Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie
Mastoidita cronica este asociata cel mai adesea cu otita medie cronica supurativa si in mod
particular cu colesteatomul. Colesteatomul este o tumora benigna a epiteliului scuamos care
poate creste si altera structura normala si functia tesutului si osului ce-l inconjoara.
Pacientii cu mastoidita acuta se vor recupera complet daca nervul facial, vestibulul si
structurile intracraniene nu sunt implicate. Deformarile cosmetice ale urechii operate pot fi
prevenite. Surditatea de conducere se va rezolva daca lantul osicioarelor ramane intact.
Mastoidita acuta
Deoarece otita acuta medie este boala declansatoare, cel mai comun agent etiologic
este Streptococcus pneumonie, urmat de H. influenzae si streptococci de grup A sau S.
pyogenes.
Fiecare dintre aceste bacterii au forme invazive si se intalnesc mai ales la copiii cu
mastoidita acuta. Pseudomonas aeruginosa si alti bacili aerobi gram-negativi sunt frecvent
descoperiti in infectia acuta.
Mycobacterium tuberculosis este rar cauza mastoiditei in tarile in curs de dezvoltare.
Incidenta S. pneumonia multidrug rezistent asociat cu mastoidita este ridicata. 40% sunt
rezistenti la peniciline, 35% la macrolide si 15% la ceftriaxona.
Dupa introducerea vaccinarii cu vaccinul pneumococic 7-valent, aceste cazuri s-au
redus. Staphylococcus aureus meticilin rezistent este acum un patogen important.
Obtinerea culturilor prin mostre luate din locul infectat este importanta in ghidarea terapiei
specifice.
Mastoidita cronica
Este in general un rezultat al otitei medii cronice supurative. Rar reprezinta rezultatul
esecului tratamentului mastoiditei acute. Agentul etiologic frecvent este P.
aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus si bacterii anaerobe. Bacteria anaeroba
predominanta este Peptostreptococcus. S. pneumonia si H. influenzae sunt rar izolate.
Factorii de risc
Caracteristicele gazdei: cei mai multi copii cu mastoidita acuta au mai putin de 2 ani si nu au
istoric de otita medie in antecedente. La aceasta varsta sistemul imun este relativ imatur, mai
ales fata de capacitatea sa de a raspunde la antigenele polizaharidice ale unor bacterii.
Patofiziologie
Mastoidita poate fi oprita in orice punct al evolutiei care are 5 stadii:
stadiul 1 - hiperemia mucoasei care captuseste celulele aerate mastoidiene
stadiul 2 - transudarea si exudarea fluidului si/sau puroiului din celule
stadiul 3 - necroza osului determinate de pierderea vascularizatiei septelor
stadiul 4 - pierderea peretelui celular cu coalescenta in cavitati de abces
stadiul 5 - extensia procesului inflamator la zonele de continuitate.
Semne si simptome
Pacientii pot prezenta caracteristici unice ale mastoiditei acute sau cronice. Mastoidita
acuta urmeaza in general episoadelor recente sau concurente de otita acuta medie si
determina febra.
Tabloul clinic variaza in functie de varsta si stadiul infectiei.
Boala cronica, care poate fi subclinica este de obicei secundara tratamentului partial al otitei
medii acute cu antibiotice.
Otorea care persista peste 3 saptamani este cel mai intalnit semn al dezvoltarii unui proces
cronic care implica mastoidul.
Febra poate fi prezenta. Aceasta poate sa nu fie determinata de mastoidita acuta ci de otita
medie. Persistenta febrei, mai ales cand pacientul primeste terapie adecvata, este obisnuita
mastoiditei acute.
Durerea poate fi prezenta. Aceasta este localizata in profunzime sau in spatele urechii si
tipic se agraveaza noaptea. Persistenta durerii este un semn de severitate al bolii mastoidiene.
Aceasta poate fi dificil de evaluat la pacientii de varsta mica.
Surditatea poate apare. Este comuna in toate procesele care implica urechea medie. Peste
80% dintre pacienti nu au istoric de otita recurenta medie.
Simptomele nespecifice, observate mai ales la copii, cuprind alimentatie
deficitara si iritabilitate.
Examenul fizic
Cuprinde in mastoidita acuta si cronica:
ingrosarea periostala
abcesul subperiostal
otita medie
protruzia sub forma de mamelon al membranei timpanice centrale.
Ingrosarea periostala necesita comparare cu zona opusa. Impingerea auriculului in jos au
posterior, mai ales la copiii sub 2 ani sau in sus la cei peste 2 ani poate fi prezenta. Abcesul
subperiostal impinge auriculul lateral. Otita medie este prezenta la otoscopie. Protruzia
mamelonata a membranei timpanice central poate fi prezenta cuprinzand puroi.
Complicatii
Mastoidita cand progreseaza si depaseste stadiul 2 este considerata complicatie a otitei medii.
