberculoame pe peretele intestinului afectat

Tuberculoza intestinala
Anatomie patologica
Microscopic

-edem, infiltrat celular limfocitar, hiperplazie limfatica

-cazeificari ale granuloamelor la nivelul placilor Payer
-granulomul tuberculos gigantocelular (Langhans)
-ggl mezenterici regionali necroza cazeoasa si
calcificari

Tuberculoza intestinala

Tablou clinic
-simptome digestive (dureri abdominale, greata, varsatura, diaree)
-impregnare bacilara (febra, transpiratii nocturne, scadere ponderala)
-tulburari de tranzit (diaree, sd.subocluziv)
-formatiune tumorala abdominala

Tuberculoza intestinala

Paraclinic
-IDR la tuberculina- valoare relativa
-HLG- limfocitoza
-Tranzit baritat digestiv- ulceratii, noduli, stricturi
-Irigografia- scurtarea colonului ascendent, distorsionarea cecului,
insuficienta valvei ileo-cecale (semnul Fleischer)

-Colonoscopia- ulceratii, stricturi, pseudopolipi

-CT- ingrosarea peretelui intestinal, adenopatie regionala masiva
-Laparoscopia/laparotomia

Complicatii

Ocluzie intestinala
Sd. de malabsorbtie
Hemoragii
Fistule
Abcese
Perforatii
Peritonita

Tuberculoza intestinala

Tratament
-Profilactic
-Medical (Izoniazida+Etambutol+Rifampicina)
-chirurgical

Invaginatia intestinala

Definitie: telescoparea unui segment de tub digestiv

in interiorul unui alt segment de tub digestiv

-idiopatica-copii
-secundara
-cauze oragnice( polipi, diverticuli, TBC)

-cauze functionale (infectii, intoxicatii, adenopatie

mezenterica)

Invaginatia intestinala

Clasificare

Morfologica
-simpla 3 cilindri

-complexa 5-7 cilindri

Invaginatia intestinala
Clasificare
Localizare

-ileo-cecale
-ileo-colice
-ileo-ileale
-jejuno-ileale
-jejuno-jejunale

Invaginatia intestinala
Clasificare
Clinica

-acuta- ocluzie intestinala hiperalgica

-subacuta- subocluzie intermitenta (invaginare si deinvaginare spontana)
-cronica- alternanta constipatie-diaree sanghinolenta

Imagistica

Rx abd. simpla: nivele hidroaerice, pneumoperitoneu

Irigografia: imagini de semicupa, luna, trident sau cocarda cu

centru clar

Ecografia: semnul tintei, semnul pseudo-renal

Invaginatia intestinala

Tratament

Conservator
-la copii

Chirurgical
-reducerea manuala a invaginatiei cu rezectie limitata
-rezectie larga intestinala

Volvulusul intestinal

Definitie: rotatie axiala a unui segment de intestin in

jurul axului mezenteric

Etiologie:
-bride
-tumori intestinale
-blocuri aderentiale
-consum mare de fibre vegetale
-ileus biliar

Volvulusul intestinal
Etiopatogenie
Volvulus primar

-mai frecvent la copii

-la adulti-postoperator si postpartum

Volvulus secundar
-mai frecvent la adulti
-obstacol intra/extraluminal

Volvulusul intestinal

Anatomie patologica
-edem al intestinului si mezenterului
-transudat hemoragic intra- si extraluminal
-vase mezenterice trombozate
-necroza de perete intestinal
-perforatie

Volvulusul intestinal
Diagnostic
Clinic

-varsaturi
-distensie abdominala
-dureri abdominale

Paraclinic
-Rx abdominal (nivele hidroaerice, pneumoperitoneu, tuburi de orga)

Ischemia acuta mezenteriala

Definitie: flux sanguin inadecvat prin circulatia

mezenterica (arteriala sau venoasa)

Clasificare:

