CURS 1: PATOLOGIA CHIRURGICAL A APENDICELUI CECAL:

- APENDICITA ACUT - APENDICITA CRONIC - TUMORI APENDICULARE

I. ANATOMIA CHIRURGICAL A APENDICELUI CECAL Apendicele cecal (vermiform) = organ diverticular rudimentar anexat cecului, de form cilindric i cu o lungime de aproximativ 6-10 cm (variaii extreme 2-20 cm). Histologic, peretele apendicular prezint toate elementele caracteristice colonului, inclusiv plexurile nervoase Meissner si Auerbach; pn la vrsta de 15-25 de ani exist bogat esut limfoid mucos i submucos ( 200 foliculi limfatici productori de imunoglobuline, de unde denumirea de amigdal abdominal dat apendicului), care apoi involueaz spontan. Cecul are relaii posterioare cu muchiul iliopsoas i nervul femural, iar anterior cu peretele abdominal, omentul mare i ansele ileale. n raport cu cecul, apendicele prezint 5 localizri tipice care, n ordinea frecvenei, sunt: - retrocecal-retrocolic (liber sau fixat), - pelvin (descendent), - subcecal (orientat n jos i la dreapta), - ileocecal sau mezoceliac (orientat n sus i la stnga) anterior de ileon, - ileocecal sau mezoceliac posterior de ileon.

punctul Mc Burney

apendice retrocecal fixat

Apendicele vermiform are originea la nivelul feei posteromediale a cecului, la aproximativ 1,7 cm de valva ileocecal; baza apendicelui este localizat la locul de unire a celor 3 tenii cecale; practic, apendicele se descoper intraoperator urmrind tenia anterioar (liber), care se termin la baza acestuia.
tenia liber (anterioar) valvula ileocecal

ileon terminal

orificiul apendicelui vermiform

frenulum tenia liber apendice vermiform

Intraoperator pot fi descoperite localizri atipice ale ceco-apendicului: la stnga sau spre linia median n caz de malrotaie congenital, n pelvis (cecoascendent lung) sau subhepatic (cecoascendent scurt); n caz de mezenter comun (lips de formare a fasciilor de coalescen Toldt 1 i 2), se ntlnete mobilitate anormal a cecoapendicelui.
2

Mezenterul apendicelui este derivat din foia posterioar a mezenterului ileonului terminal i se ataeaz la baza apendicelui i la cec, coninnd artera apendicular; uneori, la femeie, se continu cu ligamentul apendiculoovarian Clado. Artera apendicular provine din artera ileocolic (ram terminal al AMS), dinr-un ram ileal al arterei ileocolice sau dintr-o arter cecal; de obicei este unic, dar poate fi i dubl. n plus fa de artera apendicular, baza apendicelui poate fi irigat de un mic ram din artera cecal anterioar sau posterioar.

a.ileocolic ram colic ram ileal a. mezenteric superioar a. cecal posterioar a.apendicular a. cecal anterioar plica vascular a cecului reces ileocecal superior plica ileocecal ileon terminal reces ileocecal inferior mezoapendice a.apendicular spaiu parietocolic drept plici cecale reces retrocecal

regiunea ileocecal
vase iliace externe (retroperitoneal)

Vena apendicular este situat n mezoapendix i se unete cu venele cecale pentru a forma vena ileocolic, tributar a VMS. Drenajul limfatic al regiunii ileocecale se realizeaz printr-un lan de limfonoduli situai de-a lungul arterelor apendicular, ileocolic i mezenteric superioar, ajungnd n final n cisterna chyli. A mai fost descris un drenaj secundar care merge anterior de pancreas spre limfonodulii subpilorici.