Complicatiile mastoiditei sunt mai departe extensii ale procesului in sau depasind mastoidul.
Complicatiile frecvente cuprind surditatea si extensia infectiei in afara sistemului mastoid
determinand complicatii intracraniene sau extracraniene.
Colesteatomul
Este o leziune distructiva a bazei craniului care poate eroda si distruge structuri importante
din osul temporal. Capacitatea sa de a determina complicatii ale creierului cum este abcesul
si meningita il caracterizeaza drept o leziune potential fatala. Acesta este format din epiteliu
scuamos care ramane prins in baza craniului. De la osul mastoid acest epiteliu se poate
extinde doar pe seama tesutului osos care il inconjoara. Consecutiv, complicatiile secundare
colesteatomului in crestere pot cuprinde lezarea structurilor care se gasesc normal in osul
temporal.
Diagnostic
Teste de laborator
Specimenele din celulele mastoidiene obtinute in timpul interventiei chirurgicale si a
miringotomiei, fluidul trebuiesc trimise la laborator pentru a se efectua culturi pentru bacterii
aerobe si anaerobe, fungi si mycobacterii si coloratii Gram. Daca membrana timpanica este
deja perforata, canalul extern poate fi curatat iar o mostra din lichidul proaspat drenat poate fi
prelevata.
Cultura si testarea sensibilitatii la antibiotice a mostrelor pot modifica terapia antibiotica
empirica initiala.
Se vor practica hemoculturi. Se va determina viteza de sedimentare a hematiilor si
leucocitoza pentru a determina eficacitatea terapiei.
Se va obtine lichid cerebrospinal pentru evaluare daca se suspecteaza extinderea
intracraniana a procesului.
Studii imagistice
Scanarea CT a osului temporal este standardul in evaluarea mastoiditei. Sensibilitatea
studiului este 87-100% in mastoidita acuta. Se va practica imediat scanarea CT cand sunt
suspectate complicatii intracraniene.
Mastoidita este evidentiata de aspectul de distrugere a liniei mastoidiene si de diminuarea sau
pierderea liniei bine conturate a septelor celulelor mastoidiene.
Radiografia simpla nu este diagnostica. Este un studiu adecvat stabilirii diagnosticului dar fara
sensibilitate in diferentierea stadiilor bolii.
Urmatoarele semne diferentiaza otita acuta medie si mastoidita acuta de cea cronica:
celule mastoidiene nedefinite clar, in ceata datorita tumefierii inflamatorii a mucoasei
si acumularii de lichid
pierderea conturului sau a vizibilitatii peretelui celulelor mastoidiene datorita
demineralizarii, atrofiei sau a necrozei septelor osoase
intreruperea liniei de demarcare a mastoidului cu defecte vizibile ale cortexului osului
pronuntarea zonelor in care se colecteaza abcese
denivelarea periostului procesului mastoidian sau a fosei craniene posterioare
activitate osteoblastica in mastoidita cronica.
Audiometria este indicata si utila la copiii cu mastoidita acuta dar trebuie efectuata dupa ce
pacientii se recupereaza din faza acuta si la copiii cu mastoidita cronica.
Timpanocenteza si miringotomia: miringotomia poate fi efectuata initial, urmata de terapia
antibiotica. Cultivarea lichidului din urechea medie inainte de terapia antibiotica este
imperativa.
Tratament
Terapia farmacologica
Cuprinde administrarea de antibiotice. Alegerea antibioticului trebuie bazata pe obtinerea de
material clinic din urechea medie prin timpanocenteza sau aspiratie.
Terapia chirurgicala
Miringotomia si timpanocenteza sunt folosite de obicei pentru a obtine specimene si a
ameliora disconfortul din otita medie acuta. Plaga timpanica se vindeca in cateva zile.
In timpanostomie se plaseaza un tub care mentine membrana timpanica deschisa si permite
acces la urechea medie si mastoid pentru administrarea picaturilor antibiotice, steroide sau
ambele ori pentru drenaj fara probleme asupra permeabilitatii tubei Eustache.
Mastoidectomia se efectueaza prin interiorul urechii sau in spatele urechii printr-o incizie.
Chirurgul deschide osul mastoid si inlatura celulele aeriene infectate. Membrana timpanica
este incizata pentru a drena urechea medie. Se vor administra picaturi antibiotice in ureche.
Indicatiile operatiei:
Daca pacientul a prezentat cateva episoade de colesteatom si doreste sa evite operatiile
viitoare, tehnica cavitatii deschise este indicata.
Pentru pacientii care nu doresc sa revina pentru o a doua interventie, o operatie cu cavitate
deschisa este sigura.
O meatoplastie larga nu este acceptabila pentru unii pacienti. Acestia pot fi tratati prin tehnica
inchisa daca inteleg ca recurenta este posibila.