-embolica
-trombotica
-non-ocluziva
-tromboza venoasa
-secundara extravasculara

Ischemia acuta mezenteriala

Ischemie embolica
-emboli cardiaci (IMA, SM, FiA, endocardita)
-trombembolie ateromatoasa aortica

-cateterizare arteriala

Ischemia acuta mezenteriala

Ischemie trombotica:
-ASC
-ICC severa
-arterite
-anevrism Ao
-disectie Ao
-socul endotoxinic (CID)
-displazia fibromusculara

Ischemia acuta mezenteriala

Ishemie non-ocluziva
-hipovolemie
-vasopresoare (cocaina, digitala, vasopresina, diuretice)
-socul septic
-ICC severa
-IAo
-chirurgie cardiaca sau abdominala

Ischemia acuta mezenteriala

Ischemie prin tromboza venoasa

-hipercoagulabilitate (sarcina, contraceptive orale, PV,
trombocitoza)
-infectii (apendicite, diverticulite, abcese peritoneale)
-tumori (compresiune)
-ciroza (HTP)
-traumatisme venoase (accidente, chirurgie)
-pancreatita

Ischemia acuta mezenteriala

Ischemie secundara extravasculara

-strangulare
-volvulus
-invaginare
-compresie tumorala

Ischemia acuta mezenteriala

Tablou clinic
-durerea abdominala (intensitate variabila)
-sindrom dispeptic (anorexie, greata, voma)
-tulburari de tranzit digestiv (diaree, constipatie)
-distensie abdominala
-sangerare intestinala
-semne de sepsis (tahicardie, tahipnee, hipotensiune, febra,
alterarea statusului mental)

Ischemia acuta mezenteriala

Examenul fizic
Semne clinice generale:

-revelatoare pentru factorii de risc

-revelatoare pentru evolutia bolii (sepsis)

Semne clinice locale:

-sensibilitate abdominala
-zgomote intestinale (accentuate / absente)
-scaune modificate (melena / rectoragii)
-semne de iritatie peritoneala
-masa tumorala palpabila

Ischemia acuta mezenteriala

Paraclinic
Analize de laborator:

-HLG
-Ht
-uree si creatinina
-bilirubina
-amilaze
-TGO, TGP

Ischemia acuta mezenteriala

Paraclinic
Imagistica:

-Rx abdominala simpla (abdomen opac, mici nivele hidroaerice)

-angiografia
-CT
-RMN
-Eco standard
-Eco doppler

Ischemia acuta mezenteriala

Diagnostic diferential
-abdomenul acut chirurgical / medical
-disectia si anevrismul de Ao
-tromboza de vena splenica
-patologia acuta biliara
-pancreatita acuta
-diverticulite, colite
-boala Crohn
-apendicita acuta

Ischemia acuta mezenteriala

Tratament
-medical general
-medical specific
-chirurgical

Ischemia acuta mezenteriala

Tratamentul general medical

-sonda urinara
-sonda nazo-gastrica
-oxigenoterapie
-masurarea PVC
-cateter venos periferic / central
-anlgezie (parenterala / epidurala)
-echilibrare hidro-electrolitica
-ATB spectru larg
-tratament cardiologic

Ischemia acuta mezenteriala

Tratament medical specific

-Papaverina intra-arterial
-Trombolitice intra-arterial
-Angioplastie (dupa tromboliza)
-Anticoagulare

Ischemia acuta mezenteriala

Tratament chirurgical
-enterectomii (iterative)
-revascularizare (trombembolectomia cu sonda Fogarty,
by-pass aorto-mezenteric)

Ischemia cronica mezenterica

Hipoperfuzie intestinala episodica sau constanta

Varsta medie: 50-60 ani
Femei/barbati:3/1

Cauze centrale (scaderea debitului cardiac)

Cauze locale (ocluzii si spasme vasculare)

Tablou clinic

Durerea abdominala
Scaderea in greutate
Greata
Senzatie de voma
Diaree sau constipatie