II. APENDICITA Poate fi acut sau cronic. A. APENDICITA ACUT = cea mai frecvent urgen abdominal, afectnd unul din 500-600 de indivizi. Inciden maxim n decadele 2-3 de vrst; nainte de pubertate, sex ratio = 1, dup pubertate : = 2:1 pn la 25-30 ani, cnd raportul devine iari unitar. Nu exist predispoziie rasial, dar se pare c incidena este mai mare n societile cu alimentaie bazat n special pe consumul de carne. 1. ETIOPATOGENIE Exist 2 teorii etiopatogenice: 1. Teoria enterogen: factorul determinant = obstrucia lumenului apendicular prin coprolit, prin corp strin (smbure de cirea, etc.), printr-un vierme intestinal (de obicei ascarid), prin hiperplazie limfoid (obinuit la tineri), prin cicatrice fibroas consecutiv unui puseu inflamator anterior sau prin bariu compactat provenit de la explorri anterioare. Secvena patogenic: obstrucie staz cu distensie apendicular i stimularea terminaiilor nervoase libere ce produc senzaie de durere vag difuz i crampe n mezogastru i epigastrul inferior accentuarea distensiei prin multiplicarea rapid bacterian intralumenal, cu perturbri n circulaia venoas i limfatic i declanare, pe cale reflex, de grea, vom, alturi de intensificarea durerii (colicativ) care se localizeaz n fosa iliac dreapt tulburri ale circulaiei arteriale cu leziuni de gangren parietal i perforaie. Febra, tahicardia i leucocitoza se dezvolt ca o consecin a absorbiei produilor de necroz tisular i a toxinelor bacteriene.
4

2. Teoria hematogen: justific apariia apendicitei n absena obstacolului lumenal prin diseminare sangvin n cursul unei infecii a tractului respirator superior sau al febrelor eruptive. n acest caz, evoluia este obinuit mai puin sever. Bacteriologie: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptostreptococ, Pseudomonas, etc.. 2. ANATOMIE PATOLOGIC Suferina apendicular trece prin 3 stadii evolutive morfopatologice: 1. Apendicita acut cataral (congestiv): apendice turgescent, congestionat, cu desen vascular evident, culoare roie-violacee; pe seciune, mucoas ngroat, hiperemiat, cu zone de ulceraie superficial; microscopic, zone de necroz mucoas. 2. Apendicita acut flegmonoas (supurat, purulent): apendice mult mrit de volum, n tensiune i foarte friabil (trebuie manipulat cu mult grij pentru c se poate rupe), cu calibru adesea inegal, seroas cu luciul disprut, vrful apendicelui mai gros; n zona periapendicular exist frecvent un lichid de reacie peritoneal tulbure-opalescent; mezou apendicular infiltrat si friabil; apendice posibil aderent la organele vecine (false membrane); dup secionarea apendicelui, se constat coninutul purulent (empiem apendicular); microscopic, se observ distrucia foliculilor limfatici, cu transformarea lor n mici abcese. 3. Apendicita acut gangrenoas (necrotico-hemoragic): perete apendicular cu zone devitalizate cu aspect flasc i culoare brun (frunz veted); mezou intens edemaiat i hiperemiat, adesea cu vase trombozate prin sepsis; prezena de lichid intens fetid i hiperseptic n peritoneu; examenul bacteriologic corect executat relev, n majoritatea cazurilor, prezena germenilor anaerobi (Clostridium perfringens, Bacilus funduliformis) alturi de colibacil i streptococ. Modaliti evolutive ale apendicitei gangrenoase: - perforaie n marea cavitate peritoneal, cu apariie de peritonit generalizat (marea cavitate peritoneal conine puroi fetid i gaze care se evacueaz sub presiune n momentul deschiderii cavitii);
5

- dac evoluia procesului necrozant este mai lent (germeni cu virulen moderat i reactivitate bun a organismului), intestinul subire din vecintatea cecului i marele epiploon vin s blocheze procesul inflamator, realiznd o peritonit localizat (circumscris, blocat, plastic), iniial prin aderene puin stabile, lund apoi forma plastronului apendicular; - transformare purulent a zonei centrale a plastronului, cu formarea unui abces apendicular; se poate produce amputaia spontan a apendicelui, cu liza acestuia. 3. TABLOU CLINIC Depinde de vrsta bolnavului (copil mic, adult, btrn), de poziia anatomic a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) i de forma anatomoclinic (plastron, abces constituit, peritonit difuz purulent sau septic, forma pseudotumoral). Tabloul clinic clasic (apendice n poziie normal) prezint: a) Simptome: 1. Durere abdominal = simptom major, care i schimb caracterul odat cu trecerea timpului de la debutul afeciunii: iniial are caracter colicativ i este localizat n epigastru i periombilical, agitnd bolnavul, pentru ca dup 4-6 ore s se localizeze n fosa iliac dreapt i s devin continu, oblignd bolnavul la evitarea oricror micri. Caracterul iniial pseudoocluziv las deci locul unei dureri peritonitice. 2. Anorexie (inapeten) instalat precoce. 3. Greuri i vrsturi (75 % din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la nceput alimentare i apoi bilioase. 4. Modificarea ritmului obinuit al tranzitului: se constat ndeosebi constipaie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi i diaree. b) Semne: 1. Febr (uoar ascensiune termic): este fenomen rar la nceput, nedepind 38C; are semnificaie mai mare n cazul complicaiilor. 2. Puls normal sau uor accelerat. 3. Atitudine antalgic: ncercrile de respiraii profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendin la imobilizare a peretelui abdominal sau de a duce minile la nivelul zonei dureroa6

se; se constat facies caracteristic bolnavului suferind i tendina de a nu-i modifica poziia, cel mai frecvent constnd n decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin. 4. Hiperestezie cutanat = sensibilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea uoar a tegumentului ntre police i index. 5. Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stng i flancul stng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon ctre zona cecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal). 6. Durere la palparea superficial i profund a cadranului abdominal inferior drept, mai pronunat n posibila zon de proiecie parietal a apendicelui suferind (punctul McBurney aflat la unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei ce unete spina iliac antero-superioar dreapt cu ombilicul). Palparea epigastrului, sediu iniial al durerii n apendicita acut, nu va mai descoperi nimic dup scurgerea ctorva ore de la debut. 7. Semne de iritaie peritoneal: iniial se constat aprare muscular antalgic localizat n fosa iliac dreapt (cu blndee, poate fi nvins, punnd n eviden zona de maxim sensibilitate), cu manevra Blumberg pozitiv (durere aprut la decompresia brusc dup palpare profund a zonei respective); n evoluie, poate apare contractur adevrat, adesea extins la ntregul perete abdominal (cert atingere peritoneal). 8. Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit dorsal i se cere s ridice membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce palma stng a exploratorului i apas fosa iliac dreapt; zona ceco-apendicular este comprimat ntre mna examinatorului i psoasul pus n tensiune, genernd durere. 9. Auscultaia abdominal constat raritatea sau chiar dispariia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal. 10. Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezena unei tumori lateralizate pe dreapta sau, n cazuri mai avansate, colecii lichidiene cu sediul n fundul de sac Douglas. 11. Tactul vaginal: poate exclude suferine ale organelor genitale interne (element important n formularea diagnosticului diferenial al apendicitei acute la femeie). Clasic, simptomele locale alctuiesc triada dureroas a lui Dieulafoy: durere spontan i provocat, aprare muscular localizat, hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt.

4. EXPLORRI PARACLINICE 1. Probe bioumorale: leucocitoz moderat (10.000 - 18.000 / mm 3), cu predominana moderat a polimorfonuclearelor; creterea la peste 20.000 / mm3 este de regul semn al abcesului sau perforaiei organului. n 20-30% din cazuri, boala evolueaz cu valori leucocitare normale sau foarte puin crescute, ceea ce nu trebuie s conduc la expectativ n faa unui tablou clinic ferm ! 2. Examen sumar de urin: n situaiile n care apendicele se afl n vecintatea ureterului sau a vezicii urinare, se poate constata apriia unei piurii sau hematurii discrete (util n diagnosticul diferenial cu unele suferine urinare). 3. Radiografia abdominal simpl: nu aduce informaii suplimentare, cu excepia cazurilor cnd apare pneumoperitoneul consecutiv perforaiei organului; uneori, se poate observa coprolitul responsabil de obstrucia lumenal. Important pentru excluderea ocluziei intestinale (diagnostic diferenial frecvent). n prezentri tardive ale bolnavului cu apendicit, se pot descoperi nivele hidroaerice la nivelul cecului i ultimelor anse ileale. 4. Clisma baritat (irigografia): poate fi util la pacieni cu diagnostic incert (mai ales la copii); se realizeaz cu mare blndee, fr pregtire prealabil a colonului i fr manipulri externe sub presiune (de principiu, pregtirea preoperatorie prin clism este contraindicat n caz de apendicit acut, datorit riscului de perforare iatrogen cu peritonit); n apendicita acut se constat neumplerea apendicelui cu Ba i efect de mas prezent n zona medial i inferioar a cecului (defect de umplere). 5. Radiografia toracopulmonar: exclude suferine de cmp pulmonar drept inferior. 6. Ultrasonografia abdominal: n mini antrenate, vizualizeaz n 86 % din cazuri apendicele inflamat, scade rata apendicectomiilor nenecesare la 7 % i reduce temporizarea interveniei sub 6 ore la 98 % din cazuri. Este dificil de efectuat, datorit posibilei pneumatizri intestinale. 7. Testul leucocitelor marcate cu 99mTc n soluie coloid de albumin: util la copii, permind vizualizarea apendicelui inflamat. 8. Laparoscopia: folosit mai ales pentru diferenierea unei afeciuni ginecologice de una apendicular; n cazul descoperirii unui apendice inflamat, se realizeaz apendicectomia laparoscopic.
8