Caracterele durerii abdominale

Crampa etaj abdominal superior

10-15 min dupa masa
Dispare dupa 1-2 ore
Sitofobie (teama de mancare)
Zgomot hidroaeric in epigastru

Paraclinic

Angiografia
Ecografia Doppler
CT abdominal
Angiografia CT
RMN
Teste fiziologice (indice de absorbtie mic la D-xyloza)

Tratament

Revascularizarea chirurgicala

-by-pass arterial aorto-mezenteric

-reimplantarea in aorta a AMS
-endarterectomie mezenterica transarteriala sau
transaortica

Enterita radica

Doza totala de radiatii

Periodicitatea si durata curelor
Sexul feminin
Grosimea peretelui abdominal
Sensibilitatea la radiatii
Prezenta aderentelor peritoneale
Asocierea chimioterapiei
Boli cu afectare vasculara (HTA, Dz)

Anatomie patologica

Stadiul acut

-aplatizarea vilozitatilor mucoase

-ulceratii mucoase si submucoase
-abcese criptice
-infiltrat inflamator polimorfonuclear

Stadiul subacut

-predomina leziunile vasculare

Stadiul cronic

-predomina fibroza

Tablou clinic

Simptome initiale

-greata si varsatura
-diaree
-dureri abdominale
-tenesme rectale
-durere pelvina iradiata in sacru

Simptome tardive

-manifestarile stenozelor
-manifestarile fistulelor
-malabsorbtie

Tratament

Profilaxia
Dozarea exacta a radiatiilor
ATB, antiprostaglandine
Neutralizarea secretiilor pancreatice
Clisme cu sucralfat
Tratament endoscopic al sangerarilor
Tratamentul chirurgical al abceselor, fistulelor,
stenozelor

Tumorile intestinului subtire

Proprietati antineoplazice ale intestinului subtire:
-tranzitul rapid
-volum mare de secretii
-continut fluid, neiritant mecanic
-populatie bacteriana saraca
-pH alcalin
-sisteme enzimatice microzomale antitumorale
-populatie numeroasa de limfocite B

Leziuni pre-maligne

Polipoza familiala
Hiperplazia limfatica nodulara difuza
Boala Crohn
Boala celiaca a adultului
Sd. Peutz-Jeghers
Neurofibromatoza von Recklinghausen

Tumorile benigne

Leiomiomul
Adenomul
Lipomul
Sd. Peutz-Jeghers
Hemangiomul
Limfangiomul
Fibromul
Tumori neurogenice

Tumorile maligne

Adenocarcinomul
Tumorile carcinoide
Limfomul
Sarcomul
Boala metastatica intestinala

Aspecte clinice

Formatiune tumorala palpabila

Ocluzie intestinala
Sangerare
Perforatie intestinala

Explorari paraclinice

Rx cu substanta de contrast
Endoscopia
CT
RMN
Angiografia
Capsula endoscopica

Diagnostic diferential

Endometrioza
Boala Crohn
Malacoplachia
Boala Whipple
Enterita de iradiere

Tratamentul tumorilor benigne

-risc complicatii
-necesitatea examenului histopatologic

Enterectomie segmentara
Rezectie prin enterotomie

Tratamentul tumorilor maligne

Rx-terapia si chimioterapia-rezultate
nesatisfacatoare

Rezectia chirurgicala extinsa cu evidare

ganglionara (radical)
Rezectii limitate paleative
By-pass intestinal (scurtcircuitare intestinala)

Forme particulare

Tumorile carcinoide

Limfomul

Sarcomul

Boala metastatica intestinala

Tumorile carcinoide

Asociere sd. carcinoid si potentialul malign

30%-carcinoide multiple

25%-asociere cu un alt neoplasm

Limfoamele

Limfom primar

Manifestare a diseminarii sistemice

Limfomul primar

Absenta adenopatiei periferice

Fara adenopatii mediastinale (Rx)
Leucograma normala
Adenopatie mezenterica asociata strict
segmentului intestinal afectat
Fara determinari limfomatoase in ficat si splina