5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Limfadenita mezenteric acut (mai ales la copil): de obicei, urmeaz unei infecii respiratorii superioare intercurente recente, mai ales de etiologie viral; tablou digestiv mai nesistematizat; posibil limfadenopatie generalizat i limfocitoz relativ. Atitudinea = expectativ armat. 2. Gastroenterita acut (viral, salmonelozic sau ricketsian): dureri abdominale difuze intense sub form de crampe, modificri ale frecvenei i aspectului scaunului. 3. Afeciuni genitale masculine: epididimit acut, veziculit seminal, torsiune de testicul. 4. Diverticulita Meckel: tablou clinic asemntor, sanciune chirurgical. 5. Invaginarea ileocecal: mai frecvent la vrst < 2 ani; ntre atacurile dureroase, este acalmie clinic; dupa cteva ore, pacientul emite un scaun mucoid sanghinolent; este preferat reducerea invaginaiei prin clism baritat (total contraindicat n apendicita acut). 6. Enterita regional (boala Crohn ileocecal): prezena diareei i raritatea anorexiei, greurilor i vrsturilor orienteaz diagnosticul. 7. Ulcerul peptic perforat: simuleaz apendicita, mai ales dac coninutul gastroduodenal exteriorizat prin perforaie avanseaz prin firida parietocolic dreapt spre fosa iliac dreapt, n timp ce perforaia este plastronat de organele vecine; anamneza i radiografia abdominal simpl pot ajuta n orientarea diagnosticului (uneori doar intraoperator). 8. Neoplasmul cecal perforat. 9. Infecii ale tractului urinar (pielonefrit dreapt, etc.): manevra Giordano pozitiv, eventual sindrom urinar prezent (piurie, polakiurie, disurie). 10. Litiaza ureteral dreapt: poate simula o apendicit retrocecal; litiaza este sugerat de iradierea descendent a durerii (n labie, scrot, penis), de prezena hematuriei i de absena febrei i leucocitozei. 11. Peritonita primitiv (pneumococ, gonococ, chlamidii, etc.): febr nalt de la debut; diagnostic pus prin aspiraie peritoneal. 12. Afeciuni ginecologice (anexit acut dreapt, folicul De Graaf rupt la ovulaie, chist ovarian drept torsionat, sarcin extrauterin rupt): examenul genital complet i foarte atent orienteaz diagnosticul. 13. Colecistita acut: confuzie posibil n cazul unui apendice cu traiect ascendent subhepatic; tratament chirurgical.
9

6. FORME CLINICE 1. Apendicita la copilul mic (pn la 3 ani): anamnez practic imposibil, relatri subiective ale prinilor, examen fizic dificil i srac n contextul copilului agitat care plnge; de notat astenia fizic marcat, meteorismul abdominal, diareea, aprute n cursul unei gripe, unei angine sau gastroenterite. Atenie maxim la diagnosticurile difereniale posibile ! Combinaia proteinei C reactive (CRP) cu leucocitoz i VSH crescut permite diagnosticul de apendicit n 96 % din cazuri la copii. Atitudinea de ales este intervenia chirurgical n situaiile dubitative. 2. Apendicita la btrni: datorit reactivitii mai slabe, tabloul clinic de debut este atenuat, boala rmnnd neidentificat pn la complicarea ei manifestat prin forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducnd la creterea mortalitii postoperatorii; se face diagnostic diferenial cu cancerul de cecoascendent sau cu distensia cecal cu/fr perforaie diastatic din cursul evoluiei unui cancer ocluziv de colon stng; irigografia poate ajuta n diagnostic; intervenia chirurgical, impus de evoluia sindromului ocluziv, traneaz diagnosticul. 3. Apendicita la gravide: n primele luni de sarcin, pe fondul unui sindrom clinic mai puin tipic, poate fi interpretat ca o sarcin extrauterin, ca o ameninare de avort sau ca o pielonefrit; n ultimele luni de sarcin, tabloul clinic este i mai derutant, contractura muscular putnd lipsi, fiind nlocuit de contractura uterin dureroas de partea dreapt. Erorile diagnostice sunt periculoase, mpiedicnd decizia operatorie salvatoare. 4. Apendicita cu sediu anormal: - apendicita retrocecal: simptomatologie digestiv i examen fizic abdominal srace; se examineaz atent regiunea lombar (palpare cu pacientul n decubit lateral stng), excluznd un flegmon perinefretic sau certificnd evoluia ctre plastron sau abces consecutiv unei perforaii apendiculare cu sediu chiar subfrenic; - apendicita mezoceliac (a promontoriului): importana tueului rectal sau vaginal; aglutinarea anselor de intestin subire de ctre apendicele inflamat explic evoluia sub forma unui sindrom ocluziv enteral cu stare febril de la nceput; - apendicita pelvin: adesea interpretat drept o salpingit, un flegmon al ligamentului lat, o evoluie acut a unei diverticuloze sigmoidiene sau a unei afeciuni urinare; se constat absena unei simptomatologii abdominale, care las locul unor suferine vezicale (disurie, tenesme) sau rectale
10

(durere urmat de emisiuni gleroase repetate); tueu rectal dureros; n lipsa interveniei, poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot deschide spontan n rect, sau mai rar n vagin sau vezica urinar. 5. Forma cu peritonit purulent difuz: este urmarea unui atac inflamator apendicular acut ntrerupt de o scurt perioad de linite; ridic cel mai adesea problema diagnosticului diferenial cu perforaia ulceroas; se recomand practicarea iniial a unei celiotomii de fos iliac dreapt, care n cazul excluderii patologiei apendiculare (apendice normal, coninut bilios al cavitii peritoneale) va servi plasrii unui tub de dren n Douglas. Confuzia poate fi nlturat n aceeai msur n cazul unei perforaii veziculare sau salpingiene. 6. Forma cu peritonit septic difuz: semnele intoxicaiei generale domin un tablou clinic n care participarea abdominal este modest. Mai frecvent la copii i adulii tarai. 7. Apendicita la pacieni cu SIDA / infecie HIV: tablou clinic clasic, obinuit fr leucocitoz; laparoscopie diagnostic cu apendicectomie pe aceast cale, fr cretere a morbiditii sau mortalitii. 7. EVOLUIE I COMPLICAII 1. Evoluie favorabil (rar): remitere n prezena repausului intestinal, eventual cu tratament simptomatic i antibiotic asociat; rmne ns ca apendicit cronic, care se poate reactiva oricnd, prezentndu-se adesea sub o form mai grav, complicat. 2. Evoluie nefavorabil (frecvent): a) Complicaii generale grave: septicemie (frecvent cu Bacilul funduliformis), pileflebit (urmarea unor abcese hepatice multiple). b) Complicaii locale: - apendicit gangrenoas cu perforaie i peritonit localizat sau generalizat; - peritonit localizat plastic (plastron apendicular): apare la 24-72 ore de la debutul crizei i se nsoete de dureri i vomismente care ulterior se linitesc, lsnd locul constipaiei rebele i anorexiei; temperatura se ridic la 38-39C, pulsul rmne rapid, palparea masei tumorale constituite este dureroas, aceasta fiind ru delimitat i prnd a prinde n fixitate i peretele abdominal anterior; plastronul apendicular poate regre11

sa progresiv (spontan sau sub tratament antimicrobian) n 2-3 sptmni, apendicectomia putndu-se practica 2-3 luni mai trziu; - abces apendicular: cnd semnele infecioase ale unui plastron se amplific (febra devine oscilant i se nsoete de frisoane, anorexia devine complet, leucocitoza crete pn n jur de 20.000 / mm 3), indic ramolirea central a formaiunii, cu constituirea unui abces; n lipsa drenajului chirurgical, se poate produce deschiderea spontan a abcesului la piele (mai rar n cec sau rect), cu apariia unui debaclu purulent i scderea febrei; n cursul interveniei, apendicele este extirpat numai dac se ofer spontan n cmpul operator, orice manevr efectuat n scopul descoperirii lui fiind complex i periculoas; altfel, apendicectomia va fi tentat dup 6 luni, cnd poate fi descoperit numai un rest apendicular urmare a amputaiei spontane din cursul abcedrii plastronului (excizia restului apendicular este obligatorie, deoarece lsat pe loc poate fi punct de plecare al unor noi accidente inflamatorii acute grave); - peritonita generalizat n 2 timpi (peritonita care survine ca urmare a unei perforaii produse pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat, cu ocazia unui efort sau, mai ales, dup administrarea unui purgativ) sau n 3 timpi (fistulizarea unui abces apendicular n peritoneu, excepional de rar i deosebit de grav). 8. TRATAMENT Tratamentul apendicitei acute este chirurgical. Utilizarea antibioticoterapiei i a pungii cu ghea aplicate pe fosa iliac n apendicita acut diagnosticat nu poate opri evoluia spre complicaii grave ale procesului peritoneal acut. Recunoaterea suferinei n primele 48 ore de evoluie trebuie urmat de sanciunea chirurgical de urgen, indiferent c apare la sugar, copil, btrn sau femeia nsrcinat, unica sanciune reprezentnd-o apendicectomia i drenajul cavitii peritoneale. Se poate vorbi de o expectativ armat doar n situaiile de dubii diagnostice , cnd sunt proscrise purgativele i clismele evacuatorii pn la excluderea patologiei apendiculare acute. n cazurile cu peritonit apendicular difuz operaia poate fi amnat cteva ore pentru a permite msurile medicale de corectare a tulburrilor hidroelectrolitice consecutive pierderilor lichidiene intraperitoneale i n cel de al 3-lea sector Randall reprezentat de ansele intestinale dilatate i imobile.
12

Exist nc discuii privind atitudinea n cazul plastronului apendicular, mergnd de la intervenionism chirurgical imediat pn la temporizare i tratament medical (diet, pung cu ghea, antibioticoterapie cu spectru larg) sub continua urmrire clinico-paraclinic; majoritatea prefer ultima opiune descris, intervenind chirurgical dup 2-3 luni pentru apendicectomie la rece. Tratamentul chirurgical const n: - abordul fosei iliace drepte printr-o incizie Phocas (realizat aproape orizontal pe direcia pliurile cutanate Langer), McBurney (oblic) sau Jalaguier (vertical transrectal); - realizarea apendicectomiei n manier anterograd (de la vrf spre baz) sau retrograd, cu ligatura separat a arterei apendiculare, eventual cu ligaturi supraetajate ale mezoului, sau n manier subseroas; - nfundarea bontului apendicular n burs cecal (cu condiia ca cecul s nu fie foarte infiltrat sau cartonos) i eventual mezoplastie; - drenajul peritoneal este impus de calitatea secreiei peritoneale i de eventuale sngerri; - nchiderea peretelui abdominal se face anatomic (strat cu strat) cu catgut, exceptnd situaia peritonitei purulente difuze, cnd este recomandabil sutura monoplan cu catgut cromat i nchiderea lax a planului cutanat cu fire rare de nylon; n aceste cazuri se poate opta i pentru sutura secundar a tegumentului sau chiar a plgii.

nfundarea bontului apendicular n burs cecal

Complicaii postoperatorii: a) Precoce: - abces parietal: impune deschiderea imediat a plgii i tratarea ei.
13

b) Imediate: - abcese reziduale intraabdominale: evoluie febril, cu leucocitoz i scaune diareice nsoite de tenesme, pe fondul unui abdomen meteorizat adesea dureros; localizate mai ales n fundul de sac Douglas (descoperite prin tueu rectal), fiind rezolvate cel mai adesea prin rectotomie de evacuare; pot fi localizate ns i ntre ansele intestinale sau subfrenic, situaie n care diagnosticul i tratamentul ridic probleme deosebite; - ocluzie intestinal: poate fi funcional (ileus paralitic postoperator posibil prezent pn n a 5-a sau a 6-a zi postoperatorie, care se rezolv prin montarea unei aspiraii gastrice continue i instituirea de msuri medicale de reluare a tranzitului, cu evitarea unui traumatism operator inutil) sau mecanic (cu dureri colicative iniiale consecutive hiperperistaltismului care ncearc s depeasc obstacolul, impunnd celiotomia exploratorie). c) Tardive: - fistula stercoral: este anunat de apariia unei secreii specifice la nivelul drenului sau al plgii dehiscente, aprnd n condiii de dezunire a ligaturii bontului sau de leziuni de decubit realizate de meninerea ndelungat a unui tub de dren rigid; cel mai adesea, are evoluie benign, cu nchidere spontan n absena reinterveniei; lipsa nchiderii spontane sugereaz existena unui obstacol n aval (tumor colonic nediagnosticat preoperator ce devine ocluziv), sau existena unui abces pericecal datorat unui corp strin (de regul compres uitat), i impune reintervenia. Prognosticul este n general bun, n USA nregistrndu-se o mortalitate peroperatorie de 0,2/105 in 1986. B. APENDICITA CRONIC = ansamblu de leziuni micro- i macroscopice rezultate n urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderat care, n absena interveniei chirurgicale, a evoluat spre rezoluie. Reprezint o afeciune latent apendicular care explic o parte din suferinele de tip dispeptic i care se poate acutiza oricnd, genernd cel mai adesea o complicaie a apendicitei acute (mai ales la copii). Aceasta justific nenumratele apendicectomii efectuate la rece.
14

1. ANATOMIE PATOLOGIC Apendice adesea aderent parial sau total la cec, acoperit de multiple membrane (Jackson), sau chiar intramural (situat n peretele cecului); poate fi retrocecal, ascendent, fixat renal sau hepatovezicular, laterocecal extern sau intern, aderent la ileon, mezenter, epiploon, sigmoid, anex; este adesea contorsionat, cudat. Aa-numitele membrane Jackson reprezint un vl membranos care poate acoperi n totalitate cecoascendentul i reprezint martorul unei epiploite inflamatorii atrofice. Macroscopic poate fi un apendice ngroat, vascularizat, cu mezou infiltrat ocupat de limfonoduli mai mult sau mai puin voluminoi, sau, din contr, poate fi un apendice mic, scleros, filiform, cu zone de stenoz sau calibru uniform, cu mezou ngroat. Atunci cnd este forte mic, poate fi martorul unei crize acute anterioare ce a provocat amputaia spontan a organului. n unele cazuri, ns, aspectul exterior poate fi normal, doar examenul histopatologic fiind cel care confirm leziunea. n cazul descoperirii unui apendice de talie gigant, fie foarte lung (20-25 cm), fie foarte voluminos, se vorbete de megaapendice. Examenul histopatologic este dominat cel mai adesea de procese atrofice interesnd mucoasa, submucoasa i musculara. Leziunilor apendiculare li se pot asocia leziuni de vecintate, n special cecoileale (tiflo-colit, ileit) i epiplooit, dar i la distan afec-tnd ficatul i aparatul urinar. Consecutiv inflamaiei limfatice apendiculare se descriu i mezenterite retractile care pot induce suferine la distan, de tipul periduodenitelor cu staz duodenal cronic subvaterian. Tot consecutiv propagrii limfatice a suferinei inflamatorii apendiculare se explic clasicul i frecventul flirt apendiculo-ovarian. 2. CLINIC Simptome: dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue, aprute la 5-6 ore postprandial, agravate de efort sau de digestie, nsoite de tulburri dispeptice diverse (indigestii cu vomismente alimentare), stri de oboseal sau astenie cronic persistent.
15

Examen fizic: semn Rovsing prezent, durere produs de palparea profund la nivelul punctelor apendiculare (punctul McBurney = unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale, punctul Morris = unirea a 2/3 laterale cu 1/3 medial a aceleiai linii, punctul Lanz = unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi ale liniei bispinoase) i mai ales a zonei dureroase triunghiulare a lui Iacobovici din fosa iliac dreapt; se constat absena aprrii i contracturii, permind palparea unui cec sensibil de staz. 3. EXPLORRI PARACLINICE 1. Formula sangvin: leucocitoz cu mononucleoz. 2. Examene radioscopice/grafice = urmrirea unui tranzit baritat de la stomac la cec, cu depistarea urmtoarelor argumente radiologice: oprirea coloanei baritate la genunchiul inferior al duodenului (periduodenit secundar), staz ileal prelungit, palpare sub ecran a zonei cecoapendiculare cu producere de durere, injectarea facil a apendicelui cu substan de contrast la 5-6 ore de la ingestie (proba Czeppa). 4. TRATAMENT Const n apendicectomia la rece, foarte susinut ndeosebi la copil, innd cont de riscul chirurgical mai mic, ameliorarea consecutiv aproape spectaculoas a unor suferine digestive la prima vedere grave i greu tratabile, ca i de nlturarea definitiv a riscului dezvoltrii unei apendicite acute cu tot ce nseamn complicaiile acesteia. n cazul adultului trebuie abordat cu mai mult circumspecie, numai dup eliminarea prealabil a suferinelor organelor de vecintate, innd cont de posibilele accidente postoperatorii (raport risc/beneficiu) ntre care embolia pulmonar i ocluzia pe brid.

16

III. TUMORI APENDICULARE Sunt rare. 1. CLASIFICARE: A. Tumori benigne: 1. Pseudotumori inflamatorii (apendicita fibroblastic). 2. Endometrioza apendicular. B. Tumori benigne cu potential malign: 1. Carcinoid apendicular. 2. Tumora viloas apendicular (papilar sau adenomatoas). 3. Mucocel apendicular benign. C. Tumori maligne: 1. Adenocarcinom apendicular. 2. Sarcoame apendiculare (fibroblastom, limfocitom, limfoblastom). 3. Mucocel apendicular malign (pseudomixom). I. CARCINOIDUL (ARGENTAFINOMUL) APENDICULAR = cea mai frecvent tumor apendicular (90% din tumorile apendiculare), apendicele fiind la rndul lui cea mai comun localizare carcinoid (75-90% dintre carcinoide). Este mai frecvent la femei, fiind situat n majoritatea cazurilor (70%) ctre vrful organului, cruia i confer aspectul particular de b de tob; incidena maxim este n decadele 4-5 de via. Originea tumorii este n celulele Kulchitsky situate n fundul glandelor Lieberkhn; obinuit este mic, de consisten ferm, bine delimitat, de culoare galben-brun, fiind constituit din celule ce prezint fine granulaii argentafine, siderafine sau cromafine. n cazul localizrii apendiculare se constat numai rareori malignitate (2,9% din cazuri), iar secreia tumoral de 5-HO-triptamin este rareori suficient pentru a dezvolta sindromul carcinoid revelator caracteristic carcinoidului ileal metastatic manifestat prin flash facial, hipertensiune, tahicardie paroxistic i diaree.
17

Diagnosticul preoperator este excepional, simptomatologia fiind atribuit unei apendicite acute. Din punct de vedere terapeutic este suficient apendicectomia, exceptnd cazurile cu localizare apendicular bazal, cnd se impune hemicolectomia dreapt. II. ADENOCARCINOMUL APENDICULAR Este asemntor macro- i microscopic cu adenocarcinomul colonic. Este diagnosticat de regul intraoperator, evolund mult timp asimptomatic; uneori poate fi descoperit irigografic (imagine lacunar, stenoz). Tratamentul const n hemicolectomie dreapt (n cazul suspectrii unei degenerescene datorit unei simple zone indurate sau a prezenei adenopatiilor n mezoul apendicular, se impune apendicectomia lrgit cu ridicarea n bloc a ntregului mezou apendicular cu limfonodulii interesai, cu epiploonul eventual aderent i cu fundul cecal, urmat de reintervenie pentru efectuarea hemicolectomiei drepte n cazul constatrii invaziei neoplazice la examenul histopatologic; hemicolectomia poate fi efectuat de la nceput dac tumora este evident sau dac examenul histopatologic extemporaneu o afirm). III. MUCOCELUL APENDICULAR = dilataie chistic unic sau multipl a apendicelui, care prezint un coninut mucoid. Exist 2 tipuri histopatologice: - mucocel benign: const n acumularea intralumenal de mucus secretat de celulele caliciforme din peretele apendicular n amonte de o obstrucie, de obicei aseptic, a lumenului organului; pe msur ce crete n volum, tumora poate deveni palpabil, deformnd cecul, aspect evideniabil irigografic; tratamentul = apendicectomie; - mucocel malign (1 caz din 9): este de fapt un adenocarcinom papilar mucos de gradul I; mucusul conine acum celule mucipare care pot disemina spontan sau consecutiv manipulrii terapeutice n cavitatea peritoneal, determinnd apariia pseudomixomului peritoneal (boala gelatinoas a peritoneului).
18

Tratamentul mucocelului malign const n apendicectomie (n formele localizate) sau n hemicolectomie dreapt (n situaiile cu cec sau ileon invadat), cu extracia ct mai eficient posibil a substanei gelatinoase n cazul pseudomixomului peritoneal i injectarea intraperitoneal de tripsin ca profilaxie a recidivelor gelatinoase. Poate s existe prezena sincron de tumori mucinoase ovariene i apendiculare, situaie care se trateaz prin apendicectomie, ooforectomie bilateral (n cazul implicrii ovariene bilaterale) i histerectomie. IV. CONDIIUNI APENDICULARE PARTICULARE 1. Diverticul apendicular. 2. Invaginare apendicular. 3. Torsiune apendicular. Sunt rare.

19